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TCNICAS

DE

PSICODIAGNSTICO

I. Introduccin: Tcnicas de psicodiagnstico


II. Estructura de personalidad
1. Cuadro Resumen
2. Criterios de clasificacin y evaluacin clnica
3. Criterios de clasificacin y evaluacin clnica en el limtrofe
3. Concepto de estilo
III. Neurosis
1. Neurosis: Histeria
2. Neurosis: Obsesivo Compulsivo
3. Neurosis: Depresivo
4. Neurosis: Cuadros angustiosos
IV. Limtrofes
1. Definicin
2. Estructura Limtrofe
3. Histrinico
4. Esquizoide
5. Narcisista
6. Antisocial
7. Paranoide
V. Psicosis
1. Definicin
2. Sntomas Psicticos
3. Estructura Psictica
4. Explicacin dinmica de la psicosis en general
5. Esquizofrenia
6. Paranoia
7. Trastorno del nimo (que cursan como psicosis)
VI. Trastornos Orgnicos
VII. Indicadores de todos los trastornos en los Test

I. Introduccin
El tema del diagnstico es controversial a causa de varias razones, el costo, el encajonamiento
en un estereotipo o rotulo patolgico y porque se pierde de vista a la persona.
La tendencia a diagnosticar se debe al lenguaje comn al que se accede sin tener que describir
cada fenmeno ya que da cuenta de un conjunto de situaciones clnicas que se repiten en cada persona
de igual manera (a travs de los sntomas). La diferencia est en ciertos matices presentes y en la
historia de vida personal.
Lo importante es el uso de las categoras diagnsticas, ellas pueden ser bien o mal usadas, no
hay que desconsiderar a la persona.
En la orientacin psicoanaltica el diagnstico se hace a diferentes niveles o planos:
1. Diagnstico descriptivo:
Implica describir ndices clnicos que definen esa condicin clnica (como el DSM IV que hace
un listado). Este nivel enfoca a las personas desde distintos ejes o esferas de anlisis:

Eje I: evala sndromes y sntomas.


Eje II: evala trastornos de personalidad y retardo mental.
Eje III: enfermedades mdicas (crnicas o agudas). Dolencias que acompaan a lo
psicopatolgico, se debe discriminar cunto de lo mdico proviene de lo emocional.
Eje IV: contexto ambiental y situaciones sociopsicolgicas. Los problemas psicosociales y
ambientales en relacin al trabajo, estudios, a lo econmico, etc. Eventos que inciden sobre la
persona.
Eje V: evaluacin del nivel de actividad global (el cual tiene distintas categoras por puntajes).
Qu tan invalidada est la persona en la realizacin de sus actividades diarias, si est interferida
por su patologa, cmo se maneja y a qu velocidad.
As, frente a un diagnstico particular se sita a la persona en estos diferentes niveles.

2. Diagnstico estructural:
Investiga la estructura de personalidad. Qu nivel de desarrollo tiene la persona en trminos de
si es un desarrollo ms o menos logrado. Y qu caracteriza a esa estructura, a nivel de funcionamiento
del Yo (manejo de angustias - defensas - capacidad de relacionarse con la realidad y de distinguir
realidad de fantasa). Tambin la identidad y su grado de desarrollo y de integracin o cohesin de
distintos aspectos del self de la persona. Hay tres niveles de desarrollo de la estructura de personalidad
que definen un funcionamiento particular:
- Neurtica: es la estructura ms sana, ms lograda, ms adaptada y ms evolucionada.
- Limtrofe
- Psictica
Ellas son independientes de la sintomatologa ya que puede que no hayan sntomas presentes y
el problema se site a nivel de la estructura de personalidad.

3. Diagnstico dinmico:
Investiga en los conflictos presentes en la situacin, los cuales tienen una raz inconsciente. El
conflicto implica una pugna entre dos tendencias. Adems del tipo de conflicto y en qu consiste,
aborda tambin las ansiedades.
4. Diagnstico gentico:
Investiga la gensis o historia de la problemtica, cul es el origen cronolgico del problema de
la persona (cundo nace el conflicto y en qu etapa).
II. Estructura de Personalidad
1. Cuadro resumen clasificacin de estructuras y Trastorno de PERSONALIDAD segn
Kernberg
Estructura de Personalidad
Criterios

Limtrofe alto

Limtrofe bajo

Psictico

Identidad del Presente


yo

Ausente

Ausente

Ausente

Juicio
realidad

de Mantenido

Mantenido

Mantenido, pero con Ausente


alteraciones

Avanzadas

Primitivas

Primitivas

Defensas

Neurtico

Trastornos

Obsesivo
de
compulsivo
personalidad
Masoquista
depresivo

Histrico

Sadomasoquista
Ciclotmico
Dependiente
Histrinico
Narcisista

Primitivas

Paranoide
Hipocondraco
Esquizotpico
Esquizoide
Limtrofe
Hipomanaco
Narcisismo
maligno

Antisocial

2. Criterios de clasificacin y evaluacin clnica:


La clasificacin de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres criterios bsicos:
a). Identidad del yo
b). Juicio de realidad
c). Mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados
A continuacin se explicar cada uno de ellos y se incluir las preguntas propuestas por
Kernberg en su entrevista estructural para explorarlos, adems se presentarn los indicadores en la
respuesta de los pacientes que sealan la presencia o ausencia de dichos criterios.
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a) Identidad del yo:


i. Concepto integrado (aspectos positivos y negativos) de s mismo a travs del tiempo y en distintas
situaciones:
La identidad del yo est presente slo en las estructuras neurticas, por lo tanto es un criterio
diferenciador con las estructuras limtrofes y psicticas.
La evaluacin clnica de este criterio no se debe realizar en personas que presenten cuadros
psicticos y/u orgnicos.
Para explorar la integracin del s mismo a travs del tiempo y en distintas situaciones las preguntas
que se hacen son: "ahora que me ha contado por qu vino y cules son sus problemas, me gustara que
se describiera a s mismo en unas pocas palabras cules son las cosas que lo diferencian a usted de las
dems personas?".
Se espera que una persona normal o con estructura neurtica pueda dar una descripcin donde se
integren aspectos negativos y positivos, identificar sus caractersticas estables sin desconocer que en
ciertas circunstancias puede salirse de esos patrones; adems el entrevistador puede formarse una
imagen relativamente clara de la persona a partir del relato del paciente.
Las personas con estructuras limtrofes relatan aspectos contradictorios de s mismos pero sin darse
cuenta de la contradiccin de su relato, el entrevistador puede tener la sensacin de que el paciente esta
hablando de distintas personas por lo que no puede percibir en forma clara la descripcin del paciente y
tener la sensacin de caos.
Las personas con estructuras psicticas no pueden responder esta pregunta porque es poco
estructurada y requiere mantener empata con el entrevistador.
Las personas con problemas orgnicos (delirio, demencia, alteraciones del sensorio) tampoco
logran estructurar una respuesta pues implica concentracin, introspeccin y relaciones abstractas.
ii) Concepto integrado de las personas importantes en la vida del sujeto:
Para explorar el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del
sujeto, primero se debe captar cuales seran esas personas y luego preguntar "por qu no me describe
la personalidad de su mam y de su hermano? Cunteme cmo son ellos?".
En pacientes con estructura neurtica la descripcin incluye aspectos relevantes, integracin de
aspectos negativos y positivos que permiten que el entrevistador se haga una imagen ms o menos clara
de esas personas.
Los pacientes con estructura limtrofe dan una descripcin superficial que impide conocer los
aspectos ms profundos de esas personas, adems muchas veces caen en profundas contradicciones
cuando describen caractersticas sin que se percaten de ello.
En el caso de estructuras psicticas o con problemas orgnicos no se continua con la exploracin de
la Identidad del yo y se pasa a indagar ms en la sintomatologa especfica
b) Juicio de realidad:
Este segundo criterio de clasificacin y valuacin clnica, implica la capacidad de:
a) diferenciar el yo del no-yo
b) diferenciar el origen de los estmulos ya sea intrapsquico o extrapsquico
c) mantener criterios de realidad socialmente aceptados.
El juicio de realidad esta mantenido en las estructuras neurticas y limtrofes, no as en las
psicticas por lo que es un criterio diferenciador entre estructuras psicticas y limtrofes.
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La evaluacin de este criterio se hace en tres etapas:


I. Presencia / ausencia de alucinaciones o ideas delirantes:
- Si en ese momento las tiene significa que el juicio de realidad esta perdido.
- Si ha tenido estas manifestaciones se pregunta por el significado de ellas "qu le parece lo que le
pas?" si el paciente responde que no lo entiende y teme estar perdiendo la razn significa que se
recobr el sentido de realidad (lo que puede ocurrir en las estructuras limtrofes), por el contrario si lo
describe como algo natural, el juicio de realidad an esta perdido.
II. Mantencin de criterios sociales:
- Si el paciente nunca ha tenido alucinaciones ni ideas delirantes se evala, mediante la observacin o
anlisis del discurso, lo ms extrao o absurdo de la conducta del paciente o de los afectos.
- Despus de tener claro esto se le pregunta "yo quisiera hablar con usted de algo que he observado en
nuestra interaccin me permite que le seale algo que me llam la atencin y que me tiene al o
sorprendido, que no entiendo?...yo vi que usted estaba haciendo esto o reacciona de tal forma y esto
me pareci raro usted entiende que a m me haya parecido extrao o es un problema mo?. Un
paciente con el juicio de realidad mantenido entiende que al entrevistador le resulte extrao lo que l le
seal y explica la situacin mejorando el entendimiento de ste. Por el contrario, el juicio de realidad
se denota perdido si el paciente no puede ver por qu a otra persona le resulte extrao cierto
comportamiento.
III. Identificar en la interaccin mecanismos de defensa primitivos e interpretarlos:
- Este paso es el ms difcil. Se debe tener una visin global del paciente, tomar en cuenta su
comportamiento y como responde a las preguntas del entrevistador.
- Las reacciones defensivas primitivas comienzan a aparecer en las estructuras limtrofes y psicticas al
pedirle al paciente que se describa y continan apareciendo en el transcurso de la entrevista estructural.
- Ante las defensas del paciente, interpretar en el presente y ver la reaccin de este. Los pacientes
limtrofes mejoran con esta intervencin, los psicticos empeoran.
c) Predominio de mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados:
En la prctica clnica se aprecia que los mecanismos de defensa se utilizan en constelaciones o
conjuntos. Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las limtrofes y psicticas ya
que los mecanismos primitivos son tpicos de estas ltimas organizaciones.
Para evaluar las constelaciones hay que poner atencin en la interaccin con el paciente.
La constelacin neurtica o mecanismos avanzados se centra en la represin adems de ir
acompaado de proyeccin, intelectualizacin, racionalizacin, negacin y formacin reactiva. Los
mecanismos avanzados usualmente no interfieren la relacin paciente-terapeuta, se ven ms
indirectamente
La segunda constelacin la constituyen los mecanismos ms primitivos los que se centran en la
escisin, junto con esta aparecen la identificacin proyectiva, idealizacin primitiva, omnipotencia,
control omnipotente, devaluacin y negacin primitiva. En los mecanismos primitivos pueden
observare directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente (contradicciones, adjetivos muy
positivos hacia el terapeuta o negativos, etc.) como en el comportamiento (reacciones de angustia,
muestras de desprecio, provocacin, rechazo en el lenguaje corporal). Junto con el uso de estas
defensas se puede apreciar regresiones transferencias y contratransferenciales desde las primeras
sesiones.

3. Criterios de clasificacin y evaluacin clnica en el limtrofe:


La exploracin de los tres criterios expuestos anteriormente permite diferenciar entre estructuras
psicticas, neurticas y limtrofes. Sin embargo a menudo la clasificacin de las estructuras limtrofes
se hace dificultosa por su carcter intermedio.
Para clarificar el diagnstico, Kernberg propone otros criterios que caracterizan a las estructuras
limtrofes y las diferencian de las neurticas. Estos son:
Dificultades graves y crnicas en las relaciones de objetos: los pacientes limtrofes no logran
establecer relaciones verdaderas con otra persona, caen en la manipulacin, control y desvalorizacin
del otro.
Manifestaciones inespecficas de debilidad yoica: falta de control de impulsos, incapacidad para
tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimacin,
Tendencia problemtica del sper yo: puede manifestarse como el apego a normas morales por el
"qu dirn" o en conductas antisociales, mentira crnica, robo, engao, estafa, agresiones abiertas a
otros o explotacin parasitaria.
Sntomas neurtico crnicos, polimorfos y difusos: presencia de angustia, depresin, fobias,
sntomas obsesivos, tendencias hipocondracas.

Estos criterios se analizaran en mayor profundidad en el punto III. Estructuras Limtrofes


4. Concepto de Estilo (segn Shapiro)

Forma o tipo de funcionamiento identificable en un individuo.


Abarca:
Clases de pensamiento y percepcin
Modos de experimentar la emocin
Formas de la experiencia subjetiva y tipos de actividad asociadas.

A travs de la historia se fue incluyendo el concepto de carcter, el cual da un sello particular


estable de funcionamiento.
El carcter surge totalmente del conflicto instintivo infantil, como una forma de manejo a ese
conflicto. Una vez endurecido, el carcter contina teniendo una funcin defensiva: amarra los
impulsos en formas estables, limita la flexibilidad y constituye una armadura contra el mundo externo e
interno.
Estos estilos son como esquemas mentales de larga perduracin y relativamente estables,
responsables de la transformacin personal individual de los impulsos instintivos o de los estmulos
externos en la experiencia subjetiva consciente, la conducta manifiesta o el sntoma evidente.
Slo cuando comprendemos el estilo y la tendencia general de la mente y el inters del
individuo, podemos reconstruir el significado subjetivo del contenido de un detalle de conducta o
pensamiento.
La forma en que vemos las cosas y el modo de ser (no lo elegimos), nos llevan a sentir, pensar y
hacer cosas que continan la experiencia neurtica. Pero no es algo pasivo, no es que estemos guiados
por fuerzas superiores que nos arrastren a comportarnos neurticos o psicticos, sino que una
persona neurtica que sufre de neurosis, adems participa activamente en ella misma, funciona de
acuerdo a ella.
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La persona neurtica no es vctima de acontecimientos histricos; su forma de pensar y actuar,


constituyen partes integrantes de ese funcionamiento neurtico y lo mueven a pensar, sentir y actuar en
formas que le son indispensables.
III. Estructura Neurtica

Corresponde a un trastorno emocional (inmadurez) que se explica psquicamente, implica una


formacin defensiva ante la expresin de un conflicto (sntomas).
La angustia es ms consciente y presenta concomitantes psicofisiolgicos.
Hay una leve perturbacin del sentido de realidad que se va a manifestar a nivel de las relaciones
interpersonales.
El Yo reprime impulsos sexuales y agresivos del Ello por temor a las represalias del Superyo
(representante de los padres internalizados). La represin finalmente afecta todo y se va
produciendo un empobrecimiento del Yo con inhibicin de ciertas funciones cognitivas,
emocionales, etc.
Se presentan fantasas de carcter incestuoso, que al reprimir se evita el sufrimiento psquico, pero
con el consecuente desarrollo de la neurosis que inhibe el desarrollo del aparato psquico.
Son cuadros psicopatolgicos con origen asociado a conflictos psicolgicos. Son muy abordables
desde la psicoterapia, con buen pronstico en la medida en que se puedan abordar los conflictos y
situaciones psquicas subyacentes a esta problemtica.
Desde el punto de vista psicodinmico se han estudiado las dinmicas de las principales neurosis,
las cuales se caracterizan por tener un tipo de estructura de personalidad con una organizacin ms
slida. Donde el Ello, Yo y Supery son estructuras mentales que estn estructuradas y separadas,
claramente delimitadas unas de otras (lo que no ocurre en otras estructuras).
Esto implica que el tipo de conflicto que se da en las neurosis es intersistmico, entre un sistema y
otro se dan los problemas (Yo, Ello y Supery). El Yo se encuentra con problemas al tratar de
compatibilizar las demandas de los otros dos sistemas y tambin del mundo externo.
El conflicto en cada neurosis es diferente y dice relacin con las dinmicas y ansiedades propias
existentes a la base de cada neurosis (histeria, obsesivo-compulsivo, depresivo, angustia y fobia).
Entre las herramientas que tiene el Yo en la neurosis se ve que las defensas se estructuran en torno a
la represin, este es un mecanismo evolucionado, tardo en su instalacin (deja fuera de la
conciencia contenidos complicados e intolerables). Ella funciona bien, por ello el neurtico no sabe
por qu le ocurre lo que le ocurre, s es conciente de los resultados de ello (rasgos y sntomas) pero
no sabe por qu le pasan ni lo que hay detrs de ellos.

Neurosis de carcter

Se caracteriza por presencia de rasgos caractersticos de personalidad (modos de ser de una


estructura).
Son egosintnicos, normales y propios de cada persona.
No los reconoce como producto de un problema, no son tan claros para el sujeto pero para quienes
le rodean s.
Generalmente la patologa neurtica es bien adaptada (de mayor desarrollo) pero presenta zonas de
conflicto que tienen que ver con la intimidad y la sexualidad en la relacin de pareja y con la
competitividad. Estas esferas se viven como prohibidas, con culpa.
1. Neurosis del carcter Histrico
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La neurosis histrica se puede presentar y manifestar clnicamente a travs de sntomas que


configuran las neurosis sintomticas histricas (con una estructura histrica a la base) y a travs de un
modo de ser (neurosis de carcter histrico).
Hay neurosis de carcter histrico como un modo de ser neurtico histrico, pero sin sntomas,
lo contrario no es posible.
Si hay sntomas histricos (neurosis sintomtica) es porque hay un modo de ser y una neurosis
de carcter histrico a la base que sustenta los sntomas.
A) Sntomas de tipo histrico

Son egodistnicas, agudas y reversibles.


Sntomas conversivos (ceguera, parlisis, embarazo)
Sntomas disociativos (fuga, estados disociativos, amnesia, doble personalidad)
Sntomas sexuales (anorgasmia)
Los sntomas histricos pueden darse en cualquier estructura de personalidad.
1) Sntomas conversivos

Se expresan en la corporalidad, son problemas orgnicos sin base biolgica ya que responden a
un conflicto interno. Los sntomas no son arbitrarios, tienen un sentido en funcin de algo (historia o
situacin vivida), tiene significado, es una manera simblica de expresar algo no conciente. Por eso la
persona padece el sntoma, pero no tanto, porque le es necesario para evitar, calmar o lograr algo, as,
tienen un fin ganancial o gratificacin de ello, la persona resuelve algo que es muy doloroso o difcil.
- Motor: parlisis, embarazos histricos, desmayos (desvanecimiento de origen emocional), crisis de
tipo epilptico (pero sin descontrol de esfnteres, con quejidos afectivos, la persona tiene algn grado
de conciencia, no est totalmente inconsciente), cefaleas, nauseas, dolores y contracturas.
- Sensitivos: sordera, mudez, ceguera, problemas de sensibilidad (hiperestesias o alestesias)
2) Sntomas disociativos
Se refieren a sntomas en terreno psquico ms que fsico. Indica ruptura de una unidad mental,
de la conciencia. Lo que se rompe es algo en la conciencia, la persona tiene sectores en su mente
separados unos de otros.
- Amnesias: olvidar un episodio o espacio de tiempo de su vida ms amplio, doloroso o traumtico.
Esto queda afuera de su conciencia, no lo tiene integrado por razones emocionales. Son reversibles.
- Fugas histricas: similares a las fugas epilpticas, la persona se desplaza a un lugar y reporta que
no sabe cmo lleg y qu hace ah. Pero para la persona histrica este lugar tiene un significado
emocional particular e importante (que tiene que ver con su pasado y con los modos de evadir la
situacin actual), adems ocurre en un momento especial. Tambin hay algn grado de recuerdo
fragmentario, flashes, imgenes cortas (a diferencia de las fugas epilpticas). Las fugas se
desencadenan repetinamente pero desde un estado de tensin o ansiedad.
3.) Distincin entre los sntomas de conversin y psicosomtico (Arrue)

El sntoma de conversin se considera una alteracin funcional de un rgano o de una parte del
cuerpo. Esta alteracin que constituye un substituto o la expresin simblica de un conflicto o de
algunos de sus componentes, el que a su vez, permanece icc.
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Las alteraciones son representaciones corporales especficamente relacionadas con pensamientos o


ideas, conformando una especie de fantasa o lenguaje corporal. Las funciones u rganos
comprometidos son controlados por el SNC, responsable de la accin motora voluntaria y de la
actividad sensorio-perceptual.
El contenido mental que expresa el sntoma se refiere a aspectos representacionales de un conflicto,
por lo que contiene elementos relacionados con las situaciones conflictivas primarias pasadas
(reminiscencias). Tambin los contenidos se refieren a pensamientos presentes, representantes de
fantasas y expectativas en trminos de deseos y temores. Adems, el sntoma representa
condensadamente una especie de historia (como el sueo).
Adems de ser expresin simblica, el sntoma conversivo es una substitucin simblica. Permite
algn grado de actuacin o realizacin fantaseada de conflicto, en especial de la parte pulsional
involucrada, consolidando y asegurando, al mismo tiempo, la mantencin icc reprimida de la mayor
parte de l.
El aspecto de solucin neurtica constituido por la ganancia primaria (evitacin de angustia
primaria) y por la ganancia secundaria, determina que el trasfondo afectivo que acompaa al
sntoma se muy peculiar. Adems se observa en los pacientes la belle indifference en relacin a
sus alteraciones.
La expresin de un conflicto slo a travs del lenguaje corporal es la manifestacin de un proceso
regresivo funcional, que implica un alejamiento del polo del proceso secundario (pensamiento
verbal) y se aproxima al proceso primario, normal en estadios evolutivamente ms primarios y en
los cambios entre el sueo y la semivigilia. As, el sntoma conversivo es un proceso anormal, ya
que la vuelta a un nivel funcional ms primario constituye un proceso disociado que se produce y
mantiene en estado invariable por efecto de la defensa que impide que los contenidos tengan acceso
a un nivel secundario de expresin.
La organoneurosis o alteracin psicosomtica est constituida tambin por una alteracin
somtica derivada de lo psquico y causada por conflictos, pero se diferencia de la conversin en
que realmente hay una disfuncin o lesin somtica comprobable.
Los sntomas no son substituto de conflictos emocionales o reprimidos, sino que constituyen el
efecto en el organismo de los concomitantes de afectos o emociones que por su cualidad, intensidad
y cronicidad, alteran el equilibrio neurovegetativo y metablico, vulnerando funciones y rganos.
El factor psicolgico no se refiere a contenidos mentales reprimidos e icc, sino a aspectos
psicolgicos suprimidos y mucho ms cc% controlados (aunque se piensa que igual debe existir
profundamente un conflicto icc o disociado).
Los mecanismos y la naturaleza de la manifestacin orgnica son muy distintos de los de la
conversin: las funciones y rganos comprometidos son del SNAutnomo y hay claridad en la
naturaleza fisiolgica general que determina la enfermedad. Por esto, no varan ni son caprichosos,
sino que tienden a presentar una notable especificidad.
Algunos plantean que es la manifestacin de un lenguaje somtico o visceral, son las caractersticas
de un funcionamiento mental primitivo, donde la funcin representacional simblica an no est
presente.

B) Rasgos histricos
Se habla de rasgos de personalidad cuando el sujeto tiene un modo habitual de funcionamiento,
y por lo tanto es egosintnica.
1. Rasgos histricos en general
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Egocentrismo: necesidad incontrolable de ponerse en el centro de atencin, de resaltar en


situaciones sociales porque no tolera pasar desapercibido
Estilo muy emocional y emocionable: son ms emocionales que racionales al enfrentar la
situaciones, sobrerreaccionan
Infantilismo: actitud pueril e infantilizada
Estilo seductor
Pseudohipersexualidad: tendencia a la erotizacin de las situaciones sin hacerse cargo despus
Tendencia a manipular. forzar a los dems a hacer lo que ellos quieren en funcin de sus
necesidades.
Tendencia a triangularizar y a rivalizar: involucrarse en relaciones en que ya hay dos, compiten y se
comparan mucho con hombres y mujeres, a ver quien gana.
Tendencia a fantasear y a tener ensoaciones diurnas.
Alteraciones en las relaciones interpersonales
Impulsividad
Superficialidad
Empobrecimiento cognitivo
Son simpticas, agradables, clidas, entretenidas, cariosas, expresivas en sus emociones, un poco
desubicadas a diferencia de las histrinicas que son muy desubicadas, desagradables y dan miedo

2. Represin y estilo histrico de conocimiento (Shapiro)


Hay una doble relacin entre el recuerdo y el conocimiento original:
Esto porque el conocimiento original (incluyendo la organizacin de datos cognoscitivos) proporciona
el material del que surgir el recuerdo. Luego, el proceso de recordar (organizacin y reunin de
memorias y la concentracin de la atencin en ellas) est relacionado con el estilo del proceso
cognoscitivo original.
En el caso de la histeria, el mecanismo de la represin hace que haya un olvido del contenido
ideacional, pero no del afecto.
Por lo tanto, la naturaleza del pensamiento histrico provee los basamentos para el olvido.
Cuando se hace una pregunta a un histrico, no responder hechos, sino impresiones (no detalladas,
no tcnicas).
El conocimiento histrico es:
- Global, sin detalles, no es tcnico ni preciso. Son ms procedural
- Es impresionista: Se deja impresionar fcilmente, se capta fcilmente su atencin, tiende a
responder en forma rpida, es susceptible a lo inmediatamente chocante. Sin embargo su
atencin se pierde fcilmente tambin
- Carece de un agudo foco de atencin, les cuesta concentrarse y ms bien responden por
presentimientos. Les cuesta ver lo obvio.
- Tienen problemas de introspeccin.
El funcionamiento cognoscitivo y su experiencia subjetiva: impresionista, inmediato, global,
rpidos presentimientos e intuiciones, con atencin captable con facilidad, sugestionabilidad,
fcilmente arrastrados a los excitante, juicios lbiles no enraizados en profundas convicciones y que no
estn integrados, dan cuenta de que tales juicios e ideas no los representan cabalmente y no lo sienten
as.
La gente histrica no son los nicos con estas caractersticas (impresionistas, rpidos e
insuficientemente organizados), los individuos con carcter pasivo o impulsivos muestran estos rasgos

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de forma an mas marcada, sin estar caracterizados por una gran emocionalidad en el sentido usual de la
palabra.
3. Emociones histricas

Presentan los llamados estallidos histricos, que son atraques de ira y furia extremos que luego
cesan y ellos sienten como si no hubieran sido sus sentimientos.
Sus juicios son lbiles y no estn enraizados en firmes convicciones, por lo que tales juicios e ideas
no los representan verdaderamente.
El afecto fcilmente desatado o excitado surge abruptamente a la conciencia como producto final
(organizacin, refinamiento e integracin rpidos e insuficientes del contenido mental
Otra caracterstica es la cantidad de afecto (alta)
Presentan inhibicin en ciertas reas de su vida (sexualidad).

Shapiro

El mundo subjetivo de la persona histrica es romntico y sentimental, es una actitud que satura las
ideas y juicios cotidianos. La gente histrica se inclina a un enfoque el prncipe encantado vendr y
todo andar muy bien, a un recuerdo nostlgico e idealizado de figuras y lugares del pasado y tiene
un enfoque sentimental del presente.
Por lo tanto el criterio romnico de los histricos tiene sus villanos y sus hroes. Lo imp es que
tienden a carecer de figuras o recuerdos que contengan las contradicciones y complicaciones que
suponen las referencias de la vida real. Los contenidos que predominan en la vida mental de estas
personas es los vvido, lo colorido, lo cargado emocionalmente y los emocionalmente excitante.
Los histricos no buscan, mas bien son golpeados por las cosas y lo que ven es precisamente eso: lo
vvido y colorido.
Otro rasgo histrico importante es la teatralidad y el histrionismo. Hay una calidad exagerada y
poco convincente de la emotividad. No parecen estar exagerando o teatralizando sus sentimientos en
un esfuerzo consciente para alcanzar un objetivo claro o producir algn efecto especfico. No estn
abiertamente conscientes de que estn actuando. A uno le da la impresin de que la persona es
llevada por su propia teatralidad.
Esta actitud hacia la realidad se ve en que los histricos son capaces de mirar sus sntomas, los
sntomas de conversin con desapasionamiento curioso o indiferencia (belle indiference). Los
sntomas dramticos de conversin ya no se ven frecuentemente, no obstante la actitud de
indiferencia o de que realmente no cuenta se presenta en muchas esferas de la vida del histrico.
Las personas histricas consideran sus propios estallidos emocionales de manera muy semejante a
como podran mirar los sntomas de conversin, es decir, no toman en cuenta el contenido de sus
explosiones como algo que sienten realmente, sino mas bien como algo que los visit, o que pas a
travs de ellos. Los pacientes reclaman de que sus estallidos no representan lo que realmente
sintieron, sino una fuerza ajena que toma posesin de su persona.
Por lo tanto los estallidos emocionales, esas abruptas descargas de afecto que ceden rpidamente y
son experimentados por el sujeto como si hubieran pasado a travs de l sin su mayor participacin,
son consecuentes con este estilo de funcionamiento y pueden existir slo en el contexto de tal estilo.

C) Dinmica de la histeria

La problemtica histrica tiene origen en una fijacin en la etapa edpica, la persona no pudo dejar
atrs y superar ese conflicto. Sigue viviendo activamente la dinmica edpica en su vida actual. Esto
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consiste en la bsqueda de una relacin ms exclusiva con el progenitor del sexo opuesto y en esa
bsqueda desea que el progenitor del mismo sexo quede afuera. Le molesta y frustra cuando esto no
ocurre (padre del mismo sexi impide la relacin con el que l/ella desea). No es un deseo erotizado
por el progenitor, sino que es la bsqueda de una relacin exclusiva, nica y especial sin la
interferencia de terceros.
Adems se sienten celosos de la relacin entre sus padres y resienten quedarse afuera de aquello
grato y bueno que ocurre entre los paps, y no participar de ello.
Al verse excluido, se enoja, siente celos y desea que el rival no estuviera, pero se genera culpa por
ser una persona significativa que l/ella quiere. No es fcil sentir enojo hacia alguien que uno
quiere (aunque sea en la fantasa), y se genera mucha culpa que interfiere en esta bsqueda de la
exclusividad ya que genera tensin contra uno de los padres. La culpa interfiere en todo esto. Aqu
aparece el conflicto porque se genera una situacin con los padres que da culpa.
La persona histrica empieza a tener la sensacin de que este amor no le es posible tenerlo y que es
prohibido. Lo sano es que el nio renuncie a esto y entienda que los padres son el uno para el otro y
que l necesita buscar por otro lado dejando de competir con el progenitor del mismo sexo.
La culpa que se genera tie las reas de la relacin de pareja y de la sexualidad, hacindolas
conflictivas y generando un supery y una estructura moral muy rgida. La represin es muy fuerte
en la histeria, especialmente frente a lo sexual, es muy moralista. No es un Supery sano, es
hiperestricto. El castigo que fantasean es la castracin (ansiedades castratorias frente al Supery
punitivo), que se da como un competir con los hombres porque carece de algo que ellos tienen
(rivalidad), o como fantasa de prdida de la maternidad. Esta forma de ser se expresa en los test y
en la situacin de evaluacin.

D) Indicadores de Tests
Todos los indicadores en los test se adjuntan al final, pero igual incorporo aqu la actitud en la
entrevista porque es algo clnico
1. En la situacin de evaluacin:
- Actitud poco tolerante hacia la evaluacin, vivindola como una situacin de frustracin. La atencin
del psiclogo se centra en la evaluacin y no en entrar en contacto personal con el evaluado, no la
atiende, no le presta toda la atencin que deseara.
- Actitud erotizada, coqueta, seductora. Intenta entrar en contacto personal, salirse de la situacin de
evaluacin.
- Actitud poco reflexiva, respuestas rpidas, deshacerse pronto de la tarea.
- Bsqueda de lucimiento personal, dramatizacin en el lenguaje y gestos. Busca impactar.
- Son demandantes y a la vez dependientes.
- Manipuladores.
- Muchas expresiones emocionales y juicios emocionales: Qu lindo!, Qu horrible!
2. Test de PHILLIPSON: Relaciones objetales inconcientes:
Lo temido: Temor a la genitalidad. Temor a ser seducido y frustrado (abandonado) por personas del
sexo opuesto. Temor a situaciones de exclusin, rivalidad y celos. Temor a la venganza de o hacia el
rival del mismo sexo.

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Lo deseado: Fantasas inherentes a la situacin edpica.(historias de relaciones extramaritales,


relaciones con hombres mayores, relaciones ocultas y prohibidas) Bsqueda de proteccin corporal no
genital, y bsqueda de reparacin del objeto interno a travs de la procreacin y la armona.
Defensas: Represin (se manifiesta en forma muda: por lo que falta, por lagunas en las historias o
pobreza de contenido). Seduccin. Intelectualizacin. Mecanismos de conversin (pueden presentarse
como sntomas durante la aplicacin del test, o como sntomas en los personajes enfermedades,
malestares - ante situaciones de peligro).
2. Neurosis del carcter obsesivo compulsivo
Desde un punto de vista psicoanaltico se hace una distincin entre:
a) Trastorno obsesivo compulsivo sintomtico (clasificado en eje I dentro de los trastornos de
ansiedad). Se presentan ideas obsesivas, compulsiones rituales y duda objetiva. Es agudo, egodistnico.
No alude a un modo de funcionamiento estable. Se puede dar en una neurosis del carcter o slo.
b) Trastorno de carcter obsesivo (clasificado en eje II dentro de los trastornos de personalidad) Es
crnico, es egosintnico. Presenta los siguientes rasgos: ordenalismo, obstinacin y frugalidad o
tacaera
A) Sntomas obsesivos
Sntomas principales del trastorno obsesivo compulsivo sintomtico:
a) Obsesiones:
Se dan a nivel del pensamiento, corresponde a un trastorno del pensamiento.
Son ideas recurrentes que a la persona se le vienen a la mente, las rechaza, son egodistnicos,
las ve como algo que molestan, son repetitivas, tienen que ver con temas que le avergenzan o son
moralmente reprochables, generan gran incomodidad en la persona, por lo que se quiere liberar de
ellas.
b) Compulsiones:
Se dan predominantemente en la conducta.
Son acciones que la persona no puede dejar de hacer y que tambin las enjuicia como algo
incmodo y absurdo (son egodistnicas).
La ansiedad le impide dejar de realizar la conducta y por ello las hace.
Pueden ser conductas secundarias a una idea obsesiva, compulsiones que calman la angustia que
producen dichas ideas, la anulan.
Pueden ser directas o ms indirectas respecto a la angustia que siente por su idea.
Pueden ser compulsiones primarias, la persona no puede dejar de hacer ciertas cosas, y no hay
propsito alguno de anular de manera mgica una idea a la base (lo cual es tpico de esta
sintomatologa).
El pensamiento mgico obsesivo es la creencia de que con ciertas obsesiones o
comportamientos se anulan ansiedad o situaciones. Hay algo omnipotente detrs de l.
c) Rituales obsesivos:
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Conjunto de compulsiones ms complejas, secuencias largas de conductas rgidas compulsivas


que la persona necesita realizar.
Pueden darse en varios mbitos, el ms comn es le rea del aseo y la presentacin personal.
Los rituales estn asociados a la duda obsesiva e implica que la persona tiene la inseguridad de
haber realizado correctamente una conducta o ritual.
La persona invierte una gran cantidad de tiempo en ellos por lo que invalida su vida cotidiana
d) Duda obsesiva:
Duda intensa acerca de lo que se ha hecho y que se combina con los rituales, como duda debe
repetir los rituales una y otra vez.
La duda se da con los rituales y con cualquier accin en general. Esto atormenta mucho a los
obsesivos compulsivos porque deben volver, regresar y hacer, son concientes de que no es normal y
que es una enfermedad, pero les da vergenza y por eso no consultan mucho y tratan de ocultarlo.
B) Rasgos obsesivos
Hay tres principales rasgos (egosintnicos) o aspectos distintivos de personalidad del obsesivo:
a) Ordinalidad:

Preocupacin excesiva por el orden y la organizacin, a la sistematicidad. Se expresa de muchas


maneras, como que no pueden ser muy espontneos, no son flexibles (siguen un orden y mtodo
rgido y lo exigen a los dems), les gusta todo sistemtico.
Son los impulsos y fantasas los que hacen que se produzca de esta manera, para resolver un
conflicto a la base. No ligan causa efecto, no son concientes de que su forma de ser produce ciertas
consecuencias en el resto.
Es una elaboracin de la obediencia a las exigencias del medio ambiente respecto a las funciones
excretoras.
Aseo, puntualidad, minuciosidad, correccin, todo esto representa un desplazamiento del
acatamiento de las exigencias ambientales en lo que se refiere a la defecacin.
Los rasgos de carcter anales que significan obediencia revelan ser una formacin reactiva. El
modo opuesto, bsico, de conducta irrumpe o se filtra a travs de ellas con prontitud: el puntual
resulta ser en ocasiones un sorprendente impuntual.

b) Frugalidad, tacaera:

Avaricia, no es capaz de ser generoso, no se puede despegar de cosas que no tienen mucho valor.
Dan poco, se ve en el dinero, son retentivas aunque tienen accesos de generosidad impulsivas (el
gasto produce angustia).
Tambin se ve en el uso de las cosas (no quieren que se gasten).
En lo afectivo son poco generosos, dan poco afecto, no demuestran cario, son personas frustrantes
al resto.
Tambin con dar informacin respecto a s mismo, la retiene y la da de a poco (porque le gusta
controlar).
Prolongacin del hbito anal de retencin, unas veces motivado ms por un temor a la prdida y
otras ms por un placer ergeno.
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c) Obstinacin, terquedad:

Se refiere a un estilo oposicionista.


No acepta sugerencias, colaboraciones, le es difcil tolerar que otro le indique algo acerca de lo que
hace (esto genera conflictos interpersonales).
No tiene apertura a escuchar, no est dispuesto a considerar otras alternativas.
El obsesivo entra en una lucha de poder, no acepta lo contrario, no est dispuesto a ceder ni a
integrar otras cosas.
En ciertas circunstancias (constitucionales o ambientales) la terquedad puede ser tan extremada que
la persona se siente siempre compelida a hacer lo contrario de lo que se le pida.
La terquedad es un tipo pasivo de agresividad, desarrollado all donde la actitud resulta imposible.
Esto ocurre por primera vez cuando el nio est en condiciones de desafiar el empeo de los
mayores mediante la constriccin de sus esfnteres. Ms tarde todava, el poder del impotente
puede no ser de carcter real, sino mgico, y luego la superioridad mgica puede ser reemplazada
por una especie de superioridad moral.
La aparicin del factor moral da cuenta que el s.yo tiene un papel decisisvo en el desarrollo ulterior
de la terquedad.
La terquedad, inicialmente como mtodo de lucha dbil, se convierte ms tarde en el mtodo
habitual de combate en la lucha por mantener o restaurar la autoestima, las necesidades
narcisisticas, cuya satisfaccin es requerida para contradecir cierta angustia o sentimiento de culpa

C) Dinmica del obsesivo

Son personas con fijacin en la etapa anal del desarrollo (apretados: el ser retentivo es caracterstico
del obsesivo).
En la etapa anal ocurre el aprendizaje del control de esfnteres, es aqu donde ocurri un problema o
complicacin.
Es complicado porque implica renunciar a una situacin ms cmoda, tener que controlar una
actividad corporal que antes no se control durante mucho tiempo.
Como de repente se le exige dejar de usar paales bajo ciertas condiciones nuevas (hacer sus
necesidades a ciertos horarios y en ciertos lugares) al nio no entiende esta exigencia que vive de
pronto, y no le gusta.
Al mismo tiempo percibe que a la mam no le da lo mismo esta situacin, y que tambin le insiste a
diferencia de otras situaciones.
Cuando no resulta la madre manifiesta su frustracin de alguna manera y el nio nota que ella se
altera y que puede enojarse. El nio nota que el clima emocional en la relacin con la madre se ve
alterado, que el cario materno est en juego y que ella se molesta a veces. Esto produce ansiedad y
como descubre que esto es algo que la mam desea mucho y resiente si no se le da el nio trata de
darle esto que ella desea para no frustrarla.
El nio experimenta cuando l hace sus necesidades donde se le pide y la madre est feliz y le
refuerza, siente que esto es valioso, que sus productos son casi un regalo (en las circunstancias
planteadas) porque ella se alegra cuando se los da.
De este modo, las posesiones se valoran como algo importante y con ello se da cuenta de que tiene
control sobre el otro porque puede retener y hacer esperar al otro que est ansioso por aquello tan
valioso que el otro desea y que l tiene adentro y puede manejar (l sabe cuando dar y cuando no)..

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El alto valor que el obsesivo otorga al orden y la limpieza surge del hecho que la madre valora que
el proceso sea limpio, ya que los productos son sucios.
El hecho de que la situacin de control de esfnteres derive en un trastorno obsesivo compulsivo
depende de la existencia de un factor predisposicional, dado por varios factores temperamentales:
como mayor sensibilidad y satisfaccin de la zona ergena anal, que da mucho placer, al ser ms
sensible las experiencias se viven ms intensas por eso se valora ms emocionalmente lo
relacionado con lo anal y se ligan a este proceso y etapa de desarrollo.
Hace que todo lo que ocurre relacionado con esa zona se vive con una carga emocional ms intensa
y se valore mucho.
Tambin son necesarios factores ambientales, es decir, al haber un mal control de esfnteres (muy
temprano y muy exigente, hostil o rgido) que produce una experiencia traumtica relacionada con
esta zona (no se elabora ni asimila y se vuelve por lo tanto siempre a ella sin poder integrarla)1.
Se hace necesario algo ms ambiental y predisposicional para que se de el trastorno. Lo ambiental
tiene mejor pronstico ya que son experiencias que pueden ser modificadas por otras experiencias.
El trastorno tambin puede darse por una fijacin o una regresin. En lo regresivo est implicado el
volver atrs, de lo edpico a lo anal (ms propio del neurtico).
Quienes no toleran la situacin edpica por la ansiedad y dolor que produce la situacin triangular
de exclusin, celos, rivalidad, pena, culpa y miedo y no pueden sostenerlo internamente por no
resistirlo se refugian en etapa anterior cuya dinmica les result ms fcil y cmoda (y donde los
sentimientos eran ms sostenibles).
El obsesivo se refugia en esta etapa anal y disfruta mucho ms controlando esta situacin de retener
y otorgar (donde puede agredir o satisfacer por medio de la accin), quedndose en este nivel de
comportamiento y no a nivel de sentimientos.
Existe una preocupacin mayor por el manejo corporal y de sus posesiones que de lo interpersonal
(de cmo se lleva con los dems). No involucra afectos, no siente celos ni rivalidad, se centra en lo
corporal, en la conducta como forma de evitar estos sentimientos. Se relaciona con las personas no
con lo afectivo sino que con lo que se hace y cmo se comporta.
La estructura que se va formando en el obsesivo y que se da por conflictos y fantasas que se van
manejando a travs de defensas orientadas a dejar los afectos afuera para no sentir emociones:
racionalizacin, intelectualizacin, formacin reactiva, aislamiento, negacin (sin contacto con el
afecto). Con ellos se dan los rasgos. Se relaciona poco con las personas, trabajan mucho,
coleccionistas, se relaciona con objetos fsicos.
La regresin se traduce en la presencia de los rasgos obsesivos en la personalidad (ordinalidad,
frugalidad y obstinacin). Las fuentes de placer son dadas por cosas no emocionales, no incorpora
ni juega con los afectos.

Fenichel
1. Etiologa: la regresin

Para Fenichel el conflicto bsico de la neurosis obsesiva, es la defensa contra tendencias


censurables del complejo de Edipo (CE); siendo lo patagmnico para la formacin de sntomas la
regresin sdico anal; la que dependera al menos de uno de tres factores.
El primero de ellos corresponde a las fijaciones de la fase sdico-anal del desarrollo libidinoso, que
pueden tener por causa factores constitucionales; gratificaciones y/o frustraciones pasadas durante

Las series complementarias indican qu tanto de ambiental y de heredado hay en los rasgos, lo que explica mucho y da el
pronstico (ambiental con mejor pronstico). Para que se produzca el cuadro se necesitan ambos factores.

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la educacin de hbitos higinicos (que tempranamente derivan en una obediencia superficial y una
rebelin profunda y tardamente llevan a la rebelin y terquedad,; como tambin un exceso de
gratificacin deriva en dependencia) y la coincidencia de gratificaciones instintivas con
gratificaciones de seguridad, con la negacin de angustias especificas.
Un segundo factor sera la debilidad de la organizacin flica, que promueva la regresin.
Por ltimo la organizacin del yo defensivo que utiliza la regresin como defensa; este yo ha
desarrollado la funcin crtica y el pensamiento orientado en un sentido mgico tempranamente;
siendo lo bastante fuerte como dar vigor a sus propuestas contra los instintos tempranamente y
muy dbil para mantener la lucha con mtodos ms maduros.
A pesar del desplazamiento del inters hacia la regin anal, el paciente no consigue evitar, en tales
casos, el temor a la castracin. Crea, en cambio, lo que podra llamarse una temor a la castracin
anal. El peligro de perder un rgano (concepto Freud: igualdad simblica heces=pene). Algunos
de los temores tpicos en nios y en neurticos obsesivos, relacionados con el retrete, se refieren a
la angustia de castracin. Son deformaciones regresivas del miedo a la castracin

2. Otros mecanismos de defensa en la neurosis obsesiva.


La alteracin del carcter tpica d la neurosis obsesiva no siempre se debe directamente a la
regresin. Es causada tambin por otros mecanismos de defensa despus de la regresin:
-Formacin reactiva
-Aislamiento: aislar un contenido ideacional de su catexis emocional; esto se relaciona con el tab de
tocar, donde las cosas limpias no pueden tocar las sucias
-Anulacin: la utilizacin de la repeticin como forma de anular lo que se hizo como expresin
instintiva a ser hecho en el sentido de la actitud del SY; tambin se utiliza el contar y las compulsiones
de simetra que garantizan que ni instintos ni SY prevalece
3. El pensamiento en la neurosis obsesiva

La funcin propia del yo de juzgar por anticipacin es facilitada por la palabra.


Mediante una afirmacin verbal cree inconscientemente el obsesivo que puede obligar a la realidad
a seguir el cauce que el desea. Por lo tanto, si los pensamientos y palabras tienen esas virtudes
tambin sern peligrosas, por lo que deben ser manejados con cuidado y si es necesario rechazarlos
o anularlos. Su mal uso reclama castigo.
El temor a la omnipotencia de sus pensamientos, hace al obsesivo, depender de su pensamiento. En
vez de dominar el mundo por medio pensamiento, su pensamiento lo domina a el.
La tendencia a usar palabras omnipotentes como defensas contra el peligro explica el hecho que, las
medidas secundarias contra sntomas compulsivos tienen a menudo la forma compulsiva de
formulas verbales mgicas.
El pensamiento es una preparacin para la accin, los que temen a la accin aumentan los
preparativos, as los obsesivos hacen preparativos para el futuro y nunca sienten el presente.
Muchos sntomas compulsivos tienen carcter de preparativos que nunca llegan a presente, por
temor a la cosa real. Acta de acuerdo a esta regla el statu quo que es mejor que cualquier cosa que
un cambio podra traer, es el mal menor.
El miedo al cambio hace que estos pacientes se aferren a cualquier cosa incluso a sus sntomas. Este
miedo puede ser reemplazado por una tendencia a cambiar continuamente.
Los obsesivos logran a menudo un alto desarrollo intelectual, sin embargo esta llena de magia y
supersticin. Su yo sufre un desdoblamiento por una parte es mgica y por otra lgica. El
mecanismo defensivo del aislamiento hace posible tal desdoblamiento.
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La creacin de mundos mgicos es la supresin de un fragmento indeseado del mundo, negar la


realidad que se opone a los deseos del paciente. En la neurosis apartarse de la realidad es la
introversin, un apartarse de los objetos reales hacia imgenes infantiles.
Una parte inconsciente del yo puede repudiar partes de la realidad, mientras que la personalidad
consciente sabe lo que es cierto y falso.
Los nios convencidos por la realidad renuncian a su propia omnipotencia creen en la de los
mayores que los rodean. Mas tarde esta omnipotencia es desplazada de los adultos a Dios.
La mayora de las religiones son patriarcales oscilan tb en la sumisin y rebelin a una figura
paterna, hay mucha semejanza los ceremoniales compulsivos y los rituales religiosos dada la
similitud de los conflictos subyacentes.
La sintomatologia del Neurtico Obs. esta llena d supersticiones mgicas como los orculos
mgicos o los sacrificios, sin embargo en otros aspectos son personas inteligentes consciente del
absurdo de sus ideas.
Consultar el orculo es forzar el permiso o el perdn por algo prohibido o un intento de desviar la
responsabilidad sobre Dios por las cosas por la que uno se siente culpable.
La supersticin puede usarse para combatir sentimientos de culpa a travs de actos de
encantamiento con la idea de anular el acto por el cual se sienten culpables. Por lo general estan
destinados al fracaso se siente culpa igual.
3. Neurosis del carcter depresivo

Dentro de tema de las neurosis corresponde revisar la llamada Neurosis Depresiva, trmino que
utilizaremos para designar una condicin psicopatolgica de nivel neurtico, y en la cul lo ms
relevante clnicamente es una depresin.
Las neurosis de carcter depresivo presentan una patologa a nivel de la autoestima, un
comportamiento patolgicamente autoexigente y un mal manejo de la agresin, lo cual implica
mucha agresividad.
En este contexto es pertinente aclarar que la depresin constituye una entidad diagnstica
amplia, que incluye una variedad compleja de presentaciones, y que pueden clasificarse desde
distintos criterios, por ejemplo, de acuerdo a su etiologa, a su grado de severidad, a su alternancia o
no con episodios de tipo manaco, a su asociacin con otros cuadros psicolgicos o somticos, etc.
Vamos a entender por depresin una alteracin del nimo hacia el polo de la tristeza, con presencia
de decaimiento, desnimo, y diverso grado de compromiso de funciones tales como el apetito, el
sueo, el deseo sexual. Tal alteracin del nimo debe diferenciarse de una reaccin de tristeza
normal, cuya expresin ms representativa es el llamado DUELO NORMAL.
Segn Kernberg el trastorno Distmico es un trmino nuevo para la neurosis depresiva.
En cuanto al trastorno Depresivo Masoquista, las personas que lo sufren funcionan bastante bien,
tpicamente dentro de las patologas del carcter de alto nivel (en la opinin del autor, ms
neurtica que lmite). Tienen una identidad del yo bien integrada, muestran manifestaciones no
especficas de fortaleza del yo (buena tolerancia a la ansiedad y control de impulsos), y tienen una
conciencia moral excesivamente cargada de culpa pero bien integrada. Son capaces de entablar
relaciones objetales en profundo, bien diferenciadas.

A) Sntomas depresivos
En el caso de una depresin de tipo neurtico (es decir, no psictico) encontramos una situacin
diferente, caracterizada por elementos como los siguientes:
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Una desproporcin entre la reaccin y el estmulo que la provoca, por ejemplo, una adolescente
cuyo pololo termina la relacin y deja de comer, no quiere levantarse durante das, no es capaz
de ir al colegio, etc.2
Sentimientos de pesimismo y desilusin de gran intensidad, que llevan implcito un elemento de
protesta y resentida hostilidad que emana de una actitud inadecuadamente derrotista.
Actitudes autoinculpatorias, presencia de severos autoreproches que aparecen como
desproporcionados y muchas veces, incluso injustificados o ilgicos.3
Debe agregarse que las personas con estas reacciones depresivas neurticas no parecen aliviarse
con la compaa y el consuelo de otros, pueden incluso rechazar la ayuda, y dejan la impresin
de no querer salir de este estado.
Esto genera sentimientos de impotencia en los dems, sensacin de que nada puede ayudarlos, y
muchas veces producen irritacin y enojo. As como la persona con duelo normal produce deseo
de acompaarla, las personas con depresiones neurticas pueden producir rechazo, el que se
evite visitarlas, o deseo de reprenderlas por su actitud derrotista y pesimista.
Esto es importante como informacin contratransferencial, pues da cuenta del componente
agresivo que est implicado en las depresiones neurticas.

Diagnstico diferencial entre duelo y depresin:

El Duelo Normal se refiere a la reaccin emocional ante una prdida real, y en la cul la persona
responde con una tristeza profunda, desnimo, un descenso de su nivel de actividad, alteracin
variable del sueo, el apetito y el deseo sexual, pero que tanto su magnitud como su causa es
compresible para quin la sufre y para quienes rodean a la persona afectada.
La causa es por lo tanto claramente identificable y se refiere, como dijimos, a una prdida real,
(fallecimiento, separacin, etc.)
Esta reaccin, en tanto es comprensible, promueve simpata y empata; la persona es capaz de
recibir ayuda y consuelo y se alivia con ellos, y al cabo de alrededor de un mes ya est en
condiciones de retomar sus actividades previas como trabajo y otros.
La vida social y el deseo de divertirse tardarn ms, pero gradualmente sern incorporados
nuevamente a su vida.
En general, se ha visto que debe transcurrir un ao completo desde la prdida para cerrar un duelo.
Es importante agregar que la capacidad de sentir autnticos duelos es considerada un logro propio
de personas con una apropiada madurez.
En el duelo, aun cuando los Trast del sueo se prolongan durante el primer ao, al cabo de algunos
meses se recupera el apetito y la libido; el estado de animo persiste fluctuante pudiendo empeorar
en das festivos, cumpleaos y aniversarios; sin embargo, al cabo de un ao se lograr ver la
situacin con ms clama: se puede hablar con nostalgia del ser querido (pero sin sufrir), no obstante
las dificultades pueden presentarse nuevamente en fechas importantes, pero formando parte de un
proceso normal.

En un caso as, es evidente que para la persona la prdida es dramtica, y subjetivamente siente que su vida se ha
derrumbado y ha perdido sentido por completo. Si uno se conecta con esa lgica, la reaccin es proporcional, pero, el hecho
de que el pololo termine con ella sea vivido como un derrumbe completo de la propia vida implica que hubo una
desproporcin en la significacin dada a esa relacin, y eso es seal de dificultades psicolgicas previas, por ejemplo, un
problema serio de identidad.
3

En el caso de un duelo normal podemos encontrar autoreproches, pero stos se dan en un perodo inicial, son referidos a la
relacin que se tuvo con la persona perdida (se reprocha no haber hecho tal o cual cosa que pudo hacer feliz al otro, o haber
sido brusco en determinada ocasin, etc.) y no se extienden ms all de este contexto, y la persona logra perdonarse tales
faltas.

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En una revisin de sntomas se encuentra gran similitud entre los sntomas de depresin y aquellos
presentes al primer mes de duelo. En cambio, al ao la mayora de los sntomas vegetativos ha
disminuido (anorexia, insomnio, llanto).
Sin embargo, la presencia de ciertos sntomas en el duelo es rara:
- Las ideas suicidas son infrecuentes (excepto en hombres jvenes, y cuando existen, son en la
lnea de querer reemplazar al muerto como un gesto de solidaridad).
- Las ideas de culpa ms bien correspondes a omisiones referidas a cosas que se hicieron mal o se
dejaron de hacer (no existe rumiacin obsesiva de las culpas), no hay retardo o inhibicin
psicomotora.
- De igual modo, los pensamientos pueden ser negativos y pesimistas, pero porque la vida
continuar sin el ser amado (no estn referidas al si mismo y no hay disminucin del
autoestima).
- Los sentimientos del duelo normal son: pena, nostalgia, llanto, rabias de corta duracin y
dirigida a los presuntos responsables. El dficit funcional, laboral y acadmico resulta ser
transitorio, y si se prolonga es escaso.

B) Rasgos del depresivo


Tal como lo sealamos al estudiar otras condiciones neurticas, en este caso se ha identificado
tambin una personalidad neurtica de tipo depresivo, la que est caracterizada por tres rasgos
principales:4
1.-Necesidad exacerbada de manifestaciones de afecto:

Necesidad de afecto por parte de los dems, lo que implica una patologa en la funcin de la
autoestima, lo que a su vez constituye una alteracin del supery (en tanto es esta estructura la
encargada de regular la funcin de la autoestima).
En estas personas la autoestima pasa a depender de forma exagerada, no slo de la estimacin de
los dems, sino que de manifestaciones concretas y constantes (reaseguramiento) de tal estimacin.
En este sentido, estas personas son sumamente vulnerables a cualquier evento que pueda
interpretarse como rechazo afectivo, respondiendo a lo anterior con retiramiento y sentimientos
depresivos.
Debe agregarse que estas personas muestran defensas concientes (bsqueda cautelosa, indirecta) o
inconciente (formaciones reactivas) frente a la manifestacin abierta de sus necesidades de
reaseguramiento afectivo.
Muestran una vulnerabilidad anormal a la decepcin por parte de los dems, especialmente la
prdida del amor o del inters, y pueden hacer lo imposible con tal de obtener simpata, amor y
afirmacin.
En contraste con las personalidades narcisistas, que son sobredependientes de la admiracin externa
sin responder internamente con amor y gratitud para aquellos que los aman y admiran, la
personalidad depresivo - masoquista es tpicamente capaz de responder profundamente con amor,
ser agradecida. Sin embargo, estos pacientes se hacen inconscientemente aferrados y demandantes
y pueden desarrollar un grado anormal de conformidad con la otra persona, junto con un aumento
gradual de las demandas implicadas en su excesiva dependencia al otro. Si la patologa del otro se
ajusta, el resultado puede ser una relacin muy satisfactoria en el amor y el matrimonio.

Los contenidos que a continuacin se resumen estn tomados del apunte Patologa Neurtica. Esquemas
Psicodiagnsticos de O. Arru y equipo, EPUC (sin fecha).

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El menos afortunado de estos pacientes muestra una sensibilidad excesiva a la prdida del amor, un
sentido inconsciente de ser rechazado y maltratado como una reaccin a ofensas relativamente
menores, y la tendencia a desquitarse de esta conducta percibida de los dems, intentando hacer que
los otros sientan culpa o con una conducta de rechazo por su propia parte. Su actitud de Cmo
pudiste hacerme esto a m? Puede causar que los otros los rechacen de veras, iniciando as un
crculo vicioso que puede en forma eventual amenazar aun las relaciones personales profundas.
Este sentido subjetivo de los pacientes respecto a ser rechazado, as como las frustraciones y
perdidas reales tienden a llevarlos a la depresin clnica. A travs de los aos, la conciencia de su
enorme necesidad de los dems, el peligro de abrigar esperanzas muy grandes y luego frustrarse,
pueden producir una reaccin secundaria de retraimiento cnico de las relaciones interpersonales.
2.- Comportamiento patolgicamente autoexigente:

Este rasgo tambin se asocia a una patologa del supery, el cual tiene caractersticas
hiperexigentes, hipercrticas y acusatorias.
Lo anterior se expresa en actitudes relativamente adaptativas en estas personas, por cuanto en
general suelen ser responsables y de buen desempeo en sus obligaciones.
Lo desadaptativo se manifiesta en un eterno sentimiento de insatisfaccin respecto de las metas que
se proponen, y adems, por el hecho de que se autoprovocan complicaciones de forma inadvertida
para conseguir experiencias de xito ms completas y menos conflictivas en relacin a dichas
metas.
Los rasgos conspicuos del supery se reflejan en una tendencia a ser muy serios, responsables y
preocupados por el desempeo del trabajo y las responsabilidades. Hay un aspecto sombro en todo
esto, una sobreescrupulosidad.
Estos pacientes por lo general no tienen mucho sentido del humor pero son sumamente confiables y
seguros.
La exploracin psicolgica revela su inclinacin a juzgarse a s mismos duramente y fijarse
estndares muy altos.
Estas personas por lo general consideradas, discretas y que demuestran inters, pueden tambin ser
muy duras en su juicio con los dems.
Bajo ciertas circunstancias, la crueldad de su supery puede dirigirse hacia otros bajo la forma de
indignacin justificada. Cuando estos pacientes no cumplen con sus propios estndares altos y
sus expectativas, muestran las manifestaciones clnicas de la depresin.

3.- Serios conflictos en relacin a la manifestacin de la agresividad:

Este rasgo est referido a una intensa complicacin ante la expresin de rabia frente a las dems
personas, de manera que reaccionan deprimindose frente a situaciones que a la mayora de las
personas las hara reaccionar con enojo o indignacin.
A lo anterior se agrega una actitud autodepreciatoria que constituye una expresin de un constante y
hostil automaltrato (vuelta de la agresin contra s mismo).
El metabolismo imperfecto de la agregacin en este trastorno se muestra en la tendencia de estos
pacientes a deprimirse bajo condiciones que normalmente produciran ira o rabia.
La culpa inconsciente por esta ira (reforzando la culpa sentida inconscientemente a cusa de la
agresin hacia los objetos amorosos ms tempranos) puede complicar sus relaciones
interpersonales.
Tienen propensin a experimentar ciclos en los que expresan ira hacia quienes atacan con
derecho o por quienes se sienten rechazados, luego se deprimen, se disculpan en exceso, se
21

vuelven sumisos y complacientes, hasta que la ira secundario por la conformidad o sumisin se
convierte en el prximo ataque de rabia.
El punto de vista psicoanaltica tradicional de que los pacientes deprimidos dirigen la ira contra
ellos mismos ms que contra otros, parece tpicamente ilustrado en estos casos.

C) Dinmica del depresivo

De manera muy sinttica, el carcter depresivo puede concebirse como resultado de una especial
patologa en la instancia superyoica, la cual no otorga los suministros normales de autoestima, y
adems est dotada de caractersticas intensamente enjuiciadoras y punitivas en relacin al Yo.
La gnesis de este supery patolgico estara dada por conflictos en el proceso de introyeccin de
los objetos paternos que lo conforman. En este caso, estos objetos se introyectan marcados por
intensa ambivalencia, en trminos de ser sentidos al mismo tiempo como buenos y deseados por
una parte, y por otra, como frustrantes y perdido.
Ahora bien, lo que perturba el normal proceso de introyeccin es la participacin de intensos
impulsos orales agresivos, a travs de los cuales se intenta incorporar en forma tan voraz a los
objetos, que se teme haberlos daado o destruido.
La dependencia hacia los objetos intensamente necesitados lleva a desear incorporarlos, tenerlos
dentro, pero si tal incorporacin se realiza desde la ansiedad voraz se infiltra agresin desmedida en
este proceso, perturbando la relacin con los objetos internos.
Surge culpa hacia ellos, pero tambin rabia porque han desaparecido; rabia y dolor consigo mismo
por haberlos daado, nostalgia y deseo de tenerlos y recibir de ellos lo bueno que poseen, lo que
produce un cuadro complejo de conflicto con tales objetos.
Es importante destacar que este proceso perturbado de internalizacin de los objetos, los impulsos
amorosos y hostiles ante estos objetos no logra ser integrada, de ah la idea de la ambivalencia.
Por otra parte, es importante tambin tener presente que se desea una unin con el objeto
satisfactor, bueno y amado como parte de s mismo, lo que contiene un elemento de unin
narcisstica, en el sentido de no concebir al objeto como otro distinto de s, sino como parte de uno
mismo. Esto perturba las relaciones con objetos externos, con los que se entra en relacin en
funcin de esta dinmica. Ello lleva a que la prdida de un objeto externo sea vivida como una
prdida de un sector del propio self.
Desde el psicoanlisis se platea que la identificacin introyectiva sera una manera de manejar las
ansiedades derivadas de la prdida del objeto bueno, pero por otra parte, tambin puede usarse la
introyeccin hostil y destructiva del objeto.
Los objetos internalizados bajo estas condiciones, y aglutinados en una estructura superyoica,
constituyen una fuente interna de constante estimulacin de sentimientos de hostilidad
autodirigidos, de inculpacin y de carencia.
Las autoacusaciones y autodepreciaciones son expresin de este supery. Lo mismo se puede decir
de la constante insatisfaccin respecto a la necesidad de afecto. A pesar de las posibilidades que el
mundo real est otorgando. Puede agregarse que los sentimientos y actitudes autoagresivas son
tambin expresin de la rabia sentida hacia los objetos internalizados.
Debemos agregar como una de las maniobras defensivas ms frecuentes para el manejo de lo
depresivo las llamadas defensas manacas, las que consisten en una negacin de los sentimientos
de dolor ante la prdida, y, en definitiva, una negacin de la dependencia. La persona no toma
contacto con sus sentimientos depresivos, refugindose en un nimo alegre y festivo.

22

Freud 1917
Defini la melancola como una tristeza acompaada de dolor profundo, la prdida de inters por el
mundo externo, la incapacidad para amar, la inhibicin de la actividad y una prdida de autoestima que se
traduce en la autoinculpacin y que suele acabar en la creencia fantstica de que se a vecina un castigo
inminente, lo que constituira el cuadro de la psicosis depresiva.
La melancola se da tras la prdida del objeto amado, donde el objeto perdido se identifica con el yo
gracias a un proceso de incorporacin o introyeccin, y que esa hostilidad que era sentida en relacin con el
objeto frustrante o con el objeto que rechaz al paciente llega a ser dirigida en contra del yo, el cual se ha
identificado con el objeto. Esta slo se da cuando el objeto escogido ha sido elegido con criterios narcisistas,
de manera que la lbido es retirada desde el objeto hasta el yo, despus de que ste se haya identificado con el
objeto amado.

Abraham
Segn este autor el paciente melanclico retorna a la fase del desarrollo sexual en la que la
gratificacin se obtiene por medios orales, ya que el melanclico inconscientemente dirige hacia el objeto
amado el deseo vido de incorporrselo.
En la psicognesis de la melancola son esenciales los siguientes factores:
Aumento de la capacidad para experimentar placer en la zona oral
Especial fijacin psicosexual en el nivel oral, que conduce a una intensificacin de las necesidades y
de las frustaciones asociadas a chupar, comer, besar.
Tempranos y repetidos disgustos en la infancia, como el descubrimiento de que uno no es el favorito
de la madre.
La ocurrencia de tales disgustos en el perodo preedpico, lo que podra explicar la asociacin
permanente de sentimientos libidinosos y hostiles.
La repeticin de estas crisis en fechas posteriores de la vida.
Segn Abraham, en el melanclico la regresin se sita en la fase anal expulsiva (en la cual el objeto
es arrojado)
Es as como para este autor el objeto amoroso del melanclico es algo que ha de gratificar las grandes
necesidades de su zona oral, algo que puede ser chupado y absorvido sin rebelarse y a lo que el sujeto puede
controlar y retener de modo anal. Si el objeto se convierte en motivo de disgusto, entonces se le incorpora de
forma canbal y a continuacin es deformado y destruido; una vez que el objeto queda sin las cualidades que
le confieren su valor como objeto amoroso; pasar a ser rechazado y expulsado con desdn.
Bibring 1953
No cree que todas las depresiones sean intentos de reparacin o esfuerzos de conseguir apoyos de
objetos externos, sino que cree que los intentos de reparacin se dan como reaccin ante la prdida de
autoestima propia de la depresin.
Este autor plantea que todas las depresiones tienen en comn la prdida de la autoestima, pero los
estados depresivos adoptan diferentes formas.
Bibring intenta personificar al yo ponindolo como sede de la depresin, de esta manera, seala que
la depresin nace de una tensin del propio yo, de un conflicto en el interior del propio sistema, y no de un
conflicto entre el yo, ello, super yo y el entorno. La depresin surgira como el resultado de la tensin entre
23

los ideales y la realidad. Surgira ante la incapacidad de satisfacer o lograr las siguientes aspiraciones
narcisistas:
-ser valorado y querido
-ser fuerte y superior
-ser bueno y capaz de amar.
Estara caracterizada por sentimientos de minusvala, y impotencia, desamparo.
Jacobson
Este autor explica la baja autoestima como el resultado de que una autorrepresentacin reciba una
carga principalmente de energas agresivas.
Tambin considera a la prdida de autoestima como el problema central de la depresin, de esta
manera, cualquier factor relevante para la autoestima lo ser tambin para la depresin. Estos factores que
pueden verse alterado y de esta manera, bajar la autoestima son:
1. Las autorrepresentaciones
2. El super yo
3. El yo ideal
4. Las funciones crticas del yo.
Jacobson, reformulando la idea de Freud, plantea que la identificacin regresiva en la melancola se
da cuando las fronteras entre las representaciones del s mismo y de los objetos llegan a disolverse, de donde
resulta que se fusionan las imgenes que antes estaban separadas. De esta manera, el blanco de la hostilidad
del sujeto se funde y es indistinguible de la propia representacin del s mismo. Esto explicara la tendencia a
autoincreparse y autodespreciarse.
Jacobson admite que la agresin es una variable omnipresente en todo tipo de depresin. Sin
embargo, con su concepto de agresin, no se refiere a los sentimientos de tipo hostil o agresivo. Sino que
equipara agresin con energa psquica, de esta manera, al insistir en que la agresin es un elemento clave en
la depresin, lo que quiere decir es que la baja autoestima es motivada por una autorrepresentacin que es
investida por energas psquicas agresivas.
Klein
Esta autora postulaba que la predisposicin hacia la depresin no se originaba de experiencias
traumticas o de alguna frustracin temprana en particular, sino de las mismas caractersticas de una relacin
madre-hijo. En su teora alude a trminos como la introyeccin de objetos buenos y malos. De esta manera,
el nio interpreta como una prdida del objeto cualquier frustracin, o ausencia de la madre. Y esto sucede
hasta que aprende a confiar en la seguridad del cario materno.
Todos los nios deben pasar por la fase de la posicin depresiva, un complejo de sentimientos de
dolor por el objeto amado donde se incluyen el miedo a perderlo y el deseo de recuperarlo, antes de poder
estar seguras de que la madre realmente les ama. Aquellos nios que ven frustradas sus posibilidades de
instalar el objeto bueno en el interior de s mismos y nunca se sienten lo bastante seguros del amor, estn
siempre en disposicin de volver a la posicin regresiva, a los sentimientos de prdida y de dolor y culpa, as
como de falta de autoestima, quedando as predispuestos a la depresin.

Habra una falla en el establecimiento de los objetos internos buenos


Sentimiento de haber convertido o cambiado los buenos padres internos por unos persecutorios a
causa de sus impulsos destructivos y fantasas.
Las defensas manacas se desarrollaran como un intento de lidiar con el dolor que provoca la
prdida de los objetos buenos.
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Fenichel: Mecanismos de la depresin


- Prdida de la autoestima lo he perdido todo, ahora el mundo est vaco.
- Al introyectar el objeto, ambivalentemente amado, la hostilidad hacia los objetos frustradores se
transforma en una hostilidad hacia el propio yo. Merezco morir. El odio a s mismo se presenta como
sentimiento de culpa, de discordia entre el Yo y el Super Yo.
- El deprimido se queja de haber perdido su vala, y acta como si hubiera perdido su yo.
Objetivamente ha perdido un objeto De este modo el Yo es equiparado al objeto.
- El suicidio se podra ver como una vuelta del sadismo al Yo.
- Podra estar la fantasa, ilusin o esperanza de conseguir, con el suicidio, el perdn y la muerte del
Super Yo castigador.

D) ndices Psicodiagnsticos
Actitud en el contacto con el examinador:
-

Actitud marcadamente autoexigente que se traduce en el llamado perfeccionismo oral, para


diferenciarlo del pedante perfeccionismo anal del obsesivo. Este perfeccionismo del depresivo
se expresa en una actitud sumisa de aplicacin y necesidad de cumplir obedientemente con la
tarea.
Esta actitud perfeccionista tiene el propsito de obtener aprobacin y estimacin por parte del
examinador.
Si no est presente una sintomatologa depresiva abierta se observarn dbiles y probablemente
manipulativas manifestaciones de autocrtica descalificatorias. Estas estn destinadas a realzar
los aspectos positivos del rendimiento, al mismo tiempo que a protegerse frente a las posibles
crticas de parte del examinador.
A travs de la autocrtica es posible descubrir sutiles e indirectas crticas desvalorizadotas del
material y de la funcin del examinador.
4. Neurosis de carcter ansioso o angustioso

A) Definicin
Angustia libre, flotante y aguda que la persona no logra asociar con nada. Se manifiesta en
intranquilidad, temores, temblores, disminucin de la atencin, concentracin, a veces humor depresivo
e inhibicin marcada.
La ansiedad neurtica es desproporcionada al peligro objetivo, envuelve una represin y otras
formas de conflicto psquico, y se elabora mediante diversas formas de reduccin de la actividad, como
inhibiciones, desarrollo de sntomas y de variados mecanismos de defensa.
Dentro de las neurosis de carcter ansiosos se distinguen:
A) Las neurosis de angustias: alude a los cuadros que presentan angustia sin motivo. Aqu est la
angustia flotante (Tr, ang generalizada segn DSM IV) y las crisis de angustia (crsis de pnico con o
sin agorafobia segn DSM IV).
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B) Las fobias: aqu lo central es la angustia que s est centrada en un objeto o situacin especfica y
basta que eso se evite y se pasar la angustia.

Neurosis de Angustia

1. Trastorno de Ansiedad generalizada


A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de
acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6
meses.
B. Al individuo le cuesta controlar el estado de constante preocupacin
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los
cuales han permanecido ms de seis meses). En los nios se requiere slo uno.
1. inquietud o impaciencia
2. fatigabilidad fcil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. irritabilidad
5. tensin muscular
6. alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de
sueo no reparador).
2. Crisis de angustia
Parecieran aparecer de la nada, sin un aparente precipitante ambiental ni intrapsquica.
Las se caracterizan por la aparicin sbita de sntomas de parensin o terror, habitualmente
acompaados de sensacin de muerte inminente y sntomas fsicos. Mientras que la agorafobia se
caracteriza por la ansiedad o comportamiento de evitacin en lugares o situaciones donde escapar
puede resultar difcil en caso de que haya una crisis de angustia.
Existen tres tipos de crisis de angustia:
- Inesperadas (no relacionadas con estmulos situacionales) son propias del Trastorno Angustia
- Situacionales (desencadenadas por estmulos ambientales) son propias de las fobias sociales y
especficas.
- Ms o menos relacionadas con una situacin determinada, aparecen en el Trastorno Angustia y
tambin en las fobias sociales y especficas.
Criterios para el diagnstico de crisis de angustia
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de
los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10
minutos:
1. palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca
2. sudoracin
3. temblores o sacudidas
4. sensacin de ahogo o falta de aliento
5. sensacin de atragantarse
6. opresin o malestar torcico
7. nuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)
26

10. miedo a perder el control o volverse loco


11. miedo a morir
12. parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
13. escalofros o sofocaciones.

Fobias

Las fobias son los trastornos con mayor prevalencia dentro de los trastornos de ansiedad.
El entendimiento psicoanaltico de las fobias ilustran los mecanismos neurticos de la
formacin de sntomas. Cuando impulsos sexuales o agresivos, prohibidos, amenazan con hacerse
conscientes se activa una seal: aparece la ansiedad lo que lleva al desarrollo de tres mecanismos de
defensa: desplazamiento, proyeccin y evitacin.
Freud concibi la fobia como una consecuencia de conflictos centrados en situaciones edpicas
no resueltas.
En los pacientes fbicos, el impulso sexual se desplaza de la persona que lo evoca a un objeto
o situacin aparentemente insignificante, que ms adelante tendr el poder de provocar una serie de
afectos y una respuesta de ansiedad.
La fobia especfica puede ser predispuesta por un acontecimiento traumtico, observacin de
otras personas que sufren eventos traumticos o transmisin de informacin.
Criterios para el diagnstico de la fobia
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o
anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, inyecciones o
sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad,
que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una
situacin determinada.
En los nios la ansiedad puede manifestarse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos.
C. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional. Pero en los nios este reconocimiento
puede faltar.
D. Las situaciones fbicas se evitan o se soportan a costa de un intenso malestar o ansiedad.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la(s)
situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las
relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente
significativo.
F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses como mnimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a objetos o
situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental u otro
trastorno de ansiedad.
B) Sntomas angustiosos
Conjunto de sntomas o signos por medio de los cuales se da la angustia
1. Expectacin ansiosa
-

Anticipacin pesimista de los sucesos que han de ocurrir, un presentimiento de peligro.


Lleva a reacciones de sobresalto e inquietud ante hechos hasta triviales
27

Lo meramente posible se vive como altamente probable


Est dirigida generalmente hacia acontecimientos exteriores, de referirse al funcionamiento del
propio cuerpo se denomina Autoscopia Ansiosa.
Si la expectacin ansiosa se circunscribe a un objeto o estmulo definido se convierte en
Expectacin Fbica.

2. Apremio Psquico y Fsico


-

Existencia simultnea de inters e impaciencia frente al acto


Se empieza algo y se lo deja sin concluir, se va de un pensamiento a otro dndose un
pensamiento desarticulado y aprisionado por temas angustiosos.
Puede llevar a la desorganizacin completa de la conducta
Se debe distinguir el apremio angustioso de la premiosidad crepuscular. Este ltimo se da una
intensificacin del deseo y de la accin. En cambio en el apremio angustioso se da un
debilitamiento del deseo que origina impaciencia frente al acto, es consciente y vivida como
sntoma, tiene un carcter ms difuso e inespecfico

3. Componentes somticos o equivalentes de la angustia


-

Los ms frecuentes son: taquicardia, palpitaciones, opresin precordial, transpiracin, tensin


muscular (ms imp y elemento clave), temblores, flojedad en las piernas, hormigueos y
parestesias, disnea, cefalea, vrtigo, diarrea, bochorno o palidez.
Estos componentes somticos no son equivalentes de la angustia
Como conductas equivalentes al sndrome angustioso se describen la hiperbulimia compulsiva u
obesidad ansiosa, la hipersexualidad o erotismo ansioso y la actividad desmedida social o
profesional o activismo ansioso. Esto porque la actividad muscular, la alimentacin y el
funcionamiento sexual son respuestas antagnicas y fisiolgicamente incompatibles con la
angustia.

C) Comparacin entre Angustia normal y patolgica


Lo normal, en el plano psicolgico, son las reacciones culturalmente esperables en una
situacin. Las emociones normales son siempre reactivas y comprensibles desde la situacin que la
origina.
El carcter anormal de una angustia, como criterio estadstico y norma cultural, no implica
necesariamente la existencia de una enfermedad y nos sinnimo de sntoma patolgico.
Angustia normal
Responde a estmulos ambientales, en
situaciones de verdadero riesgo
Promueve una adecuada respuesta de adaptacin.
Es un incentivo para la accin e incrementa las
potencialidades de ejecucin constructiva. Es
creadora
Es proporcional a la amenaza, en su intensidad y
duracin
Es egosintnica. Se vive como legtima y
comprensible

Angustia patolgica
Ausencia de un estmulo identificable, o existe
uno menor a la respuesta evocada
Interfiere la accin, es paralizante. Bloquea la
iniciativa y tiende a desorganizar la conducta
Excesiva intensidad o duracin en relacin al
estmulo
Es egodistnica. Se vive como algo ajeno,
perturbador e incomprensible.
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Surge en situaciones extraordinarias


Con correlato fisiolgico que facilita
adaptacin

Surge en situaciones triviales


la Aparicin de sntomas somticos de mayor
autonoma, que persisten una vez desaparecida la
vivencia angustiosa
Permite adaptarse a cambios del ambiente, Se da un estrechamiento de las posibilidades
sociales, laborales o interpersonales.
fsicas y psquicas de adaptacin y una prdida
de libertad
Ocurre en el plano de los sentimientos psquicos Ocurre en el plano de lo sentimientos vitales o
o dirigidos
endotmicos
Es la angustia existencial
Miedo
Angustia
Vinculado a un objeto sensorialmente presente Indeterminada y difusa. Se vive como vaga e
preciso y circunscrito
incontrolablre y puede estar o no referida a un
objeto (angustia fbica)
El riesgo es identificable
La estimacin de riesgo es imprecisa
Posibilita la huida
No permite tomar medidas defensivas
Experiencia intelectual de peligro
Carcter somtico visceral
Ms activo, lleva a la hiperactividad motora
Ms pasiva lleva a la paralizacin
D) Dinmica de la angustia (Texto Maure)
La angustia neurtica se diferencia de la automtica y de la seal. No se corresponde con la
angustia automtica, porque sta est directamente ligada a la situacin traumtica, y que el sntoma ha
conseguido evitar. Tampoco se corresponde con la angustia seal, porque constituye un desarrollo
constante de angustia y no una seal mitigada. Ms que una seal de alarma, parece ser un grito
desesperado que emite el yo, por el vasallaje que sufre ante el ello. La hiptesis no es pensar dos
teoras, sino dos tiempos de una sola teora de la angustia, la seal y neurtica articulados con dos
pasos de la represin (la propiamente dicha y el retorno de lo reprimido).
Tiempo 1: Un desborde pulsional genera angustia; la angustia seal instrumenta la represin.
Tiempo 2: La angustia neurtica es el fracaso de la represin. El retorno de lo reprimido. Es la presin
continua que ejerce el ello sobre el yo. El yo se angustia frente a una mocin pulsional que ya no puede
reprimir con eficacia, ni tampoco dar curso a la accin.
Ms all
del principio
del placer
Pulsin no
ligada al goce

angustia
SEAL

Principio
del placer

angustia
SEAL

Deseo en la fantasa
SINTOMA: lmite neurtico

Principio
de la realidad

Deseo en acto

Con el tiempo, los sntomas despliegan cada vez ms el deseo (retorno de lo reprimido), a
expensas de la defensa. No es la represin lo que genera angustia, sino el fracaso de la misma, el
sntoma. La salida no neurtica, que el analista intentar instrumentar, en su funcin, es detener la
29

pulsin no ligada, incestuosa, tramitarla entre representaciones, habilitando simultneamente la


posibilidad de constituir y sostener el deseo.
IV. ESTRUCTURA LIMTROFE
1.

DEFINICIN

En primer lugar hay que diferenciar el Trastorno de Personalidad Limtrofe con la Estructura
Limtrofe

Trastorno de Personalidad Limtrofe (TLP)

Trastorno de Personalidad grave caracterizado por un patrn permanente de inestabilidad en


las emociones, relaciones interpersonales, autoimagen y control de impulsos.
Establemente inestable y que no evoluciona hacia otros cuadros psiquitricos mayores.
Criterios del DSM IV (Eje II)
A) Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad,
y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos
contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1) Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario.
2) Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizadas por la alternancia de
extremos de idealizacin y devaluacin.
3) Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo inestables.
4) Impulsividad daina (adicciones, gastos, conduccin temeraria)
5) Comportamientos intensos y/o amenazas suicidas, automutilacin.
6) Inestabilidad afectiva, reactividad del estado de nimo.
7) Sentimientos crnicos de vaco
8) Ira inapropiada e intensa, dificultades para controlarla.
9) Ideacin paranoide transitoria relacionada con estrs o sntomas disociativos graves.
TLP y comorbilidad con el EJE I
- T. del estado de nimo
- T. relacionados con sustancias
- T. conducta alimentaria (bulimia)
- T. por estrs postraumtico
- T. por dficit de atencin con hiperactividad
Diagnstico diferencial
- Trastorno del estado del nimo: Suelen presentarse asociados. Si se cumplen lo criterios, se deben
diagnosticar ambos. Para el diagnstico de TLP: inicio temprano y curso prolongado.
- T. Histrinico: donde no aparecen la autodestructividad, la ruptura airada de relaciones
interpersonales y los sentimientos crnicos de vaco y soledad propios del TLP.
- T. Esquizotpico: en el TLP las ideas o ilusiones paranoides son ms pasajeras y reactivas.
30

- T. Antisocial: donde la manipulacin busca obtener alguna gratificacin o poder. En el TLP se dirige a
obtener la atencin e inters de los otros.
- Problemas de identidad: preocupaciones relacionadas con una fase del desarrollo (adolescencia), no se
considera trastorno mental
Patrn ms habitual:

Inestabilidad crnica (episodios de descontrol), deterioro y riesgo de suicidio son mayores al


principio de la edad adulta.
El diagnstico se efecta antes de los cuarenta aos, cuando los pacientes deben decidir sobre su
trabajo, matrimonio, etc., y son incapaces de afrontar los cambios normales del ciclo vital.
Cuarta y quinta dcada: mayor estabilidad en relaciones y actividad profesional

Segn Kaplan, si bien estos pacientes pueden mostrar sntomas psicticos, estos casi siempre
estn circunscritos, son efmeros o dudosos. Si bien este trastorno no muestra una progresin hacia la
esquizofrenia, s tiene una incidencia elevada de episodios depresivos mayores. Esto se traduce en la
sintomatologa presente y en nunca estar a la altura de sus capacidades.
En cuanto a las relaciones interpersonales, estas son manifiestamente conflictivas. Son personas
dependientes y hostiles que actan con impulsividad y exigen relaciones extraordinarias, llegando a
autolesionarse y llevar a cabo intentos de suicidio manipuladores. A la base nos encontramos con un
mecanismo de defensa primitivo que proyecta los aspectos intolerables del yo en otra persona. La
identificacin proyectiva distorsiona sus relaciones con los dems y consigo misma, al considerar a las
personas como absolutamente buenas (idealizacin) o malas (devaluadas).
Pese a que su capacidad de razonamiento es normal, este mecanismo induce a la otra persona a
desempear el rol de lo que se ha proyectado, confirmando as los sesgos dicotmicos del paciente.

Organizacin o estructura limtrofe de la personalidad (Kernberg)

Trmino que utiliza para abarcar a un grupo de pacientes que presentan una forma estable
de funcionamiento que se caracteriza por ser fluctuante.
Los elementos que utiliza para definirlo:
- El grado de integracin de la identidad: DIFUSA
Mecanismos de defensa: BAJOS (en torno a la escisin)
Prueba de realidad: MEDIANAMENTE CONSERVADA

Relacin entre estructura limtrofe y TLP

El concepto de organizacin borderline de la personalidad no se basa en las caractersticas


fenomenolgicas utilizadas en el DSM IV para identificar un trastorno de personalidad especfico.
Para Kernberg, en los trastornos narcisista, antisocial, esquizoide, paranoide, infantil
(histrinico), ciclotmico habra una estructura limtrofe de personalidad subyacente.
2. ESTRUCTURA LIMTROFE DE LA PERSONALIDAD
La importancia del diagnstico estructural se empieza a ver cuando tenemos dudas para
encuadrar a un paciente como neurtico o psictico, y por tanto estamos ante la posibilidad de un caso
31

lmite (bordeline). El diagnstico estructural ayuda y complementa los otros diagnsticos para poder
ubicar al sujeto en esta tercera categora de trastorno mental.
A. Sntomas descriptivos

El diagnstico limtrofe debe basarse en la evaluacin de la estructura de personalidad, no en los


sntomas, ya que a pesar de ser un trastorno sintomtico y de que los limtrofes tienen sntomas (razn
por la cual consultan), puede que no los presenten.
Sin embargo, es importante considerar el nivel de sintomtico, ya que en general un limtrofe no
puede ser slo estructura sin sntoma, generalmente siempre hay sntomas en ellos (a diferencia de una
histeria de carcter que normalmente se presenta sin sntomas), los que tienen que ver con momentos
de fractura. Los limtrofes son fracturados, frgiles, estn en situacin de crisis. El umbral que tienen
para sobrepasarse y hacer sntomas (que la estructura no contenga todos los conflictos y se quiebre en
lo sintomtico) es muy bajo, es comn en los limtrofes porque son muy frgiles. Lo que hay son
diferencias entre tipos de estructuras limtrofes, hay tipos de limtrofes (como la personalidad
histeroide-histrinica-infantil) con cierta modalidad de funcionamiento y con sntomas que nos hace
reconocerla y pensar que hay un conflicto edpico vivido a nivel temprano.
Descripcin sntomas segn Kernberg
1. Ansiedad flotante y difusa
2. Neurosis polisintomticas:
3. Sntomas obsesivo-compulsivos
4. Fobias mltiples
5. Reacciones disociativas
6. Preocupacin hipocondracas
7. Sntomas de conversin
8. Tendencias paranoides
9. Sexualidad perverso-polimorfa
10. Abuso de sustancias
11. Relaciones exclusivas uno a uno con riesgo de abandono (fusin v/s abandono)
12. Gestos suicidas
13. Distorsiones cognitivas
14. Percepcin casi delirante de abandono
15. Reacciones contratransferenciales intensas (Fantasas de rescate, culpa, trasgresin de lmites, rabia,
odio, ansiedad, temor y desamparo)
Los siguientes sntomas son particularmente importantes:
1) Ansiedad. Los pacientes lmite presentan ansiedad crnica, difusa y libre y flotante.
2) Neurosis polisintomtica. Muchos presentan varios sntomas neurticos, pero aqu solo considera
los que presentan dos o ms de los siguientes:
- Sntomas obsesivo compulsivos que han adquirido sintonicidad secundaria del yo.
- Fobias mltiples, en especial aquellas que imponen restricciones graves a sus vidas diarias.
- Reacciones disociativas, en especial estados de ensoacin histricos y fugas y amnesia
acompaadas de trastornos de conciencia.
- Hipocondras
32

- Sntomas mltiples de conversin, elaborados o raros.


- Tendencias paranoides hipocondracas con cualquier otra neurosis sintomtica.
3) Estructuras de personalidad prepsictica clsicas:
- personalidad paranoide
- personalidad esquizoide
- personalidad hipomanaca y personalidad ciclotmica con fuertes tendencias hipomanacas
4) Tendencias sexuales perversas polimorfas. Presentan una desviacin sexual manifiesta con varias
tendencias perversas. Mientras ms caticas y mltiples las fantasas y acciones perversas, y ms
inestables las relaciones objetales conectada con estas interacciones, ms debiera considerarse la
presencia de una organizacin lmite de la personalidad. Tambin existen pacientes con total
inhibicin de su conducta sexual manifiesta, pero en cuyas fantasas conscientes, sobretodo las
masturbatorias, intervienen mltiples tendencias perversas como requisito indispensable para la
gratificacin sexual. Estos sntomas constituyen evidencia presuntiva de una organizacin fronteriza
5) Neurosis y adicciones por impulso. Aquellas formas de patologa grave del carcter en las que la
erupcin repetitiva crnica de un impulso grfica necesidades instintivas en una forma que es
egodistnica aparte de los episodios empujados por el impulso pero es egosintnica y muy agradable
durante el episodio mismo. (alcoholismo, drogadiccin, cleptomana, etc).
6) Trastornos del carcter de menor nivel. Aqu se incluye la patologa grave del carcter tpicamente
representada por el catico e impulsivo. Muchas personalidades infantil y narcisistas tpicas presentan
una organizacin lmite subyacente, tambin las personalidades como si y todas las estructuras de
personalidad antisocial.
7) Conductas o actuaciones impulsivas: pueden tener diferentes lneas, ya sea agresivas (perversiones
sexuales como conductas impulsivas agresivas autoagresivas o heteroagresivas), sexuales-erotizadas, o
relacionadas al manejo del dinero.
8) Adicciones: tambin son impulsivas, incluyen los trastornos alimenticios (bulimia y anorexia). En
estructuras neurticas slo se pueden dar episodios de este tipo pero no conformando un trastorno
como tal, sino que es propio de estructuras limtrofes donde hay una distorsin cognitiva alucinatoria
de la imagen corporal.
9) Menor capacidad de insight: en comparacin con una estructura neurtica el limtrofe tiene menor
capacidad de insight, pero tiene, de otra manera no se podra hacer tratamiento. Son bastante
polarizados, pasan de un estado psquico a otro rpidamente, por eso no pueden retener una experiencia
dentro de la mente, la cual es expulsada y disociada, por eso tienen insight transitorios, no integrados.
Esto explica la poca capacidad de retraerse, son muy refractarios.
B. Rasgos del Limtrofe
Entonces, aparte de la sintomaloga ya descrita, el limtrofe se caracteriza por:
1)

Difusin de la identidad

33

2)

En el bordeline aparece el sndrome de difusin de identidad. Esto significa que no hay una
identidad integrada o bien una integracin pobre.
Puede separar el yo del no-yo, pero no puede integrar en su yo aspectos contradictorios
(buenos y malos), y tiene una visin mltiple y fragmentada de s y de los dems.
Esta incapacidad del paciente de transmitir al entrevistador interacciones significativas con
otros (no puede empatizar emocionalmente) se refleja en una historia enormemente
contradictoria, o en una alternacin entre estados emocionales que implican un
comportamiento contradictorio, y la percepcin contradictoria de s mismo.
Las descripciones de las personas significativas en la vida del paciente no permiten integrarlas
y pueden parecer burdamente contradictorias. Segn Kernberg, no logran una empata real, por
lo que sus relaciones con los dems son caticas o huecas, contaminadas por la condensacin
de conflictivos genitales y pregenitales.
Hay un sentimiento de vaco muy intenso derivado de esta difusin de identidad. Esta la
experiencia emocional del vaco lleva a muchas de las actuaciones y adicciones de fusiones
impulsivas erotizadas. Todas estas son maneras de calmarse y de buscar alivio, calma y
contencin ante la angustia que tal experiencia les produce (son sentimientos dolorosos e
intolerables).
Operaciones defensivas primitivas

3)

Al igual que en las psicosis, en los casos lmite las defensas son primitivas y giran en torno a la
escisin, la idealizacin primitiva, ciertos tipos primitivos de proyeccin en especial la
identificacin proyectiva, la negacin, la omnipotencia y devaluacin. (Este punto se explica
mejor ms adelante, en la letra C)
Prueba de realidad conservada

4)

Si lo que distingua los bordeline de los neurticos era el sndrome de difusin de identidad y
las defensas primitivas, lo que distingue ahora los bordeline de los psicticos es que los
primeros tienen intacta la prueba de realidad, en el sentido de poder discriminar el origen
(intrapsquico o externo) de estmulos y percepciones, y de evaluar la conducta propia en
trminos de las normas sociales ordinarias.
En el caso lmite no hay alucinaciones ni delirios.
Durante la entrevista, un indicador de la existencia de una prueba de realidad intacta es que,
cuando al paciente se le interpreta una defensa, puede corregirla en forma inmediata (aunque
no duradera); en cambio en un psictico, la interpretacin empeorar su estado.
Manifestaciones no especficas de debilidad yoica

5)

Los aspectos especficos eran las defensas primitivas. Aspectos no especficos son por
ejemplo la ausencia de canales de sublimacin y de control de impulsos desarrollados. (Este
punto se explica mejor ms adelante, en la letra C.
Falta de integracin del Supery

A diferencia del neurtico, los bordeline y los psicticos tienen un superyo muy
primitivo basado en representaciones sdicas e idealizadas.
34

Como tienen este Supery ms primitivo (que no puede ejercer la funcin que le
corresponde) los limtrofes fusionan su funcionamiento superyoico con un Supery externo. Es
decir, adhieren a normas externas, no hay internalizacin tan clara y asentada de una moral o
normativa, sino que tienen algo ms oscilante, pero que como no es una cosa genuina no se
asienta permanentemente.
Esto se ve en el mentir (ms notorio en la personalidad infantil y vinculado a
funcionamiento ms psicoptico y antisocial) para conseguir cosas, evitar castigos y problemas
y manipular. Esto sin mayor culpa, lo consideran vlido o lcito.
Hay un enjuciamiento ya que saben que es una mentira, pero no un enjuiciamiento
crtico desde un punto de vista moral, lo consideran legtimo y vlido como una alternativa de
solucin a ciertos problemas cotidianos.
Hay, no obstante, algunos casos lmite con una relativamente buena integracin
superyoica.

C. Criterios de Kernberg para organizacin limtrofe de personalidad


El enfoque estructural de Kernberg, consiste en un anlisis de la organizacin permanente del
contenido de conflictos inconscientes.
Para un anlisis estructural de un limtrofe se debe fijar en 4 rasgos claves
1. Manifestaciones inespecficas de labilidad yoica
2. Tendencia hacia el proceso primario de pensamiento
3. Operaciones defensivas especficas:
4. Relaciones de objeto patolgicas internalizadas
1. Manifestaciones inespecficas de labilidad yoica
Un aspecto del funcionamiento yoico es la capacidad para demorar la descarga de los impulsos
y modular los afectos como la ansiedad. Estos pacientes son incapaces de conducir las fuerzas yoicas
para realizar esas funciones y para sublimar pulsiones poderosas y usar su conciencia para guiar la
conducta.
El Yo limtrofe es un Yo frgil y lbil que oscila desde un funcionamiento ms contenido y
estructurado a uno en que se fractura ante ciertas situaciones inestructuradas (por eso el Rorschach deja
en evidencia la precariedad del Yo) y se desborda fcilmente ante impulsos y afectos.
Las manifestaciones inespecficas de labilidad yoica se expresan en:
A) Falta de tolerancia a la ansiedad
B) Falta de control de impulsos
C) Falta de desarrollo de canales sublimatorios
Lo anterior se ve en el Rorschach
A. Falta de tolerancia a la ansiedad:
Mientras ms fuerte es la estructura yoica es ms capaz de tolerar la ansiedad, es un logro yoico.
Esta incapacidad tiene varios ndices en el Rorschach:
- La actitud que tiene el limtrofe ante lo inestructurado de la prueba es de ansiedad (que puede ser de
bloqueo ansioso o fracaso ante algunas lminas, agresiva o descalificadora del test o terapeuta segn el
tipo de limtrofe)
35

- Seales propias de reacciones ansiosas intensas en el Rorschach: shock al gris o al color acromtico
en general (el gris activa los afectos depresivos y ansiosos difciles de manejar produciendo shock con
bloqueo frente a la posibilidad de asociar estos estmulos); baja calidad formal; respuestas vagas o con
determinantes no formales en primer lugar (especialmente donde el impacto del claroscuro es ms
intenso que la forma de la mancha y el sujeto no puede trabajar de manera racional y contenida);
respuestas globales (especialmente unidas a un calidad formal vaga (Gv) donde el estmulo formal est
trabajado en forma muy gruesa y sin detalles porque la ansiedad no permite acercarse al estmulo con
detenimiento y atencin).
B. Falla en el control de impulsos y afectos:
La fragilidad del Yo, encargado de la funcin del control de impulsos, no permite contener los
impulsos, lo cual se expresa de varias maneras en el Rorschach:
- El F% y el F% extenso estn alterados: el F como determinante nico o principal representa el grado
de control racional a travs de definir si el rol de la forma es mayor o menor, en el limtrofe esto
implica que hay pocas F y otros determinantes como principales acompaados de F (mF y m en mayor
cantidad), sin descartar que pueden presentarse impulsos contenidos (Fm) ya que slo se trata de un
predominio de impulsos ms descontenidos. Los impulsos que representan las m son ms primitivos
(en neurticos prcticamente no se encuentran), y van a estar ms presentes y descontenidos en el
limtrofe. Habrn esferas o reas de la vida que funcionan, se contienen y controlan mejor que otras,
mientras en ciertas esferas de mayor conflicto la persona se descontiene y la F ser secundaria al color
(C) o se presenta una baja calidad formal.
- Se encuentran C puras, CF aumentadas adems de C puras y tambin c: estos determinantes
descontenidos (sin F principal) se relacionan con el control y descontrol de impulsos. Esto no impide
que en un protocolo limtrofe no haya contencin y respuestas originales y con buena calidad formal
(que hablan de buena capacidad intelectual), slo se habla de predominio.
- La excepcin se da en cuadros y personalidades con rasgos paranoides intensos, donde aunque haya
una estructura limtrofe a la base el ndice de control de impulsos est bien (F%). Paranoides y
paranoicos tienen un buen funcionamiento, el control de impulsos es muy fuerte (incluso si est
psictico, lo que aparecera en forma indirecta si se toca el ncleo del delirio encapsulado, el cual
puede pasar desapercibido). Los limtrofes de lnea paranoide son muy controlados, pero podra tener
complicacin el F% extenso.
C. Insuficiente desarrollo de canales sublimatorios:
Este ndice de labilidad yoica inespecfica se refiere a la capacidad de darle a las pulsiones o
impulsos una ruta de descarga que no sea daina e incluso que sea creativa y socialmente aceptable. En
la direccin de los impulsos no es adecuada, pero esto es difcil de ver reflejado en el Rorschach de
manera clara.
Esta dificultad del canal sublimatorio se observa normalmente en la entrevista, ya que estas
personas tienen problemas para realizar actividades recreativas, les es difcil disfrutar de ellas. El hacer
deporte o tomar clases de algo implica poner energa en algo placentero, productivo o creativo y
disfrutar con ello. Lo importante es la capacidad de disfrutar y jugar relacionado con la actitud de gozar
que puede ser interferida por algo agresivo o competitivo, donde no estaran sublimando sino actuando
conflictos a travs del desarrollo de esa actividad5.
5

Sublimacin: impulsos que en vez de actuarlos se les da un curso que permite su satisfaccin pero en un contexto
socialmente aceptado, creativo y til. Lo importante es la fantasa, motivacin y propsito que se tiene cuando se realiza esa
actividad, porque actuar los conflictos a travs de estas actividades no implica una sublimacin.

36

2. Tendencia hacia proceso primario de pensamiento


En ausencia de una estructura o bajo la presin de afectos intensos, estos pacientes tienden a
regresar hacia el pensamiento de tipo psictico. Sin embargo estos cambios ocurren principalmente en
el contexto de una prueba de realidad por lo general intacta.
Lo anterior se ve en el Rorschach
El limtrofe tiene tendencia a operar y funcionar desde este tipo de pensamiento propio de los
procesos inconscientes pero a situaciones durante la vigilia. ndices de este fenmeno:
A. Presencia de verbalizaciones patolgicas:
Confabulaciones, combinaciones fabuladas y contaminaciones que en el caso de los limtrofes
tienden a ser atenuadas (no las ms graves) e implican ruptura del orden lgico. En las contaminaciones
hay una mezcla o unin de dos conceptos en uno que el sujeto no enjuicia a no ser que se le confronte.
El limtrofe puede no angustiarse mayormente con esto, pero s reconoce que hay una contradiccin 6, es
decir, corrige sin angustiarse porque como no est psictico puede reconocer que es algo incoherente
que no corresponde con la realidad, no vive angustiado por sus contradicciones, stas son naturales
para l, as opera y funciona normalmente7.
B. Presencia de respuestas muy regresivas:
Aluden a situaciones tempranas y representan un retorno a un pensamiento y funcionamiento
ms primitivo. Esto se ve en los contenidos, los que estn relacionados a fantasas primarias de estar
unido con el otro, no haber logrado una diferenciacin con la madre (respuestas de fetos o figuras
pegadas, unidas o simbiticas).
3. Operaciones defensivas especficas
Las estructuras lmites de personalidad se caracterizan al igual las estructuras psicticas por el
uso de mecanismos de defensa primitivos, en especial la escisin. Estos protegen al yo de conflictos
mediante la disociacin o mantenimiento activamente aparte las experiencias contradictorias del s
mismo y de los dems. El mecanismo de disociacin primitiva o escisin y los mecanismos asociados a
la idealizacin primitiva, tipos de primitivos de proyeccin, negacin omnipotencia y devaluacin
pueden observarse en la interaccin con el entrevistador. Estas defensas protegen al paciente del
conflicto intrapsquico pero a costa de debilitar su funcionamiento yoico, reduciendo su flexibilidad y
capacidad de adaptarse a la entrevista.
Estos mecanismos defensivos son:
1. Escisin (representacin del self y de los objetos contradictorias y alternantes)
2. Idealizacin primitiva
3. Identificacin proyectiva
4. Negacin
5. Omnipotencia y desvalorizacin.
1. Escisin:

Divisin de los objetos externos en completamente buenos y completamente malos, con


posibilidad de cambio abruptos de un objeto desde un extremo al otro

A diferencia del histrico, quien da esta respuesta por un exceso de fantasa que transgrede la lgica, pero se dan cuenta de
la incoherencia y rpidamente intentan corregirla.
7
Para el psictico esto es normal, no lo encuentra ilgico. Mientras que es poco probable que el neurtico responda algo as.

37

Oscilacin repetitiva extrema entre conceptos contradictorios de s mismo

Se manifiesta como:
- Cambios repentino en la percepcin del entrevistador y en el paciente de s mismo
- Separacin completa de reacciones contradictorias
- Aumento de ansiedad en el paciente al sealar aspectos contradictorios de su autoimagen o de sus
representaciones objetales, lo cual intentar clarificar, confrontar e interpretarlos activan la escisin
en el aqu y ahora, reflejando sus funciones en relacin a la prueba de realidad, y rigidez de los
rasgos del carcter que fijan la escisin en problemas estables
- La manera ms fcil y frecuente en que se expresa en el Rorschach es a travs de respuestas de
contenidos muy contrapuestos (del punto de vista de su valencia) que se dan en forma sucesiva. As,
en una respuesta con contenido muy agresivo y violento seguida de una con contenidos positivos e
idealizados se hace presente la polaridad en que viven8.
- Esto puede darse varias veces o una sola, pero de manera muy marcada en la misma lmina o en
lminas sucesivas.
- Este cambio es brusco y no necesariamente respecto al mismo tema, es producto de las oscilaciones
del limtrofe (puede partir ms armado y fracturarse fuertemente frente a cierta temtica que activa
este tipo de defensas por el impacto emocional que tiene), lo que interesa es el funcionamiento, no
el rea.
2. Idealizacin Primitiva:

Tendencia a aumentar artificialmente y patolgicamente la calidad de bondad o maldad en los


objetos externos totalmente buenos y totalmente malos
Creacin de imgenes no realistas, poderosas, y polares

Se manifiesta en:
- la interaccin con el diagnosticador al tratarlo como figura ideal, omnipotente y endiosada, de quien
se depende en forma no realista
- percepcin de la idealizacin como un aliado potencial contra los objetos totalmente poderosos
3. Formas tempranas de Proyeccin e Identificacin Proyectiva:

La diferencia que hay con la proyeccin es que aqu el objeto en el cual se proyectan las cosas
se identifica con lo proyectado que no le pertenece sin darse cuenta y distinguir lo de lo propio.
El tipo de sentimientos que se transmiten en la identificacin proyectiva suelen ser ms
agresivos e intensos (desamparo, rabia, precariedad, fragilidad, inutilidad) que inundad al otro.
Cualquier estructura de personalidad puede recurrir a este mecanismo de defensa en ciertos
momentos y bajo ciertas condiciones pero con un propsito comunicativo que no
necesariamente es patolgico, coresponde a una modalidad de funcionamiento temprano y
primitivo pero que puede usarse ocasionalmente. El problema es que es frecuente en el limtrofe
y se privilegia su uso. Es una forma primitiva de proyeccin y en su origen es una forma de
comunicacin a nivel inconsciente entre el beb y su madre9.

Neurtico no pasa de un nivel de idealizacin a uno de desvalorizacin.


La madre distingue los distintos matices comunicativos del llanto del beb que indican lo que le ocurre internamente (para
las diferentes necesidades) y as puede aliviarlo adecuadamente. Si la madre es limtrofe, en lugar de aliviar al nio se
angustia con l porque no puede procesarla para devolverla, por lo que trata de deshacerse de la angustia que tampoco
tolera.
9

38

Se manifiesta en:
- Impresin del paciente de que el contenido o imagen vista se le viene encima, es una sensacin de
acercamiento amenazante.
- Impresin de que lo visto en la lmina se acerca (viene hacia ac, viene hacia m, se acerca a m). Es
un salirse de la lmina ms atenuado, una inclusin, una prdida de distancia que puede tener grados.
Se tabula como movimiento y con calidad formal si corresponde, pero en comentarios se pone que es
una identificacin proyectiva, no es un fenmeno especial, es un comentario cualitativo10.
- Acusaciones hacia el entrevistador de reacciones que el paciente est tratando de inducir en l. La
interpretacin de sta permite la diferenciacin de una personalidad paranoide (constelacin de
personalidad lmite tpica) de una esquizofrenia paranoide
4. Negacin:
Refuerza la escisin / negacin de dos reas de conciencia emocionalmente independientes.
Se manifiesta en una completa falta de inters respecto a una necesidad vital, ya que el paciente
canaliza su conciencia cognoscitivamente de la situacin negando sus implicancias emocionales
5. Omnipotencia y Devaluacin:
Derivaciones de operaciones de escisin que afectan las representaciones del s mismo y de los
objetos externos. Se representan tpicamente por la activacin de estados del yo que reflejan un s
mismo grandioso, inflado, y una representacin de los dems despreciada y emocionalmente
degradante. Caractersticos de las personalidades narcisistas, subgrupo de personalidad lmite.
4. Relaciones de objeto patolgicas internalizadas

10

Diferencia entre identificacin proyectiva y contratransferencia: La contratransferencia es la respuesta emocional a la


transferencia del paciente (atribuirle al terapeuta rasgos o caractersticas que tienen que ver con las figuras primarias, las
experiencias con los objetos tempranos se trasladan y repiten en diferentes mbitos hacia las figuras significativas actuales
que puedan tener algn elemento similar; se vive la experiencia con esos sujetos como si fueran las figuras primarias
basndose en las primeras experiencias). Est delimitada al mbito teraputico, en funcin de lo que al paciente le pasa con
el terapeuta y determinada por ello, pero es ms conciente. Son los sentimientos que me provoca el otro y son mucho ms
amplios que la identificacin proyectiva, ya que rastrea lo que le pasa al paciente en relacin con el terapeuta. Por eso se
deben tener claros los propios procesos, para saber diferenciarlos de los del paciente y lo que ste provoca.
En cambio la identificacin proyectiva es una experiencia emocional de intensidad enorme, es masiva e inunda a tal punto
que produce bloqueo y no permite pensar; adems es violenta y brusca y genera mucha ansiedad. Normalmente son
sentimientos desagradables y agresivos (rabia, miedo intenso a ser agredido por el paciente), sentimiento de inutilidad (en
relacin a la posibilidad de ayudarlo), de sentirse vaciado y tonto, amenazado, lo cual es muy inconfortable y devaluador. El
propsito de la identificacin proyectiva es evacuar en el otro (desde algn sector de la mente) aquello que no se tolera y
soporta, por ello son duros y dolorosos para quien los recibe (ocasionalmente pueden ser aspectos sanos para que el
terapeuta los proteja). Un elemento positivo es su aspecto comunicativo (el que no es conciente), porque gracias a l se
puede comprender lo que le pasa al otro y lo que est sintiendo (lo que se puede desperdiciar si no se reconoce y se toma
como sentimientos propios). La identificacin proyectiva se puede reconocer dada la intensidad, la violencia e
incomprensin de los sentimientos, lo cual es difcil porque uno trata de despojarse de ello y no se puede pensar mientras
est ocurriendo. La idea ponerle nombre y devolver esto al paciente con amabilidad y calma, sin imponerlo como una
verdad sino como una posibilidad, frente a lo cual el paciente se siente aliviado y comprendido. Despus de un tiempo se
puede predecir cuando ocurren porque se repiten en circunstancias similares y frente a las mismas situaciones. Hay que
tener en cuenta que el paciente no siempre tiene un afn comunicativo, sino que puede tener un propsito defensivo, de
resistencia, un factor enfermo que no quiere ayuda, por lo que se utiliza con el objeto de controlar, asustar e impedir que el
terapeuta trabaje atacando la capacidad de pensar de ste. La identificacin proyectiva implica una dificultad para expresar
verbalmente los sentimientos, el limtrofe no es capaz de ponerle nombre. Son experiencias muy primitivas que nunca
pudieron ser traspasadas a lenguaje, por eso las transmite a travs de la identificacin proyectiva. Otra forma de hacer esto
seran las actuaciones (tambin son algo conductual y no vebal).

39

Como un resultado de la escisin, el limtrofe no ve a los otros como personas que tienen una
mezcla de cosas positivas y negativas, por lo que son divididos en extremos polarizados. No pueden
integrar los aspectos amorosos y agresivos del otro, lo que inhibe su capacidad para apreciar
verdaderamente las experiencias internas de otras personas. Sus percepciones de los otros pueden
variar diariamente entre idealizacin y desvalorizacin.
Adems, no han podido lograr la constancia objetal libidinal (que se establece alrededor de los
cuatro aos al final de la separacin e individuacin). Por lo tanto, no logran tener una experiencia
en que el afecto, cario y amor del objeto permanece.
El objeto es inconstante, por lo cual es inconstante en su amor y el limtrofe no puede mantener y
contener el vnculo amoroso, siente que lo pierde por lo que necesita reasegurar el vnculo
permanentemente.
Frente a esta prdida sienten angustia desbordante, impaciencia, desesperacin y rabia, y sienten
que el objeto y el vnculo desapareci, que no los ama. Es una experiencia de maltrato, desamparo,
descuido y agresin muy grande, porque el objeto amoroso desaparece y como hay vaco interno se
siente perdido al no tener de dnde agarrarse internamente.
Se pierde el objeto bueno y no puede mantenerlo en la mente, por lo que se queda con el objeto
malo, y lo odia y desvaloriza mucho. Igualmente hay arrepentimiento, con una devaluacin de su
propio self y angustia de culpa persecutoria tremenda, pero es transotoria porque no hay
integracin.

D. Compresin psicodinmica
1. Kernberg
Kernberg basa su explicacin psicodinmica de las estructuras limtrofes, en las etapas del
desarrrollo de Margarte Mahler:
1. Etapa autista: (2 a 4 semanas)

En un primer momento del desarrollo hay experiencias donde no hay nocin de objeto.
La guagua, todava no se experimenta como un objeto y est unida a la madre.

2. Etapa simbitica: (1 mes a 4-6 meses)

Aqu s hay objeto, pero no est diferenciado, madre e hijo son una misma persona y forman
una unidad dual con un lmite comn. Es la experiencia de no saber dnde termino yo y dnde
empieza la madre. El objeto satisfactor y yo somos los mismo.
Esta unin con la madre es una experiencia positiva, pues todo lo bueno est dentro y todo lo
malo fuera.
Las psicosis han quedado fijada en esta etapa.

3. Etapa de separacin e individuacin: (6 meses hasta lo edpico 4 aos)


Este proceso implica la diferenciacin entre la guagua y su madre. Esto porque el nio se da
cuenta que la madre es alguien distinto a l ya que puede ser que no aparezca
Este proceso es muy angustiante para el nio, pero tambin es revelador para el l ya que
empieza a descubrir cosas
40

a)
b)
c)
d)

Tiene 4 sub etapas:


Diferenciacin: hay ansiedades de separacin
Ejercitacin: aprende a caminar y es capaz de desplazarse por s solo (independencia)
Reacercamiento: el nio se aleja y vuelve donde la madre
Constancia objetal libidinal

En general en estas 4 sub fases lo que ocurre:


Momento de la diferenciacin con el objeto: me doy cuenta de que mi madre y yo somos
personas diferentes y de que hay un lmite. Esto coincide con el inicio de la posicin depresiva
de Klein, donde hay un darse cuenta de que el objeto de la madre se puede perder y por eso
necesito tener la experiencia de que es otro (nocin de otro). Esto an es rudimentario
El siguiente momento en el desarrollo, tanto Mahler como Klein, proponen una imagen del
objeto (que aunque est separada) son dos versiones del objeto.
- En la versin ms positiva y libidinal (relacionada a todas las experiencias gratificantes y
placenteras de su relacin con el objeto) se conforma una imagen del objeto bueno.
- En una versin del objeto negativa (constituda en base a experiencias frustrantes, dolorosas,
de displacer) son experiencias cargadas de agresin porque este objeto frustra y hace sufrir, no
alivia, por lo que el beb no lo quiere tener, no se quiere relacionar con l, lo quiere lejos. Le
tiene rabia, por eso se carga de agresin el vnculo y el objeto.
En el ltimo momento se produce la integracin de las dos versiones del objeto, en un solo
objeto, el beb se da cuenta de que el que frustra y alivia es el mismo objeto. Klein dice que
esto comienza en el sexto mes en la posicin depresiva mientra, Mahler plantea que es ms
tarde.
En el caso del limtrofe:

Estos pacientes habran atravesando satisfactoriamente la fase simbitica de Malher, donde el


self y el objeto pueden ser claramente distinguibles, pero habra una fijacin en la fase
separacin-individuacin (16 - 30 meses), especialmente en la subfase de reacercamiento:
donde el nio comienza a preocuparse por que su madre desaparezca, haciendo esfuerzos por
encontrarla.
Los limtrofes quedan fijados en esta subfase, porque todava no logran la constancia objetal.
Son incapaces de integrar los aspectos buenos y malos de ellos mismos y de sus madres. Estas
imgenes contradictorias son guardadas separadamente (escisin) lo que lleva a que madre y
self sean percibidos como alternando entre totalmente malo o totalmente bueno. Esto impide la
internalizacin de una imagen materna completa y contenedora que los sostenga en tiempos de
ausencia fsica, lo que contribuye significativamente a su intolerancia a la separacin y soledad.
As, la conflictiva del limtrofe es revivir esta crisis en la que temen que los intentos por
separase de su madre resulten en su desaparicin y en el consecuente abandono.
Adems, Kernberg enfatiza la importancia de la presencia de excesiva agresin oral
constitucional en pacientes borderline. Estos pacientes sienten que la maldad abrumadora
destruir cualquier bondad en ellos o en los otros.
El resultado de esta fijacin es una condicin caracterizada por la predominancia de objetos
negativos. Cuando stos son proyectados hacia el exterior, los pacientes borderline se sienten a
merced de los perseguidores. Cuando son reintroyectados, se sienten inservibles y
despreciables, lo que los lleva ocasionalmente a ideas suicidas.
En la forma adulta de estas crisis los individuos son:
incapaces de tolerar perodos de estar solos
41

temen el abandono de otros significativos


experimentan altos montos de ansiedad al enfrentar separaciones.

2. Masterson y Rinsley

Tambin se focalizan en la subfase de reacercamiento, pero enfatizan el comportamiento de la


madre antes que la agresin innata del nio.
Las madres de estos pacientes suelen ser borderlines y estaran altamente conflictuadas con que
su hijo crezca. El nio recibe el mensaje de que crecer y convertirse en una persona separada
traera como consecuencia la prdida del amor y apoyo maternal.
Permanecer dependiente es la nica forma de mantener la unin con la madre.
Esta crisis produce dos unidades de relaciones objetales escindidas: la gratificante y la agresiva
o que retira la gratificacin.
La fijacin en este nivel fragmentado lo deja sintiendo que hay slo dos opciones: se puede
sentir abandonado y malo, o se puede sentir bien slo si niega la realidad y nunca crece.
Esta comunicacin maternal provoca depresin de abandono cada vez que un anuncio de
separacin o autonoma se presenta al nio.

3. Zanarini & Frankenburg 1997


Etiologa multifactorial:
Hogar catico y traumtico. Separaciones tempranas prolongadas, discordia emocional,
insensibilidad a los sentimientos.
Temperamento vulnerable de base biolgica
Eventos disparadores: intento por establecer una relacin ntima, eventos traumticos (abuso).
3. Estilo histrinico, histeroide o infantil
1. Descripcin general:

Este estilo de personalidad es como una histeria pero en un grado mucho ms extremo y
acentuado, donde los rasgos estn exagerados, descontrolados, ms desbordados y son ms
evidentes. Es cualitativa (diferente estructura) y cuantitativamente (grado de rasgos
aumentados) diferente a una histeria.
Presentan todas las caractersticas propias de los lmites: mecanismos de defensa bajos, sentido
de realidad alterado e identidad difusa.
Presentan relaciones cambiantes con los objetos por el uso de la disociacin.
Conflictiva edpica no resuelta, con pseudogenitalidad.
Fijacin oral por deprivacin materna, buscan gratificacin en el padre (ecuacin pene-pecho).
Conducta promiscua (a diferencia de Histeria, en la que funciona la represin y es inhibida).
Presentan labilidad emocional, excesivo compromiso con quienes recin conoce, tendencia a la
dependencia y al exhibicionismo, pseudohipersexualidad, tendencias competitivas, rasgos
masoquistas.
El Trastorno Histrinico presenta un conflicto pregenital oral, menos capacidad de establecer
relaciones objetales estables, fracaso en la represin, fantasa polimorfa, dependencia infantil,
demanda oral agresiva, no hay reciprocidad, distorsin de relaciones objetales, e incapacidad de
42

depender verdaderamente. V/S la Histeria, que presenta mayor integracin yoica y superyoica,
menos reas de conflicto, predominio edpico sobre oral, y conflicto sexual y genital.
2. Rasgos:
a) Hipersexualidad

La personalidad histrinica de estructura lmite, al igual que la histeria, tambin tiene el


conflicto edpico como un tema central, a partir de lo cual se desarrollan los mismos rasgos pero
de manera ms intensa (egocentrismo, puerilidad, infantilismo, tendencia a rivalizar y a llamar
la atencin, etc). La diferencia es que ac no hay pseudohipersexualidad, sino hipersexualidad
donde la sexualidad est bastante acentuada, hay promiscuidad y conductas perversas o por lo
menos fantasas.
Los encuentros sexuales fugaces que tienen son relaciones superficiales y pasajeras, pero que le
dan una sensacin momentnea de contencin, encuentro y acogida que es poco real pero que
otorgan alivio transitorio.
Adems del objetivo de calmar los sentimientos de vaco y soledad crnicos que se tienen (el
cual no es conciente, sino que se vive como una posibilidad que se le dio), los encuentros
sexuales son usados como experiencias de escape y evasin, porque mientras se tiene la
relacin sexual no se puede pensar en los problemas. Despus de estar relaciones la persona se
siente vaca nuevamente11.
Cada vez que tenga la posibilidad va a tener un encuentro sexual. Sin embargo sta no es la
nica salida para su sentimiento de vaco, tambin se dan adicciones y conductas de riesgo que
provocan sensaciones extremas que tapan las sensaciones de soledad.

b) Envidia

Tiene una problemtica edpica distinta a la del neurtico, es una situacin ms temprana
(pregenital y preedpica) y didica (ya no de a tres) ubicada en la etapa oral. Es una temtica
muy teida por la envidia, un sentimiento ms primario y primitivo que los celos (lo bsico en
la histeria) y que se da en una relacin de dos.
La envidia es un derivado agresivo muy potente, de ah deriva el elevado grado de agresin del
histrinico. Adems hay algo de voraz en su relacin con las personas, no puede soportar que el
otro tenga algo bueno que no se posee, por lo que es muy demandante y quiere tener aquello
que le produce envidia, incluso a costa de la destruccin del objeto del deseo. Esto se ve en las
historias de las lminas tridicas del TRO, donde muestran el tema edpico en historias de
muerte y agresin, donde no existe el amor por el tercero (ste es odiado de manera ms
abierta), ni preocupacin por las consecuencias de sus actos, las necesidades son ms
apremiantes e impostergables (bajo control de impulsos).

c) Relaciones objetales caticas y simbiticas

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Hay vnculos inmaduros y de mala calidad, donde se establecen relaciones de mucha


dependencia y aferramiento ms bien patolgico. Son relaciones controladoras, de adherencia e
infantiles, donde prima la satisfaccin de necesidades ms bien bsicas y primarias, de tipo oral
pregenital que buscan el contacto y la contencin, para calmar el sentimiento de vaco interno
(como en la promiscuidad sexual).

La promiscuidad e impulsividad sexual se da en cualquier personalidad lmitrofe, no slo en la histeroide.

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Hay una experiencia subjetiva de estar unidos con personas con las cuales no lo estn, viven en
lo fantaseado. Es decir, hay sentido de realidad distorsionado y tienen problemas con los
lmites, tienden a simbiotizarse y adherirse a las personas.
Hay una sobreidentificacin muy fuerte con otras personas, donde pierden los lmites y sienten
unidos de manera poco real. Se sienten amigos con un recin conocido y usan expresiones o
trminos ms intensos que una histrica para dar cuenta de estos contactos extraos (almas
gemelas, ntimos o cualquier expresin de ese tipo).
En su acercamiento a las personas hablan con familiaridad excesiva, tocan temas de intimidad y
la demostracin de afectos es tan desmesurada que llega a caer mal, da vergenza ajena (por la
desubicacin). La histrica tambin puede ser de afectos ms bien demostrativos pero no cae
mal (ms bien divierte), la histrinica es demasiado efusiva, hay inadecuacin social en sus
actitudes y comentarios que son fuera de lugar, son invasivos e incluso agresivos (se enojan y
gritan en pblico).
Son personas que no caen muy bien socialmente, la persona est sufriendo, apremiada por cosas
dolorosas que no puede tolerar. Detrs de sus conductas agresivas, ms que el deseo de agredir
concientemente, est la necesidad de calmar algo propio.
Hay tambin falta de empata, hay que tenerla presente, y lo de las mentiras que son comunes y
tpicas de las personalidades infantiles. Hay algo de fachada, muy aparente. Son muy lbiles.

d) Rivalidad y competencia masiva

Lo infantil se ve en ambas personalidades, histeria e histrionismo, pero en la primera la


competencia se da ms atenuada y hay diferencias respecto a la rivalidad entre hombres y
mujeres, adems que el histrico compite en ciertas reas. En cambio en el histeroide la
rivalidad y competencia es ms masiva e indiscriminada, no hay distincin entre hombres y
mujeres, compiten por todo y con todos, en todo mbito. Necesitan demostrar constantemente
que pueden ganar y triunfar porque necesitan autoasegurarse. Tienen afn de destruir por
envidia lo que no se tiene.

e) Sndrome de difusin de identidad.


f). Tendencias ms antisociales

Suelen dar en la forma de explotacin de sntomas (la expresin por el cuerpo est facilitada,
sale lo ms orgnico, lo ms fsico y psicosomtico) que utilizan para manipular y explotar,
controlan con esto, hay un aprovechamiento. Tienen conductas antisociales de aprovechamiento
del resto, y tambin hay mentiras.

3. El pronstico

No es tan malo despus de cierta edad (alrededor de los 50 aos), pueden tener quiebres que los
lleven a buscar ayuda, como fracasos familiares, econmicos, sociales. Es un momento de la
vida en donde pueden darse quiebres por constantes fracasos ya acumulados y se dan cuenta de
que ya no son tan jvenes, de que la vida ha sido complicada y toman conciencia.

4. Diferenciacin entre Personalidad Histrica e Infantil segn Kernberg

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(Segn Kernberg)
Labilidad emocional

Personalidad histrica
Como defensa para reforzar la
represin. Ms intensa en reas
conflictivas (sexual). En dems
reas relativa estabilidad emocional.
Falta de control de impulsos en
reas conflictivas.
Excesivo compromiso
El aferramiento de tipo infantil y la
necesidad de constante proximidad
en algunas relaciones, sobre todo
heterosexuales,
como
defensa
regresiva ante temores genitales. La
extraversin, su rpida y superficial
respuesta intuitiva y exagerada
identificacin en un marco de
pensamiento de proceso secundario
y buena evaluacin de la realidad.
Necesidad
de Significacin ms sexual, las
dependencia
y necesidades de dependencia orales
exhibicionismo
ligadas con directas tendencias
exhibicionistas genitales.
Seudohipersexualidad
inhibicin sexual

e Fuertes componentes edpicos en sus


vnculos sexuales y capaz de
mantener vnculos estables, siempre
que satisfaga requisitos neurticos.
Menos frecuente promiscuidad.
Predominio de una represin difusa
de las fantasas sexuales

Personalidad Infantil
Generalizada y difusa, escasas reas libres
de conflicto. Esto refleja mayor
inadecuacin social. Descontrol de
impulsos generalizado.
Excesiva identificacin infantil es ms
desesperada e inadecuada, grosero error en
la interpretacin de las motivaciones y vida
interior de los dems. Tendencias a
agresin oral de tipo regresivo e infantil.

Necesidad de ser centro de atencin menos


sexualizada, oral, surge de una sensacin
de indefensin y expresa demandas
inadecuadas. El exhibicionsimo refleja
tendencias narcisistas ms primitivas.
Los atractivos sexuales son ms directos y
menos sutiles, con una deficiente
adaptacin social y reflejan tendencias
exhibicionistas y demandas de naturaleza
oral, ms que algo sexualizado. Hay
promiscuidad sexual, vnculos menos
estables. Aparecen primitivas fantasas
sexuales conscientes perversas polimorfas
Comportamiento ante hombres y mujeres
menos diferenciado, actitudes competitivas
menos crnicas, rpida alternancia de
sentimientos positivos y negativos.

Tendencias competitivas Diferenciacin entre las tendencias


con hombres y mujeres
competitivas con el propio sexo
(rivalidad edpica) y con el opuesto
(negar su inferioridad sexual)
patrones caractereologicos estables.
Masoquismo
De nivel superior, relacin con un De nivel medio o inferior, menos
SY rgido y punitivo
componentes de culpa y caractersticas
sdicas y masoquistas
En general
Mayor
integracin
yoica
y Problemas pregenitales, sobre todo orales,
superyoica. Predominio conflictos disminucin capacidad para relaciones
edpicos sobre orales. Conflictos objetales estables. Dependencia infantil,
sexuales genitales
demandas orales agresivos. En profundidad
incapac. de depender de los dems, por
graves distorsiones relaciones objetales
internalizadas

Diferenciacin propuesta por Gabbard


Trastorno Histrico de la Personalidad
Emotividad restringida y circunscrita
Exhibicionismo sexualizado y necesidad de
ser amado

Trastorno Histrinico de la Personalidad


Emotividad florida y generalizada
Exhibicionismo avaro, de calidad
demandante, oral, que es fro y menos
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Buen control de los impulsos


Seduccin sutilmente atractiva
Ambicin y competitividad
Relaciones de objeto triangulares y maduras
Las separaciones de los objetos de amor
pueden ser tolerables
Supery estricto con defensas obsesivas
Los deseos sexuales en la transferencia se
desarrollan gradualmente y son vistos como
no reales

comprometido
Impulsividad generalizada
Seduccin curda, inapropiada y distanciante
Falta de Objetivos y desamparo
Relaciones de objeto didicas, caracterizadas
por adherencia, masoquismo y paranoia
Angustia de separacin abrumadora
consecuente al abandono por lo objetos de
amor
Supery laxo y predominancia de defensas
primitivas, como la escisin y la idealizacin
Las intensos deseos sexualizados en la
transferencia se desarrollan rpidamente y
son vistos como expectativas reales

4. Estilo de personalidad esquizoide


A) Definicin

Pacientes con estructura de personalidad limtrofe con un estilo de funcionamiento que se centra en
el aislamiento.
Les resulta difcil transmitir informacin en sus relaciones cotidianas y psicoteraputicas, las que se
caracterizan por un estilo lingstico reflexivo, siendo de gran importancia las ideas y conceptos. Sin
embargo, en su discurso pueden observase contradicciones en su pensamiento tpico, lo que los
diferencia de los obsesivos.
Se desvinculan afectivamente por el horror al vnculo, debido al temor de la fusin con el otro. Est
en una retroaccin narcisista, pero cuando salen de esta se vinculan agresivamente, expresando
afectos aprehensivos y violentos. Esto es cuando est descompensado; normalmente se vinculan ms
intelectualmente.
Hay una fijacin en la etapa oral succional, por lo que estn constantemente intentando adquirir
informacin y conocimiento de la realidad. La actividad tpica es la intromisin.
El DSM-IV caracteriza a estas personas con un patrn de funcionamiento con escasas y distantes
relaciones interpersonales. Hay poca cantidad y poco inters en entrar en contacto con las personas.
Tambin tienen una expresin emocional y afectiva pobre y restringida.
B) Rasgos de personalidad
En la clnica se ven personas muy solas, que hablan poco, que no se relacionan y realizan
trabajos solitarios, son callados, inexpresivos gestualmente, rostro plano con distancia afectiva. No
tienen inters en las relaciones interpersonales, por lo que consultan slo por sntomas, no por
caracteropatas.
En contexto de seleccin laboral puede tocar evaluar a este tipo de personas (ms que en una
situacin de consulta). Ellas pueden funcionar bien y ser eficientes en ciertos tipos de trabajo
mecnicos que no requieran de mucho contacto con los otros (porque no se interfieren con los afectos).
No son conflictivos ni agresivos, sino que son distanciados y aislados (no pescan).
Los rasgos son:
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1. Poca capacidad de goce:


- Ni desea ni disfruta de las relaciones interpersonales, no encuentra gratificacin en ellas, ni siquiera a
la familia.
- Disfruta con muy pocas o ninguna actividad, la capacidad de disfrutar con cualquier tipo de actividad
est interferida.
2. Patrn de aislamiento social y sexual:
- Escoge actividades que se realizan en forma individual y solitaria en todos los mbitos.
- No tiene amigos ni relaciones ntimas de amistad ni de confianza con otros, excepto con la familia,
pero sin el componente afectivo.
- Tiene un muy escaso o inexistente inters por encuentros de tipo sexual. Son retradas y
desinteresadas al respecto.
3. Restriccin de la expresin emocional:
- Frialdad emocional, distanciamiento y aplanamiento afectivo. Tres elementos que apuntan a que no
hay resonancia afectiva.
- Indiferencia frente a los halagos o crticas, no les importa o interesa el efecto o reaccin que producen
en los otros.

C) Dinmica del Esquizoide


El problema del esquizoide es a nivel de los vnculos debido a la ansiedad de fragmentacin que
experimentan al estar en contacto con otros.
La calidad de los objetos internos del esquizoide es psima (son sujetos de frialdad absoluta),
muy precaria a nivel de identidad, vnculo y de experiencias de gratificacin. O sea, todo lo que se
relacione con experiencias clidas estn reducidas. No hay objetos continentes, son poco clidos y sin
capacidad de contencin.
La polaridad no se nota tanto en estos pacientes, todo lo positivo existe pero est negado y no
puede conectarse con eso.
La dinmica de los esquizoides se relaciona con una experiencia de contacto peligrosa, por lo
cual la evitan, porque tienen una ansiedad de ser vaciados. Hay un terror a que el contacto implique una
prdida de lmites y ser succionados y vaciados por el otro. Entonces se colocan en el polo opuesto, en
la fantasa, de quien vaca y absorbe. En este sentido son ms incorporativos, por lo que pueden parecer
obsesivos ya que manejan mucha informacin, tienen algo oral incorporativo respecto a datos, no a lo
humano. Tienen muy desarrollado el aspecto intelectual en contraposicin al aplanamiento de lo
afectivo, hay una escisin entre el afecto y lo ms racional.
Se manejan en lo abstracto, pueden hablar de los sentimientos pero slo como abstracciones
tericas. Los sentimientos son una experiencia prcticamente inexistente, sus discursos respecto a las
emociones no se traducen en experiencias afectivas, simplemente no las tienen. Evitan cualquier tipo de
relacin, ya que todo lo que tiene que ver con sentimientos implica vincularse con el otro, y esto
implica peligro.

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Hay un elemento constitucional en el desarrollo de esta patologa. Tampoco son personas que
desarrollarn una psicosis, no es un trnsito a la esquizofrenia, es una condicin estable. Pueden tener
episodios micropsicticos producto de un quiebre.
5. Estilo de personalidad narcisista
A) Definicin

Psicoanalticamente hablando, el narcisista estaran en una situacin intermedia, no cuadran mucho


con lo limtrofe exactamente.
Lo que s tienen en comn con los limtrofes es la fragilidad del Yo y que utilizan defensas ms
primitivas (idealizacin, desvalorizacin, identificacin proyectiva)
La diferencia con el limtrofe es que las caractersticas de los objetos internalizados y las dinmicas
objetales son distintas, ya que en el narcisista los objetos escindidos conforman una versin cargada
agresivamente y una versin cargada libidinalmente en forma bien polar, en un objeto muy
idealizado y uno muy devaluado.
En el narcisista el self est cargado de todo lo positivo y el objeto est cargado de todo lo negativo.
Hay una autoimagen grandiosa, inflada, poseedora de todos los atributos y una descalificacin y
devaluacin muy fuerte de los otros. Lo que ocurre es que el self toma los aspectos positivos de s
mismo ms los aspectos libidinales de los objetos; mientras los aspectos negativos del self son
proyectados sobre los objetos. Esto no corresponde con la organizacin propia del limtrofe.
En el limtrofe la cualidad de los objetos internos estn escindidos, pues hay una versin poco
integrada de sus aspectos ms positivos y negativos, pero aqu la escisin cumple la funcin de
mantener separados los aspectos libidinales y agresivos del self y de los objetos para preservar lo
positivo. Porque en la experiencia del limtrofe, cuando surge lo negativo en su mente acerca de s
mismo o acerca del objeto, lo positivo queda borrado, como no puede integrarlo lo pierden. La
manera de poder preservar lo bueno es mantenerlo apartado de lo malo. Por eso hay una divisin
tan tajante entre lo positivo y lo negativo.
El contacto con el narcisista es muy difcil, uno queda muy cargado de una experiencia muy rabiosa
porque son descalificadores y agresivos en ella, se es objeto de ataques muy fuertes, por la
proyeccin masiva de aspectos ms devaluados del propio self y de la identificacin proyectiva.
Se ha observado que en la edad media de la vida la personalidad narcisista sufre una crisis ms
difcil de la que pueda tener una persona sin rasgos narcisistas, viven muy dolorosamente la
experiencia de ir perdiendo la juventud y hacen una evaluacin de su vida con no muy buenos
resultados, lo cual lo lleva a una crisis emocional de tipo depresiva que es por lo cual consultan
(mejor pronstico por debilitarse su dinmica omnipotente).
Consultan por heridas narcisistas, es decir por lo que los otros le hicieron; tiene una gran
incapacidad de reconocer y reparar.

B) Rasgos Narcisismo
1. Sentimiento de grandiosidad en la autoimagen

Puede o no estar avalado por logros que correspondan a esa autoimagen tan grandiosa. Lo
importante es que cuando no est avalada eso no fractura la imagen.

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Esto implica una actitud presuntuosa, la que no ocultan ya que carecen de humildad y sencillez. Se
sorprenden si las personas no tienen una actitud de admiracin hacia ellos como ellos consideran
que lo merecen.
En este sentido esta autoimagen grandiosa es bastante rgida, no est sujeta a correcciones en
funcin de experiencias. Se lo explica desde otras formas ms concordantes con su propia
grandiosidad (por envidia).
El narcisista no habla de s mismo en forma devaluada, siempre evaca la responsabilidad en otros,
no afronta una responsabilidad de las situaciones difciles.
En su autoimagen muestra un sentido de autoimportancia y la creencia de ser especial, por lo que
solo puede ser comprendido o relacionarse con otras personas especiales o de alto estatus.
En el mbito cognitivo, esta preocupado por fantasas de brillantez, xito ilimitado, poder, belleza o
amor ideales

2. Necesidad de admiracin

El narcisista supone y espera provocar envidia en los otros, cuenta con eso, es esperable la envidia
de alguien con tantas caractersticas positivas como las que l tiene.
El narcisista necesita tremendamente de los otros, pero no lo reconoce. Necesita un vnculo donde
sea halagado y elogiado, depende de ello, y se las arregla para recibirlos.
Dada su frgil autoestima, son propensos a la depresin

3. Relaciones interpersonales: explotadoras, poco empticas, desconsideradas

Tendencia a entablar relaciones interpersonales en donde hay un estilo explotador del otro, de
aprovechamiento en funcin de sus necesidades y deseos.
Hay una relacin utilitaria presentando dificultades para tener una respuesta ms emptica en el
contacto.
Considera que los dems estn en funcin de l, se vinculan con l como objetos satisfactores, es
decir, hay una relacin de objeto muy parcial donde no puede considerar a los objetos en forma ms
global e incorporar los aspectos de la relacin que son independientes de l.
No toma en cuenta que el otro tiene deseos, necesidades, motivaciones y que son independientes de
l y que l mismo podra estar frustrando.
Son incapaces de mostrar empata y fingen simpata para conseguir sus fines, es por esto que
pueden ser encantadores en el contacto superficial, pero agresivos y explotadores en la intimidad.

4. Preocupacin y fantasas de xito ilimitado

Son personas que desean un xito grandioso y fantasean con eso. Se pueden dar en diferentes
planos (profesional, intelectual, amoroso, belleza y atractivo fsico).

* La triada de defensas narcissticas: Control, Triunfo, Desprecio.

En la lnea ms hipomanaca, el narcisista necesita controlar a los objetos con los cuales se vincula
porque los necesita como suministros de admiracin, elogios y autoestima, y como objetos
satisfactores de libre disponibilidad (como no considera las necesidades del otro son exigentes y
controladores). Niegan la necesidad del otro y actan como si no necesitaran del otro a pesar de ser
tan dependientes.
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Necesitan el sentimiento de triunfo sobre el otro, de ser superior.


Desprecio respecto al necesitar, no valoran a los objetos, los desprecian (se sienten poseedores de
todo lo bueno).

* Personalidad narcisstica y Narcisismo Maligno (Segn Kernberg)


1. Patologa de la estimacin del s mismo
Autorreferencia excesiva; grandiosidad; superioridad exhibicionista; necesidad de admiracin
por parte de los dems; superficialidad emocional; crisis de inseguridad.
2. Patologa de las relaciones de objeto
Envidia cc e icc; mecanismos de defensa; devaluacin; explotacin de otras personas;
incapacidad de depender de otros; falta de empata.
3. Patologa del supery
- Leve (todas las estructuras narcisistas): incapacidad de experimentar depresin; graves cambios de
nimo; tendencia a regirse por vergenza en vez de culpa; falta de integracin de valores ticos adultos.
- Grave (sndrome de narcisismo maligno): conducta antisocial; agresin egosintnica; tendencia
paranoidea.
Sndrome de narcisimo maligno
- estructura narcisista
- conducta antisocial
- tendencias paranoideas
- sadismo egosintnico
- pero no hay incapacidad de inversin emocional no explotadora en otros
Personalidad narcisista con conducta antisocial
No hay sndrome de narcisismo maligno, slo personalidad narcisista con conducta antisocial
(de tipo pasivo parasitario)
C) Dinmica del Narcisismo

En trminos gentico evolutivos son nios que tuvieron una madre que no les devolvi un reflejo de
si mismos, por lo que el nio es incapaz de conectarse con su mundo interno, porque de hacerlo, se
psicotizara. Por medio de la identificacin proyectiva se deshacen de los aspectos dolorosos.
Freud (1914) define narcisismo como un estado intermedio entre el autoerotismo y el amor
objetal, donde el individuo toma su cuerpo como objeto amoroso antes de pasar a la eleccin de
una persona como tal.
As, el narcisismo primario se entiende como una fase crucial del desarrollo psquico para la vida
amorosa normal. El autor propone una relacin ntima entre la lbido narcisista y el amor objetal,
central para establecer la distincin entre la normalidad y la patologa. Aqu, autoamor se opone a

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amor objetal; en el narcisismo ocurre un retiro de la lbido de los objetos hacia el Yo y en el


enamoramiento hay un flujo de la lbido del Yo al objeto.
Desde el punto de vista dinmico, a la base del TPN, habra una fijacin en una etapa temprana en
la que el self requiere de respuestas especficas de las personas de su ambiente para mantenerse
cohesionado, pues de lo contrario tiende a fragmentarse.
Kohut realiza un anlisis desde esta perspectiva, y plantea que detrs del narcisismo habra una
historia de padres que no respondan a las conductas exhibicionistas del nio con reciprocidad. Es
decir, no demostraban validacin y admiracin. Por tanto, ante esta falla en la empata parental, el
nio, no habra contado con figuras/objetos que valiera la pena idealizar, y habra quedado fijado en
una necesidad arcaica de gratificacin de objetos/self.
Para Kohut el self narcisista se habra congelado en el desarrollo debido a la internalizacin de las
funciones de las personas significativas que no estuvieron presentes. En otras palabras, el self
narcisista segn este autor, tendra un grado de integracin normal pero similar al de un nio con
necesidad de aprobacin. En este sentido, al comparar el TPN con el lmite, estn claramente
diferenciados, pues el self narcisista estara bastante ms integrado ya que desarrollan transferencia
idealizada en la terapia (transferencia de espejo), mientras que los borderline, no tienen suficiente
cohesividad del self como para ser analizados.
Kernberg considera la organizacin defensiva de los narcisistas como similar a la de los lmites.
Segn Kernberg, los narcisistas se diferenciaran de los borderline en que los primeros, tendran un
self integrado, pero grandiosamente patolgico, mientras que en el self del paciente lmite no habra
integracin.
La estructuracin narcisista ocurre para Kernberg en la fusin del ideal del self, con el ideal de
objeto y con el self real. De esta fusin resultara una devaluacin destructiva de las imgenes
objetales. La identificacin con las imgenes del self idealizadas, les permitira negar la
dependencia tanto de los objetos externos como de las imgenes internalizadas de esos objetos, a la
vez que niegan las caractersticas inaceptables del self, proyectndolas en los otros.
Para Kernberg los narcisistas tendran un self grandioso patolgico que oscila entre un buen
funcionamiento relativo y la presencia de defensas primitivas como son la escisin, identificacin
proyectiva, omnipotencia, devaluacin, idealizacin y negacin, tpicas del modo de
funcionamiento limtrofe. La diferencia es que los narcisistas tienen un modo de funcionamiento
ms adecuado, por el grado de integracin del self (aunque patolgico), y no tienen el problema de
control de impulsos y de poca tolerancia a la ansiedad que existe en los limtrofes, dada su
debilidad yoica.
Rinsley, basado en el modelo del desarrollo de Mahler, postula que mientras los borderlines sufren
de un detenimiento en el desarrollo de los procesos de individuacin y separacin durante la
subfase de reacercamiento; los narcisistas se caracterizan por tener una disociacin de los dos
subprocesos: la individuacin es permitida, mientras que la separacin es detenida. Resulta as un
nio pseudomaduro que recibe el mensaje de que est permitido separase psicolgicamente de la
madre slo si todos sus posteriores logros se dan en relacin a ella.
6. Estilo de personalidad antisocial

A) Definicin, descripcin
Presentan una conducta congraciativa, seductores, pero cuesta profundizar, tienen muchas ideas
y es fcil que engaen a los evaluadores. Se debe confrontar los resultados con entrevistas a familiares.
Nunca consultan por iniciativa propia.
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Criterios Diagnsticos DSM-IV


A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde los
15 aos
1) Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta el comportamiento legal
2) Deshonestidad, mentir repetidamente, estafar a otros para obtener un beneficio personal
3) Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4) Irritabilidad y agresividad indicados por peleas fsicas repetidas
5) Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems
6) Irresponsabilidad persistente, incapacidad para mantener un trabajo
7) Falta de remordimientos
B. El sujeto tiene al menos 18 aos
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los 15
Manifestaciones Clnicas

Parecen personas normales, sin embargo, tienen un funcionamiento alterado en muchas reas: son
tpicas la mentira, delincuencia, huidas del hogar, abuso de sustancias
Impresionan a los clnicos de sexo contrario con los aspectos seductores de su personalidad, pero
los especialistas del mismo sexo pueden verles como personas manipulativas y exigentes.
No muestran ansiedad o depresin.

Diagnstico diferencial
-

La conducta ilegal: ya que el trastorno afecta numerosas reas


La personalidad de abuso de sustancias: cuando ambos se inician en la niez y continan deben
diagnosticarse ambos. Cuando la conducta antisocial es secundaria, no se justifica el trastorno de
conducta antisocial.
Esquizofrenia o Mana: El comportamiento antisocial que slo aparece en el transcurso de una
esquizofrenia o un episodio manaco no debe diagnosticarse como trastorno Antisocial.
Trastorno Narcisista de personalidad: Comparten la tendencia a ser duros, poco sinceros,
superficiales, explotadores y poco empticos. Pero el trastorno Narcisista no incluye impulsividad,
agresividad ni engao ni suelen tener historia disocial en su infancia ni conducta delictiva en la
adultez. Y las personas antisociales pueden no estar tan necesitados de despertar admiracin y
envidia en los dems.
Trastorno Histrinico de Personalidad: Comparten una tendencia de ser impulsivos, superficiales,
buscadores de sensaciones, imprudentes, seductores y manipuladores en sus emociones, pero no se
suelen involucrar en comportamientos antisociales.
Trastorno Lmite de Personalidad: Al igual que el antisocial son manipuladores para obtener
atencin, lograr poder u otra gratificacin material, pero los antisociales son menos inestables
emocionalmente y ms agresivos.
Trastorno Paranoide de Personalidad: Aunque estos puedan tener comportamiento antisocial no
suele estar motivado por el deseo de una ganancia personal o de explotacin, sino por venganza.
Comportamiento Antisocial del adulto: no cumple con todos los criterios del trastorno antisocial.
Los rasgos de personalidad. Antisocial slo constituyen un trastorno antisocial cuando son
inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan un deterioro funcional significativo o
malestar subjetivo.
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B) Rasgos del Antisocial


1. Incapacidad de sentir culpa moral (patologa a nivel del Supery)
- Falta de remordimiento por las acciones negativas realizadas. No hay capacidad real de reparar.
- Escasa crtica de los actos antisociales
- Pueden sentir culpa persecutoria, como miedo a las consecuencias que puedan tener sus acciones.
- Incapacidad de identificarse con valores morales
- Cdigo de valores alterado con una incapacidad de discriminar entre lo bueno y lo malo.
2. Falta de perspectiva en el tiempo
- No hay esquema de vida organizado
- No ven las consecuencias de sus actos
- Falta de capacidad de aprendizaje
- Ausencia de la capacidad de planear a futuro
- No hay capacidad de reflexin
- Desconocen sus comportamientos pasados porque usan una forma particular de escisin, que es la
discontinuidad en sus representaciones del self.
3. Larga historia de conflictos con normas sociales
- Hay conducta antisocial desde la infancia, historia de mentir, robar, falsificar cheques, prostitucin,
asalto, robo, asesinato, robo armado.
4. Incapacidad de una relacin afectuosa con otros, exceptuando relaciones parasitarias
- Incapacidad de enamorarse o de mantener una relacin de amor, como parte de sus relaciones
sexuales.
5. Incapacidad de tolerar la angustia
6. Impulsividad y escasa capacidad de postergar impulsos.
7. Actitud agresiva, violenta e irritable, que normalmente se traduce en peleas fsicas.
8. Actitud de exponerse a riesgos, despreocupacin por la seguridad personal, imprudente.
9. Conducta crnica irresponsable desde el punto de vista laboral.
10. Incapacidad de sufrir duelos autnticos con tristeza y melancola en vez de rabia e impotencia
Conducta antisocial v/s Personalidad antisocial
Segn Kernberg hay que distinguir entre conducta antisocial y personalidad antisocial
verdadera, segn Kernberg hay un continuo:
- Conducta antisocial como parte de una neurosis sintomtica
53

Personalidad neurtica con rasgos antisociales: como producto de un sentimiento Icc de culpa, a
la espera de ser atrapado y castigado.
Conducta antisocial en otros trastornos de personalidad (bordeline, histrinico y paranoide):
mayor d de las estructuras yoicas.
Trastorno narcisista de la personalidad con conducta antisocial: carecen de las cualidades
paranoides y sdicas del narcisismo maligno, pueden ser despiadadamente explotadores de los
otros al servicio de sus propios objetivos, por momentos experimentan culpa y preocuparse.
Sndrome de narcisismo maligno: sadismo egosintnico y una orientacin paranoide, tienen
cierta capacidad de lealtad y de preocupacin por los otros. Tambin pueden imaginar que los
otros pueden tener preocupaciones y convicciones morales.
Trastorno antisocial de la personalidad/psicopata: no pueden imaginar una cualidad tica en
los otros, totalmente incapacidad de comprometerse en relaciones no manipulativas.

Narcisismo y Personalidad antisocial


La personalidad psicoptica ha sido entendida como una variante primitiva del trastorno de
personalidad narcisista, con la misma estructura limtrofe de personalidad subyacente que descansa en
defensas primitivas y en relaciones objetales internas altamente patolgicas.
Ambos estn plagados con aburrimiento y sensaciones de vaco ya que su envidia les impide
tener relaciones significativas con otros. El psicpata simplemente maneja estos afectos ms
agresivamente que el narcisista. Ambos manipulan al resto con encanto, pero el encanto del paciente
narcisista est ms basado en la estabilizacin de la autoestima, en contraste con el psicpata, cuya
motivacin primaria para la manipulacin es la destruccin, humillacin y dominacin simblica de los
otros. Aunque la bsqueda de objeto del psicpata puede aparecer como hedonista, se entiende mejor
como satisfaciendo la necesidad agresiva de dominar.
Rasgos que distinguen al antisocial del narcisista
Todas las interacciones con otros estn caracterizadas por la agresin y el poder ms que por un
vnculo.
La nica evidencia del desarrollo del Sper yo es la presencia de percusores sdicos que se manifiestan
en comportamiento cruel y sdico hacia los otros.
El objeto ideal internalizado es un introyecto altamente agresivo (objeto/self extrao) basado en una
figura parental abusiva y negligente
No hay adherencia a ningn sistema de valores ms que al uso explotador y agresivo del poder.
C) Dinmica del antisocial

Se cree que hay un factor ambiental importante en el desarrollo de esta dinmica de personalidad,
pero no est claro si estas personas tienen un componente biolgico que explique la aparicin de
rasgos de esta lnea como un umbral del dolor ms alto.
As, el dolor mental o la capacidad de empatizar y conmoverse con el dolor del otro est interferida
porque les es difcil tener la experiencia personal del dolor fsico que es un correlato del
sufrimiento.
A nivel de dinmica psicolgica detrs de este tipo de funcionamiento psicoptico lo nico que se
sabe es que hay una pobreza de objetos clidos absoluta; y que la experiencia, por lo menos interna,
con la madre es muy pobre, es una figura que no ofrece contencin y calma; y que la figura de la
autoridad es muy frgil (habla de patologa del Supery).
54

Hay patologa familiar, lo cual es importante como factor ambiental relevante, respecto a las
dinmicas familiares se ha visto que las familias con estilo laissez faire son ms productores de
conductas psicopticas, relacionadas a la dificultad para poner lmites y con disciplinas laxas (pero
que las disciplinas rgidas).
Independiente de a quin corresponde la responsabilidad, a la madre, al infante o a ambos, los
psicpatas claramente no pueden alcanzar el nivel de desarrollo de la constancia objetal. Como
resultado ellos carecen de un introyecto maternal tranquilizador. Al igual que los pacientes con un
trastorno narcisista de la personalidad, ellos forman un self patolgicamente grandioso.
Esta estructura difiere, sin embargo, del paciente narcisista en un importante punto. Kernberg
(1975) describi el self grandioso de la personalidad narcisista como una fusin con el self real, el
self ideal y el objeto interno ideal. En el psicpata, el objeto ideal es un introyecto agresivo, a
menudo referido como un objeto/self extrao. Esta versin refleja una experiencia con un padre
como extrao en quien no se puede confiar y quien esconde maldad hacia el infante. Esta figura
internalizada amenazante puede derivar de una experiencia real con padres crueles y negligentes.
La falta de confianza bsica, junto con la ausencia de experiencias amorosas con una figura
maternal, hace que el proceso maduracional llegue a un impasse antes de que se complete la
separacin-individuacin y el desarrollo de la constancia objetal. Al mismo tiempo el vnculo
emocional del nio con la madre se descarrila porque la madre es experienciada como una extraa o
como un depredador.
En el subsecuente desarrollo de este nio, coexisten dos procesos separados: una profunda
desvinculacin de todas las relaciones interpersonales y de las experiencias afectivas, y un patrn
con ms tendencias a las relaciones objetales caracterizado por intentos sdicos de ligarse a los
otros mediante el ejercicio del poder y de la destructividad.
Otra consecuencia de esta relacin temprana con la madre es que la consecuente retirada de las
relaciones interpersonales, impide un normal pasaje a la posicin depresiva y a la fase edpica de
desarrollo. El paciente psicoptico nunca logra darse cuenta de que los otros son individuos
separados con sentimientos propios. As, no desarrollan la capacidad para experimentar ansiedades
depresivas o culpa y preocupacin en relacin a que sus acciones pueden herir a los otros. Su
corolario es su incapacidad para la verdadera depresin.
La presencia de depresin impide el diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad. Cuando
estos pacientes refieren que tiene depresin, describen un estado de resentimiento rabioso contra el
mundo por no satisfacer sus deseos, reaccin que se acompaa de sentimientos de vaco y
aburrimiento.
El serio dao en la internalizacin en el psicpata los lleva a una falla masiva en el desarrollo del
Sper yo. La ausencia de cualquier sentido de la moral en estos pacientes es una de las
espeluznantes cualidades que convierten a estos pacientes en personas carentes de humanidad. Su
nico sistema vlido de cualquier consecuencia es el ejercicio del poder agresivo y el nico rastro
de un desarrollo superyoico podran ser los precursores de un Sper yo sdico (u objetos/self
extraos) manifestados en sus comportamientos sdico y cruel.
Pacientes con un mejor nivel de funcionamiento, quienes no encajan en la categora pura de
antisociales, pueden exhibir un Sper yo lacunar. Debido a factores constitucionales ms
favorables y a mejores experiencias ambientales con los padres, estos pacientes tienen la apariencia
de tener cierta conciencia moral, pero presentan reas circunscritas en las cuales el Sper yo
pareciera no operar. Ac hay una personalidad narcisista que les permite tener xito en la vida, pero
los defectos en la conciencia moral se manifiestan en comportamientos antisociales que son
detectados por otros.
Otro aspecto ms caracterstico de la psicopatologa del Sper yo del verdadero psicoptico es una
completa falta de esfuerzo por dar una justificacin moral o racionalizacin para el comportamiento
55

antisocial. Al ser confrontados entregan como explicacin que la vctima se mereca lo que le pas
o responden con una regla moral particular y personal. Eligen mentir y evadir cualquier
responsabilidad por sus comportamientos.
7. Trastorno de personalidad paranoide
A) Definicin

El Trastorno Personalidad Paranoide (TPP) es una patologa que se caracteriza por desconfianza y
suspicacia ante los dems.
Algunos autores plantean la existencia de dos tipos de TPP, a saber, una llamada dura y una llamada
blanda. La dura se caracteriza por una personalidad afirmativa y litigante; mientras que la blanda es
aquella sensitiva y sufriente, en la cual predomina la hipersensibilidad, el rencor y el sentimiento de
ser tratada de manera desconsiderad o peyorativa.
Por lo general, son trados a consultar por personas hartos de sus argumentos y acusaciones
constantes. Cuando los pc paranoides aceptan un tratamiento, suelen estar no convencidos de que
estn psiquitricamente perturbados. Sus problemas actuales giran en torno a cmo los otros los han
maltratado y traicionado.

B) Rasgos Paranoides
1. Estilo cognitivo paranoide (Shapiro)
- Se caracteriza por una implacable bsqueda de significados ocultos, de pistas o claves que descubren
la verdad detrs de una primera impresin de la situacin. Este estilo de pensamiento provoca gran
desgaste fsico y emocional
- Marcada suspicacia y cautela exagerada
- Son sujetos hipersensibles, y que tienden a dar significado a los detalles ms mnimos, desde la
presuncin de una exagerada autoimportancia, por lo mismo tienden a la autorreferencia y al
entendimiento malvolo y hostil de las personas y las circunstancias.
- Atencin hiperalerta, cautelosa vigilancia relacionada con este continuo monitoreo de la atencin.
- Pensamiento autorreferente, pues tienden a interpretar las acciones de los dems como tendientes a
daarlos.
- Incapacidad reflexiva pues niegan o minimizan sus propias dificultades y no tienen mucha
conciencia cmo sus propia conducta contribuye a crerselas
- Falta de flexibilidad.
- Difiere del pensamiento de la persona con esquizofrenia paranoide en que no es delirante, tienden a
tener percepciones marcadamente precisas de su ambiente. Lo que est deteriorado son sus juicios
acerca de estas percepciones. No deforman la realidad en si misma; lo que ocurre es que malinterpreta
el significado de la realidad aparente.
2. Relaciones interpersonales de sumisin-subordinacin
- Funcionan principalmente en trminos de este autoritarismo se da por una necesidad de tener el
control frente a los que lo rodean para protegerse, pues atribuyen a los otros la intencin de daarlos.
- Es por esto, que se muestran desconfiados y despticos con los que consideran dciles y obedientes a
la autoridad, ante la cual reaccionan de manera
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- Los sujetos con este desorden suelen ser hostiles, irritables y colricos, sin embargo, rechazan la
responsabilidad de estos sentimientos y se la otorgan a los dems.
- Son personas rectas, justicieras, racionales y normativas, tendiendo a moralizar las situaciones y a ser
muy radicales en cuestiones de orden.
C) Dinmica del paranoide

En trminos generales, los pensamientos y sentimientos peligrosos o displacenteros son escindidos,


proyectados al exterior y atribuidos a otros.
La escisin es un mecanismo de defensa central en este modo de organizar la experiencia. Los
sentimientos de amor y odio hacia el mismo objeto deben ser separados uno de otro. Cualquier
movimiento hacia la integracin crea una ansiedad intolerable que surge del temor de que el objeto
odiado dominar y destruir al objeto amado.
La supervivencia emocional requiere que el pc provoque la escisin de toda maldad y la proyecte
en figuras del exterior. Una manifestacin de esta maniobra defensiva es que el mundo interno
normal de agresor y vctima es transformado en una experiencia de vida en la cual el individuo
paranoide est constantemente en el rol de vctima frente a los agresores o perseguidores externos.
La proyeccin y la identificacin proyectiva son dos mecanismos de defensa claves. La proyeccin
sustituye a una amenaza interna por una externa y la identificacin proyectiva controla a las
personas en el ambiente ligndolas a la persona paranoide en formas muy patolgicas.
La necesidad de control sobre los otros refleja la autoestima tremendamente baja que existe en el
centro de la paranoia. Por dentro el paciente se siente inferior, dbil e intil y la sensacin de ser
especial es una defensa compensatoria que se estructura para enfrentar sentimientos de
inferioridad.
La baja autoestima lleva a estos individuos a desarrollar una aguda sensibilidad a cuestiones
relacionadas con el rango y poder. Les preocupa mucho que las personas con autoridad los humillen
y pretendan convertirlos en sumisos (Shapiro).
Un miedo recurrente acerca de sus relaciones interpersonales es que ellos resultarn sujetos a un
control externo, temen que cualquiera que trate de acercarse a ellos est tratando en secreto de
tomar el poder.
La experiencia que el paciente tiene de los otros es discontinua; ninguna relacin es percibida como
duradera a travs del tiempo. Por el contrario tiene nicamente la percepcin del momento.
Viven en un estado de ansiedad permanente que surge de la conviccin de que el mundo est
poblado con seres extraos, indignos de confianza e imprevisibles.
La experiencia es literalmente tomada en su aspecto exterior, son incapaces de pensar. Sus
sentimientos no son creaciones personales, sino ms bien cosas en s mismas.
El fracaso durante el desarrollo para alcanzar una constancia objetal es una caracterstica que
organiza gran parte de la conducta y pensamiento. Debido a que no pueden mantener una conexin
amorosa con una representacin de objeto interno, estn convencidos de que las relaciones de amor
son peligrosas e inestables. Para tratar con los terrores asociados con la inconstancia objetal, el
paciente construye fantasas de conexin concreta y mgica con los objetos.
Imponen en las relaciones requerimientos extremos en trminos de uno u otro. O el objeto de su
atencin est pensando constantemente en ellos o esa persona es emocionalmente indiferente a
ellos, un pensamiento que los pacientes paranoides encuentran intolerable.
En un primer momento, Freud relacion las tendencias paranoicas con un repudio a la
homosexualidad latente a travs de la proyeccin. Posteriormente, Freud llam la atencin sobre
otros tres factores en la gnesis de la patologa paranoide, a saber, una disposicin inicial a la
57

agresividad, experiencias tempranas de amenaza a la sobrevivencia y, por ltimo, una marcada


agresin hacia la madre durante la fase preedpica del desarrollo.
Kernberg, por su parte, se basa en Klein y plantea que los individuos con TPP tienen un
funcionamiento determinado por la posicin esquizo-paranoide del desarrollo. Lo esquizoide
implica una incapacidad de integrar lo bueno y lo malo de los objetos y del propio self producto
de la utilizacin de la escisin, esto llevar a que la persona sea incapaz de integrar el amor y la
agresin. Ante esta incapacidad la persona proyectar la hostilidad al exterior lo que determin
el carcter paranoide de sta posicin (Larran, 2003).
V. ESTRUCTURA PSICTICA

1. Definicin

Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general grave,
cuya aparicin implica, a menudo, una ruptura en la continuidad biogrfica del paciente.
El concepto de psicosis no responde a una realidad homognea. Con frecuencia se define por
oposicin al concepto de neurosis. En tal caso, lo ms coherente sera considerar que el enfermo
psictico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no efecta una crtica de ella, en tanto que el
neurtico reconoce sus sntomas.
La psicosis es la prdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por lo tanto,
para definir el diagnstico es necesario analizar otros parmetros de examen psicopatolgico
(conciencia, psicomotricidad, afecto, atencin, concentracin y memoria, inteligencia curso del
pensamiento, senso-percepcin), como as mismo la evolucin y formas del curso del cuadro
clnico.

2. Sntomas Psicticos
Dentro de los sntomas caractersticos se implican una amplia gama de disfunciones cognitivas
y emocionales incluidas la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la
organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la
capacidad hednica, la voluntad y la motivacin y la atencin. Estos sntomas pueden clasificarse en
positivos y negativos:
A. Sntomas positivos
Exceso o distorsin de las funciones normales.
Incluyen distorsiones o exageraciones de:
- Pensamiento inferencial (ideas delirantes)
- Percepcin (alucinaciones)
- Lenguaje y la comunicacin (lenguaje desorganizado)
- Organizacin comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatnico).
Estos sntomas positivos obedecen a dos dimensiones: la dimensin "psictica" que incluye ideas
delirantes y alucinaciones, y la dimensin "de desorganizacin" que incluye el comportamiento y
lenguaje desorganizados.

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a. Dimensin psictica:

Ideas delirantes: creencias errneas que implican una mala interpretacin de las percepciones o
experiencias. Su contenido ms comn corresponde a ideas de persecucin, tambin son comunes
las autorreferenciales, somticas, religiosas o grandiosidad.
Alucinaciones: ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las ms comunes
en la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente como voces,
extraas o conocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona.
Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial: las que ocurren mientras
se concilia el sueo (hipnaggicas) y las ocurridas al despertar (hipnopmpicas) se consideran
normales.

b. Dimensin desorganizacin

Pensamiento desorganizado: es descrito como una de las caractersticas esenciales de la


esquizofrenia, como es difcil definir objetivamente un trastorno del pensamiento, se ha optado por
el concepto de lenguaje desorganizado, que en sujetos esquizofrenia comnmente se observa
tangencialidad y laxitud en el discurso. Puede manifestarse en diversas formas que van desde las
ms infantiles hasta la agitacin impredecible. Existen problemas en todas las acciones orientadas
hacia un fin, ocasionando dificultades en la realizacin de actividades de la vida cotidiana. El sujeto
puede descuidar su higiene y apariencia personal, presentar un comportamiento sexual inapropiado,
o una agitacin impredecible y sin motivo alguno.

B) Sntomas negativos

Disminucin o prdida de las funciones normales. (A diferencia de los sntomas positivos donde
hay un exceso o distorsin de las funciones normales)
Con estos sntomas la persona no puede funcionar bien en la vida porque todas sus esferas estn
muy interferidas.
En la esquizofrenia constituyen una parte primordial de la morbilidad asociada con el trastorno.
Son difciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la normalidad, son inespecficos y
pueden ser debido a diferentes factores.
Existen tres: el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia.

a) Aplanamiento afectivo
Es frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresin facial del sujeto
(hipomimia), contacto visual pobre y reduccin del lenguaje corporal.
Para determinar si ste es lo suficientemente persistente para cumplir el criterio, es til observar al
sujeto interactuando con los otros.
b) Alogia (pobreza del habla)

Se manifiesta por las respuestas breves, lacnicas y vacas.


El sujeto parece tener una disminucin de los pensamientos que se refleja en un descenso en la
fluidez y la productividad del habla.

c) Abulia
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Caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin.
La persona puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar poco inters en participar
en el trabajo o las actividades sociales.

3. Estructura Psictica (Kernberg)


A) Grado de integracin Identidad: desintegracin

Conceptos desintegrados de s mismo (aspectos positivos y negativos) a travs del tiempo y en


distintas situaciones.
Conceptos desintegrados de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto.
La identidad del yo est presente slo en las estructuras neurticas, por lo tanto es un criterio
diferenciador con las estructuras limtrofes y psicticas.
La evaluacin clnica de este criterio no se debe realizar en personas que presenten cuadros
psicticos y/u orgnicos.

B) Mecanismos de defensas: primitivos

Escisin
Negacin
Devaluacin e idealizacin
Fragmentacin o spliting: el otro y el self se parten en mltiples pedazos.
El objetivo de las defensas primitivas es poder preservar al aparato mental, ya que ste muy frgil y
no es capaz de tolerar las experiencias de dolor y frustracin de la realidad. Por esto niega la
realidad y se crea una realidad paralela. Porque si se contacta con la verdadera realidad la persona
siente que su aparato mental se desintegrar.
La paradoja es que al negar la realidad y crearse una nueva, finalmente lo que pasa es que igual el
aparato mental se quiebra perdiendo el juicio de la realidad.
Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las limtrofes y psicticas ya que los
mecanismos primitivos son tpicos de estas dos ltimas organizaciones.

C) Prueba de realidad: perdida

Incapacidad de diferenciar el yo del no-yo


Incapacidad de diferenciar el origen de los estmulos ya sea intrapsquico o extrapsquico
Incapacidad de mantener criterios de realidad socialmente aceptados.
El juicio de realidad esta mantenido en las estructuras neurticas y limtrofes, no as en las
psicticas por lo que es un criterio diferenciador entre estructuras psicticas y limtrofes.

Tipos de psicosis
Para dar un diagnstico ms claro sobre las psicosis se debe entender que estas se pueden dar
dentro de dos grandes clasificaciones que son: cuadros psicticos con y sin compromiso de conciencia:
A) Psicosis con compromiso de conciencia
60

Delirium
Corresponde a la manifestacin externa de un cuadro (trastorno secundario).
Entre sus caractersticas se encuentra la inquietud motora, alucinaciones visuales, alteraciones
del ritmo sueo-vigilia, y presencia de una enfermedad mdica que se relacione con la aparicin de este
cuadro.
B) Psicosis sin compromiso de conciencia
Esquizofrenia
Se caracteriza por mltiples alteraciones entre las que se incluyen alteraciones psicomotoras, del
lenguaje, del contacto, del afecto, del pensamiento y de la sensopercepcin. Generalmente su curso es
en brotes y genera un deterioro del funcionamiento premrbido del individuo.
Trastorno delirante o Paranoia
Se produce una alteracin fundamental en los contenidos del pensamiento, generalmente no se
presentan alteraciones en la psicomotricidad, en el curso del pensamiento o en la sensopercepcin. Su
curso es crnico progresivo
Trastornos afectivos (mana-depresin)
En este tipo de cuadros existe una alteracin fundamental del afecto, que puede presentarse
expansivo o depresivo, adems aparece una alteracin de la psicomotricidad que puede variar entre el
estupor (depresin) y la agitacin excesiva (mana).
Tambin el lenguaje se ve afectado, pudiendo presentarse verborrea como sucede en la mana, o
lentitud acompaada de latencia entre las respuestas en el caso de la depresin. Adems se produce una
alteracin del contacto, pudiendo encontrarse facilitado (mana) o disminuido (depresin). Otra
importante alteracin se presenta en el pensamiento, donde en la mana puede presentarse hasta la
ideofugalidad, o una lentitud excesiva en la depresin, apareciendo en el pensamiento contenidos
delirantes de grandiosidad (mana) o de ruina, muerte y destruccin (depresin).
Por ltimo tambin se observan alteraciones en la sensopercepcin, donde se pueden llegar a
presentar alucinaciones y pseudoalucinaciones catatmicas.
*Los tres tipos de psicosis antes mencionados se tratarn detalladamente ms adelante.
Otros

Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal (explicable), los
contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados con este foco causal, y las
manifestaciones psicticas son ms atpicas. Su curso es agudo y de buen pronstico.
Psicosis atpicas: es un tipo de psicosis que se basan en las alteraciones graves que van asociada a
un curso clnico ms benigno que las principales psicosis nombradas anteriormente. Coinciden en
que describen un sndrome psictico benigno, de corta duracin y tendencia a remitir,
frecuentemente asociada con problemas en la personalidad premrbida, comienzo brusco a
continuacin de un estresante externo y un patrn a largo plazo con recadas.
61

Los criterios diagnsticos sugeridos para estas psicosis son los siguientes:
a. Un episodio patolgico (incluyendo las fases prodrmica, activa y residual) que dura menos de
seis meses.
b. Presencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas:
1. Incoherencia y marcada prdida de las asociaciones.
2. Delirios.
3. Alucinaciones.
4. Conducta catatnica o desorganizada.
5. Afectividad lbil.
6. Fcil respuesta afectiva
7. Confusin, desorientacin o perplejidad.
c. No es posible establecer que un factor orgnico sea la causa del comienzo o mantenimiento del
trastorno. (Lemos, 1995).
4. Explicacin dinmica de la psicosis
1. Explicacin general

La patologa de la psicosis esta relacionada con un trastorno primitivo de los procesos de


interiorizacin.
Su trastorno esencial se relaciona con ciertas formas de patologa del carcter, que pueden
entenderse en trminos de sus componentes estructurales, donde existen trastornos de los procesos
de integracin y organizacin que permiten el establecimiento de estructuras del yo adecuadas.
El proceso es de un nivel de fijacin considerablemente ms primitivo que cualquier otro trastorno
y esta dado en funcin de una disrupcin y distorsin en el contexto inicial de la interaccin madrehijo.
La organizacin de los introyectos es ms frgil y menos coherente, el grado de fusin instintiva es
ms grave y primitiva, la sensibilidad a ataques regresivos es ms fcil e intensa y la resultante
escisin del yo considerablemente ms profunda y radical, dejando al yo en un estado fragmentado,
vulnerable y dbil.(Kaplan).
Segn esta postura, las psicosis se dividen en dos grandes grupos:
- Las orgnicas, donde existe una patologa cerebral o somtica general como causa de la
perturbacin psquica.
- Las funcionales o endgenas, en las que no existe una alteracin orgnica concreta y
desencadenante del trastorno y en las que se considera que existe una multiplicidad de factores
somticos y psicolgicos, como el desarrollo del yo, las experiencias infantiles, la regresin,
fijaciones, etc., que se configuran entre si de diferentes modos, dando lugar al desencadenamiento
de la enfermedad.
Las psicosis funcionales se explican por la retirada de la libido del mundo exterior por sus
excesivas exigencias para el yo. Esta libido, ms tarde es abandonada por el yo y es volcada al
exterior, con lo que se originan las distintas manifestaciones de la psicosis.
Las psicosis funcionales se pueden dividir en tres grupos: psicosis esquizofrnicas, psicosis
paranoicas y psicosis maniaco depresivas o afectivas.

2. Aportes de Margaret Mahler

62

Plantea que los psicticos tienen una perturbacin en el desarrollo del yo, producto de la deficiencia
de la habilidad del nio para utilizar al nio como algo distinto del self (si mismo).
El yo no ha desarrollado la capacidad para utilizar a su madre en la conservacin de su homeostasis
y para distanciarla del estado de fusin y simbiosis consigo mismo, con lo que recurre a objetos
indestructibles y mecnicamente manejables a modo de sustitucin de la normal relacin con la
madre. Para este fin, los mecanismos utilizados por el nio son de mantenimiento: la desanimacin,
desdiferenciacin, desvitalizacin, fusin y defusin.
Cuando se produce una indebida persistencia del estado simbitico, aparecen fantasas de
omnipotencia ligadas a la unidad madre hijo, con defusin de los impulsos instintivos y predominio
de la agresin regresiva.
En algunos casos, el yo trata de disociar los estmulos, recurriendo a mecanismos psicticos de
defensa (negacin, condensacin, desanimacin). Los estmulos complejos, especialmente los que
demandan una respuesta emocional de tipo social, son especialmente negados.
En otros casos, la desdiferenciacin e igualacin de lo inanimado con lo animado se basa en una
masiva negacin de los estmulos que provienen del mundo externo.
En resumen, "las deficiencias en el crecimiento y maduracin del yo, especialmente en las
relaciones de objeto, la inadecuada diferenciacin entre el yo, el objeto y el mundo externo, el
desconocimiento del objeto total en contraposicin del objeto parcial, la no integracin de las partes
buenas y malas tanto del self como de los objetos, la falta de introyeccin de buenos objetos como
ncleos del yo; constituyen la base de la predisposicin esquizofrnica que ms adelante, con el
contexto socio-familiar del individuo y el curso de las experiencias vitales, darn lugar a la eclosin
de la enfermedad.

3. Aportes de autores Kleinianos: Klein, Rosenfeld, Bion.

Melanie Klein indic que las ansiedades precoces que originan la aparicin de los mecanismos de
defensa caractersticos de la psicosis se presentan durante el primer ao de vida, cuando se
establecen las fijaciones que luego intervendrn en el desarrollo de las psicosis esquizofrnicas,
paranoicas y maniaco depresivas. (Klein, 1990).
La esquizofrenia y la paranoia seran producto de una fijacin en la etapa esquizo-paranoide,
donde se producen fantasas de ataque y destruccin dirigidas al pecho y cuerpo de la madre que
originan temores de ser atacado y destruido.
Las defensas contra la ansiedad persecutoria (disociacin, negacin, omnipotencia, realizacin
alucinatoria de deseos, etc.), que predominan durante esta etapa, reaparecen despus en el cuadro
clnico de la esquizofrenia.
En los esquizofrnicos ha existido un fallo en la superacin de la posicin esquizo-paranoide y no
se ha alcanzado la posicin depresiva, o bien, aunque se halla llegado a sus umbrales, los impulsos
agresivos y las ansiedades persecutorias hacen que no pueda establecerse y elaborarse de forma
definitiva, de manera que se produce una regresin a la posicin esquizo-paranoide. Esto no es un
fenmeno fijo, sino que es frecuente observar repetidas oscilaciones entre la progresin hacia la
posicin depresiva y la regresin a la posicin esquizo-paranoide
Segn Bleuler, el mecanismo de disociacin del yo y de los objetos en los esquizofrnicos provoca
el sentimiento de que el yo est fragmentado o totalmente desintegrado.
Esto da lugar a los estados de despersonalizacin y disociacin esquizofrnica. El sentimiento de
que los pensamientos y actos son espiados y controlados por fuerzas invisibles que penetran su
cuerpo radica en la utilizacin masiva de la identificacin proyectiva. Las ideas delirantes de
envenenamiento expresan la ansiedad de ser destruidos al incorporar las partes peligrosas del
propio yo que se reciban proyectadas al exterior.
63

Para Bion, la dificultad del esquizofrnico para usar el lenguaje como modo de pensamiento es por
sus problemas de simbolizacin. El splitting (escisin) de la percepcin, atencin, pensamiento y
recuerdo es un modo de escapar de la conciencia de realidad externa e interna que le es
insatisfactoria. Su escisin mental se proyecta en objetos de los que se apoderan y adhiriendo
mayor autonoma, de tal forma que sus funciones cognitivas vienen del exterior e impiden contacto
eficiente con l. (Gomberoff, 1985).

4. Psicodinmica de la Psicosis Esquizofrnicas y Paranoicas.

Son los tipos ms graves y extendidos de psicosis funcionales.


Su principal diferencia radica en que, en la paranoia, el delirio permanece contenido dentro de
lmites, gracias a la mayor fuerza y capacidad defensiva del yo, sin invadir todo el sistema de
relaciones del individuo con el mundo exterior y con los otros y sin que la regresin instintiva del
conflicto entre las diversas instancias psquicas conduzca al grado de disgregacin que se observa
en la esquizofrenia. Independientemente de estas diferencias, se considerar en conjunto la
psicodinamia de estos cuadros.

Regresin de la Catexia

La teora de la regresin de la catexia apunta a que el mecanismo fundamental de la psicosis es que


la libido es retirada de los objetos y convertida en libido narcisista.
Este proceso se evidencia en tres categoras de sintomatologa, cada una de las cuales representa
una fase de la regresin o de la posterior redistribucin libidinosa.

1. Ruptura de la realidad por retraccin de la libido o Decatexis

La libido que investa la representacin del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente
de estas representaciones, a consecuencia de los cual el mundo y los objetos dejan de parecer reales,
vivos o dejan de existir.
Esta libido, al abandonar los objetos, regresa al estado previo de narcisismo infantil, reinvistiendo
el self y las representaciones mentales del propio cuerpo.
Este proceso, adems de producir una ruptura con la realidad, da origen a una serie de sntomas que
se refieren a una alteracin de los sentimientos del enfermo en relacin a la percepcin del mundo
externo y de la gente que en el se encuentra. Entre estos estn: sentimientos de cambio, amenaza,
catastrofe, etc.; alteraciones de la psicomotricidad; hebrefenia; pensamiento paleolgico.

2. Hipercatexis

Fase caracterizada por la presencia de hipocondra e ideas de grandeza que revisten las
representaciones mentales del cuerpo y del self.
Este excesivo investimiento libidinal de los rganos es lo que da lugar a los sntomas que giran
alrededor de molestias corporales. "Podra decirse que se trata de una intoxicacin por exceso de
libido narcisista".
Este proceso conduce a la distorsin del juicio de realidad y a ideas delirantes en relacin al propio
valor.

3. Restitucin de la libido a los objetos o Recatexis


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Se caracteriza por ideas delirantes de persecucin, alucinaciones y trastornos del pensamiento a


travs de los cuales el psictico trata de recuperar el mundo de los objetos. Al ser su capacidad para
ello limitada, solo lo consigue de una forma distorsionada, inapropiada y delirante. La
representacin mental del objeto no es recatectizada, sino nicamente en su expresin verbal. La
palabra es usada como si fuera el objeto y, en consecuencia, los trastornos caractersticos del
pensamiento esquizofrnico, ntimamente conectados con el lenguaje, hacen su aparicin.
(Coderch, 1991).

5. Esquizofrenia
A. Definicin Esquizofrenia

Trastorno de juicio de realidad donde se presentan sntomas del pensamiento, la senso-percepcin,


la afectividad y la motricidad.
Es un tipo de psicosis, especficamente lcido, es decir, sin compromiso de conciencia.

B. Caractersticas de la Esquizofrenia
1) Falta de propositividad vital

En la persona se detiene el tmpo y el futuro, no posee una proyeccin, son capaces de decir lo que
quieren para su futuro, pero no existe ninguna evidencia que corrobore dicho deseo, slo dan
respuestas estereotipadas (esperadas socialmente), ya que no hay motivacin suficiente que los
mueva para hacer lo que dice querer, se percibe un discurso vaco y con falta de contenido.

2) Percepcin delirante

Falla en la interpretacin de la percepcin, por ejemplo, la sensacin de que los otros le miran, le
hablan y le quieren daar. Cualidad apodptica, es decir, que existe una seguridad absoluta de que
las cosas son as.

3) Estereotiopias

Continua repeticin de movimientos, actitudes. Posiciones, lenguaje y cdctas, de carcter rtmico,


vigoroso y carente de sentido pragmtico.

C. Trastornos de la Esquizofrenia
1) Trastorno del pensamiento (eje fundamental)
a.- Curso: caracterizado por el dficit de lo metacomunicacional, as, el pensamiento se desvincula, se
desconecta, se entiende lo que dice o el hilo, pero con un gran esfuerzo (laxo). Cuando la desconexin
es ms profunda, se habla de un pensamiento disgregado. Como percibe al pensamiento como algo
concreto, ste es suceptible de ser robado, transmitido o impuesto, esto mismo da cuenta de una prdida
de los lmites corporales del yo, y de la posible desintegracin o fragmentacin. Por otra parte, tambin
se presenta una sonorizacin del pensamiento, relacionada con las alucinaciones auditivas escuchar
voces, sta sonorizacin va antes de la alucinacin. Todo esto es vivido con ninguna alteracin
65

afectiva, una impavidez abismante. Si llegan a molestar las voces, no es porque estn presentes, si no
ms bien por la cantidad en la que acechan.
b.- Contenido: ideas delirantes que son construidas en base a la propia biografa del paciente.
2) Trastornos del lenguaje

Se caracteriza por el fenmeno de manierismos, el cual se compone por la metonimia (utilizacin


de palabras parecidas a las que se quieren decir en verdad) y el neologismo (creacin de nuevas
palabras).

3) Trastornos de la senso-percepcin

Tiene que ver con la alteracin de los fenmenos que se perciben con los rganos de los sentidos y
de los estmulos que se reciben internamente. Incluyen a las percepciones delirantes (sentirse
observado, relacionado con aspectos culturales, sociales y biogrficos) y a las alucinaciones
(preferentemente auditivas y cenestsicas).

4) Trastornos motores: estereotipia, y ecolalia.


5) Trastorno afectivo: autismo.
D. Sntomas
1. Sntomas primarios de la EQZ

Las cuatro A
de Bleuler

Autismo: dificultad de contacto emptico.


Abulia: falta de propositividad vital y voluntad.
Aplanamiento afectivo: todos los sntomas se viven con absoluta normalidad.
Asociacin: deterioro en la capacidad de hacer asociaciones.

Estas representan los sntomas primarios, los cuales son exclusivos de la EQZ.
2. Sintomas secundarios de la EQZ

Son sntomas ms visibles, pero segn Bleuler no los ms importantes para hacer el diagnstico.
Delirios, percepciones delirantes y alucinaciones, pueden estar presentes en cualquier cuadro
psictico.
La EQZ cursa a lo largo de la vida en brotes agudos, despus de cada brote quedan secuelas, es
decir, no se vuelve nunca al e original, siempre que hay un brote existe dao. Lo cual es distinto al
trastorno bipolar, ya que luego de la descompensacin o brote, la persona vuelve a ser la misma de
antes. Lo que queda entre brote y brote, es denominado defecto.

E. Tipos de esquizofrenia

66

Hay 4 tipos de EQZ:


1. EQZ Paranoide
2. EQZ Hebefrnica o Desorganizada
3. EQZ Catatnica
4. EQZ Simple
Los subtipos estn definidos por la sintomatologa predominante al momento de la evaluacin
(por lo que puede cambiar con el tiempo). La de tipo paranoide es la de mejor pronstico, mientras que
la desorganizada es la de peor pronstico.
Paranoidea
(reservado)
Hebefrnica
(muy precoz y
expansiva)

Autorreferencial
Trastorno del pensamiento
Trastorno de la senso-percepcin
Trastorno del pensamiento
Trastorno de la afectividad
(est distorsionada, no disminuida)
Disgregacin de la personalidad
Conducta bizarra
Pseudo filosfico (superficial)

EQZ
Catatnica

Simple
(extremadamente
reservado)

Sntomas motrices
Mutismo
Negativismo
Estereotipias
Flexibilidad crea
Desorganizacin con acentuado deterioro personalidad
Apagamiento del sujeto. Aparente involucin
No existe sntomas llamativos (pobreza)
Mal pronstico

1. EQZ Paranoide
Criterios para el diagnstico de F20.0 Tipo paranoide (295.30)
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad
aplanada o inapropiada.
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
67

.x8 Otro patrn o no especificado


.x9 Menos de 1 ano desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Hay alucinaciones e ideas delirantes (principalmente persecutorias y de grandeza) las cuales tienen
un contenido ilgico o imposible, pero se conserva relativamente la capacidad cognoscitiva y la
afectividad.
Los sntomas desorganizados y catatnicos no son muy acusados.
Las ideas delirantes pueden ser mltiples, pero suelen organizarse alrededor de un tema coherente.
La alucinaciones habitualmente se relacionan con sta temtica.
Los sntomas asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. Puede presentar
un aire de superioridad, pomposidad, comportamiento suicida y violencia.
Es el ms comn. Se caracteriza por convicciones delirantes de persecucin o grandeza.
Aparece generalmente entre los 30 y 40 aos. Estos tienen menos regresin de las facultades
mentales, de las respuestas emocionales y de la conducta que los dos tipos anteriores.
Est siempre tenso, es suspicaz, est constantemente en guardia, es reservado, agresivo y hostil.
Para analizar un caso de eqz paranoide: Ver edad de inicio, sexo del paciente (ms frecuente en
hombres), si hay sntomas depresivos, si presenta alucinaciones, presencia de delirios de
persecucin, autorreferenciales, mesinicos, religiosos, de influencia y grandiosidad, si hay
extraamiento de s (despersonalizacin) y/o respecto del mundo (desrrealizacin), si se observa
agresividad, hostilidad, desconfianza, suspicacia, hipervigilancia, etc., si se da la presencia de un
quiebre biogrfico o en la historia de vida del paciente, y si hay arranques agresivos.

Diagnstico diferencial
Reaccin Paranoide
- Presencia acontecimiento desencadenante
- Rasgos paranoides en la personalidad previa
-Ausencia de sntomas disociativos
-Organizacin sistemtica del delirio
- Delirio con cierta construccin lgica , ms
comprensible
-Ausencia de desconstruccin del yo
(personalidad)
-Formacin delirante estable
- Reaccin : evolucin reversible, generalmente
sin deterioro.
-Pronstico favorable

Brote esquizofrenia Paranoide


-Ausencia acontecimiento desencadenante
- Rasgos esquizoides en la personalidad previa
- Sntomas disociativos
-Organizacin no sistemtica del delirio
- Delirio sin construccin lgica , menos
comprensible
-Desconstruccin de la personalidad (del yo)
-Formacin delirante variable
- Brote: evolucin irreversible, o reversible
generalmente con deterioro.
-Pronstico desfavorable

2. EQZ Hebefrnica o Desorganizada


Criterios para el diagnstico de F20.0 Tipo desorganizado (295.10)
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Predominan:
1. lenguaje desorganizado
2. comportamiento desorganizado
3. afectividad aplanada o inapropiada
68

B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico.


Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Lo central es el lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado y la afectividad aplanada


o inapropiada. El lenguaje desorganizado se puede acompaar de risas y tonteras que no se
relacionan con el discurso.
Pueden haber muecas, manierismos y otras rarezas del comportamiento. Parece una persona pueril,
tonta, peculiar.
Hay un deterioro del rendimiento (a diferencia de la ezq. paranoide).
Generalmente hay una personalidad premrbida empobrecida, un inicio temprano e insidioso y un
curso continuo sin remisiones.
Hay una marcada regresin a una conducta primitiva, desinhibida y desorganizad.
El inicio es temprano (antes de los 25 aos).
Suele estar activo, pero de forma no constructiva y sin finalidad.
Hay una alteracin del pensamiento acusada y un contacto deficiente con la realidad.
La apariencia personal y la conducta social est destruida (vestimenta peculiar y humor pueriltonto).
Las respuestas emocionales son inadecuadas, y las conductas se describen como tontas y fatua.

En la hebefrenia puede observarse la prdida del mundo de los objetos, o la prdida de todo
inters en ste, libre de toda complicacin. El carcter pasivo del mecanismo de defensa de la regresin
adquiere aqu su mxima claridad: acosado por los conflictos, el yo no emprende ninguna actividad
conducente a defenderse, se deja estar. Si el presente es displacentero, el yo se sume en el pasado. Si
las nuevas formas de adaptacin fallan, se refugia en otros ms antiguos, en los modos infantiles de
receptividad pasiva e incluso, quiz, en los de la vida intrauterina. Si una forma de vida ms
diferenciada se hace demasiado difcil, es abandonada a cambio de una existencia que, sobre poco ms
o menos, ya es meramente vegetativa. Es lo que Campbell denomin capitulacin esquizofrnica.
La ausencia de intentos visibles de restitucin hace de la hebefrenia el tipo regresivo puro de la
esquizofrenia. La prdida de las relaciones de objeto se produce a menudo, de manera sumamente
gradual, pero puede ser inexorablemente progresiva.
3. EZQ Catatnica:
Criterios para el diagnstico de F20.2 Tipo catatnico (295.20)
Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes
sntomas:
1. inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor
2. actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por
69

estmulos externos)
3. negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o
mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo
4. peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas
(adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados,
manierismos marcados o muecas llamativas
5. ecolalia o ecopraxia
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Lo central es una marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad (catalepsia o
flexibilidad crea), actividad motora excesiva (carente de propsito), negativismo extremo,
mutismo, peculariedades del movimiento voluntario, ecolalia y ecopraxia.
Puede haber negativismo extremo, manierismos, estereotipias, y otras. Hay riesgo de dao y
malnutricin.

a) Catatnia estuporosa: Estado de completo estupor o puede mostrar una notable disminucin de los
movimientos de la actividad espontnea. Mudo o prcticamente mudo. Puede manifestar
negativismo, estereotipias, ecopraxias y obediencia automtica. Ocasionalmente catalepsia o
flexibilidad crea.
b) Catatnia excitada: Estado de agitacin psicomotora extrema (habla y grita continuamente),
producciones verbales incoherentes y conducta influida por estmulos interiores ms que por
respuestas a su ambiente.
c) Catatnia peridica: Recurrencias peridicas de estados estuporosos y excitados.
d) Catatnia como sntoma no especfico.
4. EZQ Simple12
Se caracterizara por:
A. Aparicin progresiva de cada uno de los siguientes sntomas durante al menos 1 ao:
1. Empeoramiento significativo de la actividad laboral o acadmica
2. Aparicin y agravamiento gradual de sntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia y
abulia.
3. Relaciones interpersonales pobres, aislamiento y retraimiento social.
B. Nunca se han cumplido el Criterio A para eqz
12

Este trastorno es uno de los que est en investigacin segn el DSM-IV

70

C. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoide, esquizotpico de la


personalidad, un trastorno psictico, un trastorno del e del nimo, un trastorno de ansiedad, una
demencia o un retraso mental, y no se deben afectos fisiolgicos directos del consumo de una sustancia
o de una enfermedad mdica.

Aqu se dara la aparicin de sntomas negativos capaces de producir por s mismo un cambio del
nivel de funcionamiento precio de actividad.
Es una EQZ poco productiva, parece como deterioro orgnico.
Si alguna vez han existido sntomas psicticos (alucinaciones, delirios, lenguaje o comportamiento
desorganizado, comportamiento catatnico) han sido de poca importancia.
Las respuestas emocionales son embotadas, superficiales, insulsas y vacas. La conversacin es
empobrecida en palabras y contenidos.
Hay un cambio evidente de la personalidad, con acusada afectacin de las relaciones
interpersonales, las relaciones ntimas pierden calor y reciprocidad.
La interaccin social es difcil y delicada, por lo tanto se da aislamiento y soledad.
La apata sustituye a la iniciativa y la abulia a la ambicin. La persona puede parecer distrada y
ausente. Las aptitudes laborales y acadmicas desaparecen.
Entre los sntomas asociados estn peculiaridades del comportamiento, falta de higiene,
sobreestimacin de ideas extraas o experiencias perceptivas inusuales (pe: ilusiones).

F. Comprensin Psicodinmica de la Esquizofrenia

La controversia conflicto v/s dficit es una caracterstica importante en las discusiones acerca de la
teoras de la EQZ.
Freud crea que la EQZ se caracterizaba por una descatectizacin de los objetos (entendiendo este
concepto a veces como el proceso de desinvestimiento emocional o libidinal de las representaciones
intrapsquicas de objeto; mientras que otras veces usaba el trmino para describir la retraccin
social con respecto a personas reales del ambiente).
Freud defina la EQZ como una regresin en respuesta a intensas frustraciones y conflictos con los
otros. Esta regresin desde la relacin de objeto a un estadio autoertico del desarrollo estaba
acompaado por un retiro de la investidura emocional de las representaciones de objeto y de las
figuras externas, lo que explicaba la aparicin del retraimiento autstico en los pacientes EQZ.
Postulaba que la catexis del paciente era entonces reinvestida en el self o en el yo.
La neurosis era para Freud un conflicto entre el yo y el ello, y la psicosis, un conflicto entre el yo y
el mundo externo. La psicosis comprenda una desmentida y una posterior remodelacin de la
realidad. Para l, este retiro de la catexia de objetos que los pacientes EQZ hacan, explicaba porque
ellos eran incapaces de establecer transferencia.
Sullivan crea que la etiologa del trastornos era el resultado de dificultades interpersonales
tempranas (particularmente en la relacin nio-progenitor), y conceptualiz el tratamiento como un
proceso interpersonale a largo plazo que intentaba llegar a aquellos problemas tempranos.
La maternidad defectuosa producira un self cargado de ansiedad en el infante y le impide a ste
tener sus necesidades satisfechas. Este aspecto de la experiencia del self era disociado, pero el dao
a la autoestima era profundo.
El inicio de la enfermedad EQZ era un resurgimiento del self disociado que conduca a un e de
pnico y, entonces, a la desorganizacin psictica. Sullivan considera que la capacidad para las
relaciones interpersonales estaba presente incluso en el paciente EQZ ms retrado.
Para los Psiclogos del Yo un lmite defectuoso del yo uno de los principales dficit en los
71

pacientes EQZ. Federn no estaba de acuerdo con la afirmacin de Freud de que la catexis del objeto
era retirada en la EQZ, para l, la catexis se retiraba del lmite del yo. Vio que los pacientes EQZ se
caracterizaban por no tener barrera entre el interior y el exterior, porque el lmite del yo no est
investido psicolgicamente como ocurre en los neurticos.
Algunos rasgos comunes de personalidad pre-esquizofrnica son: de nios rechazan las relaciones
de objeto por lo que es dificultoso establecer vnculos con ellos, adems presentan hipersensibilidad
a la estimulacin y dificultades en la atencin y concentracin.

En la etiologa de la EQZ aunque interactan 3 factores: vulnerabilidad gentica, atributos


ambientales y rasgos individuales. Sin embargo, lo gentico desempea un papel fundamental, as, en
ausencia de estos factores incluso en situaciones de familias altamente disfuncionales no producirn
enfermedad EQZ en la descendencia. No obstante, una experiencia positiva de crianza puede proteger a
individuos de alto riesgo contra el futuro d de la EQZ.
Las teoras psicodinmicas tienen ciertos hilos comunes en el abordaje clnico de la EQZ:
1) Los sntomas psicticos tienen significado: as los delirios de grandeza siguen inmediatamente
despus de una a la autoestima del paciente, el contenido grandioso del pensamiento o la percepcin es
el esfuerzo del paciente para contrarrestar la herida narcisista.
2) La relacin humana para estos pacientes est cargada de terror: Las preocupaciones acerca de la
integridad de los propios lmites del yo y el temor de fusin con los otros representan un problema
continuo que por lo general se resuelve con el aislamiento. La relacin de tratamiento representa un
desafo para que el paciente sea capaz de confiar en que empezar a conectarse con los otros no ser
catastrfico.
3) Conviccin de que la relacin teraputica informada dinmica con clnicos sensibles puede mejorar
fundamentalmente la calidad de vida de los pacientes EQZ.
El Conflicto Estructural en las Psicosis Esquizofrnicas

Esta teora propone que gran parte de los fenmenos que se presentan en esta enfermedad son
consecuencia del conflicto entre las instancias psquicas y de la distorsin de las funciones del yo
como consecuencia de tales conflictos.
El yo, al estar abrumado por la ansiedad y ser desarrollado anormalmente, no es capaz de cumplir
funcin en forma adecuada y adaptada a la realidad externa e interna, por lo que se ve en la
necesidad de recurrir a mecanismos de defensa muy primitivos y deformadores de la realidad.
Entre los factores que pueden explicar este mecanismo estn los de naturaleza constitucional o
hereditaria, tales como la debilidad congnita del yo o la energa instintiva excepcionalmente fuerte.
Por otro lado, el insatisfactorio desarrollo del yo puede ser consecuencia de traumas precoces,
carencias afectivas durante la primera infancia y experiencias nocivas en las relaciones madre-hijo,
entre otros.
A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos, el paciente tiene una
especial necesidad de proteger a los objetos de su propia agresin, lo que produce una ruptura con
ellos y con el mundo externo. A su vez, la regresin se produce a nivel del ello y sper yo. Los
fenmenos que sealan la regresin del yo son la reinstintivizacin de las funciones del sper yo y
la emergencia de las primitivas formas operativas.
El funcionamiento del sper yo se convierte en intenso e impulsivo, exhibiendo cualidades
instintivas, tendencias al proceso primario y una asimilacin del ello (con lo que se dificulta la
diferenciacin entre el ello y el sper yo). Esto puede explicar las conductas de autoobservacin,

72

automutilacin, asecetismo, fanatismo, condena moral y castigo, ideas delirantes y alucinaciones


con contenido de autoobservacin y autocrtica. (Kaplan 1987; Coderch, 1991).
6. Paranoia (Trastorno delirante segn el DSM IV)
Los trastornos delirantes son las anteriormente llamadas Paranoia, este es un cuadro delirante
con el rasgo de la sistematizacin del delirio, o sea el delirio es elaborado intelectualmente, de manera
coherente a una unidad y sin grandes contradicciones internas. Parece lgico, pero no lo es.
Criterios para el diagnstico de Trastorno delirante
A. Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser
seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por el cnyuge o amante, o tener una
enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si estn relacionadas con
el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial
no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao.
D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha
sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes.
E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o
un medicamento) o a enfermedad mdica.
Tipo (en base al tema delirante que predomine):
Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, est
enamorada del sujeto.
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relacin
especial con una divinidad o una persona famosa.
Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien prximo a ella) est siendo
perjudicada de alguna forma.
Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad mdica.
Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio
de ningn tema.
Tipo no especificado
1. Caractersticas diagnsticas:

La caracterstica esencial es la presencia de una o ms ideas delirantes no extraas (una idea se


califica de extraa si es altamente improbable, incomprensible y no se derivan de la experiencia
cotidiana, las ideas no extraas en cambio se refieren a situaciones que es posible que ocurran en la
vida real), segn el tema delirante que predomine se pueden clasificar de tipo erotomanaco, de
grandiosidad, celotpico, persecutorio, somtico, mixto o no especificado.

73

Es caracterstico de los sujetos con trastorno delirante la aparente normalidad de su comportamiento


y de su aspecto cuando las ideas delirantes no son cuestionada o puestas en juego.
Puede haber una actividad psicosocial pobre, pero esta estar directamente ligada a la idea delirante
(por ej: creer que lo quieren matar, entonces no sale), no como en la eqz en que el empobrecimiento
en la activ social suele deberse tanto a sntomas positivos como negativos (principalmente abulia).
En los sujetos con este trastorno son frecuentes las ideas autorrefreenciales, sus interpretaciones de
los acontecimientos son consistentes con sus ideas delirantes. Pueden presentar comportamientos
violentos (persecutorio y celotpico), pueden tener problemas legales, conyugales o laborales.
Puede asociarse tambin a una depresin (generalmente leve), a TOC , al trastorno dismrfico y a
los trastorno paranoide, esquizoide y esquizotpico de la personalidad.
La aparicin de la paranoia se produce en un espectro que comprende a una personalidad
predispuesta (personalidad paranoide), desintegraciones sociales (por ejemplo: inmigrantes) y
desintegracin de la personalidad (por ejemplo: trastorno orgnico-cerebrales).13
Bleuer da 2 puntos para diagnosticar la paranoia:
1) La fundamentacin de la idea por parte del paciente (certeza delirante)
2) Propagacin del delirio (propagacin progresiva en el individuo, y social).

2. Aspectos Clnicos
Hay 2 niveles fundamentales, la personalidad y el delirio paranoico.
1. Personalidad paranoica
Desconfianza: suspicacia permanente que a veces se oculta en lo contrario, hay una creencia
excesiva en posibilidades de agresin y conspiracin por parte del prjimo. Tiene una actitud distante
en las relaciones sociales que puede manifestarse como cortesa desmesurada o agresividad.
Rigidez: Son autoritarios, incapaces de autocrticas , nunca estn abiertos a situaciones y problemas
de los dems.
Hipertrfia del yo: Egocentrismo marcado, valoracin exagerada y reiterada de sus virtudes.
Juicios errneos pasionales: El sistema de valores aunque aparenta ser lgico est cerrado por una
determinacin unidireccional afectivizada, toda percepcin, recuerdo o representacin va a tejerse
sobre este sistema que no puede ser modificado. As la lgica de ste es slo aparente (racionalismo
mrbido: excluye todo lo diferente a sus ideas Autorreferencia).
Justicia y fanatismo: Las normas, lealtad y justicia sirven como disfraz al resentimiento y
agresividad. Pueden meterse en sectas o partidos polticos justificndose en que es en pro de la causa,
pero es tan acentuado que les causa problemas de inadaptacin social. Mecanismos de defensa:
Negacin, proyeccin y formacin reactiva.
2. Delirio paranoico (Paranoia)

Los rasgos de la personalidad paranoica no siempre conducen al delirio, pero es frecuente que los
delirios paranoicos (diferente a eqz paranoide) se den en una personalidad paranoica.
El delirio surge a partir de un conflicto psicoafectivo. El inicio es progresivo e insidioso en el
sentido de desarrollo.

13

Jasper planteo el origen de la paranoia como un desarrollo, es decir, como un fenmeno morboso que se produce sobre la personalidad del sujeto,
cambiando su rumbo, pero manteniendo su estructura, en oposicin al concepto de proceso que es tpico de la eqz en la que se produce una ruptura de la
personalidad y aparecen elementos nuevos e implica cierta irreversibilidad. l planteaba que el desarrollo permita una comprensibilidad del trast, mientras
que el proceso es incomprensible.

74

Es un delirio basado en la interpretacin, sus percepciones en cuanto a estmulos exteriores son


concretas pero la representacin va marcada por la interpretacin delirante. As la objetividad de lo
percibido se trastorna por la subjetividad de lo registrado.
El delirio se presenta como lgicamente irrefutable lo que lo hace contagioso, es un delirio
sistematizado y encapsulado. Se extiende por contigidad, continuidad y semejanza a personas y
grupos sociales. A diferencia de otros cuadros, el paciente conserva la lucidez.

Precipitantes de delirio

Hay factores situacionales que si rebasan los lmites de tolerancia del sujeto con una personalidad
predispuesta para la paranoia pueden instaurar el delirio.
Entre los precipitantes del delirio encontramos :
1) Prdida real, imaginaria o temida de los objetos de afecto
2) Situaciones que obligan al individuo a someterse pasivamente a un asalto real o imaginario (por
ejemplo: operaciones quirrgicas)
3) expectativas de recibir un tratamiento sdico
4) situaciones que aumentan la sospecha y desconfianza
5) aislamiento social
6) situaciones que promueven los celos y la envidia
7) situaciones que disminuyen la autoestima
8) situaciones que llevan al sujeto a ver sus defectos en los dems
9) situaciones que aumentan las cavilaciones sobre posibles significados.

3. Tipos De Delirios
Persecucin: Es el ms frecuente, el perseguidor representa la proyeccin de los aspectos agresivos
del paciente. La persona se siente en riesgo de ser estafado, traicionado, vctima de un boicot, etc. lo
esencial es el temor a ser daado por lo que desconfa de los enemigos.
Reivindicacin: Se da en diferentes niveles
a) sobre la ley (delirio querulante que coloca al individuo en juicios y procesos judiciales)
b) sobre la salud (delirio hipocondraco)
c) Sobre temas trascendentales (delirio pasional idealista poltico, religioso, etc)
d) Sobre el saber (afirma haber inventado algo o ser el creador de una teora).
Celotpico: Sensacin de ser engaado por la pareja para fundamentar esto se basan en supuestas
pruebas.
Hipocondraco: Lo ms frecuente es la infestacin de la piel por parsitos, interna por gusanos,
bultos drmicos, etc.
Folie a deux: El delirio es compartido por 2 o ms personas, hay 3 tipos de dadas
1) Psicosis simultnea
2) Psicosis compartida (se les quita cuando los separan)
3) Psicosis comunicada (no se les quita cuando los separan).
De Grandiosidad: La persona cree tener un talento o habilidad extraordinaria que los dems
desconocen y podra ocasionar envidia, o cree poseer vnculos consanguneos con personas
importantes.
Erotomaniaco: La persona cree alguien importante o famoso est enamorado de l, y persiguen a la
persona que creen est enamorada de l.
75

4. Diagnstico Diferencial

Debe diferenciarse del delirium, demencia y trastorno psictico por enfermedad mdica en los que
hay una enfermedad comprobable en la etiologa.
Tambin se distingue de la eqz y el trastorno esquizoafectivo por la ausencia de los sntomas
caractersticos de la fase activa de la eqz (alucinaciones, ideas delirantes extraas, lenguaje
desorganizado, sntomas negativos), adems aqu hay menos deterioro que en la eqz.
Se lo debe distinguir tambin de los trastornos del e del nimo con sntomas psicticos aqu la
distincin depende de la relacin temporal entre la alteracin afectiva y las ideas delirantes y la
gravedad de los sntomas afectivos.
Las personas con trastorno psictico compartido pueden presentar sntomas parecidos, pero la
alteracin aqu a diferencia del trastorno delirante se da en el marco de una relacin muy estrecha
con otras personas. Con el trastorno psictico breve hay una diferencia en cuanto a la duracin.
En la hipocondra y en el trastorno dismrfico el temor, la preocupacin o la conviccin por tener
una enfermedad grave o un defecto es de menor intensidad que en el trastorno delirante.
En el TOC generalmente se reconoce que las obsesiones y compulsiones son irracionales, aunque
pueden derivar en trastorno delirante si se pierde este juicio de realidad respecto a sus obsesiones y
compulsiones.
En el trastorno paranoide de la personalidad no hay creencias delirantes persistentes y bien
definidas.
Trastorno delirante (Paranoia)
- Inicio entre 35 y 45 aos
- Personalidad previa paranoide, sin sntomas
disociativos
- Evolucin crnica: desarrollo
- Delirio bien sistematizado con propagacin
social
- Sin desestructuracin del yo (personalidad) ni
deterioro
- Tema pasional, reivindicativo, persecutorio,
invencin y de grandeza
- Cierta comprensibilidad lgica del delirio
- Poco frecuente

Esquizofrenia
- Inicio entre 20 y 30 aos
- Personalidad previa esquizoide, con sntomas
disociativos
- Evolucin crnica: proceso
- Delirio mal sistematizado sin propagacin
social
- Con desestructuracin del yo y deterioro
- Tema persecutorio, autorreferencia, de
influencia y autstico.
- Escasa comprensibilidad lgica del delirio
- Muy frecuente

Trastorno delirante (Paranoia)


EQZ Paranoide
- Estructura de personalidad. Psictica
- Estructura de personalidad. Psictica
- Delirio que su contenido es posible
- Delirios extraos, imposibles que ocurran
- Si no se toca su delirio, pasa como persona - Tiene sntomas de la EQZ y deterioro social
normal, puede casarse y trabajar. El delirio es
encapsulado
Trastorno delirante (Paranoia)
- Estructura de personalidad. Psictica
- No responde a frmacos, es crnica

Trastorno Personalidad. Paranoide


- Estructura de personalidad. Limtrofe
- Responde a frmacos
76

- No acepta discusin de sus ideas


- Puede aceptar discusin de sus ideas
- Rasgos suspicacia que llegan al delirio y lo - Rasgos suspicaces que no llegan a lo psictico
psictico.

5. Curso Y Pronstico
Casi siempre aparece en la edad adulta.
Si la personalidad del sujeto est muy afectada o las condiciones desencadenantes persisten o
aumentan lo que parti de una reaccin paranoide puede perdurar y organizarse en forma de
desarrollo delirante. Es menos abordable que la reaccin paranoide, adems estos pacientes
rehuyen al mdico por lo que son difciles las exploraciones.
Prevalencia: Es un trastorno relativamente raro, el 1-2% de los ingresos hospitalarios lo presentan.
Se estima que la prevalencia en la poblacin general es de 0,03%. Debido al inicio normalmente
tardo el riesgo de morbilidad a lo largo de la vida est entre 0,05 y 0,1%.

7. Trastorno del nimo (que cursan como psicosis)


I.

Historia Conceptual
A. De la "melancola" a la "depresin"

Los sentimientos de abatimiento en sus formas menos graves tienen funciones filogenticas
adaptativas como, por ejemplo, recabar la atencin y el cuidado de los dems, constituir un
modo de comunicacin de situaciones de prdida o separacin, o ser un modo de "conservar
energa" para hacer frente a ulteriores procesos de adaptacin.
Sin embargo, bien por su duracin, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente
"autonoma", estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa de la persona que
los sufre. Pueden llegar a ser patolgicos.
Los intentos ms remotos de comprender "cientficamente" la depresin se deben a Hipcrates,
quien emplea el trmino "melancola" para dar cuenta de estos estados. Para Hipcrates, la
melancola se debe a desequilibrios en la secrecin de bilis negra.
La palabra depresin se comenzar a utilizar con frecuencia durante el siglo XIX.
El cambio conceptual fundamental lo proporciona Kraepelin a fines del siglo pasado.
Diferenci la demencia precoz (llamada esquizofrenia poco despus por Bleuer) de la
enfermedad manaco-depresiva. Estas dos enfermedades bsicas se diferenciaran por su
historia familiar, su curso y gravedad:
Los manacos-depresivos tendran una mayor historia de antecedentes de la enfermedad,
menor gravedad y un curso menos crnico que las personas con esquizofrenia.
Sin embargo el trmino "manaco-depresivo" de Kraepelin inclua cuadros que hoy
denominaramos depresin mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. Las clasificaciones
actuales acotan mucho ms el concepto de depresin y no se restringe a formas tan graves e
incapacitantes.
77

B. De la "locura manaco depresiva" a la "bipolaridad"

El trmino mana tiene su origen en los escritos de Hipcrates; pero, a diferencia de su uso
actual, el termino no estaba relacionado con el estado de nimo, sino que se utilizaba para
describir a pacientes con estados delirantes, psicticos que, a diferencia del denominado delirio,
cursaban sin "fiebre".
Es a mitad del siglo XIX cuando la observacin durante aos de pacientes internados en
hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger describir con ms precisin pacientes que
presentan sntomas depresivos y manacos de forma circular.
Esta observacin influy en la concepcin de Kraepelin al acuar el trmino algo impreciso de
"locura manaco depresiva" bajo la que, inclua casos de depresin no circulares que hoy en da
se diagnosticara como depresin mayor o distimia.
El psiquiatra Leonhard en 1957 fue el primero en separar los trastornos afectivos en "bipolar"
(personas con trastornos manacos depresivos o circulares) y "monopolar "personas con historia
solo de depresin o slo de mana).
Desde los aos 70, en EEUU, se ha venido utilizando la distincin entre Bipolar I y Bipolar II:
Bipolar I: aquellos casos en que ha existido algn episodio de mana. Bipolar II: aquellos
casos en que habran existido simplemente episodios de hipomana.

II. Conceptos Generales

Sentirse triste o deprimido no es un sntoma suficiente para diagnosticar depresin.


Esta distincin es importante , puesto que la depresin entendida como sntoma est presente en
la mayor parte de los cuadros psicopatolgicos (por ej: esquizofrenia, obsesiones..) y en otras
condiciones mdicas, sin que por ello constituya un sndrome depresivo.
En segundo lugar no resulta fcil diferenciar la depresin clnica de los estados de nimo
depresivos ms o menos transitorios y cotidianos.
Los tericos de la depresin no han llegado a un acuerdo respecto a las fronteras que delimitan
una respuesta depresiva "normal" de una "patolgica". Para algunos autores los estados
depresivos varan en una nica dimensin, un continuo de gravedad, de tal modo que los
cuadros depresivos se diferenciaran slo por la intensidad cuantitativa de los sntomas.
Para otros, la depresin normal difiere cualitativamente de la depresin patolgica y, a su vez,
en sta pueden diferenciarse subtipos.
Por otro lado, a diferencia de los estados normales de tristeza, la depresin impregna todos los
aspectos del funcionamiento de la persona y, en cierto modo, el estado de nimo parece tener
vida en s mismo, autonoma, de modo que apenas reacciona ante sucesos externos y parece
"independiente" de la voluntad de la persona que lo padece.

III. Sntomas Depresivos

El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en cuanto a sus sntomas
y tambin en cuanto a su evolucin temporal. En algunos casos se trata de formas episdicas y
en otros se trata de un estado de sntomas permanente de modo casi continuo.
Tambin puede variar su gravedad: en algunos casos se trata de estados ms bien leves, y en
otros existen deseos o intentos de suicidio.
Pero en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de sntomas
y signos que se puede reducir a 5 grandes ncleos:
78

1. Sntomas anmicos
La tristeza es el sntoma anmico por excelencia de la depresin. Pero aunque los
sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad sin los ms habituales, a veces
el estado de nimo predominante es la irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. Incluso
en casos d depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza,
alegando con aparente inmutabilidad que ahora es incapaz de tener ningn sentimiento; en estos
casos es normal que los pacientes digan que les es imposible llorar.
2. Sntomas motivacionales y conductuales
La anhedonia o prdida de la capacidad de disfrute es junto con el estado de nimo
deprimido el sntoma principal de un estado depresivo. Levantarse de la cama por las maanas
no asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan el
estudio, trabajo, etc. en su forma ms grave este tipo de inhibicin conductual se conoce como
retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el
gesto, y una inhibicin motivacional casi absoluta.
3. Sntomas cognitivos
El rendimiento cognitivo de una persona deprimida esta afectado. La memoria, la
atencin y la capacidad de concentracin pueden llegar a resentirse drsticamente incapacitando
su desempeo en tareas cotidianas. Pero aparte de estos dficit formales, el contenido de las
cogniciones esta alterado, la valoracin que hace una persona deprimida de s misma, de su
entorno y de su futuro suelen ser negativas. La autodepreciacin, la autoculpacin y la prdida
de autoestima suelen ser contenidos claves de las cogniciones de estas personas.
4. Sntomas fsicos
Un 70 u 80% padecen problemas de sueo. Normalmente se tarta de insomnnio
(problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la noche, o despertar
precoz), si bien en un pequeo porcentaje puede darse hipersomnia. Otros sntomas fsicos son:
fatiga, perdida de apetito, disminucin del deseo y la actividad sexual que, en los hombres
incluso puede acompaarse de problemas en la ereccin. Tambin los deprimidos se quejan con
frecuencia de molestias corporales difusas: dolores de cabeza, de espalda, nuseas, vmitos,
estreimiento, miccin dolorosa, visin borrosa, etc.
5. Sntomas interpersonales
Una importante caracterstica de las personas deprimidas es el deterioro en las relaciones
con los dems. Estos pacientes normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean ,
lo que a su vez reacta aislndoles an ms. Esta rea puede ser el foco de inters en el futuro,
puesto que un funcionamiento interpersonal inadecuado en estos pacientes ha mostrado ser un
buen predictor de un peor curso de la depresin.
IV. Clasificacin histrica de los Trastornos Anmicos

79

Se han contabilizado hasta 53 subtipos diferentes de depresin (por ejemplo: enmascarada,


existencial, juvenil, melanclica, menstrual, etc). Algunas de las dicotomas que han sido ms
empleadas a lo largo de las pasadas dcadas para clasificar los trastornos afectivos son:

1. Endgena-reactiva

El debate se origin, en parte, por la contraposicin entre la visin freudiana y la kraepeliana. Es


decir la discusin entre causas psicolgicas frente a causas biolgicas.
El eje endgeno-reactivo alude a una supuesta distincin entre depresiones biolgicas (o
endgenas) y depresiones psicosociales (o reactivas).
Esta distincin etiolgica no tiene ningn apoyo emprico; por ejemplo, muchos estudios han
demostrado que las depresiones de aquellas personas que reciben el diagnstico de "depresin
endgena" han padecido factores estresantes ambientales en la misma intensidad que aquellas otras
a las que se le diagnostica una "depresin reactiva".
La existencia o no de precipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir los subtipos de
depresin o para efectuar cualquier clasificacin de los trastornos afectivos.
Esta distincin suele utilizarse para distinguir dos subtipos de depresin que difieren entre s por
sus sntomas pero no por su etiologa: Las depresiones endgenas (hoy llamadas melanclicas)
seran aquellas con mayor sintomatologa vegetativa (perdida de peso, insomnio, retardo
psicomotor, etc.) y sntomas graves como el suicidio, y ms recurrentes. Mientras que la depresin
endgena tiene una razonable validez si nos atenemos a este patrn especfico de sntomas, existe
un apoyo emprico escaso que justifique el trmino de "depresin reactiva".
As pues se utiliza la distincin entre "depresiones endgenas" y depresiones "no endgenas",
dejando asi de lado el concepto de reactividad.

2. Psictica-neurtica

Esta diferencia diagnstica ha desaparecido en las clasificaciones ms modernas y fiables.


En el contexto de los trastornos afectivos el trmino de "depresin psictica" se ha utilizado
para designar indistintamente depresiones endgenas, depresiones graves o depresiones con
sntomas psicticos (alucinaciones y delirios).
Por otro lado el trmino depresin neurtica tambin ha sido empleado para denominar
depresiones ligeras, depresiones secundarias a trastornos de personalidad, estados depresivos
crnicos, etc.
En realidad bajo la distincin "psictica v/s neurtica" subyace simplemente una distribucin
unimodal basada en la gravedad sintomatolgica. Debido a esta imprecisin conceptual y
terminolgica se ha desaconsejado el uso de esta dicotoma clasificatoria.
No obstante el DSM-III y sus sucesores conservan el trmino de "psictico" para clasificar
aquellos trastornos afectivos en los que existen o bien delirios (normalmente ideas delirantes de
culpa, de enfermedad o de ruina econmica), o bien alucinaciones voces acusatorias o visiones
de familiares fallecidos) acompaando al trastorno depresivo.

3. Unipolar-Bipolar

Esta dicotoma es la que ms se emplea en la actualidad en los sistema de clasificacin oficial.


El trastorno bipolar o manaco-depresivo en anteriores terminologas se caracterizaba por la
aparicin de episodios de mana (existan o no episodios depresivos).
80

Por el contrario, los trastornos unipolares depresivos se caracterizan porque el sujeto tiene
episodios de depresin sin que nunca haya padecido un episodio manaco.
Los unipolares son 10 veces ms frecuentes que los bipolares.
Lo ms habitual es que en el transcurso de la vida el paciente bipolar presente episodios de
depresin y de mana con una duracin de varios meses cada uno de ellos.
Un paciente que presente un episodio de mana sin que nunca haya tenido un episodio depresivo
tambin se diagnostica como bipolar, pues es muy probable que a lo largo de su vida alguna vez
desarrollen episodios depresivos.
Sintomatolgicamente no hay diferencias entre el estado depresivo de un paciente bipolar y el
de unipolar. Ambos, cuando estn deprimidos, tienen el mismo patrn de sntomas y con la
misma intensidad.
Sin embargo existen diferencias en cuanto al curso, gentica y respuesta al tratamiento.
4. Primaria-secundaria

"Primario" hace referencia a cuadros en los que el trastorno del estado de nimo (depresivo o
bipolar) existe aisladamente, sin la presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo
(alcoholismo, fobias, TOC, esquizofrenia, trastornos orgnicos cerebrales, etc).
Por el contrario los trastornos anmicos secundarios hacen referencia a pacientes "con un
trastorno mdico o psiquitrico preexistente y diferente a la depresin o a la mana". Por lo
tanto esta distincin alude a un orden de presentacin.
La idea es separar depresiones puras o aisladas de otras en las que haya cierta contaminacin
de otros cuadros mdicos o psiquitricos coexistentes.
Esta diferencia es importante tanto desde el punto de vista descriptivo como para la prediccin
del curso y el manejo clnico.
En general las personas con trastornos primarios estn bien entre cada episodio, porque no hay
otro trastorno que complique la situacin, pero por el contrario tienen mayor riesgo de suicido
que los secundarios (con excepcin del caso del alcoholismo).

V. Clasificacin del DSM-IV

La clave para comprender el sistema diagnstico de los trastornos de estado de nimo es el


concepto de episodio.
El DSM-IV distingue tres tipos de episodios: episodio depresivo mayor, episodio manaco y
episodio hipomanaco.
La combinacin de uno u otro modo de estos episodios, o cumplir plenamente o no los criterios
diagnsticos de los mismos, es lo que va a configurar la definicin de los diversos tipos de
trastornos especficos del estado de nimo.
Por ejemplo la distincin entre "trastornos depresivos" y "trastornos bipolares" obedece a la
presencia o no de episodios manacos: los trastornos depresivos son aquellos en los que nunca
ha habido episodios manacos o hipomanacos en la vida del sujeto, mientras que los trastornos
bipolares son aquellos en los que el sujeto haya padecido o no depresiones en su vidamanifest alguna vez episodios manacos o hipomanacos.

Episodio Depresivo Mayor

81

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo
depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.
Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o
alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
(1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto
(p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los
nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
(2) disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los
dems)
(3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5
% del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay
que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
(4) insomnio o hipersomnia casi cada da
(5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
(6) fatiga o prdida de energa casi cada da
(7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi
cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
(8) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una
atribucin subjetiva o una observacin ajena)
(9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin
un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad
mdica
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un
ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas sicticos o
enlentecimiento psicomotor.
Episodio Manaco
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1) autoestima exagerada o grandiosidad
(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo3 horas de sueo)
(3) ms hablador de lo habitual o verborreico
(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado

82

(5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos
banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o
de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin
con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad
mdica. Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio Mixto
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor
(excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana.
B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro
laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir
los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a enfermedad
mdica. Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio Hipomanaco
A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o
irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1) autoestima exagerada o grandiosidad
(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
(3) ms hablador de lo habitual o verborreico
(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
(5) distraibilidad (p. ej. la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos
banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o
sexualmente) o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones econmicas alocadas)

83

C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto
cuando est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante
o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad
mdica.
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no
deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
El DSM-IV plantea los siguientes niveles de gravedad:
1. Ligero: para cuadros en los que existan pocos sntomas ms que los mnimos requeridos para el
diagnstico, y el deterioro laboral o social existe pero es pequeo.
2. Moderado: deterioro social moderado.
3. Grave no psictico: presencia de bastantes sntomas ms que los mnimos requeridos y adems
existencia de un deterioro marcado ocupacional, social o interpersonal.
4. Con caractersticas psicticas: episodios en los que existen delirios o alucinaciones. En este
caso conviene sealar, si es posible, si estos sntomas son congruentes con el estado de nimo
(delirios de pobreza o enfermedad, o voces inculpatorias) o incongruentes (delirios de
persecucin, insercin de pensamiento, etc.): se supone que el tipo de sntomas psicticos puede
afectar el curso general del trastorno.
5. En remisin parcial: estado intermedio entre "ligero" y "en remisin total".
6. En remisin total: no ha habido signos o sntomas significativos en los pasados 6 meses.

Quiz lo ms importante de esta valoracin es que el trmino psictico se reserva nicamente a un


aspecto sintomatolgico: la presencia de delirios y/o alucinaciones, dejando de lado otros posibles
significados que pueden inducir a confusin.
El DSM-IV propone que un episodio depresivo puede tener caractersticas de "melancola" cuando
ocurren una serie de sntomas. No obstante aunque persiste este subtipo de clasificacin en todos
los sistemas diagnsticos, hay dudas sobre su validez. En general el patrn de melancola no
implica mayor gravedad ni una causa diferente, sino mayor componente de sntomas vegetativos y
anhedonia.

Episodio Depresivo Mayor Melanclico (DSM IV)


A. Durante el perodo peor del episodio actual:
a) Prdida de placer generalizada, o
b) Falta de reactividad ante estmulos positivos.
B. Presencia de por lo menos TRES de los siguientes sntomas:
1) Cualidad diferente del estado de nimo.
2) Normalmente peor por las maanas.
3) Insomnio tardo.
4) Retardo o agitacin psicomotriz.
5) Anorexia significativa o prdida de peso.
6) Culpa excesiva o inapropiada.

84

Trastorno Depresivo Mayor


El trmino Trastorno Depresivo Mayor es el que se emplea para describir a una persona que
presenta un episodio depresivo mayor y adems cumple una serie de condiciones adicionales:
a. nunca ha tenido un episodio de mana o de hipomana (en cuyo caso estaramos frente a un
trastorno bipolar); y
b. no se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, o un trastorno psictico, es
decir, no se trata de un problema "jerrquicamente" superior a los trastornos del estado de
nimo.
Slo se pueden diagnosticar dos tipos de Trastorno depresivo mayor:
1. De episodio nico: para aquellos que el episodio actual sea el nico que hallan tenido en sus
vidas.
2. Recurrente: para aquellos casos en los que ha habido por lo menos algn otro episodio
depresivo mayor en su vida)
Trastorno Distmico (DSM IV)
La Distimia se trata de estados depresivos muy prolongados, prcticamente crnicos, que sin
llegar a cumplir los criterios del "episodio depresivo mayor" se caracterizan por la presencia de
sntomas depresivos
A. Estado de nimo deprimido prcticamente todo el da, y ms das presente que ausente, durante al
menos dos aos.
B. Presencia de al menos TRES de los siguientes sntomas, que acompaan este estado de nimo:
1) Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de inadecuacin.
2) Pesimismo, desesperacin o desesperanza.
3) Prdida generalizada del inters o placer.
4) Aislamiento social.
5) Fatiga o cansancio crnicos.
6) Sentimientos de culpa o repaso del pasado.
7) Sensacin de irritabilidad o ira excesivas.
8) Eficacia general disminuidas.
9) Problemas de concentracin, memoria o indecisin.
C. Durante esos 2 aos, no ha habido un perodo de ms de dos meses libre de los sntomas de A y B.
D. En los primeros dos aos del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el
trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crnico o en remisin parcial.
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco.
F. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psictico como esquizofrenia o trastorno
delirante.
G. No debido a medicamentos, drogas, o a una condicin mdica general.
(Especificar si es de inicio temprano (antes de los 21 aos) o tardo (despus de los 21 aos))
La diferencia fundamental con los trastornos depresivos mayores es que los distmicos muestran
una sintomatologa de tipo semejante pero menos grave, ms sostenida en el tiempo, y rara vez requiere
hospitalizacin.
85

Un aspecto importante en el diagnstico de la distimia consiste en efectuar una adecuada


exclusin de otras posibilidades diagnsticas. En primer lugar, una distimia no es un estado de
depresin subsindrmica tras experimentar un trastorno depresivo mayor. Por ejemplo: si la primera
experiencia de trastorno afectivo de un paciente fue un trastorno depresivo mayor hace tres o cuatro
aos y aunque mejor mucho nunca se ha mejorado del todo, no nos encontramos frente a un caso de
distimia aunque cumple los criterios A y B- sino en un caso de trastorno depresivo mayor en remisin
parcial. Otro aspecto a tener en cuenta es que, al tratarse de un trastorno depresivo, el paciente nunca ha
debido tener en su vida un episodio de mana o hipomana. Finalmente se requiere que este cuadro no
sea debido a trastornos psicticos ni al uso de medicamentos o drogas.

Trastorno depresivo no especificado


Permite dar nombre a aquellos trastornos depresivos que el clnico juzga que no se adecuan bien
ni al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distimia. El DSM-IV incluye diversos tipos de
depresiones que pueden ser clasificadas en este apartado:
a. Trastorno disfrico premestrual: sntomas depresivos casi sistemticos que se dan durante la
ltima semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros das de la menstruacin.
b. Depresin pospsictica en la esquizofrenia: aparicin de un episodio depresivo mayor durante
la fase residual de los episodios esquizofrnicos.
c. Depresin menor: Trastorno en el que se cumplen las dos semanas requeridas de sntomas para
el episodio depresivo mayor, pero sin embargo se dan menos de los cinco sntomas requeridos
para este diagnstico
d. Trastorno depresivo breve recurrente: trastorno caracterizado por la presencia de cortos
episodios depresivos con una duracin entre dos das y dos semanas- producindose al menos
una vez al mes durante los 12 meses.
VI. Diagnstico Diferencial
Personalidad y depresin
1) Depresin mayor en Eje I con comorbilidad en el Eje II:
Los trastornos de personalidad complican el tratamiento de los trastornos depresivos (Eje I).
Estudios indican que los pacientes con Trastornos de personalidad tienen peor funcionamiento social y
presentan mayor probabilidad de tener sntomas residuales de la depresin que los pacientes sin tr de
personalidad.
Adems es probable que los tr de personalidad contribuyan a mantener la depresin una vez que
sta haya ocurrido y que no se cumpla la medicacin indicada.
2) Personalidad Depresiva:
Personalidad depresiva como constelacin de rasgos v/s la distimia como sntomas somticos.
Rasgos como:
- humor dominado por el descontento, la congoja, y tristeza
- concepto de s mismo centrado en la desvalorizacin y baja autoestima
- tendencia a culparse y criticarse
86

propensin a sentir culpa o remordimientos


actitud pesimista
postura negativa y crtica hacia los otros
tendencia a la cavilacin y preocupacin.
Los estudios sugieren que esta distincin es vlida y clnicamente til.

3) Depresin caractereolgica en el contexto de los trastornos de personalidad: especficamente


T.P.Borderline
Es necesario hacer la distincin entre un trastorno depresivo mayor y una depresin
caractereolgica tpica del TPB. Los pacientes lmites presentan quejas de sentimientos crnicos de
aburrimiento, vaco y soledad, pero desde el punto de vista diagnstico no presentan los sntomas
vegetativos del trastorno de depresin mayor.
Tambin los sentimientos de rabia son comunes y la autodestructividad.
Diagnstico diferencial
Depresin caracterolgica
Caractersticas comunes
borderline
1. Humor depresivo:
1. Soledad, vaco
comienzo temprano,
sostenido
2. Autodesvalorizacin,
2. Enojo, necesidad
desesperanza
3. Hambre de objeto (sin
3. Gestos suicidas
repetidos gestos)
4. Relaciones dependientes, 4. Dependencia en las
demandantes, hostiles
relaciones
5. Preocupados por
5. Autoestima frgil
prdidas, separacin
6. Autosuficiencia ilusoria
(con historia de
dependencia

Tr Depresivo Mayor
1. Sentimientos de culpa,
remordimiento
2. Retraimiento/agitacin,
sntomas vegetativos graves
3. Riesgo suicida
4. Relaciones estables
5. Preocupaciones por el
fracaso y la derrota
6. Cuidado bienvenido (con
historia de dependencia)

VII. Dinmica de los Trastornos del nimo

En Duelo y Melancola Freud establece las diferencias entre la pena (duelo) y la depresin
melanclica. El duelo normal, es precipitado por una prdida real del objeto o de una figura
significativa. En cambio, en la melancola, el objeto perdido es ms emocional que real y se
presenta una prdida profunda de la autoestima, acompaada de autorreproche y culpa, sintindose
la persona empobrecida y despreciable.
As, la rabia del depresivo es dirigida hacia adentro, porque el paciente se ha identificado con el
objeto, quien ha sido introyectado.
Freud plantea que esa introyeccin es la nica forma que tena el yo para renunciar al objeto.
Tambin, en estos pacientes, se evidencia un supery severo, que se relaciona con la culpa por la
agresin mostrada a los objetos amados.
Por otra parte, Klein comprende los estados manacos y depresivos como una falla en la superacin
de la posicin depresiva infantil y en el establecimiento de objetos internos buenos. A diferencia del
87

duelo normal, en el cual producto de la prdida real de un ser querido, los pacientes reactivan la
posicin depresiva, pero que luego se elabora por restablecimiento de la persona perdida como
objeto interno.
En cambio, los pacientes depresivos, se encuentran desesperadamente preocupados por haber
destruido a los objetos buenos amados, que estn dentro de ellos, como resultado de su propia
voracidad y destructividad. As, se sienten perseguidos por objetos malos odiados, mientras que
anhelan los objetos buenos perdidos.
En cuanto a las defensas manacas de omnipotencia, negacin, desprecio e idealizacin, Klein not
que se conectan al anhelo de los objetos buenos perdidos y se utilizan al servicio de: 1) rescatar y
restaurar los objetos de amor perdidos, 2) despreciar los objetos internos malos y 3) negar la
dependencia extrema de los objetos de amor. Clnicamente, estas defensas se expresan a travs de
negacin de cualquier agresin hacia otros, disposicin eufrica contraria a las actuales condiciones
de vida, idealizacin de los otros o una actitud de rechazo y desprecio cuyo objetivo es negar la
necesidad de relacionarse. Klein plantea que las defensas hipomanacas constituyen una defensa
contra la amenaza de afectos depresivos o de la pena (negacin manaca).
Contrariamente a lo pensado por Freud y Klein (agresin como central para comprender la
depresin), Bibring plantea la depresin como un estado afectivo primario, no relacionado con la
agresin vuelta hacia s mismo. La depresin surgira como el resultado de la tensin entre los
ideales y la realidad.
Surgira ante la incapacidad de satisfacer o lograr las siguientes aspiraciones narcisistas: 1) ser
valorado y querido; 2) ser fuerte y superior; 3) ser bueno y capaz de amar. La conciencia de que el
yo es incapaz de alcanzar estos ideales produce depresin (ms que la agresin vuelta contra s
mismo, la depresin surge de una herida narcisista que disminuye la autoestima). el Supery,
segn este autor, no cumple ningn papel, el conflicto es en el propio yo. As las defensas manacas
son una reaccin compensatoria a la depresin o como una fantasa de cumplimiento de las
aspiraciones narcissticas.
Por otra parte, Abraham destaca el papel de factores constitucionales, la importancia de los
elementos orales y del narcisismo en la formacin de estos trastornos, el papel de la disociacin en
objetos buenos y malos y el papel del supery.
En relacin con esto cabe sealar que el desencadenamiento de la melancola se producira por un
factor constitucional que dara cuenta de una fijacin de la libido a la fase oral y una regresin al
narcisismo infantil.
Producto de esta fijacin oral a la base del mecanismo de la depresin se dara la presencia de una
agresividad y sadismo oral relacionados con el placer de morder de la segunda etapa oral; la
ambicin, ambivalencia y envidia exacerbada, relacionadas con la combinacin del sadismo y
voracidad oral (caractersticos de la etapa oral de succin y de morder respectivamente), y rasgos de
pasividad que daran cuenta de la tendencia a esperar de un otro externo la satisfaccin (Abraham,
1924).
Para este autor, en la temprana niez se dara una depresin primera en reaccin a una lesin severa
del narcisismo infantil a travs de desengaos de amor en el ltimo estadio oral-canibalstico,
mecanismo que sera reactivado en posteriores frustraciones (Bibring, 1959). En la base de este
mecanismo, el objeto sera eliminado para luego ser devorado e introyectado, identificndose
narcissticamente con l. Esto ocurrira sobre la base de una doble introyeccin del objeto perdido
en el yo y en el supery. Es decir, el objeto bueno por quien el yo melanclico desea ser amado se
introyecta en el supery y el sujeto le concede el derecho de castigarlo, castigando, adems, al
objeto malo introyectado en el yo (Grimberg, 1971).
Para Mahler, la depresin es el resultado de un conflicto agresivo, causado por una falta de
comprensin y aceptacin materna que reduce la autoestima del nio. Esta autora plantea que a lo
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largo del proceso de separacin-individuacin se establece un estado de nimo bsico, en estos


casos, en la primera subfase de diferenciacin se destaca una respuesta libidinal incrementada
considerablemente por el dilogo con la madre y, posteriormente, en la segunda subfase, se dara un
estado anmico bsico de exaltacin.
En la siguiente subfase de acercamiento, la falta de aceptacin y comprensin emocional de la
madre ocasiona una disminucin de la autoestima del nio y conduce a una ambivalencia y
coercin de la agresin, de esta forma la agresin se vuelve contra el self generndose el afecto
depresivo bsico. De esta forma, a edades tempranas se pueden hallar respuestas exaltadas y
depresivas causadas por experiencias de satisfaccin o frustracin narcisista. (Jacobson, s/a).
Otro autor psicoanaltico que aporta a la comprensin dinmica de los estados depresivos es Arieti
(1977), quien postula la preexistencia de una ideologa dominante en las personas severamente
deprimidas, que consiste en vivir no para uno, sino para otra persona, el otro dominante. Esta
ideologa dominante puede corresponder a una persona, un ideal, una organizacin o un propsito,
el cual determina la existencia de la persona y se presenta como inmodificable. Esto ltimo resulta
en la creencia de que la vida carece de valor si son incapaces de alcanzar su objetivo casi imposible.
(Gabbard, 2000)
Por ltimo, Blatt sugiere que las diferentes visiones tericas dentro de la perspectiva psicoanaltica
dan cuenta de dos tipos subyacentes de depresin. Por un lado, la depresin anacltica est
caracterizada por sentimientos de indefensin, soledad y debilidad. Adems se caracteriza por la
vulnerabilidad frente a rupturas interpersonales y, en principio, sta se presenta con sentimientos
disfricos de abandono, prdida y soledad. Por otra parte, est la depresin introyectiva,
caracterizada por sentimientos de falta de mritos, fracaso, inferioridad y culpa, donde la
vulnerabilidad se da frente a las frustraciones en un sentido positivo y efectivo del self. Adems, se
dan primariamente sentimientos disfricos de culpa, fracaso, falta de valor y un sentido de prdida
de la propia autonoma y control (Gabbard, 2000).

Dinmica del Suicidio

Freud, plante que el yo poda matarse slo si se trataba a s mismo como a un objeto, as el
suicidio resulta del desplazamiento de impulsos homicidas (los deseos destructivos hacia un objeto
internalizado son dirigidos en cambio contra el self). Luego, Freud plantea que el suicidio es la
victimizacin del yo por un Supery sdico.
Menninger, postulaba que tres deseos podan contribuir a un acto suicida: el deseo de matar, el
deseo de ser matado, y el deseo de morir. La experiencia clnica confirma que el suicidio es con
frecuencia destinado a destruir la vida de quienes sobreviven.
Fenichel, plantea que el suicidio podra ser el cumplimiento de un deseo de reencuentro mgico
con el ser amado perdido o la unin narcisista con una figura superyoica amorosa (detrs de los
actos suicidas muchas veces hay una prdida de objeto). Puede ser deseo de unin con una figura
materna perdida.

Retamal: Relacin entre duelo y depresin


Diagnstico Diferencial entre Duelo y Depresin Mayor

Ideas de muerte
Ideas de culpa

Duelo Normal
Infrecuentes, transitorias, de reemplazo
Infrecuentes, razonables, relacionados

Depresin
Deseos de morir, unin con el
muerto, planificacin
Intensas, generalizadas,
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con lo que se pudo hacer y no se hizo

Psicomotilidad
Pensamientos
Afectos
Insight
Impacto
contratransferencia
Dficit funcional
Antecedentes
personales:
depresin
Personalidad
predepresiva o
ciclotimica
Antecedentes
genticos de
enfermedad afectiva
Factores de riesgo
-Carencia de apoyo
familiar y social
-Salud fsica y
mental antes duelo
- Ambivalencia con
el muerto

Leve, transitorio
Pueden estar presentes

repetitivas, relacionadas con


aspectos negativos de s
mismo, a veces delirantes
Lentificacin objetiva,
inhibicin o agitacin
relacionada con lo malo del
self.
Visin negativa del mundo y
del self, con baja autoestima
Deseperanza, dificultad para
llorar y expresar afliccin,
rabia por la culpa y centrada en
s mismo
Diferente cualidad del nimo,
insoportable
Congelamiento, irritacin,
inaccesibilidad, interaccin
difcil
Intenso, prolongado
Ayudan en el diagnstico

Pueden estar presentes

Ayudan en el diagnstico

Pueden estar presentes

Ayudan en el diagnstico

Pueden estar presentes

Se asocian con depresin y


otros
Mala salud con frecuencia se
asocia a depresin y otros
Habitual

Inquietud subjetiva, relacionada con la


separacin
Visin pesimista por continuar sin el ser
querido, sin baja autoestima
Pena, nostalgia, llanto, rabias hacia
presuntos responsables
Razonables, comprensibles, aceptables,
casi necesario
Simpata, aprecio, apoyo, interaccin
fcil

Con ms frecuencia sano


Con frecuencia ausente

ndices de Duelo Patolgico


1. Varias prdidas sucesivas o simultneas
2. Pena especial: - mnima o ausente
- alegra o euforia
- conducta evitativa
- inters mrbido en la muerte
- prolongacin excesiva, cronicidad
- emocionalidad intensa frente a situaciones trgicas
3. Mantencin del medio ambiente y pertenencias , petrificacin y negacin
90

4.
5.
6.
7.
8.

Temor a padecer la enfermedad, sntomas similares


Identificacin en conducta, lenguaje, vestimenta
Reacciones intensas de aniversario
Ideas y conducta suicida
Aumento excesivo del consumo de alcohol y otras sustancias.

Depresin y Mana (Fenichel)


Depresin y autoestima

La persona deprimida es una persona fijada al estado en que su autoestima es regulada por
suministros externos (etapa oral), o a quien los sentimientos de culpa han hecho regresar a ese
estado.
La fijacin pregenital de estas personas se manifiesta en una tendencia a reaccionar a las
frustraciones con la violencia
Su dependencia oral les impulsa a tratar de conseguir lo que necesitan por medio de la propiciacin
y la sumisin.
Estas personas necesitan, de una manera pasiva, ser amados. Adems, se caracterizan por su
dependencia y su tipo narcisstico de eleccin de objeto.
Una depresin grave representa el estado a que es llevado el individuo oralmente dependiente
cuando carece de los suministros vitales. Una depresin leve es una anticipacin de ese estado con
propsitos de premonicin.

La oralidad en la depresin

La pregenitalidad de estos pacientes se exhibe ante todo en su orientacin anal. Detrs de sta,
resultan visibles las tendencias propias de una fijacin oral.
La analidad de los deprimidos no intenta retener a sus objetos. Ms bien tiende a incorporarlo, aun
si para ello el objeto deber ser destruido. Con la prdida parcial de los objetos, el paciente queda
libre de toda contencin y su regresin se acenta hasta llegar a la oralidad y el narcisismo.

Resea de los problemas que ataen a los mecanismos de la depresin

Los acontecimientos que precipitan una depresin representan una prdida de autoestima o una
prdida de suministros que el paciente confiaba que haban de asegurar o elevar su autoestima.
Dado que las depresiones comienzan siempre con una intensificacin de las necesidades
narcissticas (nadie me quiere), los pacientes sienten que todo el mundo los odia.
La hostilidad hacia los objetos frustradores se ha transformado en hostilidad hacia el propio yo.
Este odio a s mismo se presenta como un sentimiento de culpa, de discordia entre el yo y el
supery.
La internalizacin del conflicto primitivamente externo se realiza por una introyeccin, es decir,
mediante la fantasa que el objeto amado ambivalentemente ha sido devorado y existe dentro del
propio cuerpo
Despus de la introyeccin, la persona deprimida siente merezco que me maten. Es el supery el
que se vuelve contra el yo, con la misma rabia con que antes haba actuado este yo en su lucha
contra el objeto.
Como resultado, la lucha del sujeto vs. objeto introyectado se complica en dos sentidos:
- lucha del supery v/s yo + objeto introyectado
91

- lucha del yo v/s supery + objeto introyectado.


Duelo y Depresin

Toda persona en trance de duelo, trata de simplificar su tarea mediante la creacin de una especie
de objeto sustitutivo dentro de s mismo. Utiliza para esto la regresin del amor a la incorporacin.
El duelo se compone de dos actos: a) llevar a cabo una introyeccin y b) poner fin a la ligazn con
el objeto introyectado.
El duelo se vuelve patolgico cuando la relacin con el objeto perdido ha sido extremadamente
ambivalente. La identificacin con el muerto tiene tambin un significado de castigo.
As, el duelo se caracteriza por una introyeccin ambivalente del objeto perdido, la persistencia de
sentimientos que alguna vez fueron dirigidos al objeto, y la participacin de sentimientos de culpa.
La continuacin de la lucha con el objeto introyectado constituye la depresin. La regresin ms
all de la ltima fase anal, en la oralidad y el narcisismo, tiene carcter patognomnico para la
depresin.

La introyeccin patognomnica

La persona deprimida trata de anular la prdida de autoestima, pero la agrava con la introyeccin
patognomnica del objeto ambivalentemente amado. La introyeccin es: a) un intento de anular la
prdida de un objeto y b) un intento de lograr transformarse en el compaero de la persona perdida.
Originariamente los autorreproches haban sido reproches contra el objeto. Las caractersticas malas
de un objeto, uno las percibe en el propio yo. Una parte del yo se ha convertido en el objeto. Esta
identificacin es narcisstica, porque el objeto est reemplazado por una modificacin del yo.

El conflicto entre el supery y el yo

Despus de la introyeccin, el sadismo se pone de parte del supery y ataca al yo. El supery tiene
un aspecto doble: representa un poder protector y punitivo.
El yo, perseguido por el supery que busca destruir al objeto, reacciona con sumisin y con intentos
de rebelin.
El autorreproche en la depresin es:- desde el punto de vista del supery que hace el reproche un
intento de atacar el objeto introyectado
- desde el yo un modo de hacerle la corte al supery y un requerimiento de perdn.

Suicidio

El suicidio, desde el supery, es una vuelta del sadismo contra la propia persona.
Desde el yo, es una expresin del hecho que la terrible tensin producida por el supery se ha
hecho insoportable.
Se ha establecido una vinculacin entre la idea de morir y ciertas fantasas placenteras (como
reunirse con un ser querido).

Mana

92

Todos los fenmenos manacos tienen como centro un enorme incremento en la autoestima. Una
vez abandonadas las inhibiciones, todas las actividades son intensificadas. Aquello que la depresin
se esforzaba por conseguir parece haber sido logrado en la mana.
Freud: en el estado manaco desaparece aparentemente la diferencia entre el yo y el supery. En la
mana el yo vuelve a gozar de su omnipotencia. El yo ha logrado liberarse de la presin del supery.
La mana tiene un modelo normal en el sentimiento de triunfo. ste se experimenta cada vez que
un gasto psquico se hace intil.
Existe un tipo rebelde de triunfo (cada vez que se siente liberado de una obligacin, responsabilidad
o condicin general de dependencia) y un tipo propiciatorio de triunfo (ha alcanzado un perdn
externo o interno, o ha pasado por un examen, o es nuevamente amado).
La aparente hipergenitalidad del manaco tpico tiene un carcter oral y tiende a la incorporacin de
toda la gente. El paciente se halla hambriento de nuevos objetos, pero se desembaraza de ellos con
toda rapidez.
Una institucin en todas las sociedades son los festivales, ciertas ocasiones peridicas en que son
abrogadas las prohibiciones del supery.
Freud: la periodicidad en la ciclotimia puede tener su base, en ltima instancia, en una necesidad
biolgica.
Es probable que la secuencia primitiva entre opresin y rebelin est representada, en el terreno
intrapsquico, por el ciclo de los sentimientos de culpa y perdn.
En realidad, el paciente no ha superado enteramente sus temores frente al supery.
Inconscientemente, sufre bajo la accin de los mismos complejos que lo han hecho sufrir en el
estado depresivo.
En una especie de protesta espasmdica, en que se afirma ahora no necesito ms control, todos
los impulsos encuentran descarga. Junto con el supery es derrocada la razn. El paciente vuelve a
ser narcisista, si bien en una forma que no es la de la depresin.
El manaco cae en un estado de tensos e irresistibles impulsos porque:
- ha pasado muchos aos bloqueando multitud de impulsos y gastando toda su energa psquica en
catexis intrapsquicas tnicas
- sus actos son de tipo espasmdico y exagerados porque son negaciones de actitudes opuestas que
an actan en el inconsciente.
La alternacin de hambre y saciedad se produce forzosamente y queda grabado en la memoria. El
castigo y la prdida de amor de los padres son percibidos como algo semejante al hambre, y la
absolucin como algo que significa saciedad. Una vez introyectados los padres, el yo reconstruye
intrapsquicamente la misma situacin en relacin al supery.
VI.

ORGANICIDAD

Se confunde con estructura limtrofe, pero las caractersticas del sujeto se deben a causas
orgnico-cerebrales (enfermedades, lesiones, accidentes que hayan restringido las funciones del
SNC). Estas anormalidades pueden ser precoces o tardas (antes, durante o despus del parto,
enfermedades infecciosas posteriores, etc.)
La lesin puede ser focalizada o difusa, leve o grave.
La causa etiolgica puede ser infecciosa, txica (drogas o alimento), o traumtica.
Como factores Influyentes se encuentra la edad, capacidades fsicas, psicolgica e intelectual
premrbida, historia del sujeto, tipo de ajuste que el sujeto va logran de en el perodo de
recuperacin (se pierde funcionamiento cognitivo y afectivo).
93

El deterioro no es reversible, slo puede controlarse con medicamentos.


Hay conciencia de deterioro y se angustian por esto (indicador diferencial de psicosis), se dan
cuenta de que las cosas no les resultan y el evaluador siente que el sujeto puede dar ms, por eso
es importante fijarse en la actitud y contratransferencia para el diagnstico diferencial.
La evaluacin de patologa orgnica, a diferencia de otros cuadros, es en general menos
especfica. En este sentido, difcilmente los test nos permitirn establecer diagnsticos
diferenciales entre los distintos tipos de patologa orgnica. De esta forma, los indicadores son
ms bien globales, alertando en forma general sobre la existencia de una patologa orgnica.
bateras neuropsicolgicas como el LURIA NEBRASKA, entregan informacin ms especfica
acerca de la localizacin de lesiones cerebrales. Es indicado aplicarlo cuando se requiere ubicar
reas que estn relativamente intactas en el contexto de un trabajo de rehabilitacin. Como se
dijo, el resto de los test dan informacin ms gruesa y global.

Desde el punto de vista de la psicopatologa de la organicidad podemos apreciar diferentes


manifestaciones conductuales:
a) Reacciones conductuales de intensidad anormal: Irritabilidad excesiva, ansiedades intensas,
descargas paroxsticas (diarreas, dolor abdominal) o un incremento de la actividad ideacional.
b) Reacciones de duracin anormal: Adhesividad del orgnico, perseveracin en contenidos,
estereotipia de la ideacin, por ejemplo: Smbolos en el WAIS o estereotipia de contenidos en el
RORSCHACH. Un ejemplo de esto ltimo: L I: Mariposa; L II: Flor o mariposa; L V:
Mariposa; L VIII: Mariposa.
c) Reacciones ligadas al estmulo en forma anormal: Fundamentalmente respuestas masivas,
desorganizadas o incontinencia masiva. Se observa una diferencia de grado respecto a la intensidad
normal. Esta impulsividad y masividad denota un compromiso global del funcionamiento. Ej.:
Respuestas C puras o m puras en el Rorschach.
d) Rigidez anormal o labilidad importante del afecto: Aqu encontramos por ejemplo distimias
epilpticas, cambios bruscos del humor o del nimo sin que haya una causa aparente. Al
preguntrsele al paciente no puede explicar el por qu de estas conductas.
e) Reacciones simples o primitivas: Se observan en el plano del pensamiento o del nivel de
funcionamiento cognitivo. Se traducen en el llamado concretismo del orgnico, y pueden ser ms o
menos evidentes (distintos grados de evidencia). Implican respuestas regresivas, en donde se pierde
la capacidad de abstraccin, y el abordaje es entonces ms concreto. Ej.: WAIS: Norte-Oeste: El
norte apunta al norte geogrfico. El oeste es la posicin de una nave de acuerdo al norte
geogrfico; Naranja-Pltano: Los dos se comen. Esta ltima respuesta apunta al nivel funcional,
una relacin de uso. Otra caracterstica, adems del concretismo, es el sincretismo, que se refiere a
la tendencia a conciliar puntos de vista antagnicos. El L III del Rorschach: Bosque desvastado,
con rosas y bailarinas.
f) Deficiencia para captar lo abstracto: Se traduce en dificultad general para imaginar, por ejemplo,
para interpretar las manchas del Rorschach. Como se seal antes, tambin se expresa en la
dificultad para captar lo semejante en lo aparentemente diferente, especialmente cuando se trata de
conceptos de mayor abstraccin, como son Elogio Castigo. (WAIS)

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Pruebas utilizadas para evaluar Organicidad


A. Test grafogestlticos:
Una prueba importante es el test de Bender junto al Bender BIP (desde los 13 aos)
Implica aplicar las tarjetas dos veces; la primera con las tarjetas del Koppitz, se dejan pasar al
menos 10 minutos luego de terminada la primera aplicacin, y a continuacin se administra con la hoja
de interferencias usando calco y hoja en blanco.
La forma ms utilizada para corregir el Bender implica la evaluacin de una serie de items
frente a las tarjetas, comparando ambas ejecuciones:
- Grado de separacin o superposicin entre dos figuras (debe exceder a 3 mm.)
- Rotacin de las figuras (30, 60, etc.)
- Distorsin
- Sobreelaboracin (engrosar las lneas)
Cada item implica un puntaje cuya suma ubica al paciente en un nivel:
Nivel A: No hay alteraciones orgnicas
Nivel B: Dudoso
Nivel C: Hay alteraciones orgnicas
En general en los test grafogestlticos se evala:
1.- Aspectos de desintegracin de la gestalt: Esto se aprecia a travs de regresiones a formas
evolutivamente ms primitivas de funcionamiento:
- Transformar los puntos en rayas
- Transformar los crculos en espirales
- Dificultades en la angulacin
- Perseveracin de nmero
2.- Alternancia el tamao de la figura, prdida de la horizontalidad, rotaciones, invasin del espacio
(en modalidad BIP se ve ms frecuentemente y se conoce como DOD: Al levantar la hoja se ve que una
figura se sobrepone sobre otra)
En general se observa que cuando el dao se ha producido en etapas tempranas del desarrollo, y
antes que se haya terminado el desarrollo perceptivo, se observa una consistencia interna en el
comportamiento del sujeto (fracaso sistemtico en los mismos items), es decir, un comportamiento ms
parejo. Con daos posteriores se un comportamiento mucho ms alternante, dependiendo de la
intensidad del dao.
VII. INDICADORES EN LOS TEST
1. Indicadores de neurosis del carcter histrico
Rorschach

N de respuesta bajo por uso de la represin.


Tiempo de latencia bajo por impulsividad y dificulta la reflexin.
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Aumento significativo del tiempo de latencia en lminas conflictivas


Tipo aperceptivo: G vagas y D aumentadas, enfoque concreto de la realidad.
nfasis en Fo y Fw+ por ver aspectos ms obvios. Aumento de Fw+ y w- por uso frecuente de
la proyeccin y alteracin del sentido de realidad en reas especficas.
F% y F% ext tendencia a la impulsividad.
FC : CF : C = 1 : 2 : 0, predomina afecto infantil, lbil, ingenuo, egocntrico.
M FM + m, aspectos primitivo e infantil.
C M, extratensivo.
A% 50%, infantil y concreto.
Fenmenos especiales: minimizacin, autorreferencias., fabulacin, crtica al objeto,
disociacin, concretizacin, shock al color o al claroscuro, respuesta de reflejo, tendencia a la
confabulacin y a la contaminacin.
Contenidos: monos animados, animales, respuestas de manchas, respuestas simblicas de
connotacin sexual, respuestas idealizadas.

WAIS

Verbal manual: lenguaje empobrecido por la represin.


Dgitos disminuidos: dificultad de concentracin.
Informacin disminuida: uso de la represin.
Comprensin aumentada: son impulsivos, pero no se desubican.
C.I.M. mayor que C.I.V. = Esto se debe a la represin, la que acta sobre aspectos verbales
representativos de contenidos ideacionales vinculados a conflictos, deseos e impulsos
conflictivos. Si el CIV es mayor que el CIM deben sospecharse elementos depresivos.
Bajo puntaje en Informacin = Se asocia a los pocos intereses intelectuales, menor capacidad
para interesarse por lo ajeno a ella (egocentrismo), bajo inters en el mundo circundante, y falta
de precisin.
Buen rendimiento en Comprensin = Se debe al estilo moralista (Supery estricto) y porque
implica un ajuste a lo convencional.
Bajo puntaje en Dgitos, Smbolos y Aritmtica = Por presencia de angustia.
Actitud poco reflexiva, respuestas rpidas.
Comentarios emocionales.
Comentarios autoreferentes.
Baja tolerancia a la frustracin, abandono rpido de las tareas que le son difciles.

TRO
Sujeto realiza buenas percepciones, las qUE son totalizadoras.
Definen bien la lmina, buen ajuste al estmulo.
No hay distorsiones preceptales significativas, pero si algunas omisiones cuando la lmina se
relacionan con conflictos tridicos o agregan personaje a nivel de la historia.
Productividad ideacional vara segn si predomina uso de la represin o mayor necesidad de
seducir al evaluador.
Puede haber prdida de distancia de la lmina que se complementa con comentarios de
autorreferencia positivos, angustia o llanto (labilidad emocional).

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A nivel de las lminas tridicas podran tener problemas para construir la historia que se
evidencia a travs de autorreferencias, exclamacin emocional intensa sin mucho contenido,
shock y aumento tiempo de latencia.
El nfasis est puesto en el contenido humano, en sus expresiones emocionales.
Buena percepcin del contexto emocional, buena integracin de los distintos elementos de la
lmina.
Se puede ver infantilismo en el tipo de historia que construyen.
Son capaces de construir historias con pasado, presente y futuro.
Las historias tienen una estructura lgica aunque estn mal terminadas o no bien integrado lo
sexual.
El lenguaje va a estar cargado de adjetivos y exclamaciones verbales.
El estilo comunicacional es objetivante.
Pueden integrar el color en la respuesta.
En las lminas de la serie B pueden presentar shock por poner en juego las funciones cognitivas
En las lminas de la serie C pueden presentar historias idealizadas en las que la genitalidad es
vista como algo tierno, amoroso. La fantasa de curacin es lo lindo y amoroso.
En la lmina en blanco pueden aparecer historias de idealizacin.

Percepcin de la situacin de la lmina:

1.- Ajuste formal al estmulo, sin distorsiones perceptuales. Si puede haber adiciones u
omisiones de personajes en las lminas conflictivas.
2.- nfasis en el contenido humano y en las expresiones emocionales frente a la lmina
(labilidad emocional). Buenas percepciones del clima emocional dominante, pero dificultad
para desarrollarlo cuando tiene implicaciones genitales.
3.- Prdida de distancia frente a la lmina, que se expresa en angustia, llanto, sntomas
corporales como nuseas, mareos, o a travs de asociaciones centradas en situaciones
personales.
4.- Dificultades en lminas que connotan situaciones genitales o triangulares. Frente a stas
pueden surgir exceso de exclamaciones emocionales, bloqueos, historias cortas y sin contenido
(por represin) u omisiones, por temor al desbloqueo de fantasas sexuales, o sentimientos de
rivalidad o celos.
5.- Es relativamente comn la percepcin defensiva de la lmina AG (5) (lmina en que el
clich es una historia de muerte) como una situacin fantstica e irreal (fantasmas,
representaciones imaginativas, fantasas)14
6.-La preocupacin por los elementos estticos, armnicos hace que mantengan mayor relacin
con las lminas de las series A y C que con las de la serie B, pues estas ltimas provocan en
estos pacientes un mayor shock y la vivencia de un mundo duro y fro.
7.- Lmina en blanco: Se dan elaboraciones idealizadas, nfasis en la pureza, belleza, paz,
relaciones tiernas no genitales. Tratan de recrear lugares bellos con personajes que se mueven
en armona, y sin tensiones sexuales o agresivas.

La gente incluida en la historia y sus relaciones:


14

Esta situacin constituye una excepcin a lo sealado en clase, en el sentido de que estas historias eran propias de
personas con alteracin en el examen de realidad. En el caso de la histeria se explican por la tendencia de estos pacientes a
refugiarse defensivamente en la vida de fantasa. Es propio de los histricos el fantasear diurno, el crear ensoaciones,
incluso noveladas, para manejar frustraciones o ansiedades.

97

Los personajes estn bien descritos, pero se excluyen las implicaciones genitales en la
verbalizacin directa. Lo genital puede aparecer indirecta o simblicamente, o bien puede surgir
de forma directa pero ingenuamente tratada, a la vez que la persona se centra en otros aspectos
ms alejados de lo sexual. Parece no hacerse cargo de que la preocupacin sexual est latente.
Tambin se valoriza el contacto intelectual y carioso, no genital, entre los personajes. Incluyen
personajes soadores e imaginativos.
Los objetos y relaciones buenas toman la forma verbal de lindas, bellas; los objetos y
sentimientos malos (sentimientos relativos a la sexualidad, la rivalidad, etc.) son descritos como
feos, desagradables, y generan sensaciones de asco y rechazo.
Los personajes mantienen relaciones idlicas en las que predomina la comprensin, la ternura y
el contacto corporal no sexual. La otra posibilidad son las interacciones en los personajes
seducen, abandonan y excluyen.

Ajuste a la consigna:

Discriminan el pasado, presente y futuro de la historia narrada, le dan un tratamiento


equilibrado a los tres tiempos privilegiando en relato del presente
La historia presenta una buena organizacin desde un punto de vista lgico, pero aparecen
cortes, irregularidades referentes a temas conflictivos: falta de realizacin de deseos, por
ejemplo, enuncian un deseo y finalizan la historia sin lograr la descarga del impulso.
La solucin puede surgir sin explicitar cmo es lograda, sobretodo en situaciones triangulares
en las que el final tiene por objeto evitar el enfrentamiento con situaciones de rivalidad y celos.
El lenguaje es rico, con gran capacidad dramtica. Utilizan un lenguaje claramente simblico,
con predominio de imgenes visuales y metforas que incluyen un alto grado de condensacin.
Presentan tanto la tendencia a dejarse invadir por el estmulo, lo que despierta altas respuestas
emocionales, como la capacidad para discriminar realidad de fantasa. Esto se puede apreciar en
verbalizaciones como yo creo, a m me parece o yo me imagino.
2. Indicadores de neurosis del carcter obsesivo compulsivo

Entrevista

Vestimenta y peinado convencional, cuidado, formal.


Actitud rgida y poco flexible.
El tono afectivo es constreido: le cuesta hablar de sus afectos, inhibicin afectiva. Racionaliza
o asla los afectos
Son serios.
Monotona.
Contenidos con muchos detalles.
No hay un inters genuino por vincularse ms profundamente: actitud narcisista.
Tiende a comportarse como nio bueno por formacin reactiva de lo rabioso.
Lenguaje pedante. Utilizando conceptos fuera de lo comn.
Estilo lingstico narrativo.
Estn en una actitud consciente.

98

Rorschach

Productividad ideacional aumentada: deseo de mostrarse capaces. Intelectualizacin.


Productividad ideacional disminuida: por control. 18 a 20 respuestas. Represin
Latencia largo: dar la mejor respuesta.
Latencia corto: compulsivos.
Tipo aperceptivo: aumento Dd 15%. Meticulosidad. G disminuida: disminuida la capacidad de
anlisis, sntesis, abstraccin dado que implica dejar de lado aspectos relevantes.
Examen de realidad: no hay alteraciones ni en el juicio ni en el sentido (pueden haber slo
focales). Cal formal son buenas.
F% y F% ext aumentado: sobrecontrol patolgico de impulsos. Represin de los afectos,
impulsos.
Tipo vivencial intratensivo: C M. Por aislamiento. Puede ser ambigual coartado, poco
movilizado.
Respuestas de color disminuidas: sobrecontrol de los afectos, sobreadaptada.
Resp de claroscuro: FK y Fk con buena calidad formal. Buen manejo de la ansiedad y uso de la
racionalizacin, intelectualizacin. KF y kF: descompensados.
Espacio en blanco: formacin reactiva a la agresin.
Fenmenos especiales: detalle oligofrnico, shock al claroscuro y al rojo, acentuacin del
centro, mencin de la simetra o asimetra, aumento consciencia de interpretacin, combinacin
fabulada, crtica al objeto, crtica al sujeto, shock, aumentativo, diminutivo, uso del plural,
verborragia.

WAIS

Escala verbal manual: porque manual es con tiempo. En ambas son perfeccionistas.
Buen rendimiento en informacin y vocabulario: aislamiento y racionalizacin evitan
interferencias.
Importante acumulacin de conocimientos.
Dgitos altos: capacidad de concentracin.
Prueba de escala manual: se demoran pero hacen bien la tarea.

Bender

Pueden tener puntajes bajos por el tiempo, pero la produccin puede ser perfecta.

Pruebas graficas

Llenas de detalle.
Buen rendi#.
Muy terminadas.
Puede tener poco color y SI predomina el pardo, caf, anaranjado o negro son los de la fase
anal.

TRO
99

Buen correlato perceptual, ajuste al estmulo.


Tienden a describir minuciosamente por el uso del aislamiento.
Les cuesta hacer historias.
Se quedan en los detalles para no conectarse con los afectos porque los viven como descontrol.
Control de la fantasa.
Si logra construir una historia, los personajes estn observando, pensando, reflexionando, sin
movilidad espacio temporal o en actitud oscilante.
Si logran establecer relaciones entre los personajes ests son formales, del mismo sexo y
pasajeras por el sobre control emocional. Se evita el contacto corporal agresivo u amoroso.
Siempre los personajes tienen una lnea de conducta.
Si agregan personajes es a nivel de contenido porque no hay distorsin perceptual.
Pueden criticar la lmina.
En relacin a la lmina en blanco realizan historias muy formales, describen lugares, detallan
mucho pero les cuesta construir una historia.
3. Indicadores de neurosis del carcter depresivo

Rorschach

Productividad ideacional disminuida: respuestas cortas.


Latencia aumentado sistemticamente: no se considera shock.
Localizaciones Dd y S.
F% y F% ext aumentadazos.
Determinantes M y C (afectividad inhibida) disminuidos.
Shock al color y al gris.
FC (buena calidad formal).
Respuestas P aumentada: se somete.
A% aumentado y tendencia a Ad y Hd.
Fenmenos especiales: mencin de simetra, mencin de lnea media, crtica a si mismo,
desvitalizacin.

WAIS

Rendimiento oscilante de sesin a sesin.


Escala verbal manual.
Informacin y vocabulario mantenido.
Matemticas y dgitos disminuidos.

TRO

Buen correlato perceptual.


Difificultad para integrar los distintos elementos de la lmina.
Dificultad para hacer una historia donde hay relacin entre los personajes.
Contenidos centrados en alguien que rechaza a otro.
100

Dificultad para integrar colores.


Serie A: oscuro soledad, clara esperanza.
Serie C: bloqueos por color.
4. Indicadores de neurosis del carcter ansioso

Rorschach

Nmero de respuestas disminuido: priman respuestas vagas y pobremente concebidas por


problemas en la concentracin.
Protocolo esta a un paso del bloqueo extensivo.
Hay muchas Gv q no reflejan integracin ni calidad.
Da muchas K, KF, kF y k.
Esta alterado el sentido de realidad (por lo vaga de las respuestas), no el juicio.
Aparecen preocupaciones corporales y respuestas anatmicas porque tienden a estar paranoides.
Tipo vivencial constreido porque estn inhibidos.
Manejo del afecto: aparecen muchas CF. Hay irrupciones impulsivas.
C aumentadas.
Varios fracasos
Predominio de lo sexual y anatmico.
Se quieren deshacer del estmulo angustioso.
Puede haber un aumento de S: negativismo.
Rechazo a fantasear libremente, son ms concretos.
Violentos si se les fuerza a dar una respuestas.
Situacin de evaluacin es bastante amenazante.
Fenmenos especiales: fracaso, perspectiva lineal, mencin de la lnea media, contenido
siniestro, involucramiento, disminucin de la conciencia de interpretacin, diminutivo,
desvitalizacin, descripcin del claroscuro.

WAIS

Dgitos disminuido porque la atencin esta disminuida.


Aritmtica disminuida porque la concentracin esta disminuida.
Manual disminuido porque es con tiempo.
Ensamblaje y cubos disminuidos por la torpeza motora.
Disminuida la habilidad para planear y revisar lo que estn haciendo y tener precisin.
Capacidad intelectual y habilidades motoras interferidas.
Dispersin: respuestas heterognea, en unas pruebas bien y en otras mal.

TRO

En algunas lminas se bloquean y no dan respuestas.


Se ve angustia en el curso de la historia.

101

5. Indicadores estructura limtrofe


Rorschach
1. Examen de Realidad
F+% extenso = 65-75%, alteracin en el sentido de realidad.
Presencia de w+, w-, v: alteracin del sentido y mucha proyeccin.
2. Tipo aperceptivo
G: 40-70 % muy aumentado. Enfoque de la realidad vago y angustioso.
D: disminuido, dificultad para enfocarse en detalles.
3. FM + m M
M en principal, FM en adicional. La fachada es de M, pero les cuesta manejar impulsos
infantiles.
Fm, mF, m se encuentran aumentados. La ausencia de m indica disociacin de aspectos
primitivos, lo que aumenta la gravedad, el pronstico es mejor si aparecen.
FM+m y CF+C aumentado indican tendencia a la actuacin, dificultad para reflexionar, Yo
dbil, labilidad y funcionamiento infantil.
4. FC CF + C
FC principal, CF en adicional. Parte dando la impresin de buen manejo del afecto para dar
paso a una afectividad lbil. La posibilidad de integrar adecuadamente el afecto est disminuida
CF+C aumentado.
Respuestas de nominacin de color
Respuestas de color arbitrario
5. Control de impulsos
F% vara, oscila entre sobrecontrol excesivo 80% acompaado de fuerte disociacin o control
muy disminuido 10%.
F% extenso: disminuido.

6. A% aumentado, Ad, (A) y (Ad)


indican objetos parciales y difusin de identidad
Inteligencia reproductiva con poca capacidad de abstraccin.
Capacidad de adaptarse disminuida.
No aprende de la experiencia.
Estereotipia de pensamiento que se encuentra adems empobrecido.
7. Populares disminuidas
Populares pseudo, dan cuenta de pseudo capacidad de adaptacin.
Populares con tendencia a la negativa.
8. Fenmenos especiales
102

Tendencia a la contaminacin: fracaso disociacin operativa, problema en la identidad y


confusin mental.
Disociacin.
Escisin que lleva a desvalorizacin e idealizacin.
Combinacin fabulada.
Fabulaciones patolgicas agresivas.
Confabulacin (no ms de 1).
Accin padecida.
Respuesta por la negativa.
Minimizacin: manejo infantil de la agresin.
Disminucin de la conciencia de interpretacin.
Nominacin de color o rechazo a color (se refieren ms a colores fros que clidos).
Respuesta O de Zulliger: falta de constancia objetal.
Respuesta de color arbitrario (un len rosado) normal hasta 5 aos.
Shock al rojo.

9. Contenidos
Pasan de uno a otro, no hay estabilidad, predominio de lo pre-genital y la agresin.
Respuestas de explosiones (m) asociadas a respuestas de color (explosin por el rojo).
Respuesta con identificacin proyectiva: falta de diferenciacin self-objeto y entre objetos (L II,
respuesta de siameses).
Confusin y falta de lmites.
Se desestructuran en lminas de color, en las que hacen verbalizaciones patolgicas y presentan
malas calidades formales, esto x el problemas con los afectos.
Objetos parciales: agresin pre-edpica (bocas, dientes, ojos); en neurticos se presenta en
objetos totales y contenidos flicos x q los objetos estn + integrados.
10. La patologa de los vnculos o relaciones objetales
En las respuestas de contenido humano hay un predominio de objetos parciales sobre objetos
totales, las respuestas de partes de humanos sern ms numerosas que las de humanos completos:
Hd > H (al revs que en estructura neurtica). Esto est vinculado al problema de los objetos para
ser integrados y de la parcialidad de los objetos predominante.
Los objetos no realistas predominan sobre los realistas e integrados: (H) > H

Las respuestas de contenidos animales se dan en exceso respecto a las de humanos, en una
proporcin inadecuada, esto habla de una estructura ms primitiva y de un predominio de un
funcionamiento ms infantil por sobre uno ms maduro: A > H = 3 : 1.
Hay ms respuestas humanas que respuestas de movimiento humano. Se encuentran respuestas
humanas pero sin movimiento, ms estticas, sin vitalidad o simplemente no vivas: H > M.
A nivel de impulsos, los ms primitivos (representados por movimiento animal o inanimado) son
ms numerosos que los de movimiento humano (de un nivel ms desarrollado): FM + (Fm + mF +
m) > M.
Desde un punto de vista ms cualitativo en el protocolo limtrofe el tipo de movimiento humano
frecuentemente es de carcter agresivo: en el movimiento hay temas de competencia, disputa,
litigio, rivalidad, peleas y luchas entre figuras. As, la cualidad de los impulsos es ms primitiva que
madura.
A nivel de impulsos y afectos:
103

Hay dificultad en la contencin: los determinantes que dan cuenta de los afectos (C, C, c y K) e
impulsos se encontrarn en mayor nmero de respuestas, y frecuentemente con la F en segundo
lugar (no est adecuadamente contenido el por lo racional los impulsos y afectos).
Tambin habr presencia k: dan cuenta de intentos de racionalizacin o de un manejo ms
distanciado de los afectos disfricos. Esto implica no ver las cosas directamente, es mediatizar y un
mayor alejamiento emocional. Hay intentos pero no muy exitosos, lo que se expresa en la baja
calidad formal (en la dificultad en el control racional de los afectos e impulsos).
Es importante la presencia de color incoloro (F/C): uso de los colores para delimitar zonas (ms
comn con colores cromticos). Implica un manejo del afecto pero sin integrarlo.
A nivel cualitativo hay presencia de lo agresivo y lo sexual: lo sexual se ve en respuestas ms
directas, donde el impulso no es tan mediatizado por la represin o simbolizacin. Los impulsos y
afectos no estn bien contenidos.
Los ndices de control de impulsos y afectos tambin estn disminudos: F% y F% extenso. Los
porcentajes no son los mismos en los diferentes tipos de limtrofes.

TRO

Historias con envidia, ansiedad de prdida y deprivacin (en neurticos hay celos, relaciones
triangulares).
Impulsos desmedidamente intensos, primitivos (personas que se despedazan, destruyen, en
neurticos personas que discuten).
Los conflictos a nivel de relaciones objetales se ven en los contenidos de las historias, hay
interacciones marcadas por la agresin, con personajes con descontrol impulsivo, sexual y/o
agresivo. Por ejemplo escenas de violaciones, robos, discusiones y disputas fuertes.
Normalmente hay problemas con la serie A (ms difuminada), que activa lo ms primitivo o
regresivo, es ms inestructurada, por lo que a la persona con estructura ms frgil le costar ms
porque debe recurrir a estructura interna que no tiene. Por ello se puede descompensar ms, va a
presentar ms dificultades o ms seales de ansiedad y desestructuracin.
Los limtrofes pueden tener una fachada bastante buena, lo que se traduce en historias
aparentemente armadas que parecen tener una estructura organizada, pero cuando se analizan se
descubren vacos, inconsistencias e incoherencias. Pasa de una a otra situacin dentro de la
historia que no tiene mucha lgica y continuidad. Esto se nota en el discurso del limtrofe en
general y que no es tan obvio como parece.
Hay bastantes problemas en lminas unipersonales pues tienen dificultades para vivir las
experiencias de soledad (salvo esquizoides que las buscan). Por sentimientos de vaco,
dependencia y fragilidad les cuesta estar solos. Las lminas unipersonales activan esta
experiencia, en las historias donde hay evitacin de la situacin de soledad (pueden aadir
personajes, sealar que est en sueo y no vigilia, que persona sale en vez de entrar).
6. Indicadores del trastorno infantil o histrinico

Rorschach

N de respuestas aumentada = 38: por la necesidad de descargar, descontrol de los impulsos.


G 30% y D 70% por el concretismo.
Respuestas no son buenas.

104

FC : CF : C = 0 : 2 : 3: CF: manejo lbil de los afectos, C: no es psictico, la mayora son


sangre x lo rojo, tiene q ver con lo impulsivo, con decir sin pensar, en lo afectivo le cuesta el
control.
M : FM + m = 0 : 4: prima lo infantil, impulsivo y ms pre-genital.
Fuente vivencial: M : C = 0 : 6,5 Intratensivo coartado o extratensivo dilatado
Fenmenos especiales: negacin, dependencia.
7. Indicadores del trastorno de personalidad narcisista

Rorschach
1. N respuestas disminuido = 12
Indica pobreza interna, productividad ideacional disminuida o tendencia a resistirse a la tarea y
hacer un esfuerzo introspectivo.
Respuestas evasivas y vagas, mal articuladas, pobres.
Algunos protocolos dilatados 40 respuestas
2. G no muy buenas, varias GS, v, respuestas arbitrarias
Indican poco esfuerzo integrativo. No hay buena capacidad para percibir lo obvio e importante.
Se evaden con Dd.
3. w- aumentadas
a veces v y w+ aumentadas.
4. Det CF FC (5 : 1)
labilidad afectiva y tendencia a responder a la estimulacin interna.
CF aumentada sensible a estimulacin externa (diferenciar con Histeria que tiene CF
aumentado, pero baja productividad).
4. Pocas respuestas de color (1)
5. M disminuida
indican personas caricaturesca, algo burdos, empobrecidas e sus relaciones interpersonales y un
poco histrinicas. En los protocolos dilatados con muchas M, ests no estn al servicio de los
vnculos, muy extravagantes en sus vnculos, tienden a fingir.
6. F+% extenso 60-65%
7. Claroscuro
como determinante cuesta que lo den, an en el interrogatorio. Angustia disociada.
8. Populares
animales o Hd. Si no hay es por severa dificultad para adaptarse a la realidad.
9. Contenidos
disfraces, ropas pieles, joyas, adornos, objetos muy valorizados y bellos. Objetos muy
desvalorizados (objetos parciales). Contenidos de fijacin oral (comida).
105

Indicadores en la actitud
Actitud arrogante en la evaluacin, se somete a realizar la tarea pero con poco inters,
devaluadora, de cooperacin forzada y no amable (como si estuviera haciendo un favor al otro).
Responde bien pero en la actitud y verbalizaciones se filtra su estilo. Aparentemente puede ser
ms adaptado, por el tipo de respuestas que da y por contestar las pruebas conductualmente mejor, pero
en la relacin que tiene con el terapeuta durante la aplicacin se filtra toda su dinmica activada por el
test. Rinde bien aunque est ansioso y se siente muy amenazado. Toleran mejor el estmulo concreto
pero de todas maneras despliegan su problemtica. El no poder saber qu informacin de s mismo est
dando al responder y el no poder controlar lo que estn contestando es complicado para el narcisista. A
la base hay un asunto de autoestima serio, son seres muy devaluados encubierta con apariencia de ser
grandioso. Por eso, todo aquello relacionado a la posibilidad de ser descubierto su self devaluado es
angustioso.
8. Indicadores del trastorno de personalidad psicoptico
Entrevista

Seductores (ms o menos burdamente). Ms pueril q el narciso.


Conducta congraciativa.
Aparecen como productivos, pero cuando se profundiza ms se ve que no existe consistencia.
Cuesta profundizar, tienen muchas ideas y es fcil que engaen a los evaluadores.
Es difcil el diagnstico porque no sacan el tema de la psicopata por lo q la hay confrontar
resultados con entrevistas a familiares.
Nunca consultan, son trados.

Rorschach

N respuestas disminuido = 12-14 el protocolo puede ser extenso porque hablan mucho
Respuestas pobres y vagas en trminos formales, pero como el estilo es verborreico
(fabulaciones, verborragias) que no son tabulables, el evaluador se confunde.
Examen de realidad: F+% ext = 65-75% y F + % est disminuido = 30%.
Calidades formales malas, w+ aumentada.
G aumentada, pero mal integradas (omnipotencia).
FC CF: afecto lbil, infantil, mal integrado, asociado a agresividad e impulsividad. Empeora si
hay mF y contenido anal sdico. FC arbitrarias, da cuenta de actitud amable y congraciatoria
ms que integracin real de afectos.
M ausente: dficit en simbolizacin, puede ser pseudo w+, sustitucin del pensamiento por la
accin.
Presencia de m: tendencia a actuar impulsos, fracaso, represin, fantasas e impulsos
perturbadores que no se simbolizan.
Ausencia de claroscuro: indicador patognomnico, angustia no integrada sino proyectada. No
toman contacto con ella en la entrevista tampoco, si aparece el pronstico es mejor.
Tipo vivencial extratensivo: tendencia a la motilidad, la descarga, a lo ms impulsivo.
Lminas de color: latencia mayor, indica conflicto al contactarse con necesidades afectivas.
106

A% aumentado, en desmedro de H: elementos pobremente articulados, concreto, empobrecido,


influye en incapacidad de establecer relaciones empticas con otros.
Contenidos anales, sexuales y sdicos: fijacin anal expulsiva (fuego, humo, objetos
fragmentados, m, A y (A)).

WAIS

Manual verbal (porque son concretos y no dan respuestas de puntaje total en verbal, donde su
funcionamiento es mediocre).
Disminuido comprensin, vocabulario y semejanzas.
Aumentado ensamblaje, smbolos y cubos (coordinacin motora y velocidad, orientacin a la
accin, poco reflexivo).
Aumentado dgitos si no hay ansiedad
Capacidad para enjuiciar situaciones sociales e interpersonales es pobre desde lo conceptual,
pero captan claves superficiales rpido.
Respuestas seductoras.

TRO
Percepcin de la situacin de la lmina
- La percepcin de los elementos de realidad de la lmina puede ser adecuada, porque desarrollan un
hbil control de la percepcin de la realidad externa. Este control est centrado en la necesidad de
tantear la realidad para lograr un mejor dominio de los otros.
- Marcado contraste entre la primera impresin ante el relato (parece creativo: fachada) y un anlisis
posterior que lo revela como poco profundo, pero embellecido por un lenguaje impactante y
gesticulaciones.
- Dificultades de sntesis, dbil capacidad de integracin, dificultad para integrar en forma coherente
los distintos elementos humanos del contenido.
Dificultad con la serie A: Por su ambigedad impide parte del manejo defensivo y moviliza
sentimientos de depresin y soledad (fracaso, produccin pobre, crticas, etc.).
- Dificultad para integrar el color en la historia, aunque s lo perciben. Impulsividad activa que se
expresa en las historias.
- En la lmina blanca evidencias fallas de simbolizacin y uso de pseudosmbolos, pero no reconocen
su dificultad, y mantienen un lenguaje de estilo suficiente, impactante, para mantener la ilusin de
omnipotencia.
Se dan diferentes posibilidades de abordaje:
* Burla, concretismo: Una pared blanca, no puedo ver lo que hay detrs, la pared me tapa.
* Mltiples asociaciones sueltas que no se integran, pero que permiten mantener la ilusin de
omnipotencia: Son tantas las ideas que tengo.
* Historia con alto contenido transferencial, pero pensado concientemente para hacerle saber al
entrevistador su sobre la prueba y sobre l, historia que contiene elementos de
burla y desprecio.
La gente incluida en la historia y sus relaciones

107

1.- Los personajes no tienen identidad definida, fallan en la descripcin de estados emocionales o de
ideas que desencadenan conductas. El nfasis se pone en la accin y en lo muscular: golpean, caminan,
hacen.
2.- Las emociones predominantes no emanan de los personajes (tristes, agobiados por ejemplo) sino del
clima del relato. Los personajes actan sin claridad de por qu o qu sienten.
3.-Los personajes carecen de sentimientos de culpa, no reflexionan, y presentan falta de empata y
frialdad.
4.- ndices de impulsividad y predominio de conductas de accin, no pueden prever el futuro. Esto se
puede expresar en conductas ante el test, ante lminas que movilizan ansiedad hacen preguntas
directas, crticas, bromas, insinuaciones sexuales. Buscan aliviar sentimientos displacenteros y
depositar proyectivamente sentimientos intolerables en el psiclogo. Esto en los relatos se expresa en:
- Tendencia al acting-out: Los personajes son sometidos o paralizados (depositarios) o
impulsivos y activos. Se repiten relaciones objetales fracasadas (sin aprendizaje). El objeto no
es percibido como independiente y externo al yo; la bsqueda se centra en objetos
incondicionales, que eviten la percepcin de necesidades primarias.
- Relaciones objetales necesitadas: Se expresa en cmo elaboran la lmina: la perciben bien,
pero, inmediatamente encapsulan el conflicto. Buscan deshacerse rpidamente por medio de un
rpido desenlace buscando anular el estmulo.
- Relaciones objetales temidas: Temor de que el objeto se personifique, recobre autonoma, lo
cual lo someta al peligro de frustracin, abandono y muerte. Temor a la venganza del objeto
(temor a la introyeccin de los aspectos daados evacuados).
- Conducta resultante: Relaciones de objeto efmeras, rupturas permanentes de la relacin (por
temor a la introyeccin). Ruptura de las relaciones personales frente a frustraciones mnimas.
Movimiento y accin privilegiados para resolver situaciones emocionales.
La historia como estructura y realizacin:
a) Historias detalladas sobre robos, asaltos, huidas, perversiones sexuales, en la que predomina la
falta de sentimientos de culpa y empata, y una conducta egosintnica de los personajes y frente
a los personajes durante la administracin, o actitud de desafo.
b) Historias idlicas de amor, honor, virtud, historia aislada del resto.
c) Historias tendenciosamente sobredesarrolladas, con varios temas al mismo tiempo (mecanismo
de anulacin), tendientes a provocar aburrimiento o confusin en el interlocutor.
d) Ausencia de historia y somera descripcin del estmulo, tendiente a cumplir con la consigna en
forma aparente y salir del paso con rapidez.
Caractersticas fundamentales presentes en la produccin son:
1.- Intolerancia frente a un estmulo ambiguo y frente a las ansiedades primarias que ste le despierta, y
de las que se defiende. Negacin de la dependencia y del desamparo sugeridos por las lminas,
transformndolos en persecucin violenta o negacin manaca.
2.- Omnipotencia de la palabra y el gesto: Se aprecia en personajes que logran, con su presencia de
nimo o condiciones de fortaleza interna, aislarse o vencer mgicamente situaciones temidas. Tambin
en una actitud verbal pedante y en el uso de verbalizaciones impactantes, con la finalidad de ocultar la
dificultad para dar contenido a sus producciones.
3.- Uso de la identificacin proyectiva: La identificacin proyectiva es el mecanismo central, usado
como mecanismo fundamentalmente expulsivo. Implica mecanismos de splitting de los aspectos
daados, culposos y sufrientes del yo y del objeto en los objetos externos. El yo se identifica con los
aspectos idealizados omnipotentes del objeto persecutorio y a travs de la actuacin psicoptica fuerza
108

indirectamente en el aparato psquico del depositario los conflictos y ansiedades intolerables. El uso de
la identificacin proyectiva en estos casos se evidencia en: rupturas del encuadre de trabajo tendientes a
sabotear la tarea y atacar la capacidad de pensar y discriminar del entrevistador, depositando en l
sentimientos de confusin y paralizacin.
Ajuste a la consigna:
Por el predominio del lenguaje de accin, en la psicopata las verbalizaciones de otras personas
son tomadas como rdenes, frente a las que queda la opcin de someterse en forma aparente u oponerse
en forma abierta. As, la consigna del test es tomada como una orden, y habitualmente se ajustan
formalmente: esto pas antes, esto ahora y as termina, pero esta adecuacin est despojada de
significado emocional. Por otra parte, en la psicopata se privilegia el futuro, en la medida que ste
permite liberarse de la restriccin y del lmite que ofrece la lmina como estructura, y permite por lo
tanto desarrollar fantasas omnipotentes tendientes a evacuar la dbil percepcin de conflicto y
emocin. El presente (la situacin demarcada por la lmina) acta como disparador de emociones y por
lo tanto da lugar a una rpida reproyeccin evacuativa.
9. Indicadores del trastorno de personalidad esquizoide
Rorschach

N respuestas disminuidas = 12-14 son breves. N muy alto da cuenta de voracidad y


disociacin efectiva (pueden verbalizar si disocian).
G aumentada pero de calidad w+: no bien integradas, muestran omnipotencia e intento integrar
a travs de la racionalizacin.
Fenmenos especiales: respuestas de simbolismo y abstracciones
Contenidos orales: alimentos, lquido que estn sacando, ojos (oral extractivo, objetos
parciales).
M: puede no dar o estar muy aumentadas, en este caso son (H) en actitud de mirar, pensar,
objetos alejados y distantes.
FM disminuida: no integra aspectos ldicos.
Control de impulsos aumentado.
(H) y (A): seres fantsticos y todopoderosos dan cuenta de omnipotencia y escaso inters por
relacionarse con otros.
Ad y Hd predominan sobre H y A.
Respuestas anatmicas: manejo impulsos agresivos, anatmicas orgnicas son malas (ver
lmina porque refleja el manejo descontrolado de una situacin).
Respuestas populares disminuidas
FK de mala calidad formal: defensas fallidas.
RLC muy disminuido.

ndices en el Roscharch:
1. El nmero de respuestas (R) est aumentada o en buen nmero, porque hacen produccin
intelectual y abordan el test desde esta perspectiva.

109

2. Son frecuentes las respuestas de localizacin S (en espacio en blanco), que en el caso de los
esquizoides tiene que ver con la agresin, con una actitud ms oposicionista, ms agresiva15.
3. El F+% (que mide examen de realidad) est conservado, a diferencia de las personalidades
infantiles donde se encuentra mayor labilidad.
4. El F+% extenso: los esquizoides utilizan muy pocos determinantes no formales, por lo que el
sentido de realidad est distorsionado por no incluir o integrar los afectos. Hay sectores de la
realidad que no pueden interpretar porque no cuentan con el afecto para decidir sobre ciertos
elementos de la realidad que son eminentemente emocionales.
5. Tienen muchos contenidos humanos y animales no realistas: (A) y (H) aumentadas. Tienen que
ver con que los objetos con los que se relacionan son muy poco realistas, muy distantes, muy
teidos de fantasa, y adems hay bastantes respuestas de movimiento humano y poco color.
6. El tipo vivencial est en un polo intratensivo: M > C, es decir estn muy volcados hacia
adentro, con poco contacto con lo externo y las personas, son autoestimulativos. Son poco
estimulables desde afuera.
7. El F% podra estar normal, el control de impulsos y afectos sexuales est controlado, no as la
agresin, la cual se expresa de manera indirecta porque no son expresivos emocionalmente
(pasivo-agresivo).
8. Hay presencia de K, FK y KF: hay angustia pero no la expresan. Tienen ansiedad frente al
contacto.
9. En los contenidos se expresa la dinmica oral primaria: hay respuestas de lquidos, esencias,
sustancias lquidas, extractos. Son orales en la medida en que se refieren al contacto primario
temprano con la madre (succin del pecho).
10. En el contacto y convivencia la agresividad se expresa en la indiferencia y desconsideracin.
TRO
1. Historias muy planas con personas que no interactan, esquizoides. La riqueza de la interaccin
est empobrecida, las lminas no tienen resonancia afectiva, no dan cuenta de los sentimientos
de los personajes en la historia, tienen un discurso ms fro (explicacin ms intelectualizada).
2. El futuro lo colocan en condicional, no se comprometen con un acontecer futuro de la historia.
Es un elemento cauteloso y racionalizador que no deja nada al azar (si... ocurrira esto...).
3. Las historias son bastantes lgicas y coherentes, pero sin contenido emocional explcito. Lo
afectivo de la historia no se conecta, la obvian, quedando vacos en trminos de las
explicaciones frente al examinador (genera curiosidad). No son lagunas lgicas, da la sensacin
que se guarda informacin.
4. Son historias con personajes intelectualizadores, o sea, les atribuyen caractersticas que tienen
ellos mismos.
Pruebas Grficas

15

Cumplen la consigna, pero no hay color (RLC).


No hay alteracin de la lgica.
Figuras dan cuenta de funcionamiento infantil.
Mal integradas y mal proporcionadas.
Emplazamiento: dibujo en parte superior (fantasa).
Figuras ms bien pequeas (narcisistas y psicopticos ocupan toda la hoja).
Ojos vacos (contacto).

Tambin responden a la creatividad (porque implican ver algo en un lugar distinto, una mirada novedosa).

110

Figuras que no se tocan o cuando lo hacen, pierden los lmites.


10. Indicadores estructura psictica

Rorschach

Formulas examen de realidad - 65%. F+% ext bajo 60% e incluso bajo 50%.
Respuestas S y -: dan cuenta de la alteracin del juicio.
Localizaciones: G malas, Dr y G confabulatorias: G: enfoque angustioso de la realidad. Dr:
tienen q ver con la fragmentacin.
Determinantes: C CF, FC: FC: ausentes o forzadas. C: de colores deteriorados. Afecto masivo
q irrumpe y est deteriorado.
Respuestas sexuales: en zonas inusuales, en general aluden al acto sexual. Muestra un deterioro
del nivel afectivo.
Respuestas anatmicas muestran idea de fragmentacin. Calidad formal deficiente. 4%
Fenmenos especiales: Contaminacin grado 1 y 2 (hay fusin de objeto) irrupcin del proceso
primario, problemtica de identidad, esto es patognomnico, Combinacin fabulada: alteracin
del pensamiento, Confabulacin con carcter oral sdico, Fabulacin con carcter agresivo y
sdico. Este fenmeno es menos grave, Lgica autista: desconoce leyes y normas de la realidad,
Verbalizaciones patolgicas: redundancia en el lenguaje y anulacin de la conciencia de
interpretacin., Fusin figura fondo.
Respuestas P disminuidas o ausentes.
Categoras (Hd) (Ad) Ad y Hd que tienen que ver con la fragmentacin.
10. Indicadores del trastorno paranoide

Rorschach

N de respuestas disminuido = 12.


G 10%, D 70% Y Dr 20%: pone mayor atencin a los detalles poco relevantes.
FC : CF : C = 0 : 0 : 0: afectos se niegan o disocian, es muy difcil integrarlos.
M : FM + m = 7 : 2: FM + m: objetos parciales Hd y (Hd), perfiles, caras, antenas, orejas,
bocas, narices (rganos de los sentidos, alerta).
Fuente vivencial: M : C = 7 : 0: predomina la fantasa o estmulos internos por sobre la
capacidad de conectarse. Se fijan en lo externo pero no en lo afectivo de esta.
Descripciones circunstanciales.
Verbalizacin de relacin: ilusin de semejanza..
Tipo vivencial coartado en respuestas de color.
H% prima en trminos de M.
Respuestas populares disminuidas por fenmenos especiales.
Fenmeno especial: combinaciones fabuladas.
Tienden a relacionar todo entre s
Dan respuestas S

111

WAIS

Semejanzas, comprensin, aritmtica y completacin aumentado.


Las pruebas que necesitan tiempo pueden estar disminuidas.

TRO, TAT

Verbalizaciones muy meticulosas, casi caricaturescas, quiere abarcar todo para no perder el
control.
Pensamiento legalista: cuenta todas las posibles interpretaciones para cada caso. Da una
variedad muy amplia de respuestas, distintas versiones en las que no hay compromiso
emocional.
Fantasa libre es imposible.
Generalmente no distorsionan, pero si pequeos detalles pueden ser distorsionados.
No hay prdida del juicio.
Temas de infidelidad
Organicidad

Grafogestltica: Benton, Bender y Figura compleja de Rey


1. Indices de desintegracin de la Gestalt.
formas ms primitivas (rayas en vez de puntos, o puntos en vez de crculos, anulacin de
ngulos)
2.

Indicadores dificultad de control.


alteracin de tamaos
alternancia de tamaos (unas figuras muy grandes y otras muy pequeas)
perseveracin motora
prdida de horizontalidad (45)
rotaciones
invasiones de espacio (figuras superpuestas)

3.

Pruebas Grficas:
trazo entrecortado
ausencia de cuello
dedos mal dibujados (o menor cantidad)
brazos mal dibujados o mal unidos al cuerpo, en forma horizontal
escasa delimitacin de la ropa
ausencia de pupilas

Rorschach

Tendencia al sincretismo (falla en la discriminacin, funcionamiento y aglutinado asociado a


ansiedad confusional alta)
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El sujeto se confunde y se angustia, no puede discriminar ni tomar la situacin como si.


Prdida de distancia con la lmina
Creen que hay intencin de dao por parte del evaluador
Concretismo: reaccin del sujeto es determinada por la lmina, se pegan a ella y no pueden
fantasear, interpretar ni salir de la inestructura de la lmina. Tambin pueden adherirse a una
caracterstica de la lmina y perseverar en ella (descripcin de la lmina o del claroscuro o
nominacin del color).
Tendencia a yuxtaponer distintas percepciones, parecido a la contaminacin 1, pero al interrogar
se ve que no es contaminacin (una figura detrs de la otra)
Rigidez del pensamiento: falta de plasticidad perceptiva y asociativa en el test que lleva a
perseveraciones, At y A aumentadas.
Afectividad: CF y C= impulsividad
Latencia alargada 2 minutos, necesitan mucho tiempo para estructurar una respuesta.
Dificultad para dar respuestas, persevera en las localizaciones

Sndrome de Rorschach Orgnico cerebral

Dbil conciencia de interpretacin


Crtica al intrprete (autocrtica)
N de respuestas bajo, alrededor de 12, no se pueden organizar
G aumentada, predominio de DG (es cuestionada, no como en la psicosis)
D disminuido, no ve lo obvio
Dd aumentado, es ms fcil
Tipo vivencial extratensivo (por C aumentada y M disminuida, impulsividad)(
F+% extenso disminuido, bajo 70%
Tendencia a F- (imprecisas)
A% elevado
% de respuestas originales negativas
perseveracin
confabulaciones
fracaso
Epilepsia
Perseveracin variada
A% disminuido (excepto def.mental)
H% adecuado
Nominacin de color
Extratensivo (C y CF}FC)
No hay respuestas bizarras
No hay contaminacin
Ve la lmina como lo que es
Prdida de distancia si hay mucho dao

Esquizofrenia
Perseveracin en un tema especfico
A% aumentado (salvo paranoides, ven H)
H% disminuido (salvo paranoides)
Nominacin de color no es frecuente
Tendencia a coartacin (salvo agudos)
Respuestas bizarras, absurdas, raras
Contaminacin
Puede creer que la lmina se relaciona con l
Color deteriorado (vmito, orina...)

WAIS
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Dificultades para aprender a lo largo del test.


Verbal ms alta que Manual (por tiempo), dao instalado, diferencia de 10 ptos o ms
Cubos y ensamblaje disminuido, indicador patognomnico
Cubos y semejanzas disminuidos por dificultad en proceso de sntesis y abstraccin (en cubos
hay dificultad para saber dnde termina la figura... hacen borde blanco)
Smbolos disminuido por dificultad para aprendizaje
Dgitos disminuido y hay ms de 3 ptos de diferencia entre dgitos hacia adelante y hacia atrs
Aritmtica disminuido (esta prueba y dgitos son las ms afectadas por la ansiedad)
Ansiedad durante toda la aplicacin
Ver coeficiente de deterioro.

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