TRASTORNOS SOMATOMORFOS

TRASTORNOS SOMATOMORFOS (KAPLAN)

Se distinguen porque sus sntomas fsicos sugieren una enfermedad mdica, aunque no se
explican en su totalidad por una enfermedad mdica, por un abuso de sustancias, o por cualquier
otro trastorno mental.
Los sntomas son lo suficientemente graves como para provocar un estrs significativo o
un deterioro social, ocupacional, o de otra funcin del paciente. Sus sntomas fsicos no se
producen intencionadamente como lo de los trastornos facticios y la simulacin, s/e una
enfermedad mdica no puede explicar en su totalidad los sntomas somticos. Los clnicos deben
determinar que el inicio, la gravedad y la duracin de los sntomas estn fuertemente ligados a
factores psicolgicos para diagnosticar un trastorno somatomorfo.
Segn J. Dittborn
El DSM- IV seala que la caracterstica comn a los T. Somatomorfos es la presencia de
sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica y que no pueden explicarse completamente
por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno
mental. Es importante destacar, para poder formular una hiptesis explicativa psicodinmica, que
la agrupacin de estos trastornos en un nico grupo est basada ms en la utilidad que en la
hiptesis sobre etiologas o mecanismos compartidos. Por lo tanto no existe una comprensin
psicodinmica universal para los trastornos somatomorfos segn criterios DSM-IV. Sin embargo,
a modo de sugerencia utilizar otros criterios que s permitiran establecer ciertas hiptesis y las
incluir dentro de las respectivas clasificaciones DSM-IV. Advierto que esto es un esfuerzo
personal por establecer una integracin y no una revisin exhaustiva terico-bibliogrfica.
Ety Rappaport clasifica las diversas constelaciones sintomticas de menor a mayor
gravedad:
1. Conversivos: afecta sistema nervioso motor (ceguera, parlisis, etc.), son sntomas
funcionales.
2. Psicofisiolgicas o somatomorfos: afecta sistema nervioso autnomo (estmago, sexual,
respiratorio, etc.), son sntomas de angustia funcionales (no hay enfermedad biolgica)
3. Psicosomticos: S hay dao biolgico o somtico (lcera, alopecia, soriasis, etc.)
Hiptesis Psicodinmicas
1. Sntomas Conversivos: Utilizar este criterio dado que el modelo de Freud sobre las Histerias
se restringe a los sntomas conversivos y no a todos los sntomas somatomorfos del DSM-IV.
Adems para efectos del tratamiento los pacientes conversivos tienen mejor pronstico que los
dems pacientes somatomorfos, esto se relaciona con el concepto de alexitimia propio de los
pacientes psicosomticos. Dentro de este criterio estaran incluidos:
- Trastorno de Somatizacin dado que incluye sntomas conversivos y
- Trastorno de Conversin.

El trmino conversin surge del psicoanlisis y fue introducido por Freud para dar cuenta
de fenmenos observados en cuadros histricos. En 1895 Breuer y Freud, a partir de sus estudios
sobre la histeria, informaron de un nuevo mtodo de tratamiento llamado el procedimiento
catrtico. Con l se haba podido comprobar la remisin de sntomas fsicos tras la expresin
verbal del conflicto subyacente. Para Freud, la sintomatologa de conversin apareci ligada a la
motricidad voluntaria y a los rganos sensoriales, pero no al sistema vegetativo. En el caso de los
sntomas histricos se tratara de intentos por resolver el hipottico conflicto psquico, de manera
que podran considerarse investidos de una finalidad expresiva y accesible a la interpretacin.
En las pacientes Histricas existira una fijacin en el desarrollo psicosexual inicial al
nivel del Complejo de Edipo. Tiene lugar un fracaso en la renuncia del vnculo incestuoso con el
padre amado, que da lugar al conflicto en la vida adulta por la pulsin sexual o lbido, porque esta
conserva su cualidad incestuosa prohibida. Por ello, la pulsin es sometida a la maniobra
psicolgica defensiva de represin. La energa derivada de la pulsin es convertida en el sntoma
histrico, que no slo protege al paciente del conocimiento conciente de la pulsin, sino que, al
mismo tiempo proporciona a menudo una expresin simblica de l.
La conversin puede ser total o parcial, ya que la cantidad e intensidad de las energas
transferidas varan y pueden en consecuencia, generar alteraciones diversamente intensas o
diferentes gradaciones en la dificultad para recordar el conflicto. Esto permite explicar la
variedad en la forma e intensidad de los sntomas como asimismo su transitoriedad y
reversibilidad.
2. Sntomas Psicosomticos: Dentro de este apartado podra incluirse, a modo de sugerencia:
- Trastorno de Somatizacin
- Trastorno Somatomorfo Indiferenciado
- Trastorno por Dolor
La perspectiva desarrollada por Franz Alexander plantea la necesidad de diferenciar entre
conversin histrica y neurosis vegetativa (esto es, una condicin psicosomtica). Ambas son
psicognicas, causadas por una tensin emocional crnica reprimida o por lo menos no atenuada.
Los mecanismos involucrados son otros.
El sntoma de conversin histrica es un intento por aliviar una tensin emocional de una
manera simblica, es la expresin simblica de un contenido emocional definido. Este
mecanismo est restringido a los sistemas sensorial y neuromuscular voluntario, cuya funcin es
expresar y aliviar emociones.
En cambio, una neurosis vegetativa consiste en una disfuncin psicognica de un rgano
vegetativo que no est bajo el control del sistema neuromuscular voluntario. El sntoma
vegetativo no es una expresin substitutiva de la emocin sino su concomitante fisiolgico
normal. Una de las ms importantes mutaciones en el teorizar psicosomtico ha sido el retorno a
la bsqueda de los factores generales a toda dolencia psicosomtica y el renovado intento por
lograr una conceptualizacin que se separe del modelo brindado por la teora de la neurosis.
Este desplazamiento a los factores organsmicos y hasta cierto punto inespecficos ha
asumido numerosas formas. Algunas hacen recaer el acento en consideraciones estrictamente
fisiolgicas, en tanto otras insisten en conceptualizaciones picodinmicas o socioculturales.
El trabajo de Reush distingue entre un desarrollo patolgico y un desarrollo detenido.
El primero llevara a neurosis, el segundo a la enfermedad psicosomtica. La personalidad
infantil se caracteriza por un dficit en ciertas capacidades que normalmente se adquieren por
aprendizaje social; existira una aceptacin nominal de smbolos sin una correspondiente
2

participacin del individuo, habra una dependencia de eventos externos ms que una generacin
autnoma de decisiones vitales y una falsa madurez que evidencia que hay falta de una adecuada
autoexpresin por va simblica; existira una manipulacin de objetos ms que relaciones
interpersonales, simple control de situaciones en lugar de manejo de ellas . La personalidades
infantiles tienen una restringida capacidad expresiva en el terreno verbal. Si en la neurosis
estamos en presencia de una patogeneidad del smbolo, en la personalidad inmadura es de una
falta de apropiada simbolizacin.
Las consecuencias de ello se hacen evidentes en las relaciones interpersonales. Shands ha
hablado de la incapacidad para la psicoterapia, en numerosos grupos de pacientes en particular en
los que tiene sntomas somticos: ausencia de una adecuada capacidad para de describir el
sentimiento y una disociacin entre esa descripcin y la conducta manifiesta. No fue hasta la
dcada del 60 que se insisti en una estructura psicosomtica, comparndola con la estructura
psictica, neurtica y describiendo en ella como central el pensamiento operatorio: esterilidad
de expresin verbal, somatizacin en lugar de verbalizacin, tendencia a responder con acciones
frente al conflicto.
Alexitimia: conjunto de rasgos cognitivos, caracterizado por incapacidad de verbalizar
adecuadamente emociones y afectos. Deficiente fantasa, contenido del pensamiento asociado a
detalles circunstanciales del ambiente externo y otros rasgos semejantes al pensamiento
operatorio
Una direccin de substantivas implicaciones prcticas se asocia a la investigacin
centrada en formas de terapia. Son ya muy numerosas las declaraciones referentes a la ineficacia
de terapias basadas en el insight en personas que presumiblemente carecen de una verbalizacin
adecuada de las emociones y afectos, y numerosas tambin las alternativas, algunas basadas en el
uso extenso de la modificacin conductual y otras en modificaciones de las tcnicas clsicas.
Comentario Final: A pesar de que el DSM-IV ha establecido sus propios criterios de
clasificacin que afectan a los criterios que ha utilizado clsicamente la teora Psicoanaltica, por
ejemplo el caso de las Histerias Conversivas de Freud que se reparten entre los Trastornos
Somatomorfos, el Trastorno de Personalidad Histrinico, etc., es importante que se puedan
plantear hiptesis psicoanalticas ms generales.
Kaplan & Sadock
A pesar de que desarrollan especficamente el modelo de la conversin para el Trastorno
de Conversin, en el resto de los Trastornos Somatomorfos rescatan como causa de estos
trastornos el componente psicgeno (conflicto psicolgico). En este sentido, uno podra
hipotetizar desde un marco psicoanaltico amplio que los sntomas, sean de cualquier orden,
poseen un valor simblico, es decir, daran cuenta de una fantasa inconsciente a la base. Por
ejemplo, pensar que un sntoma que afecta a la piel (ej: soriasis) podra dar cuenta de una
problemtica relacionada con el contacto, tambin un sntoma como el asma que se relacionara
con las separaciones tempranas (necesidad de proteccin materna), las lceras como rol de la
frustracin crnica de intensas necesidades de dependencia, cefaleas como supresin de la rabia,
etc.

TRASTORNO DE SOMATIZACIN
Criterios Para El Diagnstico De F45.0 Trastorno De Somatizacin (300.81)
A. Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios
aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica o provoca un deterioro significativo social,
laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin, cada sntoma puede
aparecer en cualquier momento:
1. 4 sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos 4 zonas del cuerpo o 4
funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto;
durante la menstruacin, el acto sexual, o la miccin)
2. 2 sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos
al dolor (p. ej., nuseas, distensin abdominal, vmitos [no durante el embarazo], diarrea o
intolerancia a diferentes alimentos)
3. 1 sntoma sexual: historia de un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor
(indiferencia sexual, disfuncin erctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, prdidas
menstruales excesivas, vmitos durante embarazo)
4. un sntoma pseudoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiera un
trastorno neurolgico no limitado a dolor (sntomas de conversin del tipo de la alteracin
de la coordinacin psicomotora o del equilibrio, parlisis o debilidad muscular localizada,
dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona, retencin urinaria,
alucinaciones, prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera,
convulsiones; sntomas disociativos como amnesia; o prdida de conciencia distinta del
desmayo)
C. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes:
1. tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del Criterio B puede explicarse por la
presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia
(p. ej., drogas o frmacos)
2. si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son
excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin
fsica o los hallazgos de laboratorio
D. Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia del trastorno
facticio y en la simulacin).
Patrn: sntomas somticos, recurrentes, mltiples y clnicamente significativos. Multiplicidad de
quejas y de sistemas afectados. Generalmente, se da peregrinaje por consultas mdicas y larga
historia clnica. Descripcin exagerada de sntomas poco consistentes faltando informacin
objetiva especfica. Gran carga emocional y lenguaje vvido en su relato. Pacientes percibidos
como dependientes, egocntricos, necesitado de afecto y manipuladores.
Se distingue de otros trastornos somatomorfos por la multiplicidad de quejas y los
mltiples sistemas orgnicos afectados (por ejemplo, gastrointestinales, neurolgicos, sexuales,
etc.). El trastorno es crnico y va asociado a un malestar psicolgico significativo, a un deterioro
del funcionamiento laboral y social, y a conducta de bsqueda excesiva de ayuda mdica. Puede
estar asociado a trastornos de personalidad histrinica, lmite y antisocial, trastorno depresivo
mayor, trastornos de angustia y trastornos relacionados con sustancias.

Epidemiologa
Prevalencia: 0,1 y el 0,2%. Mujeres superan a hombres en proporcin 5 a 1. Inversamente
relacionado con la posicin social, aparece con ms frecuencia en pacientes con poca
informacin y nivel de ingresos bajos. Coexiste frecuentemente (50%) con otros trastornos
mentales (depresin mayor, trastornos de personalidad, trastorno de ansiedad generalizada y
fobias). Los rasgos o trastornos de personalidad ms comnmente asociados son los de tipo
evitativo, paranoide, auto-destructivo y obsesivo-compulsivo. Dos trastornos que no se observan
con mucha frecuencia en estos pacientes son el trastorno bipolar I y el abuso de sustancias.
Etiologa: Se desconoce la causa. Se distinguen factores psicosociales y factores biolgicos.
Picosociales: implican interpretacin de los sntomas como un tipo de comunicacin social, el
resultado del cual es evitar obligaciones (ir a trabajar a un sitio que no gusta), expresar emociones
(ira contra el cnyuge), o simbolizar un sentimiento o una creencia (dolor abdominal).
Interpretaciones psicoanalticas de sntomas se basan en hiptesis de que son sustituciones
de impulsos instintivos reprimidos. Perspectiva conductual seala que las enseanzas de los
padres, su ejemplo y las costumbres culturales pueden ensear a somatizar. Adems, algunos
pacientes proceden de hogares inestables y han sufrido abusos fsicos.
Biolgicamente: base neuropsicolgica. Estudios proponen que pacientes presentan deterioro
caracterstico de atencin y cognicin que provoca una percepcin y evaluacin errnea de
estmulos somatosensoriales. Algunos estudios muestran una disminucin del metabolismo en los
lbulos frontales y en el hemisferio no dominante. En algunas familias, la transmisin de este
trastorno tiene componentes genticos (10-20% de familiares femeninos de primer grado). La
regulacin anmala del sistema de citocinas (molculas mensajeras del sistema inmunolgico)
puede producir algunos de los sntomas observados en trastornos somatomorfos.
Manifestaciones clnicas
Muchas quejas somticas e historias mdicas largas y complicadas. Suelen creer que han
estado enfermos casi toda la vida (nuseas, vmitos, dificultad para tragar, dolor en brazos y
piernas, etc.). Malestar psicolgico y problemas interpersonales son prominentes; Ansiedad y
Depresin son patologas psiquitricas ms prevalentes. Amenazas de suicidio son frecuentes,
pero es raro que se consumen. La historia mdica de los pacientes suele ser circunstancial, vaga,
imprecisa, inconstante y desorganizada. Los pacientes pueden ser percibidos como dependientes,
egocntricos, vidos de admiracin y afecto, y manipulativos.
Diagnstico diferencial
- Trastorno depresivo mayor
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Esquizofrenia
En todos los sntomas depresivos, ansiosos o psicticos predominan sobre las quejas
somticas. Los pacientes con trastorno de angustia pueden referir muchos sntomas somticos
relacionados con la crisis, pero no estn preocupados por los sntomas somticos entre los
ataques. Los pacientes con hipocondra creen de manera equivocada que sufren una enfermedad
especfica, mientras que los que padecen el trastorno de somatizacin estn preocupados por
mltiples sntomas. Los sntomas del trastorno de conversin se limitan a uno o dos sntomas
neurolgicos, ms que a un amplio abanico de sntomas como ocurre en el trastorno de
somatizacin. El trastorno por dolor se limita a la presencia de uno o dos sntomas dolorosos.

Curso y pronstico: crnico aunque fluctuante, debilitante pues pocas veces remite
completamente. Rara vez un paciente con un trastorno de somatizacin pasa ms de un ao sin
buscar ayuda mdica. Suele haber una asociacin entre los perodos de aumento de estrs y la
exacerbacin de los sntomas. Inicio antes de los 25 aos con primeros sntomas en la
adolescencia.
Tratamiento: responden mejor al tratamiento de un solo mdico identificado como cuidador
principal. El que debera verlo regularmente (cada mes). Visitas deben ser relativamente cortas,
llevndose a cabo examen fsico parcial para cada nuevo sntoma. Evitarse nuevos
procedimientos diagnsticos y de laboratorio. Considerar quejas somticas como expresiones
emocionales, ms que como sntomas mdicos. Incrementar la conciencia del paciente de que
existe posibilidad de que factores psicolgicos estn implicados, hasta que est de acuerdo en
acudir regularmente a un especialista.
Psicoterapia, individual o grupal, disminuye el gasto sanitario que suponen estos pacientes
en un 50% y gran parte de las hospitalizaciones. Psicoterapia: ayudar a manejar sntomas,
expresar emociones subyacentes y desarrollar estrategias alternativas para expresar estos
sentimientos.
Tratamiento farmacolgico es de utilidad siempre que coexista otro trastorno mental. Sin
embargo, la medicacin debe estar bien controlada, ya que estos pacientes tienden a utilizar los
medicamentos de forma errtica y poco fiable.

TRASTORNO DE CONVERSIN
Criterios para el diagnstico de F44 Trastorno de conversin (300.11)
A. 1 o ms sntomas o dficit que afectan fx motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren
enfermedad neurolgica o mdica.
B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit debido a que
el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes.
C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia del
trastorno facticio o la simulacin).
D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la presencia de una
enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o
experiencia culturalmente normales.
E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de
otras reas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atencin mdica.
F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el
transcurso de un trastorno de somatizacin y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
mental.
Cdigo basado en el tipo de sntoma o dficit:
.4 Con sntoma o dficit motor
.5 Con crisis y convulsiones
.6 Con sntoma o dficit sensorial
.7 De presentacin mixta
Presencia de uno o ms sntomas neurolgicos (p.e. parlisis, ceguera, parestesias), que no
pueden explicarse por medio de ninguna patologa mdica o neurolgica. Los sntomas de
conversin llamados pseudoneurolgicos no corresponden a mecanismos fisiolgicos y vas
anatmicas conocidas sino que son producto de las ideas del sujeto acerca de la enfermedad, por
lo que son a menudo inconsistentes. Generalmente no producen cambios fsicos o discapacidades
Hay que tener precaucin con el diagnstico, debe realizarse posteriormente a un examen
mdico exhaustivo y debe ser provisional y tentativo, ya que 1/3 de individuos con sntomas de
conversin han padecido o padecen tras neurolgicos. Puede darse un diagnstico adicional de Tr
de conversin al de Tr neurolgico. Puede manifestarse la belle indifference o actitudes de tipo
dramtico o histrinico. Debido a fcil sugestionabilidad, los sntomas pueden modificarse o
desaparecer segn estmulos externos. Habitualmente hay sntomas somticos no conversivos.
Puede tener como trastorno asociados trs disociativos, depresivo mayor, y trs histrinico,
antisocial y por dependencia de la personalidad (tambin pasivo agresivo).
Epidemiologa: Es el trastorno somatomorfo ms comn 11/100 mil hasta 300/100 mil. En
adultos, la proporcin mujer- hombre es de 2:1 o 5:1 y en la infancia se observa una prevalencia
mucho mayor entre las nias. Es ms comn entre las poblaciones rurales, personas con poca
formacin, con coeficiente intelectual bajo o que pertenecen a grupos socioeconmicos
desfavorecidos. Se asocia a trastornos como depresin mayor, trastornos de ansiedad y
esquizofrenia.

Etiologa: Segn el psicoanlisis, este trastorno est causado por la represin de un conflicto
intrapsquico inconsciente y la conversin de la ansiedad en sntomas fsicos. El conflicto se
produce entre un impulso instintivo (agresivo o sexual) y las prohibiciones contra su expresin.
Los sntomas permiten la expresin parcial del deseo prohibido pero de forma camuflada, de este
modo el paciente no debe enfrentarse conscientemente a sus impulsos inaceptables, en otras
palabras, los sntomas tienen una relacin simblica con el conflicto inconsciente. Estos sntomas
permiten al paciente comunicar que necesita una consideracin y un trato especial. Puede
funcionar como una forma no verbal de controlar o manipular a los dems.
Biolgicamente, se ha encontrado un hipermetabolismo del hemisferio no dominante y se
ha propuesto una alteracin en la comunicacin hemisfrica como causa de este trastorno. Los
sntomas pueden deberse a una hiperactivacin cortical que establece circuitos de
retroalimentacin negativos entre el crtex cerebral y la formacin reticular. Los elevados niveles
de respuestas corticofugales inhiben la conciencia del paciente sobre sus sensaciones corporales,
lo que explicara los dficits sensoriales que se observan.
Manifestaciones clnicas: sntomas sensoriales: anestesia y parestesia en extremidades. Pueden
afectarse los rganos de un sentido especfico provocando sordera, ceguera y visin en tnel.
Pueden ser uni o bilaterales sin embargo la evaluacin neurolgica revela que las vas sensoriales
estn intactas; sntomas motores: movimientos anormales, alteraciones de la marcha, debilidad y
parlisis. Tambin aparecen temblores rtmicos groseros, movimientos coreiformes, tics y
sacudidas. Los movimientos suelen empeorar cuando se les presta atencin; sntomas crticos:
seudoconvulsiones que son difciles de diferenciar de las convulsiones verdaderas porque suelen
darse en pacientes que presentan un trastorno epilptico coexistente. Morderse la lengua, la
incontinencia urinaria y los traumatismos tras la cada pueden aparecer en las seudoconvulsiones,
aunque no suelen estar presentes.; otros sntomas asociados: ganancia primaria (los pacientes
consiguen una ganancia 1 manteniendo sus conflictos internos fuera de la conciencia, ganancia
secundaria (los pacientes consiguen ventajas y beneficios tangibles como resultado de su
condicin de enfermos, como ser excusados de responsabilidades y situaciones difciles de la
vida, recibiendo apoyo y asistencia que no obtendran de ningn otro modo y controlando la
conducta de otras personas), belle indifference (actitud inapropiadamente alegre del paciente
hacia un sntoma serio, es decir, el paciente suele parece estar despreocupado ante lo que parece
ser un deterioro importante., identificacin (copiar de forma inconsciente sus sntomas de una
persona importante para ellos. Es comn la reaccin de duelo patolgico en la que la persona
afectada presenta sntomas de la persona fallecida).
Diagnstico diferencial: dificultad para descartar definitivamente la existencia de patologa
mdica. Los trastornos mdicos concomitantes son frecuentes en los pacientes hospitalizados que
sufren un trastorno de conversin (18-64% presenta trastorno neurolgico real). Una exploracin
mdica y neurolgica exhaustiva son esenciales en todos los casos. Si los sntomas se resuelven
mediante sugestin, hipnosis, amobarbital o loracepn parenteral son probablemente el resultado
de un trastorno de conversin. Los trastornos neurolgicos, tumores cerebrales, etc. deben
tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial. Los sntomas conversivos aparecen en la
esquizofrenia, depresin y trastornos de ansiedad pero estos trastornos tienen sntomas
caractersticos que finalmente permiten hacer la diferencia.
En el trastorno de somatizacin aparecen sntomas sensomotores, pero es un trastorno
ms crnico que empieza tempranamente y que exhibe sntomas de muchos otros sistemas.

Tanto en la simulacin como en los trastornos facticios, los sntomas estn bajo control
voluntario y consciente. La historia de un simulador suele ser ms incongruente y contradictoria
que la historia de un paciente conversivo y la conducta fraudulenta de un simulador est
claramente dirigida a un objetivo.
Curso y pronstico: entre el 90 y el 100% de los pacientes con trastorno conversivo solucionan
sus sntomas iniciales en el plazo de pocos das o en menos de un mes. Un 75% puede no
experimentar ningn otro episodio, pero un 25% presenta episodios adicionales durante los
perodos de estrs. El inicio brusco, la presencia de un factor estresante fcilmente identificable,
el buen nivel de funcionamiento premrbido, la inteligencia superior, la ausencia de otros
trastornos psiquitricos o mdicos son indicadores de buen pronstico. Cuanto ms duran los
sntomas, peor es el pronstico. Generalmente de inicio en la adolescencia o adultez temprana, es
rara su aparicin antes de los 10 aos o despus de los 35 aos. Puede ser de inico gradual o
repentino (ms comn). En la mayora los sntomas son de corta duracin.
Tratamiento: la resolucin de los sntomas suele ser espontnea, aunque, probablemente, se
facilita con terapia introspectiva o conductual; la caracterstica ms importante de la terapia es la
existencia de una relacin con el terapeuta acogedora y experta. Con pacientes resistentes a la
idea de la psicoterapia, el mdico puede sugerir que sta se centrar en aspectos del estrs y en
cmo afrontarlos. Decirles a estos pacientes que sus sntomas son imaginarios produce un
empeoramiento. La hipnosis, los ansiolticos y los ejercicios de relajacin son efectivos en
algunos casos. La terapia psicodinmica consiste en psicoanlisis y psicoterapia introspectiva, en
los cuales el paciente explora sus conflictos intrapsquicos y el simbolismo de los sntomas de
conversin. Las formas breves y directas de psicoterapia a corto plazo tambin se utilizan.
Cuanto ms tiempo hayan pasado estos pacientes en su papel de enfermo y cuanta ms regresin
hayan experimentado, ms difcil resultar el tratamiento.

HIPOCONDRA
Criterios para el diagnstico de F45.2 Hipocondra (300.7)
A. Preocupacin y miedo a tener, o conviccin de padecer, enfermedad grave a partir de la
interpretacin personal de sntomas somticos.
B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas.
C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante
de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno
dismrfico corporal).
D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por
separacin u otro trastorno somatomorfo.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da
cuenta de que la preocupacin por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.
Preocupacin y miedo de una persona a contraer, o creer que ha contrado una
enfermedad seria. Es el resultado de la interpretacin poco realista e imprecisa de sntomas o
sensaciones fsicas, aunque no puedan encontrarse causas mdicas conocidas. Las
preocupaciones de los pacientes provocan un notable malestar y deterioran su capacidad para
funcionar normalmente en su vida personal, social y laboral. Es comn una descripcin detallada
y extensa de la historia clnica, peregrinaciones mdicas y un deterioro de la relacin mdico
paciente, creen que no reciben la atencin apropiada y se resisten a ser enviados a un centro de
salud mental. Se asocia a enfermedades graves en la infancia o de algn familiar cercano que
precipita la aparicin del trastorno.
Epidemiologa: hombres y mujeres se ven igualmente afectados. El nivel social, educativo y el
estado civil no parecen afectar el diagnstico. En prctica mdica la prevalencia es de 4-9%.
Etiologa: Los sntomas reflejan una mal interpretacin de sntomas corporales. Las personas con
hipocondra aumentan o amplifican sus sensaciones somticas; presentan umbrales inferiores al
normal y una tolerancia tambin menor al malestar fsico. Pueden centrar su atencin en sus
sensaciones corporales, mal interpretarlas, y sentirse alarmados por ellas debido a un esquema
cognoscitivo defectuoso.
Una segunda teora postula que la hipocondra responde a un modelo de aprendizaje
social. Los sntomas de hipocondra se entienden como un intento de adquirir el rol de enfermo
por parte de una persona que debe hacer frente a problemas que le parecen insalvables e
insoportables. El rol de enfermo ofrece una salida, ya que al paciente se le permite evitar
obligaciones que le perturban y posponer los desafos desagradables, y se les excusa de sus
deberes y responsabilidades.
Otra teora postula que la hipocondra es una variante de otros trastornos mentales entre
los que se suelen incluir los trastornos depresivos y de ansiedad. Un 80% de los pacientes con
hipocondra presentan comorbilidad con dichos trastornos.

10

Desde la perspectiva psicodinmica, los deseos agresivos y hostiles hacia los dems son
convertidos (a travs de la represin y el desplazamiento) en molestias fsicas. La rabia de los
pacientes con hipocondra se origina en frustraciones, rechazos y prdidas pasadas, pero el
paciente expresa su rabia en el presente solicitando la ayuda y la atencin de otras personas y
rechazndolas despus por ineficaces. Tambin se interpreta como una defensa contra la culpa, el
sentimiento innato de maldad, una expresin de autoestima baja, y una seal de excesiva
preocupacin por s mismo. El dolor y el sufrimiento fsico se convierten en una forma de
expiacin y pueden experimentarse como el castigo merecido por maldades pasadas (reales o
imaginarias) y la sensacin de que uno es perverso y lleno de pecados.
Manifestaciones clnicas: los pacientes con hipocondra creen que sufren una enfermedad grave
que todava no ha sido detectada y no se les puede persuadir de lo contrario. Pueden mantener la
creencia de que sufren alguna enfermedad en particular; a medida que el tiempo progresa, pueden
cambiar su creencia a otra enfermedad. Su conviccin persiste a pesar de que las pruebas de
laboratorio son siempre negativas, el curso benigno de la supuesta enfermedad a travs del
tiempo, y la confirmacin que realizan los mdicos. La creencia no alcanza la magnitud de una
idea delirante. Suele acompaarse de sntomas de depresin y ansiedad. Pueden aparecer
episodios transitorios de hipocondra (que duran menos de 6 meses) en situaciones de estrs
intenso (p.e. muerte). Debera diagnosticarse como trastorno somatomorfo no especificado.
Generalmente, estos episodios remiten cuando se resuelve esta situacin, pero pueden
cronificarse si son reforzadas por personas del ambiente social del paciente o por profesionales de
la salud.
Diagnstico diferencial:
Enfermedades mdicas no psiquitricas, trastornos difciles de diagnosticar: SIDA,
endocrinopatas, esclerosis mltiple, etc.
Trastorno por somatizacin: en la hipocondra el nfasis se hace sobre el miedo a sufrir una
enfermedad, ms que a la preocupacin por muchos sntomas. Los pacientes hipocondracos
suelen quejarse menos de sntomas que los pacientes con trastorno de somatizacin. Este
ltimo suele iniciarse antes de los 30 aos, mientras que la hipocondra no tiene una edad de
inicio especfica.
Trastorno de conversin es agudo y generalmente transitorio y suele implicar un sntoma ms
que una enfermedad particular.
Sntomas hipocondracos pueden aparecer en los trastornos depresivos y de ansiedad. Si el
paciente cumple todos los criterios para la hipocondra y para otro trastorno mental mayor, el
paciente debe recibir ambos diagnsticos, a menos que los sntomas hipocondracos
aparezcan slo en perodos de exacerbacin del otro trastorno.
Se observan creencias hipocondracas delirantes en la esquizofrenia y en otros trastornos
delirantes, pero pueden diferenciarse de la hipocondra por su carcter delirante y por la
presencia de otros sntomas psicticos.
Trastornos facticios con sntomas fsicos y de la simulacin en que los pacientes con
hipocondra experimentan realmente, no fingen, los sntomas que refieren. Fobia especfica a
enfermedades: tiene miedo a contraer alguna enfermedad, en cambio la hipocondra se
caracteriza por la preocupacin de padecerla ya.

11

Curso y pronstico: su curso suele ser episdico; los episodios pueden durar meses o aos y estn
separados por perodos de remisin de duracin similar, por lo que se torna crnico. Parece
existir una asociacin evidente entre la exacerbacin de los sntomas y los factores estresantes
psicosociales. Un tercio o la mitad de los pacientes con hipocondra, al final, mejoran de forma
significativa. Un buen pronstico se asocia un nivel socioeconmico elevado, ansiedad o
depresin con buena respuesta teraputica, inicio sbito de los sntomas, ausencia de trastornos
de personalidad y ausencia de patologa mdica relacionada. El inicio puede ser a cualquier edad,
lo ms comn es entre los 20 y 30 aos. El curso es generalmente crnico, con perodos de mayor
o menor intensidad. En nios hipocondracos, suelen mejorar al final de la adolescencia o inicios
de adultez
Tratamiento: estos pacientes suelen ser resistentes al tratamiento psiquitrico, aunque algunos lo
aceptan si tiene lugar en un mbito mdico y se centra en la reduccin del estrs y la educacin
sobre cmo afrontar una enfermedad crnica.
La psicoterapia de grupo es la modalidad de eleccin, en parte porque proporciona apoyo
e interaccin social que parecen reducir su ansiedad.
La psicoterapia individual de orientacin introspectiva tambin puede resultar til, pero,
en general, no tiene xito. Deben realizarse exmenes fsicos regulares y frecuentes para que el
paciente se asegure de que no ha sido abandonado por sus mdicos, y de que sus quejas se toman
en serio.
La farmacoterapia slo alivia los sntomas hipocondracos cuando el paciente presenta
una patologa subyacente que responde a la medicacin (depresin, etc.).
Cuando la hipocondra es secundaria a otro trastorno mental, este trastorno debe tratarse
de la forma habitual. Cuando la hipocondra es una reaccin transitoria a una situacin, el
especialista debe ayudar a los pacientes a enfrentarse al estrs, sin reforzar sus conductas de
enfermedad y la utilizacin del rol de enfermo como una solucin a sus problemas.

12

TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

Criterios para el diagnstico de F45.2 Trastorno dismrfico corporal (300.7)
A. Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando hay leves anomalas
fsicas, preocupacin es excesiva.
B. Preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad.
C. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
insatisfaccin con el tamao y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).
Preocupacin por un defecto corporal imaginario o una distorsin exagerada de un
defecto mnimo en la apariencia fsica. Para que la preocupacin se considere un trastorno mental
debe causar un malestar significativo o un deterioro del funcionamiento personal, social y laboral
del sujeto.
Epidemiologa: Es ms probable que estos pacientes acudan a dermatlogos, internistas o
cirujanos plsticos antes que a psiquiatras. La edad de inicio ms frecuente se sita entre los 15 y
20 aos y las mujeres se afectan ms que los hombres. Los pacientes tienden a ser solteros. Suele
coexistir con otros trastornos mentales (depresin, trastorno de ansiedad e incluso psicosis).
Etiologa: se desconoce la causa de este trastorno. La alta comorbilidad con trastornos depresivos,
historia familiar de trastornos del nimo y trastornos obsesivo-compulsivos mayor de lo que
podra esperarse, y la buena respuesta del trastorno al tratamiento con inhibidores especficos de
la recaptacin de serotonina indican que por lo menos en algunos pacientes, la fisiopatologa del
trastorno puede depender de la serotonina y estar relacionada con otros trastornos mentales.
Pueden existir factores sociales o culturales que incidan sobre este trastorno, debido al nfasis en
conceptos estereotipados de belleza en ciertas familias y grupos culturales. En los modelos
psicodinmicos, este trastorno se interpreta como reflejo del desplazamiento de un conflicto
emocional o sexual hacia una parte del cuerpo no relacionada. Esta asociacin se produce a travs
de los mecanismos de defensa d represin, disociacin, distorsin, simbolizacin y proyeccin.
Manifestaciones Clnicas: Las preocupaciones ms habituales hacen referencia a los rasgos
faciales, en particular, a partes especficas (p.e. nariz). A veces, la preocupacin es vaga y difcil
de entender como la preocupacin por una barbilla fea. La parte del cuerpo que suscita
preocupacin puede cambiar a lo largo del tiempo que el paciente est afectado por el trastorno.
Los sntomas asociados habitualmente son ideas o francos delirios de referencia (referentes a las
personas que notan su presunto defecto corporal), mirarse excesivamente a los espejos o evitar
cualquier superficie que les refleje, e intentos de ocultar la presunta deformidad (con ropa o
maquillaje). Casi todos los pacientes evitan la exposicin a situaciones sociales o laborales. Un
tercio de ellos se encierran en casa debido al miedo a hacer el ridculo por presuntas
deformidades y un quinto intenta suicidarse. Pueden presentar rasgos de personalidad obsesivocompulsiva, esquizoides o narcisistas.
Diagnstico diferencial: las distorsiones de la imagen corporal pueden darse en la anorexia
nerviosa, en los trastornos de identidad sexual y en algunos tipos de lesiones cerebrales. No se
diagnostica trastorno dismrfico corporal en ninguno de estos casos.

13

Debe diferenciarse de la preocupacin normal por la apariencia fsica. En este trastorno

la persona experimenta un malestar emocional intenso y un deterioro de su funcionamiento
normal como consecuencia de su preocupacin. Si la percepcin del defecto es de naturaleza
delirante el diagnstico apropiado sera trastorno delirante de tipo somtico.
En el trastorno narcisista de la personalidad, la preocupacin sobre alguna parte del
cuerpo es un sntoma menos dentro de la constelacin de rasgos.
En los trastornos depresivos, esquizofrenia y trastorno obsesivo-compulsivo, otros
sntomas caractersticos de cada una de estas patologas son evidentes, al poco tiempo incluso
cuando el sntoma inicial sea una preocupacin excesiva por una parte del cuerpo.
Curso y pronstico: su inicio suele ser gradual. Una persona afectada puede experimentar una
preocupacin creciente por una determinada parte del cuerpo, hasta que llega un punto en que
esta preocupacin perturba todas las dems reas de su vida. En este momento, la persona puede
buscar asistencia mdica o quirrgica para resolver su presunto problema. El nivel de
preocupacin puede oscilar a lo largo del tiempo, aunque el trastorno suele cronificarse si no est
bien tratado.
Tratamiento: el tratamiento de estos pacientes mediante procedimientos quirrgicos,
dermatolgicos, dentales y mdicos de otro tipo, encaminados a disimular los defectos, resulta
casi siempre infructuoso. Los frmacos serotoninrgicos suelen ser eficaces en la reduccin de
los sntomas en un 50% de los pacientes. La comorbilidad con trastornos depresivos o de
ansiedad debe tratarse con farmacoterapia o psicoterapia.

14

TRASTORNO POR DOLOR

Criterios para el diagnstico de F45.4 Trastorno por dolor
A. Sntoma principal del cuadro clnico es dolor localizado en 1 o ms zonas del cuerpo, de
suficiente gravedad como para merecer atencin mdica.
B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad.
C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.
D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de la
simulacin y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno
de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareunia.
Especificar el tipo:
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos: se cree que los factores psicolgicos
desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del
dolor (si hay una enfermedad mdica, sta no desempea un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe
diagnosticarse si se cumplen tambin los criterios para trastorno de somatizacin.
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica: tanto los
factores psicolgicos como la enfermedad mdica desempean un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.
Especificar (para ambos tipos) si:
Agudo: duracin menor a 6 meses.
Crnico: duracin igual o superior a 6 meses.
Nota: el trastorno siguiente no se considera un trastorno mental y se incluye aqu nicamente para
facilitar el diagnstico diferencial.
Trastorno por dolor asociado a enfermedad mdica: la enfermedad mdica desempea un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. (Si existen factores
psicolgicos, no se estima que desempeen un papel importante en el inicio, la gravedad, la
exacerbacin o la persistencia del dolor.).
El cdigo diagnstico para el dolor se selecciona en base a la enfermedad mdica asociada si se
conoce sta o a la localizacin anatmica del dolor si la enfermedad mdica subyacente no est
claramente establecida: por ejemplo, M54.5 Dolor lumbar [724.2], M54.3 Dolor citico [724.3],
R10.2 Dolor plvico [625.9], R51 Cefalea [784.0], R51 Dolor facial [784.0], R07.4 Dolor torcico
[786.50], M25.5 Dolor articular [719.4], M89.8 Dolor seo [733.90], R10.4 Dolor abdominal
[789.0], N64.4 Dolor de mama [611.71], N23 Dolor renal [788.0], H92.0 Dolor de odos [388.70],
H57.1 Dolor de ojos [379.91], R07.0 Dolor de garganta [784.1], K08.8 Dolor de dientes [525.9] y
N23 Dolor urinario [788.0].
Presencia de dolor que resulta el foco predominante de la atencin clnica. Los factores
psicolgicos desempean un papel importante en el trastorno. El sntoma principal es el dolor en
uno o ms lugares que no puede justificarse completamente por patologa mdica o neurolgica.
Los sntomas de dolor estn asociados a estrs emocional y deterioro del funcionamiento.

15

Epidemiologa: Se diagnostica dos veces ms en las mujeres que en los hombres. La edad de
inicio est entre los 40 y 50 aos, aunque se puede dar a cualquier edad, quiz porque la
tolerancia al dolor disminuye con la edad. Es ms comn en personas que realizan trabajos
fsicos. Los familiares de primer grado de los pacientes con trastorno por dolor presentan mayor
probabilidad de sufrir este trastorno, lo cual apunta la probabilidad de que exista algn factor o
mecanismo conductual en la transmisin del mismo. Los trastornos depresivos, de ansiedad y el
abuso de sustancias son frecuentes en estos pacientes.
Etiologa: Psicodinmicamente, los pacientes que sufren dolor sin que exista ninguna causa fsica
que lo justifique pueden estar expresando, de forma simblica, un conflicto intrapsquico a travs
del cuerpo. En los pacientes que sufren alexitimia, incapaces de expresar sus estados emocionales
internos a travs de palabras, expresan sus sentimientos a travs del cuerpo. Otros pueden
referirse al dolor emocional de forma inconsciente como debilidad o sin legitimidad. Al desplazar
el problema al cuerpo, pueden sentir que estn legitimados para pedir satisfaccin de sus
necesidades de dependencia. Tambin puede tratarse de una forma de compensacin por faltas
percibidas, la expiacin de la culpa, o la supresin de la agresin. Muchos pacientes tienen un
dolor intratable que no responde al tratamiento porque estn convencidos de que merecen sufrir.
El dolor puede ser un mtodo para conseguir amor, castigo por algo hecho mal, y una forma de
compensar un sentimiento innato de maldad. Los mecanismos de defensa ms utilizados son el
desplazamiento, la sustitucin y la represin. La identificacin se puede dar si el paciente
adquiere el rol de un objeto amado ambivalente que tambin sufre dolor.
Conductualmente, las conductas dolorosas se refuerzan cuando se recompensan y se
extinguen cuando se ignoran o castigan.
Interpersonalmente, el dolor que no responde a ningn tratamiento se ha considerado
como un procedimiento de manipulacin de las relaciones interpersonales para obtener ventajas
(p.e. asegurar la dedicacin de un miembro de la familia: ganancia secundaria).
Biolgicamente, el crtex cerebral puede inhibir la estimulacin de las fibras aferentes del
dolor. La serotonina es el neurotransmisor principal de las vas descendentes inhibitorias y las
endorfinas tambin participan en la regulacin del dolor en el SNC. La deficiencia de endorfinas
parece correlacionarse con la amplificacin de los estmulos sensoriales que llegan.
Manifestaciones clnicas: presencia de dolores diversos, ya sea, dolor lumbar, cefalea, dolores
faciales atpicos, dolores plvicos crnicos, etc. El dolor puede ser postraumtico, neuroptico o
neurolgico pero para cumplir los criterios diagnsticos de este trastorno debe existir algn factor
psicolgico implicado de forma significativa en los sntomas de dolor y sus complicaciones.
Estos pacientes presentan historias de diferentes tratamientos mdicos o quirrgicos. Han
visitado muchos especialistas, pedido muchas medicaciones y pueden ser insistentes en su deseo
de ser operados. Suelen negar otras fuentes de malestar emocional y mantienen que son felices
excepto por el dolor. Su cuadro puede verse complicado por la presencia de trastornos
relacionados con sustancias, ya que intentan reducir su dolor a travs del consumo de alcohol u
otras sustancias. La depresin mayor est presente en el 25-50% de los casos y la distimia o los
sntomas depresivos se observan en el 60- 100% de los casos (falta de energa, anhedonia,
insomnio, irritabilidad, etc.).

16

Diagnstico diferencial:
- Diferenciar dolor estrictamente fsico del dolor psicgeno, los que no son mutuamente
excluyentes. El primero flucta en intensidad y es muy sensible a las influencias emocionales,
cognoscitivas, atencionales y situacionales. El dolor que no vara y es insensible a todos estos
factores es probable que sea psicgeno. Si el dolor no sufre oscilaciones e incluso no mejora
con la distraccin o los analgsicos se debe sospechar la existencia de un componente
psicgeno importante.
- Otros trastornos somatomorfos aunque pueden coexistir. Los hipocondracos pueden quejarse
de dolor, pero tienden a presentar ms sntomas y sus sntomas son ms fluctuantes que los de
los pacientes con un trastorno por dolor. En la conversin, los sntomas suelen ser de corta
duracin, mientras que el trastorno por dolor es crnico. Los simuladores proporcionan
informacin falsa de forma consciente, y sus quejas suelen estar conectadas de una forma
evidente con fines fcilmente reconocibles. Cuando se cumplen los criterios para
dispareuniano se diag trast por dolor.
Curso y pronstico: aparece en general de forma abrupta y se va incrementando durante semanas
o meses. El trastorno por dolor a menudo es crnico y produce una incapacidad total. Cuando los
factores psicolgicos son predominantes, el dolor puede mejorar con el tratamiento o tras la
supresin de refuerzos externos. El peor pronstico se da en pacientes que presentan problemas
caracteriolgicos previos al trastorno por dolor, en especial, una marcada pasividad; pacientes
implicados en procesos judiciales o que reciben compensaciones financieras; y pacientes que
consumen sustancias adictivas.
Tratamiento: como no es posible reducir el dolor, el tratamiento debe dirigirse a la rehabilitacin.
Se debe explicar el factor psicolgico al inicio del tratamiento, diciendo que son importantes en
el origen y las consecuencias, tanto del dolor fsico como del psicgeno. Se debe dejar claro que
el dolor de estos pacientes es real.
Farmacoterapia: los analgsicos no suelen resultar tiles en estos pacientes. El abuso y la
dependencia de sustancias suelen ser problemas asociados. Los sedantes y ansiolticos no son
muy beneficiosos y resultan contraproducentes debido a la frecuencia con que se utilizan (abuso,
efectos secundarios, etc.). Los tricclicos y los ISRS son tiles.
Tratamiento conductual: la biorretroalimentacin puede resultar til en el tratamiento del
trastorno, en particular en migraas, dolores miofaciales, cefaleas tensionales, etc.
La hipnosis y la estimulacin de la columna vertebral tambin son tiles.
Psicoterapia: de orientacin dinmica es til. Primero se debe desarrollar una alianza
teraputica slida, comprendiendo el sufrimiento del paciente. Para el paciente el dolor es real y
el especialista debe ser consciente de la realidad del dolor, aunque sospeche su origen
intrapsquico. Una forma de llegar a los aspectos emocionales del dolor es examinar las
complicaciones interpersonales del dolor en la vida del paciente.
Se ha utilizado la terapia cognitiva para cambiar los pensamientos negativos y potenciar
actitudes positivas.
A veces es necesario sacar al paciente de su ambiente natural y mandarlo a un programa
hospitalario para el control del dolor. Proporcionan modalidades teraputicas (cognitiva,
conductual, grupal), terapia fsica intensiva a base de ejercicios y ofrecen rehabilitacin. Los
trastornos mentales concurrentes se diagnostican y tratan, y los pacientes que dependen de
analgsicos o hipnticos son desintoxicados.

17

TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO (NEURASTENIA)

Criterios para el diagnstico de F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado (300.81)
A. Uno o ms sntomas fsicos (p. ej., fatiga, prdida del apetito, sntomas gastrointestinales o
urinarios).
B. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes:
1. tras un examen adecuado, los sntomas no pueden explicarse por la presencia de una
enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de
abuso o medicacin)
2. si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son
excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin
fsica o los hallazgos de laboratorio
C. Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras
reas de la actividad.
D. La duracin del trastorno es al menos de 6 meses.
E. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno
somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad,
trastornos del sueo o trastorno psictico).
F. Sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia del trastorno facticio
o en la simulacin).
Efectos fsicos inexplicables que duran, al menos 6 meses y que no alcanzan el umbral
para el diagnstico de trastorno de somatizacin. Pacientes que presentan una o ms quejas
somticas que no pueden explicarse a partir de ninguna patologa mdica conocida, pero que no
cumplen criterios para un trastorno somatomorfo especfico. Se observan dos tipos de patrones
sintomticos: los que afectan al SNA (sntomas cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales,
urogenitales y dermatolgicos) y los que implican sensaciones de fatiga o debilidad (fatiga
mental o fsica e incapacidad para realizar las tareas cotidianas debido a estos sntomas).
Curso: impredecible y es frecuente el diagnstico eventual de una enfermedad mdica u otro tras
mental.
Diagnstico Diferencial: Con trastorno de somatizacin (mltiples sntomas, duracin de varios
aos e inicio anterior a los 30) y trastorno somatoformo no especificado (menos de 6 meses) y
con trastornos de ansiedad, depresivo mayor y adaptativo pueden producir sntomas fsicos no
explicados. As como con Trastorno facticio y de simulacin

TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO

Pacientes con sntomas que sugieren un trastorno somatomorfo, pero no cumplen los
criterios para ningn trastorno somatomorfo concreto. Pueden presentar sntomas que no estn
contemplados en ningn otro trastorno somatomorfo o pueden no cumplir el criterio temporal
estipulado de 6 meses.

18

IV. TRASTORNOS PSICOSOSMTICOS

Definicin: Es toda patologa fsica demostrable (como la artritis reumtide) o proceso
patofisiolgico conocido (como migraas o vmitos) en la cual existen estmulos ambientales
psicolgicamente significativos que se encuentran temporalmente relacionados con la iniciacin
o exacerbacin de la enfermedad fsica. Este es un trastorno muy comn. Las enfermedades
psicosomticas ms conocidas son el eczema, psoriasis, asma, lcera, colon irritable, infertilidad
psicgena, anorexia, bulimia, obesidad, migraa, trastornos del sueo, hipertensin arterial y
fibromialgia.
Da cuenta de que soma y psyk son una unidad, o sea hay una interaccin mente-cuerpo.
En este sentido, la palabra psicosomtico sera una redundancia, ya que donde hay soma (cuerpo)
hay psique (mente). En otras palabras, ya no se considera a la persona (el paciente) como un
sujeto pasivo de la medicina (que cumple la prescripcin del mdico): aquello que le pasa est
relacionado tambin con su manera de sentir y de relacionarse con los acontecimientos
importantes de su vida y los dems significativos.
Se diferencia del trastorno conversivo porque en ste, la persona vive en su cuerpo el
conflicto psquico, en cambio, en los trastornos psicosomticos, la persona resuelve la dolencia
psquica provocando un dao real en sus rganos corporales.
Cuando un profesional se enfrente a un paciente que presenta este tipo de dolencias,
deber considerar el funcionamiento habitual o normal del rgano o sistema enfermo, adems de
comprender su fisiopatologa (dnde y cmo se expresa la enfermedad), profundizar en la
biografa y contexto familiar, social, e investigar la historia de enfermedades orgnicas familiares
y propias del paciente (cundo, cmo, por qu y cunto) y cmo las han tratado de solucionar.

19

COMPRENSIN:
DESDE TEORA SISTMICA:
Dentro de este planteamiento, la enfermedad psicosomtica no se considera como tal, sino
que pasa a jugar un papel dentro del sistema familiar disfuncional, a travs del paciente
identificado, quien es el portador del sntoma. As, el tratamiento no puede focalizarse en un
punto concreto, sino en todas las fuerzas que intervienen. En este caso, vienen definidas y
determinas por las relaciones familiares y el papel que cada uno de sus miembros tiene en la
dinmica familiar.
Caractersticas de las Familias Psicosomticas:
Para Minuchin la primera caracterstica es el aglutinamiento, ya que en estas familias
existira un grave problema de ideologa en el cual hay un pensamiento familiar que envuelve a
todos los miembros. Adems, existira una lealtad hacia esa ideologa que impedira que pudiera
ser traicionada por alguien. De esta forma, pensamientos, sentimientos, acciones y
comunicaciones de los miembros se manifiestan como si fueran uno solo. Por lo comn, la
familia est inmersa en un juego de solicitud de proteccin y de inters recprocos que, en
momentos de exaltacin, la lleva a movilizarse para de esta manera intentar evitar los conflictos.
Otra caracterstica es la rigidez, entendida como la resistencia al cambio, ya que existe en
la familia una particular ideologa de permanecer unida, y as se presentan en terapia. Son, en
apariencia, una familia muy unida. Por ello, cualquier sntoma de desacuerdo es rpidamente
reprimido por los mismos miembros de la familia. Un desacuerdo es interpretado como una
amenaza a la unidad familiar.
La familia es la gran institucin que suele estar volcada hacia ellos mismos buscando en
sus propios miembros modelos y ejemplos, con escasas relaciones hacia el exterior y tratando de
mantener la homeostasis (unidad-equilibrio) familiar a toda cuesta. En ste tipo de familias el
terapeuta se encuentra ante una encrucijada; una armoniosa familia que viene a resolver la
enfermedad de uno de sus miembros y niega la necesidad de un cambio en la interior de la
familia.
La evitacin del conflicto est muy ligada con la rigidez, la familia tiene muy poca
tolerancia al conflicto. Al aparecer el conflicto la familia pone en marcha una serie de
mecanismos para evitar y no agravar el desacuerdo. En este juego el paciente y su enfermedad
tienen un papel principal. Es una especie de vlvula que se enciende cada vez que aparece
conflicto. En el momento de alguna discusin la enfermedad surge con excusa para evitar hablar
de ello, o aparece drsticamente en el momento de mucha tensin para desviar la atencin. Es
frecuente que el sntoma surja en momentos en que el paciente no pueda interferir directamente
en alguna situacin tensa.
Son familias con una insistencia en la cohesin familiar, el autosacrificio y la abnegacin
o renuncia personal. Todo esto para lograr la tan anhelada unin familiar, y es sta la
caracterstica principal. La familia est por encima de cualquier actitud personal que afecte al
todo.
Los ideales de logros siempre estn presentes al igual que un alto sentido de justicia, son
valores legados y delegados dentro de la familia como los que emanan de las expectativas y
valores de la sociedad. El ideal de logros envuelve la familia en una dinmica de competitividad,
siguiendo de forma similar las mismas expectativas sociales. El sentido de justicia inculca en los
20

miembros de la familia la idea de que todos somos iguales y por tanto tenemos los mismos
derechos a la hora de repartir el amor y todo en la familia. Estos dos elementos en la familia
impiden la individualizacin de los miembros y su consiguiente separacin emocional. Estn
todos unidos en un slo sentir en el cual aparecen de forma constante contradicciones
especialmente para los hijo, pues siempre se les ha dicho que todos son iguales, que no hay
preferidos, pero la realidad se muestra muy diferente.
El paciente identificado entiende que ese sentido de justicia tantas veces idealizado no es
cierto, en estos casos el sntoma aparece como una forma de recobrar los derechos perdidos.
Las parejas, dentro de ese tipo ideal de familias, suelen tener un poderoso vnculo de
lealtad que hace que los hijos se vuelvan susceptibles a ella. As los padres esperan la misma
lealtad por parte de sus hijos, a veces en situaciones que van mas all da las posibilidades de
estos, haciendo de ellos sus confidentes y aliados adultos. Formando de esta manera tringulos y
coaliciones en contra de uno de los padres.
-

Para Selvini existen reglas en las familias psicosomticas, stas son:

Cada miembro rechaza los mensajes de los otros (ya sea a nivel de contenido, ya sea a
nivel de relacin) con una elevada frecuencia.
Todos los miembros de la familia revelan grandes dificultades para tomar abiertamente el
rol de lder.
Est prohibida toda alianza abierta de dos contra un tercero.
Ningn miembro se hace cargo por culpa alguna.

Las Fronteras
La familia psicosomtica, bsicamente, encierra un problema de fronteras, la enfermedad
psicosomtica pertenece a ese grupo de dinmicas familiares en que estn entremezclados los
roles en la familia. El afn por la unin familiar crea un ambiente de dificultad para espacios
individuales. A esta dificultad, Minuchin la llama ausencia de distancia psicolgica, la define
como el momento en que uno, o los miembros de la familia comienzan a funcionar en un "holn"
o subsista familiar al cual no pertenecen. Las alianzas, coaliciones, roles inadecuados y
expectativas desmesuradas son algunas de las formas que diluyen o eliminan las fronteras entre
los subsistemas y entre los miembros.
Todas las familias a lo largo de su historia, tienen algn problema de fronteras debido a
los momentos evolutivos. En el caso de familias psicosomticas el problema surge al no
evolucionar positivamente en su momento. A las familias llamadas "normales" les cuesta mucho
trabajo el cambio pero lo entienden como necesario y parte de la vida. En las familias
psicosomticas su afn por la unidad y su resistencia al cambio, no les permiten una
interpretacin positiva de cualquier signo de individualizacin, por el contrario, es entendido
como signo de deslealtad hacia la familia. La enfermedad psicosomtica desva la atencin al
constituirse como el centro de la familia. En una familia donde unos se vuelcan sobre los otros
movidos por un ideal de sobreproteccin, el enfermo se convierte en quien ms necesita del
cuidado de los dems. Por otro lado, en los momentos en que surge tensin en la familia, como
puede ser una posible discusin, el tema a discutir pasa a segundo plano, ya que al entrar el
enfermo en escena se suprime el asunto por el bien y la salud del enfermo.
El juego que mantiene la enfermedad del hijo, constituye un elemento muy importante
para que la pareja paterna no se disuelva o no caiga en contradicciones al enfrentarse como
pareja. La enfermedad funciona para distraer la atencin y para darle fundamento al hecho de que
estn juntos, ya que es su misin ser buenos padres antes que pareja.
21

En terapia, sta es una de las resistencias que nos encontraremos con mayor frecuencia
por varias razones fcilmente entendibles. Primero, llegaron a terapia a solucionar el problema de
su hijo, no el de ellos. Segundo, como familias con gran resistencia al cambio, en cuestiones de
pareja lo son ms. Tercero, el enfrentamiento directo entre ellos tendra un efecto inmediato en el
paciente identificado, cosa que reforzar su resistencia. Por ultimo, al hablar de ellos en terapia,
pueden ver en peligro su tan frgil estabilidad familiar. Es enfrentarse con una realidad
escondida. Preferirn abandonar la terapia antes que sacrificar la unin familiar.
En la terapia es necesario hacer ver a la familia el papel que cada uno juega en el proceso
teraputico dndole la importancia que se merece a cada uno de los miembros. De este modo se
fortalece su visin unitaria cuando comprendan que todos son importantes para la terapia. Deben
ser guiados con especial cuidado paso por paso y prestar mucha atencin al paradigma de la
circularidad para ir llevando a la familia hacia una nueva forma de ver la enfermedad, es
necesario que comprendan que la familia puede ser muy til para la recuperacin del paciente sin
pensar en ningn momento que ellos tienen la culpa de la enfermedad. Una vez creado el
ambiente adecuado, es importante ahondar en las bases de la familia para determinar qu tipo de
familia es y qu papel juega la enfermedad en esa familia (funcionalidad del sntoma).
Es muy comn que el problema evidente en las familias psicosomticas sea de fronteras.
Por esto el trabajo teraputico debe centrarse en el fortalecimiento de los subsistemas, rompiendo
alianzas y coaliciones existentes y haciendo que cada cual se ubique en el holn que le
corresponde. Trabajar con la pareja a solas o con los hijos es una manera de trabajar con
separaciones. El objetivo principal debe ser fomentar la individualizacin y evolucin de los hijos
en la familia sin dejar que los padres se valgan de ellos en sus problemas de pareja. Las tcnicas a
seguir estarn dadas por la presentacin que nos haga la familia del sntoma. La terapia se dar
por finalizada no con la desaparicin del sntoma sino con la evolucin positiva de la dinmica
familiar.
DESDE TEORA COGNITIVA-CONDUCTUAL (TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS)
En el funcionamiento humano existen tres aspectos psicolgicos principales
interrelacionados: pensamientos, sentimientos y conductas. Los cambios en uno producen
cambios en otro.
Si las personas cambian el modo en que piensan acerca de las cosas, el mundo o s
mismos, sentirn de modo diferente y se comportarn de diferente manera. Esta perspectiva
plantea la enfermedad psicosomtica en trminos de ideas irracionales que afectan las emociones,
perturbaciones que a su vez se manifestaran en el cuerpo.
Existiran distintas disfunciones implicadas en el proceso psicosomtico, stas son: los
agentes estresantes disfuncionales, agentes ambientales y relacionales, las cogniciones
disfuncionales, la actividad fisiolgica disfuncional, estrategias conductuales deficitarias o
disfuncionales, el desconocimiento del desarrollo del proceso psicosomtico y conductas
malsanas.
Una dificultad frecuente en el tratamiento de estos pacientes es que ellos van a definir,
generalmente, su trastorno como puramente fsico; lo que va a producir inicialmente unas bajas
expectativas y motivacin para el tratamiento. Es necesario que la intervencin se dirija a
desarrollar habilidades de afrontamiento del estrs de tipo conductual (que aumentaran las
expectativas de autoeficacia y habilidades cognitivas dirigidas a modificar las evaluaciones de
amenaza), y los significados personales disfuncionales.
22

La terapia racional emotiva trata, por tanto, con las causas de las emociones humanas a
travs de seis principios, a saber:
1. El pensamiento es el principal determinante de las emociones humanas;
2. El pensamiento disfuncional es la principal causa del malestar emocional;
3. Debido a que sentimos en funcin de lo que pensamos, para acabar con un problema
emocional, tenemos que empezar haciendo un anlisis de nuestros pensamientos;
4. Mltiples factores, tanto genticos como las influencias ambientales (educacin, etc.) se
encuentran en el origen del pensamiento irracional y la psicopatologa;
5. A pesar de la existencia de influencias pasadas en la psicopatologa, la terapia racional
emotiva enfatiza las influencias presentes, ya que son las responsables de que el malestar
haya continuado a travs del tiempo;
6. Aunque las creencias se puedan cambiar, ese cambio no va a suceder necesariamente con
facilidad, pues las creencias irracionales se cambian mediante un esfuerzo activo y
persistente para reconocerlas, retarlas y modificarlas.
Cuando mantenemos una creencia irracional, tendemos a malinterpretar la realidad de
modo que confirme esa creencia. Hay distintos tipos de creencias irracionales, stas son:
- Exigencias (reflejan un pensamiento absolutista, basado en exigencias en vez de deseos);
- Catastrofismo (exagerar las consecuencias negativas de una situacin hasta el extremo de
considerarlo terrible);
- Baja tolerancia a la frustracin (incapacidad para soportar la incomodidad, el malestar, el
sufrimiento o la demora en la consecucin de nuestros objetivos, cuando la realidad nos
muestra una y otra vez que estas cosas sucedern en nuestra vida inevitablemente);
- Evaluaciones globales de la vala humana (implica penar que los seres humanos pueden
ser valorados y que unos valen ms que otros, en vez de valorar solamente sus
comportamientos o acciones).
Las personas, cuando sienten y actan, tienen a la vez determinados pensamientos sobre
sus sentimientos y conductas y estos pensamientos les llevan a tener otros sentimientos y
conductas. La terapia consiste en reemplazar esas creencias inapropiadas por creencias
apropiadas y racionales. El mtodo principal para hacer esto se llama refutacin o debate y es,
bsicamente, una adaptacin del mtodo cientfico a la vida cotidiana. Es decir, si nuestros
pensamientos son los responsables de nuestras emociones negativas inadecuadas, podemos
sentirnos mejor si aprendemos a pensar por medio de un mtodo cientfico segn el cual dichas
creencias son consideradas hiptesis cuya validez o invalidez habr que determinar antes de ser
aceptadas o rechazadas. Los pasos a seguir son los siguientes: Primero descubrir las creencias que
estn en la base de los problemas y ver claramente que son ilgicas, no realistas y que causan
malestar, segundo aprender a debatir esas creencias y demostrarse a s mismo cmo y por qu no
estn claras, para finalmente discriminar las creencias irracionales de las racionales, mostrando
cmo estas ltimas conducen a mejores resultados. La idea en definitiva es cambiar las creencias
irracionales por creencias racionales.

23

DESDE PSICOANLISIS
Existe una problemtica que hace a un nudo clnico fundamental: si lo que ocurre en el
cuerpo es pensado como va de expresin del acaecer psquico (otorgando de este modo una
centralidad a lo psquico), o s eso que ocurre, ocurre simultnea y sincrnicamente en psique
y soma. Esta diferencia no es slo terica: implica modos diferentes de plantearse el abordaje
clnico. Es as como Freud afirma que existen traducciones que no se produjeron o completaron
porque el monto de angustia liberada era excesivo. Mientras que Bion, desde una perspectiva
vincular, ubica esta falla en la traduccin en el pasaje por el otro (la funcin reveris de la madre).
De este modo lo que se manifiesta como fenmeno somtico es aquello que rebalsa, por no poder
acceder al proceso de psicologizacin. La idea de falla o defecto de la capacidad de simbolizar es
un elemento frecuente de este modelo de teorizacin. Winnicott, enfatiza que la vivencia afectiva
y vincular normalmente ocurre en psiquis y suma simultnea y sincrnicamente, y trata de
comprender el fenmeno psicosomtico a partir de los distintos mecanismos disociadores de esta
integridad.
Otro aspecto fundamental es el tema de la especificidad en psicosomtica; es decir si
existe un determinado tipo de constelacin psquica que corresponde preferencialmente a
determinadas maneras de somatizar. Al hablar de especificidad no se piensa en una relacin
simblica entre una organizacin fantasmtica determinada y el sntoma, como ocurre en una
conversin histrica. Pero hay lneas de pensamiento que adscriben especificidad psquica a
determinadas manifestaciones somticas, aunque esta especificidad es considerada pre-simblica,
mientras que otras posturas tericas tienden a verlas como un efecto inespecfico de la
insuficiencia del aparato psquico para mentalizar, o de la disociacin psicosomtica. Estos dos
vrtices implican dos maneras diferentes de pensar la cura: en la primera la tarea interpretativa
tender al nexo especfico del sntoma (a interpretar el sntoma, aunque esta interpretacin no
sea simblica). Aqu parece fundamental la diferencia entre significado y sentido del
sntoma; si se considera que el sntoma "dice" o se considera el sentido que toma en la
configuracin vincular o transferencial. Desde la segunda perspectiva, la labor analtica apunta a
la creacin de estructuras mentales simbolizantes, y a la fantasmatizacin secundaria;
Evidentemente la concepcin de la transferencia y la contratransferencia tambin sern muy
diferentes.
Desde la clnica, se pueden observar distintas modalidades de organizacin de la
enfermedad: desde organizaciones sintomticas ms lbiles y fluctuantes, que involucran
distintos rganos en diferentes momentos, que muchas veces aparecen ante una situacin de crisis
vital, a constelaciones de mucho mayor fijeza y rigidez (como en las psoriasis o las colitis
ulcerosas por ej.), con una mayor identificacin del paciente con su propia enfermedad, y muchas
veces con configuraciones transferenciales bastante especficas.

24

Desde el Psicoanlisis: Del cuerpo al smbolo, Sobreadaptacin y Enfermedad

Psicosomtica:
David Liberman
Este enfoque sostiene que la tendencia a las enfermedades somticas, es consecuencia de
una sobreadaptacin a la realidad ambiental en perjuicio de sus propias necesidades emocionales
y corporales y con particular detrimento de su capacidad de simbolizacin. Habra un
sometimiento a las exigencias de objetos internos tirnicos, muy idealizados, que hace que esos
pacientes se esfuercen para cumplir con sus expectativas, aunque impliquen un dao para s
mismos. Estas personas suelen ser exageradamente activas en sus distintas tareas, sin permitirse
disfrutar de un descanso o de un ocio reparador. Son, por lo tanto, personalidades con un self
ambiental sobreadaptado en desmedro de un self corporal sojuzgado y repudiado. Privilegian
en exceso el ajuste a la realidad exterior, el rendimiento y el cumplimiento de exigencias, lo que
unido a una ausencia de conexin con los mensajes emanados del interior emocional y corporal,
nos llev a definirlas como personas que padecen de cordura.
Presentan una incapacidad para registrar y diferenciar estados corporales de tensinrelajacin, placer-displacer, etc. No son capaces de reconocer sus emociones ni de tratar a sus
pensamientos con un inters libidinal. Suelen carecer de fantasas, sueos diurnos y de capacidad
de simbolizacin, pareceran funcionar, en ocasiones, con el tipo de pensamiento operatorio.
Padecen de alexitimia, no tienen palabras para expresar sus emociones o son incapaces de
distinguir una emocin de otra.
La identificacin proyectiva, es le mecanismo fundamental, subyacente al acting out, por
el cual los sentimientos no tolerados son colocados en el cuerpo, cuando no encuentran en el
exterior un objeto suficientemente confiable para que funcione como continente. En tales casos,
la parte del cuerpo afectada es percibida como extraa y el sujeto mantiene con ella un tipo
particular de relacin objetal.
Considera el sntoma somtico como una seal de alarma que denuncia la
sobreadaptacin y demasiada atencin al mundo externo, quiere transmitir as no puedo seguir
ms, dando una oportunidad para comprender el por qu de su sobreadaptacin e intentar
modificarla o superarla. El sntoma toma el valor de una denuncia del grado masivo de
postergacin a la que el cuerpo ha sido sometido.
David Liderman: Del cuerpo al smbolo: Configuraciones evolutivas comunes en el paciente
psico-somtico
Entre las configuraciones comunes en el desarrollo evolutivo de pacientes
psicosomticos se observa que han sido bebs conectados y tranquilos, que se ajustaron desde el
primer mes de vida a horarios estrictos de alimentacin, vigilia y sueo. Fueron lactantes poco
estimulados corporalmente, estuvieron en cambio estimulados visual y auditivamente. La
mayora tuvo lactancias prolongadas y una masticacin retardada, adems se les restringi la
exploracin sensorio-motriz y luego el espacio de accin. Mayoritariamente caminaron pronto,
pero inhibieron el gateo. En todos los casos se da un control de esfnteres precoz. Las crisis
emocionales estn ausentes, en cambio padecieron enfermedades recurrentes, problemas de
alimentacin y episodios psicosomticos (en el 1er o 2do ao de vida). Por lo tanto se dio un
reforzamiento de relaciones oral-pasivo-receptivas privadas de placer junto con un control precoz
y estricto de la musculatura. Se da as una relacin patgena con la madre que priva de
satisfaccin y un beb que se amolda, no impone sus necesidades y responde de modo
especular. Al restringirle al beb la exploracin sensorial se sientan bases para serias patologas
25

del proceso de simbolizacin, pues a travs de esta exploracin el beb obtiene informacin sobre
su estructura y funcionamiento corporal, sobre el objeto y el espacio circundante, informacin
bsica para los inicios del proceso de simbolizar. En su lugar estos bebs son precozmente
forzados a tomar conocimiento de s mismos y la realidad a travs de receptores distales (vista y
odo), en una etapa evolutiva en la que priman las sensaciones corporales, as se da un
pseudoaprendizaje racional despojado del anclaje de la experiencia con el cuerpo, que implica la
implantacin anticipada del ppio de realidad que acta en oposicin al ppio del placer.
La simbiosis evolutiva normal de la que habla M. Mahler tambin presenta problemas,
pues son madres incapaces de ofrecer sostn, pues no pueden decodificar la bsqueda de placer
del beb y la necesidades de contacto y de descargar agresin como necesidades tan importantes
como el hambre o sueo. Sin embargo, a la vez mantienen un control permanente del cuerpo del
beb por sus altas expectativas (ideal de beb). Esta conducta materna desafectivizada, pero con
conexin exigente y controladora con el cuerpo del infante da pie a una especie de simbiosis con
cualidades altamente narcisistas, pues la madre invierte los roles al ser el hijo quien deba
satisfacer las necesidades internas de la madre, mientras que las propias necesidades no son
contenidas. Con esto reemplazan la intuicin y la empata por el moldeamiento en base a un
beb ideal. Son madres muy presentes en campo visual, pero incapaces de comprender las
ansiedades del beb, as, todo llanto que no sea por hambre o sueo se transforma en un llanto
s/mitivo o llanto fuera de programa, son madres que privan de significado las expresiones
emocionales del hijo. Esto lleva al hijo a 2 salidas patolgicas: 1) El splitting de la emocin para
evitar e de ansiedad abrumadores, y 2) El abandono de conductas diferenciales que sern
reemplazadas por conductas difusas e incoordinadas (desarrollo un tipo de rigidez corporal y
facial que les otorga una mscara esquizoide hacia el exterior, en cambio carecen de la funcin
esquizoide instrumental para decodificar los mensajes de su self corporal).
Se dan 2 tipos de vnculos maternos en estos pacientes:
Madre que rebota: Para ella el llanto fuera de programa le produce angustia y le
provoca preocupacin e impotencia. Esta es una madre infantil y narcs que est ajena a las
necesidades emocionales del hijo, toda manifestacin de ansiedad del beb es vivida como una
herida narcisista, es una madre sin capacidad de sostn (Winnicott) pues es incapaz de recibir,
tolerar y comprender la voracidad oral del hijo.
Madre mete bombas: En estas madres el llanto fuera de programa produce pnico lo
que lleva a arranques corporales o verbales. A las caractersticas de la madre que rebota se agrega
aqu la tendencia a inocular sus propios sentimientos intolerables en el beb, busca en el hijo el
rol que ella debera haber llenad). El beb siente que sus necesidades no slo rebotan, sino que
enloquecen y despiertan sentimientos de odio en la madre, por lo que se patenta una carencia. A
este tipo de madre corresponden las patologas ms severas.
En ambos tipos de madres no se da la funcin de holding, la madre que rebota genera
una id proyectiva adhesiva, mientras que la mete bombas inocula y desorganiza la id proyectiva
del beb. Ambas madres privilegian un vnculo anal, la que rebota es retentiva (se mantiene
cerrada) y la mete bombas es expulsiva.
En estos nios se da un desarrollo acelerado y distorsionado, se sustituye el recibir amor
por la urgencia de tener que dar. Este temprano ajuste a la exigencia materna resulta de la
temprana negacin de la frustracin y de los sentimientos displacenteros en el vnculo materno,
de un fracaso en imponer sus propias necesidades por un precoz conflicto con la agresin y
voracidad, y un intento del hijo por ocupar un lugar en el espacio mental materno.
En el desarrollo normal la lactancia se acompaa de mltiples actividades (tomar el pecho
de la madre, etc.), los pacientes psicosomticos en cambio fueron bebs que mamaron tranquilos
26

y quietos lo cual les privo de la experiencia de cercana y constancia de objeto, as como de

nociones rudimentarias de lmites, del interjuego de conductas de autorregulacin de su agresin,
posibilidades de canalizar fantasas agresivas con el pecho y posibilidades de tranquilizarse frente
a intensos temores de perder el pecho. Con esto se limita el desarrollo de la ilusin de unidad y
fusin con el pecho, pues se impone una precoz nocin de diferenciacin con el objeto. Esta
experiencia es central para el desarrollo del self genuino, para que se de es necesario una madre
suficientemente buena que desarrolle devocin hacia su beb, que satisfaga las necesidades de
su hijo (alimento, ser manipulado, sostenido y aferrado) en el tiempo y lugar justo. Para que se
logre una separacin genuina son precondiciones las siguientes:
1. Capacidad materna para acomodarse masivamente creando la ilusin de unidad y
capacidad para ofrecer experiencias de frustracin tolerables.
2. La capacidad materna de ofrecerse como espejo (tener la experiencia de ser y existir en el
rostro de la madre).
3. Capacidad de la madre para dejarse usar y tolerar la agresin, destructividad y el control
omnipotente del beb sobre ella, sobrevivir a la agresin implica tolerarla sin represalias.
Todas las funciones maternas crearn la base para lograr la separacin de objeto, el
proceso gradual de desilusin de unidad con el (que se expresa clnicamente a travs del objeto
transicional) el beb podr arribar a la concepcin de un objeto externo separado de s y un objeto
subjetivo interno, a la vez que ser capaz de mantener un rea intermedia entre realidad interna y
externa conformada por el fenmeno de la ilusin. En estos nios no se da la presencia de un
objeto transicional que les permita desprenderse de para ligar con, esto impide que el beb
desarrolle un rea de propiedad libre de control materno.
Este excesivo control de las manos y actividad durante el amamantamiento se repite en la
masticacin, las mams evitan que los nios jueguen con la comida. Tras esto se esconde un
pnico por la oralidad del hijo, la inmovilizacin es un intento por neutralizar la propia voracidad
y destructividad proyectada. Luego cuando el nio gatea se le restringe el movimiento por miedo
que pierdan el control. Cuando empiezan a caminar y a hablar se les exige mucho, y el control de
esfnteres es temprano y rgido. Subyace tras esto la aspiracin del control perfecto en la madre
cuando el nio carece de las condiciones madurativas para lograrlo. Esta imposicin externa hace
que el propio ano, el propio cuerpo sea sentido como ajeno, a la vez que se suplanta el deseo por
el deber. Posteriormente experimentaran el descontrol emocional como un descontrol anal. En
lugar de una sucesin espontnea de zonas corporales que van adquiriendo una primaca, se
observa una desordenada superposicin de stas lo que crea confusin zonal y sienta las bases
para organizaciones perverso-polimorfas.
Estos son nios a los que se los tiene poco en brazos , las experiencias de ser sostenido
por la madre alivian las intensas angustias de desintegracin, es a lo que Bick se refiere cuando
plantea que los bebs experimentan intensos temores de desparramarse, volcarse, dispersarse
corporalmente, la funcin psquica equivale a la funcin biolgica de la piel, en su aspecto de
continente de partes del self, debe ser cumplida inicialmente por la madre, que como objeto que
sostiene y contiene posibilitar la posterior introyeccin de funciones de autocontencin
indispensables para crear la nocin de espacio interno, de objeto y del yo. En la vida adulta todos
estos pacientes tienen profundos anhelos de ser contenidos corporalmente, pero esta es una
necesidad que no registran y que da lugar a una utilizacin sustituta del aparato muscular.
La ideologa de crianza de estos padres cuenta con normas precisas y un programa de
accin (a diferencia de los padres de autistas) y con un holding apretado o cors (a diferencia
de las madres esquizofrenizantes que carecen de holding). Esta ideologa implica la imposicin
al hijo real de un modelo ideal previo, es una imposicin previa y una tendencia a recurrir a
27

soluciones prcticas en el mundo exterior que seran equivalentes a un acting-out cada vez que
la evolucin surgen conflictos emocionales. As imposicin y prematurez son parte de esta
propuesta narcs materna que no incluye la agresin como una emocin inherente al vnculo
emocional, esta precocidad se expresa en una tendencia de los padres a desconsiderar los
momentos evolutivos de transicin que provocan angustia y rechazo en la madre (en la adultez se
pueden identificar con esta incapacidad de la madre para tolerar las crisis, y son intolerables
consigo mismos). Esta precocidad altera la capacidad infantil y posteriormente la adulta, para
desarrollar un sentido de propiedad sobre lo propio (nocin de privacidad). Desde los primeros
contactos la madre en lugar de ser escudo protector hace que sea el hijo el que cumpla esa
funcin. Hay as un desarrollo del self ambiental en detrimento del self emocional.
La interaccin familiar tiene una serie de distorsiones: el hijo tiene la misin de
satisfacer las aspiraciones narcisistas de los padres quienes expuestos a las exigencias de
adaptacin fracasaron, as el hijo viene a ser quien los reivindica. Generalmente son padres que
han vivido humillaciones, crisis emocionales personales o de pareja, o han experimentados
cambios bruscos (inmigrantes o de clase social). Depositan en el hijo antes de saber sus
expectativas, sin considerar sus capacidades reales, as tiene planes rgidos para el ideal de beb.
Son padres persecutoriamente presentes, pero ausentes emocionalmente, no conciben el dolor
psquico como una posibilidad. El paciente que somatiza es el hijo que se ali al modelo
ambiciosos de los padres cercenando su verdadero self, en pos de un self ambiental
sobreadaptado. Realizan una estricta negacin de lo emocional para evitar el fracaso. A travs del
rgano que se enferma intentan recuperar la unidad psicosomtica rota, esta pobreza de los
registros corporales y psquicos se traduce en ausencia de imaginacin, slo tienen un fantaseo
ms bien concreto que les sirve para evacuar los sentimientos dolorosos de frustracin.
Las parejas paternas mantienen la interaccin en base a roles fijos, rgidos y masivamente
diferenciados, la madre asume activamente el manejo y educacin de los hijos, en cambio el
padre lejano slo se incluye indirectamente en el vnculo. La relacin de los padres se estabiliza
sobre la base de modelos de relacin pre-genital e infantiles (madre-hijo, hermanos, etc. /
controlador-controlado, excluido-excluyente). Son parejas que no han logrado acceder al nivel
genital. El padre es un fracaso, es inoperante, carece de peso y de fuerza, fracasa en incluirse
activamente en la familia (esto es desde la perspectiva del hijo debido a la imagen que la madre le
da). El hijo se queda con la fachada, luego se dar cuenta de esta fachada y sospechar que
todo tiene su doble-oculto.

28

OTROS ENFOQUES TERICOS RELACIN MENTE-CUERPO

Creencias en torno al cuerpo que dan cuenta de divisin mente-cuerpo
- Tenemos un cuerpo no somos un cuerpo. A este cuerpo que tenemos, le pasan
cosas, lo atacan virus y enfermedades.
- Nosotros padecemos enfermedades, adoptando una actitud pasiva frente a ellas
- Si el cuerpo habla con una enfermedad o dolencia lo callamos con un tratamiento
rpido, con un remedio.
La enfermedad como camino: Dethlefsen & Dahlke
Estos autores hacen un planteamiento que pretende generar un cambio de visin con
respecto a la enfermedad y los sntomas que llegan con ella; resaltando la importancia de
considerar la enfermedad como una posibilidad de crecimiento y cambio necesarios, a la cual
debemos otorgarle sentido y significado
Para estos autores, enfermedad significa, la prdida de una armona o tambin, el
trastorno de un orden hasta ahora equilibrado. Dicha prdida de armona se produce en la
conciencia, en el plano de la informacin, y en el cuerpo solo se muestra. De este modo, el
cuerpo es visto como la forma de manifestacin y realizacin de los procesos y cambios que se
producen en nuestra conciencia y que se manifiestan a travs de sntomas.
Destacan la necesidad de aprender a ver. Cuando un sntoma me indica algo de lo que me
falta por alcanzar, entonces, debemos aprender a ver la carencia y asumirla conscientemente.
Este es un enfoque que va ms all de lo psicosomtico pues considera que en realidad no
es posible trazar una lnea divisoria clara entre los sntomas somticos y psquicos. Todo sntoma
tendra un contenido psquico que se podra manifestar a travs del cuerpo; es as como se pueden
describir enfs y sus significados: infecciones, el sistema de defensa, la respiracin, la digestin,
los rganos sensoriales, dolor de cabeza, la piel, los riones, la sexualidad y el embarazo, corazn
y circulacin, aparato locomotor y nervios, accidentes, sntomas psquicos, cncer y sida.
Cada uno de nosotros tiene que abandonar la lucha contra los sntomas, y aprender a or y
ver lo que vienen a decirnos. Tenemos que indagar en nosotros mismos, y establecer una
comunicacin con los sntomas para poder entender el mensaje. Se trata de experimentar que la
curacin siempre est asociada a una ampliacin del conocimiento y la maduracin.
Desde la Gestalt, Dilogos con el cuerpo y La voz del sntoma: Adriana Schnake
En su contacto con personas enfermas Schnake se permiti detenerse a mirar a estas
personas en su totalidad. Se fue dando cuenta de que ninguna enfermedad es un hecho aislado
que aparece aleatoriamente en la vida de una persona. La enfermedad ms bien es la puerta de
entrada, el aviso de un organismo que est siendo exigido en algn sentido- ms all de lo que
permiten su organizacin y posibilidades. Desde esta comprensin fue notando la concordancia
del sntoma fsico con el modo de funcionar de la persona en diversos mbitos de su vida. A
travs del sntoma, y de la enfermedad es posible comprender este funcionamiento, a la vez que
tambin es posible desde el funcionamiento psicolgico comprender el sntoma fsico. Desde
cualquier enfermedad que nos aqueje podemos rescatar los aspectos ms negados, olvidados y
combatidos de nosotros mismos.
Para esta forma de entender la enfermedad, el enfoque gestltico proporciona una
perspectiva y una tcnica coherente, de la cual Schnake se sirve de manera creativa y brillante.
29

Utilizando el mtodo de la terapia gestltica, sobre todo lo relacionado con el dilogo de partes,
Schnake propone un mtodo, un modo de facilitar y ayudar a la cura tomando la enfermedad
como un camino. No propone que los pacientes abandonen por completo el tratamiento mdico,
sino, ms bien que ambos tratamientos se complementen y potencien.
A partir de un profundo conocimiento del cuerpo, de las funciones de los rganos y de su
modo de operar, la Dra. Schnake aplica el mtodo experiencial de dilogos de la gestalt,
permitiendo que la persona dialogue con las partes de su cuerpo, propiciando el Darse Cuenta.
Cuando ocurre una enfermedad, hay una parte de uno que est requiriendo nuestra atencin. Por
alguna razn nuestro cuerpo se ha visto sobrepasado y quiere hablarnos, quiere decirnos lo que le
pasa. Mediante este dilogo en el cual la persona conversa con las partes afectadas, es posible
dejar que afloren estos mensajes y tambin las teoras que la persona ha construido en torno a su
enfermedad y a su cuerpo.
Esta es una de las maneras, como se le llega a explicar a los pacientes la importancia de
conectarse vivencialmente con el rgano que est causando problemas, lo que implica ponerse en
el lugar de este ltimo, describirse y hablar por l. En estos ejercicios, el rol del terapeuta es
esencial, en tanto se requiere de l una escucha total, tanto de las palabras como de los gestos del
paciente, poniendo particular atencin a lo enfatizado, a lo atribuido y a lo omitido por l durante
la descripcin de las caractersticas y funciones del rgano en cuestin. En este sentido, el
terapeuta toma un rol activo dentro de este proceso, se vuelve esencial su instruccin respecto de
lo que se considera un rgano sano, en cuanto a su funcionamiento y procesos bsicos.
Al respecto, los grupos de trabajo pertenecientes a los Talleres y Cursos Formativos de la
Gestalt presididos por A. Schnake, han elaborado lo que se llaman Las fichas de los rganos,
una poderosa herramienta de trabajo que contiene por un lado las caractersticas anatmicas y
fisiolgicas del rgano, y por el otro las caractersticas que tendra ese rgano si fuera una
persona, segn su funcin y constitucin.
En cuanto al procedimiento de este ejercicio particular, generalmente se le pide a la
persona que comience representando a la parte acusada u rgano enfermo, y que se describa
frente a s misma, generndose as el dilogo entre ambas. Es en esta situacin cuando se pueden
evidenciar las dificultades que tiene la persona, por ejemplo para nombrar en presente y en
primera persona ciertas caractersticas de las que est describiendo, u omitiendo funciones
evidentes del rgano. Por esto el rol del terapeuta es esencial, ya que es justamente en estas
caractersticas atribuidas, evitadas o no reconocidas de la funcin de un rgano, en donde se pone
de manifiesto la clave del conflicto que la persona no quiere ver, que est negando o eludiendo, y
donde tambin se hace visible el sentido que puede tener la enfermedad para esa persona.
As, slo en la medida que la persona se vaya dando cuenta de que su cuerpo es ms que
una simple envoltura, y que contiene todas las respuestas a sus preguntas, la cura ser.
Por ltimo, cuando el terapeuta interviene en este proceso, lo hace simplemente para
corregir los errores que el paciente coloca en boca del rgano afectado, siendo capaz de auxiliar a
quien est ocupando el rol de acusado.
En este sentido, lo importante es que tanto paciente como terapeuta logren comprender a
travs del darse cuenta del vivenciar corporal, sensorial y emocional, de su realidad actual, de ser
consciente y agente responsable de s mismo, y no interpretar o teorizar acerca de sus
experiencias. Esta determinacin se basa en la confianza gestltica de que la verdadera vivencia
es teraputica o correctiva por s misma, pues permite a las personas percatarse de las fantasas
autocreadas, los autoengaos y limitaciones autoimpuestas; pudiendo darse cuenta as de lo que
realmente son.
Ese rgano q naci con nosotros sabe algo de nosotros q no est dispuesto a q olvidemos.
30

APUNTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PSICOSOMTIACA

DESDE LA TERAPIA FAMILIAR SISTMICA
Ramn Soto Martnez
Universidad Complutense de Madrid.
Cuando las posibilidades de tratamiento mdico se van reduciendo cada vez ms, y los
remedios y medicamentos para sanar cierta enfermedad pierden su efectividad sin una razn
aparente, es, en la mayora de los casos, el momento de comenzar a considerar la posibilidad de
que tratamos con una enfermedad psicosomtica. La categora psicosomtica surge como una
explicacin de lo inexplicable para aquellos que, como la mentalidad cientfico-mdica,
consideran al cuerpo la fuente primordial de sus propios males. Es una forma, aparentemente
sencilla, de decirles a quienes buscan una causa que no es cuestin de que tengan algo mal en el
cuerpo sino que lo tienen en la cabeza. Una cuestin de la mente. As tranquilizan sus conciencias
y hacen que la atencin se centre en otra direccin distinta a las explicaciones fsico-biolgicas.
Dentro del planteamiento sistmico, no es tal la enfermedad psicosomtica sino que pasa
a ser el paciente identificado, o visto de otra manera, el portador del sntoma psicosomtico. Que
no viene a ser otra cosa que el resultado de una dinmica familiar disfuncional, en la cual el
paciente identificado es el punto donde la rbita circular de las relaciones familiares se sale de su
trayectoria. La dinmica familiar es analizada como una rbita donde la interaccin de distintas
fuerzas, igual que los planetas, le conduce en una direccin, y el paciente identificado se entiende
como el elemento disfuncional resultado de estas relaciones en una familia en particular que en
terapia comprenden un todo.
De esta manera, el tratamiento no puede focalizarse en un punto concreto, o sea el
paciente identificado, sino en todas las fuerzas que intervienen, que en este caso vienen definidas
y determinas por las relaciones familiares y el papel que cada uno de sus miembros tiene en la
dinmica familiar.
LA DEMANDA
Primeramente, hallaremos un largo historial familiar de intervenciones somticas, en el
cual, con sus medios, mdicos, psiquiatras y profesionales de la salud habrn hecho lo posible por
tratar el problema. Ante la ineficacia de sus tratamientos, pueden terminar por calificarlo de
intratable o crnico. Esto hace que las familias lleguen desesperadas a terapia como ltima
alternativa, reclamando una solucin. En esta situacin, la figura del terapeuta es la de un mdico
ms, que, ante la desesperacin, utiliza toda la familia como otra forma de buscar, auscultar y
entender la enfermedad. Es un problema de entrada, que hay que tratar de forma prioritaria y, a la
vez, sutil. Nos enfrentamos a un proceso de desintoxicacin de la familia, el cual, como a
cualquier toxicmano, hay que hacerlo despacio y con una determinacin constante. No podemos
pretender que la familia rompa en fro y est receptivo en las primeras sesiones porque habrn
sido muchos mdicos antes de llegar a terapia. Pero tambin es importante que el terapeuta tenga
en cuenta la presin a la que se ver sometido. Tiene delante una familia que est sufriendo y que,
en algn caso, puede que el paciente identificado, debido a la gravedad de la enfermedad, pueda
correr graves peligros de salud, incluso de muerte. En estos casos es conveniente estar en
contacto con personal mdico durante las primeras sesiones del proceso.

31

En su investigacin sobre la intratabilidad de la enfermedad psicosomtica Onnis (1985),

llega a la conclusin que son dos los motivos que conducen a tal situacin. Primero, la sumisin
que ha caracterizado, dentro de la ideologa mdica, a la enfermedad mental con respecto a la
causalidad orgnica, y en segundo lugar, la falta de formacin de personal especializado en
enfermedades psicosomticas. Destaca este autor, cmo desde el momento en que alguien se
presenta en los servicios de salud con cualquier sntoma, siempre buscan en el paciente y en su
propio cuerpo la fuente de su dolencia. Prosigue diciendo que, an cuando los anlisis y pruebas
no demuestren explicacin fisiolgica, se contina el tratamiento mdico farmacolgico. En la
medida en que el o los tratamientos farmacolgicos no funcionen, el problema va adquiriendo un
carcter de intratable y provocar la cronicidad.
Onnis (1985) recalca la importancia que tiene la primera lectura de la enfermedad
psicosomtica para su futura evolucin y consideracin como enfermedad crnica. A pesar de
parecer una cuestin obvia cuando llegan a terapia, muy pocas veces la terapia psicolgica o
familiar se toman como una posibilidad en el tratamiento inicial de cualquier enfermedad. Suele
predominar una actitud de encontrar explicaciones lgicas a las enfermedades, pero en este caso
no responden al canon de una determinacin lgica-causal sino a un complicado reflejo fsicomental de origen social de difcil precisin. Es importante sealar que no podemos pretender, ya
que hemos dicho que el origen de la enfermedad psicosomtica es social, encontrar dentro de lo
social o la sociedad un chivo expiatorio que, como una especie de virus que causa enfermedades,
se convierta en objetivo de nuestra terapia. La causa (si existiese) es incluso tan compleja y
variada que en ocasiones trabajamos sin tener la certeza de cual es la causa. Por ello, resulta
incomprensible desde el punto de vista teraputico (no as del poltico), el reciente revuelo social
que se ha organizado alrededor de los efectos de la moda sobre el creciente nmero de casos de
anorexia. En fin, la cuestin es que si equivocas el camino nunca llegas donde debes. Si desde un
primer momento tratas una enfermedad psicosomtica como una enfermedad comn, nunca se
tendr un resultado que no sea otro que el leve mejoramiento de la enfermedad.
En su investigacin, Onnis tambin critica el concepto de "familia nociva" que es
utilizado por parte de algunos profesionales de ideologa causal. Estos, en busca de una
explicacin de la enfermedad mental, ante la imposibilidad de encontrar causas en el mismo
individuo, atribuyen a la familia la culpabilidad de la enfermedad psicosomtica.
"Los autores que, apoyndose en conceptos de causalidad lineal, hablan de familia nociva
hacen exactamente la puntuacin contraria y a la inversa (la familia es causa de la enfermedad del
paciente) respecto de la que habitualmente proponen los padres (el paciente es la causa de la
enfermedad de la familia)" (Onnis, 1990 p. 77.).
La lectura de la familia como espacio no lineal donde se origina la enfermedad es
primordial para la terapia. Por ello resulta indispensable que toda la familia acuda en pleno a
terapia, por lo menos a las primeras sesiones. Es importante matizar que no debe existir dentro de
la familia un sentimiento de culpabilidad, porque la culpa no existe como tal, sino que puede
existir, dentro de la forma de relacionarse los miembros de la familia. No es nada efectivo
trabajar la culpa en las primeras sesiones si lo que pretendemos es vincular a los miembros de la
familia para que vengan a terapia. Debemos devolverle otro tipo de incentivos ms encaminados
al compromiso. Por ejemplo, el hecho de que vengan todos a terapia de debe a que son elementos
que pueden ayudar a comprender la enfermedad de uno de sus miembros y, por tanto, sean parte
del origen del sntoma. As mismo resulta reiterativo sealar, que el paciente identificado es un
miembro ms de la familia y por ello parte del origen de su propio problema.

32

DESCRIPCIN DE LAS FAMILIAS

En las familias psicosomticas tienden a proyectarse un tipo de caractersticas propias.
Esto no significa que estn presentes en todas las familias, ni que puedan existir casos en que no
las tengan, pero es muy comn que aparezcan en el cuadro familiar. Trataremos de construir una
espacie de marco que nos sirva de referencia a la hora de tratar e identificar familias
psicosomticas. Para nuestro cuadro ideal utilizaremos los estudios realizados por Minuchin
(1990) en familias psicosomticas y por Selvini (1990) sobre la anorexia nerviosa. Para Minuchin
la primera caracterstica es el aglutinamiento. En la familia existe un grave problema de ideologa
en el cual hay un pensamiento familiar que envuelve a todos los miembros. Existe una lealtad
hacia esa ideologa la cual no puede ser traicionada por nadie. De esta forma, pensamientos,
sentimientos, acciones y comunicaciones de sus miembros se manifiestan como si fueran uno
solo. Hay continuas intromisiones en la autonoma y la privacidad de unos con otros, existiendo
un claro problema de lmites en estas familias. Al haber dbiles lmites se provoca una confusin
de roles y funciones.
A consecuencia de lo anterior, las familias tienen un problema de sobreproteccin. Hay un
sentimiento de proteccin muy grande por parte de todos los miembros de la familia que se
agudizan con el sntoma sobre el paciente identificado. Por lo comn, la familia est inmersa en
un juego de solicitud de proteccin y de inters recprocos que, en momentos de exaltacin, la
lleva a movilizarse para de esta manera intentar evitar los conflictos.
Otra caracterstica es la rigidez, entendida como la resistencia al cambio. Una actitud de
cabezotas sin la ms mnima intencin de serlo, ya que existe en la familia una particular
ideologa de permanecer unida, y as se presentan en terapia. Aparentan ser una familia muy
unida porque cualquier sntoma de desacuerdo es rpidamente reprimido por los mismos
miembros de la familia. Un desacuerdo es interpretado como una amenaza a la unidad familiar.
La familia es la gran institucin que suele estar volcada hacia ellos mismos buscando en sus
propios miembros modelos y ejemplos, con escasas relaciones hacia el exterior y tratando de
mantener la homeostasis (unidad-equilibrio) familiar a toda cuesta. El terapeuta se encuentra ante
una encrucijada; una armoniosa familia que viene a resolver la enfermedad de uno de sus
miembros y niega la necesidad de un cambio en la interior de la familia.
La evitacin del conflicto est muy ligada con la rigidez. La familia tiene muy poca
tolerancia al conflicto. Al aparecer el conflicto la familia pone en marcha una serie de
mecanismos para evitar y no agravar el desacuerdo. En este juego el paciente y su enfermedad
tienen un papel principal. Es una especie de vlvula que se enciende cada vez que aparece
conflicto. En el momento de alguna discusin la enfermedad surge con excusa para evitar hablar
de ello, o aparece drsticamente en el momento de mucha tensin para desviar la atencin. Es
frecuente que el sntoma surja en momentos en que el paciente no pueda interferir directamente
en alguna situacin tensa.
Para Selvini (1990) existen reglas en las familias psicosomticas con pacientes anorxicos
que complementan la anterior descripcin de Minuchin. Estas reglas fundamentales son:
- Cada miembro rechaza los mensajes de los otros (ya sea a nivel de contenido, ya sea a
nivel de relacin) con una elevada frecuencia.
- Todos los miembros de la familia revelan grandes dificultades para tomar
abiertamente el rol de lder.
- Est prohibida toda alianza abierta de dos contra un tercero.
- Ningn miembro se hace cargo por culpa alguna.

33

Stierin y Weber (1990) describen un tipo ideal de familia anorxica que nos ampla esta
tipologa familiar. Describen unos supuestos bsicos bastante especficos obtenidos de su larga
experiencia teraputica. Son familias con una insistencia en la cohesin familiar, el autosacrificio
y la abnegacin o renuncia personal. Todo esto para lograr la tan anhelada unin familiar, y es
sta la caracterstica principal. La familia est por encima de cualquier actitud personal que afecte
al todo.
Los ideales de logros siempre estn presentes al igual que un alto sentido de justicia. Son
valores legados y delegados dentro de la familia como los que emanan de las expectativas y
valores de la sociedad. El ideal de logros envuelve la familia en una dinmica de competitividad,
siguiendo de forma similar las mismas expectativas sociales. El sentido de justicia inculca en los
miembros de la familia la idea de que todos somos iguales y por tanto tenemos los mismos
derechos a la hora de repartir el amor y todo en la familia. Segn Stierin y Weber, al aparecer
estos dos elementos en la familia se impide la individualizacin de los miembros y su
consiguiente separacin emocional. Estn todos unidos en un slo sentir en el cual aparecen de
forma constante contradicciones especialmente para los hijos. Siempre se les ha dicho que todos
son iguales, que no hay preferidos, pero la realidad se muestra muy diferente. Es una idea
prcticamente imposible de cumplir ya que en algn momento evolutivo hay hijos que requieren
ms atencin que otros. El paciente identificado entiende que ese sentido de justicia tantas veces
idealizado no es cierto. En estos casos el sntoma aparece como una forma de recobrar los
derechos perdidos.
La pareja dentro de ese tipo ideal de familias, suelen tener un poderoso vnculo de lealtad
que hace que los hijos se vuelvan susceptibles a ella. As los padres esperan la misma lealtad por
parte de sus hijos, a veces en situaciones que van mas all da las posibilidades de estos, haciendo
de ellos sus confidentes y aliados adultos. Formando de esta manera tringulos y coaliciones en
contra de uno de los padres.
En su estudio sobre anorxicas, Stierin y Weber (1990) encontraron que con frecuencia
los padres haban sido hijos muy preocupados por satisfacer las expectativas de sus padres.
Siempre al tanto del cuidado de sus padres y, cuando se vuelven ancianos y frgiles, los suelen
llevar a vivir a sus casas. Suelen casarse bastante adultos. Al escoger pareja suelen tener muy en
cuenta un tipo especfico de cnyuge. Es ms importante para ellos ser buenos padres y buenos
hijos de sus padres que buenos amantes el uno del otro. Se toman muy en serio su rol de
progenitores, convirtindose prioridad en sus vidas. La pareja se convierte en una divisin de
funciones tradicionales, en la cual el hombre se encarga de traer el sustento y el status social, la
mujer de las tareas y problemas domsticos, y de cuidar los hijos. La relacin de la pareja es
bsicamente a travs de los hijos y las relaciones sexuales pasan a un segundo plano cuando no
son totalmente nulas. Se mantienen unidos por sus hijos porque no son pareja sino padres.
DESCRIPCIN DEL SNTOMA
La familia psicosomtica bsicamente encierra un problema de fronteras. Como gran
parte de los problemas familiares, la enfermedad psicosomtica pertenece a ese grupo de
dinmicas familiares en que estn entremezclados los roles en la familia. El afn por la unin
familiar crea un ambiente de dificultad para espacios individuales. A esta dificultad, Minuchin
(1988) la llama ausencia de distancia psicolgica. La define como el momento en que uno, o los
miembros de la familia comienzan a funcionar en un "holn" o subsista familiar al cual no

34

pertenecen. Las alianzas, coaliciones, roles inadecuados y expectativas desmesuradas son algunas
de las formas que diluyen o eliminan las fronteras entre los subsistemas y entre los miembros.
Todas las familias a lo largo de su historia, tienen en algn problema de fronteras debido a
los momentos evolutivos. En el caso de familias psicosomticas el problema surge al no
evolucionar positivamente en su momento. A las familias llamadas "normales" les cuesta mucho
trabajo el cambio pero lo entienden como necesario y parte de la vida. En las familias
psicosomticas su afn por la unidad y su resistencia la cambio no le permiten una interpretacin
positiva de cualquier signo de individualizacin. Por el contrario, es entendido como signo de
deslealtad hacia la familia. Los hijos de estas familias estn sometidos a una especie de
alineamiento comportamental en el cual estn encajonados y obligados a mantener una dinmica
familiar que persigue, a los ojos de los padres, la paz en la familia. En realidad no es otra cosa
que una olla de presin con una vlvula. Dentro de la olla estn todas las tensiones, odios, mitos,
y cosas no dichas que pueda reunir una familia que considere una discusin como una alteracin
a la paz. La enfermedad psicosomtica, como mencionamos, es la vlvula que regula las
tensiones en la familia. Por un lado, desva la atencin al constituirse como el centro de la
familia. En una familia donde unos se vuelcan sobre los otros movidos por un ideal de
sobreproteccin, el enfermo se convierte en quien ms necesita del cuidado de los dems. Por
otro lado, en los momentos en que surge tensin en la familia, como puede ser una posible
discusin, el tema a discutir pasa a segundo plano, ya que al entrar el enfermo en escena se
suprime el asunto por el bien y la salud del enfermo.
Otro caso puede ser el de familias sobreprotectoras donde la autonoma de los hijos es
nula. Stierlin y Weber (1990) hacen una descripcin de una familia de este estilo con una hija
anorxica. Describen como en una familia donde la autoridad de los padres est claramente
integrada en el credo familiar, la enfermedad se vuelve una forma de revelarse contra ello. Al
restringir la cantidad de alimentos que ingiere y negarse a comer, puede parecer que la joven
rechaza esa expresin de amor, desafiando un principio central del credo familiar e iniciando su
individualizacin contra los padres. Al hacerlo, sin embargo, no slo da muestras de autonoma
respecto de los progenitores, sino tambin respecto de su propio cuerpo. sta es otra posible
lectura de la enfermedad psicosomtica; la protesta o revelacin contra de la autoridad de los
padres. Pero esto puede traerle consecuencias incontroladas para el propio paciente. Porque lo
que empez siendo una forma de protestar se convertira en su propio claustro. Qu sucede? Cae
en una contradiccin o paradoja al provocar consecuencias contraras a las que se propona. Si lo
que buscaba era una individualizacin dentro de la familia su enfermedad tiene una consecuencia
contraria, ya que todo el mundo y la familia se vuelcan hacia l. El enfermo se vuelve el centro de
la dinmica familiar y cae en la misma contradiccin que menciona Watzlawick (1981) cuando el
esquizofrnico trata de no comunicar pero se encuentra que es imposible no comunicar. Eso lo
lleva a autocontradecirse y perderse en su propia definicin.
Para Onnis (1990) la mayora de las familias con problemas psicosomticos encierran un
problema de pareja muy serio. Por el tipo de pareja que describimos anteriormente es fcil
comprender que las grandes posibilidades que tienen de ser parejas con problemas desde el
mismo momento de su constitucin. En el juego que mantienen la enfermedad del hijo constituye
un elemento muy importante para que esta pareja no se disuelva o no caiga en contradicciones al
enfrentarse como pareja. La enfermedad funciona para distraer la atencin y para darle
fundamento al hecho de que estn juntos. Ya que es su misin ser buenos padres antes que pareja.
En terapia sta es una de las resistencias que nos encontraremos con mayor frecuencia por varias
razones fcilmente entendibles. Primero, llegaron a terapia a solucionar el problema de su hijo,
no el de ellos. Segundo, como familias con gran resistencia al cambio, en cuestiones de pareja lo
35

son ms. Tercero, el enfrentamiento directo entre ellos tendra un efecto inmediato en el paciente
identificado, cosa que reforzar su resistencia. Como buen padre, vengo a terapia por la situacin
de mi hijo y sera mal padre si robo la atencin que el terapeuta deba tener hacia mi hijo. Por
ultimo, al hablar de ellos en terapia, pueden ver en peligro su tan frgil estabilidad familiar. Es
enfrentarse con una realidad escondida. Preferirn abandonar la terapia antes que sacrificar la
unin familiar.
LA TERAPIA
Cuando nos llega la familia lo primero que debemos hacer es crear un ambiente
teraputico apto para este tipo de terapia. Debemos hacer ver a la familia el papel que cada uno
juega en el proceso teraputico dndole la importancia que se merece a cada uno de los
miembros. De esta manera nos abrimos paso en la familia ya que como hemos mencionado son
familias bastante reacias al cambio y muy unidas. As fortalecemos su visin unitaria cuando
comprendan que todos son importantes para la terapia. Debemos llevarlas con especial cuidado
paso por paso. Nos encontraremos, como ya mencionamos, con una familia contaminada por todo
el historial de la enfermedad pasando por mdicos, psiquiatras y distintos servicios de salud.
Debemos prestar mucha atencin al paradigma de la circularidad para ir llevando a la familia
hacia una nueva forma de ver la enfermedad. Que comprendan que la familia puede ser muy til
para la recuperacin del paciente sin pensar en ningn momento que ellos tienen la culpa de la
enfermedad. Posiblemente nos encontremos con alguna familia que viene con la concepcin de
familia nociva y debemos trabajar primero con esa culpa inconsciente.
Una vez creado el ambiente adecuado, debemos escudriar en las bases de la familia para
determinar qu tipo de familia es y qu papel juega la enfermedad en esa familia. Ver si es
problema heredado o si los abuelos tienen algn efecto en la dinmica familiar. Ya una vez
descubierto el juego que hay en la familia pasar a trabajar nuestra hiptesis.
Como hemos mencionado, es muy comn que el problema evidente en las familias
psicosomticas sea de fronteras. Para esto nuestro trabajo debe centrarse en el fortalecimiento de
los subsistemas, rompiendo alianzas y coaliciones existentes y haciendo que cada cual se ubique
en el holn que le corresponde. Trabajar con la pareja a solas o con los hijos es una manera de
trabajar con separaciones. Nuestro objetivo principal debe ser fomentar la individualizacin y
evolucin de los hijos en la familia sin dejar que los padres se valgan de ellos para con sus
problemas de pareja. Las tcnicas a seguir estarn dadas de la misma presentacin que nos haga
la familia del sntoma.
Debemos tener muy presente el riesgo de empeoramiento y hasta de muerte que ronda en
la terapia. Estaremos trabajando bajo presin, as que no podemos andar inventando sino tratar de
obtener una mejora rpida para luego meternos en el grueso del problema.
La terapia se dar por finalizada no con la desaparicin del sntoma sino con la evolucin
positiva de la dinmica familiar.

36