TEMA 15.

- COMPLICACIONES DE LAS SINUSITIS Y TRAUMATISMOS

FACIALES
COMPLICACIONES DE LAS SINUSITIS

Introduccin
Complicaciones orbitarias
Complicaciones craneales: osteomielitis
Complicaciones endocraneales
Otras complicaciones

INTRODUCCIN.- la aparicin de complicaciones en el curso clnico de una sinusitis

suele asociarse a episodios de reagudizacin de procesos crnicos o casos de sinusitis en
los que estn implicados grmenes especialmente agresivos. Son ms frecuentes a partir
de los senos frontales en el caso de los adultos y a partir de los senos etmoidales en los
nios. En los ltimos aos se ha venido asistiendo a un incremento en su presentacin y
en cualquier caso constituyen una de las urgencias de ORL potencialmente ms graves,
que requieren de un alto ndice de sospecha para su rpido diagnstico e instauracin
precoz del tratamiento adecuado. En su mecanismo patognico se ha venido
describiendo dos vas de propagacin de la infeccin: una va por contigidad , a travs
de las paredes seas, y otra va por tromboflebitis retrgrada de los plexos venosos
rinosinusales. A la hora de su clasificacin podemos separarlas para su estudio en:
extracraneales (complicaciones orbitarias), craneales ( osteomielitis) e intracraneales (
meningitis, abscesos, tromboflebitis del seno cavernosos). As mismo existen otras
complicaciones de los procesos sinusales como los mucoceles y las fstulas oroantrales.
COMPLICACIONES ORBITARIAS
Son las complicaciones sinusales ms frecuentes y se producen en el 0,2 % de las
sinusitis. Alrededor del 70% de los casos ocurren en menores de 14 aos, con
predominio de dos a uno en el sexo masculino. Pueden ser bilaterales en un 5-10% de
los casos. Su origen en orden de frecuencia es preferentemente etmoidal, seguido del
seno maxilar, frontal y esfenoidal. En los adultos predomina el origen frontal y en los
nios el origen etmoidal.
BACTERIOLOGA.- existe un predominio de grmenes aerobios ( Staphylococus
Aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus beta-hemoltico).
En los ltimos tiempos han aumentado su presencia los anaerobios ( Bacteroides,
Streptococcus y Fusobacterium) y los grmenes GRAM (-) ( Pseudomona aeruginosa,
Escherichia coli y Klebsiella). Igualmente se ha observado un incremento de las
complicaciones por infecciones micticas sobre todo en inmunodeprimidos y pacientes
diabticos mal controlados.
CLASIFICACIN CLNICA POR ESTADIOS DE CHANDLER.- clnicamente
Chandler distigui 5 tipos de complicaciones orbitarias sinusales siguiendo un orden
progresivo en su evolucin y consiguiente empeoramiento del pronstico: edema
palpebral o celulitis preseptal, absceso orbitario subperistico, celulitis orbitaria
postseptal, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso.

Edema palpebral o celulitis preseptal.- es la forma ms frecuente de

presentacin de las complicaciones sinusales (80 - 85%). Cursa con
enrojecimiento y edema del prpado, sin afectacin general ni del contenido
orbitario. El diagnstico es clnico y se confirma mediante TC, que descarta la
formacin de absceso o la afectacin del contenido orbitario. En el 75% de los
casos un tratamiento antibitico precoz y adecuado es capaz de resolver el
cuadro y evitar su progresin.
Absceso orbitario subperistico.- representa entre un 10-15% de las
complicaciones orbitarias y se produce al formarse un absceso entre la pared
sea de la rbita y su periostio. Se presenta con edema palpebral, quemosis
conjuntival, alteracin de la motilidad ocular extrnseca, desplazamiento del
globo ocular. Existe afectacin general con fiebre y en los casos ms
evolucionado puede haber afectacin leve de la visin. El diagnstico requiere
del estudio con TC o RM que evidenciar la coleccin del absceso que desplaza
el contenido orbitario sin llegar a infiltrarlo. Su tratamiento requiere el uso
precoz de antibiticos, asociados a corticoides y vasoconstrictores nasales; as
como el drenaje quirrgico con abordaje endonasal (CENS) siendo necesario en
ocasiones el drenaje por va externa.
Celulitis orbitaria postseptal.- constituye alrededor de un 4-8% de las
complicaciones orbitarias. Se caracteriza por la presencia de edema palpebral,
quemosis conjuntival y proptosis graves; con afectacin de la motilidad ocular
extrnseca, intenso dolor, prdida progresiva de la visin y grave afectacin
general. La TC y RM muestran la afectacin difusa de la grasa orbitaria con
edema sin llegarse a la formacin de un absceso. El tratamiento requiere de
antibiticos, asociados a corticoides y vasoconstrictores nasales; as como el
drenaje quirrgico y eliminacin de la patologa sinusal responsable mediante
abordaje externo y/o (CENS).
Absceso orbitario.- representa alrededor de un 4-14 % de las complicaciones
orbitarias. Aparece oftalmoplejia completa y grave afectacin visual. Pueden
llegar a desarrollar un sndrome del apex orbitario. El diagnstico se realizar
mediante TC y RM. El tratamiento requiere de antibiticos, asociados a
corticoides y vasoconstrictores nasales; y el drenaje quirrgico urgente
endoscpico o externo para evitar la ceguera, pues la falta de aporte vascular
eficaz al nervio ptico por ms de 90 minutos provoca lesiones irreversibles.
Tromboflebitis del seno cavernoso.- constituye alrededor del 1% de las
complicaciones orbitarias. Su origen suele estar en los senos etmoidal y
esfenoidal con afectacin de la vena oftlmica y tromboflebitis del seno
cavernoso. Puede desencadenar fenmenos emblicos spticos, con meningitis y
abscesos cerebrales. El germen responsable ms frecuente es el estafilococo. Se
describe en el apartado de complicaciones intracraneales.

DIAGNSTICO.- por la gravedad de las complicaciones orbitarias y la posibilidad de

extensin endocraneal el diagnstico ha de ser rpido y ha de apoyarse en la clnica, en
el estudio microbiolgico y en las tcnicas de imagen.
a) El diagnstico clnico.- se basa en una correcta anamnesis en la que
descubriremos los antecedentes de sinusitis, enfermedades inmunodeficiencia u
otros factores predisponentes, como la ciruga previa. La afectacin del estado
general. La exploracin fsica, con presencia de secreciones en los meatos y sus
caractersticas (purulencia, fetidez). Por ltimo la presencia de alteraciones en

la motilidad ocular o alteraciones de la visin ayudar a establecer el diagnstico

clnico y servir para el seguimiento y control de la evolucin.
b) El diagnstico microbiolgico.- a partir de la rinorrea extrada de los meatos o
del material purulento drenado de un posible absceso y a partir de hemocultivos.
c) El diagnstico por imagen.- la TC es imprescindible en el diagnstico y
seguimiento de la evolucin. Permite diferenciar los abscesos subperisticos (
entre el hueso orbitario y el periostio), los abscesos extracnicos ( entre el septo
orbitario y los msculos rectos oculares) y los abscesos intracnicos (dentro del
cono muscular). La RM permite una mejor evolucin de la posible extensin
intracraneal y ayuda a diferenciar la mucosa normal del proceso inflamatorio
sinusal.

TC axial en paciente con celulitis orbitaria preseptal

con absceso palpebral

TRATAMIENTO.- a) El tratamiento mdico se basa en la administracin va parenteral

de antibiticos que cubran los grmenes ms frecuentes hasta la obtencin del cultivo y
antibiograma que nos ayudar a reorientar el tratamiento. Emplearemos derivados de las
quinolonas( floxacino y moxifloxacino) ; amoxicilina-clavulnico; cefalosporinas de 3
generacin ( ceftriaxona, ceftacidima) asociadas a clindamicina o metronidazol. Otra
medicacin adyuvante incluye los vasoconstrictores nasales, los corticoides y los
analgsicos.
b)La ciruga debe indicarse en las siguientes situaciones: presencia de absceso
claramente constituido, ausencia de respuesta al tratamiento mdico en 48-72 horas,
empeoramiento pese al tratamiento durante las 24 horas siguientes a la instauracin,

alteracin de la agudeza visual confirmada. La ciruga ha de conseguir un drenaje del

absceso y descompresin de la rbita, mediante abordaje endonasal o externo.
COMPLICACIONES CRANEALES: OSTEOMIELITIS.
La aparicin de una osteomielitis como complicacin de una sinusitis aguda o crnica
se debe a un proceso de tromboflebitis sptica de las venas del dploe o del sistema
haversiano. La forma ms frecuente es la osteomielitis frontal seguida de la maxilar.. En
la osteomielitis frontal que es ms frecuente en adolescentes y pacientes jvenes del
sexo masculino, clnicamente se produce una gran afectacin del estado general con
presencia de fiebre en agujas y en ocasiones estado confusional que se asocia a la
aparicin a nivel frontal de una tumefaccin extremadamente dolorosa, fluctuante ( por
la presencia de zonas de secuestro seas) denominada tumor de Pott. El diagnstico lo
dar la clnica y la TC. El tratamiento ha de combinar la antibioterapia va parenteral
prolongada por espacio de 4-6 semanas ( segn la evolucin) y las medicaciones
adyuvantes del apartado anterior y el drenaje del absceso con la eliminacin de las
zonas de necrosis seas.
En el caso de las osteomielitis del seno maxilar es particularmente grave la afectacin
en lactantes, con aparicin de edema facial y del prpado inferior, que puede progresar y
aparecer edema palatino ipsilateral con rpida progresin hacia la aparicin de
secuestros seos y expulsin de piezas dentarias. La actuacin debe ser precoz
combinando la actuacin mdica con la ciruga.

TC axial y sagital de paciente con tumor de Pott

cmo complicacin de sinusitis frontal

COMPLICACIONES ENDOCRANEALES
Aproximadamente las complicaciones intracraneales suponen un 4% de las
complicaciones sinusales. Tanto los procesos agudos como las reagudizaciones de los
procesos crnicos son capaces de producir este tipo de complicaciones por medio de la
extensin directa a travs de los tejidos o por va hematgena mediante tromboflebitis
retrgrada o formacin de mbolos spticos. Su diagnstico descansa en la clnica y en
las pruebas de imagen (TC y RM), mientras la puncin lumbar se reservar ante la
sospecha de meningitis. El tratamiento se basa en el uso de asociaciones antibiticas por
va parenteral como cefalosporinas de 3 generacin, metronidazol y vancomicina. Una
vez instaurado el tratamiento antibitico se proceder al drenaje de las coleciones
purulentas mediante abordajes neuroquirrgico, si precisa, combinado con ciruga
endoscpica para la erradicacin de la enfermedad sinusal.

Absceso extradural.- consiste en la acumulacin de material purulento entre el

hueso y la duramadre, en la mayora de los casos su origen esta en el seno
frontal.
Absceso subdural.- lal acumulacin de material purulento asienta entre la
duramadre y la piamadre. Frecuentemente el origen de nuevo esta en el seno
frontal o en el etmoidal o en ambos.
Absceso cerebral.- presencia de la coleccin supurada en el interior del
parnquima cerebral
Meningitis.- es la complicacin endocraneal ms frecuente si bien su frecuencia
relativa ha disminuido a favor de los abscesos intracraneales por el uso de
antibiticos. Suelen tener su origen en sinusitis esfenoidales, etmoidales o
frontales. El germen ms frecuente es el neumococo. Su tratamiento sigue los
principios de cualquier meningitis acompaado de la erradicacin de la
enfermedad sinusal mediante ciruga endoscpica nasal.
Tromboflebitis del seno cavernoso.- es la complicacin sinusal ms grave, con
una mortalidad que puede llegar, segn las series, al 40% de los casos. El
germen ms frecuentemente hallado es el staphylococcus aureus, y en pacientes
inmunodeprimidos son frecuentes las infecciones por hongos (mucormicosis). El
cuadro clnico cursa con signos de sepsis, gran malestar general y fiebre elevada.
Hay afectacin de la motilidad ocular completa, con gran edema palpebral y
estasis papilar que puede causar ceguera. El diagnstico de sospecha es clnico y
se confirma con la RM. Su tratamiento debe ser precoz y enrgico con
antibiticos y antifngicos va parenteral, siendo controvertido el uso de
anticoagulantes.

TC axial en paciente con absceso extradural

como complicacin de sinusitis frontal

OTRAS COMPLICACIONES

Mucoceles.- son formaciones seudoqusticas originadas por la acumulacin de

moco en el interior del seno debido a la obstruccin del orificio de drenaje
sinusal. Se caracterizan por un crecimiento lento y expansivo que va
produciendo una remodelacin sea de las paredes del seno. La mayora son
frontoetmoidales mientras que los maxilares ms raros suelen ser consecuencia
de una ciruga previa del tipo Cadwell-Luc, sobre el seno maxilar. Pueden
sobreinfectarse dando lugar al denominado piocele. Clnicamente depende de su
estado evolutivo. Cuando permanece en el interior del seno (fase intrasinusal)
puede permanecer asintomtico y ser un hallazgo radiolgico; mientras que en la
fase de exteriorizacin, dependiendo de la localizacin, puede dar clnica
oftalmolgica ( diplopia, epfora crnica), con desplazamiento del globo ocular,
debido al crecimiento del mucocele, en sentido opuesto al del origen. As en
caso de un origen frontal se desplazar hacia abajo y si el origen es etmoidal se
desplazar hacia abajo y afuera. El diagnstico se confirma mediante TC, en que
se observa una imagen hipodensa con un frente de crecimiento expansivo, que
remodela hueso, con contornos a menudo semilunares. La RM es til en los
casos que sea necesario precisar la relacin del mucocele con otras partes
blandas. El tratamiento es la ciruga endoscpica con marsupializacin del
proceso hacia la fosa.
La fstula oroantral.- es la comunicacin del seno maxilar con la cavidad oral,
como consecuencia de defectos de cierre en los abordajes del seno maxilar va
Cadwell-Luc o por extracciones o traumatismos de las piezas dentarias.
Clnicamente se manifiestan por episodiso de sinusitis de repeticin, con salida
de contenido purulento por el orificio de la fstula. El tratamiento a menudo
obliga al abordaje del seno y cierre de la fstula despus de haber eliminado el
proceso infeccioso.

TRAUMATISMOS FACIALES
Es una patologa que requiere de una actuacin muy sistemtica tanto en la evaluacin
como en el manejo del paciente. Suelen ser consecuencia de accidentes de trfico o
laborales y en ocasiones debidas a yatrogenia. Con frecuencia van unidas a otras
lesiones y traumatismos de cabeza y cuello por lo que la aproximacin inicial en estos
casos debe incluir: la evaluacin de la va respiratoria y la respiracin, el estado
cardiocirculatorio y la columna cervical. Una vez conseguida la estabilizacin del
paciente es cuando se procede a la valoracin clnica de las fracturas faciales, que
revelarn la presencia de deformidad facial, dolor e impotencia funcional. Por otra parte
hay que tener en cuenta que rara vez una fractura facial requiere un tratamiento de
urgencia y a menudo el tratamiento definitivo puede ser diferido.
EVALUACIN CLNICA.- la exploracin del macizo facial debe incluir:
- inspeccin cuidadosa de la cara en busca de asimetras, heridas y hematomas
- palpacin de los contornos seos faciales en busca de escalones, crepitacin o
desplazamientos
- examen de la cavidad oral en busca de heridas, hematomas, prdidas de piezas
dentarias o escalones en el vestbulo oral
- exploracin de la oclusin dentaria fijndonos en la simetra y el grado de cierre
mandibular

exploracin de la sensibilidad y motilidad facial ( V y VII pares)

exploracin de motilidad y reflejos oculares.
Las fracturas malares.- se caracterizan por el hundimiento del pmulo y
la presencia de hematoma con crepitacin. Pueden aparecer escalones en
el contorno orbitario y alteraciones en la motilada ocular con diplopia en
mirada vertical por atropamiento del m. recto inferior.
Las fracturas del tercio medio de la cara (Fracturas de Le Fort).podemos clasificarlas en tres tipos:

Le Fort I: la fractura afecta a ambos maxilares, las apfisis
pterigoides y al tabique nasal, lo que provoca el desprendimiento
del paladar.

Le Fort II: la fractura afecta a ambos maxilares, las apfisis
pterigoides y se contina por las suturas nasofrontales

Le Fort III: la fractura afecta a las apfisis pterigoides, ambos
cigomas y las paredes orbitarias lo que provoca la disyuncin
craneofacial.

Clnicamente en estas fracturas vamos a encontrar hallazgos
diferentes dependiendo del tipo de fractura. Algunos de los
hallazgos como equimosis, hematomas y edemas estarn siempre
presentes. Puede haber asimetras y elongaciones del tercio medio
de la cara, as como alteraciones en la mordida y oclusin
dentaria. La motilada ocular puede estar alterada con
hipertelorismo y asimetras en las posiciones de los globos
oculares. Puede haber epistaxis y hemorragia graves que obliguen
al taponamiento posterior o embolizaciones selectivas. Puede
haber alteraciones de la sensibilidad facial, con lesin de
infraorbitario.
Las fracturas mandibulares.- pueden afectar al cndilo, a la rama ascendente o
la rama horizontal, as como a la snfisis mandibular. Cuando afectan al cndilo
cursan con trismus, e impotencia funcional con maloclusin dentaria y
desviacin de la mandbula hacia el lado afecto. Cuando afectan al resto de la
mandbula puede ser evidente la presencia de un escaln a la palpacin as como
otros signos de fractura, como dolor y crepitacin localizada al nivel de la
fractura. La maloclusin depender del grado de asimetra presente.

TRATAMIENTO.- Para el tratamiento adecuado de las fractura faciales debe realizarse

un estudio de imagen con TC que nos permita evaluar el alcance real de las lesiones y el
grado de afectacin de las partes blandas.
En la mayora de los casos la presencia de heridas requerir la instauracin de un
tratamiento antibitico que cubra la flora anaerobia de la cavidad oral. Las heridas
deben reparase dentro de las primeras 24 horas, sin embargo el tratamiento de las
fracturas puede diferirse y hacerse dentro de un plazo de 7-10 das. Hoy en da se tiende
a abandonar las inmovilizaciones y fijaciones con alambre a favor de las tcnicas de
reconstruccin con placas y tornillos, que mejoran los resultados y acortan el periodo de
inmovilizacin.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
-

1. Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Ignacio Cobeta. Ars Mdica,

2003.
2. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de cabeza y cuello. Carlos Suarez y
cols. Ed. Panamericana. 2007. Tomo 1.