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Embarazo Ectpico
Definicin: implantacin de huevo fecundado en ubicacin distinta a cavidad endometrial.
Epidemiologa
Causa importante de mortalidad materna (10%)
Incidencia 1/80 embarazos (2%)
Factores de riesgo
Presentacin clnica
Ubicaciones posibles
o Ampolla (81%)
o Infundbulo (5%)
Ubicaciones atpicas: abdominal ovrico cervical (signo en reloj de arena o 8, signo de
deslizamiento(diferenciar entre aborto o EE cervical))
Diagnstico:
EE no roto (no complicado) diagnosticado mediante ecoTV + test cuantitativo de BHCG. Si diagnstico es precoz
se puede usar metotrexato antes de que se produzcan complicaciones
Sub-unidad BHCG
o Curva permite hacer el seguimiento. Discriminan entre embarazo intrauterino viable o inviable
o En embarazo intrauterino viable aumenta mnimo un 66% en 48 horas
o Menores incrementos en EE y en no viables
o En aborto; ritmo de descenso depende de valor inicial, siendo ms lento a valores menores iniciales. Se
debe controlar hasta que valores sean indetectables (hasta 6 semanas).
o El 50% de los EE se presentan con niveles de BHCG que van en aumento y el otro 50% en de scenso
o Si luego de explusin de gestacin no viable la BHCG aumenta o se mantiene, sugiere EE
o Valor mnimo para deteccin de un embarazo IU = > 1800 mUI/mL. Si eco no detecta embarazo IU hace
el diagnstico de EE. Se debe hacer ecoTV al alcanzar 1800
Eco TV
o Sensibilidad 73-93%
o Ausencia de gestacin intrauterina con BHCG > 1800
o EE viable: ubicacin anmala de saco con embrin visible
o EE no viable: ubicacin anmala de saco sin LCG
o Signo de anillo tubario: tumor anexial con anillo hiperecognico
o EE roto/complicado: tumor anexial y lquido libre
o Pseudosaco gestacional: 5-10% de EE, simula embarazo intrauterino.
Pseudosaco tiene un nico anillo ecognico
Embarazo normal tiene doble anillo ecognico
o Masa no-homogenea separada de ovario = EE
o Endometrio fino < 10 mm
Otras tcnicas
Signo de Arias Stella: diagnstico por biopsia de endometrio decidualizacin del endometrio
Biopsia: diagnstico definitivo
Tratamiento
Debe ser: precoz adecuado proprocional a gravedad velar por preservar la vida y la fertilidad futura
Tipo de manejo
o Expectante
o Mdico
o Quirrgico
1. Tratamiento Expectante
2. Tratamiento Mdico
Uso de metotrexato
xito entre 82-95%, permite mantener fertilidad a futuro 70%
Requisitos: paciente confiable embarazo ectpico no complicado embarazo normotpico descartado tumor
anexial < 4 cm BHCG < 5000 ausencia de LCF x ecoTV
Esquema: metotrexato 50 mg x mt2 IM 1 vez (75 mg)
o Seguir hasta BHCG negativa
Fracaso:
o HCG > 5000
o Deteccin ecogrfica de lquido libre
o Presencia de LCF
Evitar tto mdico si no se ha descartado aborto espontaneo
Contraindicaciones
o Masa ectpica > 3.5
o Presencia de LCG
o Beta > 5000
Contraindicaciones absolutas
o Estar amamantando
o Embarazo intrauterino concomitante
o Inmunodeficiencia
o Trombocitopenia
o Anemia
o Patologa pulmonar
o Alcoholismo
3. Quirrgico
Va de eleccin laparoscpica. Puede ser conservador (salpingostoma lneal) o radical (salpingectomia hasta
histerectoma)
Conservador: preserva fertilidad. Salpingostoma lnea, se extrae trofoblasto y se preserva antoma de trompa.
o 15% de mujeres queda con trofoblasto persistente. Seguimiento con metotrexato
o Eleccin de salpingostoma vs salpingectoma depende:
Extenso de dao de trompa
Antecedentes de EE previo
Deseos de fertilidad futura
Habilidad de cirujano
Radical: salpingectoma laparoscpica. 70% de pacientes logra embarazo intrauterino subsecuente
Riesgos
Endometriosis
Definicin: condicin crnica. Presencia de glndula y estroma endometrial en algn lugar distinto al endometrio. En
mayor frecuencia en cavidad plvica, incluyendo ovarios, ligamento tero sacro y saco de Douglas
Epidemiologa
Causas
Teora de Sampson: parte del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal durante la regla
Rol en cantidad y calidad de clulas endometriales
Falla de mecanismos inmunolgicos
Angiogenesis
Produccin de anticuerpos contra clulas endometriales
Presentacin clnica
Dismenorrea
Dispareunia
Dolor plvico crnico
Infertilidad
Asintomticas
Factores de riesgo
Menarquia temprana
Menopausia tarda
FACTOR PROTECTOR: ACO
Tipos de endometriosis
Endometriosis peritoneal
Endometriosis ovrica
1. Endometriosis peritoneal
Endometriosis profunda, retroperitoneal, entre superficie anterior del recto y pared posterior de vagina.
Predomina tejido fibroso (90%)
Se clasifican en Donnez Tipo I y II
o Tipo I: en septo rectovaginal
o Tipo II: en fornix
Muy sintomtica: dismenorrea, algia plvicacrnica, dispareunia profunda, disquexia
Mala respuesta a tratamiento mdico
Ca-125 no es eleva (debido a que es extraperitoneal)
Baja recidiva al tto quirrgico
Evaluacin diagnstica
Indicaciones de laparoscopa
Tratamiento
Tratamiento escalonado
1. Tratamiento sintomtico
Sin biopsia/diagnstico
o AINES: naproxeno
o cido mefenmico
Con biopsia/confirmacin
o AINES: naproxeno
o Anlogos de GnRh: por 3 meses por induccin de menopausia
o Progesterona
o Mirena (levonogestrel)
o Embarazo
2. Tratamiento complementario a la ciruga
3. Tratamiento quirrgico
Endometriosis y Fertilidad
Clasificacin clnica
Incidencia
1.5/1.000 embarazos
Diferencia de incidencias ingesta de vitamina A (dficit)
Aumenta en pacientes en extremos de vida fertil, y en pacientes con ETG previa.
Recurrencia de 2.5%
Diagnstico
Se diagnostica ms frecuentemente por uso de ecoTV y BHCG. Por lo que no dan tantos sntomas
Diagnstico:
a) Sntomas
b) B-HCG
Es el marcador tumoral
Define diagnstico y pronstico
Valores mucho mayores que un embarazo normal (excediendo 100.000 muI/mL
Seguimiento confirma diagnstico
c) Ultrasonido
Tratamiento ETG: alta tasa de curacin y de conservacin del potencial reproductivo. Muy sensible a quimioterapia
Expresiones clnicas de ETG
Reaccin placentaria exagerada: infiltracin extensa de trofoblasto en lecho placentario. No hay destruccin de
glndulas endometriales, ocurre en embarazo normal o despus de aborto
Ndulo del sitio placentario: no neoplsico. Hallazgo incidental en muestras de curetaje o histerectoma.
Mola hidatidiforme: forma ms frecuente de ETG. Embarazo intrauterino en el cual las vellosidades coriales
normales han sido reemplazafas por estructuras qusticas que representan dilatacin vellositaria de grado
variable, asociada a proliferacin trofoblstica. Embrin o anexos ovulares pueden o no estar presentes
o Mola completa: con ausencia de tejido embrionario. La ms frecuente
Factores de riesgo
Hiperemesis gravdica
Pre-eclampsia precoz
Hipertiroidismo
Embolia trofoblstica: grave, poco frecuente.
2. Mola Parcial
Dilatacin cuidadosa del cuello + Vaciamiento uterino por aspiracin (cnula de 12-14 mm o tubo endotraqueal
n6-7), seguido de legrado suave + retractor uterino
b) Manejo posterior
La NTG ms frecuente, se origina a partir de mola completa o parcial, que ha invadido el miometrio y persiste en
el tiempo o da metstasis.
15% de molas completas se hacen invasoras, 5% de molas parciales
Se diagnostica posterior a vaciamiento de mola y en seguimiento
Diagnstico definitivo por demostracin histopatolgica de invasin miometrial
2. Coriocarcinoma gestacional
Ms infrecuente
Se puede presentar en cualquier evento gestacional
Al igual que coriocarcinoma se originan en transformacin maligna de clula troncal citotrofoblstica. En sta,
representan formas ms diferenciadas
Tumor ms primitivo (diferencia de coriocarcinoma)
Clulas tumorales tipo trofoblasto intermedio, escaso componente cito y sinciciotrofoblasto, sin desarrollo de
vellosidades coriales
Se expresan niveles menores de BHCG
Crecimiento lento, permanecen confinados al {utero
Histerectoma es el tratamiento de eleccin
Etapa IV
Esquema de mltiples drogas; EMA-CO
o Etopsido
o Metotrexato
o Actinomicina
Hasta negativizacin de BHCG + 3 ciclos.
No hay necesidad de histerectoma
Infertilidad Conyugal
Definicin: incapacidad de concebir. Se diagnostica como la falta de descendencia luego de 1 ao de actividad sexual sin
MAC.
Clasificacin
60% Mujeres
40% Hombres
20-30% Ambos
Endometriosis 20%
Inexplicada 15%
Cervical 10%
Uterino 5%
Otros 3%
Alteraciones espermticas
Ecografa endometrio
Menstrual: endometrio tipo 0. Solo se ve lnea blanca. Ovario con mltiples folculos
Pre-ovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con folculo dominante
Fase lutea: endometrio hiperecognico o tipo III. Cuerpo luteo
Metrorragia en la Post-menopausia
Definicin: sangrado uterino posterior al inicio de la menopausia
3. Plipos endometriales
4. Hiperplasia endometrial
5. Miomas uterinos
Evaluacin de endometrio
1. Biopsia endometrial
Epidemiologa
Mortalidad del 1%
Recurrencia 25%
Difcil estimar incidencia
Teora de origen
Cavidad uterina esteril que puede ser colonizada. Avanza a endometrio y trompas.
Agentes etiolgicos iniciales: gonorrea, clamidia (50% de PIPS aprox). Al tomar cultivo aparecen anaerobios y
gram negativos. Colonizacin por gonorrea y clamidia producen edema, inflamacin y trombosis de vasos,
creando ambiente favorable para contaminacin (NOXA INICIAL POR ITS QUE FAVORECE DESARROLLO DE
OTROS AGENTES)
Mycoplasma genitalium asociado a uretritis inespecfica en hombre y PIP en mujer
Factores de riesgo
Joven
Conducta sexual promiscua, sin proteccin
Antecedentes de PIP, o ITS por gonorrea, clamidia
Uso de DIU ( hasta 4 semanas post-insercin)
Vaginosis bacteriana
Bajo nivel socioeconmico
Tabaquismo
Tipos de PIPS
Ciruga inmediata
o Shock sptico
o ATO roto
o Absceso > 14 cm
Ciruga mediata
o Fracaso al tto mdico
Actinomicosis: producido por actinomices Israelii, gram+, anaerobia, pseudhifas. Factor de riesgo es uso de DIU
de plstico prolongado, lesiones intestinales. Tratamiento con ATB
Absceso ovrico: poco frecuente, infeccin por va hematgena. Asociado a TBC
Absceso del Douglas: indicacin quirrgica inmediata. Se punciona por va vaginal (culdocentesis)
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: peri-hepatitis asociada a PIP. Colonizacin bacteriana por goteras parieto-clicas.
Ictericia + dolor en hipocondrio derecho. Adherencias desde el diafragma a la cpsula de Glisson
Endometriosis
Ruptura del quiste ovrico
Dismenorrea
Embarazo ectpico: siempre descartar embarazo
Apendicitis
SII
ITU
Gastroenteritis
Diagnstico de PIP
Criterios diagnsticos
Diagnsticos incorrectos: 33%. Sobre 60% de casos es subclnico, 36% es leve a moderado y 4% grave.
Rol de Imgenes
Ex. De Laboratorio
Complicaciones y secuelas
Tratamiento
Medidas generales
Soporte vital
Antibiticos: ambulatorio u hospitalizado dependiendo de severidad
Ciruga
Indicaciones de hospitalizacin
Esquema recomendado (CDC): iniciar tratamiento a partir por 48-72 horas parenteral, luego prolongarlo por 10-14 das
va oral
Parenteral:
o Ceftriaxona 1g c/12 horas + metronidazol 500 mg c/8h
o Clindamicina 900 mg c/8h ev + gentamicina 3-5 mg/Kg/da
Oral:
o Ceftriaxona + 250 mg IM dosis nica + doxiciclina 100 mg c/12h + metronidazol 500 mg c/12 horas
Tratamiento quirrgico
Adherencias
Dao tubrico
Prolapso Genital
Definicin
Protrusin de distintos rganos pelviano a travs de las paredes genitales (introito). Se parece a una hernia, pero
se diferencia porque no tiene tejido peritoneal (saco herniario), salvo en el enterocele.
Vejiga, recto, tero y vagina (en histerectomizadas). Tambin uretra, epipln, intestino.
Etiologa: Se desconoce sobre historia natural del prolapso. Proceso patolgico dinmico que puede llegar a
involucionar en el tiempo.
Anatoma
Sostienen a la vagina: fascia endo-plvica y ligamentos de soporte
El soporte plvico puede ser dividido en estructuras de soporte, segn funcionalidad:
Pasivo: Tejido conectivo y estructuras seas.
o Fascia endoplvica: Poco definida. Es una agregacin de colgeno (tipo I y III), msculo liso y
paquetes fibrovasculares. En general, est formado por MEC, el cual forma una especie de telaraa
que viene a abrazar las estructuras pelvianas.
Tiene estructuras que son reconocibles por el engrosamiento de la misma (ligamentos). Son
los planos de Delancey, son el soporte vaginal.
Nivel I: Formado por ligamentos tero sacros y cardinales, afirmando la porcin
superior de la vagina y al tero. Falla en el histerocele
Segundo plano: Formado por la fascia rectovaginal (posterior a la vagina - rectocele)
y pubocervical (anterior a la vagina - cistocele). Da soporte al tercio medio de la
vagina.
o Forman una especie de hamaca
Tercer plano: Membrana perineal, encargada de dar soporte al tercio distal de la
vagina y la uretra
o Explica el prolapso y es una de las principales causas de la incontinencia
urinaria
o Tejido Conectivo del Piso Plvico:
Elementos fibrosos:
Fibroblastos: Colageno: fuerza tejido.
o Tipo I: mayor resistencia: reparacion final heridas.
o Tipo III:flexibilidad y organizacion: en heridas primeras 2 semanas.
Glicoproteinas: Elastina y laminina:
o Vejiga y uretra.
Matriz viscoelastica:
Proteoglicanos Entrega elasticidad
Membrana perineal se apoya sobre musculo transverso profundo del perin. Es atravesado por la uretra.
Diafragma plvico formado por musculo elevador del ano y musculo coccgeo.
Epidemiologia
El prolapso genital es la causa mas frecuente de histerectoma en mayores de 50 aos.
La incidencia difcil de estimar por falta de consulta pero se estima que 1 de cada 10 mujeres es intervenida por
esta causa y muchas de ellas deben ser pre operadas (10%)
La mayora son asintomticos. 35% de las mujeres mayores de 40 aos, si es que se examinan, pueden tener un
prolapso asintomtico que no requiere mayor intervencin.
En Chile se desconoce cifras de incidencia.
Factores de Riesgo
Edad avanzada
Embarazo: movilidad de estructuras
Parto/desgarros vagino perineales:
o Muchas mujeres prefiere cesrea hoy en da para evitar el prolapso y la incontinencia urinaria.
o La cesrea si previene tanto de prolapso como de incontinencia pero el mnimo necesario a tratar
para que se vena resultados es 7 por lo tanto entra en juego otros factores como los riesgos que tiene
una operacin en s.
No es tanta la diferencia con los partos vaginales eutcicos
Defectos intrnsecos de tejido conectivo (Sd. De Marfan u otros trastornos en la sntesis de colgeno)
Aumento crnico de la presin intraabdominal (obesidad, LCFA, trabajos pesados)
Iatrogenia (40 % prolapso cpula).
o Histerectoma: Se cortan los elementos de suspensin pero hay que dejar mantenida la cpula.
o Los frceps estn claramente asociadas a prolapso.
Clnica
Diagnstico: clnico. Gold-estndar examen fsico + POPQ
Sntomas
Sensacin de peso vaginal y cuando ya protruyen sobre el introito se ve un bulto.
Aumento de volumen genital.
Alteraciones sexuales: dispareunia.
Alteracin urinaria y miccin: IOE Urgencia Mixta. (Despus de correccin quirrgica se pueden
exacerbar)
Alteracin en defecacin: Constipacin.
Uropata obstructiva.
Hidroureteronefrosis.
Ulceras vaginales por roce
Examen Fsico
Posicin supina.
Clasificacin POP Q. ICS, AUS, SGS.
Objetivo.
Describe sitios especficos.
Cuantifica en cm en relacin al himen.
Longitud vaginal.
Permite etapificar.
Prolapso genital completo/incompleto: Precencia de histerocele.
Cistocele rectocele enterocele.
Hay que hacer que la paciente se ponga de pi y hacer maniobra de valsalva para ver la magnitud real del cuadro.
Grados (con maniobras de valsalva): Se utiliza la espina citica y el introito
Leve: Hasta espina citica.
Moderado: Espina citica introito. Si protruye mas all de la espina
citica sin pasar el introito.
Severo: > introito. Si pasa el introito.
o Histerocele y prolapso de cpula grado 3
o Cistocele y rectocele severo
Los prolapsos incompletos se dividen en:
Defecto pared anterior: Cistocele (vejiga)
Defecto del compartimiento medio - apex: Histerocele o de cpula en
histerectoma (colpocele). Enterocele; asas intestinales.
Defecto pared posterior: Rectocele (recto).
Clasificacin Clsica: se usa introito como punto de reparo y se clasifica segn su magnitud.
Leve (grado I): sobre el introito
Moderado (grado II): si llega al introito
Grave (grado III): si sobrepasa el introito
Procidencia genital: grado mximo; incluye vejiga, tero y recto.
Clasificacin POP-Q: describe los 3 compartimentos vaginales segn el himen y el borde ms distal del prolapso
El enterocele es la nica excepcin al resto de los prolapsos, ya que viene con intestino, corresponde a una hernia
verdadera. Se ve en pacientes histerectomizadas previamente.
Diagnostico Diferencial
No todo lo que protruye por el introito es un prolapso.
Cncer cervical.
Miomas
Hemorroides con prolapso de la mucosa vaginal por el recto
Tratamiento
Prolapso por sobre o hasta el himen puede ser asintomtico. Requieren tratamiento solamente los sintomticos
Indicaciones de tratamiento independiente de grado de prolapso:
Obstruccin de miccin y/o defecacin
Hidronefrosis por acodamiento ureteral crnico
Profilaxis
o Evitar la macrosoma fetal
o Cuidar incrementos de peso en el embarazo
o Hacer buena atencin de partos
o Evitar partos instrumentales y las episiotomas (debe ser selectivo)
Tratamiento medico
o Kinesioterapia en prolapsos que estn sobre el introito y que son sintomticos:
Cuando el prolapso est pasado el introito, el rol es casi nulo
El objetivo es hipertrofiar el msculo elevador del ano
o TRH
No sirve
Se deca que pacientes reciban hormonas iban a mejorar pero no es as
o Pesarios
Tratamiento Quirurgico
Fracaso de 30%
Conservador
o Via Vaginal:
Suspensin a ligamentos tero sacros.
Suspensin sacrociatica.
Ivs posterior.
o Via abdominal:
Colposacropexia por laparotomia o Lpx.
Radical: Colpectomia.
Paliativa: Colpocleisis.
A las pacientes aosas se les puede hacer cirugas paliativas, se saca la mucosa de pared anterior y posterior y se
cierra. La mayora de las veces lo que se persigue es no solo resolver el bulto sino que preservar un largo vaginal
para poder preservar la actividad vaginal.
Via Abdominal: Promontofijacion
Colposacropexia.
Gold standard: Tasas de curacin y durabilidad. Mantiene posicin y longitud vaginal.
o Gold standard para tratamiento de defecto de compartimiento medio.
Puente de material sinttico entre el promontorio sacro y cpula vaginal
Reservada para pacientes jvenes y recidivas.
Se trabaja en el retroperitoneo.
Complicaciones:
o Hemorragias.
o Hematomas de retroperitoneo.
Se pueden hacer por via laparoscopicas.
Va Vaginal: Fijacion a Sacroespinosso
o Uno o ambos ligamentos sacroespinosos son suturados a cpula vaginal.
Compartimiento Apical
Se pueden usar mallas para corregir el prolapso por va vaginal. Esto a primera vista se ve atractivo pero el
problema es que se puede infectar la prtesis, se produce una especie de rechazo de la malla.
Se ha demostrado que reduce la tasa de recidivas, pero a expensas a que un 8 30 % haya exposicin de
mallas.
Este tipo de ciruga, hoy en da se refiere a pacientes que han tenido recidivas previas y a pacientes muy
informadas.
Complicaciones
Dispareunia.
Descarga vaginal.
Prolapso de la malla.
Incontinencia Urinaria
Definicin
Prdida involuntaria de orina que constituye un problema social o higinico y que es
objetivamente demostrable. Ms frecuente en mujer que hombre.
La presin dentro de la vejiga, es la suma de 2 presiones, la presin ejercida por el
abdomen y la presin ejercida por el detrusor (Pv = Pa + Pd).
Cuando se hace una maniobra de Valsalva, el musculo estriado de la uretra se contrae
y el elevador del ano cierra la uretra. Entonces, se
produce incontinencia cuando la presin vesical
supera la presin de resistencia producida por estos 2
msculos.
Dficit del esfnter Poco frecuente
o Se tiende a creer que las deficiencias
esfinterianas puras son la etapa final de la
enfermedad
Hipermotilidad uretral: La causa mas
frecuente es cuando se hace una maniobra de
Valsalva, la vejiga desciende simulando una
especie de cistocele y por lo tanto, los
msculos quedan arriba sin poder
contrarrestar la presin vesical la cual
termina siendo superior.
Vejiga hiperactiva: La vejiga se contrae de manera anormal y en forma inmotivada frente a diferentes
estmulos. La miccin no es capaz de bloquearse a nivel central o mentalmente.
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): al toser, ejercicio
Urgencia miccional (IUU): inestabilidad del msculo detrusor (no todas son incontinentes)
Incontinencia mixta: combinacin de las 2 anteriores
Otros ms infrecuentes
Incontinencia por rebalse
Incontinencia funcional transitoria
Incontinencia total
Fisiopatologa y Anatoma
Tracto urinario inferior formado por: cuello de la vejiga, vejiga y uretra. Inervado por SN simptico y
parasimptico, responsable de almacenamiento de orina y expulsin.
Almacenamiento: detrusor se relaja por estimulacin B-adrenrgica e inhibicin de receptores
muscarnicos M3-colinrgicos
o Cuello de vejiga y esfnter uretral se encuentran contrados por estimulacin A-adrenrgica
o Al alcanzar capacidad 350-600 mL los receptores de estiramiento vesical son estimulados, se
transmiten a plexo sacro a nivel de S2-S4, se envan a mdula-cerebro y crea conciencia de
necesidad de orinar
Evacuacin: Seales provenientes de centro pontino hacia porcin sacra generan estimulacin
parasimptica y genera contraccin de musculo detrusor. Esfinter uretral interno se relaja
Solicitar urocultivo para descartar incontinencia por infeccin. Estudio urodinmico (cistomanometra para
evaluar funcin del detrusor)
Epidemiologia
A toda edad, la probabilidad de desarrollar una incontinencia urinaria es de un 30 %
20% de mujeres entre 45-59 aos tiene incontinencia diaria o severa.
Etiopatogenia y Clasificacin
Presin uretral: Presin esfinteriana + Presin de soporte plvico.
Presin intravesical > Presin uretral.
En la incontinencia por prolapso hay un problema en el segn plano de Delancey, en la fascia pubocervical.
Mecanismos de Continencia
Uretra:
o Cuello vesical.
o Esfinter uretral interno/externo.
o Mucosa/submucosa.
Pared vaginal anterior y fascia endopelvica.
o Pubocervical.
Elevador del ano.
o Pubovisceral.
Inervacin:
o Pudendo.
o S2 S4.
Reconocemos 3 grandes grupos que representan alrededor del 95 % de todas las causas de incontinencia
Condicin en la cual el escape urinario ocurre cuando la presin vesical excede la presin mxima de cierre uretral
durante actividades que aumentan la presin intraabdominal en ausencia de contracciones no inhibidas del
detrusor.
Hipermotilidad uretral
o Mas frecuente.
o Uretra se mueve en > 30 durante el examen del cotonito
Deficiencia intrnseca del esfnter.
o Presin de cierre uretral 20 cm/H2O.
o Uretra fija.
Etiologa
Previo a cualquier estudio por IO considerar causas transitorias en la anamnesis:
Atrofia urogenital
ITU (siempre descartar)
Uso de diurtico
Alfa antagonistas.
DM descompensada.
Insuficiencia cardiaca.
La etiologa es multifactorial. Incluye factores intrnsecos y adquiridos.
Factores de Riesgo
Edad
Embarazo y parto
Menopausia.
Histerectoma.
Obesidad.
Sntomas del tracto urinario bajo.
Historia familiar.
Otras condiciones ginecolgicas preexistentes.
Epidemiologia
Patologa que aumenta con la edad. El peak es en la dcada del 50 60. A diferencia del prolapso, la incontinencia
sigue su apareciendo a medida que aumentamos la edad, el prolapso cae bruscamente despus del peak.
Clasificacin Ingelman Sundberg: ( Contr Gynec Obst ,10:51:1983 ).
I: incontinencia urinaria con tos o estornudo.
II: incontinencia urinaria al correr o levantar objetos (esfuerzo moderado).
III: incontinencia urinaria al caminar o subir escaleras (esfuerzo leve)
Clnica
Examen fsico general (con vejiga llena).
Examen Abdominal
Examen plvico
o Grado de prolapso
o Masa plvica
o Tono muscular
o Contraccin voluntaria piso plvico
o Condicin piel perineal
o Palpacin pared anterior vagina y uretra
o Grado de estrogenizacion
Prolapso
Idealmente incitar maniobras de valsalva ara evaluar el verdadero nivel de escape. Si no aparece nada, pedir a la
paciente que se pare.
Estudio
Descartar causas secundarias.
o Sedimento orina + urocultivo, metablicamente estables.
Bacteriuria, hematuria, puiria, glucosuria, proteinuria, etc.
Examen de laboratorio: Urodinamia Gold Standard.
o Esta es la mejor forma de saber que esta pasando en la vejiga
o Los cistomanmetros son aparatos traductores de presin que grafican de forma constante la presin de
la vejiga, mediante un catter en vagina o recto veo cual es la presin abdominal y por ende pue do
saber cual es la presin del detrusor.
Se espera, si es que es normal, que a medida que aumento el flujo se suero fisiolgico dentro de
la vejiga, la presin del detrusor permanezca constante hasta los 500cc aproximadamente. Si
hay vejiga hiperactiva hay constante fluctuacin.
Revela a que presiones vesicales se pierde la orina. A menores presiones, es ms probable que el
problema sea del esfnter (bajo 60cm de agua intravesical o menor a 20cm de agua a nivel
uretral).
Si se observan los sntomas (clnica), estos presentan un VPP de 50% en comparacin a la Urodinamia.
El 80% de las pacientes, que tienen una clnica ms clara, no requieren de la urodinamia ya que es un examen caro y
tedioso. El otro 20% requiere urodinamia ya que hay sospecha de dao esfinteriano y pueden ser pacientes con vejigas
hipotnicas que si se operan, pueden hacer uropata obstructiva (se mide volumen residual con la eco post miccin)
Se sospecha de deficiencia esfinteriana, desde el punto de vista clnico, con una paciente que presenta
incontinencia severa, tiene uretra fija, tiene escapes con vejiga vaca (se le hace un test de estrs con 300 ml, se
hace vaciar la vejiga y que quede solo con el residuo vesical, se les hace toser y maniobras de Valsalva lo que
produce escape)
La cistoscopa se usa para descartar cncer vesical, cistitis crnica, etc. Pero no es parte del algoritm o de estudio de la
incontinencia
Tratamiento
Profilaxis
Estilo de vida
o Perdida de peso (obesas tienen mayor presin vesical)
o Suspender el Tabaco (aumenta presin abdominal)
o Ejercicio/no excesivo.
o Manejo adecuado de la constipacin.
o Manejo de los lquidos
Embarazo y Parto
o Ejercicios antenatales de piso plvico
o Control y atencin mdica del trabajo de parto y parto.
Manejo Conservador Cuando se justifica un manejo conservador?
Edad extrema.
Embarazo.
Enfermedad mdica grave.
Preoparotorio.
Incontinencia ocasional.
IO mixta
El fin es mejorar el cierre uretral y aumentar el soporte de los rganos plvicos mediante la rehabilitacin
(hipertrofia) de Msculos Pelvianos
Ejercitar msculos en contraccin y duracin.
Entrenar estrategias de stress (cortar el chorro en medio de la miccin)
Adherencia a corto plazo 84 93 % (importante mantener motivacin) y como todo trabajo muscular, si se
deja de realizar, hay alta probabilidad de que vuelva a producirse la incontinencia.
58 % curacin a 5 aos.
Tratamiento Quirrgico
Generalmente se dejan para incontinencias ms severas o cuando fracasa la primera lnea (kinesioterapia)
Abdominal.
o Colpsosuspensin de Burch.
Instalacin de 3 suturas de material irreabsorbible (o reabsorcin lenta) a nivel de la unin
uretrovesical y anclados al ligamento de Cooper.
Vaginal.
o Puntos de Kelly, Van Rooyen (ascenso uretra).
o Cintas libres de tensin TVT
Suprapbica (TVT clsica)
Basado en la teora de Petros y Ulmstem esta tcnica refuerza los ligamentos
pubouretrales, y el cojinete suburetral como las conexiones de estos al msculo
pubocoxigeo. Se dieron cuenta que las mayores presiones son el la uretra media
(zona ms irrigada e inervada) por lo tanto se postulo dirigir hacia este sector el
tratamiento y no hacia la uretra superior.
Ha demostrado resultados comparables al Burch incluso en los seguimientos a largo
plazo (5 7 aos). Tasas de xito de 80 90 %.
Presentaba complicaciones, principalmente perforacin vesical (9,6%). La tasa total
de complicaciones era del 35%
Transobturador (TOT)
Evita el paso por el espacio retropbico.
Menos lesiones uretrales y vesicales.
Tasa de curacin a 10 aos es del 93%
Complicaciones en un 10% de los casos
Combinada: Sling clasicos (Peryra).
Laparoscpica.
Inyecciones periuretrales.
El Gold Estndar para la incontinencia intrnseca (esfnter) sigue siendo la TVT (importante distinguir)
debido que en estos pacientes, la tasa de error es mayor si hago TOT.
Vejiga Hiperactiva
La vejiga se contrae de forma inmotivada y produce escape de
orina. La paciente refiere urgencia, urgeincontinencia, aumento de
la frecuencia (> 7 veces) y nicturia (> 2 veces).
Es muy frecuente, sobretodo en el adulto mayor, aumenta con la
edad. Su peak es a los 70 aos.
Hiperreflexia del detrusor: Enfermedad neurolgica
subyacente (Alzheimer, Parkinson, etc).
o Historia y examen neurolgicos sugieren una
patologa neurolgica subyacente.
o Origen en los distintos segmentos del sistema
nervioso central o perifrico: Ej: Lesin nervio
pudendo, Enf. Parkinson, demencia multiinfarto,
Alzheimer, etc.
Inestabilidad del detrusor: Sin enfermedad neurolgica.
o Anamnesis, el examen fsico (ausencia de prolapso e
hipermotilidad uretral).
o Confirmada por la Cistomanometra multicanal: Urgencia a volmenes pequeos en ausencia de
contracciones no inhibidas del detrusor: Sospechar cistitis intersticial, enfermedades neurolgicas,
uretritis, tumores.
La forma de confirmar es con urodinamia multicanal donde se ve fluctuacin en la contraccin del detrusor durante la
fase del llenado.
Intervenciones para Urgeincontinencia
Entrenamiento vesical:
o Aumentar la capacidad vesical y restaurar la funcin vesical.
o Esquemas de miccin.
o Reduccin de 57 % de episodios de incontinencia en mujeres mayores.
o Sin mejora en urodinamia
No hay ciruga que permita denervar la vejiga por lo tanto los tratamientos son fundamentalmente
farmacolgicos
La contraccin vesical esta mediada por la actividad de acetil-colina en los receptores muscarnicos. Se han
definido farmacolgicamente 5 subtipos de receptores muscarnicos (M1 5) pero la vejiga humana contiene los
subtipos M2 y M3 (principales mediadores de la contraccin vesical)
Anticolinrgicos antimuscarnicos especficos:
o Tolterodina.
o Darifenacina.
o Solifenacina.
Efectos adversos importantes por lo tanto el problema es la falta de adherencia
Accin mixta:
o Cloruro de Oxibutinina.
o Trospium.
o Propiverina.
Analgsico inhibidor de la sustancia P: Cizolirtina.
Se pens en estrgenos pero empeora la incontinencia
Tercera Lnea de Tratamiento
Botox para evitar la liberacin de acetilcolina de las neuronas pre sinpticas.
Instalacin intravesical: Capsaisina.
Neuromodulacin del nervio pudendo por S3 con una especie de tens bajo la piel. Esto bloquea aferencia
sensitiva de la vejiga (se puede hacer con el tibial posterior a nivel perifrico por que comparte inervacin con la
vejiga).
SOP engloba:
Hiperandrogenismo
Anovulacin crnica
Disfunciones endocrinometablicas (en ausencia de causa especfica)
Cuadro de origen multifactorial/gentico-ambiental
Oligoanovulacin anovulacin
Hiperandrogenismo (clnico/bioqumico)
Ovarios de aspecto poliqustico (+ de 12 foliculos entre 2-9 mm, vol > 10 cc)
Cuadro clnico
Diagnstico
Complicaciones: sndrome metablico obesidad dislipidemia resistencia a insulina diabetes hipertensin arterial
aterosclerosis enfermedad tromboemblica aumento de riesgo de Ca de endometrio y d mama por
hiperestrogenismo relativo
Tratamiento
Estilo de vida
Dieta
Ejercicio aerbico
Metformina
Tratamiento: ACO antiandrognicos drospirenona (yasmin, femelle,) acetato de ciproterona (dixi 35)
1. Vaginosis bacteriana
La ms frecuente
No es ITS
15-50% mujeres asintomticas
Desbalance de flora bacteriana: predomina bacteria anaerbica (Gardnerella Vaginalis, mycoplasma)
Disminuye lactobacilos, disminuye perxido de hidrgeno, aumenta pH vaginal
VB: Sgnos y sntomas: flujo abundante, blanquecino-grisaceo, de mal olor (pescado), sin grumos ni burbujas. No hay
inflamacin de pared vaginal, no hay leucocitos. Es oligosintomtico
Riesgos:
Endometritis
Infeccin de herida operatoria
PIP
Parto prematuro, corioamnionitis, aborto espontaneo
Menor probabilidad de xito de fertilizacin in vitro
Factores de riesgo:
Diagnstico
3 de 4 criterios de Amsel
o pH vaginal > 4.5 (97% de mujeres)
o Descarga vaginal caracterstica
o Frotis con ms de 20% de clue cells: clulas epiteliales escamosas, rodeadas de cocobacilos
o Test de amina o KOH (+): agregar gotas de KOH; libera olor a pescado
Cultivo de secrecin vaginal no es til
Test de Nugent: estudio microscpico
o 7-12: diagnstico de vaginosis bacteriana
o 4-6: dudoso
o 0-3: es normal
Tratamiento
2. Vulvovaginitis mictica
Signos y sntomas
Factores de riesgo
Embarazo
Fase ltea del ciclo menstrual
Nuliparidad
Uso de espermicidas
Ser joven (15-19 aos)
Haber sido tratada con antibiticos de amplio espectro
Uso de corticoides
Inmunosupresin
Diagnstico
Clnico
Medicin de pH vaginal: no se altera
Se visualizan hifas
Rara vez se solicita cultivo vaginal
En embarazadas
Inmunocomprometidas
Con DM mal controlada u otra patologa
Con sntomas severos
Por especie no-albicans
Tratamiento
No complicada y no recurrente:
o Fluconazol 150 mg VO 1 a 2 dosis separadas por 72 horas
o En embarazadas: vulos de clotrimazol 100 mg en noche por 7 das
En complicadas: toma cultivo terconazol
Factores de riesgo
Signos y sntomas
Diagnstico
Tratamiento
Cervicitis
Definicin: enfermedad de transmisin sexual por neisseria gonorrhoeae y por clamidia trachomatis . Manifestacin es
flujo genital patolgico. Ambos patgenos son de notificacin obligatoria.
1. Cervicitis gonoccica
Causa ginecolgica
o Recurrente
o No recurrente
Causas gastrointestinales
Causas urolgicas
Causas msculo-esquelticas y neurolgicas
Otros
Causas ginecolgicas
Causas gastrointestinales
Apendicitis aguda
Diverticulitis aguda
Obstruccin intestinal
Causas urolgicas
Exmenes de laboratorio
BHCG
Examen de orina
Secrecin vaginal
PCR
Grupo y Rh
Urocultivo
VHS
Test de guayaco
Imgenes
EcoTV
Luego TAC
Enfrentamiento
Definicin: dolor plvico, de la pared anterior del abdomen bajo el ombligo o de nalgas, de ms de 6 meses de
evolucin. Genera incapacidad funcional. Afecta al 4% de las mujeres
Origen: en mitad de los casos no se llega a diagnstico. Se acompaa de reacciones afectivas o conductuales de las
pacientes. 60-80% de las laparoscopas realizadas son normales.
Etiologa
Causa ginecolgica
Causa gastroenterolgica
Causa urolgica
Causa neurolgica y msculo-esqueltica
Causa psicolgica
Causas ginecolgicas
Endometriosis: tejido endometrial crece en otras reas del cuerpo, causa dolor, sangrado irregular e infertilidad.
15% de laparoscopas por APC
Adherencias
Congestin plvica: dolor por presencia de vasos varicosos del ovario y tero. Dg por doppler. Tto mdico o
quirrgico
Salpingo-ooforitis crnica (raro)
Sndrome ovario residual (raro)
Mioma y tumores ovricos (raro)
Causas gastrointestinales
Sndrome de intestino irritable: 60% de consultas por algia plvica. Dg diferencial: EEI
Causas urolgicas
Cistitis intersticial: importante causa de algia plvica crnica. Inflamacin de pared vesical de origen no
precisado. Exacerbado con fro. Disuria sin tenesmo, alivio al trmino de miccin
Atrapamiento neural
Dolor miofascial
Sndrome de dolor lumbar
Causas psicolgicas
Trastornos de personalidad
Secuela de eventos traumticos
Endometriosis
Adherencias
Sndrome de intestino irritable
Cistitis intersticial
Patrn de dolor
Exmenes
Tratamiento
En pacientes que no se logra definir el diagnstico; manejo multidisciplinario con controles frecuen tes (85% se
recuperan)
Manejo sintomtico aunque sea solo anti-inflamatorios
Opioides: de accin prolongada, con horario establecido
Gabapentina, con o sin amitriptilina
En dolor cclcio: ACO en bajas dosis
Tratamiento quirrgico
Manejo de APC
o Alteraciones anatmicas
Plipos: hipermenorrea/metrorragia
Miomas: hipermenorrea
Sinequias y malformaciones: hipomenorrea por impedimento de salida
o Hipotiroidismo: oligomenorrea, hipomenorrea
o Coagulopatas: hipermenorrea acompaado de sangrado de mucosas (Enfermedad de Von
Willebrand)
Causas posibles:
- Organicas
o Enfermedad del tracto reprofuctivo:
Complicaciones de embarazo
Malignancy
Infeccin
Lesiones plvicas benignas
o Enfermedades sistmicas:
Desordenes de coagulacin
Hipotiroidismo
Cirrosis
o Causas iatrognicas:
Esteroides
DIU
tranquilizantes
- Sangrado disfuncional
Estudio de trastornos de ciclicidad
Calendario menstrual
Seguimiento folicular: eco-TV seriadas, se detecta crecimiento y posterior ovulacin del folculo
Progesterona plasmtica: til si sale positiva. Se debe pedir a mitad de fase lutea, si valor > 3 ng/mL
significa que hubo ovulacin.
Prolactina
TSH
FSH y estradiol en da: pacientes que consultan por infertilidad
Biopsia endometrail
DETERMINACION DE LA ETIOLOGIA
1. Premenarquia
Cuerpos extraos es lo ms frecuente en este grupo etreo.
Traumatismo genital (cada en bici; descartar hematomas o desgarros)
Abuso sexual
Tumor vaginal (RBS: rabdomiosarcoma, se ve con cmara por la vagina)
Tumor ovrico (germinal)
Eco abdominal es el examen de eleccin en estas pacientes (no se hace examen ginecolgico)
2. Edad reproductiva
Adolescencia: inmadurez inicial del eje hipotlamo-hiposifiario
Embarazo (aborto, embarazo ectpico, mola) estas 3 son las principales en mujer en edad reproductiva.
Desordenes endocrino metablicos (Oligomenorrea) SOP, alteraciones de ovulacin.
Patologa estructural del tracto genital (Menometrorragia): miomas
Infecciones (PIP): endometritis + cuadro febril, dolor, etc.
Iatrogenia (frmacos: ACO mal tomados, DIU)
Coagulopatas.
3. Perimenopausia
Anovulacin: igual que cuando recin llega la regla.
Lesiones uterinas focales
Cncer cervicouterino: causa importante en este grupo
Hiperplasia endometrial: sobre crecimiento del endometrio. (Exposicin a E2 en obesas)
Adenomiosis: patologa que han tenido 2 o 3 hijos, el endometrio crece hacia el miometrio, alterando el
funcionamiento del tero (contraccin con dolor, alteracin de la coagulacin sangunea. Son mujeres con
sangrado ms abundante).
4. Postmenopausia
Atrofia del endometrio: es la ms frecuente en este grupo etario.
Cncer de endometrio: es la causa ms importante a descartar por su gravedad.
Cncer cervicouterino.
Tumor ovrico
Plipo endometrial.
Formas de Presentacin
a) Sangrado agudo severo compromiso hemodinamico
En paciente no embarazada:
o Adolescente portadora de coagulopata (Enf. de Von Willebrand)
o Paciente adulta con miomatosis uterina
o Mujer usuaria de anticoagulantes
Manejo: estabilizacin hemodinmica. Administrar altas dosis de estrgenos y esquema de ACO
o ACO: 30 ug de etinilestradiol con 0.3 mg de levonorgestrel
o Administracin: 4 comp 1er da 3 comp x 3 das 2 comp x 2 das 1 comp x 3 sem.
Suspender y comenzar ACO 3 semanas ACO x 1 descanso
b) Sangrado irregular
Incluye metrorragia, menometrorragia, oligomenorrea, polimenorrea.
2 aos posteriores a menarquia: inmadurez eje hipotlamo-hiposifis-ovario
En peri-menopausia oligomenorrea puede ser normal, pero polimenorrea hay que tomar biopsia
endometrial
Spotting postmenstrual: endometritis (doxiciclina 100 mg x 2 veces al da x 10 das)
Antes de iniciar terapia hormonal se deben descartar causas sistmicas de sangrado irregular
tero duro en examen fsico: endometritis crnica, descartar gonorrea y clamidia. Tto; doxiciclina 100
mg x 2 veces x 10 das
Medicamentoso: antidepresivos, corticoides
Sndrome de ovario
poliqustico: antes se debe
descartar hiperplasia
suprarrenal congnita,
tumores secretores de
andrgenos e
hiperprolactinemia.
c) Menorragia= hipermenorrea
Prdida de sangra > 80 mL por
ciclo
Se puede indicar anticonceptivos orales, si no existe contraindicacin
Se puede usar AINEs; disminuyen sangrado
Exmenes a solicitar: fsico especuloscopa, hemograma, recuento de plaquetas, HCG-B, coagulacin, TSH, ecoTV
Tratamiento en fase aguda
o ACO con > 30 ug de etinilestradiol en dosis estable o descendente. Esquema 3x3 2x3 1 hasta acabar
la caja.
o Progestgenos: 7-10 das si endometrio es muy grueso > 12 mm.
o Fierro para evitar anemia
o Antiprostaglandnicos (cido mefenmico) en periodo perimenstrual
Tratamiento en fase de mantencin
o ACO > 20 ug EE x 3 a 6 meses.
o Progestgenos por 7-10 das si no busca anticoncepcin
Esquema de emergencia: estrgenos conjugados en altas dosis ev (25 mg c/4-6 horas) + antiemticos (metoclopramida
ondansetrn 1 amp 4 mg)
HISTORIA Y EXMENES
1. Historia y examen fsico
Anamnesis: orienta por edad y por caractersticas del sangrado
Examen fsico:
- Observacin externa
- Especuloscopa, eco tv
o podemos ver origen y cantidad de sangrado;
sitios de sangrado antiguo, dolor a la palpacin,
etc.
Exmenes:
- Ecografa
- Sonohistero
- Histeroscopa
- Biopsia de endometrio.
2. Sonohisterografa
Para sangrados donde no se ven alteraciones en eco abdominal. Esta
nos permite colocar suero dentro del utero y ver bien los bordes de la
cavidad, y patologia intracavitaria, que no se ve en la eco tpica,
porque la cavidad es virtual normlamento
No es un examen de rutina, pero es muy til.
3. Pipeta:
Toma de muestra de endometrio: muy buena sensibilidad y muy poco
invasivo. Es rpido y no doloroso.
4. Histeroscopa: permite visualizar
- miomas submucosos principalmente,
- plipos: puede ser en este caso diagnstico y teraputico, y adems es ambulatorio.
o Estabilidad hemodinmica.
o Posibilidad y entendimiento del seguimiento
2. Causa frecuente tambin: disfunciones relacionadas a problemas de ovulacin SOP
Criterios diagnsticos de SOP: 2 de 3:
- Oligo o anovulacin
- Signos clnicos de hiperandrogenismo
- Ovarios poliquisticos
3. Miomas
20 50% mujeres en edad reproductiva
Defectos genticos en clulas miometriales.
Son estrgeno dependientes por definicin: desaparecen en menopausia.
Clnica: dolor pelvico y Menometrorragia
Infertilidad en 2 3%, en mujeres buscando embarazo.
Grfico de frecuencia de histerectomas por miomas: el peak es 30 35 aos. (despus bajan por desparecer
los estrgenos).
Tipos:
- Submucosos,
- Subserosos
- Intramurales: son los mas peligrosos por el riesgo de
perforacin de la pared uterina (estos mejor se operan por
va abdominal).
Clasificacion segn invasin de miometrio:
- 0: sin invasin
- I: menos de 50%
- II mas de 50%
o Esto determina la eleccin de la tcnica quirugica.
Recurrencia alta (se explica por lo de la alteracin gentica intrnseca
de las clulas miometriales.)
Malignizacion: hay que sospecharla en caso de mioma en
postmenopausia (miosarcoma).
Tratamiento miomas:
- Medico: ACO
- Embolizacin: identificando los vasos nutricios propios del
mioma por radiologa. Es buena alternativa en los de difcil
4. Plipos:
Clnica: Menometorrragia o menorragia
En general cuando son sintomticos tiene indicacin quirrgica.
No existen estudios randomizados sobre el efecto en la fertilidad
Recomendacin actual reseccin por histeroscopa.
Riesgo de malignizacin es muy baja (0.08%)
5. Hiperplasia
A diferencia de los plipos que son focales, este es sobrecrecimiento generalizado
Clasificacin:
- Simples y complejos
- Con o sin atipias.
Se ve por no efecto antagnico de las progesterona.
Clnica: Menometrorragia.
6. Metrorragia disfuncional
Es diagnstico de exclusin: exclusin de causa orgnica
El 90% son anovulatorias (perimenarquia y perimenopausia)
10% de las ovulatorias son con desrdenes en hemostasia endometrial
Manejo medico:
- ACO o si no pueden por ser, fumadoras u otros factores de riesgo. Se puede usar TRH en
perimenopusicas (que tiene concentraciones menores, y es un estrgeno diferente, ms suave).
- Aines: naproxeno: funciona bien para bajar el dolor y cantidad de sangrado
- Para parar sangrado rpido: mas ACO: 4x4. 3x3, 2x2, 1x3 hasta nivel tpico.
Desrdenes de hemostasia
Alternativas de tratamiento en estos casos:
- ACO
- Ac tranexmico
- DIU con progesterona
- cido mefenmico (anti prostaglandinas)
- Anlogos de GNRH (con muchos efectos secundarios como alteraciones de la libido, osteoporosis
tratamientos cortos. Adems es caro)
- Quirgicos: ablacin endometrial
Ablacin endometrial:
- Con electro ciruga o laser
- Se daa la capa basal amenorrea conservando el tero
- Resultados:
o 90% disminucin del sangrado
o 50% amenorrea
o No siempre funciona: 10 -15% falla.
Tcnica buena, sencilla, debe ser completa
Amenorrea
Requerimientos
Sintetizado en hipotlamo
Pulsatil
Upregulation de receptores en hipfisis; cuando periodicidad es de 60-90 minutos
Frecuencias ms lentas o rpidas generan anovulacin
Himen imperforado: se asocia a dolor abdominal cclico debido a acumulacin de sangre en la vagina y tero.
Sndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser: agenesia parcial o total de la vagina y tero. Malformacin mulleriana
que no tiene tero ni 2/3 de vagina. Se debe solicitar eco/RNM. Se debe solicitar cariotipo para comprobar que
paciente es de sexo femenino
Testculo feminizante 46XY: mujer presenta gnadas indiferenciadas en canal inguinal. Se debe operar
Conducta expectante
o Sndrome de Kallman: asociado a anosmia
Hipogonadismo hipergonadotropismo (FSH y LH elevadas)
o Disgenecia gonadal (falla ovrica con ausencia de folguclo)
Pedir cariograma Sndrome de Turner (45 XO cuello unido por membranas, pezones
separados, baja estatura)
Sndrome de Sawyer
Pseudohermafroditismo
o Insuficiencia ovrica precoz
Amenorrea normogonadotrfica
o Obstruccin del tracto de salida:
Sndrome de Asherman: sinequias intrauterinas y cicatrizacin. Adherencias intrauterinas
o Anovulacin crnica hiperandrognica
Sndrome de ovario poliqustico
o Origen uterino (asherman) ovrico (SOP) suprarrenal (hiperplasia suprarrenal) hipofisiario (tumor
sheehan)
Hipogonadismo hipergonadotrpico (de origen ovrico)
o Falla ovrica con ausencia de folculos: Turner
o Falla ovricaprecoz con dotacin folicular
Sd. De Savage: Resistencia ovrica a LH y FSH
o Idioptico iatrognico destruccin ovrica por infeccin
Hipogonadismo hipogonadotrpico (de origen hipotalmico)
o Prdida de peso estrs ejercicio
o Diagnstico por exclusin
o Baja nivel de FSH, LH y esteroides
Enfrentamiento
1. Descartar embarazo
2. TSH Progesterona PRL
3. Prueba de progesterona (acetato de medroxiprogesterona oral 10 mg/da por 7 das)
a. Si paciente menstrua Prueba (+): Falla de foliculogenesis. Se hace diagnstico de anovulacin
i. Manejo con ACO
b. Prueba (-): continuar siguiente etapa
Ciclo Menstrual
Sistemas hormonales
Ciclo menstrual
Fase proliferativa
Fase secretora
Fase menstrual
Funcin FSH
Ciclo ovrico
a) Fase folicular
b) Fase lutea
Tipos de folculos
Cuerpo luteo es mantenido inicialmente por LH, luego por hCG, hasta que se inicie la esteroidogenesis placentaria (9-10
semanas)
Ciclo endometrial
Al incrementar la concentracin de estrgenos, aumenta el grosor del endometrio. El grosor mximo se alcanza
en la ovulacin.
Con la descamacin del endometrio se recambia todo, excepto la lmina basal.
2. Dismenorrea secundaria:
nimo depresivo
Labilidad emocional
Dolor pelviano mamario cefalea
Fatiga
Manejo SPM
Manejo SDPM
Menopausia y Climaterio
Definicin: fecha permanente de ltima menstruacin como consecuencia de la prdida de la actividad ovrica.
Promedio = 50 aos. Menopausia precoz < 40 aos
Diagnstico
Amenorrea de 12 meses
Presencia de sntomas vasomotores
FSH > 40
Climaterio: periodo de tiempo de transicin entre edad fertil y post-menopausia. Incluye pre-menopausia y perimenopausia
Falla ovrica prematura: hipogonadismo hipergonadotrfico. Antes de los 30 aos, secundaria a:
Ooforitis autoinmune: folculos no logran ser estimulados. Asociada a tiroiditis autoinmune (amenorrea
secundaria)
Disgenesia gonadal: ausencia de vulos (amenorrea primaria)
Falla ovocitaria: al nacer si dotacin < 2.5 millones los ovocitos se agotan antes
Cambios hormonales
Manifestaciones clnicas
Bochornos: vasomotores, sensacin de calor del cuerpo a cabeza. Palpitacin , ansiedad, sudoracin. Cefalea.
Duran menos de 5 minutos
o Disminucin de estrgeno provoca disminucin de endorfina en hipotlamo
o Beneficio: estrgeno, gabapentina, paroxetina
Sntomas urogenitales: atrofia urogenital secundaria a hipoestrogenismo. Falta de estrgenos adelgaza
epidermis vulvar, se pierde elasticidad de ligamentos (prolapso), vaginitis atrfica (sequedad, prurito,
dispareunia). pH vaginal de cido a neutro
Otros: cambios de humor, ansiedad, depresin, trastorno del sueo, etc.
Prdida sea: disminucin de actividad osteoclstica. Sin TRH se pierde 20% de la densidad mineral osea en los primeros
5 aos. Aumento de riesgo de osteoporosis, fracturas
Densitometra osea: huesos que pierden ms calcio: columna lumbar y cuello femoral. Desviacin estndar de la
misma edad (z-score) y jvenes (T-score). Cuando es menor a -2.5 T-score se considera anormal
Causas secundarias de alteracin de densitometra osea:
o Intolerancia a lactosa
o Dficit de vitamina D
o Mala absorcin
o Hiperparatiroidismo
o Excrecin aumentada de calcio (falla renal)
Riesgo cardiovascular: se explica por cambios del perfil lipdico, aumento de resistencia vascular perifrica, aumento de
peso e insulino resistencia. Mujeres igualan a los hombres a los 60 aos en infarto, luego superan.
Terapia de reemplazo hormonal (TRH)
Problemas secundarios a los estrgenos; sntomas vasomotores. No se utiliza para disminuir la osteoporosis
Contraindicaciones absolutas:
o
o
o
o
Esquema de tratamiento
o Estrgeno conjugado: 0,625 o 0.3 mg
o Estradiol transdrmico
o Se agrega progesterona si paciente tiene tero (acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg no inhibe
peak de LH)
o Esquema secuencial continuo: tratamiento ideal
Riesgo cardiovascular: mujeres con riesgo son las que inician TRH con ms de 20 aos de ocurri da la menopausia
Riesgo de trombosis venosa: aumenta riesgo de trombosis
Incidencia de diabetes: disminuye incidencia
Incidencia de cncer colorrectal: disminuye inicidencia
Incidencia de cncer de mama: dar TRH sin progestinas a pacientes sin tero. Solo dar TRH a mujeres
sintomticas con tero y utilizar dosis bajas de progestina (acetato de medroxiprogesterona)
Incidencia cncer de endometrio: NO SE DEBE DAR ESTRGENO SIN PROGESTERONA A PACIENTES CON TERO.
Riesgo de osteoporosis: gana hueso trabecular
Riesgo de alzheimer: proteccin
Riesgo de ACV: aumenta riesgo
Alternativas al tratamiento