DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIONES VULVECTOMA

SIMPLE
N Historia:................................
Doa:..............................................................................................................................y DNI N.............................................
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS)

Don/Doa:..................................................................................................................... y DNI N..............................................

(NOMBRE Y DOS APELLIDOS)

En calidad de .................................................................................... de Doa:........................................................................

(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO)

(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE)

DECLARO
Que el DOCTOR/A...................................................................................................................................................
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL FACULTATIVO QUE PROPORCIONA LA INFORMACIN)

Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacin, a realizar una VULVECTOMIA

SIMPLE.
1. La intervencin consiste en la extirpacin de toda la vulva, es decir, labios mayores y menores,
cltoris y tejidos cercanos a la vagina, uretra y zona perineal.
En mi caso se me practicar una vulvectoma simple cuya indicacin es .............
2. Consecuencias: Probable alteracin posterior de las relaciones sexuales.
3.

Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica
quirrgica como por la situacin vital de cada paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, anemia,
obesidad, edad avanzada, etc.) lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y
potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como
quirrgicos, as como, excepcionalmente, un mnimo porcentaje de mortalidad.
Las complicaciones especficas de la intervencin quirrgica, son:
a. Dehiscencia de las suturas de la cicatriz operatoria.
b. Infecciones urinarias o de herida quirrgica.
c. Hemorragias, con posible necesidad de transfusin intra o postoperatoria.
Ocasionalmente:
a. Fstulas vesicales y/o rectales.
b. Incontinencia urinaria y/o fecal.
A largo plazo podran existir complicaciones en el mbito sexual como :
a. Menor sensibilidad y disminucin de la apetencia sexual.
b. Deformidades plsticas y cicatrices que empeoren estticamente la ciruga.
c. Trastornos de la miccin y de la evacuacin intestinal.
Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar la
tcnica quirrgica habitual o programada.

4.

Mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o

complicaciones como

5. Alternativas: Se me ha explicado la existencia de otras posibles opciones teraputicas: tratamiento

mdico y/o radioterpico.
6. Anestesia: La vulvectoma simple precisa anestesia, que ser valorada bajo la responsabilidad del
Servicio de Anestesia.
7. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada
surja la necesidad de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas
debidas y por el personal facultativo cualificado para ello.
Fecha de Aplicacin: Diciembre 2012
I-GHM-DG-10/545

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8. Anatoma Patolgica: La pieza o piezas extirpadas en la intervencin se sometern a estudio

anatomopatolgico posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares
o representante legal, en su caso, informados de los resultados del estudio.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo
que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas
que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una VULVECTOMA SIMPLE.
En.............................................................................................................................................................................
(LUGAR Y FECHA)

Fdo.: EL/LA MDICO

N COLEGIADO

Fdo.: LA PACIENTE

Fdo.: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

REVOCACIN
Doa:............................................................................................................................. y DNI N........................................
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS)

Don/Doa:..................................................................................................................... y DNI N.........................................

(NOMBRE Y DOS APELLIDOS)

En calidad de....................................................................................................................................................................
de Doa:............................................................................................................................................................................
(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO)

(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha ...........................................y no deseo proseguir el tratamiento propuesto,

que doy con esta fecha por finalizado.
En....................................................................................................................................................................................
(LUGAR Y FECHA)

Fdo.: EL/LA MDICO

N COLEGIADO

Fdo.: LA PACIENTE

Fdo.: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

Fecha de Aplicacin: Diciembre 2012

I-GHM-DG-10/545

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