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Medicina Humana

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HISTORIA CLNICA N

ESTOSCOPA: paciente

varn de aproximadamente 50 aos de edad, presenta

facies no caracterstica, se encuentra en posicin decbito dorsal, actitud indiferente

en aparente regular estado general de nutricin e hidratacin
ANAMNESIS: directa
FILIACION
Nombre:

Csar Fidel Lindo Pizarro (C. F. L. P )

Edad:

50 aos

Sexo:

Masculino

Raza:

Mestizo

Ocupacin:

Catedrtico

Estado Civil:

Casado

Grado de Instruccin:

Superior

Religin:

Adventista

Idioma:

Espaol

Fecha de Nacimiento:

07/08/1961

Lugar de Nacimiento:

Chimbote

Lugar de Procedencia:

Chimbote

Tiempo en el lugar de residencia: 10

Domicilio:

Urbanizacin los Tingales E 4

Persona Responsable:

Julia Mendieta Santos (esposa)

Fecha de Ingreso:

08/02/2010

Modo de Ingreso:

emergencia

Fecha de Historia Clnica:

10/02/10

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 8 das
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Sntomas principales: dolor en regin lumbar, muslo y pierna derecha, hipo,
astenia, lasitud y adinamia
Relato: Familiar refiere que dos das previos a la hospitalizacin el paciente presenta
dolor en la regin de la pierna derecha, tipo punzada, de inicio insidioso, curso
progresivo, que se fue irradiando hacia la regin del muslo, ubicndose finalmente en
la zona lumbar, paciente acota a esto que el dolor tenia una intensidad moderada,
concomitantemente a esto se presenta hipo, que persiste hasta el da de la
hospitalizacin, el paciente es ingresado por el servicio de emergencia dado que
persisti el hipo y que el dolor en la regin lumbar fue en aumento.

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RASA
CABEZA: niega cefaleas y traumatismos
OJOS: agudeza visual conservada, niega fotofobia y dolor
ODOS: refiere audicin conservada, niega otalgia y no presenta otorragia, otorrea
NARIZ: refiere olfaccin conservada no presenta epistaxis, secrecin y obstruccin.
BOCA: refiere gusto conservado, niega trastornos referentes a labios, dientes y encas
o lengua
FARINGE LARINGE: niega odinofagia y disfagia
CUELLO: niega faringitis, laringitis, tonsilitis.
GLNDULAS MAMARIAS: No refiere dolor y no presenta tumoraciones, secreciones o
retracciones.
APARATO RESPIRATORIO: niega disnea y no presenta tos, expectoracin, hemoptisis.
APARATO CARDIOVASCULAR: niega precordalgias o palpitaciones.
APARATO GASTROINTESTINAL: refiere hiporexia desde hace 5 das y niega cualquier
otra sintomatologa gatrointestinal.
APARATO URINARIO: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria
NEUROPSIQUITRICO: niega mareo, vrtigo sncope o lipotimia. No refiere trastornos
neurolgicos.
APARATO LOCOMOTOR: niega limitacin funcional o rigidez. No refiere trastornos
musculares, seos ni articulaciones.
PIEL Y ANEXOS: No refiere dolor, parestesia ni debilidad. No presenta alteraciones en
la mucosa, vello y uas.
SISTEMA LINFTICO: no presenta adenomegalia
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: conservado
Sed: conservada
Orina: 3 a 4 veces al da, de color amarillo claro, de volumen conservado.
Deposiciones: 2 veces al da, de consistencia pastosa, amarillas sin rastros
desangre.
Sueo: sin variaciones en el ritmo del sueo
Peso: No presenta variaciones en el peso. Peso habitual y actual: 62 Kg.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda: Reside en una vivienda de dos plantas en la cual habitan 4 personas,
contando con los servicios de agua,

luz, y desage.

Alimentacin: refiere que su alimentacin es balanceada (carnes, cereales,

menestra).
Vestimenta: Usa vestimenta del Hospital
Hbitos nocivos: No refiere hbitos nocivos

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Situacin socio-econmica: Refiere que ingresos familiares cubren necesidades

bsicas (estable)
Viajes: Refiere haber viajado el 30/11/09 a Pucallpa y regres el 03/12/09
Residencias anteriores: Chimbote
Ocupacin y ocupaciones anteriores: Catedrtico
Inmunizaciones: Fiebre amarilla (-) , hepatitis b(-), sarampin (+) ttano deconoce
Alergias: Niega alergias medicamentosas
Transfusiones sanguneas: Niega trasfusiones sanguneas
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS
Prenatales: normal a trmino
Natales: Parto normal, a trmino
Lactancia: materna
Desarrollo psicomotor: Normal
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades en la Infancia: no recuerda
Enfermedades en la Niez: no recuerda
Enfermedades en la Adolescencia: niega
Enfermedades en la Juventud: niega
Enfermedades en la Adultez: lumbalgia y citica
Enfermedades en la Ancianidad:
Hospitalizaciones Anteriores: no refiere
Intervenciones quirrgicas: no refiere
Accidentes: no refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: padre fallecido, mas no recuerda el motivo, aseverando que no fue por
accidente alguno.
Madre: fallecido de cncer al estmago
Esposo: vivo aparentemente sanos
Hijos: todos vivo aparentemente sanos
Hermanos: 2, vivos y refiere que son sanos
Compaeros de Trabajo: no refiere datos sobre el estado de salud de ellos.
Vecinos: no refiere datos sobre el estado de salud de ellos.
EXAMEN FSICO
FUNCONES VITALES
Temperatura: 36.5 C

Frecuencia Cardaca: 88 lat. /min

Frecuencia del Pulso: 80p/min

Frecuencia Respiratoria: 20 res/min

Presin Arterial: 110/80 mm Hg

Talla: 1. 60 mts

Peso: 62 Kg.
IMC: 24.2 Kg/mts

FACIES: no caracterstica
ESTADO GENERAL en regular estado general

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ESTADO DE NUTRICION: buen estado de nutricin

ESTADO HIDRATACIN: regular estado de hidratacin
TIPO MORFOLGICO: normosmico
ACTITUD: decbito dorsal
MARCHA: ligeramente claudicante
PIEL Y FANERAS: piel elstica, tibia seca son pliegue cutneo prolongado cuando se
pellizca de turgencia grosor y movilidad normales. No hay telangectasias . Uas si
aliteraciones en su forma, aspecto, crecimiento y grosor. No presencia de lesiones
micticas en

los pies , cabello de color negro fino buena implantacin. Cejas y

estaas no muy abundante.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: no muy abundante con distribucin simtrica. No
presenta edemas enfisema y ndulos.
TEJIDO

LINFTICO:

no

se

palpan

ganglios

de

la

cadena

axilar,

cervical,

supralavicular, ganglio de Virchow Troisier (-), occipitales ni poplteos

REGIN MAMARIA: a la inspeccin las aerolas y los pezones son simtricos sin
abultamientos i secreciones a la palpacin no se evidencias masas no dolor.
SISTEMA OSTEOARTICULAR: No presencia de artropatas. Columna vertebral eje
conservado. Movimientos de las articulaciones conservados. ; miembros inferiores y
superiores simtricos.
SISTEMA MUSCULAR: no refiere de atrofia muscular. Tono y fuerza muscular
conservado en ambos miembros superiores e inferiores. No hay presencia de
contracciones musculares evidentes. Movimientos de flexin y extensin conservados
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Crneo: normocraneo sin deformidades.
Regin orbitaria: regin superciliar sin alteraciones. Parpados y pestaas normales.
Regin auricular y mastoidea: pabellones auriculares elsticos sin alteraciones,
simtricos

con el crneo. Oideos permeables no presenta secreciones n ni

alteraciones.
Regin nasal: tabique nasal cntrico cntrico de conformacin normal, mucosa
nasal sin lesiones, fosas nasales con permeabilidad conservada, aleteo nasal (-)
Regin oral: labios simtricos, lengua con humedad conservada, paladar duro,
blando y encas sin lesiones. Pieza dentarias posteriores ausentes en encas
superiores e inferiores.
Regin de la orofaringe: oro faringe sin alteraci0nes, amgdalas no inflamadas,
vulas central y mucosa hmedas.
CUELLO: corto, cilindro con trquea centrada. Columna cervical movible.
Ganglio de Virchow _ Troisier (-), ingurgitacin yugular (-) danza arterial (-).
TORX Y PULMONES:

INSPECCIN:

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inspeccin esttica: trax visibles simtrico y sin alteraciones visibles.

Inspeccin dinmica movimientos respiratorios simtricos, ausencia d e tirales
costales, amplitud normal.
PALPACIN: vibraciones locales normales
PERCUSIN: normal
AUSCULTACIN: murmullo vesicular pasa bien en ACP, ausencia de ruidos
agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
EXTREMIDADES: pulso radial ( frecuencia: 65lpm; ritmo: regular; amplitud:
conservada, simetra con el radial izquierdo
Inspeccin: no se observa choque de punta.
Palpacin: no se palpa choque de punta ni frmito
Percusin: matidez.: matidez.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos de regular intensidad. Solos (-)
EXAMEN DE ABDOMEN:

INSPECCIN:

abdomen

distendido,

mvil

la

respiracin,

no

presenta

tumoraciones.

AUSCULTACIN: RHA (++)

PERCUSIN: timpanismo

PALPACIN: abdomen blando y deprecible. No se palpan ndulos ni tumores

APARATO GENITOURINARIO:
APARATO URINARIO: No se evidencias masa: puntos renoureterales superiores y
medios (-). Puo percusin lumbar (-)
GENITALES MASCULINOS: poca cantidad de vellos axilar. Distribucin adecuada de
vello pbico.
EXAMEN NEUROLGICO:
ESTADO DE CONCIENCIA: lcido orientado en tiempo ,espacio y persona, no
flapping
GLASGOW: 15
PARES CRANEALES:

I par: Olfato conservado.

II par: Campo visual conservado, visin conservada.

III par: Motilidad ocular intrnseca conservada, msculo extrnsecos del ojo

correspondientes con motilidad conservada.

IV par: motilidad de msculo oblicuo mayor conservada.

V par: Sensibilidad facial conservada y simtrica. Reflejo corneal normal, y

masticacin sin alteracin.

VI par: motilidad de msculo recto lateral conservada.

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VII par: Motilidad facial indemne.

VIII par: Audicin normal. Presenta nistagmos bidireccional, a derecha y hacia abajo
(vertical), por lo tanto es de origen central, con disociacin vertiginosa.

IX - X par: Elevacin velo paladar normal, emisin de la voz normal.

XI par: Rotacin de cabeza y elevacin de hombros normal.

XII par: Motilidad y trofismo de la lengua conservados.

FUNCION MOTORA:
Trofismo: Conservado tanto en EESS como en las EEII.
Tono: no presenta espasticidad de extremidades superiores e inferiores.
Fuerza: parestesia, en el miembro inferior izquierdo.
Reflejos osteotendneos (ROT): hiperreflexia de extremidades superiores e
inferiores. Paciente presenta reflejos vivos, aumento del rea reflexgena, policinesia
y difusin de los reflejos.
Reflejos cutneos superficiales: tiene Babinski en ambas EEII. Reflejos cutneo
abdominal y cremasteriano no evaluados.
FUNCIN SENSITIVA:
Sensibilidad superficial:

tacto ligero conservado. Siente correctamente los

estmulos algsicos.
Sensibilidad profunda: Paciente discrimina adecuadamente la posicin de su
articulacin, tanto en EESS como en las EEII.
FUNCIONES SUPERORES: Gnosis tctil y visual conservados. Praxis y lenguaje sin
alteracin. Memoria conservada.
IMPRESIN DIAGNSTICA:
HIPO es un espasmo involuntario del diafragma; tpicamente repetitivo varias veces
por minuto. Su denominacin mdica es singulto. El brusco flujo de aire dentro de los
pulmones causa que la epiglotis se cierre, creando el "hic" Escuchar ?/i. Puede ser
tambin por fallo del duodeno. Tambin se define ms tcnicamente como una serie
de

contracciones

espasmdicas,

sbitas

involuntarias

de

la

musculatura

inspiratoria, principalmente el diafragma, seguidas de un cierre brusco de la glotis, lo

que origina un sonido peculiar y caracterstico. Es un problema generalmente
benigno y transitorio, culturalmente gracioso, la mayora de las veces idioptico y de
fisiopatologa no bien conocida.
El diafragma casi siempre funciona correctamente. Desciende cuando se inhala para
ayudar a llevar aire a los pulmones y sube cuando se exhala para poder expulsar el
aire de los pulmones. Sin embargo, a veces el diafragma se irrita y cuando esto

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sucede, sube de manera brusca y hace que la respiracin sea diferente de lo normal.
Cuando esta respiracin irregular llega a la laringe, se produce el hipo.
Algunas de las situaciones que producen la irritacin del diafragma son: comer
demasiado o demasiado rpido, una indisposicin en el estmago o la garganta,
abuso de alcohol, o inclusive sentirte nervioso. Casi todos los casos de hipo duran
slo unos minutos. Algunos casos de hipo pueden durar das o semanas, pero es poco
habitual y normalmente es un signo de otro trastorno mdico.
En raras ocasiones es producido debido a un fallo de una parte del sistema digestivo
conocida como duodeno. Cuando se produce esto tarda en desaparecer.

CITICA es un sndrome de inflamacin dolorosa del nervio citico, causada

generalmente por una neuritis. Su sntoma principal es parestesia (hormigueos)
localizada en el muslo y pierna (irradiacin del territorio del nervio citico) 1 y en
algunas ocasiones puede llegar a la atrofia muscular. La causa ms frecuente es la
hernia de disco lumbar, que produce una lesin de por vida, que puede ser ms o
menos llevadera por el afectado, enfermo, o paciente, pero que obliga a una serie de
normas higinicas posturales y funcionales de las que depender la evolucin a
medio y largo plazo de la salud de la articulacin afectada La citica ocurre cuando
hay presin o dao al nervio citico. Este nervio comienza en la columna y baja por la
parte posterior de cada pierna. Este nervio controla los msculos de la parte posterior
de la rodilla y regin inferior de la pierna e igualmente proporciona sensibilidad a la
parte posterior del muslo, parte de la regin inferior de la pierna y a la planta del pie.
Las causas comunes de citica abarcan:

Sndrome piriforme (un dolor que compromete el estrecho msculo piramidal de la

pelvis en los glteos)

Hernia de disco

Enfermedad degenerativa de los discos

Estenosis raqudea

Lesin o fractura de la pelvis

Tumores
LUMBALGIA es un trmino para el dolor de espalda baja, en la zona lumbar, causado
por un sndrome msculo esqueltico, es decir, trastornos relacionados con las
vrtebras lumbares y las estructuras de los tejidos blandos como msculos,
ligamentos, nervios y discos intervertebrales. Se origina por distintas causas y
formas, siendo las ms comunes el estrs, el sobreesfuerzo fsico y las malas

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posturas. En su presentacin clnica puede ser aguda si dura menos de 4 semanas,

subaguda entre 1 y 3 meses o crnica si dura ms de 12 semanas. Cuando es aguda
lo normal es tener reposo en cama y en la mayora de las veces, los sntomas de
dolor lumbar muestran una mejora significativa dentro de unos das a unas semanas
desde su inicio.

En un nmero significativo de personas, el dolor lumbar puede ser recurrente,

mejorando y empeorando con cada ciclo. En una pequea proporcin de personas
esta condicin puede volverse crnica. Estudios poblacionales muestran que el dolor
de espalda afecta a la mayora de los adultos en algn momento en su vida y
representa ms casos de permisos laborales por enfermedad y de discapacidad que
cualquier otra condicin mdica.

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