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Asma
Bronquial
Definicin
Asma Bronquial
Clasificacin
El asma ha sido clasificada segn los estmulos que promueven las crisis. Aunque
la distincin entre diferentes tipos de asma puede ser artificial, ya que varios
desencadenantes pueden asociarse en un paciente, su clasificacin sigue siendo
sumamente til, por lo que una vez hecho el diagnstico de asma, es conveniente
clasificarlo segn su probable etiologa.
Asma Extrnseco (o alrgico): Las crisis de broncoespasmo son inducidas por la
inhalacin de alrgenos a los cuales el paciente est sensibilizado (caros,
plenes, epitelios de animales, hongos, etc.). Los alrgenos no slo actan como
desencadenantes, sino tambin como agentes etiolgicos de la inflamacin
bronquial y por tanto de la hiperreactividad bronquial.
Asma Intrnseco: Se desconoce la etiologa aunque se discute el papel de las
infecciones respiratorias, no hay evidencia de exoalergenicidad.
Asma Mixto: Se aplica a aquellos pacientes en los que las crisis de
broncoespasmo son inducidas tanto por factores alrgicos (neumoalergenos)
como por infecciones respiratorias.
Asma Asociado a Intolerancia a los AINE: Las crisis de asma se desencadenan
tras la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, pirazolonas,
indometacina, etc.).
Asma Inducido por el Ejercicio: La obstruccin de las vas respiratorias se
produce despus de realizar ejercicio.
Asma Inducido por Sulfitos: Estos pacientes presentan crisis de asma tras la
ingesta de alimentos o bebidas que contienen conservantes del tipo del
metabisulfito.
Asma Ocupacional: El asma se origina por la exposicin a sustancias que inhala
durante el trabajo. El cese de la exposicin laboral al agente productor, conlleva la
remisin del asma, especialmente si ste es detectado al inicio de la enfermedad.
Asma Asociado a RGE: Son pacientes asmticos cuyo asma se ve agravado por
la presencia de reflujo gastroesofgico.
Asma Bronquial
Etiologa
Multifactorial: Antecedente de atopia familiar en el 80% de casos interactan varios
factores para su expresin clnica, existen diversos mecanismos desencadenantes
tanto alrgenos intra como extra domiciliarios y contaminantes ambientales,
tabaquismo pasivo y activo, infecciones de la va area superior
predominantemente virales, ejercicio, sensibilizacin ocupacional, cambios
climticos, reflujo gastroesofgico, dieta, obesidad.
Signos y Sntomas
Casi todas las personas con asma experimentan seales de advertencia, que les
indican que su asma est empeorando. Estas seales le permiten saber que algo
anda mal antes de que su asma se torne peor.
Las seales de advertencia pueden incluir:
Cambios en la respiracin
Aclaramiento de la garganta
Sibilancias
Tos
Presin en el pecho
Dolor de cabeza
Comezn en la barbilla
Comezn de garganta
Cansancio o fatiga
Ojeras
Dificultad para dormir
Valores de flujo mximo disminuidos
Asma Bronquial
Falta de aire
Asma Bronquial
FISIOPATOLOGIA
La accin de un estmulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce
obstruccin bronquial a travs de:
Edema de la mucosa
Asma Bronquial
centro respiratorio producido por reflejos propioceptivos y, en los casos graves, por
hipoxemia. Estas zonas tienen una PAO2 elevada yPACO2 disminuida, por lo que la
sangre que las atraviesa sale normalmente saturada y con una PaCO2 baja.
Las presiones de los gases en sangre arterial dependen de la importancia relativa
de las zonas hipo e hiperventiladas. En las crisis de moderada magnitud existe
hipoxemia, cuya intensidad se acenta a medida que se agrava la obstruccin
Valoracin
Durante la crisis asmtica aguda el personal de Enfermera controla la ventilacin
y el esfuerzo requerido para respirar mediante la evaluacin de los patrones
respiratorios.
Observaremos directamente la frecuencia y la profundidad de las respiraciones y
uso de msculos accesorios. Auscultaremos los sonidos respiratorios y mediremos
la frecuencia del pulso.
Los patrones de respiracin sern ineficaces y el trabajo de la respiracin alto.
Controlaremos estrechamente el intercambio gaseoso, mediante gasometra y
pulsioximetra.
Si la crisis es grave, se puede prever la necesidad de medir con frecuencia los
gases sanguneos e insertar un catter arterial permanente para evitar las
punciones repetidas.
Evaluaremos la intensidad de la disnea y el esfuerzo necesario para respirar.
Controlaremos tambin el equilibrio de lquidos durante una crisis prolongada, ya
que estos pacientes suelen experimentar excesiva disnea para poder ingerir
lquidos, que pierden en exceso a causa de la elevada ventilacin por minuto.
Una vez estabilizado el paciente, el personal de Enfermera intentar identificar la
causa de la crisis, ya que esta informacin es necesaria para ayudar a controlar
sus crisis.
Durante el cuidado de los pacientes en el contexto comunitario, la valoracin de
Enfermera se centra en los patrones de sntomas, los mtodos utilizados para
prevenir las crisis y las tcnicas de autocuidado, dirigidas a controlar los episodios
agudos.
Asma Bronquial
Pruebas diagnosticas
Para diagnosticar el asma o su gravedad, es necesario realizar ciertas pruebas
mdicas.
En primer lugar, es habitual que se pregunte por los antecedentes personales
(sibilancias, tos...) y familiares (asma, rinitis...).
Tras esto, se suele realizar una espirometra. Y en qu consiste? Pues
bsicamente se trata de medir cuanto aire inspiras y expiras, con ayuda de un
espirmetro (imagen lateral) Es un procedimiento sencillo que no lleva ningn tipo
de complicacin.
A veces se realiza tambin una medicin del flujo espiratorio mximo. Suena raro,
pero es nicamente mirar cuanto aire puedes llegar a espirar despus de coger
todo el aire posible. Para esto, se utiliza un aparato llamado "medidor del flujo
espiratorio mximo" que tampoco tiene problemas.
Otras veces, se hacen pruebas de esfuerzo que son hacer ejercicio (por ejemplo,
correr en cinta) y comprobar los ruidos respiratorios y el aire inspirado y expirado;
lo cual no causa perjuicios.
El mdico utilizar un estetoscopio (en el lateral) para auscultar los pulmones, con
lo cual se pueden escuchar los sonidos relacionados con el asma. Sin embargo,
los ruidos pulmonares generalmente son normales entre episodios de asma.
Asma Bronquial
Como el asma est relacionada con la alergia, las pruebas para alergias pueden
ayudar a identificar los alrgenos (partculas que provocan ataques) en personas
con asma persistente. Suelen utilizarse las llamadas "pruebas cutneas", que
consisten en poner unas pequeas gotas con el alrgeno en la cara interna del
antebrazo y luego se pincha la piel. Para que entre en contacto con tus defensas.
No duele casi nada: para haceros una idea, es como si te dieran un pellizquito.
Despus, el mdico valora si hay hinchazn para conocer tus alergias.
A parte, hay otros exmenes que no son tan frecuentes. Pueden ser:
Gasometra arterial: consiste en sacar un poco de sangre de una arteria,
generalmente del brazo.
Anlisis de sangre para medir un tipo de glbulo blanco y de una protena del
sistema inmune llamada inmunoglobulina.
Radiografa de trax: una "foto" del interior de nuestro pecho.
OTROS EXAMENES
Radiografa de trax. Como ya se dijo, es til para descartar otras lesiones
pulmonares que pudieran causar obstruccin de vas areas o complicar un asma.
Pruebas cutneas. Dado que la atopia se observa en aproximadamente un 30%
de la poblacin general, su sola presencia no constituye una informacin suficiente
para el diagnstico. Un prick test negativo tampoco permite descartar asma, ya
que en un 30% de los asmticos no se demuestra la atopia.
Medicin de Ig E global y especficas: son necesarias cuando hay lesiones
drmicas que dificultan los tests cutneos. Deben interpretarse a la luz de los
datos clnicos porque su especificidad y sensibilidad no son absolutas.
Asma Bronquial
Recuento de eosinfilos. La demostracin de eosinofilia en expectoracin
(>20%) o en sangre (>300/mm3) puede ser til en pacientes seleccionados, como
se detalla ms adelante.
Pruebas de provocacin. Las pruebas de provocacin con alrgenos, alimentos,
aspirina o colorantes tienen riesgos y una utilidad restringida, por lo que slo
deben ser empleadas en centros especializados.
Gases en sangre arterial. No se justifica con fines diagnsticos, ya que sus
resultados no son especficos, pero s son necesarios en la evaluacin de crisis
graves.
Identificacin de estmulos
La identificacin de estmulos especficos e inespecficos es importante para su
eliminacin, reduccin o uso de premedicacin antes de exponerse a ellos cuando
esto es inevitable.
Diagnstico Clnico
El diagnstico de la enfermedad es generalmente clnico el cual es fuertemente
sugerido si hay combinacin de tos, sibilancias, dificultad respiratoria, de forma
episdica y recurrente en un paciente con antecedente familiar de atopia padres
atopicos,as mismo la posibilidad aumenta en un nio con otras enfermedades de
origen atpico (Rinitis Alrgica, Dermatitis Atpica) Se clasifica como Intermitente,
Leve Persistente, Moderada Persistente, y Grave Persistente basados en la
frecuencia y gravedad de signos y sntomas, y espirmetro en nios > de 5 aos;
en nios < 5 aos no es valorable la espirmetro. Actualmente se encuentra la
clasificacin por niveles de control en asma controlada, parcialmente controlada y
no controlada
Tratamiento
El tratamiento del asma exige disear una estrategia destinada no slo a aliviar las
crisis cuando se presenten, sino que a corregir el sustrato fisiopatolgico que las
origina. Por lo tanto, deben distinguirse las acciones relacionadas con el manejo
del asma en fase estable de las relacionadas con la resolucin de las crisis.
Objetivos del Tratamiento
Asma Bronquial
El tratamiento debe permitir al paciente realizar una vida lo ms normal posible. El
tratamiento debe ser orientado para conseguir:
Prevenir la mortalidad.
Es importante recordar que el asma grave est asociado con una alta morbilidad y
mortalidad, de tal manera que un cierto grado de efectos colaterales teraputicos
debe ser asumido para conseguir un control aceptable de la enfermedad.
Estrategia del Tratamiento
El tratamiento del asma depende de la severidad de los sntomas y debe ser
flexible, ya que la gravedad del asma puede cambiar con el paso del tiempo. Por
ejemplo, algunos asmticos pueden requerir slo tratamiento durante la estacin
de polinizacin. El tratamiento del asma debe realizarse siguiendo una gua en
escalera hasta conseguir un buen control del asma, tanto por el da como por la
noche y con un mantenimiento de la funcin pulmonar lo mejor posible.
Evaluacin Inicial
Es preciso establecer un diagnstico correcto. La historia clnica es muy
importante siendo necesario identificar todos los posibles factores
desencadenantes, incluyendo neumoalergenos, alimentos, posibles agentes
ocupacionales y frmacos. En el examen fsico puede encontrarse sibilancias,
pero no siempre. Es necesario excluir otras enfermedades tales como insuficiencia
cardiaca. Raramente el asma puede estar asociado con otras enfermedades
(como el sndrome carcinoide) o vasculitis (como el sndrome de Churg-Strauss).
Asma Bronquial
Evitacin
Todos los agentes potencialmente dainos deben ser
evitados siempre que esto sea posible. Estos
incluyen alrgenos habituales,
antgenos
ocupacionales (asma ocupacional) y ciertos medicamentos,
Asma Bronquial
tales como Beta-bloqueantes e inhibidores
oxigenasa (AINE) (en
asmticos
sensibles a la aspirina). Estos agentes
estn asociados con un incremento de
la inflamacin de la va area o de
exacerbaciones severas.
de
la
va
de
la
ciclo
Asma Bronquial
El asma crnico, como mejor se maneja, es mediante un tratamiento en
escalera, incrementando el escaln de tratamiento en funcin del control de
la enfermedad. Eso implica una monitorizacin diaria de los sntomas y de la
funcin respiratoria (diario de sntomas y series de PEF) para objetivar el
adecuado control del asma y no subestimar la gravedad del mismo. La
monitorizacin debe realizarse sobre todo en los pacientes ms gravemente
afectados mediante el uso de un peak flow en la casa. En todo enfermo se debe
monitorizar la frecuencia con que usa su inhalador -2 agonista; el uso de ms de
un cartucho (generalmente 200 dosis) de un inhalador dosificador cada mes es un
dato de alarma que nos advierte que el asma no est siendo suficientemente
controlado.
Paso 1: Inhalacin de un -2 agonista cuando sea requerido.
Para los pacientes con sntomas infrecuentes, la inhalacin de un -2 agonista,
por ej.: salbutamol 100 200 g debe ser usado cuando sea requerido por el
enfermo, ms que de una forma regular. Existe en la actualidad la evidencia de
que el uso regular de un inhalador -2 agonista puede controlar el asma menos
efectivamente que cuando es usado solamente para el autocontrol de los sntomas
(segn necesidad). Adems, la frecuencia con que se usa el inhalador es una
buena gua para el control del asma. Para los pacientes con una funcin pulmonar
normal que tienen solamente sntomas infrecuentes y no interrupciones del sueo,
sta puede ser la nica forma de tratamiento requerido.
Paso 2: Agentes antiinflamatorios inhalados.
En pacientes que necesitan utilizar su inhalador (ventolin) ms de dos veces a la
semana (es decir ms de 4 puff en 7 das), o que tienen sntomas nocturnos ms
de dos veces al mes, debe introducirse un tratamiento con un agente
antiinflamatorio
de
forma
regular;
ste
puede
ser
cromoglicato
disdico (CGDS) (20 mg 3-4 veces al da o nedocromil sdico, 3-4 veces al da) o
lo que es ms eficaz un corticoide inhalado. Los glucocorticoides inhalados deben
ser utilizados en la menor dosis requerida para controlar los sntomas y pueden
incluir beclometasona, budesonida (200-800 mcg/da) o fluticasona (100 a 500
g/da adultos 100-250 g nios) 2 veces al da. En pacientes con sntomas
persistentes y peak flow subptimo, es admisible el comenzar con las dosis ms
altas hasta que el control se haya conseguido y entonces reducir la dosis
lentamente. Es conveniente que sean aplicados con un espaciador que facilita la
penetracin intrapulmoar y disminuye el depsito farngeo (candidiasis) y aporte
sistmico.
Asma Bronquial
Es importante recordar que las cromomas (CGDS o
nedocromil) y los corticoides inhalados actan para
controlar la inflamacin y que la respuesta clnica puede
tardar en comenzar a apreciarse hasta 4 semanas. La dosis
diaria de glucocorticoides inhalados puede ser alterada de
tiempo en tiempo en funcin de los cambios en los sntomas y
valores de peak flow. Por ello, las dosis de glucocorticoides
inhalados deben ser duplicadas durante la semana siguiente al
comienzo de una infeccin de las vas areas respiratorias. El CGDS y nedocromil
son solamente efectivos en algunos pacientes con asma leve o moderado,
especialmente en los ms jvenes (aunque en ocasiones se obtienen respuestas
extraordinarias). El CGDS en general no ofrece ningn beneficio cuando se aade
a un corticoide inhalado.
Paso 3 : -2 agonistas inhalados de accin prolongada. Incremento de
corticoides inhalados.
Si el control no se ha conseguido antes de incrementar la medicacin, debe
cuestionarse si se estn aplicando correctamente los inhaladores y el
cumplimiento del tratamiento. Muchos pacientes no usan los inhaladores
correctamente (30-70% segn algunos estudios) y frecuentemente reducen o
suspenden sus dosis de glucocorticoides inhalados (es esencial que el paciente
comprenda los diferentes objetivos que se persiguen con un tratamiento
broncodilatador y antiinflamatorio y la respuesta que debe esperar de cada uno de
ellos).
Una vez comprobado el correcto
cumplimiento del tratamiento, el
siguiente paso, es que si con dosis
moderadas de corticoides (por
ejemplo propionato de fluticasona
500 g/da en adultos o 250 mcg
en nios) no se consigue un adecuado control, entonces se
puede aadir salmeterol o montelukast (singulair)
Asma Bronquial
Asma Bronquial
las teofilinas de liberacin rpida. Las teofilinas de liberacin lenta deben darse 2
veces al da, aunque algunos se controlan con slo una dosis en la noche.
-2 agonistas orales: A veces la adicin de un -2 agonista oral de liberacin
lenta puede ser til particularmente en pacientes
con sntomas nocturnos persistentes.
buen control del asma y por tanto puede intentarse una reduccin en el
tratamiento antiinflamatorio (preferiblemente con monitorizacin del peak flow). El
objetivo es conseguir un control ptimo de los sntomas y funcin respiratoria con
el mnimo de tratamiento necesario.
Asma Bronquial
Otros tratamientos
En el asma crnico pueden utilizarse otros tratamientos tales como:
Troleandomicina (TAO): Este antibitico administrado en bajas dosis (250
mg/da) junto con la metilprednisolona es capaz de reducir las necesidades de
esta ltima en los asmticos cortico dependientes. Su mecanismo de accin se
debe a que produce una disminucin del aclaramiento heptico de la
metilprednisolona pero no de la prednisona. La combinacin TAOmetilprednisolona puede reducir la severidad del asma y disminuir los efectos
colaterales de los esteroides. Es necesario monitorizar la funcin heptica
(inicialmente 1 vez por semana) y los niveles de teofilina (el TAO puede
incrementar la teofilinemia en un 25-50%) El tratamiento actual con altas dosis de
corticoides inhalados ha disminuido mucho la necesidad de este medicamento.
Los antihistamnicos son decepcionantes para el control del asma crnico a
pesar del efecto protector descrito en algunas publicaciones. Estos no pueden ser
recomendados para el control del asma, pero s son tiles para el control de la
rinitis concomitante.
El ketotifeno tiene un leve efecto antiasmtico, el cual puede derivar de su
actividad contra la histamina y factor de activacin plaquetaria.
El metrotexate tiene un efecto "ahorrador" de glucocorticoides y puede ser
posible reducir la dosis de prednisolona oral en un trmino medio de 7 mg. Esto
debe ser considerado cuando la dosis de glucocorticoides orales requerida para
controlar el asma est produciendo inaceptables efectos secundarios
(osteoporosis, lcera gstrica). No obstante, sus frecuentes efectos colaterales:
nuseas, vmitos, hepatitis, discrasias sanguneas, fibrosis pulmonar,
desaconsejan su uso de forma rutinaria.
El oro es corrientemente utilizado en Japn, pero su uso no debe hacerse
rutinario hasta que estudios controlados demuestren sus beneficios.
La ciclosporina tiene un efecto beneficioso en aquellos pacientes que requieren
dosis altas de corticoides orales (asma resistente a los glucocorticoides) pero sus
efectos colaterales y precio limitan su aplicacin slo para los pacientes ms
severamente afectados.
Asma Bronquial
no responden a altas dosis de seretide (fluticasona ms salmeterol), sin embargo
su alto precio limita su uso para slo los asma ms graves (ver asma extrnseco
perenne).
Los anticuerpos monoclonales contra la IL-5 (mepolizumab) se han mostrado
eficaces en el asma eosinoflico refractario.
La termoplastia bronquial es un procedimiento broncoscpico con el que se
reduce la masa de msculo liso de la va area y se atena la bronco constriccin.
Estara indicado para los asma graves que no se controlan con la medicacin
habitual. Se realiza a nivel ambulatorio, y ha demostrado mejorar la calidad de
vida y reducir el consumo de medicacin de rescate. Aunque este procedimiento
desarrollado por la compaa Asthmatx ha sido aprobado por la FDA en abril de
2010, este organismo avisa que es necesario esperar al menos 5 aos para
observar
posibles
efectos
secundarios
a
largo
plazo.
Nebulizadores en Casa
Los corticoides nebulizados pueden ser una opcin para los nios < 5 aos
que no se controlan mediante su administracin con cmara de inhalacin.
Asma Bronquial
CUIDADO DE ENFERMERA:
-Colocar al nio en posicin de Fowler alta para permitir la mxima
expansin pulmonar.
-Colocar una mesa acojinada con una almohada enfrente del nio;
permitirle que extienda los brazos sobre la mesa; esta es una posicin
cmoda para utilizar al mximo los msculos accesorios de la
respiracin.
-Administrar oxgeno antes que aparezca la cianosis.
Asma Bronquial
Asma Bronquial
4 - Evitar juguetes de peluche o felpas, procurar que sean de madera o
material antialrgico.
5 - Las cortinas debern de ser de algodn lavable o de plstico.
6 - Evitar edredones o almohadas de pluma o lana y emplear almohadas
de gomaespuma y edredones de tejido acrlico.
7 - Sabanas o pijamas de lino o tergal.
8 - No guardar mantas o tejido de lana en el armario.
9 - La ropa de cama se lavar con agua a 60 C.
10 - Reducir la humedad al menos un 50%.
11 - No utilizar zapatillas o guantes de piel forrados.
Polen:
1 - Durante la poca de polinizacin evitar cortar el csped y salir al campo
y jardines.
2 - Mantener cerradas ventanas y puertas.
3 - Evitar tener plantas que florezcan.
4 - No montar en moto, bicicleta y en el coche hacerlo con las ventanillas
cerradas. 5 - Evitar las salidas a la calle en las horas de mxima
polinizacin y utilizar gafas de sol y mascarilla.
6 - Antes de acostarse humedecer el ambiente de la habitacin.
Animales domsticos:
1 - Mantener los animales fuera de casa.
2 - Lavar a perros y a gatos una vez a la semana.
3 - Evitar acercarse a ellos.
Hongos:
1 - Evitar las manchas de humedad en la casa.
2 - Airear y limpiar con leja la cocina y el cuarto de bao.
3 - Guardar la ropa limpia asegurndose que est seca.
4 - Dejar los zapatos o zapatillas de deporte fuera de la habitacin.
Exposicin a irritantes inespecficos:
1 - No fumar y evitar fumar en los lugares donde se encuentre el asmtico.
2 - No utilizar desodorantes ambientales ni insecticida en aerosol.
3 - Evitar toallitas perfumadas y perfumes.
4 - No usar polvo de talco.
5 - Evitar la presencia del asmtico en los lugares donde existan pinturas,
barnices y disolventes.
6 - No utilizar productos se limpieza que desprendan un gran olor como
amoniaco o agua fuerte,
7 - Evitar presencia de humos y utilizar extractores de humos.
Infecciones:
1 - Vacunaciones.
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2 - Medidas higinicas.
3 - Evitar el contacto con personas infectadas.