2014

Trastorno ObsesivoCompulsivo
Prof. Manuel Bousoo

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Patologa prevalente.
Evolucin habitualmente
crnica (20 % fsica)
Discapacitante y causa de
sufrimiento.
Retraso en el diagnstico
y tratamiento adecuado.
Escasa respuesta a
tratamientos.
Elevada comorbilidad

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El Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Est integrado dentro de la clasificacin de los

Trastornos de Ansiedad en la CIE-10, pero en un
captulo aparte en el DSM-5.
Su caracterstica principal es la aparicin de ideas o
compulsiones de carcter ansiognico, reiterativo,
intrusivo (Escapan al control voluntario), y absurdo.
No son simples preocupaciones de la vida real.
Pueden llegar a ocupar la totalidad de la vida mental del
sujeto.
Vara de las formas mas leves a las ms graves
(Psicticas con falta de insight).

DSM-5: Nuevos Captulos :

T. Obsesivo Compulsivo y T.
Relacionados:
T. Obsesivo-Compulsivo.
T. Dismrfico Corporal.
T. Por Acumulacin.
Tricotilmana.
T. Por Excoriacin (Hurgarse la
piel).

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Especificadores para el TOC:

El especificador con pobre insight del DSM-IV
se ha refinado para distinguir entre:
Insight bueno o adecuado.
Insight pobre.
Insight ausente/delirante.
Tambin se aplican a el T. Dismrfico Corporal y el
T. Por Acumulacin.
El especificador Relacionado con Tics, refleja la
creciente literatura sobre la validez diagnstica y
utilidad clnica de identificar a aquellos con historia
presente o pasada de tics ya que tiene importantes
implicaciones clnicas.

T. Dismrfico Corporal:
Se ha aadido un criterio diagnstico que describe
conductas repetitivas o actos mentales en respuesta
a las preocupaciones por defectos fsicos (Hay datos
que indican la prevalencia e importancia de este
sntoma).
Se ha aadido un especificador con dismorfia
muscular para reflejar la creciente literatura sobre
la validez diagnstica y utilidad clnica de hacer esta
distincin.
La variante delirante ya no se codifica a la vez como
T. Delirante (Tipo somtico), y T. Dismrfico
Corporal, en el DSM-5 se designa solo como T.
Dismrfico Corporal con el especificador ausencia
de insight/creencias delirantes.

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T. Por Acumulacin (Hoarding D.):

Nueva incorporacin como categora propia!
El T. Por Acumulacin es un nuevo diagnstico en el
DSM-5, En el DSM-IV tan solo era un sntoma posible
dentro del T. Obsesivo-Compulsivo.
Hay evidencia de la validez diagnstica y utilidad clnica
de un diagnstico separado, lo que refleja la dificultad
persistente de descartar los objetos que se poseen.

El T. Por Acumulacin puede

tener sus correlatos
neurobiolgicos nicos, se
asocia a una discapacidad
significativa y puede responder
a la intervencin clnica.

Otros T. Dentro del T.O.C. Y T.

Relacionados
Tricotilmania (T. De Arrancarse el
Pelo)
Se ha incluido en el DSM-5 con el mismo
nombre pero aadiendo (T. De Arrancarse
el Pelo) entre parntesis.
En el DSM-IV estaba clasificado como un
T. Del Control de Impulsos.
T. Por Excoriacin (Hurgarse la piel)
Se ha aadido nuevo al DSM-5 con fuerte
evidencia de su validez diagnstica y
utilidad clnica.

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Otros T. Obsesivo-Compulsivos y
Relacionados Especificados o Inespecificados

En este captulo el DSM-5 puede incluir

trastornos como:
Trastorno de comportamiento repetitivo,
enfocado en el cuerpo (Morderse las uas, los
labios, la mejillas etc.).
Celos obsesivos.
Otros no especificados.

Diagnstico del TOC: CIE-10

Presencia de sntomas obsesivos, actos compulsivos
o ambos durante la mayora de los das al menos
durante dos semanas sucesivas, siendo una fuente
importante de angustia o de incapacidad.
Subtipos:
F42.0: Con predominio de pensamientos o
rumiaciones obsesivos.
F42.1: Con predominio de actos compulsivos.
F42.2: Con mezcla de pensamientos y actos
obsesivos.

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Diagnstico del TOC (CIE-10):

Caractersticas
Son reconocidos como pensamientos o
impulsos propios.
Se presenta una resistencia ineficaz a por lo
menos uno de los pensamientos o actos,
aunque estn presentes otros a los que el
enfermo ya no se resista.
La idea o la realizacin del acto no deben ser
en si mismas placenteras.
Los pensamientos, imgenes o impulsos
deben ser reiterados y molestos.

TOC: Criterios:
Las obsesiones se definen por:
pensamientos, impulsos o imgenes
recurrentes y persistentes, experimentados
como intrusos e inapropiados, y causan
ansiedad o malestar marcados
Las compulsiones se definen por
comportamientos o actos mentales
repetitivos que el individuo realiza en
respuesta a una obsesin o con arreglo a
ciertas reglas que sigue estrictamente

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Tipos de Obsesiones
Agresivas (Miedo a hacer dao)
Contaminacin
Sexuales
Acaparamiento, guardar.
Religiosas
Simetra/exactitud
Somticas
Suicidas

Tipos de compulsiones
Limpiar, lavar
Comprobar
Rituales de repeticin
Contar
Tocar
Ordenar
Coleccionar
Rituales mentales
Lentitud obsesiva primaria (Sin ansiedad)

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EL PROBLEMA DEL T.O.C.

Alta Prevalencia (Oculta)

Conocimiento reciente
de su neurobiologa

Neuroimagen

Diagnstico difcil

2-3%

Se tarda 17 aos

Eficacia Tratamiento

Parcial

PREVALENCIA MUNDIAL
DEL T.O.C.
N. ZELANDA
PTO. RICO
TAIWAN
COREA
ALEMANIA
CANADA
USA
0

0,5

1,5

2,5

Weissmann et al (1994) J Clin Psychiatry 55: 5-10

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Prevalencia T.O.C. (NIMH ECA)

Dao Cogn.
T. Panico
Prev. 6 m.
Prev. Vital

Esquizof.
TOC
Depresin
0

Robins et al (1984) Arch Gen Psychiatry 41: 949-958

Demografa segn Pases

Pas
Estados Unidos
Canad
Puerto Rico
Alemania
Taiwan
Corea
Nueva Zelanda

Edad inicio Muj/Hom.

26
22
36
31
35
30
27

1.6
1.3
1.2
0.8
1.8
1.2
3.8

Zohar, 1996

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Contenido de las Obsesiones:

Influencia de factores culturales
US

India

UK

Japn

DK

Israel

(425)

(410)

(86)

(61)

(61)

(34)

SUCIEDAD/
CONTAMINAC.

38

32

47

39

34

50

DAO/AGRES.

24

20

27

12

23

20

SOMATICO

14

--

13

18

RELIGIOSO

--

SEXUAL

10

Zohar, 1996.

Retraso en el Diagnostico y
Tratamiento del T.O.C.
17 aos
Inicio sntomas
Diagnstico
TOC: 14-15 a.
correcto: 30 a.
Edad

10

E. Holander, 1996.

20
Bsqueda ayuda
profesional: 24 a.

30

40

Tratado correctamente:
31.5 a.

10

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Comorbilidad del TOC

n= 468
Diagnstico

% Dx TOC + Otro. % Dx 1 TOC

Fobia

46%

25%

Depresin Mayor

32%

57%

Dependencia
Alcohol / Drogas

41%

53%

Esquizofrenia

12%

40%

T. Pnico

13%

40%

Karno et al (1988)

Comorbilidad del TOC (Eje I).

G. Tourette
T. Pnico
OH
T. Aliment.
Fob. Social
Fob. Simple
Depresin
0

20

40

60

80

Rasmussen and Elsen, (n = 100) 1991

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COMORBILIDAD DEL TOC

T. Pnico
Esquizof.
OH-Drogas
Depresin
Fobias
0

10

20

30

40

50

60

Karno et al (1988)

Etiopatogenia del TOC

PARTICIPACION BIOLOGICA BASADA EN:
RELACION PSICOPATOLOGICA Y CLINICA CON:
Enf. psquicas endgenas:
Esquizofrenia.
Melancola.
Patologas de base neurolgica (Gilles, corea etc.)
GENETICA :
Concordancia monocigotos 65% dicigotos 45 %
50 % varianza fenotipica debida a factores
geneticos. (Pauls , 91, 92).
BIOLOGIA: Neuroquimica y Neuroanatomia.
TRATAMIENTO: Serotoninergicos.

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Bases Biolgicas del TOC

SEROTONINA: 3 lineas de trabajo apoyan su
implicacion:

Respuesta farmacolgica
Marcadores perifricos de la funcin
5-HT
Estudios de manipulacin
farmacolgica
Barr et al, 1992

Serotonina y TOC
MARCADORES PERIFERICOS
Elevacin 5-HIAA (LCR),(Insel 85; Kruesi 90)
Correlacin entre niveles elevados de 5-HIAA
y respuesta a CLO (Flament 87; Swedo 92)
Disminucin de receptores 3H-imipramina en
plaquetas (Weizman 86; Bastani 91)
< Beta-max de 5HT plaquetario en TOC +
Depresin, frente a TOC sin dep. (Vallejo 89).

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Serotonina y TOC
MANIPULACION FARMACOLOGICA
m-CPP (agonista 5-HT presinptico):
Empeoramiento (Zohar 87; Hollander 88,
92; Pigott 91) Por hiperfuncin 5-HT?
Tras tto. prolongado con CLO (Zohar 88) o
FLX (Hollander 91), m-CPP no empeora.
SI empeoran con Metergolina, Antagonista
5HT-1a (Benkelfat 89).
Disociacin efectos conductuales y
endocrinos

Bases Biolgicas y TOC

SEROTONINA - DOPAMINA

TOC con historia de S. de G. Tourette

Existencia de importantes interacciones
anatmicas y funcionales entre 5-HT y
DA

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Bases Biolgicas del TOC

DOPAMINA
Agentes DA (anfetaminas, bromocriptina,
L-Dopa), producen estereotipias en animales
(Goodman, 90).
Relacin con enfermedades con lesion DA:
Encefalitis Von Economo, S. Tourette, Corea.
ISRSs pueden dar bloqueo DA (Austin, 91).
Neurolpticos + ISRS utiles en tto. de S.
Tourete concomitante con TOC (McDougle
90).
D-Anfetamina mejora TOC (Insel, 83; Jofe 91).

Alt. Neurolgicas y TOC

Neuroacantosis: toc + tic
C. ORBITOFRONTAL

S. Tourette: TICS + TOC (50 %).

Corea de Huntington:Corea,
demencia y TOC.

Corea de Sydenham: Corea +

TOC (70 %).

Jenike: J. Clin. Psychiatry. 57:10. 1996.

Encefalitis de Von Economo:

Encef. parkinsonismo 2 y TOC

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OCD Orbital-Frontal Cortex

OCD Caudate Nucleus

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Estudio UCLA de PET en TOC

Reducciones significativas en el metabolismo en pacientes
respondedores.

Cabeza del N.
Caudado.
Gyrus Cingular
Anterior
Talamo

Frmaco

T. Conducta

p = 0.001

p = 0.009

p = 0.03

p = 0.99

p = 0.03

p = 0.78

Baxter y cols. Arch. Gen. Psychiatry. 1992.

Metabolismo Glucosa en Hemisf.

Der. de 12 pac. con TOC
ANTES DEL TRATAMIENTO CONDUCTUAL
CORTEZA
ORBITOFRONTAL

r = .74

r = .69

NUCLEO
CAUDADO
r = .74

TALAMO

Schwartz y
cols. 1996.

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Metabolismo Glucosa en
Hemisf. Der. De 12 Pac. Con
TOC
DESPUES DEL TTO. CONDUCTUAL
CORTEZA

r = .28

NUCLEO

ORBITO-

CAUDADO

FRONTAL

r = .41

r = .14
Schwartz y

TALAMO

cols. 1996.

Circuitos Cerebrales y TOC

T.O.C.
Corteza
Orbitofrontal
GLUTAMATO
DOPAMINA

N. Caudado

SUBST.
NIGRA

GABA

Globus Pallidus/
Substancia Nigra

SEROTONINA

RAFE D.

GABA

Talamo
Jenike, y cols. J. Clin. Psychiatry. 57:10, 1996.

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Circuitos Cerebrales y TOC

Corteza
Orbitofrontal

CINGULO ANT.

GLUTAMATO

DA (+)

SUBST.
NIGRA

N. Caudado

RAFE D.
5HT (-)

GABA

Globus Pallidus
GABA

Talamo
Modificado de Malizia & Nutt, en den Boer, O-C. Spectrum Disorders. 1997.

IMPACTO DEL
TRATAMIENTO
% PACIENTES A TTO. QUE REFIEREN
"MUCHA / MUCHISIMA MEJORIA"
70

Serotoninrgicos
Terapia conductual

46
43

Psicoeducacin
Grupos de autoayuda
Psicoterapia
Otras medicaciones
Psicoanlisis
Hipnosis

42
30
28
15
12

E. Holander, 1996.

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EFICACIA DEL
TRATAMIENTO
EPISODIOS AGUDOS
ESQUIZ.
PANICO
BIPOLAR
T.O.C.

DEPRES.
ANGIOPL.
H.T.A.
0

20

40

60

80

100

Goodwin, A.P.A. 1996.

Tipos de Tratamiento:

ELECCIN:

Otros:

ISRS ( y Clomipramina).
TCC (Exposicin con prevencin de
respuesta evitativa).
Clonazepam
Litio
Buspirona
Antipsicticos (Aripiprazol)

Experimentales

DBS (Estimulacin Cerebral

Profunda).
Psicociruga.

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