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19/08/2015

INTRODUO

AVALIAO NUTRICIONAL

Exame Fsico Sinais Clnicos

Abordagem

compreensiva

para

diagnosticar

problemas nutricionais que utiliza a combinao de:


histria

mdica,

nutricional

medicamentosa,

exame fsico, antropometria e dados laboratoriais

Prof Aline Marcadenti de Oliveira

Aspen Clinical Guidelines 2010

INTRODUO

INTRODUO

AVALIAO NUTRICIONAL

AVALIAO NUTRICIONAL

Mtodos subjetivos

Mtodos objetivos

Histria

Exame
fsico

Antropometria

Exames
Laborat.

INTRODUO

Restrio ao leito
Amputao de membro
Aparelho gessado
Edema

Nenhum deles
Todos apresentam limitaes
Na prtica, utilizam-se vrios mtodos associados,
conforme disponibilidade / viabilidade

EXAME FSICO

AVALIAO NUTRICIONAL em ambiente hospitalar

Paciente confuso,
no se comunica ou
sem acompanhante

Qual o mtodo padro ouro?

Histria

EXAME
FSICO

Antropometria

Exames
Laborat.

Interpretao de sintomas e sinais fsicos


associados s alteraes nutricionais do corpo

Sinal Observaes feitas por examinador qualificado


(resultado exame fsico)

Sintoma Manifestaes clnicas relatadas pelo avaliado


(Histria)
Patologias

19/08/2015

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

SEMIOLOGIA

Parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e

SEMIOLOGIA (ou propedutica)

sintomas das doenas humanas e animais.

Maneira de revelar (interrogatrio, exame clnico) sintomas,

Do grego: semio (sinal) logia (estudo)

com o propsito de se estabelecer um diagnstico.

Estudo dos sinais e sintomas das doenas

Identificao de sinais que podem levar a sintomas no


informados pelo paciente

Duarte AC, 2002

Duarte AC, 2002

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

TCNICAS DE EXAME FSICO: INSPEO

Estudo dos sinais e sintomas fsicos associados


a alteraes nutricionais

Uso da viso, olfato e audio;


Observao crtica da cor, formato, textura e tamanho
Tcnica mais frequentemente utilizada

Fornece dados sobre o curso das doenas e


nutrientes mais estreitamente envolvidos

Obesidade, caquexia, condio hdrica, integridade da pele,

Auxilia na dietoterapia quanto s necessidades


nutricionais dos pacientes

cicatrizao de feridas, ictercia, ascite, capacidade


funcional, estado mental

Martins C, 2008

PRONUTRI. 2012;1(1):67-127

TCNICAS DE EXAME FSICO: PALPAO

TCNICAS DE EXAME FSICO: PERCUSSO

Avaliao de sons, determinar o contorno, formato e

Exame tctil pulsaes e vibraes


Avalia estruturas corporais (textura, tamanho, temperatura,
consistncia, mobilidade)

Rigidez muscular ou abdominal, edema perifrico,


ascite, desidratao, perda de peso, integridade cutnea

posio dos rgos


Nem sempre necessria no exame fsico nutricional

Presena de tumores, lquidos (ascite, pulmo),


gases, distenso abdominal

Martins C, 2008
Martins C, 2008

19/08/2015

TCNICAS DE EXAME FSICO: AUSCULTA

EXAME FSICO

Tecidos de Proliferao Rpida e Sistemas Corporais

Ouvir os sons corporais com ou sem uso de


Massa Gordurosa, Muscular e Presena de Edema

estetoscpio (corao, pulmes, intestinos, vasos


sanguneos)

Causas no nutricionais para achados fsicos

Tcnica final no exame fsico exceo: abdmen

semelhantes

(sons modificados pela palpao)

IMPORTANTE! NO SOMOS MDICOS!


Martins C, 2008
Martins C, 2008

EXAME FSICO: AVALIAO CLNICA

EXAME FSICO: AVALIAO CLNICA


Sistema Neuromuscular, Condio Hdrica

Tecidos de Proliferao Rpida e Sistemas Corporais


Reservas Gordurosas
Face (sub-orbital e bochecha)

Cabelos

Trceps e Bceps
Cintura e Costelas

Olhos, nariz, ouvidos

Cabea e Pescoo
Pele/Unhas

Face, lbios

Exame

Cavidade oral

Face (temporal e masseter)

Cardiopulmonar

Pescoo

Deltoide (clavcula, ombros, escpula)


Intercostais
Dorso das mos
Pernas

Reservas Musculares

Exame Abdominal

EXAME FSICO: AVALIAO CLNICA

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

Sistema Neuromuscular, Condio Hdrica

COMPONENTES
Capacidade Funcional
Tnus Muscular
Fora Muscular

Sistema Neurolgico
Condio Hdrica
Desidratao
Edema

Anemia / desidratao / ictercia / febre


Musculatura temporal / sinal da asa quebrada
Alteraes na cavidade oral
Verificao das massas musculares
Exame do abdome
Exame dos membros inferiores
Pesquisa de edemas
Alteraes na pele, plos e unhas
Duarte AC, 2007

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SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

ANEMIA
Exame fsico da colorao da pele

COMPONENTES

Mucosas: conjuntiva (membrana reveste plpebras) e lbios


Regies palmo-plantares (palmas de mos e ps)
Indicativos de anemia exames!

Anemia / desidratao / ictercia / febre


Musculatura temporal / sinal da asa quebrada
Alteraes na cavidade oral
Verificao das massas musculares
Exame do abdome
Exame dos membros inferiores
Pesquisa de edemas
Alteraes na pele, plos e unhas

Causas
Primrias: hematolgicas (leucemia, linfoma)
Secundrias (+ comuns): deficincia Fe / vit. B12 / c.
flico, hemorragias, cirrose heptica, IRC e outras

Palidez generalizada
Descartar causas de vaso-constrio (frio / dor ou nusea
intensas / vmitos)
Duarte AC, 2007

Duarte AC, 2007

ANEMIA

ANEMIA

DESIDRATAO

DESIDRATAO

Ingesto insuficiente de gua

Sintomas e sinais

Idosos / dependentes de cuidadores


Meses de calor

Perda excessiva

Vmito
Diarria
Fstula digestiva
Sudorese
Poliria (volume urinrio excessivo)

Duarte AC, 2007

Sede intensa
Astenia (cansao)
Fraqueza
Apatia
Sonolncia
Agitao psicomotora
Convulses
(casos + graves)

Investigar:
Capacidade de salivao
Brilho dos olhos
Mucosas midas (gengiva /
parte inferior da lngua)
Pele trgida e com
elasticidade

Duarte AC, 2007

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DESIDRATAO

ICTERCIA

Impregnao na pele e mucosas (esclertica /


sublingual) por pigmentos biliares
Colorao amarelada caracterstica
No confundir com pele amarelada por uso
excessivo de carotenides (esclertica normal)

Duarte AC, 2007

ICTERCIA

ICTERCIA

2 grupos:
Hemolticas
2rias a doenas hemolticas

Colestticas
Intra hepticas:
Hepatite, cirrose

Extra hepticas:
Obstruo de vias biliares por clculo / tumor
Duarte AC, 2007

ICTERCIA

FEBRE

Colesttica intra / extra heptica


Prurido (coceira) pelo depsito de sais biliares na pele

Temperatura corporal acima da faixa de


normalidade (35,5 37C)
Mdia entre 36 36,5C
Verificao

Geralmente relacionada a alteraes


na absoro de vitaminas
lipossolveis (A, D, E, K)

Oco axilar, boca ou reto


Regio axilar seca
Termmetro

Duarte AC, 2007

Duarte AC, 2007

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FEBRE

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

Causas diversas

COMPONENTES

Infeces (+ comuns)
Neoplasias
Doenas neurolgicas
Uso de drogas

Consequncias
Aumento da taxa metablica, desidratao, reduo do
apetite, desnutrio

Anemia / desidratao / ictercia / febre


Musculatura temporal / sinal da asa quebrada
Alteraes na cavidade oral
Verificao das massas musculares
Exame do abdome
Exame dos membros inferiores
Pesquisa de edemas
Alteraes na pele, plos e unhas

Duarte AC, 2007

MSCULO TEMPORAL

Duarte AC, 2007

ANLISE DA MUSCULATURA TEMPORAL

1) Atrofia temporal BILATERAL

Indica reduo da mastigao


(disfagia / anorexia / SNE / NPT)

2) Perda BILATERAL da bola


gordurosa de Bichat

Indica reduo prolongada da


reserva calrica

SINAL DA ASA QUEBRADA


Examinar o paciente de perfil
Significa perda proteico-calrica prolongada!

Unilateral: afastar outras causas (sequela paralisia facial, perda de dentio)


Duarte AC, 2007

ANLISE DA MUSCULATURA TEMPORAL

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

COMPONENTES

Anemia / desidratao / ictercia / febre


Musculatura temporal / sinal da asa quebrada
Alteraes na cavidade oral
Verificao das massas musculares
Exame do abdome
Exame dos membros inferiores
Pesquisa de edemas
Alteraes na pele, plos e unhas
Duarte AC, 2007

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ALTERAES NA CAVIDADE ORAL

Exame da lngua:
Glossite: lngua inflamada
Hipovitaminose ou 2ria a doenas

Candidase oral (sapinho): lngua branca


Indica imunodeficincia

Queilite angular (leses nos cantos da boca)


Hipovitaminose, 2ria a doenas, clima frio

Duarte AC, 2007

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

VERIFICAO DAS MASSAS MUSCULARES

COMPONENTES

Indica perda muscular crnica (h muito tempo)!


Desuso / catabolismo

OBSERVAR OSSOS PROEMINENTES

Anemia / desidratao / ictercia / febre


Musculatura temporal / sinal da asa quebrada
Alteraes na cavidade oral
Verificao das massas musculares (*)
Exame do abdome
Exame dos membros inferiores
Pesquisa de edemas
Alteraes na pele, plos e unhas

Pescoo
Regies supra e infra-claviculares

Trax
Retrao intercostal
Menor fora respiratria em situaes de dispnia
Duarte AC, 2007

Duarte AC, 2007

VERIFICAO DAS MASSAS MUSCULARES

OBSERVAR OSSOS PROEMINENTES


Dorso
Atrofia da musculatura paravertebral
Menor fora de sustentao corporal
Cifose (corcunda)
Decbito dorsal / lceras por presso
Menor capacidade de expanso ventilatria / pneumonia

Membros superiores
Atrofia musculatura bi e triciptal, alm do MAP

Duarte AC, 2007

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AVALIAO MUSCULAR SUBJETIVA

Destaque para importncia do exame fsico prtica clnica;

AVALIAO MUSCULAR SUBJETIVA

Alteraes morfolgicas Temporal e Masseter

Observar atrofia de determinados grupamentos musculares


correlao com atividade, capacidade funcional

Quatro grupamentos: mastigao (msculo temporal e


masseter), vida laborativa/atividades rotineiras dirias (MAP
msculo adutor do polegar e intersseos) e deambulao
(panturrilha)

Atrofia Leve

AVALIAO MUSCULAR SUBJETIVA

Atrofia Moderada

Atrofia Grave

AVALIAO MUSCULAR SUBJETIVA

Alteraes morfolgicas MAP (msculo adutor do polegar)


Alteraes morfolgicas
Msculo gastrocnmio (Panturrilha)

Presena de atrofia

Atrofia Leve

Atrofia Moderada

Atrofia Grave

AVALIAO MUSCULAR SUBJETIVA

AVALIAO MUSCULAR SUBJETIVA

Classificao
Nutricional

Msculo temporal e masseter

Sem descrio literatura

Critrio Diagnstico

Sugesto: classificao das atrofias musculares

Sem alterao

Atrofia Leve

Atrofia Moderada

Atrofia Grave

Temporal e

Depresso

Exposio do arco

Sinal de chave ( { )

masseter trficos

temporal e/ou

zigomtico

masseter

Lameu et al. Rev Bras Nutr Clin 2003;18(Supl):S24

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AVALIAO MUSCULAR SUBJETIVA

AVALIAO MUSCULAR SUBJETIVA

Msculo adutor do polegar

Msculo gastrocnmio (panturrilha)

Sem alterao

Atrofia Leve

Atrofia Moderada

Atrofia Grave

Ausncia de Atrofia

Presena de Atrofia

MAP trfico

Pequena

Depresso

Depresso forma

Sem depresso do MG

Depresso evidente do MG

depresso do

evidente do relevo

uma concha

relevo

muscular

muscular

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

EXAME DO ABDOME

COMPONENTES

Distendido
Ascite (acmulo de lquido no abdome)

Doena heptica / renal / neoplsica / outras (cirurgia TGI)

Anemia / desidratao / ictercia / febre


Musculatura temporal / sinal da asa quebrada
Alteraes na cavidade oral
Verificao das massas musculares
Exame do abdome
Exame dos membros inferiores
Pesquisa de edemas
Alteraes na pele, plos e unhas

Plano (normal)
Escavado
Perda de reserva calrica prolongada

Duarte AC, 2007

EXAME DO ABDOME

Duarte AC, 2007

COMO DIFERENCIAR??

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SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

EXAME DOS MEMBROS INFERIORES

COMPONENTES

Atrofia da musculatura

Panturrilhas

Anemia / desidratao / ictercia / febre


Musculatura temporal / sinal da asa quebrada
Alteraes na cavidade oral
Verificao das massas musculares
Exame do abdome
Exame dos membros inferiores
Pesquisa de edemas
Alteraes na pele, plos e unhas

Atrofia mais precoce na desnutrio proteico-calrica


Aferio circunferncia panturrilha (antropometria)

Coxas
Parte interna com depresso
Observar pernas fechadas, encostando os joelhos
Fraqueza, preferncia por decbito dorsal

Duarte AC, 2007

Duarte AC, 2007

EXAME DOS MEMBROS INFERIORES


Quadrceps

Na desnutrio crnica:
Perda de massa muscular
Quadrceps (coxa)
Deltides (ombros)

Perda de tecido subcutneo (massa de gordura)


Trceps (brao)
Trax (abdome)

reas Intersseas

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

PESQUISA DE EDEMAS

COMPONENTES

Pode estar relacionado com perda proteica


(hipoalbuminemia)

Hepatopatia / nefropatia / outras doenas


Valores de albumina < 2,5g/dL capazes de gerar edema

Anemia / desidratao / ictercia / febre


Musculatura temporal / sinal da asa quebrada
Alteraes na cavidade oral
Verificao das massas musculares
Exame do abdome
Exame dos membros inferiores
Pesquisa de edemas
Alteraes na pele, plos e unhas

Considerar decbito preferencial


De p / sentado
Membros inferiores: examinar tornozelos

Acamado
Examinar regio lombossacra
Duarte AC, 2007

Duarte AC, 2007

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PESQUISA DE EDEMAS

Presso suave e contnua contra a estrutura ssea


Depresso tecidual que demora algum tempo at
voltar ao normal

CACIFO
Duarte AC, 2007

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

ALTERAES NA PELE, PLOS E UNHAS

COMPONENTES

Mais raras, melhor tratamento nutricional

Populaes de risco

Anemia / desidratao / ictercia / febre


Musculatura temporal / sinal da asa quebrada
Alteraes na cavidade oral
Verificao das massas musculares
Exame do abdome
Exame dos membros inferiores
Pesquisa de edemas
Alteraes na pele, plos e unhas

Crianas desnutridas
Etilismo crnico
Doentes crnicos (hospitalizados / acamados)
Sndromes de m-absoro / diarrias crnicas

Deficincias de Fe, Zn, protena, complexo B

Duarte AC, 2007

ALTERAES NA PELE, PLOS E UNHAS

Duarte AC, 2007

ALTERAES NA PELE, PLOS E UNHAS

CABELOS
Perda de brilho, secos, quebradios
Verificar queda em travesseiro / maca
Carncia: protena e zinco

GENGIVAS
Sangramento (escorbuto): carncia grave de vitamina C
Deficincia de zinco

PELE
Xerose (ressecamento), petquias (pontos de hemorragia),
equimoses excessivas (hematomas)
Carncia: vitaminas A, C, K

lcera de decbito

UNHAS
Quebradias (carncia: ferro)
Duarte AC, 2007

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SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

ROTEIRO

Cabelos: queda (travesseiro, tocar, perguntar)

Lavagem de mos

Pele: hidratao, turgor da pele

Certificao de que paciente se encontra com


vestimentas adequadas

Face: colorao, bochechas, sinal asa quebrada


Olhos: mucosa, ictercia, hidratao

Manter paciente coberto (exceto reas em exame)


Boca: dentio, salivao, leses
Abordagem da cabea aos ps
Lngua: cor, aspecto e papilas
PRONUTRI. 2012;1(1):67-127

PRONUTRI. 2012;1(1):67-127

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

Pescoo: fossas claviculares

Projeto Diretrizes 2011 (AMB + CFM)

MsSs: edema, atrofia muscular

Autoria: SBNPE e Associao Brasileira de Nutrologia

Mos: unhas quebradias, atrofia muscular

Realizada de forma sistmica e progressiva

Abdome: escavado, plano, distendido, globoso

Abordagem da cabea aos ps

Funo intestinal

MsIs: atrofia muscular, edema, lceras em ps

Objetivo: determinar as condies nutricionais do paciente


(e sua evoluo)

PRONUTRI. 2012;1(1):67-127
http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/triagem_e_avaliacao_do_estado_nutricional.pdf

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

Projeto Diretrizes 2011 (AMB + CFM)


Autoria: SBNPE e Associao Brasileira de Nutrologia
Semiologia nutricional faz parte da avaliao nutricional
Auxilia no diagnstico nutricional junto s demais ferramentas
de avaliao

http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/triagem_e_avaliacao_do_estado_nutricional.pdf

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SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

Habilidades
Olhar

Exame Fsico Sinais Clnicos

Ouvir
Sentir

Prof Aline Marcadenti de Oliveira


SUBJETIVIDADE PRTICA CLNICA DIRIA!!!

PRONUTRI. 2012;1(1):67-127

Material elaborado com base na aula das Profas. Jaqueline Fink e Aline Marcadenti

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