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MANUAL PARA EL MANEJO DEL ARCHIVO

CLNICO

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Fecha: 19 de octubre de 2012
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MANUAL PARA EL MANEJO DEL ARCHIVO CLNICO

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL

EBJICO ANTIOQUIA

2013

ACTUALIZO
Auxiliar Administrativa
Nidia Ceballos Gaan

REVISARON
Jefe de Calidad
Comit de Historias
Lina Mara Pineda Alcaraz

Clnicas

APROB
Gerente
Rafael Antonio Granda Prez

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INTRODUCCIN
Las Empresas Sociales del Estado (ESE), son entidades sin nimo de
lucro que deben tener como fin la atencin de servicios de salud a la
comunidad con calidad, eficiencia, eficacia, y un carcter econmico auto
sostenible. Por esto, se rige por polticas nacionales dictadas por el
Gobierno Nacional a travs del Ministerio de Salud.
La E.S.E. Hospital San Rafael teniendo en cuenta lo estipulado en la Ley
10 de 1.990, Ley 100 de 1.993. Ley 23 de 1.981. Ley 80 de 1.989,
Decreto 2174 de 1.996 y la Resolucin 1995 de 1.999: debe realizar las
gestiones necesarias para la reorganizacin cientfico-administrativa en
todas sus reas de atencin a los usuarios.
Es de especial importancia la organizacin de lo concerniente a los
aspectos archivsticos, ya que es la Historia Clnica un documento que
requiere para su manejo tener unas normas claras y de estricto
cumplimiento en cuanto a su diligenciamiento, administracin,
conservacin, custodia y confidencialidad.
En el presente documento se realiza un anlisis detallado de los distintos
aspectos sobre el manejo adecuado de la historia clnica en nuestra
institucin de salud

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MARCO LEGAL

Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de tica mdica.

Artculos Nos. 33, 34, 35. Regula archivos de las historias clnicas.
Ley 10 de 1990, art 8, corresponde al Ministerio de Salud formular las polticas
y dictar todas las normas cientfico-administrativas, de obligatorio cumplimiento
por las entidades que integran el sistema de salud.
Ley 100 de 1993, en su Artculo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Salud
para dictar las normas cientficas que regulan la calidad de los servicios, de
obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de
Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales
de Salud.
Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organiz el Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el
numeral 4 del Artculo 5, estableci como uno de los objetivos del mismo,
estimular el desarrollo de un sistema de informacin sobre la calidad, que
facilitara la realizacin de las labores de auditora, vigilancia y control y
contribuyera a una mayor informacin de los usuarios.
Resolucin 1995 de 1999, establece las normas para el manejo de la historia
clnica.
Que de conformidad con el Artculo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al
Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de
la Historia Clnica en el Sistema Nacional de Salud.
Los contenidos mnimos de informacin de la atencin prestada al usuario, que
debe contener el registro especfico son los mismos contemplados en la
Resolucin 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen
y los generalmente aceptados en la prctica de las disciplinas del rea de la
salud.
Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido
por el Archivo General de la Nacin.
Acuerdo 011 de 1996, por el cual se establecen criterios de conservacin y
organizacin de documentos.
Acuerdo No. 049 de 2000, por el cual se desarrolla el artculo de
Conservacin de Documentos del Reglamento General de Archivos sobre
condiciones de edificios y locales destinados a archivos.
Acuerdo N 050 de 2000, por el cual se desarrolla del artculo 64 del ttulo VII
Conservacin de Documentos, del Reglamento General de Archivos sobre
Prevencin de deterioro de los documentos de archivo y situaciones de
riesgo.

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Acuerdo N 056 de 2000, por el cual se desarrolla el artculo 45, Requisitos

para la Consulta del captulo V, ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE
ARCHIVO, DEL REGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS.

Acuerdo N 042 de 2002, por el cual se establecen los criterios para la

organizacin de los archivos de gestin en las entidades pblicas y las
privadas que cumplen funciones pblicas, se regula el Inventario nico
Documental y se desarrollan el artculo 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de
Archivos 594 de 2000.

Resolucin 1715 de 2005, por el cual se modifica la Resolucin 1995 de 1999

art 13 y 15, en lo referente a los tiempos de retencin y conservacin de
registros clnicos.

Resolucin 0058 del 15 de enero de 2007, por la cual se deroga la resolucin

1715 de 2005.

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DEFINICION
La Historia Clnica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en
el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por
terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.
Desglosando y haciendo explcita sta definicin encontramos:
Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o
ntima del paciente.
Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de
todas las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas.
Se encuentra sometido a reserva, ya que segn lo consagrado en el art 15 de la
Constitucin Poltica, existe el derecho que tienen todas las personas a su
intimidad personal y familiar, y a su buen nombre.
Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los
datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural,
econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
Equipo de Salud: Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud
que realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores
Mdicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de la
calidad del servicio brindado.

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OBJETIVOS

Cumplir con la normatividad vigente en aspectos tales como diligenciamiento,

Registro de datos e informacin de los procesos de la atencin en salud,
administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de las historias
clnicas, servir de documento base para la investigacin en salud, para evaluar
la eficacia y eficiencia de los servicios prestados conforme a los parmetros del
Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nacin en lo concerniente a los
aspectos archivsticos contemplados en la Ley 80 de 1989.

Garantizar el registro integral de la informacin generada en la prestacin del

servicio de salud a los usuarios de la E.S.E. Hospital San Rafael del municipio
de Ebjico, cumpliendo los criterios de confidencialidad, integralidad,
seguridad, secuencialidad, racionalidad cientfica, disponibilidad, oportunidad
en el registro y custodia de la Historia Clnica

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ALCANCE
El procedimiento para el manejo de la historia clnica comprende desde la apertura
de la historia clnica hasta la depuracin del archivo clnico segn la normatividad
vigente para la E.S.E. San Rafael de Ebjico.
Es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de
servicios de salud y dems personas naturales o jurdicas que se relacionen con la
atencin en salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dicha
atencin.
Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la
atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.

RESPONSABLES
Son responsables de la adecuada implementacin de este procedimiento el
equipo bsico de salud que brinda la atencin, el personal del archivo clnico y
cualquier otra persona o entidad que haga uso de la historia clnica.

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PROPOSITOS DE LA HISTORIA CLINICA

Mejorar la calidad en los servicios prestados.

Mejorar la productividad institucional.
Actuar dentro de un marco legal que garantice la proteccin institucional del
equipo de salud y del paciente.

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA.

Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los

aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud
en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como
un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con
sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben

consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el
punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera
cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios
de salud brindados al usuario.

Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la

aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma
lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de
las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en

que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia

clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del
servicio.

ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA.

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O b l i g a t o r i e d a d d e l R e g i s t r o : L o s p ro f e s io n a l e s, t c n ico s y auxiliares
que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la
obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones en salud desarrolladas, Es necesario dejar
constancia del estado de salud del usuario y de la justificacin de todo
procedimiento, terapia o examen para clnico que se ordene y/o se efecte.

Los resultados de los exmenes de laboratorio clnico, Radiografas,

patologas, imgenes diagnsticas y otros que surjan deben quedar
registrados en la hoja de evolucin o en un registro diseado especialmente
para ello y de ser posible posteriormente se deben entregar al usuario

Diligenciamiento adecuado: La historia clnica debe diligenciarse en

forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo
y firma del autor de la misma. Lo anterior, se resume en el "Declogo de
Consejos Prcticos" para el buen diligenciamiento de la historia clnica
y que se anota a continuacin:

E s c r i b a e n f o rm a le g i b l e .
Anote siempre la fecha y hora de sus observaciones y rdenes.
No deje espacios en blanco.
Evite tachones y enmendaduras. En caso de correcciones
necesarias, pueden hacerse en el mismo texto guardando la
misma secuencia.
Revise los datos anotados por el equipo de salud.
Relacione los datos de los exmenes paraclnicos que estn en
concordancia o no con los datos clnicos.
De scriba en f o rma cla ra y comp le ta lo s p ro ced im ientos
quir rgicos y m dicos. No omita los ef ectos adversos o
resultados de stos.
Siempre imparta rdenes en forma ordenada y clara. Evite siglas o
abreviaturas que puedan prestarse a confusin.
Procure que el personal de salud vinculado con el caso proteja el
sigilo profesional.
Obtenga por escrito del paciente o de su sustituto vlido, el
consentimiento para las acciones mdicas o quirrgicas que lo
ameriten.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA.

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Identificacin del Usuari o: Los contenidos mnimos de este

componente son: datos personales de identificacin del usuario,
apellidos y nombres completos. estado civil, documento de identidad,
fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del
domicilio y lugar de residencia. nombre y telfono del acompaante:
nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del
usuario, segn el caso, aseguradora y tipo de vinculacin.

Registros especficos: Es el documento en el que se consignan los

datos e informes de un tipo determinado de atencin.

Anexos: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento

legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas
al usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones
para
procedimientos
menores
consentimiento
informado),
procedimientos, autorizacin para necropsia, declaracin para retiro
voluntario y dems documentos que se consideren pertinentes.

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DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES

REGISTRO DEL USUARIO EN SOFTWARE XENCO
El usuario solicita cita en la institucin para consulta mdica, odontolgica o
atencin en los distintos programas de promocin y prevencin la Auxiliar
Administrativa encargada del proceso de Admisiones solicita el documento de
identidad registra la admisin del usuario en el software XENCO, verifica en la
base de datos la entidad prestadora de servicio de salud a la cual pertenece el
usuario y procede a realizar la respectiva facturacin.
Si el usuario no tiene atencin ni historia clnica previa, inicia la apertura de la misma
diligenciando en el sistema la Identificacin y Resumen de Atenciones (SIS 400) que
incluye los siguientes datos, suministrados por el usuario:
Identificacin o Nmero de Historia Clnica de acuerdo a:

Si el usuario es mayor de edad, la identificacin se har con el nmero de cdula

de ciudadana.
Nios y jvenes mayores de siete (7) aos, la identificacin se har con el
nmero de tarjeta de identidad.
Nios menores de siete (7) aos, la identificacin se har con el nmero del
registro civil.
Personas Extranjeras. la identificacin se Pasaporte o cdula har con el nmero
del pasaporte o de extranjera cdula de extranjera.
En menores de edad sin documentos de identificacin, se har con el nmero de
la cdula de ciudadana de la madre o del padre en ausencia de sta, seguido
de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor en el grupo
familiar.
Apellidos y nombres completos.
Fecha de inscripcin.
Fecha de nacimiento.
Nmero de identificacin.
Edad.
Sexo.
Ocupacin.

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Estado civil.
Direccin y telfono de la residencia.
Nombres de los padres.
Nombre completo y telfono del acompaante y/o responsable del usuario.
Tipo de afiliacin al Sistema de Seguridad Social en Salud. (Rgimen
Contributivo, Subsidiado. Vinculado. Particular y Otros)
Tipo de Aseguradora en salud. (E.P.S. - A.R.S. - SISBEN - OTROS)

Luego la Auxiliar Administrativa le solicita al usuario o al responsable del mismo en

caso de ser menor de edad la copia del documento de identidad y pasa o espera a
que la Auxiliar Administrativa del Archivo Clnico pase por la factura y la copia del
documento de identidad del usuario y la impresin del SIS 400 Identificacin y
Resumen de Atenciones, para la apertura de la Historia Clnica correspondiente.
APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA
La Auxiliar Administrativa del Archivo Clnico reclama en la oficina de admisiones la
hoja de SIS 400 identificacin y resumen de atenciones impresa, la copa del
documento de identidad del usuario con la respectiva ficho factura de servicios de
consulta mdica, factura de atencin odontolgica o atencin de controles; para ()
continuar con la apertura de la historia clnica en el archivo clnico. Adiciona a la
historia clnica los registros especficos que correspondan a la naturaleza del servicio
que se va a prestar. (Hoja de evolucin-SIS 409). Adems, incluye de ser necesarios
los anexos de la historia clnica.
Encuaderna en la Carpeta segn los criterios de archivo Digito Terminal Simple. La
franja de color de la carpeta va de acuerdo al dgito en el que termina el nmero
de historia, as:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9

CAFE
ROSADO
AMARILLO
VERDE AZUL
AZUL
VERDE
MORADO
MARRON
ROJO
DORADO

Luego se diligencia los apellidos y nombres completos del usuario, nmero de la

historia clnica (documento de Identificacin) y seala con una equis (X) el ao
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correspondiente a la atencin.
Digita en el consecutivo en tabla diseada para tal fin en el sistema (Programa
Excel) los datos correspondientes a fecha de inscripcin nmero de identificacin y
de historia clnica y nombres y apellidos completos del usuario, nombre de los padre,
archivo en el cual se encuentra y lugar de residencia
Luego se fija la factura en la parte superior sujetado con un clip pequeo y se ubica
en la mesa frente a la ventanilla del Archivo Clnico para su ubicacin en los
diferentes consultorios o servicios, En caso de ser una urgencia y no tener historia
clnica en la institucin se debe realizar la apertura segn el procedimiento anterior
RECEPCIN Y VERIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA
La Auxiliar de Enfermera de consulta externa, los auxiliares de Odontologa y la
Auxiliar de Enfermera del Servicio de Urgencias, recogen las historias clnicas de
los diferentes servicios y las deposita en la mesa al frente de la ventanilla del
Archivo Clnico.
Recibe las historias clnicas recibidas de las dependencias donde fueron
utilizadas.
Verifica que todas las historias clnicas entregadas desde el archivo
clnico con fines asiste n cia le s, docente s, e va luat ivos o investigativos;
sean devueltas, confrontando con el registro de control de salidas y entradas de las
historias.
Organiza los diferentes registros diligenciados en la historia clnica, segn el
siguiente orden

Copia del documento de identidad, seguridad social y ARP

SIS-400 Identificacin y Resumen de Atenciones
Escala Abreviada de Desarrollo
SIS-402 Atencin Infantil y Preescolar
CLAP-Partograma Historia Clnica Perinatal
Consentimiento Informado para examen de VIH
Programa Control de Enfermedad Hipertensiva
SIS-406 Atencin en Planificacin Familiar
Deteccin de las Alteraciones del Joven
Deteccin de las Alteraciones del Adulto Mayor
SIS-407 Atencin Odontolgica Programada
Atencin de urgencias Odontolgicas
Consentimiento Informado odontologa
Atencin de Higiene Oral

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Historia AIEPI
SIS-409 Evolucin
Evaluacin Fisioteraputica
Consentimiento Informado para Atencin de Fisioterapia
Consentimiento Informado para Atencin de Fisioterapia a Menores de Edad
Resultado de Exmenes de Laboratorio
SIS-413 Epicrisis
SIS-414 rdenes Mdicas
SIS-415 Tratamientos
SIS-416 Signos Vitales
SIS-417 Balance de Lquidos
SIS-412 Remisin de pacientes solicitud Orden de Servicios.
Anexo tcnico N 2 Informe de Atencin Inicial de Urgencias.
Contra remisiones
Resumen de Atencin de otras Instituciones
Declaracin de alta voluntaria del tratamiento hospitalario
Formato de Remisin de pacientes
Formato de Referencia y Contrarreferencia
Certificado Mdico
Formato para la entrega de copias de historia clnica

Nota: Todos los registros anteriores se anexan al final del manual.

Verifica que todos los registros de la historia clnica tengan diligenciados
completamente los apellidos y nombres completos, el nmero de
identificacin y la atencin prestada al usuario:
Si no tiene bien diligenciados la identificacin y la atencin prestada al usuario,
debe informar en las reuniones del Comit de Historias Clnicas.
Los registro de la historia no deben contener ganchos de cosedora, en caso de
tenerlos se deben retirar.
Los exmenes de laboratorio son entregados diariamente por la bacteriloga al
archivo clnico para su respectivo archivo.
Las atenciones de urgencias son llevadas por la Auxiliar de Enfermera de turno
diariamente al Archivo quien las ordena y las archiva en las carpetas
correspondientes
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Una vez registrada la entrada de la historia clnica en el Archivo, verificado los

registros y ubicados correctamente los registros sueltos se procede a archivarlos
en los diferentes estantes de acuerdo a las siguientes normas:

Se identifican en los archivadores placas de acrlico visibles, los dgitos entre el

00 y el 99, que corresponden a los dos (2) ltimos dgitos del nmero de
identificacin de las Historias Clnicas.
Se archivan las Historias Clnicas iniciando de izquierda a derecha desde el
nmero de Historia menor al mayor (creciente)

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.

La custodia de la historia clnica es responsabilidad del prestador de servicios de
salud que la gener en el curso de la atencin, cumplimiento los procedimientos
de archivo.
El archivo de historias clnicas es un rea restringida, con acceso limitado al
personal de salud autorizado, conservando las historias clnicas en condiciones
que garantizan la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de la
informacin.
El acceso a la historia clnica, se realiza en los trminos previstos en la Ley:
Terceros autorizados para conocer la historia clnica:

Las autoridades judiciales y de control, cuando la requieran como medio

probatorio para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan en
ejercicio de sus funciones constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81).
La Superintendencia Nacional de Salud y las direcciones seccionales,
distritales y locales de salud, en cumplimiento de su funcin pblica de
inspeccin, vigilancia y control de la calidad de la atencin en salud (Art 34,
Ley 23 / 81).
El equipo de salud, (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolucin 1995/99).
Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de trabajos
mdicos, (Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81).
Los tribunales de tica Mdica (Ley 23/81).
El paciente y los familiares que l expresamente autorice, (Art 38, Ley 23/81).

Las Historias Clnicas en la E.S.E. Hospital San Rafael, pueden ser solicitadas en
el Archivo Clnico en los siguientes casos:
ACTUALIZO
Auxiliar Administrativa
Nidia Ceballos Gaan

REVISARON
Jefe de Calidad
Comit de Historias
Lina Mara Pineda Alcaraz

Clnicas

APROB
Gerente
Rafael Antonio Granda Prez

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Versin: 01
Fecha: 19 de octubre de 2012
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Profesional de la Salud para una atencin ambulatoria: En ste caso las

Historias Clnicas son buscadas el mismo da en las horas de la maana por la
Auxiliar de Archivo Clnico quien utiliza el listado de los pacientes con citas
asignadas que se encuentra en Excel elabora la Gua de Afuera en la cual
registra la fecha de solicitud, nmero de Historia Clnica, nombre del paciente y
nombre del solicitante, luego sta tarjeta es archivada en el lugar de la Historia
Clnica para su control. y las ubica en la mesa frente a la ventanilla de atencin
del Archivo Clnico para ser pasadas a los diferentes consultorios al profesional
responsable de la atencin.

Profesional de la Salud para una atencin Odontolgica: En ste caso las

Historias Clnicas son buscadas el da anterior, de acuerdo a la agenda
programada, luego se registran en el libro de salidas o elabora la Gua de
Afuera en la cual registra la fecha de solicitud, nmero de Historia Clnica,
nombre del paciente y nombre del solicitante, luego sta tarjeta es archivada
en el lugar de la Historia Clnica para su control. y al da siguiente se ubican en
la mesa frente a la ventanilla de atencin del Archivo Clnico donde son
recogidas por el Auxiliar de Odontologa quien las lleva al servicio.

Profesional de la Salud para una atencin de Urgencias: En ste caso las

Historias Clnicas son solicitadas personalmente o telefnicamente y son
buscadas por la Auxiliar de Archivo, quien la registra en el libro de salida o
elabora la Gua de Afuera en la cual registra la fecha de solicitud, nmero de
Historia Clnica, nombre del paciente y nombre del solicitante, luego sta
tarjeta es archivada en el lugar de la Historia Clnica para su control. y la lleva
al servicio en la menor brevedad, si la Auxiliar de Enfermera del servicio de
Urgencias no se encuentra muy ocupada pasa por ella, o en algunas ocasiones
se enva con alguno de los empleados de oficios varios.

Auditoria de Historias Clnicas: El prstamo de stas Historias Clnicas se

realiza a demanda, cuando una aseguradora solicita una auditoria o para el
proceso de auditora interna de la Institucin. Para ste caso el solicitante,
entrega al Archivo Clnico un listado de verificacin de las Historias Clnicas a
ser auditadas en el cual se especifica el nombre y documento de identificacin,
este prstamo no debe durar ms de 12 horas. En caso que la auditoria sea
de ms de un da, se deber devolver la totalidad de las historias al Archivo
Clnico y solicitarlas de nuevo al siguiente da, el Auxiliar de Archivo elabora la
Gua de Afuera en la cual registra la fecha de solicitud, nmero de Historia
Clnica, nombre del paciente y nombre del solicitante, luego sta tarjeta es
archivada en el lugar de la Historia Clnica para su control.

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Otro personal de la Institucin: (demandas, anlisis internos de casos en los

comits): El personal autorizado solicita la Historia Clnica en el archivo, el
personal del Archivo desarchiva la Historia, elabora la Gua de Afuera en la
cual registra la fecha de solicitud, nmero de Historia Clnica, nombre del
paciente y nombre del solicitante, luego sta tarjeta es archivada en el lugar de
la Historia Clnica para su control. Este prstamo se realiza por un tiempo
mximo de 12 horas.

Una vez el solicitante devuelve la historia, la Auxiliar de Archivo Clnico retira la

Gua de afuera o guarda la historia clnica que inicialmente se deja salida para el
fcil ingreso de la que estaba por fuera, registra que ya fue entregada en
presencia del solicitante y nuevamente comienza el proceso de archivo de la
Historia Clnica.

Prstamo de Historias Clnicas a terceras personas (Usuarios, familiares, o por

solicitudes de tipo legal y contractual): En este caso, la historia clnica no se
presta sino que se saca fotocopia de la totalidad o parte de ella segn la
necesidad.
Para este trmite, si el (la) solicitante es el (la) usuario (a) a quien pertenece la
Historia Clnica se le solicita el documento de identificacin original para
verificar que sea quien dice, se diligencia el formato solicitud de copias de
Historia Clnica y se procede a sacar las fotocopias.
Cuando el (la) solicitante no es el usuario (a) a quien pertenece la Historia
Clnica, se le solicita autorizacin firmada por el (la) usuario (a) a quien
pertenece la historia, fotocopia del documento de identidad del(a) misma
persona que autoriza y la presentacin del documento de identidad original de
la persona a la que estn autorizando, despus de esto se procede a sacar las
copias. Si no existe autorizacin no se expiden las fotocopias. La autorizacin
debe hacerse en el Formato Autorizacin para Expedir Fotocopia de Historia
Clnica - el cual es firmado por el solicitante con registro de huella, una vez la
Historia Clnica sea regresada al archivo, se le anexa la carta de autorizacin,
la fotocopia del documento de identificacin y el formato de prstamo.
Cuando la solicitud de prstamo de la Historia Clnica es para efectos legales o
contractuales, la Auxiliar de Archivo Clnico, recibe el oficio solicitando la copia
de la Historia Clnica, desarchiva la Historia, saca las fotocopias, segn el
requerimiento y las dirige al personal del Archivo Administrativo quien es el
responsable de su envo. La copia del oficio de solicitud y la copia del soporte
de envo por mensajera o fax se anexan a la Historia Clnica.

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Para solicitudes de copia de registros de la historia clnica por el personal de

facturacin se entrega solamente los registros necesarios; la Auxiliar de
Archivo Clnico verifica cuando los reintegren que estn completos.
DEPURACIN DEL ARCHIVO CLNICO
Al comienzo de cada ao, la Auxiliar de Archivo Clnico de la E.S.E. Hospital San
Rafael de Ebjico, realiza el proceso de depuracin de las Historias Clnicas, el
cual consiste en revisar el ltimo ao de atencin que se encuentra registrada en
la pasta de la carpeta de la Historia Clnica y la ltima fecha de atencin del
usuario que se encuentra consignada en los diferentes registros de la historia
clnica; se desarchivan las Historias clnicas de los usuarios que no han
consultado en la Institucin en un perodo igual o superior a 3 aos.
Las Historias Clnicas que se hayan seleccionado en la depuracin son
transferidas por el personal del Archivo Clnico del archivo de gestin al archivo
central en el cual, son archivadas teniendo en cuenta el mismo sistema utilizado
en el Archivo de Gestin y donde se dejan por un periodo de 17 aos.
El procedimiento de disposicin final de las Historias Clnicas, es realizado por
personal del Equipo Bsico de Salud, quienes revisan el contenido de la Historia
Clnica e identifican los parmetros que segn la legislacin vigente y los
establecidos por el comit de Historias Clnicas de la Institucin se deben de tener
en cuenta para realizar ste procedimiento.
A continuacin se identifican los casos en los cuales las Historias Clnicas se
deben conservar permanentemente

Historias Clnicas de pacientes Fallecidos.

Historias Clnicas de partos.
Historias Clnicas de pacientes con patologas infectocontagiosas.
Historias Clnicas de pacientes con enfermedades catastrficas.

Las Historias Clnicas que no pueden ser eliminadas son archivadas en el Archivo
Histrico de la E.S.E.
Luego de seleccionar las Historias Clnicas a depurar, se hace la disposicin final
de acuerdo a lo definido en las Tablas de Retencin Documental y se elabora un
acta en la cual se registra:
Fecha,
Nombre completo del paciente,
Nmero de la Historia Clnica,
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Ultimo diagnstico,
Ultima fecha de consulta,
Y se firma por el personal que realiz la depuracin.
Los documentos de las Historias Clnicas que van a ser eliminadas son rasgados o
picados para su disposicin final, teniendo en cuenta la legislacin vigente para el
manejo de residuos slidos hospitalarios al igual que las carpetas.

GLOSARIO
Carpeta: Cuerpo que contiene un conjunto de documentos de tal forma que
garantice su preservacin e identificacin.
Depuracin: Operacin, dada en la fase de organizacin de documentos, por la
cual se retiran aquellos que no tienen valores primarios ni secundarios, para su
posterior eliminacin.
Disposicin final de documentos: Decisin resultante de la valoracin hecha en
cualquier etapa del ciclo vital de los documentos, registrada en las tablas de
retencin y/o tablas de valoracin documental, con miras a su conservacin total,
eliminacin, seleccin y/o reproduccin.
Un sistema de reproduccin debe garantizar la legalidad y la perdurabilidad de la
informacin.
Gua de Afuera: Elemento que indica la ubicacin de un documento cuando se
retira de su lugar, en caso de salida para prstamo, consulta, conservacin,
reproduccin o reubicacin y que puede contener notas de referencias cruzadas.
Historia clnica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el
cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por
terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

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BIBLIOGRAFIA
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Manual de Procesos y Procedimientos Archivo Clnico ESE Hospital San Rafael
Ley 23 de 1981
Ley 594 de 2000
Resolucin 1995 /1999
Resolucin 1715 / 2005

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ANEXOS
1. SIS-400 Identificacin y Resumen de Atenciones
2. Escala Abreviada de Desarrollo
3. SIS-402 Atencin Infantil y Preescolar
4. CLAP-Partograma Historia Clnica Perinatal
5. Consentimiento Informado para examen de VIH
6. Programa Control de Enfermedad Hipertensiva
7. SIS-406 Atencin en Planificacin Familiar
8. Deteccin de las Alteraciones del Joven
9. Deteccin de las Alteraciones del Adulto Mayor
10. SIS-407 Atencin Odontolgica Programada
11. Atencin de urgencias Odontolgicas
12. Consentimiento Informado odontologa
13. Atencin de Higiene Oral
14. Historia Clnica AIEPI
15. SIS-409 Evolucin
16. Evaluacin Fisioteraputica
17. Consentimiento Informado para Atencin de Fisioterapia
18. Consentimiento Informado para Atencin de Fisioterapia a Menores de Edad
19. Resultado de Exmenes de Laboratorio
20. SIS-413 Epicrisis
21. SIS-414 rdenes Mdicas
22. SIS-415 Tratamientos
23. SIS-416 Signos Vitales
24. SIS-417 Balance de Lquidos
25. SIS-412 Remisin de pacientes solicitud Orden de Servicios.
26. Anexo tcnico N 2 Informe de Atencin Inicial de Urgencias.
27. Formato de Remisin de pacientes
28. Formato de Referencia y Contrarreferencia
29. Certificado medico
30. Formato para la entrega de copias de historia clnica

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