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Preoperatorio y
posoperatorio normal
Segunda
parte: Marcio
Posoperatorio
normal Mu
Doctor
Derlin
Juarez
Dr. Jos Mara Almanza
Miembro Asociado Titular Academia Argentina de Ciruga (M.A.A.C.).
Docente Autorizado en Ciruga UBA.

Dr. Csar
Andrs Gnocchi
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Mdico clnico.
5ta. Ctedra de Medicina Interna Hospital de Clnicas Jos de San Martn.

Lic. Claudia Lzaro


Diseadora pedaggica

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Introduccin
La temtica del posoperatorio es de tanta importancia como la abordada en la Unidad dictica 1. El eje central del tema que nos ocupa
aqu es la profundizacin del tipo de controles que deben efectuarse.
Esta etapa define en gran parte el xito de la intervencin realizada
y la recuperacin del paciente, para lo cual es imprescindible la prevencin de las complicaciones.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Objetivos
Esperamos que al finalizar su estudio se encuentre en condiciones de:

Definir y caracterizar el perodo posoperatorio normal, inDoctor


Derlin
cluida
su fisiopatologa. Marcio Juarez Mu
Efectuar los controles necesarios al paciente intervenido.
Concientizar a todo el equipo de salud de la necesidad de
evitar las complicaciones con especial alerta a los signos y
sntomas que presenta el paciente sometido a ciruga.

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PROACI / Bases fisiopatolgicas

Red conceptual
Dada la cantidad de variables que intervienen en este proceso, en
el siguiente esquema podr observar qu puntos desarrollaremos con
respecto al tema:
Posoperatorio normal

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Controles

Fisiopatologa

Cardiovasculares
Respiratorios
De la diuresis
Del sensorio
Registro trmico
Posicin y decbito
Del dolor
Del leo
Cuidado de las heridas
los drenajes
las ostomas
Reposicin de lquidos y electrlitos
Tratamiento antibitico
Movilizacin y deambulacin
Prevencin de la TEP

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Comenzamos el desarrollo del tema que
nos convoca
Queremos partir de sus propios conocimientos y para ello le pedimos que reflexione sobre:

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Qu significa para usted posoperatorio normal?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Preoperatorio y posoperatorio. Segunda parte: Posoperatorio normal

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En esta Unidad didctica tomaremos como definicin la siguiente:


Es el perodo comprendido entre el fin del acto quirrgico y la recuperacin total de la salud.

La duracin de este perodo es variable y es considerada de diferente manera por diversos autores.
Algunos lo llevan hasta que el paciente es dado de alta del centro
asistencial, otros hasta los 30 das de no mediar complicaciones.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


En este perodo, se desarrollan una serie de acciones tendientes a
controlar y tratar de evitar las complicaciones que puedan alterar el
normal desarrollo de la evolucin posquirrgica.
Como es de su conocimiento y ha podido cotejar en el esquema, la
complejidad del proceso es grande y para facilitar su comprensin
caracterizaremos los puntos centrales de cada una de las variables.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Fisiopatologa
En un posoperatorio normal existen una serie de mecanismos neurohormonales normales de adaptacin a la agresin quirrgica.
Estos mecanismos han sido agrupados en cuatro fases o etapas
bien descritas por F. D. More.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Primera fase o etapa adrenrgico-corticoidea: va del primero al tercer da del posoperatorio.
Durante esta etapa existe liberacin de catecolaminas por
las glndulas suprarrenales, las que actan sobre la hipfisis liberando ACTH y ADH.

de manifiesto por:
DoctorSe ponen
Derlin
Marcio Juarez Mu
taquicardia,
ligera hipertensin sistlica,
oliguria e hipertermia leve,
balance negativo del nitrgeno y potasio, con retencin de
sodio.

Segunda fase o del retiro corticoideo, de estabilizacin,

llamada tambin el punto crtico: es el perodo en el que el


enfermo se normaliza, Marcio
ocurre entre el terceroJuarez
y el sptimo
Doctor Derlin
Mu
da y suele durar uno o dos das.
El enfermo se siente mejor:
se regularizan el pulso y la temperatura,
desaparecen los efectos adrenomedulares como:

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PROACI / Bases fisiopatolgicas

la palidez,
la sudoracin.
aumentan la diuresis y la eliminacin del sodio,
disminuyen:
la eliminacin urinaria del nitrgeno,
los 17 hidroxicorticosteroides en la orina,
aumentan los eosinfilos en el recuento celular.

Doctor Tercera
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
fase o anablica:
cuando el paciente sale
del punto
crtico entra en una etapa de plena recuperacin por accin
mineralocorticoidea y anablica. Es una etapa de balance
positivo del nitrgeno y se acompaa de recuperacin del
tono y de la fuerza muscular. Dura entre dos y tres semanas.

Cuarta fase o de recuperacin del peso: El paciente conti-

su recuperacin, aumenta su peso y recupera el perdiDoctor na


Derlin
Marcio
do,
pero debido a la acumulacin
de grasa. Juarez Mu
Esta etapa vara entre semanas o meses, que depende del tipo
de agresin quirrgica sufrida y de la prdida de nitrgeno y de
grasa que hubo.
Estas distintas fases que se observan en un posoperatorio normal
de una ciruga mayor que representa una agresin importante se pueden ver modificadas (mejoradas o agravadas) segn el tipo de ciruga.
As, en una ciruga menor o mediana sin apertura de la cavidad abdominal puede ser imposible determinar estas etapas del posoperatorio
y en otras con una gran agresin quirrgica se profundizar la etapa
de alarma o adrenrgico-adrenal y se prolongar en el tiempo, pudiendo llevar al paciente al fallo o a falta de respuesta adecuada.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Controles
posoperatorios
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Cules son los controles operatorios que usted indica o realiza?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Preoperatorio y posoperatorio. Segunda parte: Posoperatorio normal

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Finalizado el acto quirrgico, ste debe ser seguido de una vigilancia cuidadosa del paciente en su posoperatorio por parte del cirujano y del equipo interviniente, de manera tal que puedan detectarse
posibles desviaciones del curso normal esperado.

Este perodo posoperatorio puede clasificarse en:

Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu

normal,

complicado.
Cundo considera usted que deben comenzar las medidas de
control?

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Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Las medidas de control comienzan en cuanto el cirujano complet
el acto quirrgico y el paciente es llevado de la mesa de operaciones
a su habitacin, a la sala de recuperacin o a la de cuidados especiales.
En las primeras horas del posoperatorio, las complicaciones que
pueden ocurrir son comnmente hemodinmicas y respiratorias.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Controles cardiovasculares
Se realiza el control de:

el pulso,

la tensin arterial,
Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
la presin venosa central (si el paciente tiene colocada
una va venosa central que lo permita).
El pulso se presentar ligeramente taquicrdico en los perodos
iniciales, pero si luego de su normalizacin, reaparece la taquicardia,

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PROACI / Bases fisiopatolgicas

nos encontramos ante una seal que indica una complicacin de tipo hemodinmica o infecciosa.
La cada de la presin arterial denota una falla de adecuacin de
los mecanismos compensadores, ya sea por prdida excesiva o persistente de sangre o por falta de reposicin adecuada de lquidos.

La medicin de la presin venosa central, cuyos valores normales


Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
O, nos ayuda para la
reposicin de
se encuentran
entre 8 y 12 cmH
2

lquidos, cuando es baja, o para el control del fallo de la bomba cardaca cuando se eleva.

Controles respiratorios
Estos controles se realizan sobre:

Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
el ritmo respiratorio, su frecuencia y su profundidad,
la coloracin de la piel y las mucosas (para advertir la
falta de oxigenacin perifrica).
La alteracin de la ventilacin complica el curso del posoperatorio
y es provocada frecuentemente por:

Doctor Derlin
secreciones que tapan
Marcio
los bronquios y provocan
Juarez
atelectasias,
Mu
depresiones medicamentosas que hacen superficiales los
movimientos musculares de la respiracin,

aspiracin hacia la trquea del contenido gstrico regurgitado.


Es necesario realizar la aspiracin traqueal de las secreciones y nebulizaciones para fluidificarlas y favorecer su expulsin.
Muchas veces es conveniente el agregado de oxgeno en las primeras
horas del posoperatorio, ya sea por mscara o por bigotera, para mantener una presin de oxgeno adecuada.
Las hipoxemias pueden provocar lesiones miocrdicas graves e incluso irreversibles.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Control
de la diuresis
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
El control de la cantidad de orina del paciente operado es importante, pues si bien existe una tendencia a la oliguria en los primeros
das, una reposicin adecuada de los lquidos permite una diuresis
horaria de entre 50 y 60 cm de orina.

Preoperatorio y posoperatorio. Segunda parte: Posoperatorio normal

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En el posoperatorio de los pacientes sin sonda vesical es necesario


detectar si la falta de eliminacin de orina es causada por oligoanuria o por retencin con globo vesical. Esto se verifica de manera
muy sencilla colocando una sonda o un catter urinario en la vejiga.
Cuando el tipo de operacin o el acto quirrgico es prolongado, es
conveniente colocar una sonda vesical con su bolsa colectora durante la intervencin; esto permite un control horario de la diuresis en
los primeros das del posoperatorio.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Control del sensorio
La conciencia y las funciones sensoriales retornan en forma paula-

tina luego
de la recuperacinMarcio
anestsica.
Doctor
Derlin
Juarez Mu
Pueden existir estados de excitacin y confusin mental en los que
el paciente puede infligirse daos corporales importantes, como por
ejemplo cadas de la cama, arrancarse las sondas y los drenajes, que
pueden acarrear futuras complicaciones.
Por ello, el paciente deber ser vigilado y cuidado correctamente
para que no ocurran estos incidentes.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


El uso de tranquilizantes y sedantes (que muchas veces tienen un
efecto contrario al esperado) debe ser evitado en estos estados
de excitacin al despertar de la anestesia.

Es conveniente calmar el dolor, que es la causa frecuente de este


cuadro.

Una alteracin tarda de la conciencia, algunos das despus de

una ciruga, denota la aparicin de una complicacin importante,


en general sptica o metablica que habr que detectar para tratarla convenientemente.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Registro trmico
Se debe llevar un registro trmico con varias tomas diarias de la
temperatura y en caso de duda es preferible el registro rectal. La
presencia de hipertermia implica, en general, un cuadro infeccioso
que habr que diagnosticar.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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PROACI / Bases fisiopatolgicas

Posicin y decbito
El paciente, al salir de la sala de operaciones, se encuentra
en la mayora de los casos en decbito dorsal y sin almohadas.

conveniente abrigarlo correctamente para evitar el enDoctor Esfriamiento


Derlin
Marcio
Mu
hasta que recupere
plenamente la Juarez
conciencia y
la movilidad.

Luego es preferible mantener su trax erguido para facilitar


los movimientos respiratorios y mantener una dinmica
ventilatoria adecuada.

Las piernas dentro de lo posible deben mantenerse semifle-

indicndole al paciente la importancia de su movilizacin.


Doctor xionadas,
Derlin
Marcio Juarez Mu

Control del dolor


Es indispensable calmar el dolor desde el posoperatorio inmediato. El paciente al despertar de la anestesia, refiere dolor en la herida, la zona operatoria y aun en ubicaciones distantes (por reflejo)
que es necesario aliviar.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


El uso criterioso de analgsicos permite tranquilizar al paciente

quien se muestra colaborador, acatando las indicaciones mdicas.

En nuestro medio no es comn el uso de opiceos y sus derivados


para el tratamiento del dolor posoperatorio; en el caso de que se
recurra a ellos, es importante tener en cuenta que son depresores
centrales y pueden provocar depresin respiratoria.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Control del leo
Normalmente existe un enlentecimiento del trnsito digestivo,
aunque no hay una verdadera parlisis intestinal. Se acepta como
normal un leo fisiolgico posoperatorio de entre 48 y 72 horas,
que puede prolongarse en casos de resecciones intestinales amplias
y anastomosis digestivas.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Preoperatorio y posoperatorio. Segunda parte: Posoperatorio normal

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Existe una tendencia (en aumento) a evitar la colocacin de sonda nasogstrica en forma sistemtica en el posoperatorio, aun en el posoperatorio de resecciones intestinales y colnicas. Se colocan, en cambio,
en las resecciones gstricas y esofagogstricas.

En la mayor parte de la ciruga digestiva no se coloca sonda nasoDoctor


Derlin
Marcio
gstrica,
salvo que en el posoperatorio
aparezcan: Juarez Mu

vmitos importantes y reiterados,


distensin abdominal y persistencia del leo,
ausencia de ruidos intestinales propulsivos luego del segundo o tercer da.

Este proceder favorece el restablecimiento del peristaltismo norDoctor


Derlin Marcio Juarez Mu
mal ms precozmente, que facilita la ingesta oral y por consiguiente los beneficios que sta genera.

Cuidado de las heridas, drenajes y ostomas


El control de la herida es fundamental y debe ser realizado por
el cirujano, quien est en conocimiento del estado en que qued la
herida al terminar la operacin.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Cualquier cambio en la coloracin o la salida de lquidos a travs
de la herida alertar al cirujano sobre la posibilidad de una complicacin, como por ejemplo una hemorragia, la infeccin de la herida
o una evisceracin.

DoctorEl control
Derlin
Marcio
Mu
de la herida no significa
cambio diarioJuarez
de la curacin
ya que si no existen indicios de complicacin puede dejarse varios
das ocluida con la misma gasa.
Por otra parte, no es necesario luego de las primeras 48 horas dejar tapada con gasa la herida. Puede dejarse al aire sin peligro de
contaminacin, si las condiciones higinicas del ambiente son las
adecuadas.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


La vigilancia de los drenajes colocados, con medicin del dbito y
la calidad de las secreciones recogidas, es de vital importancia en el
control posoperatorio.

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Se puede detectar as una fuga anastomtica o el dbito exagerado de sangre por un drenaje lo cual advertira sobre la existencia
de una hemorragia interna en la cavidad operada y poner en marcha otras medidas diagnsticas y teraputicas, incluso la reoperacin del enfermo si ello fuera necesario.
No hay que confiar demasiado en la utilidad del drenaje para diagnosticar una complicacin intracavitaria; muchas veces, drenajes
bien colocados no dan salida a los lquidos aun frente a una coleccin importante en la cavidad operada, pues se obstruyen con cogulos y fibrina ya en las primeras 24 h del posoperatorio.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Cuando un drenaje trabaja bien sirve para delatar una complicacin;
la ausencia de dbito no la descarta.

DoctorEl cirujano
Derlin
Marcio Juarez Mu
tambin controlar las ostomas realizadas, observar el
color y la vitalidad, as como su funcionamiento. Adoptar la mejor
prtesis o bolsa colectora que se adapte a la ostoma del paciente.

Reposicin de lquidos y electrlitos

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


En el posoperatorio es necesario aportar la cantidad de agua y electrlitos necesarios para el organismo, a fin de cubrir:

los requerimientos bsicos,


las prdidas por sondas y drenajes,
la correccin del dficit que podra traer el paciente por el
estado patolgico que motiv la intervencin.

DoctorEn cuanto
Derlin
Juarez
Mu
a las necesidadesMarcio
bsicas, es suficiente un
aporte de entre 2.000 y 2.500 cm de agua por 24 horas para un paciente adulto
operado.
En caso de que no pueda utilizarse la va oral luego de las seis primeras horas del posoperatorio, como sucede con frecuencia en las
operaciones mayores del abdomen, es necesario aportarlos como
solucin dextrosada al 5% en la cantidad de 1.500 cm y como solucin isotnica de cloruro de sodio, 500 cm.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Es fundamental el aporte de por lo menos 60 mEq de cloruro de
potasio luego de las primeras 24 h, en ampollas de 15 mEq cada
una, dentro de las respectivas soluciones para evitar su deplecin.

Preoperatorio y posoperatorio. Segunda parte: Posoperatorio normal

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A estos requerimientos bsicos se debe agregar el clculo del dbito de sondas y drenajes de las 24 h anteriores para efectuar la
reposicin adecuada.
Si el paciente lleg a la operacin con un dficit de su medio interno que no fue posible corregir o que se hizo en forma parcial, ya sea
por la urgencia del cuadro patolgico o por la magnitud de ste, deber completarse en el posoperatorio, para lo cual se calcular y
evaluar la forma de reposicin ms adecuada.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Tratamiento antibitico posoperatorio
La tendencia actual es no dar antibiticos en forma profilctica
ms all de las primeras 24 h, salvo en aquellas situaciones en las
que estn indicados como tratamiento de un proceso sptico, como
pueden ser:

Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
las peritonitis generalizadas, en especial las fecales,
las obstrucciones intestinales,
los procesos spticos o drenajes de colecciones purulentas.

En la mayora de las operaciones limpias y no contaminadas ni sucias,


slo se realiza una profilaxis antibitica en la induccin de la anestesia,
que ha demostrado que se logra una concentracin til en el foco operatorio para prevenir complicaciones infecciosas por contaminacin y no
despus, donde no se ha demostrado su utilidad.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Es conveniente que en cada institucin, a travs de su Comit de
Infecciones, el grupo o el equipo quirrgico elabore sus pautas de
profilaxis antibitica, de acuerdo con la prevalencia de grmenes en
esa institucin. As podr ajustarse el uso de los antibiticos en forma racional, lo cual implica emplearlos cuando son necesarios y no
se aumenten innecesariamente los gastos para la salud.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Movilizacin y deambulacin
Pasadas las primeras horas del posoperatorio y recuperada la conciencia, el paciente es invitado a movilizar sus miembros, especialmente los inferiores, mantenerse semisentado y cambiar de decbito.
La flexin intermitente de las piernas sobre los muslos favorece el
retorno venoso y disminuye la posibilidad de tromboembolia.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Si el paciente no necesita hidratacin parenteral y el tipo de intervencin lo permite (cuando el enfermo no est fracturado), se le in-

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PROACI / Bases fisiopatolgicas

dica pararse al lado de la cama y comenzar a deambular antes de las


primeras 24 h, dado que este ejercicio favorece una recuperacin y
el alta hospitalario ms rpidos.

Prevencin de la tromboembolia pulmonar

A las medidas de movilizacin y deambulacin temprana, no


Doctor
Marcio
Juarez
Mu
siempreDerlin
posibles, se han agregado
una serie de medidas
para evitar
la trombosis venosa profunda y disminuir la posibilidad de embolia del pulmn.
Existe una serie de operaciones traumatolgicas (p. ej., la fractura
de la cadera), ginecolgicas y pelvianas en las que la posibilidad de
trombosis venosa profunda es muy alta y para la que estara indicada en la mayora, si no en todos los casos, la profilaxis con el agregado de heparina subcutnea o algunos de sus derivados para evitarla,
hasta que el paciente deambule (le recomendamos releer la Unidad
didctica 1).

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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