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INTRODUCCIN

El manejo de la va area es fundamental para el manejo de numerosas situaciones clnicas y cuando


se realiza en forma adecuada 8ene un impacto posi8vo en el prons8co de los pacientes. La
mantencin de una va area permeable puede obtenerse de diversas maneras, desde el re8ro de
cuerpos extraos o secreciones hasta intubacin traqueal.
Todos los mdicos deben adquirir las competencias necesarias para el manejo de la va area normal
y deben mantener las habilidades en el 8empo. Para el manejo de situaciones complejas se requiere
la intervencin de especialistas.
El n ul8mo del manejo de la va area es asegurar una ven8lacin efec8va que permita que el
volumen aportado enriquecido con oxigeno acceda a los pulmones, lo que permi8r el intercambio
gaseoso con y por ende una buena oxigenacin 8sular.

Criterios de va area deni8va (intubacin traqueal)
EMERGENCIA:
Paro cardiorrespiratorio
Trauma facial severo
TEC con escala coma Glasgow < 8 (riesgo aspiracin)
Trauma trax severo
Obstruccin va area
Hemop8sis masiva
Quemadura facial con dicultad respiratoria

URGENCIA:
Obstruccin parcial va area (hematoma de cuello, lesin traqueal)
Insuciencia respiratoria: FR >35/min, PaO2 < 70 mmHg con FiO2 >40%, PaCO2 > 55mmHg

ANATOMIA
Antes de proceder en el manejo de la va area se debe conocer la anatoma normal para facilitar
las maniobras de intubacin, sospechar la existencia de obstculos y comprender como estos
ofrecen dicultad
Cavidad nasal:
Techo nasal: se cons8tuye por lamina cribosa del etmoides, que es una delgada estructura
sobre la que disponen los bulbos olfatorios y meninges. Se lesionan frecuentemente en
TEC, lo que explica el riesgo de introducir el tubo directamente al crneo en esta situacin
Tabique nasal: car8laginoso anterior y seo posterior, ricamente vascularizado. Puede
ofrecer resistencia al paso de un tubo por la existencia de plipos, quistes, ulceras,
espolones.
Pared posterior: rinofaringe, por aqu pasara el tubo endotraqueal y ser deectado hacia
la laringe en virtud de la presin ejercida. Aqu se encuentran las adenoides, las que
pueden ser ex8rpadas durante la intubacin nasal y ser causa de epistaxis u obstruccin
del tubo.

Cavidad oral: Es la va por la que con mayor frecuencia se prac8ca la intubacin traqueal. La
cavidad oral esta comprendida por el paladar, la lengua y piso de la boca a modo de techo y base
respec8vamente, y los arcos alveolares a modo de paredes laterales y anteriores. La inervacin
sensi8va esta dada por el nervio glosofarngeo para la base de la lengua, pilares amigdalinos y
paladar blando, por el lingual, rama del trigmino, para los dos tercios anteriores de la lengua y por
el nervio larngeo superior, rama del recurrente para la epiglo8s. Todas estas estructuras son muy
reexogenas.
La pared del fondo de la cavidad oral esta cons8tuida por la oro y laringofaringe, las que se
proyectan desde el paladar blando hasta el inicio de la trquea.
La apertura bucal depende del accionar de la ar8culacin temporomandibular, la cual suele
afectarse en casos de artri8s, trauma o mesenquimopa8as.

Laringe: rgano de fonacin esta dispuesto al inicio de la trquea y en la porcin anterior del cuello.
Se proyecta en el adulto entre la 4 y 6 vertebra cervical
1.- Epiglo8s: Se dispone a modo de tabique entre la base de la lengua y la glo8s, cerrando el
ingreso a la laringe durante la deglucin. En situaciones de intubacin difcil, sta puede
inamarse y dicultar su movilizacin
2.- Carglagos 8roides y cricoides: Cons8tuyen la mayor parte del esqueleto de la laringe.
Aqu se encuentran la membrana crico8roidea, entre los carglagos cricoides y 8roides. Se
palpa sobre el anillo cricoideo como una pequea depresin. Es el si8o de eleccin para la
puncin transcricoidea en caso de intubacin y ven8lacin imposible. La atraviesa la arteria
larngea inferior, con el riesgo de hemorragia y aspiracin de sangre.

EVALUACION DE VIA AEREA
Antes de proceder con el manejo de la va area primero debemos hacer una evaluacin sobre si hay
riesgos de que hayan problemas para una adecuada ven8lacin e intubacin. Si se sospecha de una
va area difcil se debe obtener ayuda de personal calicado y uso de disposi8vos especiales para su
manejo. Ningn predictor es superior a otro y todos por separado 8enen mal valor predic8vo
posi8vo, por lo que solo la sumatoria de predictores nos da una mayor especicidad


Predictores de ven@lacin diBcil
1.- Barba o bigote frondoso
2.- Obesidad
3.- Edentado
4.- Mayor 65 aos
5.- Roncopa8a


Predictores de intubacin diBcil


1.- Evaluacin externa: Mandbula pequea, deformidad evidente, dientes prominentes,
trauma
2.- Evaluacin interna: Apertura bucal < 3 cms, distancia 8romentoniana < 5 cms,
3.- Mallampa8: 3 y 4 se asocian a mayor riesgo
4.- Obstruccin: Edema, macroglosia, tumores
5.- Movilidad cervical limitada


MANIOBRAS PARA MANEJO DE VIA AEREA
Maniobras no instrumentales:
1.- Eliminar cuerpos extraos bucales
2.- Extensin de la cabeza y elevacin del mentn: Se hiperex8ende la cabeza sobre la
unin atlanto-occipital elevando la mandibula y manteniendo la boca cerrada. Con esto se
logra aumentar la distancia entre el mentn y el carglago 8roides, tensando el ligamento
hyoepiglo8co y elevando el hioides alejndolo de la faringe, y aleja la lengua de la pared
posterior de la orofaringe

3.- Subluxacin de la mandibula: Con los pulgares de ambas manos del operador se abren
la mandibula mientras el resto de los dedos se enganchan al angulo y la rama mandibular
llevando la mandibular hacia arriba y adelante, posicionando los dientes mandibulares por
delante de los maxilares


Disposi@vos ar@ciales
1.- Cnulas orofaringeas: Se debe u8lizar en pacientes con compromiso de conciencia para
evitar es8mulacin de estructuras de cavidad oral. Se debe elegir el tamao adecuado para
no obstruir la va area al empujar la lengua hacia atrs si es muy pequea u obstruir la va
area con la propia cnula si es muy grande.


2.- Cnulas nasofarngeas: Es un tubo de goma blando de forma cncava para seguir la
curvatura del piso de la nariz. Menos es8mulante que las cnulas orofaringeas, se u8lizan
en pacientes despiertos con reejos protec8vos de va area


Ven@lacin con mascarilla facial


Para una adecuada ven8lacin es esencial un buen sello de la mascarilla con la cara del
paciente. Las mascarillas faciales 8enen diferentes formas y tamaos. La mayora actualmente son
transparentes para poder ver secreciones, vmitos y si nuestra ven8lacin es adecuada si se
empea con el aire exhalado. Para ven8lar se requiere colocar la mascarilla sobre la cara del
paciente asegurando que incluya nariz y boca. Se presiona sobre la cara con el pulgar, la eminencia
tenar y dedo ndice de la mano. El resto de los dedos se distribuye sobre la rama y ngulo
mandibular traccionndola hacia arriba, facilitando la extensin de la cabeza (maniobra C y E)

Intubacin orotraqueal
La visualizacin de las cuerdas vocales durante la intubacin requiere de una buena
apertura bucal y alineacin de tres ejes: orofaringeo, faringo-laringeo y laringo-traqueal. Esto se
consigue con una exin de 20-30 del cuello sobre el trax, colocando una almohada pequea de
10 cms en la parte posterior del cuello con lo cual se alienean los ejes farngeo y larngeo.
Posteriormente la extensin de la ar8culacin atlanto occipital permite crear la distancia mas corta
y recta entre los dientes y la glo8s.



En estas condiciones se introduce el laringoscopio hasta la base de la lengua y desde all


traccionando hacia delante y arriba hasta visualizar la glo8s y las cuerdas vocales.

Para poder intubar con facilidad la va area requiere las siguientes caracters8cas:
1.- Apertura bucal que permita la introduccin del laringoscopio
2.- Movilidad de columna cervical conservada
3.- Laxitud de la unin gloso-epiglo8ca que permita desplazar con facilidad la lengua y piso
de la boca
4.- Ausencia de obstculos en el trayecto comprendido entre dientes y glo8s

Una vez pasado el tubo por la glo8s se debe conrmar su adecuada posicin:
1.- Comprobar capnografa si esta disponible
2.- Auscultar simetra de ruidos pulmonares
3.- Evaluar simetra en movilidad torcica
4.- Reauscultar ante cambios de posicin
5.- Idealmente medir presin del cu

Complicaciones:
Durante laringoscopia:
1.- Dao dental o trauma partes blandas
2.- Hipertensin
3.- Arritmias
4.- Isquemia miocardiaca
5.- Aspiracin

Posterior a laringoscopia:
1.- Obstruccin del TOT
2.- Desplazamiento
3.- Neumotrax
4..- Intubacin esofgica
5.- Desconexin del circuito
6.- Ruptura del cu
7.- Isquemia mucosa
E8.- xtubacion accidental

Postextubacin:
1.- Laringoespasmo
2.- Aspiracin
3.- Faringi8s
4,. Laringi8s
5.- Edema subglo8co
6.- Ulcera traqueal
7.- Estenosis trquea
8.- Parlisis cuerda vocal


Proteccion columna cervical asociado a trauma raquimedular


En el trauma raquimedular (TRM) puede ser necesario el control de la va area por insuciencia
respiratoria o como parte del manejo del politrauma8zado. No todos los TRM presentan
inestabilidad de columna cervical, pero mientras se desconozca si el paciente la presenta, la
intubacion debe hacerse sin mover el cuello. Cuando se dispone de ayuda suciente se puede
prac8car intubacin a 6 manos (un asistente se encarga de inmovilizar la cabeza del paciente y
traccionar la cabeza en sen8do del eje longitudinal del cuerpo, otro estabiliza la columna con una
mano sobre el car8lago 8roides y otra en el dorso del cuello, y el otro intuba sin hiperextender ni
ectar el cuello). Esto es mas complicado que el manejo de la va area sin trauma, ya que no
podemos alinear los tres ejes de la va area que permiten una buena visualizacion de la glo8s, por
ende resultan de mucha u8lidad disposi8vos especiales en estos pacientes como brobroncoscopio
o videolaringoscopios, en donde no se necesita una alineacin de los ejes de la via area.


Estmago lleno
Una de las razones para intubar un paciente es la proteccion de la va area, impidiendo el paso de
material extrao a la va area y pulmones. En el mismo proceso de intubacin est presente el
riesgo de aspiracin al momento de perder la conciencia. La presencia de contenido en el estomago
aumenta este riesgo, por lo cual es que se solicita ayuno para las cirugas elec8vas. Entre 6-8 hrs
para alimentos slidos y 2 hrs para lquidos claros, son considerados 8empos sucientes para ayuno
preoperatorio. Existen condiciones en que estos 8empos de ayuno no son sucientes como por
ejemplo embarazadas, trauma abdominal, obstruccion intes8nal, trauma medular, gastroparesia
diabe8ca, dolor. Ante este escenario se puede intentar vaciar el contenido gstrico mediante una
sonda nasogastrica, pero los contenidos gstricos pueden tapar la sonda y evitar el drenaje total de
ste. Otra opcin es realizar una intubacin secuencia rpida, que consiste en usar drogas de rpido
inicio de accin, administradas en forma secuencial, y mantener en apnea mientras stas hacen
efecto. Este procedimiento se acompaa de maniobra de Sellick que consiste en presionar el
car8lago cricoides contra la columna vertebral comprimiendo a su paso el esofago, evitando el paso
del contenido gstrico a la va area.

PREGUNTAS EJEMPLOS
1.- Cul de las siguientes indicaciones no es de intubacin endotraqueal de emergencia?
A) Trauma trax severo
B) TEC con escala coma Glasgow >8
C) Hemop8sis masiva
D) Paro cardiorrespiratorio
E) Trauma facial severo

2.- Sobre los test predic8vos de va area difcil marque cual es el mas eciente a la hora de
detectar intubaciones difciles
A) Distancia 8romentoniana menor 5 cms
B) Mallampa8 3 o 4
C) Apertura bucal menos de 3 cms
D) Obesidad
E) Ningn predictor por si mismo es suciente para predecir con certeza una intubacin
dicil

3.- Cul de las siguientes no es causa de desaturacin de O2 cuando el paciente esta intubado?
A) Desplazamiento del tubo
B) Obstruccin del tubo
C) Neumotrax
D) Intubacin esofgica
E) Arritmias

4.- Qu condiciones se asocian a estomago lleno?


A) Embarazo
B) Menores de 10 aos
C) Hipertension endocraneana
D) Hipo8roidismo
E) Ninguna de las anteriores

RESPUESTAS
1. B
2. E
3. E
4. A

BIBLIOGRAFA

Manual de Anestesiologa, capitulo 15 Manejo de va area, Mario Concha
Anestesiologa Clnica 3 edicin, capitulo 28 Manejo de la va area, Olga Herrera
Benumof and Hagbergs, Airway Management, 3 ed
Miller Anesthesia 7 ed, Anestesia para neurociruga.
Ilustraciones libro del proveedor ACLS