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CAPACIDAD RESOLUTIVA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD
DIRECCION DE SERVICIO DE SALUD
ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
GUA TCNICA:
GUAS DE PRCTICA CLNICA
PARA LA ATENCIN DE LAS
EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
2006
GUA TCNICA: GUIAS DE PRACTCA CLNICA PARA LA ATENCIN DE LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE
CAPACIDAD RESOLUTIVA
O05.0
O03.4
O03.0
O02.1
O03.0
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Aborto: Interrupcin del embarazo, con o sin expulsin, parcial o total del producto de la
concepcin, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr.
Aborto Inevitable:
Aborto Completo:
Aborto Incompleto:
Aborto Retenido:
o Diferido
Aborto Sptico:
2. Etiologa:
Malformaciones genticas en 70% de abortos espontneos.
Infecciones agudas de compromiso sistmico.
Deficiencia hormona.
Enfermedades intercurrentes.
3. Aspectos epidemiolgicos:
Del 15 al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontneos. Es causa importante de
muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad.
III- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.
Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).
Lesiones del canal vaginal.
Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis, etc).
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
2. De imgenes:
Ecografa, revela restos en cavidad uterina o embrin, ausencia de signos de vitalidad
fetal, reas de desprendimiento, nmero de fetos.
VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1,
I-2, I-3)
Identificacin de signos de alarma y factores asociados.
Colocacin de va EV segura con ClNa 9%o.
Referencia oportuna con las siguientes medidas: (ver protocolo de referencia)
- Via segura con cateter endovenoso N18.
- Va area permeable. Oxigeno con catter nasal a 3 litros. por minuto.
- Posicin decbito dorsal.
- Abrigo suficiente.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
- Traslado con acompaante, potencial donante de sangre.
- Comunicar al sitio de referencia.
En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el sangrado sea abundante
realizar:
- Examen con espculo.
- Retirar los restos del canal vaginal y cervical con pinza Foerster.
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas FONB (Categora I-4)
Lo mismo que en establecimientos con FONP ms:
Realizar tacto vaginal y examen con espculo.
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categoras II1, II-2)
a) Aborto incompleto.
Hospitalizacin.
Instalar va EV segura con ClNa 9%o .
Solicitar:
- Ecografa.
- Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo sanguneo y factor Rh.
- Examen de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa HIV o prueba rpida.
Procedimiento:
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2. Signos de alarma
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X. FLUXOGRAMA
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O00.9
II. DEFINICIN
1. Definicin
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser complicado cuando se
rompe u origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario.
2. Etiologa
Presencia de obstculos para la migracin e implantacin del huevo fecundado en la cavidad
uterina.
3. Aspectos epidemiolgicos
Son frecuentes las asociaciones con enfermedad plvica inflamatoria, uso de DIU y mltiples
compaeros sexuales.
III.- FACTORES ASOCIADOS
Pueden presentarse:
Signos de hipovolemia.
Signos de irritacin peritoneal.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Amenorrea y sangrado genital anormal.
Dolor al movilizar el crvix durante el tacto vaginal.
Tumoracin anexial.
2. Diagnsticos diferenciales:
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Aborto.
Cuerpo lteo hemorrgico.
Enfermedad del trofoblasto.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Pielonefritis.
Apendicitis.
Quiste de ovario a pedculo torcido.
Hospitalizar
Establecer va endovenosa segura
Valorar el estado hemodinmico:
- Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnstico.
- Inestable: Laparotoma exploratoria.
Realizar exmenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguneo y
factor RH, Beta -HCG.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a
realizar y sus posibles complicaciones.
Embarazo ectpico no complicado: Tratamiento mdico, o laparotoma exploratoria de
requerirse.
Embarazo ectpico complicado: Laparotoma.
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2. Signos de alarma
Sangrado vaginal.
Dolor plvico abdominal.
Distensin abdominal.
Palidez marcada.
Desmayos o prdida de conocimiento.
3. Criterios de alta
Los mismos de toda ciruga abdominal. Educar a la paciente y su familia sobre los signos de
alarma que se pudieran presentar; as como sobre los riesgos de un nuevo embarazo.
3. Pronstico
En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas gestaciones, por lo que es
importante que la mujer conozca los resultados de la ciruga y la historia clnica est
adecuadamente documentada.
VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico
Pelviperitonitis
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X. FLUXOGRAMA
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O44
O45
O71
II. DEFINICIN
1. Definicin
Sangrado vaginal variable que puede estar acompaado o no de dolor en una mujer con ms de 22
semanas de gestacin, con o sin trabajo de parto.
2. Etiologa
Placenta previa
DPP
Implantacin anormal de la Aumento brusco de la presin
placenta por carencia de venosa uterina en el espacio
superficie adecuadas en el inter velloso, rotura, hematoma
fondo uterino
y desprendimiento placentario
Rotura uterina
Rotura de las fibras musculares
del tero sujeto a estiramiento
excesivo,
que
vence
su
capacidad de distensin
DPP
-Antecedente de DPP.
-Preeclampsia.
-Cordn corto.
-Consumo de cocana, PBC
-Embarazo mltiple.
-Polihidramnios
-Traumatismo abdominal.
-Iatrogenia:
Uso indebido de oxitocina,
misoprostol, versin
externa
Rotura uterina
-Ciruga uterina previa
-Desproporcin feto plvica
-Trabajo de parto disfuncional
-Gran Multpara
-Antecedente de legrado uterino
y/o infeccin uterina.
-Iatrogenia:
Uso indebido de oxitocina,
Maniobra de Kristeller,
Parto instrumentado,
Versin externa
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PLACENTA PREVIA
Rojo vivo
TONO UTERINO
Normal
DPP
Rojo oscuro
(ausente
en
DPP
oculto 20% casos)
Aumentado
DOLOR
Ausente
Presente
ROTURA UTERINA
Rojo oscuro escaso
Puede ser oculto.
Hiperdinamia
en
inminencia de rotura
uterina.
Cese de contracciones
uterinas y palpacin de
partes fetales en rotura
establecida.
Presente, luego cesa
Latidos
cardiacos Variables o ausentes
Variables o ausentes
Variables o ausentes.
fetales
CAMBIOS
Depende del volumen de prdida sangunea: Taquicardia o hipotensin
HEMODINMICOS
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Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categoras II-1, II-2)
2. Manejo especfico
a) Placenta previa
De acuerdo a la magnitud del sangrado:
Hemorragia severa determinada por prdida sangunea que lleva a cambios
hemodinmicos, taquicardia, hipotensin arterial.
o Cualquiera sea la edad gestacional: cesrea.
o Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma simultnea a la transfusin
de paquete globular o sangre completa.
o Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar de tcnicas
conservadoras proceder a histerectoma.
Hemorragia Leve, sin cambios hemodinmicos:
o Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal, coordinando con la
unidad de neonatologa:
* Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34 semanas):
- Maduracin Pulmonar: Betametasona 12 mg. c/24 h. una por da por dos das (2
dosis), sino se cuenta usar Dexametasona 4 mg. EV c/6 h. por 2 das(8 dosis).
- Culminar el embarazo por la va ms apropiada, si el sangrado no cede.
* Feto maduro: De acuerdo a las pruebas de madurez fetal (por ecografa).
- Culminar la gestacin por la va ms apropiada (parto vaginal o cesrea) segn el
caso.
Segn la localizacin de la placenta:
Placenta previa total: cesrea.
Placenta Previa Marginal o Insercin Baja: parto vaginal monitorizado.
Placenta previa parcial: va vaginal si el parto es inminente (dilatacin mayor de 8 cm.) y el
sangrado es escaso. Cesrea si el sangrado es profuso.
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X. FLUXOGRAMA
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
O72.0
O72.1
O72.2
II. DEFINICIN
1. Definicin
Hemorragia postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva a la expulsin de la
placenta durante las primeras 24 hrs. despus del parto va vaginal o ms de 1000 cc por cesrea.
Tambin se define por:
a) Sangrado postparto con cambios hemodinmicos que requiere transfusin de sangre.
b) Diferencia del hematocrito en ms del 10%, en comparacin al ingreso.
Hemorragia postparto tarda: Prdida sangunea despus de las 24 horas postparto, hasta la
culminacin del puerperio.
2. Etiologa
Hemorragia intraparto:
Retencin de placenta.
Hemorragia postparto:
Atona uterina.
Retencin de restos o alumbramiento incompleto.
Lesin del canal del parto (laceraciones y/o hematomas).
Inversin uterina.
Coagulacin intravascular diseminada.
Hemorragia postparto tarda:
Retencin de restos.
Sub involucin uterina.
3. Aspectos epidemiolgicos:
Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte materna en el Per.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Factores
Atona uterina
Retencin
Placenta
Retencin
restos
placentarios
Antecedentes
Multiparidad mayor de
4
Gestante aosa: > 35
aos.
-Macrosoma
-Polihidramnios
-Embarazo mltiple
-DPP
-Parto prolongado
-Parto precipitado
Corioamnionitis
-Fibromatosis
uterina
-Obesidad
-Mal uso de oxitcicos,
anestsicos generales,
sulfato de magnesio,
relajantes uterinos.
Cicatriz
uterina
previa.
Legrado uterino
mltiples.
-Fibromatosis
uterina
-Adherencia
anormal de la
placenta
-Anomalas
uterinas
-Corioamnionitis
-Prematuridad
-Adherencia
anormal
de
la
placenta
-Lbulo placentario
aberrante
-Antecedente
de
abortos
Placenta adherida
Caractersticas
Intervenciones
-Feto macrosmico
-Parto precipitado
-Expulsivo prolongado
-Parto
instrumentado
-Extraccin podlica
-Perin
corto,
fibroso
-Varices vulvar y
vaginal.
-Mala conduccin -Mala
conduccin -Mala tcnica de
del parto.
del parto.
atencin
del
-Mal manejo del -Mal manejo del expulsivo
alumbramiento
alumbramiento
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placenta
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao, que no se
contrae.
Retencin de placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos en alumbramiento
espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento dirigido.
Retencin de restos placentarios y/o restos de membranas: Sub involucin uterina,
placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas
ovulares).
Lesin de canal del parto: Sangrado contino con tero contrado.
Inversin uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se palpa en
canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico agudo.
2.- Diagnstico diferencial
Trastornos de la coagulacin.
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De patologa clnica
Hemoglobina o Hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado realizar tiempo
de coagulacin, tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del
cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa HIV o prueba rpida.
Urea, Creatinina.
2. De imgenes
Ecografa Obsttrica.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1,
I-2, I-3)
Reconocer signos de alarma y factores asociados.
Colocar va endovenosa segura con ClNa 9% o 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas
de 10 UI) a razn de 40 a 60 gotas por minuto, por catter endovenoso N 18. Si el
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sangrado es abundante colocar segunda va solo con ClNa 9% o 1000 cc y pasar 500 cc a
chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra personal profesional capacitado.
Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de alarma.
Referir en forma oportuna segn normas a todas las pacientes luego de:
- Extraccin digital de cogulos del tero (si se encuentra personal profesional capacitado).
- Si se evidencia desgarro del canal del parto realizar taponamiento con gasa (si se
encuentra personal profesional capacitado).
Comunicar al establecimiento al que se refiere.
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Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de sangrado y
reparar:
Desgarros perineales y vaginales de I y II grado: suturar con catgut crmico 2/0.
Desgarro cervical: pinzar con pinza de anillos Foerster los bordes del desgarro y
suturar, referir si no cuenta con personal capacitado, en lo posible clampar el
ngulo sangrante con pinza Foerster.
Hematomas: Referir a la paciente si son de tamao considerable.
En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado, o ante la
imposibilidad de suturar o identificar el lugar del sangrado realizar compresin
vaginal continua con gasas y referir inmediatamente.
d)
e)
Inversin uterina
Colocar va endovenosa con ClNa 9%o y referir a establecimiento con FONE.
f)
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categoras II-1, II-2)
Atona uterina
Instalar va endovenosa segura con ClNa 9% o 1000 ml con oxitocina (20 UI o 2
ampollas de 10 UI) a razn de 40 a 60 gotas por minuto, por catter endovenoso
N 18. Si el sangrado es abundante colocar segunda va solo con ClNa y pasar 500
cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
Masaje uterino bimanual.
Aplicar Ergometrina 0.2 mg intramuscular, que se puede repetir a los 15 minutos.
Si no cede pasar a sala de operaciones para:
- Infiltracin de los cuernos uterinos con oxitocina.
- Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conservar la fertilidad, siempre y
cuando se consiga cohibir la hemorragia.
- Histerectoma total.
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g. Inversin uterina
Pasar a SOP y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y separarla
despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los dedos con la
palma hacia arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.
Hemorragia puerperal tarda
Retencin de restos
- Instalar Va endovenosa segura con Cloruro de sodio al 9 % o ms 20 UI de
oxitocina.
- Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el tero puerperal
es muy friable y su perforacin es fcil.
- Uso de antibiticos.
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X: FLUXOGRAMA
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O75.1
II. DEFINICIN.
1. Definicin
Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular que se produce cuando existe una
disminucin crtica de la volemia eficaz (flujo sanguneo).
2. Etiologa
Hemorrgico: el ms frecuente
- Hemorragia interna: Por ejemplo en embarazo ectpico roto
- Hemorragia externa: En caso de aborto, enfermedad gestacional del trofoblasto, placenta
previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, atona uterina,
alumbramiento incompleto, retencin placentaria, desgarros cervicales y/o perineales.
No hemorrgico
- Prdidas intestinales: Por vmitos, diarreas, etc.
- Prdidas extraintestinales: Por uso de diurticos por ejemplo.
- Acumulacin en el tercer espacio: En caso de ascitis, polihidramnios, obstruccin
Intestinal.
3. Aspectos epidemiolgicos
Aproximadamente un caso por cada 100 partos, con una mortalidad materna de 2% y fetal del
65%. Es la primera causa de mortalidad materna en el Per.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
La anemia y desnutricin de las pacientes, las hace ms vulnerables al sangrado. Asimismo es
importante recalcar que existe una identificacin tarda de la complicacin por parte de las
pacientes.
IV. CUADRO CLNICO
Sangrado vaginal abundante.
Taquicardia.
Hipotensin arterial.
Taquipnea.
Alteraciones de la conciencia.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Identificacin de antecedentes y factores de riesgo segn etiologa.
Sntomas y signos:
- Prdida profusa de sangre va vaginal y/o prdida de fluidos corporales.
- Taquicardia (pulso mayor de 100 x min.).
- Alteraciones de la conciencia.
- Hipotensin (Presin arterial menor de 90/60).
- Oliguria.
Cuadro clnico segn intensidad de la prdida sangunea:
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PARMETROS
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
< 15%
15 30%
30 40%
> 40%
< 100
> 100
> 120
> 140
Normal
Baja
Baja
> 30
Normal
Hipotensin
ortosttica
20 30
15 a 20
< 15
Estado mental
Ansioso o normal
Agitado
Confuso
Letrgico
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Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categoras II-1, II-2)
Si la Presin venosa central (PVC) es menor de 5 cm. H2O iniciar reto con
5-10 ml / Kg. peso de Cl Na 9%O.
Anemia aguda.
Coagulacin intravascular diseminada. (CID).
Insuficiencia renal.
Panhipopituitarismo.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
X. FLUXOGRAMA
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
O14.9
O15.9
O13
O16
O11
II. DEFINICIN
1. Definicin
Hipertensin inducida por la gestacin
Aparicin de hipertensin arterial ms proteinuria, despus de las 20 semanas de gestacin.
A.
B.
C.
D.
2. Etiologa
La etiologa de la hipertensin inducida por el embarazo es desconocida.
3. Fisiopatologa
Mltiples teoras, actualmente es desconocida. El sustrato es la vasoconstriccin generalizada.
4. Aspectos epidemiolgicos
Es la segunda causa de muerte materna en el Per. Origina hasta el 10 % de muertes perinatales
y el 15 % de cesreas.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Presencia de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas de gestacin.
2. Diagnstico diferencial
Hgado graso agudo del embarazo.
Prpura trombocitopnica.
Sndrome antifosfolipdico.
Sndrome urmico hemoltico.
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De patologa clnica: Solicitar desde la evaluacin inicial:
Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y Factor Rh.
Proteinuria cualitativa con cido sulfosaliclico.
Examen de orina completo.
Perfil de coagulacin: Tiempo de Protrombina, TTP activada, fibringeno y plaquetas.
Funcin heptica: TGO, TGP, LDH, bilirrubinas totales y fraccionadas.
Glucosa, urea y creatinina.
Protenas totales y fraccionadas.
Protenas en orina de 24 h.
2. De imgenes: Pruebas de bienestar fetal:
Ecografa obsttrica.
Perfil biofsico.
Flujometra Doppler.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categora I-1)
Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada coordinar con el establecimiento con
FONB y referir con va endovenosa segura de ClNa 9%o a establecimiento con FONE.
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-2,
I-3)
Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento, comunicar y referir.
En caso de preeclampsia severa o eclampsia:
Colocar va endovenosa segura y diluir 10 gr. de Sulfato de magnesio (5
ampollas al 20%) en 1 litro de ClNa 9% o, pasar 400 cc a chorro y mantener a 30
gts. / min. hasta llegar a FONE.
Colocar sonda Foley y monitorizar diuresis horaria.
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GUA TCNICA: GUIAS DE PRACTCA CLNICA PARA LA ATENCIN DE LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE
CAPACIDAD RESOLUTIVA
Labetalol 200 mg. va oral c/ 8 horas de primera eleccin, sino usar Metildopa
1gr. va oral c/12 horas.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mm Hg en relacin a presin
arterial inicial o presin arterial es mayor de 160/110, administrar Nifedipino 10
mg. va oral como primera dosis y luego 10 mg. cada 4 horas hasta mantener la
presin diastlica en 90 a 100 mm de mercurio.
Coordinar con establecimiento con FONB y referir a la paciente a
establecimiento con FONE.
d.
Considerar hospitalizacin:
Si no se puede controlar adecuadamente en su domicilio.
Si vive lejos, considerar la casa de espera.
Control en hospitalizacin:
Control de funciones vitales y obsttricas cada 4 horas en hoja aparte.
Peso y proteinuria cualitativa en forma diaria.
Autocontrol de movimientos fetales.
Test no estresante cada 48 horas.
Ecografa ms perfil biofsico semanal.
e.
36
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis.
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 lts. x min.
Control de funciones vitales maternas.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
Eclampsia:
Realizar lo indicado para Pre eclampsia severa, adems:
Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo).
Va endovenosa segura.
Comunicar y referir a establecimiento con FONE.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categoras II1, II-2)
Preeclampsia leve:
Continuar con el manejo iniciado en el establecimiento conFONB.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
Control de PVC.
h) Valoracin de las posibles alteraciones funcionales:
Tratamiento antihipertensivo:
- Administrar Labetalol 50 mg endovenoso en 10 minutos seguido de
1-2 mg. por Kg. de peso por hora, va endovenosa de primera
eleccin, sino 1 gr. de Metildopa c/12 horas va oral.
- Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mm Hg, en
relacin a presin arterial inicial o presin arterial mayor de 160/110
administrar Nifedipino 10 mg. Va oral. Repetir a los 30 minutos si la
presin no baja, repetir hasta un mximo de 50 mg, en 24 horas.
j) Controlada las convulsiones, valorar las condiciones maternas y fetales para
culminar la gestacin.
k) Estabilizacin de la paciente:
a. Fluidoterapia.
b. Correccin de oliguria.
c. Control de factores de la coagulacin.
d. Presin venosa central.
e. Oxigenoterapia.
l) La va de culminacin electiva del embarazo es la vaginal, si las condiciones lo
permiten.
2. Signos de alarma
Cefalea.
Mareos.
Tinnitus.
Escotomas.
Acfenos.
Epigastralgia.
3. Criterios del alta
Presin arterial estabilizada con diastlica menor de 100 mm de Hg.
Ausencia de signos de alarma.
Exmenes de laboratorio dentro de lo normal.
Posibilidad de seguimiento continuo, casa de espera.
4. Pronstico
Depende del grado de hipertensin, existencia de dao de rgano blanco y condiciones
de hipoxia fetal.
VIII. COMPLICACIONES
Eclampsia.
Sndrome HELLP.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
Toda gestante con criterios de hipertensin arterial debe ser referida a un establecimiento
con FONB -FONE.
Toda paciente con preeclampsia severa debe ser referida inmediatamente a un
establecimiento con FONE.
Comunicar oportunamente toda referencia al establecimiento con FONB y FONE.
Toda referencia debe contar con su respectiva contrarreferencia.
Condiciones de referencia
Dos vas endovenosas seguras:
1) ClNa 9%0, a 40 gotas por minuto.
2) ClNa 9%0, con 5 ampollas de Sulfato de magnesio al 20%, pasar 400 cc en 15 minutos
a chorro, y 100 cc en una hora, 30 gts. por minuto.
Administrar hipotensores en preeclampsia severa o eclampsia:1 gr. de metildopa va oral
cada 12 horas, sino disminuye Nifedipino 10 mg. va oral.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis.
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 lts. por minuto.
Control de funciones vitales maternas.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
X. FLUXOGRAMA
40
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
41
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
5.3
085.5
II. DEFINICIN
1. Definicin
Sepsis: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociado a foco infeccioso conocido
o sospechado.
Sepsis severa: Insuficiencia circulatoria sistemtica con manifestaciones de hipo perfusin
en rganos vitales: Acidosis lctica, oliguria, alteracin de conciencia.
Shock sptico: estado de choque asociado a una sepsis. Con fines prcticos presin
arterial sistlica menor de 90 mm Hg en una paciente sptica pesar de la administracin a
goteo rpido de 2000 ml de solucin salina o de 1000 ml de coloide.
2. Etiologa
Infeccin bacteriana es la causa ms frecuente.
Los bacilos Gram negativos son los principales causantes de este sndrome, en los ltimos
aos se ha incrementado la infeccin por Gram positivo.
3. Fisiopatologa
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
4. Aspectos epidemiolgicos:
La Mortalidad Materna relacionada a sepsis es menor al 3% y en los casos de shock
sptico llega al 28%.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
42
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2. Diagnstico diferencial
Aborto sptico.
Endometritis puerperal.
Peritonitis.
Infecciones anexiales.
Flemn en parametrios.
Absceso plvico.
Tromboflebitis plvica sptica.
Fasceitis necrotizante.
Pielonefritis.
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De patologa clnica
Hemograma.
Perfil de coagulacin: TP, TPTa, Fibringeno, Plaquetas.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Glucosa, urea, creatinina.
TGO, TGP, Bilirrubina Total y Fraccionadas.
Protenas totales y fraccionadas.
Hemocultivo (2 muestras de inicio).
Cultivo de secrecin cervical o endouterina.
Urocultivo.
Examen de orina.
2. De imgenes
Ecografa Abdmino plvica.
.
3. Pruebas especiales:
Dosaje gases arteriales.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1,
I-2, I-3)
43
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
44
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
VIII. COMPLICACIONES
Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Coagulacin Intravascular Diseminada.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
X. FLUXOGRAMA
46
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
ABORTO SPTICO
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Aborto Sptico
O0.8
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Aborto Sptico: Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro
de sepsis, shock sptico, y sndrome de disfuncin orgnica mltiple.
2. Etiologa:
Infeccin ascendente producida por grmenes gram negativos y anaerobios. Se produce como
consecuencia de aborto espontneo complicado, aborto frustro complicado y/o maniobras
abortivas.
3. Aspectos epidemiolgicos:
El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como causa bsica el aborto, de los
cuales la mayora fueron por aborto sptico.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
48
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
V. DIAGNSTICO
1.
Criterios de diagnstico:
Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2.
Diagnstico diferencial:
Sepsis.
Pielonefritis.
Enfermedad Inflamatoria plvica complicada.
Vulvovaginitis complicada.
Patologa Cervico-vaginal (Cncer, plipos, cervicitis, etc.).
1. De patologa clnica
2. De imgenes:
Ecografa abdominal y plvica.
3. Pruebas especiales:
Gases arteriales.
Cultivo de anaerobios.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1,
I-2, I-3)
Deteccin de signos de aborto sptico y factores asociados.
Colocar va EV segura con ClNa 9%0.
Iniciar tratamiento antibitico si cuenta con personal de salud capacitado: Ampicilina 1gr.
EV cada 6 horas y Gentamicina 5mg. por kg./peso EV cada 24 horas. Otra alternativa
Clindamicina 600 mg. EV y Gentamicina 5mg. por kg./peso EV cada 24 horas.
Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.
Comunicar de la referencia.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas FONB (Categora I-4)
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
2. Signos de alarma
Fiebre o hipotermia.
Hipotensin arterial.
Sangrado vaginal con mal olor.
50
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
Oliguria.
3. Criterios de alta
Paciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de infeccin.
4. Pronstico
De acuerdo al grmen y compromiso sistmico.
VIII. COMPLICACIONES
Shock sptico.
Perforacin uterina.
Desgarros de cervix.
Pelviperitonitis.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
X.
FLUXOGRAMA
52
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
53
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
O42.9
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Rotura de las membranas corioamniticas despus de las 22 semanas de gestacin y antes de
inicio del trabajo de parto.
RPM prolongada: Rotura prematura de membranas mayor de 24 horas.
2. Etiologa:
Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivos.
Estiramientos de las membranas: Incompetencia cervical, polihidramnios, embarazo
mltiple.
Infeccin local por Trichomonas, estreptococo grupo B, Clamydia, Ureaplasma.
Alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas por dficit de vitamina C, Cobre
o Zinc.
3. Aspectos Epidemiolgicos:
Frecuencia es de 16 a 21% en embarazo a trmino y 15 a 45% en el embarazo pretrmino.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Embarazo mltiple y polihidramnios.
Infeccin cervico vaginal.
Infeccin intraamnitica.
Presentaciones podlica y transversa.
Antecedente de RPM y parto pretrmino.
Infeccin del tracto urinario.
Traumatismo.
Pruebas auxiliares invasivas.
IV. CUADRO CLNICO:
Prdida de lquido por vagina, con olor a leja, de color transparente, o verdoso si se asocia
a sufrimiento fetal.
Visin directa de salida de lquido amnitico por cervix al examen con espculo,
espontneamente o a la maniobra de Valsalva (pujar).
Al tacto vaginal no se tocan membranas ovulares.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico:
a.- Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados
b.- Examen fsico general y ginecolgico con espculo.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2. Diagnstico diferencial:
Flujo vaginal (ardor, prurito y otras caractersticas propias).
Eliminacin del tapn mucoso.
Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo).
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
3. Exmenes especiales:
Test Clements.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputicas
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1,
I-2, I-3)
Detectar factores de riesgo asociados.
Instalar va EV segura.
Iniciar antibitico terapia si cuenta con personal de salud capacitado.
- Si RPM es mayor de 12 hrs. usar antibitico:
Ampicilina 2 gr. EV si la gestante no manifiesta signos de alergia medicamentosa,
Otra alternativa: Eritromicina 500 cada 8 horas por va oral , Gentamicina 160 mg. IM.
- Si hay fiebre o lquido con mal olor iniciar antibitico terapia combinada:
Ampicilina 2 gr. EV, ms Gentamicina 160 mg. EV
Traslado en camilla, control de prdida de lquido (Pao perineal).
Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas FONB (Categora I-4)
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Iniciar antibitico terapia con Ampicilina 2 gr. EV c/ 6 horas, mas Eritromicina de 500 mg.
cada 8 horas va oral por 48 horas y luego continuar con Eritromicina de 500 mg. cada 8
horas por va oral y amoxicilina 250 mg. cada 8 horas va oral por 5 das.
Solicitar exmenes auxiliares.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tacto vaginal.
Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger muestra de fondo de saco
vaginal para pruebas de confirmacin.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
Ecografa para evaluar edad gestacional, presentacin fetal, cantidad de lquido amnitico,
situacin placentaria.
Sospecha de corioamnionitis, referir inmediatamente a establecimiento con FONE con
antibitico terapia combinada Ampicilina 2 gr EV ms Gentamicina 5mg por kg / peso
corporal o Clindamicina 600 mg. EV ms Gentamicina 5mg por kg./peso corporal la
conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez del feto:
- Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez del feto: Induccin de
trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes, restringiendo tactos al mximo . Si
fracasa la induccin transferir a establecimiento con FONE.
- Gestacin pre-trmino: Derivar a establecimiento con FONE, si gestacin se encuentra
entre 31 y 33 semanas iniciar maduracin pulmonar fetal: con Betametasona 12 mg.
intramuscular por da, 2 dosis, en casos de no contar con Betametasona usar
Dexametasona 4 mg. intramuscular c/ 6 horas por 8 dosis.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
VIII. COMPLICACIONES
Corioamnionitis.
Endometritis puerperal.
Sepsis y Shock sptico.
Desprendimiento prematuro de placenta.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1,
I-2, I-3)
Toda gestante que refiera prdida de lquido y/o fiebre, debe ser referida a un establecimiento con
FONB para su evaluacin. Si tiene ms de 12 horas de RPM iniciar antibiticos.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas FONB (Categora I-4)
Toda gestante pre-trmino con evidencia de prdida de liquido, toda induccin fallida de gestantes
a trmino con RPM, toda corioamnionitis deben ser referidas a un establecimiento con FONE con
va EV segura y antibiticos.
X. FLUXOGRAMA Ver pagina 55
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
O41.1
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Infeccin inespecfica de la cavidad amnitica, de sus anexos y eventualmente del feto (bolsas
o membranas amniticas) que se origina durante la gestacin a partir de las 22 semanas o en
el transcurso del parto.
2. Etiologa:
Infeccin producida principalmente por cualquiera de los grmenes que se encuentran en la
vagina. La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se produce una ruptura de las
membranas (bolsa de lquido amnitico) durante un largo perodo. Esto permite el ingreso de
microorganismos vaginales al tero.
3. Fisiopatologa:
Las vas de infeccin pueden ser:
Va ascendente o transcervical.
Va hematgena o transplacentaria.
Va Transparietal.
4. Aspectos epidemiolgicos:
Se presenta en 1 a 2 por ciento de todos los embarazos, pero es mucho ms comn en los
partos prematuros.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Ruptura prematura de membranas.
Prdida del tapn mucoso ms de 48 horas.
Disminucin de la actividad antimicrobiana del lquido amnitico (anemia, bajo nivel de
Zinc).
Coito pre parto.
Trabajo de parto prolongado.
Tactos vaginales frecuentes.
IV. CUADRO CLNICO
Fiebre materna.
Taquicardia materna.
Taquicardia fetal.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico:
a.- Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico: Signos y sntomas.
c.- Hallazgos de laboratorio.
2. Diagnostico diferencial:
a.- Pielonefritis.
b.- Infecciones vaginales.
c.- Otras patologas febriles durante el embarazo.
VI. EXMENES AUXILIARES
1.
De patologa clnica:
Hemograma: Leucocitosis (mayor de 12,000) o leucopenia (menor de 4000) con
desviacin izquierda.
Velocidad de sedimentacin (VSG) mayor de 60 mm.
Protena C reactiva: mayor de 2 mg./dl.
Tincin Gram: Presencia de grmenes en lquido amnitico y ms de 50 leucocitos x
campo.
Cultivo de secrecin cervical.
2.
De imgenes:
Ecografa: Perfil biofsico fetal con oligohidramnios y no reactividad.
3.
De exmenes especiales:
Pruebas de bienestar fetal:
Test no estresante (NST): No reactivo con variabilidad disminuida
Test estresante (TST): DIP II y DIP III
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
Hospitalizacin
Lo mismo que en el establecimiento con FONB, se pueden evaluar usar otras
alternativas de antibitico terapia en caso de que sea necesario:
- Ceftriaxona 1 gr. EV cada 24 horas, Amikacina 500 mg. cada 12 horas y
Metronidazol 500 mg. EV cada 8 horas.
Corioamnionitis: culminar la gestacin luego de estabilizacin hemodinmica del caso.
Sepsis: Culminar gestacin despus de administrar primera dosis de antibitico.
2. Signos de alarma
Fiebre.
Lquido con mal olor.
Alteracin de latidos fetales.
Dolor a la palpacin del tero.
3. Criterios de alta
Purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.
4. Pronstico
Materno depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal depende de la edad gestacional y de la severidad de la infeccin.
VIII. COMPLICACIONES
Endometritis puerperal.
Sepsis.
Shock sptico.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
X. FLUXOGRAMA
61
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
62
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
ENDOMETRITIS PUERPERAL
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Endometritis puerperal 085.0
II. DEFINICIN
1. Definicin
Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto, comprendiendo la decidua,
con posibilidad de invadir la capa muscular. La infeccin puede favorecerse si existe retencin de
restos placentarios. Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38C, pasadas las 48 horas del
parto, en dos controles cada 6 horas.
2. Etiologa
Los grmenes ms frecuentemente presentes son:
Estreptococos.
Anaerobios.
E. Coli.
Bacterioides.
Clostridium.
Estafilococo dorado.
3. Aspectos epidemiolgicos
Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15 % en post cesrea.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Anemia.
Estado nutricional deficitario.
RPM.
Corioamnionitis previas.
Parto domiciliario.
Trabajo de Parto Prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Retencin de restos placentarios.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Escalofros.
Dolor uterino intenso a la palpacin.
Subinvolucin uterina.
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
tero sensible.
Loquios purulentos y malolientes.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico:
a.- Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico general y ginecolgico.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2. Diagnostico diferencial:
Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
Infeccin del tracto urinario.
Flebitis.
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De patologa clnica:
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VIH.
Cultivo de loquios.
Coloracin Gram de loquios.
Examen de orina.
2. De imgenes:
Ecografa revela tero sub involucionado, algunas veces con retencin de restos
placentarios; tambin puede revelar la presencia de absceso plvico.
3. Pruebas especiales
Cultivo para anaerobios.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1,
I-2, I-3)
Detectar factores de riesgo asociados.
Toma de temperatura y evaluacin del estado general.
Colocar va segura con Cloruro de sodio al 9 o/oo.
Si la temperatura es mayor de 38.5 administrar Metamizol 1gr. IM. Stat.
Administrar antibitico si cuenta con personal de salud capacitado:
Ampicilina 2 gr. EV cada 6 horas, ms
Gentamicina 5 gr./kg. peso EV cada 24 horas.
Otra alternativa:
Clindamicina 600 mg. EV cada 8 horas, ms
Gentamicina 5gr./kg. peso cada 24 horas.
Referir inmediatamente a un establecimiento con FONB.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas FONB (Categora I-4)
Hospitalizar.
Evaluar y realizar el diagnstico diferencial.
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
Pelvi peritonitis.
Shock sptico.
65
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
X. FLUXOGRAMA:
67
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
GUA TCNICA: GUIAS DE PRACTCA CLNICA PARA LA ATENCIN DE LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE
CAPACIDAD RESOLUTIVA
Cesareadas anteriores.
69
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
Agotamiento materno.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Gestante en trabajo de parto por ms de 12 horas.
Alteraciones de la fase latente:
Mediante el tacto vaginal se pueden detectar la progresin de la dilatacin y el
descenso en mayor tiempo del promedio.
Fase Latente Prolongada: Evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase activa
por un periodo mayor de 20 horas en primparas y 14 horas en multparas.
2. Diagnstico Diferencial
Falso trabajo de parto.
VI EXMENES AUXILIARES
1. De imgenes:
Ecografa.
2. De exmenes especiales:
Monitoreo fetal electrnico intraparto.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y preventivas
Deteccin oportuna de los factores de riesgo durante la atencin prenatal.
Deteccin oportuna de los signos de alarma: Monitoreo continuo de trabajo de parto.
Nutricin e hidratacin con productos ricos en glucosa durante el trabajo de parto.
70
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
71
GUA TCNICA: GUIAS DE PRACTCA CLNICA PARA LA ATENCIN DE LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE
CAPACIDAD RESOLUTIVA
c) Permitir la deambulacin
d) Ofrecer dieta y lquidos
e) Monitorear el progreso del trabajo de parto
72
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
O65.4
O65.2
II. DEFINICIN
1. Definicin
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide el pasaje del mismo sin
riesgos por el canal plvico.
Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores a lo normal.
2. Etiologa
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna.
Macrosomia fetal.
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas.
Diabetes.
3. Fisiopatologa
La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no permiten el pasaje del feto a
travs del canal plvico, de producirse es previsible la presentacin de lesiones en el feto y/o en la madre.
4. Aspectos epidemiolgicos importantes
La talla corta de las mujeres en especial de las zonas rurales se relaciona con desnutricin lo cual
a su vez se puede acompaar de un desarrollo inadecuado de la pelvis.
Asimismo la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya pelvis
no se ha desarrollado completamente.
La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas en el Per.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Medio ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico condicionantes de desnutricin.
2. Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin.
3. Factores hereditarios
Diabetes
Talla corta
4. Otros
Gestantes aosas
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.
IV. CUADRO CLNICO
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Preventivas:
Mejorar la nutricin infantil de las nias.
Evitar el embarazo en adolescentes.
Manejo adecuado de la diabetes en la gestacin.
2. Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento
El objetivo es el diagnstico precoz para determinar oportunamente la va del parto.
3. Signos de alarma
Trabajo de parto prolongado.
Hiperdinamia uterina.
Signos de sufrimiento fetal.
Presentacin del anillo de contraccin uterina.
4. Criterios de alta
El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir ninguna
complicacin.
5. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez plvica se someter a
cesrea electiva en los siguientes embarazos.
En el caso de desproporcin depender del desarrollo fetal.
VIII. COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales.
Ruptura uterina.
Lesin de partes blandas.
Neonatales
Asfixia
Trauma obsttrico
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1,
I-2, I-3)
Referir a toda gestante en trabajo de parto al establecimiento con FONB.
Atender el parto inminente.
De darse el caso referir al establecimiento con FONE a toda paciente que supere las 2
horas de expulsivo o ste tienda a prolongarse.
Si la gestante presenta factores de riesgo o signos de alarma para desproporcin feto
plvica, talla menor de 1.40mts. referir antes de las 37 semanas al establecimiento con
FONB.
Considerar la posibilidad de alojamiento en casa de espera.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas FONB (Categora I-4)
Evaluacin General:
Ectoscopia, estado general, estado nutricional, peso talla, funciones vitales.
Evaluacin Obsttrica:
Determinacin de la edad gestacional, altura uterina, ponderacin fetal, situacin,
posicin, presentacin, dilatacin, incorporacin, altura de presentacin, variedad de
posicin y pelvimetra.
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O64.1
II. DEFINICIN
1.
Definicin:
Es el parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del feto, comprende las variedades
de nalgas puras y las variedades completa en donde se presentan las nalgas y ambos
miembros inferiores y la incompleta en que se presentan los miembros inferiores.
2.
Etiologa
El factor etiolgico en la mayora de casos no est definido, en otros casos es debido a
distocia funicular, estrechez plvica, placenta previa, parto prematuro, malformaciones fetales,
malformaciones uterinas y tumoraciones uterinas.
3.
4.
77
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Presencia de meconio.
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6. Pronstico
En el caso del parto vaginal el pronstico para el RN depende del Apgar al momento del
nacimiento y las dificultades para la extraccin fetal.
VIII. COMPLICACIONES
De la atencin por va vaginal:
Materna:
Desgarro vaginal.
Perinatales:
Sufrimiento fetal.
Retencin de cabeza.
Fractura de clavcula.
Parlisis braquial.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1,
I-2, I-3)
El establecimiento con FONP debe referir a toda gestante con factores de riesgo al
establecimiento con FONB durante la atencin prenatal
En caso de trabajo de parto debe instalar una va EV segura, estabilizar y referir a la
gestante en las mejores condiciones al establecimiento con FONE.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1,
I-2, I-3) y Bsicas (Categora I4)
El establecimiento con FONB debe diagnosticar, estabilizar y referir en condiciones
ptimas a la gestante al establecimiento con FONE.
Si el parto es inminente debe atenderse en este nivel segn el procedimiento descrito.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categoras
II-1, II-2)
Todo parto podlico debe ser atendido mediante cesrea programada a partir de las 37
semanas.
Realizar la contrarreferencia.
X. FLUXOGRAMA ver pagina 73
XI. ANEXOS Grfico extraccin fetal en podlica
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Extraccin de la cabeza
81
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ANEXO 1
ATENCIN PRENATAL
I. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
Atencin prenatal
II. DEFINICIN
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto que realiza el personal de salud
destinadas a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal.
Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
Embarazo no deseado.
Embarazo en adolescente.
Gestante de ms de 35 aos.
Lugar de residencia lejana.
Pobreza.
Analfabetismo.
Paridad: nuliparidad / multiparidad.
Antecedentes patolgicos de carcter general.
Antecedentes obsttricos patolgicos.
IV. PROCEDIMIENTO
1. Caractersticas
Precoz.
Peridico.
Integral.
2. Objetivos
83
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Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional (plan de parto) con participacin
de la pareja y/o de la familia.
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85
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Violencia.
Trabajo de parto.
Accidentes y traumatismos.
Otras que determine el especialista.
7. Seguimiento
La atencin prenatal debe ser realizada por personal de salud capacitado en los
establecimientos FONP, si se detectan factores de riesgo o signos de alarma referir a
establecimiento de mayor capacidad resolutiva FONB, FONE segn el caso. En caso de vivir
en lugar alejado o inaccesible referir a la gestante a una casa de espera cercana a un
establecimiento FONB o FONE segn sus factores de riesgo.
Incremento de hemoglobina
y hematocrito segn altitud
Hemoglobina
por decilitro
Hematocrito
(%)
Hemoglobina por
decilitro
Hematocrito
(%)
Menos de 1000
11
33.0
1000
0.2
0.5
11.2
33.5
1500
0.5
1.5
11.5
34.5
2000
0.8
2.5
11.8
35.5
2500
1.3
4.0
12.3
37.0
3000
1.9
6.0
12.9
39.0
3500
2.7
8.5
13.7
41.5
4000
3.5
11.0
14.5
44.0
4500
4.5
14.0
15.5
47.0
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CAPACIDAD RESOLUTIVA
ANEXO 2
ATENCIN DEL PARTO
I. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
Atencin del parto
I.
DEFINICIN:
La atencin del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como
resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones.
PARTO: expulsin del producto de la concepcin mayor de 22 semanas y sus anexos.
PARTO EUTCICO: Proceso de inicio y evolucin espontnea, con una duracin adecuada y
en el que los factores del trabajo de parto interactan de forma normal, culminando con la
expulsin por va vaginal del producto de la concepcin nico, en presentacin ceflica de
vertex, con sus anexos completos.
PARTO DISTCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de los
factores que intervienen en l y que culmina por va vaginal y/o abdominal.
II. REQUISITOS:
87
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- Gentamicina oftlmica.
- Cloruro de sodio 9%o 1000 cc.
Materiales e insumos
4 Pares de guantes estriles.
8 Gasas 20x15 cm.
Solucin con yodo povidona.
2 Jeringas de 10 cm
Clamp
Jeringa de tuberculina
Alcohol y algodn
Sonda para evacuar vejiga
Equipo de venoclisis.
Abocath Nro. 18x1.5
Esparadrapo de preferencia antialrgico.
88
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PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
NOMBRE:_________________________________GRAVIDEZ ___________
PARIDAD _________
FECHA DE INGRESO:__________________
HORA DE INGRESO ______________
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
FRECUENCIA
CARDIACA
FETAL
FCF
FCF
INTEGRAS: I
ROTAS: R
LIQUIDO AMNIOTICO
LIQ. CLARO: C
MOLDEAMIENTO
LIQ. MECONIAL: M
LIQ. SANGUINOLENTO: S
10
9
_____________________
7
6
CUELLO UTERINO(cm)
(trazo X)
DESCENSO
CEFALICO
(trazo O)
FECHA:
HORA:
__________
SEXO:
__________
PESO:
__________
TALLA:
APGAR:
__________
__________
__________
N DE HORAS
HORA
CONTRACCIONES POR
CADA 10 MINUTOS
MAYOR DE 40"
1
OXITOCINA U/L
GOTAS/MIN.
MEDICAMENTOS
ADMNISTRADOS
Y LIQUIDOS IV
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
PULSO
PRESION
ARTERIAL
TEMPERATURA C
PROTEINA
ORINA
ACETONA
VOLUMEN
92
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No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto
(observado o extrapolado).
Hora: Registre el tiempo real.
Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones durante 10
minutos y la duracin de las mismas en segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Ms de 40 segundos:
Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en gotas por
minuto, cada 30 minutos.
Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
Pulso: Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
Presin arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas.
Temperatura: Registre cada 2 horas.
Protena, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina.
93
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NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
ANEXO 3
CESREA
I. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
Cesrea
II. DEFINICIN
Es el nacimiento de un feto a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y
en la pared uterina (histerotoma), ante una situacin de peligro de la madre o del feto, o
ante la imposibilidad del feto de nacer por va vaginal.
Cesrea Electiva: Cesrea programada durante la atencin prenatal.
Cesrea de Emergencia: Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de
una complicacin o patologa de aparicin sbita que obliga la culminacin del embarazo
en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de
operaciones.
Frecuencia: En el Per la tasa de cesrea es de 15 %.
III. INDICACIONES
Indicaciones absolutas:
Cesrea iterativa.
Cesareada anterior con periodo ntergensico corto.
Sufrimiento fetal.
Distocia de presentacin (situacin podlica, transversa, etc.).
Desprendimiento prematuro de placenta.
Placenta previa centro total.
Incompatibilidad cfalo plvica.
Estrechez plvica.
Prolapso de cordn umbilical.
Situacin transversa.
Macrosomia fetal.
Sufrimiento fetal agudo.
Infeccin por Herpes activa.
Tumores obstructivos benignos y malignos.
Ciruga uterina previa, antecedente de plasta vaginal.
Infeccin por VIH.
Indicaciones relativas:
94
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NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
V. PROCEDIMIENTO
Requisitos
1.-Consentimiento informado.
2.- En caso de cesrea electiva:
Historia clnica completa.
Nota pre operatoria
Exmenes pre operatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y
factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, y
recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, HIV, VDRL y sedimento de
orina.
Electrocardiograma y Rx. de trax.
Descarte de hepatitis B en zonas endmicas.
Riesgo quirrgico.
Depsito de sangre.
3.- Cesrea de emergencia:
Nota de ingreso de emergencia o nota pre operatoria de piso.
Exmenes pre operatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y
factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, y
recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, Test de ELISA para tamizaje
de VIH, VDRL.
Preparacin previa a la intervencin
Lavado de manos.
Lavado de pared abdominal.
95
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NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
Antibiticoprofilaxis
En todos los casos de cesrea, inmediatamente despus de colocar el clamp en el
cordn umbilical administrar un antibitico de amplio espectro:
Primera opcin: Cefazolina 1 gr. EV.
Segunda opcin: Ampicilina 1 gr. EV.
Post-operatorio inmediato
96
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NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
Reporte operatorio
VI.
CRITERIO DE ALTA
Sin complicaciones al 3er. da
Con complicaciones de acuerdo a evolucin
Cita a los 7 das en caso de requerir retito de puntos
Reingreso en caso de complicaciones (infeccin de herida operatoria,
endometritis, etc)
VII.
SEGUIMIENTO Y CONTRARREFERENCIA
97
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NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
ANEXO 4
LEGRADO UTERINO
I. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
Legrado uterino
I.
DEFINICIN
Evacuacin del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio con fines
teraputicos (aborto incompleto) o diagnsticos (biopsia endometrial).
II. INDICACIONES
III. REQUISITOS:
En todos los casos consentimiento informado. En los pacientes en situacin de
emergencia se aplicar conforme a la Ley.
Historia clnica completa.
Anlisis de Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, Grupo sanguneo y factor Rh,
VDRL, Test de ELISA para HIV.
Ecografa plvica si es necesaria y posible.
Va permeable con catter intravenoso N 18.
Profesional mdico capacitado.
IV. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
V.
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va segura con ClNa 9%o.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin.
Administracin de anestesia.
Aplicar solucin antisptica yodada a la regin perineal, vagina y cuello uterino.
Realizar examen plvico bimanual para evaluar el tamao y posicin del tero.
Colocacin de valvas.
Verificar presencia de desgarros o productos de la concepcin que estn protruyendo.
98
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NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
VII.
COMPLICACIONES
Perforacin uterina
Hemorragia
VIII.-CRITERIOS DE ALTA
99
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ANEXO 5
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
I. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
Aspiracin manual endouterina (AMEU)
I.
DEFINICIN
Es el mtodo de eleccin para la evacuacin de la cavidad uterina cuando se ha
producido el aborto, hasta las doce semanas de gestacin y sin complicaciones
infecciosas, que se realiza mediante la aspiracin manual.
Disminuye las complicaciones costos y estancia hospitalaria.
III. INDICACIONES
IV. REQUISITOS
Historia clnica completa, examen plvico.
Exmenes auxiliares: Hemoglobina o hematocrito, grupo y factor Rh.
Ecografa si es necesario y posible.
Informar y comunicar a la paciente las caractersticas del procedimiento.
Consentimiento informado de la paciente de aceptacin del procedimiento.
V. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
VI. PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va endovenosa con ClNa 9%o.
Asepsia y antisepsia de regin vulvo perineal y vaginal.
Colocar el espculo y sostener firmemente el Cervix con el tenculo.
Asepsia del fondo de saco vaginal.
Bloqueo para cervical y manejo del dolor.
100
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NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
101
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NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
102
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NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
Hematometra agudo.
Embolismo de aire.
103
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ANEXO 6
EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA
I. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
Extraccin Manual de la Placenta
I.
DEFINICIN
V.
VI. PROCEDIMIENTO
Colocar dos vas EV con cloruro de sodio al 9/oo, a una agregar oxitocina 10U.
Administre antibitico profilctico (ampicilina 2 gr. EV una dosis).
Aplicar medidas de bioseguridad.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin o por sonda vesical.
104
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NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
Intente sacar la placenta: sostener el tero, poner una mano encima de la snfisis pubiana y
presione (Maniobra de Brands Andrews). No traccion bruscamente. Si no tiene xito
comunique a la familia que tiene que realizar el procedimiento de Extraccin Manual de
Placenta, continu con el paso siguiente.
Administracin de sedoanalgesia. (Diazepan 10mg. EV, o Midazolan 2.5mg., atropina
0.5mg. EV, petidina 50mg. Ev lento o Ketorolaco 1 amp IM).
Colocarse guantes estriles, protjase hasta el codo.
Aplicar solucin antisptica a la regin vulvo perineal segn tcnica.
Colocar campos estriles.
Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta a ese nivel. Luego
con la mano izquierda traicion el cordn y con la mano derecha deslcese por el cordn a
la cavidad uterina. Si el cuello est parcialmente cerrado usar la mano como cua para
dilatarlo con contrapresin de la mano izquierda.
Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del tero. Con la
palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento cercenante de lado a lado para
separar delicadamente la placenta del tero. Cuando la placenta est separada y en la
palma de la mano, estimular una contraccin con la otra mano y extraerla delicadamente.
Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera.
Realizar masaje uterino combinado interno y externo.
Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio y pasar 60 gotas por minuto.
Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar legrado uterino puerperal.
Registrar la informacin, incluir la estimacin de la prdida de sangre
Monitorice a la madre especialmente el sangrado vaginal.
Continuar tratamiento antibitico.
Si persiste la retencin de placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y
realizar tratamiento quirrgico: Laparotoma para histerectoma total o subtotal.
VII.
105
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ANEXO 7
REVISIN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA
I. NOMBRE
Revisin manual de cavidad uterina.
II. DEFINICIN
Pasos para la revisin manual de cavidad uterina, despus de cada parto vaginal distcico y
ante la duda de que no haya salido la placenta o las membranas completas, a realizarse en
establecimientos con FONB o FONE con profesional capacitado.
III. PROCEDIMIENTO
IV. SEGUIMIENTO
Controlar las funciones vitales, sntomas y sangrado cada 15 minutos dentro de las
siguientes dos horas.
Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.
106
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ANEXO 8
REVISIN DEL CANAL DEL PARTO
I. NOMBRE
Revisin del canal de parto.
II. DEFINICIN
Examen del canal del parto, despus de un parto vaginal distcico, sangrado vaginal, o
presuncin de desgarro vaginal o cervical, se realiza en establecimientos con funciones
obsttricas bsicas o esenciales con profesional capacitado.
III. PROCEDIMIENTO
107
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III. SEGUIMIENTO
Controlar las funciones vitales, sntomas y sangrado cada 15 minutos dentro de las
siguientes dos horas.
Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.
108
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ANEXO 9
CATETERIZACION VENOSA PERIFRICA
I.
NOMBRE
Cateterizacin venosa perifrica neonatal, colocacin de la va segura.
II. DEFINICIN.
Colocacin de un catter dentro de una vena perifrica del miembro superior por personal
capacitado, para aplicar soluciones, expansores plasmticos, sangre y/o medicamentos a
fin de manejar adecuadamente las emergencias obsttricas y otros casos.
II. INDICACIONES
Todas las emergencias obsttricas y para la administracin de sangre y/o medicamentos
endovenosos.
III. REQUISITOS
IV. PROCEDIMIENTO
109
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Haga que todo el miembro superior se coloque en un plano declive indicando de ser
posible a la gestante que abra y cierre el puo con firmeza para poder ingurgitar las
venas.
Aplique la ligadura en el segmento proximal a la vena a ser canalizada.
Con un algodn humedecido en alcohol limpie la piel haciendo movimientos circulares,
del centro hacia fuera, sobre la superficie a ser punzada en un rea de unos 4 x 4 cm.,
deje que el antisptico seque solo, no sople.
V.-RECOMENDACIONES:
V. COMPLICACIONES
110
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ANEXO 10
CATETERISMO VESICAL
I. NOMBRE
Cateterismo vesical.
II. DEFINICIN
Es la introduccin de una sonda a travs del meato urinario al interior de la vejiga, con el
objeto de extraer la orina.
III. INDICACIONES
En todas las emergencias obsttricas.
IV. REQUISITOS
Personal capacitado.
Tener en cuenta las medidas de bioseguridad.
Materiales e insumos necesarios:
Soluciones para la limpieza
Sonda Foley N 14 16
Bolsa colectora
2 pares de guantes estriles.
1 jeringa de 10cc
Agua estril o solucin salina
Esparadrapo
V. PROCEDIMIENTO:
111
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BIBLIOGRAFIA
1. ACOG Practice Bulletin. Prophilactic Antibiotics in Labor and Delivery. International Journal
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