121 Roi Procineticos PDF

Actualizaciones
El Mdico
Manejo de los
procinticos despus
de la domperidona
y la metoclopramida
Joaqun Poza Cordn

Mdico Adjunto Servicio
de Aparato Digestivo
Hospital Universitario La Paz
Silvia Gmez Senent

Mdico Adjunto Servicio
Pedro Mora Sanz

Jefe de Servicio
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de Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid
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Manejo de los
procinticos despus de
la domperidona y la
metoclopramida
Actualmente, el uso de procinticos se limita fundamentalmente al tratamiento de trastornos gstricos e

intestinales, principalmente de tipo funcional, ya que
para el tratamiento de los trastornos motores del
esfago y del colon existen otras medidas teraputicas ms eficaces, como nitratos o dilatacin con
baln en la achalasia, laxantes en el estreimiento o
biofeedback en la disinergia del suelo plvico.
Joaqun Poza Cordn
La duracin del tratamiento no est bien definida en los

diferentes ensayos clnicos disponibles, aunque se admite que el tratamiento debe ser limitado a solo varias
semanas, siempre y cuando los cambios en el estilo de
vida (por ejemplo, abandono de caf, alcohol y tabaco,
etc.) y la psicoterapia de apoyo sean operativos. La incidencia de recadas tras la interrupcin del tratamiento
no es bien conocida, pero no justifica un tratamiento
prolongado, dado que el curso clnico del padecimiento
es siempre benigno y exento de complicaciones.
Mdico Adjunto Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Universitario La Paz de Madrid
Silvia Gmez Senent

Mdico Adjunto Servicio de Aparato Digestivo
Pedro Mora Sanz

Jefe de Servicio de Aparato Digestivo
DEFINICIN
INTRODUCCIN
Los trastornos de la motilidad gastrointestinal son un
grupo diverso de sndromes y enfermedades; en la
mayor parte de los casos, sus bases fisiopatolgicas no
son conocidas. Debido a esta dificultad y al sufrimiento
que causan estas patologas, el tratamiento muchas
veces se realiza de forma emprica, basado en la experiencia clnica. Las alteraciones de la motilidad digestiva pueden ser funcionales (dispepsia funcional, sndrome de intestino irritable) o secundarios a otras enfermedades, como por ejemplo la diabetes mellitus, enfermedades del tejido conectivo o enfermedades neurolgicas. Estos trastornos de la motilidad pueden
afectar a uno o varios tramos del tubo digestivo, desde
el esfnter esofgico superior hasta los esfnteres anales. Sin embargo, su tratamiento va a depender del
diagnstico especfico y del tramo afectado.
Los procinticos son medicamentos que aumentan la

motilidad y el trnsito por el tubo digestivo. Este
grupo de frmacos es diverso desde el punto de vista
qumico y farmacolgico, y actan directamente
sobre los receptores de las neuronas motoras localizadas en el tubo digestivo o indirectamente sobre
neuronas alejadas del mismo.
MECANISMO DE ACCIN
Los antiguos procinticos, como la neoestigmina,
provocaban la activacin directa de los receptores
muscarnicos, aumentando las contracciones intestinales de forma simultnea, generalizada y no coordinada. Por todo ello, no eran eficaces para el tratamiento de los trastornos de la motilidad gastrointestinal.
Los frmacos procinticos ms modernos no actan
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Manejo de los procinticos despus

de la domperidona y la metoclopramida
directamente sobre el receptor muscarnico, sino que

aumentan la liberacin de acetilcolina en la unin
entre el musculo y el nervio. De esta forma, no alteran de manera significativa la motilidad digestiva fisiolgica normal y se mantiene la coordinacin de los
distintos segmentos digestivos, facilitando la propulsin del contenido a travs tubo digestivo.
Tabla 1 Clasificacin de los procinticos

Accin colinrgica
Neoestigmina
Accin antidopaminrgica
Antagonistas selectivos Rc D2 perifricos:

Cleboprida
Levosulpirida
Domperidona
Los principales mecanismos de accin de los procinticos

actuales son el bloqueo de los receptores dopaminrgicos
(accin antidopaminrgica) y los que actan sobre receptores de serotonina (accin serotoninrgica). (Tabla 1).
Accin central: Metoclopramida

Accin serotoninrgica
Cisaprida y Cinitaprida
Ondansetron
ACCIN ANTIDOPAMINRGICA (Figura 1)
Agonistas de la motilina
Se sabe que las concentraciones elevadas de dopamina en el tracto gastrointestinal producen un notable
efecto inhibidor sobre la motilidad.
Figura 1. Representacin esquemtica de vias dopaminrgicas2
Existen dos tipos de receptores de
dopamina a nivel gastrointestinal,
los D1 y D2. Los receptores D1
estn localizados en las clulas
efectoras (post-sinpticas), mientras
que los receptores D2, se encuentran en la terminal postsinptica y
presinptica, ejerciendo en este ltiCTZ
Vomiting centre
mo caso un efecto modulador nega(Area postrema)
(Central pattern generator)
tivo sobre la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas
intrnsecas1.
Eritromicina
Vagal
efferents
Nodose
ganglion
Enteric nervous system
Retching
and vomiting
Vagal
afferents
GI mucosa
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Somatomotor
nerve
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GI motor correlates of vomiting
La evidencia indica que la dopamina juega un papel fundamental

en la motilidad gastrointestinal,
actuando sobre los receptores dopaminrgicos D2 inhibitorios, reduciendo el tono del esfnter esofgico inferior (EEI), el tono gstrico, la presin intragstrica e inhibiendo la coordinacin gastroduodenal. Por lo tanto, el bloqueo
de estos receptores dopaminrgicos (D2), que estn distribuidos a
lo largo del tracto gastrointestinal, estimula la motilidad gastrointestinal superior. Por otra parte,
tambin existen receptores dopaminrgicos D2 en
la zona gatillo quimiorreceptora del SNC lo que le
confiere una capacidad antiemtica.
Sin embargo, para las aplicaciones usuales, la actividad antidopaminrgica en el SNC es indeseable por
ser causa de su principal efecto adverso: las reacciones extrapiramidales. Existen determinados grupos
de frmacos con accin antidopaminrgica que penetran extensamente en el SNC y que poseen efecto
antipsictico; de hecho, la sulpirida se clasifica como
psicofrmaco2.
ACCIN SEROTONINRGICA (Figura 2)

La serotonina est implicada en multitud de procesos
de neurotransmisin, tanto central como en rganos
perifricos. En el tubo digestivo, interviene en la modulacin de la motilidad y sensibilidad gastrointestinal a diferentes niveles del tracto digestivo, a travs
de receptores especficos, que muchas veces poseen
efectos antagnicos sobre la motilidad digestiva. De
hecho, desde el punto de vista de la motilidad digestiva existen tres tipos de receptores que tienen especial importancia3:
Los receptores 5-HT4 se encuentran distribuidos a
lo largo del plexo mientrico, tanto en el tracto
gastrointestinal superior (esfago, estmago y
duodeno) como el inferior. Son los nicos del
grupo que son procinticos por excelencia, debido
a que aumentan la actividad colinrgica perifrica.
El nico frmaco comercializado en Espaa es la
prucaloprida, aprobada para el estreimiento crnico funcional.
Por el contrario, el bloqueo de los receptores 5HT3 tiene importantes efectos antiemticos, modula la sensibilidad visceral y tiene poca actividad
procintica. Estos frmacos son el ondansetrn,
granisetrn o tropisetrn.
Los antagonistas 5-HT1 se utilizan en las crisis
Figura 2. Mecanismo de accin4
MECANISMO DE ACCIN
Antiemtico
Sensibilidad
visceral
5HT1
Relajacin
fundus
5HT3
5HT4
ACH
Procintico
de migraa y producen la relajacin marcada del

estmago. Adems, podran tener utilidad en la
dispepsia por acomodacin gstrica insuficiente.
Por ltimo, fuera de los dos grupos de medicamentos anteriores, existe un pequeo grupo de frmacos que son agonistas de la motilina. La motilina, que es una hormona con una potente accin
procintica a nivel gstrico, no se comercializa en
ningn pas. Sin embargo, la eritromicina y la azitromizina, que son antibiticos del grupo de los
macrlidos, tienen una gran afinidad con los receptores de la motilina, por lo que tienen un efecto
procintico muy potente.
CLASIFICACIN FARMACOLGICA
Los procinticos se clasifican teniendo en cuenta su
mecanismo de accin principal (tabla 1); aunque generalmente, tal y como se refleja en la tabla 2, se combinan distintos mecanismos de accin en un mismo frmaco.
A continuacin, se exponen brevemente las principales propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de los distintos procinticos, as como su principal aplicacin clnica4.

Tabla 2 Mecanismo de accin de los procinticos

Procintico
Antag Antag Agonist Motilina Ach

D2
5-HT3 5-HT4
Neostigmina
Cinitaprida
Cleboprida
Domperidona
Levosulpirida
Metoclopramida
Ondasentrn
Eritromicina
+
++
+++
+++
+++
Efecto antidopaminrigo
+
+
+++
+
+
+
++
+
+
Sus efectos secundarios son frecuentes y, en ocasiones, pueden ser graves. Surgen fundamentalmente por su efecto colinrgico: nuseas, vmitos,
hipersalivacin, diarrea y retortijones. En caso de
sobredosis o intoxicacin, se produce broncoconstriccin, hipersecrecin bronquial, lagrimeo, sudoracin, defecacin y miccin involuntaria, miosis,
nistagmo, bradicardia, bloqueo cardiaco, arritmias,
hipotensin, agitacin, debilidad, fasciculacin y parlisis.
+++
Efecto
serotoninrgico
Perfil antiemtico
Efectos SNC
Perfil
procintico
FRMACOS COLINRGICOS
ANTICOLINESTERASAS
Estos frmacos tienen un efecto directo y potente
sobre la motilidad digestiva en todos los tramos del
tubo digestivo debido a que inhiben la colinesterasa,
lo cual prolonga el efecto de la acetilcolina en la
trasmisin sinptica.
La principal indicacin de estos frmacos es la miastenia gravis y, aunque no est aprobada en ficha tcnica ninguna indicacin digestiva, han mostrado su
efectividad en el tratamiento de la parlisis intestinal
grave como el Sndrome de Ogilvie o pseudoobstrucin colnica aguda.
ORTOPAMIDAS (CINITAPRIDA Y CLEBOPRIDA)

La accin procintica de la cinitaprida se debe fundamentalmente a su accin colinrgica, resultante
del bloqueo presinptico de los receptores de la serotonina. Sin embargo, la cleboprida tiene principalmente una accin antidopaminrgica.
La cinitaprida posee un importante metabolismo heptico con una semivida de 3-5 horas durante las
primeras 8 horas, por lo que se recomienda una
toma cada 8 horas.
Ambos frmacos aceleran el vaciamiento gstrico
de forma significativa. Ensayos clnicos han mostrado que pueden ser beneficiosos para el tratamiento
del reflujo gastroesofgico y la dispepsia funcional,
con efectos similares a otros procinticos, como la
metoclopramida57. Sin embargo, no existen estudios
comparativos con los frmacos de primera eleccin,
como son los inhibidores de la bomba de protones.
METOCLOPRAMIDA
La vida media del frmaco depende del que se utilice: la neostigmina tiene una vida media muy
corta, es de administracin intravenosa y se utiliza
en situaciones puntuales, como el diagnstico de
la miastenia o en el tratamiento del Sndrome de
Ogilvie. Sin embargo, la piridostigmina se administra por va oral, tiene una accin ms prolongada y
es el frmaco de eleccin para tratamientos prolongados.
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Es una ortopamida que pertenece al grupo de los

neurolpticos pero que es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica, por lo que acta tanto a nivel
central como perifrico. Tiene, por lo tanto, una accin antiemtica, debido al antagonismo de los receptores D2 dopaminrgcos del centro del vmito; y
procintica, por el antagonismo de receptores serotoninrgicos 5HT3 y agonismo de los receptores 5HT4.
Aunque la absorcin oral es rpida, su metabolismo

heptico disminuye su biodisponibilidad al 75%.
Su principal aplicacin clnica es en las nuseas y vmitos asociados a trastornos gastrointestinales, al
tratamiento con citostticos y a las migraas. No
debe emplearse para el tratamiento de enfermedades funcionales, como el reflujo gastroesofgico o la
dispepsia, ni como complemento para exploraciones
radiolgicas ni digestivas8.
Debido a los mltiples efectos secundarios e interacciones farmacolgicas asociados al tratamiento, su
uso debe limitarse, especialmente en edad peditrica, y no debe prolongarse ms de 5 das.
ANTAGONISTAS PERIFRICOS D2:

DOMPERIDONA Y LEVOSULPIRIDA
Su accin procintica se debe a su accin antidopaminrgica. Estos frmacos no atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo que su efecto antiemtico se debe al bloqueo de los receptores D2 perifricos.
La domperidona alcanza su mxima concentracin
plasmtica en 30-60 minutos y tiene una vida media
de entre 7-9 horas. La levosulpirida alcanza su concentracin plasmtica mxima a las 3 horas, con un
tiempo de vida media de 4-5 horas.
Ambos frmacos han mostrado beneficio clnico en el
tratamiento del reflujo gastroesofgico y la dispepsia
funcional. Tambin se utilizan en el tratamiento de la
gastroparesia y los vmitos912.
FRMACOS CON ACCIN PREDOMINANTE

SOBRE RECEPTORES DE LA SEROTONINA:
ONDANSETRN, GRANISETRN Y TOPISETRN
Son potentes antiemticos que ejercen su accin mediante el bloqueo de los receptores 5HT3, tanto a
nivel central como perifrico, por lo que son especialmente tiles en el tratamiento de las nuseas y
vmitos de origen serotoninrigcos, como parecen

ser las causadas por citostticos y radioterapia13; as
como en la prevencin y tratamiento postquirrgico
de nuseas y vmitos14,15.
FRMACOS AGONISTAS DE LA MOTILINA:

ERITROMICINA
La eritromicina es un antibitico del grupo de los
macrlidos. Su accin procintica se debe a que
desplaza la motilina de sus receptores, aunque
tambin se ha descrito que posee un efecto colinrgico; no en vano, acelera de forma evidente el
vaciamiento gstrico mediante una contraccin
sostenida del fundus gstrico, asociado a un incremento de la actividad motora fsica antroduodenal.
Su efecto sobre el tubo digestivo se ha observado
fundamentalmente cuando se emplea por va intravenosa, siendo ms limitado cuando se administra
por va oral. Por otra parte, parece que los receptores de motilina desarrollan tolerancia al frmaco,
por lo que su efecto procintico desaparece con un
uso prolongado.
La eritromicina intravenosa ha mostrado ser efectiva
en el tratamiento de pacientes con gastroparesia,
tanto diabtica como en la secundaria a vagotoma,
siendo en sta eficaz tambin la va oral16. Tambin
ha demostrado su utilidad antes del procedimiento
endoscpico en pacientes con hemorragia digestiva
alta, al disminuir la cantidad de sangre en la cavidad
gstrica, y cuando es necesario una segunda endoscopia diagnstica17.
Debe administrarse con precaucin, especialmente
en pacientes cardipatas, debido a que puede aumentar el intervalo QT, as como en pacientes con
insuficiencia renal e insuficiencia heptica. Es frecuente que produzcan nuseas, vmitos, molestias
abdominales y diarrea; y con menor frecuencia, reacciones alrgicas, colestasis, pancreatitis, arritmias, sndrome de Steven-Johnson o sndromes
miastnicos.

USO DE LOS PROCINTICOS

Las principales aplicaciones clnicas de los procinticos son en el tratamiento de los trastornos gastrointestinales como la dispepsia funcional 18 , el reflujo
gastroesofgico19, la gastroparesia diabtica20 e ileo
postoperatorio21, as como para la prevencin de los
vmitos postoperatorios14.
Tambin se han publicado trabajos aislados de posibles aplicaciones adicionales que podran tener
los procinticos 22 en otros sistemas: en la esfera
respiratoria, enfermedades como el asma asociado
al reflujo gastroesofgico 23 , la tos crnica en pacientes con reflujo gastroesofgico24, el hipo25 y la
neumona aspirativa en pacientes intubados26; en la
esfera neuropsiquitrica, en enfermedades como
las migraas27,28, reduciendo de forma significativa
el dolor de cabeza, la enfermedad de Parkinson29,
disminuyendo los fenmenos de on-off relacionados con un aumento de los niveles plasmticos de
frmaco y otras difciles de explicar, como el sndrome de Tourette, disminuyendo el nmero de tics.
Tambin se ha descrito un mejor control glucmico
en pacientes diabticos30, incluso existe algn estudio que recoge una disminucin del riesgo de episodios de peritonitis bacteriana espontnea, en pacientes cirrticos con ascitis con alto riesgo de peritonitis bacteriana espontnea, cuando asociaban
un procintico al tratamiento antibitico31.
puede venir originada por seales internas de nuestro organismo o bien, provenir de estmulos externos
del ambiente. (Figura 3).
Uno de los mecanismos sera a travs de seales
desde la faringe, estmago y/o intestino delgado
que son trasmitidas mediante unas vas aferentes
viscerales simpticas y parasimpticas al ncleo
del tracto solitario en la medula. Este sera el principal mecanismo de vmitos asociado a la gastroparesia y en pacientes postquirrgicos, donde a travs de estmulos viscerales llegan al SNC mediante
estas vas.
Otro mecanismo sera mediante la activacin de los
quimiorreceptores de la zona gatillo, localizados en el
rea postrema del cuarto ventrculo, que se encuentra fuera de la barrera hematoenceflica y es accesible a estmulos emticos endgenos o exgenos, presentes en la sangre o en el lquido cefalorraqudeo,
que sern transmitidos al centro del vmito. En esta
zona se encuentran receptores muscarnicos (M1) y
para la dopamina (D2), la serotonina (5-HT3), la neurocinina 1 (NK-1) y la histamina34.
En la zona gatillo quimiorreceptora existen concentraciones altas de receptores 5-hidroxitriptofa-
Figura 3. Distintas vas de estimulacin del centro del

vmito33
Psicognico
Sistema lmbico
cortex cerebral
NUSEAS Y VMITOS
Las nuseas son un sntoma subjetivo de difcil definicin. Es comnmente descrito como la sensacin (o
sensaciones) que preceden al vmito, generalmente
referida a la garganta o epigastrio, que puede terminar
o no en vmito. Sin embargo, el vmito es un evento
especfico que consiste en la expulsin brusca de contenido gstrico a travs de la boca, acompaado de la
contraccin de la musculatura abdominal y torcica32.
El mecanismo fisiopatolgico de los vmitos es complejo 33 . La induccin de las nuseas y los vmitos
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Estmulo
gustativo
Agentes txicos
en sangre
rea postrema
Circuito
emtico
Hiperemesis
gestacional
Neuroendocrina?
Txico alimentario
Radiacin
Quimioterapia
Vago aferente
Vmitos cclicos
migraa abdominal?
Movimiento
Vestibular
Visual
Figura 4. Diagrama esquemtico del reflejo del vmito45

Sistemas sensoriales
Citotxicos
Laberinto vestibular
Corteza y Sistema Lmbico
Farinfe estmago
Cerebelo
Zona gatillo
quimioreceptora
Ncleo del tracto

solitario
Vmito central
Neuronas
somatomotoras
Neuronas eferentes
autonmicas
Contraccin de msculos
respiratoria y abdominales
Peristalsis retrgrada
Salivacin
taquicardia/bradicardia
no 3 (5-HT3), que son estimulados tanto por seales parasimpticas como simpticas y que conducen a la liberacin de dopamina. Este aument de
dopamina activa los receptores dopaminrgicos del
bulbo raqudeo. Esta compleja va explica las propiedades antiemticas de los agentes farmacolgicos que bloquean los receptores 5-HT3 y domaminergicos (D2).
Existen multitud de procesos que son capaces de

producir nuseas y vmitos. (Figura 4). En la prctica
clnica es fundamental establecer la causa de los vmitos, porque puede precisar un tratamiento especfico o urgente. Una historia clnica correcta, una adecuada exploracin fsica y, en ocasiones, determinadas pruebas diagnsticas nos permiten conocer la
etiologa en la mayora de los casos.
Las nuseas o vmitos tambin pueden desencadenarse desde la va vestibular, que contienen numerosos receptores muscarnicos e histamnicos. El centro vestibular es el principal mecanismo de las nuseas y vmitos en los mareos por movimientos y en
el embarazo.
El tratamiento se basa en la correccin de las complicaciones metablicas y en el tratamiento farmacolgico sintomtico y de la causa subyacente si se conoce.
Contrariamente a la creencia comn, no existe un

centro del vmito aislado, sino que ms bien es un
grupo de neuronas dbilmente organizadas en el
bulbo raqudeo, que reciben seales desde el ncleo
del tracto solitario y de la activacin de la zona quimiorreceptora. Aqu tambin se desencadena la actividad eferente respiratoria, gastrointestinal y vegetativa asociada a las nuseas y los vmitos.
Trastornos como la cinetosis, el vrtigo y la migraa,

en los cuales las nuseas y vmitos son de origen laberntico, son manejados fundamentalmente con antagonistas de los receptores de tipo 1 de la histamina
(anti-H1) y anti colinrgicos de tipo anti-M1. As en ensayos clnicos, dimenhidrinato, dramina, cinarizina, levosulpirida y meclozina, entre otros, han mostrado ser
eficaces en estos casos35. Todos estos frmacos, por su
efecto en el SNC, producen un mayor o menor grado
de somnolencia, por lo que debe advertirse a los pacientes de esta situacin si conducen con regularidad.

La emesis inducida por quimioterapia (EIQT), aunque ha dejado de ser considerado el efecto adverso
ms preocupante, contina siendo uno de los grandes temores de los pacientes que reciben quimioterapia. Aproximadamente, el 13% de los pacientes experimentan vmitos y ms del 35% nuseas en la
fase aguda de la quimioterapia, mientras que en la
fase retardada la incidencia oscila entre el 50-60%
para las nuseas y el 28-50% para los vomitos36. Por
lo que, particularmente, las nuseas y los vmitos
retardados continan siendo un problema significativo en los pacientes que reciben quimioterapia. Aunque se ha asociado ms de 30 neurotransmisores a
la EIQT, tan solo 3 parecen tener una clara relevancia
clnica: la D2, la 5-HT3 y la sustancia P. El mecanismo de activacin principal se producira en el rea
del abdomen mediado por la activacin de los receptores de la 5-HT337. Los agentes quimioteraputicos
liberaran 5-HT3 a partir de las clulas enterocromafinas del tracto gastrointestinal, que estimulara a los
receptores de la 5-HT3 de las aferencias vagales y
esplcnicas cercanas, con lo que el estmulo llegara
al centro del vmito. Algunos agentes quimioteraputicos o sus metabolitos pueden interactuar, directa o
indirectamente, con receptores del rea postrema de
la zona de activacin de los quimiorreceptores.
Se definen tres tipos de EIQT: aguda, retardada y anticipada38:
la fase retardada, la frecuencia y el nmero de episodios de vmitos son menores que en la fase aguda,
aunque estos se controlan peor con el tratamiento
disponible actualmente. Este tipo de emesis es caracterstica del tratamiento con cisplatino a altas
dosis, pero tambin est descrita con carboplatino,
ciclofosfamida y antraciclinas.
EIQT anticipada
Se trata de una respuesta condicionada en pacientes
que han presentado nuseas y vmitos de manera
significativa en los ciclos previos de quimioterapia, y,
de forma particular, en el primero. Despus del tercer o cuarto ciclo, un 20-40% de los pacientes presentan este sndrome.
La fisiopatologa de la EIQT retardada ha sido menos
estudiada, pero parece que la 5-HT3 no tendra un
papel relevante dado que los antagonistas de la 5-HT3
son poco efectivos para su manejo. Los resultados prometedores de los inhibidores del receptor de la NK-1
sugieren que la sustancia P tendra un papel relevante
en la respuesta emtica aguda y tarda, aunque no parece desempear un papel importante en la patogenia
de las nuseas. En la EIQT anticipada intervendran estructuras corticales y subcorticales que generaran una
respuesta condicionada a determinados estmulos
(sabor, olor, vista, pensamientos, ansiedad) asociados a
la quimioterapia administrada previamente.
EIQT aguda
Aparece en las primeras 24 h siguientes a la administracin de la quimioterapia. En ausencia de una
profilaxis antiemtica eficaz, suele aparecer en las
primeras 2 h, siendo mxima a las 4-6 h.
EIQT retardada
Se presenta despus de las primeras 24 h de administrar la quimioterapia. Sin profilaxis antiemtica, la
emesis suele aparecer a las 48-72 h despus del tratamiento, resolvindose en los 2-3 das siguientes. En
10
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Como hemos comentado, existen tres neurotransmisores implicados en la EIQT: la D2, la 5-HT3 y la sustancia P. Los agentes farmacolgicos que antagonizan su accin han demostrado beneficio clnico como
antiemticos. Los antagonistas dopaminrgicos fueron durante aos el tratamiento estndar de la EIQT.
Sin embargo, las dosis altas de estos frmacos producen una inhibicin del receptor de la 5-HT3, ms
que del de la D2, lo que llev al desarrollo de antagonistas del receptor de la 5-HT3, que sustentan la
base del tratamiento antiemtico actual. En los ltimos aos, la sustancia P ha atrado el inters de di-
versos estudios preclnicos. La sustancia P realiza su

accin emtica a travs de la unin con el receptor
de la NK-1. Los antagonistas de este receptor han
demostrado ser potentes antiemticos, y recientemente el aprepitant, el primer frmaco de esta familia de antiemticos, ha sido aprobado para su uso en
pacientes que reciben quimioterapia altamente emetgena.
Tabla 3 Dosis de antiemticos41

5HT3 receptor
antagonista
Va
Dosis recomendada
(una vez al dia)
Ondansetrn
v.o.
i.v.
8 mg 2 veces al da
8 mg (0.15 mg/kg)
Granisetrn
v.o.
i.v.
2 mg
1 mg (0.01 mg/kg)
Tropisetrn
v.o.
i.v.
5 mg
Dolasetrn
v.o.
i.v.
100 mg solo oral

-
Palonosetrn
v.o.
i.v.
0.5 mg
0.25 mg
Ramosetrn
i.v.
0.3 mg
v.o.
12 mg (elevada
emetogenicidad con
aprepitant) 20 mg w/o
aprepitant
8 mg (moderada
emetogenicidad)
Los antagonistas del receptor de la 5-HT3 son los

agentes antiemticos ms eficaces en la profilaxis
de las nuseas y los vmitos agudos inducidos por
quimioterapia. En la actualidad, se comercializan
cinco antagonistas del receptor de la 5-HT3: dolasetrn, granisetrn, ondansetrn, tropisetrn, ramosetrn y palonosetrn. A las dosis apropiadas, estudios comparativos entre ellos no han demostrado
diferencias clnicamente significativas en la prevencin de la EIQT aguda moderada o altamente emetizante 1 3 , 3 9 . Para cada frmaco hay un umbral de
dosis que bloquea los receptores de la 5-HT3, por
debajo de la cual no son efectivos, y por encima de
la cual un incremento no mejora el control de la
emesis40. Por lo que debe usarse la dosis ms baja
pero eficaz para cada agente, altas no ha demostrado ser superior por saturacin de los receptores41.
La administracin de una dosis nica es tan efectiva
como las dosis mltiples en la prevencin de la
EIQT aguda. (Tabla 3).
receptor de la 5-HT3 que ha demostrado eficacia en la

emesis tarda4345. Su uso est aprobado por la Food
and Drug Administration (FDA) para prevenir la EIQT
aguda y retardada moderadamente emetgena.
La administracin por va oral es igual de eficaz que la

intravenosa42, por lo que la va oral es la va de eleccin, debido a su menor coste y mayor facilidad de uso.
A excepcin del ondasetron, se administra una vez al
da sin preferencia de horario antes del comienzo de la
quimioterapia. El palonosetrn se diferencia del resto
de los antagonistas del receptor de la 5-HT3 por su
mayor afinidad por el receptor y una vida media (40 h)
casi 4 veces mayor que la del resto de los frmacos de
su clase (40 h) . Es ms eficaz como agente nico (sin
glucocorticoides) en el control de la EIQT aguda y retardada, en pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetgena, y es el nico antagonista del
Antagonistas dopaminrgicos (la metoclopramida ha

sido el frmaco ms empleado de este grupo) a dosis
convencionales poseen una actividad antiemtica en
pacientes tratados con quimioterapia leve o moderadamente emetgena; sin embargo, en pacientes tratados con quimioterapia basada en cisplatino, el
efecto de la metoclopramida, a estas dosis, no difiere
significativamente del placebo46. Los efectos adversos
comprenden desde ansiedad leve, depresin, nerviosismo, insomnio y fatiga, hasta reacciones extrapiramidales del tipo de temblor, acatisia o discinesia tarda, por lo que su uso debe limitarse8. En estos casos
pueden emplearse otros antipodaminrgicos, como la
Esteroides
Dexametasona
i.v.
NK1 receptor
antagonista
Aprepitant
v.o.
125 mg da 1, 80 mg da 2+3
Fosaprepitant
i.v.
150 mg da 1 solo
11

Tabla 4 Recomendaciones para la profilaxis de la EIQT38

Riesgo de emesis
Aguda (Da 1)
Retardada (das 2-5)
Riesgo alto (nivel 5)
1) Antagonista 5-HT3 v.o. + dexametasona

12 mg i.v. + aprepitant 125 mg i.v.
2) Antagonista 5-HT3 v.o. + dexametasona 8 mg
i.v.
1) Antagonistas de la 5-HT3 v.o. + dexametasona

8 mg/da cada 3 das + aprepilant 80 mg/da
cada 2 das
2) Dexametasona 8 mg/2 veces al da cada 3-4
das + metoclopramida 30-40 mg/2-4 veces al
da cada 2-4 das
Riesgo moderado
(nivel 3, 4)
Antagonistas 5-HT3 v.o. + dexametasona 8 mg i.v. Dexametasona 4-8 mg/2 veces al da cada 2 das
metoclopramida
Si tratamiento CF + antraciclinas: valorar
aprepitant
Riesgo bajo (nivel 2)
1) Dexametasona 20 mg i.v.
2) Metoclopramida 2-3 mg/kg i.v.
Riesgo muy bajo (nivel 1) Ninguna
Ninguna
Ninguna
EIQT: emesis inducida por quimioterapia. CF: ciclofosfamida. v.o.: va oral. i.v.: intravenosa.
levosulpirida, que ha demostrado ser beneficiosos en

estos pacientes47,48.
El antagonista del receptor de la neurocinina-1, el
aprepitant por V.O. y la fosaprepitant para la va I.V.,
es un antagonista oral de los receptores de la NK-1,
autorizado por la FDA y por las autoridades reguladoras de la Unin Europea para el uso en la emesis
aguda y tarda debida a una quimioterapia altamente
emetgena. En general, este tratamiento se tolera
bien y su efecto adverso ms frecuente es la astenia.
Otros efectos secundarios descritos son anorexia, estreimiento, diarrea, nuseas e hipo13,38.
El manejo de esta situacin clnica se resume en la
tabla 4
La incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios
(PONV) es en torno al 25-30%, siendo uno de los motivos del retraso en el alta hospitalaria y de reingresos imprevistos49. Tras los procedimientos quirrgicos, la incidencia de nuseas extrahospitalarias es de
aproximadamente un 17% (rango 0-55%) y de vmitos
extrahospitalarios de un 8% (0-16%)50. La recuperacin, y la incorporacin a una vida normal, son ms
lentas en pacientes que sufren esta complicacin. En
los ltimos aos, se estn realizando cada vez ms
12
Actualizaciones
El Mdico
procedimientos quirrgicos o endoscpicos bajo sedacin anestsica. Las complicaciones asociadas a

estos procedimientos ambulantes son nuseas y vmitos durante la induccin (0,1%) o en la sala de recuperacin (0,3%), laringoespasmo o broncoespasmo
(0,3%), arritmias (0,1%) y sincope (0,1%)51. Aunque la
tasa de complicaciones es baja, las nuseas son evaluadas por el paciente incluso peores que el dolor de
las cirugas menores. Existen dos escuelas para el
manejo del PONV, las que usan profilaxis y las que
tratan si aparecen sntomas. Complicaciones como la
aspiracin del vmito y asfixia son los principales
motivos que motivan la profilaxis, sobretodo si se
usan anestsicos generales. Sin embargo, la profilaxis universal no est justificada. Existen estrategias
no farmacolgicas que disminuyen el riesgo de esta
complicacin, como evitar los opioides, ya que estos
frmacos estimulan directamente el rea postrema,
disminuyen la motilidad gastrointestinal, enlentecen
el vaciamiento gstrico y sensibilizan el rea vestibular y del movimiento. Esto explica que en los procedimientos ambulantes que requieren el uso de opioides, la tasa de PONV es mayor que en los procedimientos quirrgicos que reciben anestesia general en
rgimen de ingresado, aun recibiendo estos pacientes dosis mayores de opioides52. El uso de xido nitroso tambin es capaz de estimular el centro del v-
mito e interacciona con receptores de los opioides,

incrementando aun ms el riesgo del vmito53.
Recientemente se ha descrito un score que evala una
serie de factores de riesgo para el desarrollo de PONV.
Este score consiste en 4 factores predictores: mujer,
historia de vrtigos PONV, no fumador y el uso de
opioides postoperatorios. Cuando 0, 1, 2, 3 o 4 factores
de riesgo estn presentes la incidencia de PONV es de
10%, 21%, 39%, 61% y 79% respectivamente54.
Los pacientes que se hayan identificado de alto riesgo deberan ser tratados de forma profilctica. Se
han empleado frmacos como la escopolamina, que
es especialmente til en pacientes con historia previa
de PONV, que precisen opioides o historia de vrtigos. Durante la ciruga, existen frmacos como el
propofol, benzodiacepinas y dexametasona que tienen
propiedades antiemticas, por lo que deben ser consideradas si no hay contraindicacin. El uso de ondasetron ha demostrado ser una terapia eficaz para
prevenir la PONV55 y, por la escasa interaccin con
otros frmacos anestsicos y el buen perfil de seguridad, se ha convertido en la terapia de eleccin en
estos pacientes, especialmente si se usan frmacos
opioides14,15,56.
GASTROPARESIA DIABTICA
La gastroparesia se define como un trastorno crnico
sintomtico del estmago que se manifiesta por un
vaciamiento gstrico retrasado sin evidencia de obstruccin mecnica57. Este trastorno clsico de la motilidad del estmago puede causar sntomas en los
pacientes que alteren su calidad de vida. Aunque en
muchos pacientes los sntomas pueden ser controlados con la terapia diettica y mdica, algunos persisten muy sintomticos.
Los sntomas de gastroparesia incluyen nuseas
(>90%), vmitos (84%) y saciedad precoz (60%) 58 ;
otros menos frecuentes son plenitud postprandial y
dolor abdominal59. Estos sntomas pueden ser persis-
tentes o episdicos. La prdida de peso, la malnutricin y deshidratacin podra estar presente en casos
severos. En pacientes diabticos, la gastroparesia podra afectar al control glucmico y, a su vez, el mal
control glucmico, podra empeorar el vaciamiento
gstrico y los sntomas.
Los sntomas y la gravedad de los mismos pueden
ser medidos con un ndice de Sntomas Cardinales de
Gastroparesia (ISCG), que rene una serie de sntomas gastrointestinales altos. Este ndice comprende
tres subescalas (nuseas y vmitos; plenitud postprandial y saciedad precoz; y distensin abdominal)
que los pacientes gradan desde ausencia de sntomas hasta sntomas severos en las ltimas dos semanas60. Es importante hacer el diagnstico diferencial con dispepsia funcional, ya que algunos sntomas
se solapan. Aunque el dolor abdominal y el disconfort
podran estar presentes en grado variable en pacientes con gastroparesia, no suelen ser los sntomas
predominantes como ocurre en la dispepsia funcional.
Las principales causas de gastroparesia son la diabetes mellitus, secundaria a ciruga abdominal (postquirrgica) y la idioptica. Existen otras causas menos
comunes que incluyen: la enfermedad del tejido conectivo, las enfermedades neurolgicas (como el
Prkinson), los trastornos alimentarios, enfermedades endocrinas y metablicas (como el hipotiroidismo) y txico-medicamentosas, debidas a frmacos
como los opioides y los anticolinrgicos61. Adems,
anlogos del glucagn, como la exenatida, usada en
el tratamiento de la diabetes tipo 2, pueden retrasar
el vaciamiento gstrico57 (tabla 5).
La gastroparesia es una complicacin comn en la
diabetes, no en vano el retraso en el vaciamiento
gstrico se produce aproximadamente en un 40% de
los pacientes con diabetes tipo 1 y un 20% con diabetes tipo 262. La gastroparesia diabtica se atribuye
frecuentemente al dao crnico que la hiperglucemia
produce sobre el nervio vago y se ha observado que
se asocia a complicaciones de la diabetes, como
13

Tabla 5 Etiologa de gastroparesia

Causas comunes
Idioptica
Diabtica
Postquirrgica (ej.: fondoplicatura de Nissen)
Causas menos comunes
Viral (ej.: Norwalk)
Enfermedades del tejido conectivo (ej.: escleroderma)
Sndrome paraneoplsica (ej.: cancer de clulas pequeas)
Enfermedades infiltrativas (ej.: amiloidosis)
Enfermedades Neurolgicas (ej.: enfermedad de Parkinson)
Vascular (ej.: isquemia mesentrica)
neuropata, retinopata y nefropata. As, la glucosa

puede modificar los test de vaciamiento gstrico y los
sntomas; la hiperglucemia puede retrasar el vaciamiento gstrico y empeorar los sntomas de la gastroparesia; y la hipoglucemia podra acelerar el vaciamiento gstrico.
La gastroparesia postquirrgica puede ocurrir tras
mltiples cirugas; sin embargo, es ms frecuentemente observarla despus de procedimientos de ciruga abdominal alta, porque se lesiona o se secciona
el nervio vago57. En el pasado, la ciruga de la lcera
pptica, como la antrectoma asociada con vagotoma, se relacionaba con el desarrollo de gastroparesia. Actualmente, este tipo de ciruga est abandonada tras el uso de los inhibidores de la bomba de protones y la erradicacin del Helicobacter pylori. La
funduplicatura tipo Nissen es probablemente la
causa ms comn de procedimiento asociado a gastroparesia. La ciruga baritrica y pancretica tambin se ha asociado a este trastorno crnico.
El subgrupo de la gastroparesia idioptica es la
causa ms frecuente de gastroparesia; de hecho, en
la serie ms larga publicada es hasta el 36% de
todas las causas58. Afecta principalmente a mujeres
jvenes que suelen presentar sobrepeso e incluso
obesidad. Casi la mitad de ellas comienzan con los
sntomas de forma aguda y minora de pacientes (un
14
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El Mdico
19%) con prdromos infecciosos, como gastroenteritis o infeccin respiratoria63,64. Se ha sugerido que la
gastroparesia idioptica de presentacin aguda con
prdromos infecciosos podra ser un dao neural
viral o postviral sobre la inervacin gstrica o de las
clulas intersticiales de Cajal. En algunas series,
estos pacientes mejoran con el tiempo, generalmente
despus de aos.
En el abordaje inicial al paciente con sospecha de
gastroparesia, la anamnesis debe ser dirigida a descartar otras enfermedades que puedan manifestarse
clnicamente de manera parecida, como esofagitis,
lcera pptica, enfermedades neoplsicas, obstruccin intestinal y enfermedades biliopancreticas,
entre otras. Se deben considerar tambin efectos adversos de la medicacin y la uremia. Los pacientes
con gastroparesia refieren una sintomatologa caracterstica pero inespecfica. Habr que poner particular nfasis en la frecuencia, caractersticas e intensidad de las nuseas y los vmitos. En la exploracin
fsica se podr encontrar dolor con la palpacin, ms
frecuentemente en el epigastrio y distensin abdominal, signo del bazuqueo gstrico positivo, pero a menudo la exploracin puede ser anodina. En general,
el reconocimiento fsico debe dirigirse a identificar
las enfermedades subyacentes ms frecuentes (por
ejemplo, esclerosis sistmica), puesto que no existen
pruebas de laboratorio especficas para los trastornos motores gstricos. En la evaluacin de esos pacientes debera incluirse una analtica con los siguientes datos: hemograma, bioqumica con glucosa
y hemoglobina glucosilada, urea, creatinina e iones,
hormona tiroestimulante (TSH), protenas totales y albmina, anticuerpo antinuclear (ANA), anticuerpos
anticentrmero (ACA) y antitopoisomerasa I (Scl-70),
vitamina B12, amilasa y test de embarazo si fuera
preciso65.
El papel de la endoscopia y de los estudios radiolgicos es descartar la presencia de obstruccin mecnica o de enfermedad estructural del tracto digestivo
superior y/o a nivel de la mucosa gstrica y duode-
nal. Existen varias enfermedades que pueden mani-
la comida dentro del estmago. Sucesivamente se
festarse de manera parecida a la gastroparesia,
toman imgenes en tiempo 0 y a 1,2 y 4 horas. Una
como la obstruccin a nivel pilrico, la enfermedad
retencin de ms del 60% de la comida a las 2 horas
ulcerosa pptica, la enfermedad neoplsica, la oclu-
y/o ms del 10% a las 4 horas es considerada como
sin intestinal y la enfermedad inflamatoria intesti-
el punto de corte para diagnosticar gastroparesia.
nal, que antes de seguir con el estudio deben ser

descartadas. La gastroscopia es ms sensible para la
Otros mtodos diagnsticos alternativos, incluyen la
deteccin de lesiones en la mucosa que los estudios
telemetra con cpsula y pruebas del aliento con oc-
baritados. La presencia de alimentos retenidos en el
tonoato o espirulina incorporado en una comida sli-
estmago tras el ayuno nocturno, en ausencia de
da; sin embargo, requieren mayor validacin para
obstruccin mecnica, es sugestiva de gastropare-
que puedan ser considerados como suplentes a la
sia .
gammagrafa para el diagnstico de gastroparesia.
Para el diagnstico de gastroparesia es necesario do-
Es importante tener en cuenta que los frmacos que
cumentar el retraso en el vaciamiento gstrico.
consuma el paciente y que puedan afectar a la moti-
Actualmente la escintigrafa gstrica es el gold estn-
lidad gstrica deben ser suspendidos las 48 horas
dar para la evaluacin de vaciado gstrico y el diag-
previas a la realizacin de la prueba, o incluso antes,
nstico de gastroparesia. El mtodo ms fiable y el
dependiendo de la farmacocintica del mismo. Por
parmetro utilizado para el diagnstico de gastropa-
otra parte, a los pacientes con diabetes se les deber
resia es la retencin gstrica de slidos durante 4 h,
medir la glucosa antes del comienzo de las pruebas
medidos por la gammagrafa. Los estudios de dura-
de vaciado gstrico y corregir la misma antes de co-
cin ms corta o basados en dietas de consistencia l-
menzar (recomendacin fuerte, moderado-alto nivel
quida o semilquida disminuyen la sensibilidad diag-
de evidencia)57.
65
nstica (recomendacin fuerte, alto nivel de evidencia)57. Esta prueba se basa en mediciones del conteni-
TRATAMIENTO
do gstrico a intervalos de tiempo determinados tras

la ingesta de una comida estndar marcada con is-
En 2013 la American Journal of Gastroenterology pu-
topos. Un inconveniente de esta tcnica era la falta de
blic una gua clnica del manejo de la gastroparesia
protocolos y de valores de referencia, hasta que se
siguiendo la metodologa estricta denominada
public en 2008 un consenso por la Sociedad Ameri-
GRADE57, que evala la fuerza de las recomendacio-
cana de Neurogastroenterologa y Motilidad y por la
nes y la calidad general de las los estudios. La fuerza
Sociedad de Medicina Nuclear66. Desde entonces, se
de una recomendacin se califica como "fuerte"
utiliza agua marcada con indio 111-cido dietilen-tria-
cuando los efectos deseables de una intervencin su-
minopentactico (111 In-DTPA) y huevos revueltos
peran claramente los efectos indeseables y como
marcados con tecnecio 99m (99m Tc) para las fases
"condicional" cuando hay incertidumbre sobre las
lquida y slida de las comidas, respectivamente . La
ventajas y desventajas. La calidad de las pruebas po-
medicin del vaciado para los slidos es ms sensi-
dra oscilar entre "alto" (lo que implica que la investi-
ble, dado que para los lquidos puede ser normal
gacin adicional es poco probable que cambie la con-
hasta en fases avanzadas de la enfermedad. Para ob-
fianza de los autores en la estimacin del efecto) a
tener resultados normalizados, las comidas deben in-
"moderado" (es decir, la investigacin adicional es
gerirse en la misma posicin. Se utilizan cmaras an-
probable que tenga un impacto en la confianza en la
teriores y posteriores para corregir el movimiento de
estimacin de efecto) o "bajo" (se espera una mayor
66
15

investigacin para tener un impacto importante en la

confianza en la estimacin del efecto y es probable
que cambien la estimacin). Basados en esta gua de
manejo, estableceremos las recomendaciones del
manejo de la gastroparesia57.
MEDIDAS GENERALES
La primera lnea del manejo de los pacientes con
gastroparesia debera ser la restauracin de lquidos
y electrolitos (soporte nutricional) y la optimizacin
de control glucmico en diabticos (recomendacin
fuerte, nivel de evidencia moderado).
La va oral es la va preferible para la nutricin e hidratacin. Los pacientes deben recibir un asesoramiento de un nutricionista sobre el consumo de comidas frecuentes, de pequeo volumen y bajas en
grasas, y de fibra soluble. Si un paciente no pudiera
tomar slidos, se recomienda el uso de comidas homogeneizadas o de consistencia lquida (recomendacin condicional, nivel de evidencia baja). Si a pesar
de ello, la va oral es insuficiente para la hidratacin
y la nutricin, la nutricin enteral por yeyunostoma
es una opcin en estos pacientes (previo a un intento
de nutricin eficaz con sonda nasoyeyunal). Las indicaciones para una nutricin enteral incluyen una prdida de un 10% o ms de su peso habitual en un periodo de entre 3-6 meses, y/o hospitalizaciones repetidas ante sntomas refractarios (recomendacin
En pacientes diabticos, un buen control glucmico
debera ser uno de los objetivos principales. Dado
que los picos hiperglucmicos inhiben el vaciamiento gstrico, se supone que una mejora del control
glucmico puede mejorar el vaciado gstrico y reducir los sntomas. Los anlogos de GLP-1 pueden retrasar el vaciamiento gstrico en los diabticos, por
lo que deben valorarse tratamientos alternativos,
antes de plantearse el tratamiento de la gastroparesia diabtica (recomendacin condicional, nivel de
evidencia moderada).
16
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El Mdico
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Adems de la terapia diettica, el tratamiento con
procinticos debe considerarse para mejorar el vaciado y la gastroparesia, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos del tratamiento (recomendacin
La metoclopramida es uno de los frmacos ms empleados en el tratamiento de la gastroparesia diabtica. De hecho, es el nico tratamiento aprobado por la
FDA para el tratamiento de la gastroparesia en periodos no superiores a 12 semanas (Recomendacin moderada, nivel de evidencia moderada); sin embargo, la
Agencia Espaola del Medicamento no recomienda su
uso de forma habitual8, debido al riesgo de efectos secundarios de tipo extrapiramidal. El uso de metoclopramida puede provocar efectos secundarios indeseables hasta en un 30% de los pacientes67. La mayora
de ellos son reversibles y desaparecen a la retirada
del tratamiento, como somnolencia, fatiga, letargo, hiperprolactinemia (ginecomastia, galactorrea y amenorrea) y el empeoramiento de la depresin. Por otra
parte, puede tambin provocar cuadros neurolgicos
agudos, como la distona aguda (incidencia 0,2%)68,
ms frecuente en mujeres jvenes; o cuadros neurolgicos de aparicin tarda, como parkinsonismo secundario o discinesia tarda68, algunos de ellos irreversibles si no se retira a tiempo. Asimismo, puede prologar el intervalo QT, riesgo que hay que tener en cuenta antes de iniciar un tratamiento durante periodos
superiores a 5 das. Finalmente, hay que tener en
cuenta las interacciones medicamentosas con la administracin concomitante de medicamentos ya que
alteran la funcin del citocromo P450-2D6 (CYP2D6)69.
Finalmente resaltar que los estudios evaluados para
su recomendacin superan las cuatro semanas, por lo
que la eficacia a largo plazo no est comprobada y su
experiencia es limitada a estudios abiertos con escaso
nmero de pacientes.
La domperidona es un antagonista de la dopamina
tipo II similar a la metoclopramida, y es igualmente
eficaz pero con efectos secundarios centrales inferiores. Sin embargo, dada la propensin de la domperidona para prolongar el intervalo QT corregido en
el electrocardiograma, puede provocar arritmias
cardacas, que pueden ser graves en algunas ocasiones70. Por lo que se recomienda un electrocardiograma basal y descartar este tratamiento si el QT
corregido es >470 ms en varones y ms de 450 ms
en mujeres. En los pacientes que reciban este tratamiento, se recomienda comprobar durante el seguimiento que no aparezca la prolongacin del intervalo QT corregido. Por otra parte, la domperidona
tambin puede causar un aumento de los niveles de
prolactina e interacciones medicamentosas por alterar la actividad del citocromo CYP2D671. Los frmacos que influyen en el CYP2D6 incluyen antiemticos
y antidepresivos que se coadministran con frecuencia en pacientes con gastroparesia (recomendacin
moderada, nivel de evidencia moderada).
Existe menos evidencia cientfica del uso de otros

procinticos antidopaminrgicos, pero dado su
mejor perfil de seguridad podra ser una opcin en
estos pacientes. As, en pacientes con gastroparesia
diabtica, la levosulpirida ha mostrado un efecto superior al placebo sobre las nauseas, vmitos, malestar epigstrico y pirosis72. Adems, se ha sugerido que el tratamiento prolongado con levosupirida
podra facilitar el control de la glicemia de estos pacientes73.
La eritromicina mejora el vaciamiento gstrico y los
sntomas de retraso del vaciamiento gstrico. La administracin intravenosa de eritromicina debe ser
considerada cuando se necesita el tratamiento con
procinticos intravenosos en pacientes hospitalizados. El tratamiento oral con eritromicina tambin
mejora el vaciamiento gstrico, pero la eficacia a
largo plazo de la terapia oral est limitada por el fe-
Figura 5. Opciones teraputicas para la gastroparesia.DM: Diabetes mellitus; GP: Gastroparesia; TD: Disquinesia
tarda64.
Aumento del n comidas/da,

disminucin de la cantidad de las
comidas,
alimentos de fcil digestin,
homogeneizados, bajos en lpidos
y fibra
Terapia intervencionista
En DM , optimizar el control glucmico.

Dieta equilibrada.
Objetivo de glucosa en plasma200 mg / dl
Retirada de medicamentos que

perjudican el vaciado gstrico
(ej.: anlogos de GLP1, opiodes)
Valoracin nutricional con

correccin de deficiencias en la dieta
Considere la nutricin enteral si el

paciente no puede tolerar la dieta oral
Metoclopramida (recomendada
duracin # 12 semanas debido
al riesgo de discinesia tarda)
Domperidona ( QTc basal < 470 ms en

hombres / < 450 ms en las mujeres )
Leve
Farmacoterapia
Modificacin de estilos de vida
Opciones teraputicas guiadas por gravedad de los sntomas
Agentes procinticos
Eritromicina (uso ambulatorio

limitado por taquifilaxia)
Control de los sntomas
Agentes antiemticos
Agentes antinociceptivos
Estimulador elctrico gstrico

Puede beneficiar a los pacientes con GP diabtica y nuseas y
vmitos intratables
Severa
Opciones Quirrgicas
Piloroplastia y gastrectoma subtotal / total, puede beneficiar a
los pacientes con GP postquirrgica.
Considere la posibilidad de bypass gstrico en pacientes obesos
17

nmeno taquifilaxia (recomendacin fuerte, moderado nivel de evidencia).

El tratamiento con agentes antiemticos debe plantearse para tratar las nuseas y vmitos asociados,
pero no tiene efecto sobre el vaciado gstrico (recomendacin condicional, nivel de evidencia moderada).
Los antidepresivos tricclicos (TCA) pueden ser considerados para el tratamiento de las nuseas y los vmitos refractarios de la gastroparesia, pero no conducir a la mejora de vaciamiento gstrico pudiendo
incluso retrasar el vaciado gstrico (recomendacin
condicional, bajo nivel de evidencia) (figura 5).
TRATAMIENTOS QUIRRGICOS
La botulnica inyeccin de toxina botulnica intapilrica no est recomienda para pacientes con gastroparesia basados en ensayos controlados aleatorios (recomendacin fuerte, nivel de evidencia alto).
La estimulacin elctrica gstrica puede considerarse para el tratamiento compasivo en pacientes
con sntomas refractarios, especialmente nuseas y
vmitos; sin embargo, la gravedad de los sntomas y
el vaciado gstrico han demostrado mejora en pacientes con gastroparesia diabtica pero no en pacientes con gastroparesia idioptica o postquirrgica
(recomendacin condicional, nivel de evidencia moderada).
el tratamiento de la gastroparesia refractaria. Sin

embargo, se necesitan ms estudios antes de abogar
por este tratamiento.
DISPEPSIA FUNCIONAL TIPO

DISMOTILIDAD (SNDROME DE
DISTRS POSTPRANDIAL)
La dispepsia es un complejo sintomtico comn a
muchas enfermedades y, por lo tanto, de etiopatogenia muy heterognea. Afecta aproximadamente a un
20% de la poblacin general, y produce un gran impacto sobre la calidad de vida.
En la mayora de los casos, la dispepsia se considera
una enfermedad benigna, pero la persistencia y recidiva de sus sntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria y producir una considerable
morbilidad.
Dentro de las dispepsias podemos distinguir varios
tipos:
La gastrostoma para la ventilacin y/o yeyunostoma

para la alimentacin pueden realizarse para aliviar
los sntomas (recomendacin condicional, nivel de
evidencia bajo).
Dispepsia no investigada: en los pacientes que

presentan por primera vez sntomas de dispepsia
o sntomas recurrentes y a los cuales no se ha realizado ninguna exploracin y no existe un diagnstico concreto.
Dispepsia orgnica: cuando existen causas orgnicas que explican los sntomas de dispepsia y estas
han sido diagnosticadas a partir de pruebas.
Dispepsia funcional: cuando tras realizar pruebas
(incluida la endoscopia) al paciente con dispepsia
no se le observa ninguna causa orgnica o proceso
que justifique la sintomatologa.
Podra considerarse una gastrectoma en pacientes,

con gastroparesia postquirrgica, que permanecen
notablemente sintomticos y en los que fracasa la terapia mdica (recomendacin condicional, nivel de
evidencia bajo). Por ltimo, tambin se han realizado
piloroplastias quirrgicas o gastroyeyunostoma para
La dispepsia funcional (DF) se caracteriza por la presencia de dolor o molestias localizadas preferentemente en epigastrio, sin ninguna alteracin orgnica que lo
justifique. Se han desarrollado unos criterios diagnsticos (Tabla 6) de la DF, en los que la dispepsia se divide
en sndrome de dolor epigstrico, cuando la epigastral-
18
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Tabla 6 Criterios de Roma III de dispepsia funcional

Uno o ms de:
Plenitud posprandial molesta o desagradable

Saciedad precoz
Epigastrlgia
Ardor o pirosis epigstrica
Adems no habr evidencia de enfermedad orgnica

que pueda justificar los sntomas
Los criterios se cumplirn durante los ltimos 3 meses
y su debut debe de ser al menos 6 meses antes del
diagnstico.
1. Sndrome de distrs posprandial
Plenitud posprandial molesta tras la ingesta de

comidas de volumen normal, al menos varias veces
por semana.
Saciedad precoz que impide abdominal alta, nuseas
posprandiales, eructos excesivos, o sndrome de
dolor epigstrico.
2. Sndrome de dolor epigstrico
Debe incluir todos los siguientes
Dolor o ardor epigstrico de intensidad moderada o

intensa al menos una vez por semana
El dolor es intermitente
No es generalizado ni se localiza en otras regiones
abdominales o torcicas
No mejora al defecar o expulsar flatos

No cumple criterios de disfuncin del esfnter de Oddi
El dolor puede producirse como ardor, pero no debe
tener componente retroesternal. Aunque el dolor suele
exacerbarse o mejorar con la ingesta, puede producirse
en ayuno. El sndrome de distrs posprandial puede
coexistir.
gia es el sntoma predominante, y el sndrome de distrs posprandial, cuando la digestin es pesada y la

saciedad precoz son sntomas predominantes.
Segn datos del estudio internacional DIGEST, la prevalencia de la dispepsia en la poblacin general en
los ltimos 6 meses, cuando se consideran todos los
sntomas gastrointestinales localizados en la parte
superior del abdomen, es del 40,6%; y cuando se
consideran aquellos moderadamente graves y que, al
menos, ocurren una vez por semana, se sita en el
28,1%. En Espaa, los datos de prevalencia disponibles, a travs de una encuesta, indican que el 39% de
la poblacin ha presentado alguna vez en su vida sntomas de dispepsia, y el 24% los ha padecido en los
ltimos 6 meses74 (figura 6).
Diversos mecanismos se han implicado en el desarrollo de la DF, aunque a ninguno de ellos se le
puede atribuir ser el causante nico y definitivo de la
dispepsia. En general las tres alteraciones fundamentales que se han implicado en la gnesis de los
sntomas disppticos son:
1. La hipersensibilidad del estmago: en cuanto a las
alteraciones de la sensibilidad visceral, parece que
una tercera parte de los pacientes con dispepsia
funcional presentan una hipersensibilidad a la distensin mecnica18 o a la llegada de ciertos nutrientes al duodeno.
2. El retraso en el vaciamiento gstrico: entre un 25 y
un 40% de los pacientes presenta un retraso del
vaciamiento gstrico, aunque su relacin tanto con
los diferentes sntomas, como con la calidad de
vida de los pacientes no est bien definida.
3. La deficiente relajacin adaptativa del fundus durante la ingesta: adems, un 40% de los pacientes
presenta una alteracin de la acomodacin del estmago, que se ha asociado a la saciedad precoz
en algunos estudios.
Existe controversia sobre si los pacientes disppticos
presentan una alteracin en la secrecin de cido o
una hipersensibilidad al mismo, sin que hasta ahora
haya podido demostrarse ninguno de los dos trminos.
Otro factor que se ha relacionado con la fisiopatologa de la dispepsia es la infeccin por Helicobacter
pylori. Sin embargo, existen 3 argumentos que sugieren que la infeccin por esta bacteria no ejerce un
papel determinante en la dispepsia funcional:
a) La prevalencia de infeccin por H. pylori no es ms
elevada en los pacientes con dispepsia funcional.
b) La infeccin por esta bacteria no influye negativaEl Mdico Actualizaciones
19

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Canad
Italia
Japn
Holanda
Pases
Escandinavos
Plenitud posprandial
Saciedad precoz
Eructos
Distensin abdominal
mente sobre el tiempo de vaciado gstrico ni sobre

la percepcin visceral.
c) La erradicacin de H. pylori nicamente implica un
modesto beneficio en la evolucin de la dispepsia
funcional.
Se ha observado que la dispepsia tipo motor, lo que
hoy llamaramos el sndrome de distrs posprandial,
que se asocia a la presencia de un vaciamiento gstrico lento, especialmente de slidos. Por el contrario, la dispepsia tipo ulceroso, lo que hoy denominamos sndrome de dolor epigstrico, se asocia a una
alteracin en la sensibilidad gstrica. De entre los
sntomas disppticos, la sensacin de saciedad precoz se asocia a una relajacin deficiente del fundus
durante la ingesta. Estas observaciones podran
usarse como gua a la hora de elegir el frmaco ms
adecuado para tratar a un paciente dispptico74.
ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFGICO
La enfermedad por reflujo gastroesofgico tiene
como origen una serie de alteraciones motoras esofagogstricas, fundamentalmente del esfnter esof-
20
Actualizaciones
El Mdico
Suiza
EE.UU.
Dolor epigstrico difuso
Figura 6. Prevalencia de
dispepsia en la poblacin
general.
gico inferior. La hipotona de este esfnter y sus relajaciones inadecuadas son el factor patognico principal del reflujo gastroesofgico. A ello pueden unirse
una motilidad esofgica dbil (que dificulta el aclaramiento del material refluido) y un vaciamiento lento
del estmago (que favorece el paso del contenido
gstrico al esfago). No obstante, el tratamiento ms
eficaz de la enfermedad por reflujo gastroesofgico
es la inhibicin de la secrecin cida. En pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofgico asociada
a dispepsia, hecho que ocurre en el 50-80% de los
casos, los procinticos pueden ser de utilidad74.
ESTUDIOS COMPRATIVOS ENTRE

PROCINTICOS
EFICACIA CLNICA EN SNTOMAS DISPPTICOS
1. Levosulpirida vs domperidona vs metoclopramida
No existe ningn estudio comparativo de todos los
procinticos juntos. Slo existe un estudio que compara tres procinticos: metoclopramida, levosulpirida
y domperidona. Consiste en un ensayo clnico, aleatorizado, prospectivo y doble ciego, que incluye a 1.298
Media (SD)
16
13.86 (5.16)
14.02 (4.98)
14.05 (5.03)
13.46 (4.77)
14
12
10
8.02 (4.66)
8
8.59 (4.8)
7,51 (4.42)
6.64 (4.29)
6.28 (5.28)
5.72 (4.73)
5.31 (4.83)
4.29 (4.24)
4
2
Figura 7. Alivio de los

sntomas con levosulpirida,
domperidona,
metoclopramida y placebo a
los das 10 y 28.
0
Levosulpirida
Domperidona
T0
Metoclopramida
T10
Placebo
T28
**
Valoracin subjetiva
*
44,9
**
*
*
40
36,8
37,7
31,5
30,2
24,4
30
23,7
* p<0,01
** p<0,001
20
20
10
LS
DO
ME
LS
T0 - T10
pacientes con dispepsia funcional tipo dismotilidad,

con una duracin de 4 semanas. La dosis para los
distintos procinticos fueron: levosulpirida 25 mg/8 h,
domperidona 10 mg/8 h, metoclopramida 10 mg/8 h y
placebo 1 comprimido/8 h, valorndose el alivio sintomtico a los 10 y 28 das75.
En este estudio levosulpirida fue significativamente
(p<0,01) superior a domperidona, metoclopramida y
DO
ME
T0 - T28
Figura 8. El alivio con

levosulpirida fue superior
al resto de tratamientos
(p <0,01). Y adems se
evidenci una valoracin
subjetiva del paciente
superior con levosulpirida
que con el resto.
placebo tanto en la mejora clnica global como en un

subgrupo de sntomas (distensin postprandial, dolor
epigstrico y pirosis). (Figuras 7 y 8).
2. Levosulpirida vs domperidona
Se han publicado 4 estudios en los que se han comparado la levosulpirida y la domperidona. En tres de
ellos la levosulpirida demostr ser significativamente
21

Nmero de pacientes
35
30
25
Levosulpirida 25 mg/TID
20
Domperidona 10 mg/TID
15
Placebo 1 tableta-15 cc/TID
10
0
Respondieron
No
Respondieron
ms eficaz en estimular el vaciamiento gstrico y en

mejorar los sntomas disppticos7577, mientras que
en el estudio restante ambos frmacos mejoraron los
sntomas disppticos sin que se encontrasen diferencias entre ellos.
En un estudio espaol de Gonzlez et al., se incluyeron 105 pacientes con dispepsia funcional a los que
se administr levosulpirida, placebo o domperidona.
La levosulpirida fue ms eficaz que la domperidona
en el alivio de sntomas9 (figura 9).
3. Levosulpirida vs metoclopramida
En dos ensayos clnicos en los que se compararon la
levosulpirida y la metoclopramida, la primera consigui una mejora sintomtica global significativamente superior, tambin lo hizo para la valoracin individual de sntomas como la pirosis, la hinchazn abdominal o la saciedad precoz75,78.
4. Cisaprida vs domperidona
Solo hay un estudio comparativo en pacientes con
dispepsia y reflujo, siendo la cisaprida ms eficaz
22
Actualizaciones
El Mdico
Figura 9. Nmero de pacientes que

mejoraron en el alivio de sntomas
con levosulpirida, domperidona y
placebo, respectivamente.
que la domperidona en el grupo de los pacientes

con RGE79.
5. Cisaprida vs metoclopramida
La cisaprida obtuvo mejores resultados que la metoclopramida en el tratamiento de la dispepsia funcional80.
6. Cisaprida vs levosulpirida
Tambin hay estudios comparativos con cisaprida en
los que, al evaluar el efecto sobre el vaciamiento
gstrico, se constat que ambos frmacos lo mejoran
significativamente, sin que se observen diferencias
entre ellos. No obstante, la levosulpirida consigui
una mejora significativamente mayor en sntomas
como la nusea, el vmito o la saciedad precoz11.
En otro estudio, realizado en Espaa, se comprob nuevamente que ambos frmacos eran eficaces en el control
de los sntomas disppticos, tanto individuales como en
la sintomatologa global; con una tendencia a favor de la
levosulpirida, pues produjo un pequeo alivio adicional de
los sntomas a partir de la 2 semana81 (figuras 10 y 11).
Figura 10. Mayor alivio de sntomas con la levosulpirida que con cisaprida, fundamentalmente en nuseas,
vmitos y saciedad precoz.
60.0
Basal
Cisapride
Levosulpiride
50.0
*
40.0
*
Mean score
*
*
30.0
**
*
*
*
20.0
*
*
*
* *
**
*
10.0
**
*
0.0
Nausea
Vomiting
Pain
Fullness
Bloating
Early safety
Anorexia
Belching
Drowsiness
25
20
15
10
5
0
Baseline
Pre-Treatment
Pretratamiento
Semanas
22 weeks
4 Semanas
4 weeks
88Semanas
weeks
Treatment
Tratamiento
Levosulpirida
Levosulpiride
Cisaprida
Cisapride
Figura 11. Levosulpirida y cisaprida

eficaces en el control de sntomas
disppticos.
23

estudios, la levosulpirida fue ms eficaz que el placebo y que la domperidona en controlar los sntomas de reflujo, tanto la pirosis como la regurgitacin, as como los sntomas disppticos asociados82,83.
7. Metoclopramida vs domperidona
No hay estudios comparativos.
8. Cinitaprida vs Metoclopramida
Solo hay un estudio que compare ambos procinticos. En l, se valoraron 20 pacientes con dispepsia
funcional y no se encontraron diferencias significativas, aunque parece que la metoclopramida fue mejor
en el alivio de los vmitos6.
EFICACIA CLNICA EN NUSEAS Y VMITOS

Metoclopramida vs domperidona
En los dos estudios publicados no hubo diferencias
significativas84,85.
9. Cinitaprida vs domperidona o levosulpirida

Metoclopramida vs levosulpirida
No hay estudios.
EFICACIA CLNICA EN ERGE

A causa de la accin que la levosulpirida ejerce
sobre la motilidad del esfago y del estmago, se
ha valorado su eficacia a dosis de 25 mg/3 veces al
da, en pacientes con esofagitis por reflujo, comparndola con placebo y con domperidona. En estos
En un ensayo aleatorizado, doble ciego y cruzado con

cncer avanzado, se compar la levosulpirida con la
metoclopramida, siendo la primera superior para reducir las nauseas y los vmitos86 (figura 12).
En otro estudio en el que se incluan pacientes a
los que se les administraba un quimioterpico, se
vio que a los que se les administraba levosulpiri-
Figura 12. El paciente cuando tomaba levosulpirida estaba menos horas con nuseas, que el paciente que tomaba
metoclopramida.
Mean hours/day
6
5
4
3
2
1
0
0
Levosulpiride
24
Actualizaciones
El Mdico
7
8
Days
10
11
Metoclopramide
12
13
14
Figura 13. La intensidad de las nuseas era menor en el paciente al que se le administraba levosulpirida, que el
que tomaba metoclopramida.
Mean Intensity/day
4
3
2
1
0
0
Levosulpiride
Mean Severity Score of Maubea
7
8
Days
10
11 12
13
14
Metoclopramide
Metoclopramide
L-Sulpiride
5
4
3
2
1
0
Hours
0-2
2-4
4-8
8-24
24-36
da tenan menos episodios de vmitos y nuseas,

que a los que se le administraba metoclopramida 87 (figura 13).
Otro estudio demostr que la levosulpirida era ms
eficaz y segura en pacientes con vmitos secunda-
36-72
Total
Figura 14. La severidad de la

nusea era menor en los
pacientes a los que se les
administraba levosulpirida.
rios a un quimioterpico que la metoclopramida 88

(figura 14).
Sabbatini concluy que la levosulpirida adems de
ser ms eficaz en reducir las nuseas y los vmitos,
en comparacin con la metoclopramida, en pacientes
25

sometidos a quimioterapia, tambin mostr una significativa menor toxicidad (p< 0.035)89.
Cinitaprida
No hay ningn estudio en pacientes con nuseas o
vmitos.
SEGURIDAD DE LOS PROCINTICOS

1. EFECTOS ADVERSOS DE LOS PROCINTICOS
En estudios comparativos entre levosulpirida, metoclopramida, domperidona y placebo la frecuencia de
efectos adversos reportados con los distintos tratamientos fue similar75.
En varios estudios de levosulpirida versus metoclopramida, la levosulpirida demostr mejor tolerabilidad47. Y en el estudio que compara cinitaprida con
metoclopramida en dispepsia funcional, no hubo diferencias significativas en el porcentaje de efectos adversos6. (Tabla 7).
Tabla 7 Efectos adversos de levosulpirida,
metoclopramida y domperidona
Levosulpirida
12,5%
Metoclopramida
17,2%
Domperidona
20,7%
El bloqueo de los receptores D2 de la dopamina puede

provocar reacciones extrapiramidales e hiperprolactinemia. Todos los frmacos antidopaminrgicos, como
la domperidona, la cleboprida, la cinitaprida, la metoclopramida o la levosulpirida, pueden desencadenar
estos trastornos en menor o mayor medida.
La domperidona no atraviesa la barrera hematoenceflica y, por tanto, la incidencia de sntomas de extrapiramidalismo es rara, aunque se han descrito casos
aislados, especialmente en nios. Entre los otros antidopaminrgicos, que s atraviesan la barrera hema-
26
Actualizaciones
El Mdico
toenceflica, la cleboprida es el agente que con

mayor frecuencia causa reacciones extrapiramidales
(hasta en el 4% de pacientes en tratamiento continuado); mientras que la incidencia de las mismas es
menor en el caso de la metoclopramida (1%), e inexistente con la levosulpirida2,90.
La hiperprolactinemia, que se manifiesta como turgencia mamaria, ginecomastia, galactorrea, amenorrea o impotencia, puede aparecer con los frmacos
antidopaminrgicos, independientmente de su capacidad de atravesar la barrera hematoenceflica porque la hipfisis se halla fuera de esa barrera. Por
este motivo, se han descrito casos de hiperprolactinemia con domperidona, cleboprida, metoclopramida
y levosulpirida. En un estudio en el que se compararon levosulpirida, metoclopramida y domperidona y
se incluy a 1.298 pacientes, los efectos adversos relacionados con la hiperprolactinemia no fueron significativamente diferentes entre los tres frmacos. Por
lo general, la hiperprolactinemia tiende a disminuir
con los tratamientos prolongados, y la galactorrea
habitualmente desaparece al cabo de una semana
tras suspender el tratamiento2. (Tabla 8).
Las reacciones adversas cardiolgicas observadas
con la cisaprida o la domperidona, no se han observado con la metoclopramida o levosulpirida. La cisaprida puede prolongar la duracin del potencial de
accin a nivel miocrdico, lo que se traduce en un
alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma. Esta alteracin se ha asociado con el desarrollo
de torsade de pointes, un tipo de arritmia ventricular
que puede causar sncope y desencadenar una fibrilacin ventricular. Ese potencial efecto adverso grave
de la cisaprida motiv su retirada del mercado: en
EE.UU. en el ao 2000 y en Espaa en el 2005. Sin
embargo, y aunque con menor frecuencia, tambin
se han descrito alteraciones cardiacas con la utilizacin de otros procinticos, como la domperidona. Por
otro lado, en pacientes tratados con levosulpirida91,
93 no se han descrito casos de alteraciones del ritmo
cardiaco ni prolongacin del intervalo QT.
Tabla 8 Efectos adversos relacionados con hiperprolactinemia

EA relacionados
hiperprolactinemia
Levosulpirida
408 pacientes
Metoclopramida
111 pacientes
Domperidona
227 pacientes
Galactorrea
Tensin mamaria
Alteraciones menstruales
Prdida de la libido
Total
3 (0,7%)
10 (2,4%)
4 (1%)
17 (4,1%) (NS)
2 (1,1%)
2 (1,1%)
4 (2,2%) (NS)
3 (1,3%)
3 (1,3%)
6 (2%) (NS)
EA: efectos adversos; NS: no significativo
2. ALERTAS RECIENTES DE LA AGENCIA

ESPAOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS
SANITARIOS (AEMPS)
Por los posibles efectos adversos cardiacos de los procinticos, la seguridad cardiovascular de la domperidona ha venido revisndose desde el 2011. Tras la
alerta de la Agencia Europea de Medicamentos, en
marzo del 2014, la AEMPS emiti una nota sobre restricciones de uso de la domperidona94 por problemas
de seguridad (alteraciones cardiacas), recomendando:
Restringir las indicaciones autorizadas.

Reducir la dosis y duracin de tratamiento recomendados.
Establecer nuevas contraindicaciones de uso.
Suspender la autorizacin de comercializacin de
las presentaciones rectales para administracin
peditrica y las de administracin oral superior a
10 mg/dosis.
Por tanto la domperidona solo debe usarse en el tratamiento de nuseas y vmitos.

Con el uso de metoclopramida, adems de los efectos adversos extrapiramidales, tambin se han notificado algunos casos de reacciones adversas cardiovasculares graves (bradicardia, hipotensin, sncope...), por lo que en julio 2013 sali una alerta, donde
la AEMPS recomend8:
No utilizar metoclopramida en menores de 1 ao.
Restringir su uso en nios y adolescentes de 1 a
18 aos como segunda lnea de tratamiento en la

prevencin de nusea y vmitos retardados en quimioterapia y en el tratamiento de nuseas y vmitos postoperatorios.
Restringir su uso en pacientes adultos para la prevencin y el tratamiento de nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia (retardados), radioterapia, ciruga y migraa.
Limitar la duracin del tratamiento a un mximo
de 5 das.
Limitar la dosis mxima a 0,5 mg por kg de peso
en 24 horas.
Se recomienda asimismo revisar el tratamiento de
los pacientes que utilizan metoclopramida de
forma habitual.
En enero del 2014, se elabor una nueva ficha tcnica para la metoclopramida donde se ha eliminado la
indicacin de trastornos funcionales de la motilidad
digestiva, slo pudiendo usarse como antiemtico, en
un plazo mximo de 5 das.
3. INTERACCIONES METABLICAS DE LOS

PROCINTICOS
Todos los procinticos se metabolizan en el hgado, a
travs del citocromo P450, por tanto el metabolismo
de los procinticos podra interferir con otros frmacos que se metabolizan en su misma va. En ocasiones, junto con los procinticos, se toman otros frmacos que tiene alto riesgo de interacciones metablicas, como los anticoagulantes orales, antidepresivos, antiarrtmicos, antifngicos azlicos, ansiolticos,
27

anovultorios, y en especial los inhibidores de la

bomba de protones (especialmente el omeprazol),
que se usa asociado a procinticos en muchos casos
de enfermedad por reflujo o dispepsia funcional 12 .
Tambin hay que tener especial cuidado en el uso de
la domperidona con productos que inhiben el CYP3A4
(ketoconazol), pues pueden aumentar el riesgo de
efectos adversos cardiacos95.
Sabemos que tras la ingesta de levosulpirida se alcanza un pico de concentracin plasmtica mxima a
las 3 horas; mientras que la semivida de eliminacin
del frmaco, vara entre 4 y 12 horas. Su eliminacin
se produce por va renal, sin que se metabolice ni se
modifique en el organismo. La biodisponibilidad de la
levosulpirida es de aproximadamente un 30% si se
administra por va oral y cercana al 100% cuando se
utiliza la va endovenosa. Dado que la levosulpirida
no se metaboliza en humanos, est ausente de interacciones metablicas con otros frmacos, especialmente con aquellos que precisan el citocromo P43090.
CONCLUSIONES
Hay pocos estudios comparativos entres distintos
procinticos que valoren la eficacia en dispepsia
funcional, nuseas y vmitos.
La levosulpirida es el nico procintico que ha demostrado superioridad frente a otros procinticos
(metoclopramida, domperidona y cisaprida), tanto
en dispepsia funcional como en nuseas y vmitos.
Los efectos adversos extrapiramidales se dan en
todos los procinticos, aunque con distinta frecuencia. En concreto, de menos a ms: domperidona <levosulpirida <metoclopramida <cleboprida.
Los efectos adversos relacionados con la hiperprolactinemia tambin se dan con todos los procinticos, aunque son leves y remiten antes de una semana de abandonar el tratamiento.
Existe riesgo cardiaco con el uso de domperidona
28
Actualizaciones
El Mdico
y metoclopramida, con restricciones de uso, para

ambas.
La levosulpirida es el nico procintico que se elimina sin metabolizar, por tanto, no tiene riesgo de
interacciones metablicas con otros frmacos.
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1. DENOMINACIN DEL MEDICAMENTO: Levogastrol 25 mg comprimidos. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Por

comprimido: Levosulpirida, 25 mg. Excipientes: Lactosa monohidrato, 25 mg. Para consultar la lista completa de excipientes ver
seccin 5.1. 3. FORMA FARMACUTICA: Comprimidos. Los comprimidos de Levogastrol 25 mg comprimidos son de color blanco,
con la inscripcin 25 en una de sus caras. 4. DATOS CLNICOS. 4.1 Indicaciones teraputicas: Est indicado en adultos para el
tratamiento de la dispepsia funcional tipo dismotilidad en aquellos pacientes que no respondan a las medidas higinico-dietticas.
4.2 Posologa y forma de administracin: Levosulpirida debe tomarse al menos 20 minutos antes de las comidas. La dosis diaria
recomendada en adultos es de 25 mg de levosulpirida 3 veces al da (1 comprimido cada 8 horas), por va oral. La duracin habitual
del tratamiento es de 4-8 semanas. La duracin del tratamiento puede adecuarse en funcin del alivio de los sntomas y la remisin
del cuadro clnico. No se recomienda realizar el tratamiento de forma permanente. El tratamiento puede reiniciarse cuando reaparezcan
los sntomas. Poblacin peditrica: No debe utilizarse en la poblacin peditrica. Ancianos: En los pacientes de edad avanzada la
posologa debe ser establecida por el mdico, quien valorar el posible ajuste de dosis en aquellos casos espec cos que lo requieran.
Insu ciencia renal: No es necesario ajuste de dosis. Insu ciencia heptica: No es necesario ajuste de dosis. 4.3 Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Levosulpirida no debe ser administrado a pacientes con historial
conocido de epilepsia, estados manacos y fase manaca de pacientes con psicosis manaco-depresivas. Levosulpirida no debe
administrarse cuando la estimulacin de la motilidad intestinal est producida por una hemorragia gastrointestinal, obstrucciones
mecnicas o perforaciones. Levosulpirida est contraindicada en pacientes con feocromocitoma debido a que la administracin del
frmaco puede causar una crisis hipertensiva, probablemente debida a una liberacin de catecolaminas. Estas crisis hipertensivas
pueden controlarse con fentolamina. Debido a la posible relacin entre efecto hiperprolactinemizante, y la aparicin de displasia
mamaria, levosulpirida no debe administrarse en pacientes con mastopata maligna. Levosulpirida est contraindicado en caso de
embarazo y durante el perodo de lactancia (ver seccin 4.6). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Levosulpirida
debe administrarse con precaucin en aquellos pacientes en que un incremento de la motilidad gastrointestinal pueda resultar
perjudicial para su correcto tratamiento. Debe evitarse el consumo de alcohol simultneamente con este frmaco. Este medicamento
contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insu ciencia de lactasa de Lapp (insu ciencia observada en
ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacciones con
otros medicamentos y otras formas de interaccin: Se recomienda especial precaucin en caso de administrar levosulpirida junto
con frmacos que inter eran con el sistema dopaminrgico. Se recomienda que la administracin del frmaco se realice antes de
las comidas (ver seccin 4.2). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: Levosulpirida est contraindicado en caso de sospecha
o con rmacin de embarazo (ver seccin 4.3). Lactancia: Levosulpirida est contraindicado durante el periodo de lactancia (ver
seccin 4.3). 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria: Levosulpirida acta sobre el sistema
nervioso central y puede producir: somnolencia, mareos, alteraciones visuales y disminucin de la capacidad de reaccin. Estos
efectos as como la propia enfermedad hacen que sea recomendable tener precaucin a la hora de conducir vehculos o manejar
maquinaria peligrosa, especialmente mientras no se haya establecido la sensibilidad particular de cada paciente al medicamento.
4.8 Reacciones adversas: Las reacciones adversas noti cadas de los pacientes con una frecuencia >10% son: rastornos respiratorios,
torcicos y mediastnicos: ronquera. Trastornos gastrointestinales: dolor abdominal, hipersecrecin salival, estreimiento. Exploraciones
complementarias: peso aumentado. Trastornos psiquitricos: insomnio. Trastornos del odo y del laberinto: vrtigo. Trastornos generales
y alteraciones en el lugar de administracin: fatiga. Las reacciones adversas noti cadas entre el 1 % y el 10 % son: Trastornos del
sistema nervioso: somnolencia, sedacin. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: molestia en mama, trastorno menstrual,
galactorrea, ginecomastia. Aunque poco frecuentes (< 1/1.000, < 1/100), y por el propio mecanismo de accin antidopaminrgico,
puede observarse: Exploraciones complementarias: prolactina elevada en sangre, aunque sus manifestaciones clnicas asociadas
(ginecomastia, galactorrea, trastorno menstrual) se mani estan ocasionalmente. Estos efectos son reversibles tras la reduccin de
la dosis o la interrupcin del tratamiento. 4.9 Sobredosis: Se carece de experiencia clnica en casos de sobredosi cacin. Sin embargo,
basndonos en los datos de estudios en animales, los sntomas esperados re ejarn una exageracin de las acciones farmacolgicas
conocidas del frmaco. Los sntomas que pueden ocurrir son: somnolencia y posibles trastornos extrapiramidales tales como
discinesia. En estos casos se recomienda instaurar medidas de soporte adecuadas. 5. DATOS FARMACUTICOS. 5.1 Lista de
excipientes. Carboximetilalmidn sdico tipo A (almidn de patata sin gluten), lactosa monohidrato, celulosa microcristalina, estearato
de magnesio. 5.2 Incompatibilidades. No se han descrito. 5.3 Periodo de validez. 4 aos. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE
COMERCIALIZACIN: Laboratorios SALVAT, S.A. Gall, 30-36 08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona). 7. NMERO DE
AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Nmero de registro: 63.715. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN
DE LA AUTORIZACIN. Primera autorizacin: 7 de Marzo 2001. Renovacin de la autorizacin: Diciembre 2011. 9. FECHA DE LA
REVISIN DEL TEXTO: Septiembre 2011. 10. PRESENTACIONES Y PRECIOS. Levogastrol 25 mg 30 comprimidos; CN: 791061.9;
PVL: 3,72 ; PVP s/IVA: 5,58 ; PVP IVA: 5,81 ; Levogastrol 25 mg 60 comprimidos; CN: 791996.4; PVL: 7,44 ; PVP s/IVA:
11,17 ; PVP IVA: 11,61 . Con receta mdica. Financiado por el SNS. Aportacin normal.
LE Separata ROI. Julio 2015 703389

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Joaqun Poza Cordn

Silvia Gmez Senent

Pedro Mora Sanz

Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada

Test de evaluacin disponible en

Actualmente, el uso de procinticos se limita fundamentalmente al tratamiento de trastornos gstricos e

Joaqun Poza Cordn

La duracin del tratamiento no est bien definida en los

Mdico Adjunto Servicio de Aparato Digestivo

Silvia Gmez Senent

Pedro Mora Sanz

Los procinticos son medicamentos que aumentan la

Manejo de los procinticos despus

directamente sobre el receptor muscarnico, sino que

Tabla 1 Clasificacin de los procinticos

Antagonistas selectivos Rc D2 perifricos:

Los principales mecanismos de accin de los procinticos

Accin central: Metoclopramida

ACCIN ANTIDOPAMINRGICA (Figura 1)

Enteric nervous system

GI motor correlates of vomiting

La evidencia indica que la dopamina juega un papel fundamental

ACCIN SEROTONINRGICA (Figura 2)

Figura 2. Mecanismo de accin4

de migraa y producen la relajacin marcada del

Manejo de los procinticos despus

Tabla 2 Mecanismo de accin de los procinticos

Antag Antag Agonist Motilina Ach

ORTOPAMIDAS (CINITAPRIDA Y CLEBOPRIDA)

Es una ortopamida que pertenece al grupo de los

Aunque la absorcin oral es rpida, su metabolismo

ANTAGONISTAS PERIFRICOS D2:

FRMACOS CON ACCIN PREDOMINANTE

vmitos de origen serotoninrigcos, como parecen

FRMACOS AGONISTAS DE LA MOTILINA:

Manejo de los procinticos despus

USO DE LOS PROCINTICOS

Figura 3. Distintas vas de estimulacin del centro del

Figura 4. Diagrama esquemtico del reflejo del vmito45

Corteza y Sistema Lmbico

Ncleo del tracto

Existen multitud de procesos que son capaces de

Contrariamente a la creencia comn, no existe un

Trastornos como la cinetosis, el vrtigo y la migraa,

Manejo de los procinticos despus

versos estudios preclnicos. La sustancia P realiza su

Tabla 3 Dosis de antiemticos41

100 mg solo oral

Los antagonistas del receptor de la 5-HT3 son los

receptor de la 5-HT3 que ha demostrado eficacia en la

La administracin por va oral es igual de eficaz que la

Antagonistas dopaminrgicos (la metoclopramida ha

Manejo de los procinticos despus

Tabla 4 Recomendaciones para la profilaxis de la EIQT38

Retardada (das 2-5)

Riesgo alto (nivel 5)

1) Antagonista 5-HT3 v.o. + dexametasona

1) Antagonistas de la 5-HT3 v.o. + dexametasona

Riesgo bajo (nivel 2)

Riesgo muy bajo (nivel 1) Ninguna

levosulpirida, que ha demostrado ser beneficiosos en

procedimientos quirrgicos o endoscpicos bajo sedacin anestsica. Las complicaciones asociadas a