Ao de la consolidacin del mar de

Grau.

CURSO: CIRUGIA ORAL II

TEMA: EXTRACCION DE TERCER MOLAR
RETENIDO
DOCENTE: DRA. HAYDE CORRALES
VALENCIA
ALUMNOS:
BENITEZ JUAREZ MIGUEL
CANCHOS FLORES MIJAEL
CHOQUE BELLIDO LUIS

2016
DEDICATORIA

Es nuestro deseo para contribuir a la comunidad el

desarrollarnos acadmica y moralmente en esta casa de
estudios para lograr nuestros objetivos a travs de la
investigacin; en este caso sobre la extraccin de terceros
molares y sus posibles complicaciones. Todo este humilde
trabajo es dedicado a todos los docentes que nos han
instruido y a nuestros seres queridos que confan en nosotros
para salir adelante en esta sociedad.

INDICE
OBJETIVOS

05

RESUMEN

06
INTRODUCCION
.
07
I.

MARCO

TEORICO
08
1.1.

Tercer

molar

retenido.
08
1.2.

Condicion

embriolgica

de

la

tercera

molar

inferior. 08
1.3.

Condicion

anatmica

de

los

terceros

molares

inferiores.. 09
1.4.

Morfologia

radicular..
10
1.5.

Relacion

con

el

nervio

dentario.... 10
1.6.

Accidentes

clnico-patologico

producidos

por

el

tercer

molar.. 11
1.6.1.

Accidentes

infecciosos.... 11
1.6.2.

Pericoronaritis

aguda

digestiva

serosa... 11
1.6.3.

pericoronaritis

aguda

supurada... 12
1.6.4.

pricoronaritis

crnica 12
1.6.5.

Accidentes

tumorales.. 12
3

1.6.6.

Granulomas

marginales. 12
1.6.7.

Quistes

lateroradiculares

paradentales. 13
1.6.8.

Accidentes

mecnicos. 14
1.6.9.

mucosa

. 15
1.6.10.

seos

. 15
1.6.11.

Articulares

.. 16
1.7.

Clasificacion

de

los

terceros

molares

.. 16
1.8.

Indicaciones

de

la

exodoncia

del

tercer

molar

inferior 20
1.8.1.

Exodoncia

preventiva

profilactica

.. 22
1.8.2.

Exodoncia

por

infeccin..... 23
1.8.3.

Motivos

ortodncicos

.. 23
1.8.4.

Motivos

prostodncicos

restaurativos.. 24
1.8.5.

Motivos

periodontales.. 25
1.9.

Contraindicaciones

de

la

extraccin

de

la

tercera

molar.. 26
1.10.

Prediccin

de

malposicion

dentaria... 26

1.11.

Tcnicas

quirrgicas

para

la

ciruga

de

la

tercera

molar.. 27
1.11.1.

Procedimientos

generales.. 27
1.11.2.
Protocolo..
28
1.11.3.
Incisin..
29
1.11.4.
Dieresis.
31
1.11.5.

Osteotoma

odontoseccion

.. 31
1.11.6.

Sntesis

... 32
1.11.7.

Cicatrizacin

... 32
1.11.8.

Control

post

operatorio

.. 33
1.13.

Instrumentos

..
1.14.

materiales

usar

en

la

ciruga

33

Complicaciones

post

quirrgica

mas

frecuentes

... 39
1.15.

Tratamiento

farmacolgico... 40
II.

CASO

CLINICO

41
2.1.

Exodoncia

del

tercer

molar

inferior

mesioangulada

.... 41

III.

DISCUSION

....
46
IV.

CONCLUSION

47
V.

RECOMENDACIN

48
VI.

CITA

BIBLIOGRAFICA

..

49

OBJETIVOS GENERALES
1. describir la etiopatogenia de la tercera molar.
2. presentar caso clnico de ciruga de tercera molar.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Describir el proceso de formacin y posicin de los
terceros molares en los maxilares.
2. Explicar las patologas ms frecuentes producidas por la
tercera molar.
3. Mencionar

las

indicaciones

necesarias

para

su

intervencin quirrgica
4. Explicar las tcnicas quirrgicas para la ciruga de la
tercera molar.
6

RESUMEN
Los terceros molares retenidos se dan por motivos muy
diversos; pero el principal motivo es que su erupcin es la
ltima de la arcada. El tercer molar retenido con mayor
frecuencia se da en el maxilar inferior. Embriolgicamente
esta pieza dental empieza su formacin en la 4to mes de
vida intrauterina. Los accidentes clinico-patologicos del
tercer

molar

son

infecciosos,

tumorales,

mecnicos

nerviosos.
La erupcin de esta pieza muchas veces no llega a
erupcionar causando un problema interno, lo cual nos lleva a
realizar una ciruga para su pronta extraccin.
A lo largo de la historia encontramos diferentes tipos de
incisin para el acceso quirrgico como son: Mead (1930),
Cogeswell(1933), Avellanal(1946),
Maurel (1959),

Ward(1946),
Kruger(1959),Ries

Centeno(1960), Szymd(1971), Berwick(1971), Howe(1971),

7

Lotter(1984),

Berzaghi(1989),

Stevo(1998),

Saad

Neto( 2000), Nawesbwar(2002), Suarez(2003).

Todas estas incisiones han sido propuestas para evitar daos
a nivel periodontal distal al segundo molar, obtener mejor
acceso quirrgico, disminuir dolor e inflamacin, que son
una de las complicaciones ms comunes en este tipo de
procedimiento quirrgico. Pero Ninguna se ha establecido
como la tcnica ideal para evitar los efectos secundarios del
tratamiento.

INTRODUCCION
A travs de la historia y desde el inicio de la odontologa se
han tenido muchos avances como ciencia; con lo cual ha
salido a la luz grandes descubrimientos tcnicos para
mejorar y hacer menos traumticos los casos que requieren
una preparacin adecuada y especfica, uno en especfico es
la extraccin de la tercera molar.
Sobre esta pieza dentaria se han tenido muchos problemas
por ubicacin anatmica, sus lmites anteriores y posteriores
e

inferiores

como

el

nervio

dentario

inferior

sus

complicaciones que provocaba su erupcin tarda en una

arcada dental, que ya no tiene espacio suficiente y que en el
futuro se vern ms casos de afecciones por su erupcin,
uno por ejemplo es que esta pieza es responsable de
apiamiento

del sector anterior lo cual derivara en

ortodoncia, como tambin puede no erupcionar en una

8

buena posicin y volverse un problema para su vecino ms

cercano el 2do molar, o convertirse en un quiste dentigero o
un Ameloblastoma que destruir en toda su extensin la
hemiarcada afectada, pero gracias a los avances y a los
investigadores hoy en da hay una amplia gama de
tratamientos para este problema, se tienen avances en
farmacologa especficamente en antibiticos profilcticos
para

evitar

infecciones

en

pleno

acto

quirrgico,

antiinflamatorios para evitar la inflamacin que significa los

movimientos quirrgicos que injurian los tejidos seos y
blandos que repercutir en una profusa inflamacin si no se
tienen las destreza indicada ni la preparacin para llevar con
xito esta ciruga y en caso se presentase una hemorragia la
tranquilidad para solucionar estos problemas.
Es de suma importancia los exmenes complementarios
antes del acto quirrgico como los anlisis de orina, de
leucocitos, de hemoglobina, tiempo de sangra y reaccin
alrgica a medicamentos; ya que estos exmenes nos
ayudan a prever el pronstico del paciente despus del acto
quirrgico.
I. MARCO TEORICO
1.1 TERCEROS MOLARES RETENIDOS
Los terceros molares son los dientes que con ms
frecuencia se hallan retenidos, constituyendo un
apartado importante de la patologa odontolgica, no
slo por su frecuencia y su variedad de presentacin,
sino tambin por la patologa y accidentes que
frecuentemente desencadenan1, lo que explica que su
extraccin sea la intervencin que realizan ms
comnmente los cirujanos orales y maxilofaciales2.
El tercer molar presenta su erupcin a una edad media
de 19,5 a 20,5 aos es, por tanto, el ltimo diente en
9

erupcionar, por lo que fcilmente puede quedar

impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio
suficiente en la arcada dentaria, no evoluciona hacia
una situacin correcta, pudiendo generar patologa.
1.2

CONDICIONES EMBRIOLGICAS DE LOS

TERCEROS MOLARES.
Embriolgicamente, es al final del cuarto mes de vida
intrauterina cuando aparecen los grmenes de los
terceros molares en los extremos distales de la lmina
dentaria.
stos aparecen a partir de los grmenes de los
segundos molares, de modo que podemos considerar
al tercer molar como un diente de reemplazo del
segundo.
La calcificacin de este diente comienza a los 8-10
aos, pero su corona no termina la calcificacin hasta
los 15-16 aos; la calcificacin completa de sus races
no sucede hasta los 25 aos de edad, y va a realizarse
en

un

espacio

muy

limitado.

El

hueso,

en

su

crecimiento, tiene tendencia a tirar hacia atrs las

races no calcificadas de este molar. Todo esto explica
la oblicuidad del eje de erupcin que le hace tropezar
contra la cara distal del segundo molar2.
Existe una reduccin progresiva a lo largo de la
filogenia humana respecto al nmero, el volumen y la
forma de los dientes; as el tercer molar cada vez
presenta una erupcin ms retrasada e incluso puede
estar ausente en aproximadamente el 10% de la
poblacin. Otros autores encuentran esta agenesia en
un rango del 5 al 30% en funcin de la raza del
paciente.
10

1.3

CONDICIONES

ANATMICAS

DE

LOS

TERCEROS MOLARES INFERIORES.

La evolucin normal del tercer molar es alterada a
menudo por las condiciones anatmicas; as debemos
destacar el insuficiente espacio retromolar, que ha ido
disminuyendo progresivamente durante el desarrollo
de los maxilares a lo largo de la evolucin filogentica
produciendo la inclusin del tercer molar inferior3.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la
lmina dentaria. Esta regin del ngulo mandibular
llamada

zona

frtil

mandibular,

en

donde

el

crecimiento se realiza en sentido posterior, obligando

al tercer molar inferior a efectuar una curva de
enderezamiento cncava hacia atrs y hacia arriba
para alcanzar su lugar normal en la arcada.
La evolucin de este diente se efecta en un espacio
muy limitado:
-Hacia

delante:

El

segundo

molar

limita

el

enderezamiento del tercer molar y puede lesionarse a

diferente altura.
-Hacia abajo: Est en relacin ms o menos ntima
con el paquete vsculonervioso dentario inferior, que
puede atravesar a veces entre sus races.
-Hacia atrs: Se encuentra con el borde anterior de
la

rama

ascendente, que

impide

una

buena posicin del diente en la arcada.

-Hacia arriba: Cubierto por mucosa laxa, movible y
extensible, que no desempea su papel
habitual en la erupcin dentaria como lo
11

hace la fibromucosa existente en el resto

de los dientes4.
-Hacia fuera: Se encuentra la cortical externa,
lmina

sea

espesa

compacta.

Sin

estructuras vasculonerviosas.
-Hacia dentro: Se relaciona con la cortical interna,
lmina sea delgada que separa el diente
de la regin sublingual y el nervio lingual.4

1.4

MORFOLOGIA RADICULAR.

. Tamao y grado de formacin radicular (1/3, 2/3) de

formacin radicular va a ser ms sencillo que la
extraccin de una raz completa
. Conformacin apical (fusin, dislaceracin)
. Nmero de raices
. Direccin de la curvatura radicular
. Lnea o espacio periodontal.
1.5

RELACIN CON EL NERVIO DENTARIO.

Este punto va relacionado con la altura en que se

encuentre incluido este tercer molar hay que ver si
existe una relacin anatmica directa o indirecta,
porque en algunos casos podemos realizar iatrogenia
(dao,

parestesia

cercanos

la

Especficamente

anestesia)

zona

donde

sobre

el

sobre

estamos
nervio

los

nervios

trabajando.
lingual

eventualmente sobre el nervio dentario, aunque los

daos sobre el nervio dentario son transitorios porque
la proximidad no es tan directa y en relacin al nervio
lingual va a ser relativo porque va a depender del

12

tratamiento que nosotros le demos a nuestro colgajo. Es

muy importante visualizarlo antes.
1.6

ACCIDENTES

CLNICO-PATOLGICOS

PRODUCIDOS POR EL TERCER MOLAR.

Son las caractersticas anatmicas y embriolgicas las
que determinan la retencin o el grado de erupcin del
tercer molar. Los terceros molares inferiores incluidos
pueden permanecer asintomticos toda la vida, pero en
ocasiones

pueden

clnico-patolgicos

desarrollar
o

distintos

complicaciones

accidentes

que

podemos

clasificar en:
Accidentes

infecciosos,

tumorales,

mecnicos

nerviosos. La patogenia o modo de aparicin de estos

procesos tratan de ser explicadas mediante una serie
de teoras: teora de Moty, teora mecnica, teora de
Capdepont y la teora neurolgica2.
1.6.1 Accidentes infecciosos.
Son los ms importantes y estn centrados por la
pericoronaritis. En un estudio se encontr que el 64%
de los terceros molares con patologa presentaban
esta complicacin infecciosa, en particular los que se
presentaban en posicin distoangular y mesioangular.
El

trmino

pericoronaritis

designa

un

proceso

infeccioso agudo que afecta a los tejidos blandos que

rodean

la

erupcionado,

corona

de

un

diente

fundamentalmente

de

parcialmente
los

terceros

molares, se observa en pacientes jvenes (entre la

segunda y tercera dcada de la vida) y por igual en los
dos sexos2.
1.6.2 Pericoronaritis aguda congestiva o serosa.

13

Se

caracteriza

por

acentuados

dolores

la

masticacin, que pueden irradiarse a la faringe o la

rama ascendente de la mandbula, la mucosa por
detrs del molar se presenta eritematosa y cubre una
parte de la corona del molar, llevando a veces la
presin de la cspide del molar antagonista. La
palpacin de la regin es dolorosa y puede sangrar a
la menor presin, puede palparse una adenopata
simple en la cadena ganglionar submandibular, que se
localiza debajo del ngulo mandibular en los terceros
molares en erupcin.
1.6.3 Pericoronaritis aguda supurada.
Se manifiestan dolores ms intensos que irradian a
amgdalas y odo. La regin retromolar es turgente, el
eritema se extiende hacia la faringe y al pilar anterior
del

velo

del

paladar.

Aparece

trismus

de

poca

intensidad, disfagia, la palpacin es ms dolorosa y la

presin encima del capuchn mucoso del diente
provoca la salida de una pequea cantidad de pus.
Existe

presencia

de

adenopata

en

la

cadena

ganglionar submandibular dolorosa a la palpacin.

1.6.4 Pericoronaritis crnica.
Los sntomas son ms atenuados, dolores retromolares
intermitentes. A veces se acompaa de trismus o
limitacin a la apertura bucal ligera y pasajera,
pueden cursar con ausencia absoluta de sntomas o
pueden ser estos poco manifiestos.
1.6.5 Accidentes tumorales.
Las

lesiones

qusticas

constituyen

una

de

las

afecciones patolgicas ms frecuentes asociadas a los

dientes retenidos o impactados.
14

partir

de

los

diversos

procesos

infecciosos,

periodontales o disgenticos, que pueden tener lugar

en torno a un tercer molar, se originan a veces
lesiones de tipo tumoral que complican y agravan el
pronstico de un simple tercer molar incluido.
1.6.6 Granulomas marginales
Constituyen
radiolgico,

fundamentalmente
manifestndose

como

un
una

hallazgo
imagen

radiolcida en forma de semiluna que se sita

normalmente entre el tercer molar y la rama
ascendente mandibular, aunque puede situarse
igualmente en otras posiciones alrededor de la
corona del tercer molar.
Suelen

cursar

sin

clnica

alguna,

pasando

desapercibidos. Al extraer el tercer molar, aparece

la lesin en forma de tejido de granulacin, adherida
al cuello del diente que suele venirse con l al
extraerlo, debiendo extirparse en caso contrario. No
conlleva malignidad.6
1.6.7

Quistes

lateroradiculares

paradentales.
Son quistes inflamatorios que se forman a lo largo
de la superficie radicular distal o bucal de los
terceros

molares

mandibulares

parcialmente

impactados15. Se piensa que son resultado de la

inflamacin de la enca que cubre un tercer molar
parcialmente erupcionado, actualmente se acepta
que el origen es el ligamento periodontal (restos
epiteliales de Malassez)3, radiogrficamente, se
presentan como una radiolucidez en la porcin
apical de la raz.
15

. Quiste radicular.
ste es el quiste odontognico ms comn (65%),
todos los quistes radiculares se originan a partir de
granulomas periapicales preexistentes.
Los hallazgos radiogrficos muestran un diente sin
pulpa,

no

vital

que

tiene

una

radiolucencia

periapical bien definida.

El tratamiento indicado es su exresis a la vez que
extraemos el diente responsable.
. Quistes dentgeros.
El quiste dentgero es el que con ms frecuencia se
presenta en el tercer molar, es aquel que se
desarrolla a partir del rgano del esmalte, envuelve
la porcin coronaria de un diente no erupcionado.
Los

terceros

afectados.

molares

Es

ms

inferiores

frecuente

su

son

los

aparicin

ms
en

hombres que en mujeres.6

Las radiografas muestran una lesin radiolcida
unilocular

caracterizada

por

unos

mrgenes

esclerticos bien definidos y asociados con la corona

del diente sin erupcionar. Su tratamiento, pasa
lgicamente por extirpar el quiste y extraer en el
mismo acto el tercer molar7.
1.6.8 Accidentes mecnicos.
Estn originados por el conflicto de espacio en los
maxilares, en la regin del ngulo mandibular
durante

la

erupcin

del

tercer

molar

inferior

clnicamente, se manifiestan a nivel dentario, en la

mucosa, en el hueso maxilar, en la articulacin

16

temporomandibular o a travs de la prtesis que

pueda portar el paciente.
Dentarios. El principal problema mecnico que
provocan los terceros molares ocurre a nivel de los
segundos molares; normalmente ocurre en aquellos
terceros molares que se presentan en mesioversin,
estando enclavadas sus cspides mesiales contra la
porcin distal del segundo molar3.
Es relativamente frecuente, observar que la presin
de erupcin del tercer molar provoca a veces una
lisis en la raz distal del segundo molar capaz de
producir la desaparicin completa de la misma. La
frecuencia con la que se presentan este tipo de
lesiones vara en funcin de los autores; as Nitzan
encontr un 2%, Stanley un 3,05% y Nordenram
revel un 4,7%, sin embargo, hay estudios que no
encuentran ningn caso o que muestran una
incidencia inferior al 1%. Las lesiones en el cuello o
corona dentaria pueden conducir a una caries con
afectacin dentinaria e incluso pulpar con las
complicaciones habituales que esto puede implicar.
Podemos encontrar tambin lesin periodontal distal
al segundo molar, en aquellos casos de inclinacin
mesioangular

horizontal

del

tercer

molar

semierupcionado, en que se produce la impactacin

de alimentos generndose unos fondos de saco que
favorecen por un lado la pericoronaritis y por otro la
prdida sea del tabique que separa el tercer molar
del segundo, facilitando la aparicin de bolsas y
provocando una enfermedad periodontal a ese
nivel7.

17

Otros dientes que pueden verse afectados son los

del sector anterior, incisivos y caninos. La presin
que ejerce el tercer molar inferior, segn algunos
autores dara lugar a apiamientos anteriores.
Actualmente se considera el apiamiento anterior
tardo como un proceso multifactorial dentro del
cual el papel de la erupcin del tercer molar inferior
es secundario, lo que justificara en muchos casos
su extraccin por causas ortodncicas.6
1.6.9 Mucosos
Son las ulceraciones y lesiones hiperqueratsicas
producidas por los decbitos provocados por la
corona del diente enclavado sobre la mucosa lingual
o vestibular.
Estas

lceras,

generalmente

son

crnicas,

generadas por el microtrauma repetido.

1.6.10 seos.
La erupcin del tercer molar, al igual que produce
lisis radicular o coronaria del diente adyacente,
puede originar lisis sea en la regin alveolar distal
del segundo molar.
Los

terceros

molares

mandibulares

incluidos

condicionan una zona de debilidad sea a nivel del

ngulo mandibular, lo que para algunos autores
aumenta la posibilidad de fracturas iatrogenias o
traumticas.
1.6.11 Articulares.
La erupcin parcial de un tercer molar mandibular
(en

mesioversin)

induce

una

modificacin

relativamente rpida de la oclusin, con la aparicin

18

de interferencias que llevan a una situacin de

sobrecarga a los msculos y ligamentos de la
articulacin temporomandibular, con la consiguiente
aparicin de dolor, sobre todo de tipo muscular, y
chasquidos al obligar a funcionar al complejo
cndilo-menisco en una mala situacin mecnica7.
Raustia y Oikarinen afirman que la erupcin del
tercer molar puede simular los signos y sntomas de
una disfuncin de la articulacin temporomandibular
y en un estudio realizado comprueban que la
exodoncia de los terceros molares provoca un
incremento en el rango de los movimientos de
mxima apertura y lateralidades en los pacientes
intervenidos.7

1.7

CLASIFICACIN

DE

LOS

TERCEROS

MOLARES
Existen diversos sistemas de clasificacin para los
dientes impactados, siendo cada una de estas utilizada
de acuerdo a la conveniencia del cirujano.
Las clasificaciones ms frecuentemente utilizadas son
las de Winter (1926), y Pell y Gregory.
Las diversas posiciones de esta clasificacin de winter
son:
. VERTICAL: En ella el eje mayor del tercero es paralelo
al eje mayor del segundo molar.
. MESIOANGULAR: Su eje forma con la horizontal un
ngulo de entre 30 y 80.

19

. DISTOANGULAR: Similar al anterior, pero con el

ngulo abierto hacia atrs y su corona apunta en grado
variable hacia la rama ascendente.
. HORIZONTAL: El eje mayor del tercer molar es
perpendicular al eje mayor del segundo.
. MESIOANGULAR INVERTIDA: Eje oblicuo hacia
abajo y adelante entre 90 y 120.
. DISTOANGULAR INVERTIDA: Similar a la anterior
con eje oblicuo hacia abajo y hacia atrs.
. LINGUOANGULAR: Eje oblicuo hacia lingual (Corona
hacia la lengua) y pices hacia la tabla externa.
VESTIBULOANGULAR: Eje oblicuo hacia vestibular y
sus races hacia lingual.

20

PELL Y GREGORY: Esta clasificacin nos va a dar.

.

Relacin entre la posicin del tercer molar y la

rama mandibular.
Clase I: El espacio entre la rama ascendente de la
mandbula y la parte distal del segundo molar es mayor
que el dimetro mesiodistal de la corona del tercer
molar.
Clase II: El espacio entre la rama ascendente de la
mandbula y la parte distal del segundo molar es menor
que el dimetro mesiodistal de la corona del tercer
molar.
Clase III: Todo o casi todo el tercer molar est dentro
de la rama de la mandbula.

21

Relacin de la altura del tercer molar y el segundo

molar.2
Posicin A: Superficie oclusal del tercer molar incluido
esta al mismo nivel o por arriba de la superficie oclusal
del segundo molar.
Posicin B: Superficie oclusal del tercer molar se ubica
entre plano oclusal y lnea cervical del segundo molar.
Posicin C: Superficie oclusal del tercer molar est al
nivel o debajo de la lnea cervical del segundo molar.12

22

Nota: En el maxilar superior se valora la relacin del

tercer molar respecto a la tuberosidad maxilar y el
segundo molar. Generalmente los terceros molares
superiores son ms benevolentes que los Inferiores y
las relaciones ectpicas son menos frecuentes
En el maxilar inferior la posicin ms caracterstica es
la mesioangular en el 42% de los casos.
En cuanto al sexo, Res Centeno considera que existe
un ligero predominio en la mujer en comparacin con el
hombre.

23

1.8

INDICACIONES

DE

EXODONCIA

DEL

TERCER MOLAR.
Con

frecuencia,

los

terceros

molares

retenidos

no

evolucionan a la posicin adecuada en la arcada,

provocando, en ocasiones, anomalas de localizacin y
direccin

que

pueden

obligar

al

cirujano

bucal

plantearse una actitud intervencionista realizando la

Exodoncia quirrgica. Es imprescindible, el conocimiento
de los accidentes clnico-patolgicos para establecer unas
adecuadas

indicaciones

de

los

terceros

molares

inferiores.
A lo largo de la historia, esta intervencin ha ido
evolucionando. Histricamente, la prctica de exodoncia
profilctica de los terceros molares estaba ampliamente
aceptada,

especialmente

previa

la

era

de

los

antibiticos.

24

En la primera mitad del siglo XX, la extraccin quirrgica

de los terceros molares impactados era competencia de
unos pocos especialistas y se realizaba generalmente en
caso de sntomas evidentes. El progreso tecnolgico en el
campo mdico desemboc en una marcada mejora de
las

tcnicas

micromotores
anestsicos

quirrgicas,

con

quirrgicos,
locales

ms

la

introduccin

de

ortopantomgrafos

efectivos

la

sedacin

farmacolgica; de este modo en las dcadas 50 y 60, la

ciruga del tercer molar estaba muy extendida.
Mientras que diagnosticar la exodoncia de terceros
molares asociados con patologa es a menudo sencillo, la
decisin de extraer terceros molares asintomticos es
mucho ms conflictiva. As Lysell y Rohlin (1988), en un
estudio basado en un cuestionario, identificaron que el
27% de los terceros molares inferiores eran extrados por
razones

profilcticas.

Ms

recientemente,

Brickley,

Shepherd y Mancini (1993), en un estudio realizado en

Cardiff,

concluyeron

que

el

23%

de

los

dientes

programados para extraccin no tenan una indicacin

vlida para ciruga. Adems, dos tercios de los terceros
molares sin problemas haban sido recomendados para
exodoncia. Un estudio posterior demostr que slo el
59% de los terceros molares programados para ciruga
tenan indicaciones vlidas.
En 1995 en el Eastman Dental Hospital se realiz un
estudio que indicaba que ms de la mitad de los
pacientes que se sometan a exodoncia de terceros
molares inferiores no tenan indicaciones adecuadas para
dicho tratamiento. Junto a este estudio otros dos trabajos
de 1996 y 1999 cifran entre el 18 y el 50% las exodoncias
de terceros molares sin justificacin aparente. Tambin
25

era una prctica recomendada la de extraer todos los

terceros molares en caso de que uno de ellos produjese
patologa. El argumento para esto, es evitar el riesgo de
morbilidad aumentada que puede acompaar futuras
anestesias

si

los

dientes

retenidos

desarrollaban

indicaciones patolgicas de extraccin.

Actualmente, la literatura sugiere que la exodoncia
profilctia

de

terceros

molares

contina

siendo

universalmente practicada, especialmente en Europa y

Estados Unidos.
Por tanto, vemos que se producen un elevado volumen
de extracciones de terceros molares sin justificacin
aparente.

Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer

molar pueda hacer su erupcin normal y fisiolgica.

Prevencin de caries y enfermedad periodontal, en

relacin fundamentalmente a sus piezas vecinas.

Patologa infecciosa en relacin al tercer molar.

Lesiones en dientes vecinos.

Presencia de quistes o tumores odontognicos,

relacionados con el tercer molar.

Indicacin

ortodoncica,

indicacin

bastante

frecuente e importante y que los ortodoncistas indican

cuando todava no aparecen las piezas en boca.11
Lo importante es la evaluacin, ver el espacio que se
tiene y si existe alguna patologa asociada, en relacin al
saco pericoronario, o en relacin a toda la parte
periodontal.

26

1.8.1

Exodoncia

preventiva

profilctica.

La

justificacin de la Exodoncia profilctica de terceros

molares ha sido debatida durante muchos aos. Son
varias las razones que se dan para la remocin temprana
de terceros molares asintomticos o sin patologa, la
mayora de las cuales no estn basadas en evidencia
fiable; no tienen un papel til en la boca, aumentan el
riesgo de cambios patolgicos y sntomas, y puede que el
paciente ya sea mayor cuando aparece la patologa con
lo que se aumentan y son ms serias las complicaciones.
El momento ideal para la exodoncia es cuando el tercer
molar ha alcanzado los dos tercios de su desarrollo, lo
que coincide generalmente entre los 16 y18 aos 3.
Muchos terceros molares impactados o sin erupcionar
pueden, ocasionalmente, erupcionar de manera normal y
en ocasiones, muchos terceros molares impactados
nunca

causan

Adems,

problemas

estudios

clnicamente

longitudinales

importantes.

sugieren

que

la

prevalencia de nueva patologa asociada con terceros

molares que permanecen retenidos disminuye con la
edad. Pero no todos los autores estn de acuerdo con
estas afirmaciones, as Leonard, opina que los terceros
molares inferiores son bombas de efecto retardado, que
pueden causar dolor e infecciones, y si no se tratan,
pueden amenazar la vida del paciente.

1.8.2 Exodoncia por infeccin

La pericoronaritis es la indicacin ms comn para ciruga
del

tercer

molar

y,

principalmente,

ocurre

en

adolescentes y adultos jvenes, En un estudio realizado

sobre 1000 pacientes divididos en 3 categoras segn la
edad (menores de 25 aos, 25-35 aos y ms de 35
aos), se obtuvo que la pericoronaritis fue la principal
27

causa

de

siguientes

exodoncia

de

porcentajes:

terceros
32,7%,

molares
46,1%

con
y

los

40,6%

respectivamente.
Leone

cols.

Indicaron

que

los

terceros

molares

mandibulares verticales cubiertos por tejido blando son

ms susceptibles de infeccin. Existe consenso acerca de
la indicacin de exodoncia de terceros molares inferiores
en caso de pericoronaritis recurrentes. Sin embargo,
aparece controversia sobre el protocolo de actuacin
cuando un tercer molar inferior ha presentado un nico
episodio de infeccin pericoronal. Las tendencias actuales
sugieren un tratamiento conservador.
1.8.3 Motivos ortodncicos.
Desde el comienzo de la especialidad de ortodoncia, la
presencia de los terceros molares se pens responsable
de apiamiento tardo de los dientes anteroinferiores
porque con frecuencia se observaba que coincida con el
momento de erupcin de los terceros molares y se
intent concluir una relacin causa-efecto entre estos dos
fenmenos. Se pensaba que el vector de fuerzas de la
erupcin de los terceros molares empujaba contra los
segundos molares, causando la migracin mesial de los
dientes posteriores. El resultado era la prdida de espacio
y el apiamiento. Aunque sigue siendo motivo de
controversia, el consenso actual indica que la exodoncia
profilctica de los terceros molares para estabilizar el
tratamiento ortodncico est injustificada.8 Para algunos
autores, el tercer molar mandibular constituye un factor
determinante en el desarrollo del apiamiento incisivo,
concluyendo que la extraccin de los mismos resulta
beneficiosa en casos de apiamiento inicial severo. Sin
embargo, otros autores se sitan en el extremo opuesto,
28

y consideran, de forma categrica, que los terceros

molares no juegan un papel importante ni decisivo en la
aparicin de estas anomalas. Entre los postulados de
unos y otros se sita un grupo, quizs el ms numeroso,
que

opina

que

los

terceros

molares

inferiores

en

combinacin con otros factores pueden contribuir al

desarrollo del apiamiento.
1.8.4 Motivos prostodncicos y restaurativos.
La presencia de prtesis con bases mucosoportadas
puede estimular la erupcin de dientes impactados en
reas aparentemente edntulas, debido al estmulo
propioceptivo

que

provoca

la

prtesis,

en

estas

situaciones la sintomatologa ms habitual suele ser dolor

persistente en la enca y el tratamiento indicado es la
exodoncia del tercer molar incluido7.
Estar indicada tambin la exodoncia de terceros molares
inferiores cuando sea necesario el acceso al margen
disto-gingival del segundo molar para realizar una
obturacin o colocar una prtesis9
La idea de mantener los terceros molares, en caso de
prdida de los molares anteriores a l, para ser utilizados
como pilar de prtesis fija contraindica la exodoncia,
salvo que los terceros molares hayan sufrido procesos
infecciosos de repeticin7.

1.8.5 Motivos periodontales

La infeccin crnica destruye el hueso y, a menudo, esta
destruccin afecta tambin a la zona adyacente del
segundo molar3, la cual no regenera despus de la
exodoncia del tercer molar, con lo que en muchas
ocasiones se produce una bolsa periodontal severa con
29

un defecto infraseo, que en ocasiones puede llegar a

provocar la prdida del segundo molar7.
Asimismo, se ha descrito una mayor presencia de prdida
de hueso alveolar alrededor del tercer molar retenido, y
del segundo molar adyacente en pacientes mayores de
30 aos, as como una mayor frecuencia y severidad de
la prdida de soporte periodontal cuando el tercer molar
retenido se aproxima al segundo molar.
Estos

resultados,

coinciden

con

otro

estudio

que

encuentra escasa periodontitis en inclinaciones axiales de

dientes incluidos, especialmente en la inclinacin vertical
y distal (en sta totalment ausente). Esto lo explican
porque el 60% de los individuos de este estudio son
menores de 25 aos y sus terceros molares acaban de
erupcionar.7
Es difcil comparar la incidencia de tasas de enfermedad
en

diferentes

estudios

que

no

usan

las

mismas

definiciones para una misma condicin, o en los que los

grupos de edad estudiados son diferentes. En cualquier
caso, es de esperar un aumento de la profundidad de la
bolsa periodontal a medida que aumenta la edad y en
casos de higiene oral pobre9.
Cuando el control de una periodontitis no puede ser el
correcto en la cara distal del segundo molar inferior, bien
sea porque el paciente no puede realizar una buena
higiene de esta zona o porque el tercer molar inferior
tiene bolsas profundas, entonces estar indicada la
exodoncia del mismo.

30

1.9. CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIN DE

UN TERCER MOLAR.
.

Compromiso

mdico

importante,

esto

es

una

contradiccin relativa, ya que si se puede realizar la

exodoncia cuando se tiene un paciente compensado.
. Edades extremas, por ejemplo, no se indicara la
extraccin de un tercer molar incluido que ha estado por
aos en esa condicin y que, no originado ninguna
complicacin, sin originar patologa infecciosa, se tendra
que tener una actitud expectante, voy a controlar, voy a
ver si se tienen complicaciones, pero la exodoncia no va
ser la primera indicacin.
. Probables lesiones a estructuras adyacentes, si para
realizar la exodoncia necesito realizar procedimientos
muy traumticos, hay que evaluar el beneficio versus el
prejuicio.7

1.10 PREDICCIN DE MALPOSICION DENTARIA.

La posibilidad de predecir la erupcin en posicin
adecuada del tercer molar mandibular ha sido una
preocupacin constante de los odontlogos ante la
incertidumbre de los pacientes y de los mitos, historias y
creencias que en torno a su erupcin se han forjado. 1,
2,3,4,5,6,7,8,9.
Entre el 9% y el 20% de las personas tienen ausencia
congnita del tercer molar.
Para tratar de predecir la factibilidad de erupcin del
tercer molar se han realizado mltiples anlisis la
mayora de ellos realizados sobre crneos disecados o
sobre

radiografas

ceflicas

laterales,

la

radiografa

ceflica lateral es un excelente auxiliar de diagnstico

31

cefalomtrico,

pero

debido

la

superposicin

de

imgenes no es muy exacto a la hora de discriminar la

posicin del tercer molar para predecir su posicin y
posibilidad de erupcin.
Numerosos autores hacen referencia al estudio de la
erupcin del tercer molar, as encontramos que: Hellman
(1938), Bjrk (1956) y Broadbent (1943) citados por
Olmos y Beltran11 sostienen que la impactacin de los
terceros molares mandibulares est relacionada con un
crecimiento

insuficiente

de

la

mandbula.

Henry y Morant (1936) citados por Kaplan (1975)12,

sugieren que la impactacin del tercer molar puede
predecirse determinando el ndice del espacio molar, que
viene expresado por el ancho mesio-distal del tercer
molar y el porcentaje de espacio entre el borde anterior
de la rama y el segundo molar.

1.11 TCNICAS QUIRRGICAS PARA LA CIRUGA DE

LA TERCERA MOLAR.
1.11.1 PROCEDIMIENTOS GENERALES.
El acto quirrgico propiamente dicho consta casi siempre
de los siguientes tiempos:
1. Asepsia de la zona.
2. Anestesia tpica.
3. Incisin. (NO ES SIEMPRE NECESARIO)
4. Despegamiento del colgajo mucoperiostico.
5. Ostectomia.
6. Odontoseccion y exodoncia.
7. Limpieza de la herida operatoria.
32

8. Reposicin del colgajo y sutura.

9. Fase pos-operatoria: control pos intervencin y retiro
de la sutura si fuese el caso.

1.11.2 PROTOCOLO.
1. Radiografa retroalveolar que exponga la zona del
tercer molar en la radiografa se encuentra una zona
sospechosa de alguna lesin.
2. Diseo del colgajo, que en este caso es lineal en la
zona ms posterior y luego interpapilar en la zona de las
papilas.
3. El colgajo es de espesor total por lo tanto se tiene un
buen abordaje al plano seo.
4. Exposicin del plano seo en la zona donde est el
tercer molar.
5. Osteotoma, se puede observar los cambios de
coloracin entre el esmalte dentario y el hueso.
6. Mediante un elevador se realiza la ablucin del tercer
molar de su alveolo.
7. Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para
cerciorarse de que no exista tejidos o restos de sacos
pericoronarios, se debe dejar una cavidad limpia.
8. Sutura.
9. Reposicin de la zona lineal y a nivel de las papilas.
10. Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas
expuestas por distal del segundo molar para as evitar
zonas de sensibilidad posterior.

33

1.11.3 INCISION
A lo largo de la historia encontramos diferentes tipos de
incisin para el acceso quirrgico como son: Mead (1930),
Cogeswell(1933), Avellanal(1946),
Maurel (1959),
Centeno(1960), Szymd(1971),

Ward(1946),
Kruger(1959),Ries
Berwick(1971),

Howe(1971), Lotter(1984), Berzaghi(1989), Stevo(1998),

Saad Neto( 2000), Nawesbwar(2002), Suarez(2003).
Todas estas han sido propuestas para evitar daos a nivel
periodontal distal al segundo molar, obtener mejor
acceso quirrgico, disminuir dolor e inflamacin, una de
las complicaciones ms comunes en este tipo de
procedimiento quirrgico. Pero Ninguna se ha establecido
como la tcnica ideal para evitar los efectos secundarios
del tratamiento.

34

35

1.11.4 DIERESIS

36

Existen distintos tipos de colgajos que nosotros podremos

ocupar como:
Colgajo lineal
Colgajo Seminewman
Colgajos Modificados.
Pero siempre el espesor total mucoperiostio y siempre la
reposicin del colgajo va a ser sobre tejido sano, la
eleccin del colgajo tambin va a depender del acceso
que se quiera obtener a la zona del tercer molar.
Por ejemplo, un tercer molar inferior que en algunos
casos va a ser un colgajo lineal que va ir interpapilar sin
descarga en la zona ms superior y con una descarga
anterior en el esquema inferior.
En el maxilar superior es lo mismo podemos realizar
colgajos con descarga, sin descarga que nos permitan
exponer ciertas zonas oseas, o hacer un colgajo ms
extenso de acuerdo al abordaje que se quiera realizar.
1.11.5 OSTEOTOMA Y ODONTOSECCION
Existen

micromotores

elctricos

con

una

serie

de

programas quirrgicos para calibrar el torque durante la

osteotomia y odontoseccin y sistema de irrigacin
incorporado, sistemas iluminacin en los contra-angulo,
piezas rectas y anguladas para los micromotores.
Otra opcin es el Lser para osteotomas con resultados
in vitro muy satisfactorios, como una cicatrizacin ms
rpida comparados con el uso de fresas y piezas
neumticas, otra ventaja seria la deteccin automtica
de diferencias en cualidades de tejidos por medio de un
sensor integrado para evitar dao a estructuras sensibles
como vasos y nervios, ausencia de ruido atemorizante,
37

menor ndice de inflamacin, trismus, y edema ,el

tiempo de apertura fue ms rpido, algunos equipos
tienen la opcin spray aire-agua, este mecanismo de
corte por una interaccin de energa lser con el spray
de agua, que se conoce como efecto hidroquintico, lo
que

miniminiza

anula

desventaja de los

el

dao

trmico.

Como

laser tenemos un mayor tiempo

operatorio y una tcnica ms dispendiosa, algunos

consideran este procedimiento difcil.
La odontoseccion es un procedimiento mediante el cual
se realiza la seccin de una pieza dentaria para poder
realizar su extraccin por ejemplo de un molar en
sentido horizontal.
Puede

realizarse

elevadores

mediante

cuando

elementos

son restos

rotatorios

radiculares. Se

puede

realizar en distintas partes por ejemplo en una corona y

luego

en

una

raz

permitiendo

un

procedimiento

menos traumtico.
1.11.6 SNTESIS
Material de sutura:
Seda (no reabsorbible)
Vicryl (reabsorbible)
Generalmente se usa de calibre 3.0 o 4.0
1.11.7 CICATRIZACIN
Primera intencin: Es aquella donde cerramos nuestro
colgajo y tenamos una cavidad que estaba cerrada
Segunda intencin: donde se utiliza por ejemplo gasa
yodoformada en procesos infecciosos crnicos, donde en

38

la zona alveolar se pone algo y se va a necesitar de un

post operatorio ms controlado.

1.11.8 CONTROL POST OPERATORI0.

1. Controles
2. Evaluar uso de frmacos, cuanto tiempo, dosis, etc.
3. Indicaciones locales y revulsivos, uso de hielo en las
primeras horas (48 Hrs.) Y posteriormente calor.
4. Retiro de sutura a los 5-7 das, aunque utilizamos
suturas reabsorbibles.
5. Evolucin post operatoria en una ficha en forma
cronolgica.
6

Controlar:

dieta,

ya

que

si

estn

utilizando

medicamentos podemos causar Una gastritis, higiene,

dolor, frmacos
1.13 INSTRUMENTOS Y MATERIALES A USAR
EN LA CIRUGIA
Instrumentos:
Instrumental para la exodncia El odontlogo debe estar
equipado con instrumentos necesarios para tratar toda
clase de casos y resolver los accidentes que puedan
ocurrir. Clasificacin:
Auxiliar

Frceps

Elevadores

Material

17

ELEVADORES. Son instrumentos basados en principios

de fsica que tienen aplicacin en Exodoncia, con el
objeto de movilizar o extraer dientes o races dentarias.

39

Botadores

rectos

curvos:

ALVEOLOTOMO: llamado tambin pinza Gubia, sirve

para cortar hueso. Tiene gran potencia y sus ngulos
permiten alcanzar todas las regiones de los bordes
alveolares.

OSTEOTOMOS: instrumento destinado a eliminar el

tabique seo interadicular, para realizar la extraccin
dentaria por el mtodo de odontoseccin.

FRESA QUIRUGICA:
En ciruga oral la osteotoma se puede realizar con
fresas, instrumento til, poco traumatizante y al cual est
acostumbrado el dentista. De carburo de tugsteno. No.
703 R y L.

40

ABREBOCAS: son autoretentivos

(Makisson) y los que requieren sujecin por el ayudante.

PINZAS
HEMOSTATICAS O DE MOSQUITO: se utilizan en
ciruga oral para cohibir hemorragias causadas en los
vasos de la mucosa oral alveolar tambin en algunos
casos son tiles para sujetar restos radiculares ya
luxados.

TIJERAS GINGIVALES (GOLMAN FOX): se usan cuando la

enca cubre el diente para extraer, ocasionando poca
visin de mismos.

41

HOJAS DE BISTURI: consta de un mango no. 3 o 7 y de

una hoja 11, 12 o 15; la cual debe ser nueva en cada
caso; se emplea para la sindesmotoma o cuando es
necesario realizar colgajos mucoperiosticos.

ELEVADORES DEL PERIOSTIO: consta de un mango

con dos extremos, de los cuales el menor se emplea para
la elevacin de los tejidos y el mayor como separador:
Seldin (22 y 23) y Sterling (2) o esptula 7A.

SEPARADOR O RETRACTOR YUGAL: sirve para elevar

o separador del colgajo en la mejilla permitiendo as
mayor o mejor visin del campo operatorio (separador
universal

de

CUCHARRILLAS

Minezota- Bichot).

CURETAS

QUIRURGICAS:

son

instrumentos con su parte activa en forma de cuchara,

con

hoja

ligeramente

cncava.

Su

empleo

es

42

principalmente

para

extirpar

tejidos

restos

degenerativos resultantes de una infeccin prolongada,

tambin

para

retirar

fragmentos

seos

dentales

posteriores a la extraccin.

LIMA SEA: se utiliza en ciruga para suavizar y

redondear los bordes cortantes del alvolo.
PINZA DE DISECCIN (Adson. 11 cm c/o sin dientes):
para la toma de tejidos con delicadeza.

PORTA-AGUJAS: (Mayo-Hegar): para transportar la aguja

a travs de los tejidos y realizar los nudos con la sutura
indicada.
43

TIJERAS PARA SUTURA: (Mayo rectas) para el corte

correcto del material. Figura. 414 Pinzas de diseccin
Adson Figura. 415 Portagujas de carburo de tungsteno
Figura. 416 Tijeras para corte de sutura.

MATERIAL DE SUTURA Absorbible Catgut simple o

crmico 3/0, 7/5 Vicril 3/0, 7/5 Dexn 3/0, 7/5 No
absorbible Posteriormente en el captulo correspondiente
se abordara con detalles, todos los tipos de sutura
utilizados en Ciruga Oral.

44

MOTOR QUIRURGICO Y PIEZAS DE MANO. Utilizado

para realizar la correcta Odontoseccin u osteotoma.

1.14 COMPLICACIONES

POST

QUIRURGICAS

MS

FRECUENTES.
La ciruga del tercer molar tiene una alta morbilidad,
complicaciones

intraoperatorias,

as

como

lesiones

iatrognicas. Por eso es necesario un anlisis de decisin

para indicar la Exodoncia de cordales asintomticos, y al
paciente se le debe dar informacin sobre la relacin
riesgos-beneficios.

El

cirujano

debe

considerar

las

complicaciones asociadas al procedimiento, as como

tcnicas para minimizarlas y para tratarlas en caso de
que ocurran.

17

45

Sangrado moderado, puede ser controlado mediante

medidas locales: colocando un tapn de gasa en el
alveolo y ejerciendo presin, si no cede se realizar la
sutura del lecho alveolar, junto con otros mtodos
adjuntos como hemostticos locales (trombina, surgicel).
Si el sangrado es arterial es mejor identificar el vaso y
realizar su ligadura o cauterizacin.
El edema postquirrgico, es la inflamacin esperada
siempre

que

generalmente

se

extrae

alcanza

su

un

diente

mximo

impactado,

los

2-3

das

postciruga. Suele resorberse en torno a los 7 das. El uso

de hielo y elevacin de la cabeza en el perioperatorio,
limitar el edema.
Trismus o dificultad para abrir la boca, es a menudo
consecuencia del trauma quirrgico y es secundario a la
inflamacin facial y de los msculos masticatorios.
El dolor causado por la ciruga oral comienza despus de
la anestesia con un pico mximo en 6-12 h. postciruga,
anestsicos

locales

de

larga

accin

disminuye

el disconfort

hasta

que haga

analgesia

sistmica,

analgsicos,

(bupivacaina)

AINES

efecto
e

la

incluso

narcticos, incluso existen algunos autores que indican

AINES preoperatorios
Ostetis alveolar: es una de las complicaciones ms
frecuentes asociadas a la ciruga del 3 molar. La forma
ms frecuente es la alveolitos seca, que ocurre en un 3%
de las extracciones. Es ms frecuente en las exodoncias
de dientes inferiores, con anestesia infiltrativa y por la
dificultad de la exodoncia.
Infecciones tempranas: es frecuente debido a la gran
variedad microbiana de la flora oral. La incidencia de
46

infeccin en la ciruga del 3 molar es de 3-5%. Y esta tasa

es ms alta para los cordales inferiores, sobre todo los
impactados

reflejando

un

incremento

del

trauma

quirrgico. Las medidas recomendadas para evitarlas

son: Usar una tcnica asptica, hemostasia, manejo
meticuloso de los tejidos, lavado abundante y exhaustivo
del sitio de la extraccin.
Sangrado excesivo Se define como un sangrado ms
all de lo esperado o un sangrado continuado tras la
extraccin a pesar del coagulo formado. Ocurre en el 16% de la ciruga del 3 molar. Es ms frecuente en los
cordales inferiores.
1.15 TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Los corticoesteroides sirven para reducir el dolor, la
inflamacin y trismus postoperatorios en la extraccin
quirrgica de terceros molares. Los AINES son ms bien
efectivos como analgsicos. La dexametasona y la
metilprednisolona son los corticoides ms utilizados. La
combinacin

de

corticoides

con

AINES,

mejora

significativamente las secuelas postoperatorias en la

exodoncia quirrgica de terceros molares. Es esperable
ms

inflamacin,

dolor

trismus

cuanto

ms

despegamiento, ms osteotoma, ms manipulacin, ms

intentos de avulsin, y en general ms duracin de la
operacin.
en condiciones normales, la inflamacin se intensifica
presentando un pico a las 72 horas. A partir de aqu
comienza a remitir, y decrece durante otras 48 o 72 ms.
Es obvio que el mejor tratamiento preventivo de la
inflamacin consiste en la realizacin de una ciruga
tcnicamente

correcta,

rpida,

limpia

lo

ms
47

atraumtica posible, aplicando los productos ms inocuos

y efectivos que nos brinda la farmacologa.
II CASO CLNICO.
2.1 EXODONCIA DE TERCER MOLAR INFERIOR
MESIOANGULADO.
Paciente masculino de 18 aos de edad con historia de
episodios repetidos de dolor e inflamacin en torno al
tercer molar inferior derecho semi-retenido. En la historia
clnica.

18

No se destacan antecedentes
mdicos
paciente

de

inters,

no

sigue

el

ninguna

medicacin, salvo antibiticos

y

analgsicos

antiinflamatorios
administrados por la situacin
que le aqueja. No es fumador,
se

encuentra

en

buenas

condiciones de salud y sus anlisis de laboratorio estn

dentro de los parmetros de normalidad.
Se observa lo que aparenta ser una cspide del tercer
molar inferior derecho semi-retenido distal en la zona
retro-molar,

caries

en

segundo

molar

inferior

derecho. Despus de la exploracin clnica, solicitamos

como

primera

prueba

diagnstica

una radiografa

panormica y radiografa periapical.

O

48

Observamos la angulacin del tercer molar inferior

derecho con relacin al eje mayor del segundo molar
inferior del mismo lado (clasificacin de Winter) al cual se
denomina mesioangulado.
Al mismo se determin la relacin con el borde anterior
de la rama ascendente de la mandbula (clasificacin de
Pell y Gregory) la que correspondi a Clase I, pues se
encuentra por delante del borde anterior de la rama
ascendente. Analizando la profundidad de la pieza en
cuestin

con

relacin al plano oclusal del segundo molar inferior

(clasificacin de Pell y Gregory), correspondi a una Clase
A pues se encuentra en el mismo plano oclusal del

49

segundo molar. Diagnstico clnico y radiogrfico: Tercer

molar inferior mesioangulado semi-retenido.

Plan

de

tratamiento:

Exodoncia

quirrgica

(ostectoma

odontoseccin).
Previa anestesia troncular
mandibular
dentario

(nervios

inferior,

bucal

largo y lingual del lado

derecho) se procedi a
realizar

incisin

trapezoidal iniciando en lnea recta hasta el ngulo disto

lingual del segundo molar inferior derecho, seguida de
una untrasulcular vestibular al segundo molar y una
descarga.
Desde el margen distovestibular del primer molar inferior
hacia mesial y fondo de surco.
Luego se realiz el levantamiento de un colgajo de
espesor total (mucoperistico) usando una cureta de Molt
2/4, desde mesial a distal hacia el borde antero-inferior
de la rama ascendente del lado derecho, para la
separacin del mismo se us un separador Minnesota.
La ostectoma se practic con micromotor elctrico a baja
velocidad con una fresa quirrgica redonda No. 8 bajo
irrigacin permanente con solucin salina al 0.9% y luego
se continu con una fresa de fisura No. 703 para
profundizar la canaleta. A continuacin, se procedi a

50

luxar la pieza con la ayuda

de

los

elevadores

rectos

acanalados finos y medio.

Tras

la

ostectoma

vestibular, mesial y distal a

la corona del tercer molar
semi-retenido
con

la

utilizando

se

continu

odontoseccin
una

pieza

de

mano de alta velocidad en 45 grados "Air King Surgical"

con fresa de fisura.

18

Realizando un corte en el centro de la corona clnica para

de esa forma dividir en dos la pieza dental a extraer y
luego de completada la odontoseccin poder extraer
primero la mitad de la corona junto a la raz distal y luego
la mitad de la corona junto a la raz mesial.
El tratamiento del alveolo se
hizo usando cureta de Lucas
y luego la remocin de los
residuos del folculo dentario
(saco pericoronario) con la
ayuda

de

una

pinza

mosquito curva (Halsted), el

limado de los bordes seos
de la cavidad con limas para
hueso y el lavado final de la cavidad con una profusa
irrigacin usando solucin salina al 0.9%.

51

Luego del reposicionamiento del colgajo se realizaron

puntos de sutura simple con Nylon 4/0.
A seguidas se comentaron todas las indicaciones postoperatorias (entregadas tambin por escrito) adems de
la medicacin analgsica, antibitica, as como vitamina
C

52

A los 7 das se procedi a retirar los puntos de sutura

observando una excelente cicatrizacin de la herida.

18

DISCUSIN

Hoy en da existe una gran cantidad de instrumental para

realizar el procedimiento quirrgico de terceros molares;
el xito del procedimiento no est determinado por los
implementos utilizados en la ciruga, existen otros
factores como la habilidad, destreza, conocimientos de la
tcnica, experiencia del cirujano y un entrenamiento y
adiestramiento
pueden

adecuado.

disminuir

las

Los

avances

posibles

tecnolgicos

complicaciones

postoperatorias, depende de los diferentes profesionales

conocerlos y aplicarlos correctamente.
53

IV. CONCLUSIONES

1. Embriolgicamente el proceso de formacin de la

tercera molar se da en el 4to mes de vida intrauterina,
siendo su corona la primera en calcificarse y por
ultimo su raz; esta es la principal causa de que el
tercer molar erupcione de manera inclinada. (la ms
frecuente)
2. Las patologas ms frecuentes del tercer molar son
quiste

dentigero,

pericoronaritis

(aguda,

crnica),

granuloma, ulceraciones.

54

3. Las indicaciones para la exodoncia del tercer molar

son diversas, pero las ms importantes son por
motivos ortodoncicos, por evitar tumores que se
pueden dar a nivel de la pieza dentaria, ausencia de
espacio en la arcada.

4. Los avances tecnolgicos y conocimientos cientficos

han permitido mejorar el procedimiento quirrgico de
la exodoncia de terceros molares en aras de disminuir
el

trauma,

ansiedad y

disminuir

algunos

efectos

adversos que antiguamente se producan por no tener

los conocimientos y equipamientos adecuados.

V. RECOMENDACIONES
1.- extraccin del tercer molar para evitar apiamiento
del sector anterior y una mala oclusin.
2.- extraccin del tercer molar para evitar la aparicin
de patologas como quistes y pericoronaritis.
3.-

se recomienda el uso de corticoesteroides para

calmar los dolores, inflamacin y trismus que se

pueden

producir

despus

de

la

intervencin

quirrgica.
4.- se recomienda el uso de profilaxis antibitica antes
de la ciruga del tercer molar.

55

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