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Isquemia intestinal

aguda

Trombosis venosa mesentrica


Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Dr. Arturo Heidenreich
Profesor Titular Consulto de Ciruga, Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires

Prof. Patricia Ostrowski

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Diseo didctico

Introduccin

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
La isquemia intestinal aguda es una emergencia vascular grave que
puede responder a distintas etiologas dentro de las que debemos
mencionar:
Oclusin arterial
Oclusin venosa
No oclusiva
En esta Unidad didctica centraremos nuestra atencin en el seDoctor
Derlin Marcio Juarez Muas
gundo tipo de isquemia intestinal aguda, es decir, en la producida
por oclusin venosa, que denominamos: trombosis venosa mesentrica (TVM).

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

40

PROACI

Objetivos
Definir las particularidades de la TVM como una isquemia
intestinal aguda que se origina como consecuencia de
una oclusin venosa.
Identificar
las causas ms
frecuentes de TVM.Juarez Muas
Doctor
Derlin
Marcio
Caracterizar el cuadro clnico y la anatoma patolgica
propios de esta isquemia.
Analizar distintas alternativas de diagnstico y
tratamiento adecuados para la TVM.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Red conceptual
Trombosis venosa mesentrica
Etiologa
primarias

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Causas

Secundarias

Cuadro clnico
Anatoma patolgica
Diagnstico
Estudios de laboratorio

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Radiografa simple del abdomen
Ecografa con Doppler o sin l
Tomografa computarizada
Arteriografa
Tratamiento quirrgico

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Evolucin

Isquemia intestinal aguda

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Generalidades
Actividad 1
a. Por qu podemos incluir la TVM dentro del cuadro de la isqueDoctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
mia intestinal
aguda?
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b. De acuerdo con su experiencia profesional, qu particularidades puede sealar como propias de la TVM?

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


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A continuacin definiremos algunas particularidades que caracterizan a la TVM para ayudarlo a completar su respuesta.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La trombosis venosa mesentrica representa, dentro de la isquemia intestinal, un cuadro ms insidioso, progresivo y de desarrollo ms lento
que la oclusin arterial y, en la actualidad, de menor mortalidad (13 a
15%).

Se estima que el infarto intestinal por trombosis venosa mesentrica se encuentra en:
0,006% de las admisiones hospitalarias
menos del 1 de las laparotomas por abdomen agudo
2% de las autopsias

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Su frecuencia actual dentro de las isquemias mesentricas se considera entre el 5% y el 15% observndose que su incidencia o reconocimiento est aumentando.

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PROACI

Etiologa
Las causas de la TVM pueden dividirse en:
primarias
secundarias

Doctor
Marcio Juarez Muas
Causas Derlin
primarias
Estamos haciendo referencia a la trombosis venosa mesentrica primaria, espontnea e idioptica, no asociada con otra enfermedad o factor
etiolgico.

El nmero de pacientes de este grupo (10%) ha disminuido sustancialmente en la ltima dcada al mejorar el diagnstico.

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Causas secundarias
En el cuadro 1 observamos las causas posibles de la trombosis
venosa mesentrica secundaria (90%):
Cuadro 1.

Doctor
Marcio
Juarez Muas
Tipo de Derlin
causas
Posibilidades
Infecciosas

Apendicitis
Diverticulitis
Peritonitis
Abscesos
Sepsis

Mecnicas

Cirrosis
Tumores hepticos y pancreticos

Estados de hipercoagulabilidad

Policitemia
Leucemia
Trombocitosis

Traumticas

Traumatismos abdominales

Medicamentosas

Anticonceptivos

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Isquemia intestinal aguda

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Las TVM de causa infecciosa eran ms comunes algunas dcadas


atrs y representaban complicaciones de cuadros spticos abdominales como:
apendicitis
peritonitis
diverticulitis
abscesos pelvianos

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Hoy en da los pacientes con estas afecciones son operados ms
tempranamente.
En el curso de duodenopancreatectomas y esplenectomas la
aparicin de TVM no es rara.
Estos pacientes suelen presentar un pasado venoso de importancia. En
estos enfermos la TVM se acompaa de una historia de tromboflebitis
previa o concomitante en otros sistemas venosos hasta en el 45% de
los casos.

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Actividad 2
Observando los distintos tipos de causas secundarias y de
acuerdo con su experiencia profesional:

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


a. Cules son las causas ms frecuentes de la TVM? Justifique.
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b. Existen otras causas que no hemos mencionado? Cules?

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


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Cuadro clnico

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El comienzo suele ser lento, pero su marcha es progresiva y continua.

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PROACI

Dentro de los primeros sntomas podemos destacar:


malestar y dolor abdominal
cambios en los hbitos evacuatorios
alternancia de constipacin y diarrea, a veces sanguinolenta
vmitos
taquicardia

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Es importante considerar la falta de correlacin entre el dolor que presenta el paciente y la ausencia de signos abdominales.

El dolor puede presentarse:


brusco y progresivo o
de menor gravedad y de carcter intermitente

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Luego, se incrementa el malestar del enfermo y aparecen sntomas ms pronunciados de:
dolor
nuseas
vmitos
melena
peritonismo
distensin abdominal

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Se suele llegar a presentar:
defensa
palpacin de una masa abdominal (5-10%)
deshidratacin
alteraciones del medio interno
fiebre

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La distensin abdominal es el signo ms frecuente de trombosis venosa
mesentrica. Se observa en el 43% de los pacientes; le siguen los signos peritoneales en el 35% y la fiebre en el 25% de los casos.

Anatoma patolgica
La apertura abdominal:
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Muas
Revela
contenido serohemtico
en la cavidad peritoneal.
Las asas del intestino infartado se muestran de color violceo
oscuro.
La pared del intestino presenta gran edema.
El mesenterio se halla engrosado, turgente.

Isquemia intestinal aguda

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La TVM es patrimonio fundamental de los vasos mesentricos superiores. La vena mesentrica inferior est trombosada muy rara vez.

En los procesos que tienen resolucin espontnea puede hallarse


con posterioridad estenosis por fibrosis del segmento intestinal
comprometido.

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Actividad 3
a. Qu caractersticas propias de toda isquemia intestinal aguda
presenta el cuadro clnico de la TVM?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


b. Qu sntomas aparecen como propios de la TVM y deben ser tenidos en cuenta a la hora de diagnosticar este tipo de patologa?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


c. De acuerdo con el cuadro clnico y la anatoma patolgica de la
TVM y los conocimientos sobre procedimientos diagnsticos utilizados para la isquemia intestinal aguda, qu tcnicas utilizara y
qu indagara con cada una de ellas para arribar a un diagnstico
adecuado?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


A continuacin analizaremos la pertinencia de la utilizacin de
distintos procedimientos para el diagnstico de la TVM.

Diagnstico

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Al igual que en las isquemias intestinales agudas originadas por
oclusin arterial, existen distintos estudios que pueden realizarse
con el objeto de intentar un diagnstico certero. Veremos entonces
la importancia de cada uno de ellos.

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PROACI

Estudios de laboratorio
Los exmenes de laboratorio no son muy tiles en el diagnstico
de la trombosis venosa mesentrica, por lo que deben utilizarse para
sugerir el diagnstico pero no para confirmarlo ni excluirlo.

Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Radiografa
simple del abdomen
La radiografa simple del abdomen suele mostrar:
asas dilatadas en el 90% de los casos
slo en el 5% aire en el sistema portal que evidencia isquemia
intestinal
en caso de perforacin puede hallarse neumoperitoneo

Ecografa
con Doppler oMarcio
sin l
Doctor
Derlin
Juarez Muas
La ecografa con Doppler color o sin l en la evaluacin de las venas mesentricas puede ser diagnstica si se efecta temprano.
Se observ que tiene un 80% de sensibilidad en la demostracin de
trombos o de la ausencia de flujo en las venas mesentricas.

Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Tomografa
computarizada
La tomografa computarizada es el procedimiento diagnstico de eleccin en la trombosis venosa mesentrica.

El hallazgo positivo ms frecuente es un trombo en la vena mesentrica superior. Tambin pueden verse trombosis en las venas porta
o esplnica.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Arteriografa
La arteriografa es de menos ayuda que en el diagnstico de la isquemia mesentrica arterial.
La fase arterial se halla retardada, pudindose visualizar en otros
estadios:
espasmos a nivel del rbol arterial
oclusin venosa y ausencia de la fase portal en la esplenoportografa de retorno

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Isquemia intestinal aguda

47

Actividad 4
De acuerdo con lo que acabamos de mencionar y su experiencia
profesional:
a. Ordene los procedimientos (desde el ms al menos importante)
teniendo en cuenta su utilidad a la hora de diagnosticar una TVM.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


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b. Mencione los datos que aportara cada uno de ellos para el diagnstico.
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Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Tratamiento quirrgico
El primer objetivo del tratamiento quirrgico es prevenir o limitar la
gangrena intestinal.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Una vez confirmado el diagnstico de trombosis venosa mesentrica debe iniciarse de inmediato:
anticoagulacin con heparina
administracin de antibiticos de amplio espectro

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sta es la nica forma de isquemia intestinal aguda que debe tratarse
con anticoagulacin intravenosa intraoperatoria y posoperatoria.

Las medidas generales de apoyo incluyen:


hidratacin
sonda nasogstrica
correccin del medio interno

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El tratamiento quirrgico se basa en la reseccin intestinal mnima y el
uso liberal de la relaparotoma programada.

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PROACI

Todos los pacientes con peritonitis localizada o difusa requieren


laparotoma inmediata.
Como en toda isquemia mesentrica, ya sea arterial o venosa, el primer
recurso debe ser la desobstruccin del obstculo, para luego proceder
a resecar lo no viable.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La trombectoma venosa rara vez puede intentarse; slo cuando
existe evidencia de que el trombo situado en la porcin proximal de
la vena mesentrica superior es fresco, es decir, lleva de 1 a 3 das
de producido.
Se realiza utilizando un catter de Fogarty y buscando la aparicin
de flujo venoso.

Doctor
Derlin
Juarez
Muas
La oclusin
trombtica de las Marcio
venas distales ms pequeas,
como
se observa en la mayora de los casos, es causa del fracaso de este
tratamiento.
El manejo de las asas intestinales es semejante al descrito al hablar de isquemia mesentrica de causa arterial:
reseccin sin anastomosis primaria, sobre todo si existe duda
en la nutricin de los extremos;
en caso de compromiso de los segmentos cortos o de cabos
con viabilidad segura, se puede realizar la sutura intestinal.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La vitalidad de las asas, para establecer los lmites de la reseccin,
puede explorarse con:
el Doppler ultrasnico
la fluorescena intravenosa
La necrosis
intestinal transmural
se observa en el 90%
de los paDoctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
cientes; la perforacin intestinal, en el 20% de los casos.
La segunda inspeccin o revisin (second look) es un procedimiento que debe considerarse dentro de las 12 horas de la operacin
original, sobre todo si quedaron asas de dudosa viabilidad.
En el posoperatorio inmediato, antes de que el abdomen est cerrado, se debe comenzar el tratamiento anticoagulante con heparina. El descenso importante en la mortalidad de estos enfermos se
funda en la aplicacin de este tratamiento.

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Isquemia intestinal aguda

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ste se contina en el posoperatorio alejado con dicumarnicos


durante un tiempo mnimo de 3 meses.
En los pacientes sin evidencia de infarto del intestino slo se indica tratamiento anticoagulante.
La retrombosis es una complicacin posible, sobre todo en los enfermos no heparinizados, dentro de los 7 a 10 das de la operacin. La
mortalidad de esta complicacin es muy elevada, y oscila entre el 60%
y el 80%.

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Actividad 5
a. Enumere los pasos que hay que seguir desde la confirmacin del
diagnstico de TVM hasta el posoperatorio para realizar un tratamiento adecuado.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


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b. Qu medidas se deben tomar en cada paso para evitar complicaciones?

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


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Evolucin
A pesar de haberse reducido, la mortalidad posoperatoria a los
Doctor
Derlin
Juarez Muas
30 das contina
siendo elevadaMarcio
(13 a 15%).
La mayora de los pacientes con peritonitis e infarto del intestino
que requirieron reseccin tuvieron:
numerosas complicaciones
hospitalizacin prolongada
Las complicaciones ocurren en el 55% de los pacientes internados.
Las ms frecuentes
son:
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
sndrome del intestino corto
infeccin de la herida
sepsis

50

PROACI

La recidiva de la trombosis venosa mesentrica es elevada. El 38%


de los enfermos tratados de la Mayo Clinic tuvieron una progresin
posoperatoria de la enfermedad alejada y fallecieron por esta causa.
Por ello, la supervivencia alejada de los pacientes con trombosis venosa
mesentrica es escasa.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Actividad 6
Afirmamos que la supervivencia alejada de los pacientes con
TVM es escasa. Debemos agregar, adems, que estos enfermos corren un riesgo elevado de sufrir otras complicaciones tromboemblicas:

Doctor
Marcio
Muas
a. A quDerlin
causas puede deberse
que la supervivenciaJuarez
sea escasa?
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b. Qu otras complicaciones tromboemblicas conoce que pueden


presentarse en estos pacientes?

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


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c. Qu consecuencias traen las complicaciones mencionadas en


el punto b?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


d. Pueden ser evitadas? De qu manera?
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Doctor
Derlin
Marcio
Muas
Podr cotejar
su respuesta a la
pregunta en la pginaJuarez
siguiente.

Isquemia intestinal aguda

51

Conclusin
La trombosis venosa mesentrica se encuentra dentro del segundo grupo etiolgico de las isquemias intestinales agudas, es decir, las originadas por oclusin venosa.

Por elloDerlin
comparte ciertas caractersticas
con todas las
isquemias
Doctor
Marcio
Juarez
Muas
de ese tipo pero presenta algunos rasgos que la definen y que deben
ser tenidos en cuenta sobre todo a la hora de establecer el diagnstico y elegir el tratamiento.
En relacin con el diagnstico, es vital la realizacin de una tomografa computarizada para poder hallar la ubicacin del trombo.
En cuanto al tratamiento, si bien es similar en muchos aspectos al
Doctor
Derlin
Juarez
Muas
de la isquemia
intestinal aguda Marcio
por oclusin arterial, ya
que intenta
ante todo la desobstruccin del obstculo para luego proceder a resecar lo no viable, presenta algunas recomendaciones especficas.
Ejemplo de ello es el hecho de que es la nica isquemia intestinal
aguda que debe tratarse con anticoagulacin intravenosa intraoperatoria y posoperatoria.

Nuestras
respuestasMarcio Juarez Muas
Doctor
Derlin
Actividad 6
b. Dentro de las complicaciones tromboemblicas que pueden presentar estos pacientes podemos mencionar: las trombosis venosas de
los miembros inferiores, la tromboembolia pulmonar y el infarto cerebral.

Doctor
Derlin
Lecturas
sugeridas Marcio Juarez Muas
Trombosis venosa mesentrica
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Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


* Corresponden a las Lecturas sugeridas de la Unidad didctica 3, publicada en el Mdulo 3 del
Quinto Ciclo.

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