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aguda
Introduccin
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
La isquemia intestinal aguda es una emergencia vascular grave que
puede responder a distintas etiologas dentro de las que debemos
mencionar:
Oclusin arterial
Oclusin venosa
No oclusiva
En esta Unidad didctica centraremos nuestra atencin en el seDoctor
Derlin Marcio Juarez Muas
gundo tipo de isquemia intestinal aguda, es decir, en la producida
por oclusin venosa, que denominamos: trombosis venosa mesentrica (TVM).
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PROACI
Objetivos
Definir las particularidades de la TVM como una isquemia
intestinal aguda que se origina como consecuencia de
una oclusin venosa.
Identificar
las causas ms
frecuentes de TVM.Juarez Muas
Doctor
Derlin
Marcio
Caracterizar el cuadro clnico y la anatoma patolgica
propios de esta isquemia.
Analizar distintas alternativas de diagnstico y
tratamiento adecuados para la TVM.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Red conceptual
Trombosis venosa mesentrica
Etiologa
primarias
Secundarias
Cuadro clnico
Anatoma patolgica
Diagnstico
Estudios de laboratorio
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Generalidades
Actividad 1
a. Por qu podemos incluir la TVM dentro del cuadro de la isqueDoctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
mia intestinal
aguda?
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b. De acuerdo con su experiencia profesional, qu particularidades puede sealar como propias de la TVM?
A continuacin definiremos algunas particularidades que caracterizan a la TVM para ayudarlo a completar su respuesta.
Se estima que el infarto intestinal por trombosis venosa mesentrica se encuentra en:
0,006% de las admisiones hospitalarias
menos del 1 de las laparotomas por abdomen agudo
2% de las autopsias
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PROACI
Etiologa
Las causas de la TVM pueden dividirse en:
primarias
secundarias
Doctor
Marcio Juarez Muas
Causas Derlin
primarias
Estamos haciendo referencia a la trombosis venosa mesentrica primaria, espontnea e idioptica, no asociada con otra enfermedad o factor
etiolgico.
El nmero de pacientes de este grupo (10%) ha disminuido sustancialmente en la ltima dcada al mejorar el diagnstico.
Doctor
Marcio
Juarez Muas
Tipo de Derlin
causas
Posibilidades
Infecciosas
Apendicitis
Diverticulitis
Peritonitis
Abscesos
Sepsis
Mecnicas
Cirrosis
Tumores hepticos y pancreticos
Estados de hipercoagulabilidad
Policitemia
Leucemia
Trombocitosis
Traumticas
Traumatismos abdominales
Medicamentosas
Anticonceptivos
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Cuadro clnico
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PROACI
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Luego, se incrementa el malestar del enfermo y aparecen sntomas ms pronunciados de:
dolor
nuseas
vmitos
melena
peritonismo
distensin abdominal
Anatoma patolgica
La apertura abdominal:
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Muas
Revela
contenido serohemtico
en la cavidad peritoneal.
Las asas del intestino infartado se muestran de color violceo
oscuro.
La pared del intestino presenta gran edema.
El mesenterio se halla engrosado, turgente.
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La TVM es patrimonio fundamental de los vasos mesentricos superiores. La vena mesentrica inferior est trombosada muy rara vez.
Diagnstico
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Al igual que en las isquemias intestinales agudas originadas por
oclusin arterial, existen distintos estudios que pueden realizarse
con el objeto de intentar un diagnstico certero. Veremos entonces
la importancia de cada uno de ellos.
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PROACI
Estudios de laboratorio
Los exmenes de laboratorio no son muy tiles en el diagnstico
de la trombosis venosa mesentrica, por lo que deben utilizarse para
sugerir el diagnstico pero no para confirmarlo ni excluirlo.
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Radiografa
simple del abdomen
La radiografa simple del abdomen suele mostrar:
asas dilatadas en el 90% de los casos
slo en el 5% aire en el sistema portal que evidencia isquemia
intestinal
en caso de perforacin puede hallarse neumoperitoneo
Ecografa
con Doppler oMarcio
sin l
Doctor
Derlin
Juarez Muas
La ecografa con Doppler color o sin l en la evaluacin de las venas mesentricas puede ser diagnstica si se efecta temprano.
Se observ que tiene un 80% de sensibilidad en la demostracin de
trombos o de la ausencia de flujo en las venas mesentricas.
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Tomografa
computarizada
La tomografa computarizada es el procedimiento diagnstico de eleccin en la trombosis venosa mesentrica.
El hallazgo positivo ms frecuente es un trombo en la vena mesentrica superior. Tambin pueden verse trombosis en las venas porta
o esplnica.
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Actividad 4
De acuerdo con lo que acabamos de mencionar y su experiencia
profesional:
a. Ordene los procedimientos (desde el ms al menos importante)
teniendo en cuenta su utilidad a la hora de diagnosticar una TVM.
b. Mencione los datos que aportara cada uno de ellos para el diagnstico.
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PROACI
Doctor
Derlin
Juarez
Muas
La oclusin
trombtica de las Marcio
venas distales ms pequeas,
como
se observa en la mayora de los casos, es causa del fracaso de este
tratamiento.
El manejo de las asas intestinales es semejante al descrito al hablar de isquemia mesentrica de causa arterial:
reseccin sin anastomosis primaria, sobre todo si existe duda
en la nutricin de los extremos;
en caso de compromiso de los segmentos cortos o de cabos
con viabilidad segura, se puede realizar la sutura intestinal.
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Evolucin
A pesar de haberse reducido, la mortalidad posoperatoria a los
Doctor
Derlin
Juarez Muas
30 das contina
siendo elevadaMarcio
(13 a 15%).
La mayora de los pacientes con peritonitis e infarto del intestino
que requirieron reseccin tuvieron:
numerosas complicaciones
hospitalizacin prolongada
Las complicaciones ocurren en el 55% de los pacientes internados.
Las ms frecuentes
son:
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
sndrome del intestino corto
infeccin de la herida
sepsis
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PROACI
Doctor
Marcio
Muas
a. A quDerlin
causas puede deberse
que la supervivenciaJuarez
sea escasa?
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Doctor
Derlin
Marcio
Muas
Podr cotejar
su respuesta a la
pregunta en la pginaJuarez
siguiente.
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Conclusin
La trombosis venosa mesentrica se encuentra dentro del segundo grupo etiolgico de las isquemias intestinales agudas, es decir, las originadas por oclusin venosa.
Por elloDerlin
comparte ciertas caractersticas
con todas las
isquemias
Doctor
Marcio
Juarez
Muas
de ese tipo pero presenta algunos rasgos que la definen y que deben
ser tenidos en cuenta sobre todo a la hora de establecer el diagnstico y elegir el tratamiento.
En relacin con el diagnstico, es vital la realizacin de una tomografa computarizada para poder hallar la ubicacin del trombo.
En cuanto al tratamiento, si bien es similar en muchos aspectos al
Doctor
Derlin
Juarez
Muas
de la isquemia
intestinal aguda Marcio
por oclusin arterial, ya
que intenta
ante todo la desobstruccin del obstculo para luego proceder a resecar lo no viable, presenta algunas recomendaciones especficas.
Ejemplo de ello es el hecho de que es la nica isquemia intestinal
aguda que debe tratarse con anticoagulacin intravenosa intraoperatoria y posoperatoria.
Nuestras
respuestasMarcio Juarez Muas
Doctor
Derlin
Actividad 6
b. Dentro de las complicaciones tromboemblicas que pueden presentar estos pacientes podemos mencionar: las trombosis venosas de
los miembros inferiores, la tromboembolia pulmonar y el infarto cerebral.
Doctor
Derlin
Lecturas
sugeridas Marcio Juarez Muas
Trombosis venosa mesentrica
Abdu R, Zakhour BJ, Dallis BJ. Mesenteric venous thrombosis-1911 to 1984.
Surgery 1987;101:383.
Bergentz SE, Ericsson B, Hedner U et al. Thrombosis in the superior mesenteric and portal veins: Report of a case treated with thrombectomy. Surgery
1974;76:286.
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PROACI
Bradbury AW, Brittenden J, McBride K et al. Mesenteric ischaemia; a multidisciplinary approach. Brit J Surg 1995;83:1446.
Clot JP, Bacourt F, Gady J et al. Obstructions msentrico-portales aiges au
cours des duodnpancratectomies cphaliques. J. Chir 1974;107:53.
Cruikshank All. Venous thrombosis in internal organs associated with
thrombosis of the leg veins. J Path Bact 1956;71:383.
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Fontaine RA. A propos de 3 thrombectomies pour infarctus intestino-mesntrique dorigine veineuse. Lyon Chir 1963;59:608.
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Gehl HB, Bohndorf K, Klose KC et al. Two-dimensional MR angiography in
the evaluation of abdominal vein with gradients refocused sequences. J
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