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Manejo en Nios
Actualizacin sobre la Prevencin y Control de las Enfermedades Epidmicas en R.D.
Dra. Virgen Gmez Alba
Pediatra Infectolga
Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral
30 Y 31 de octubre 2013
Conflictos de Inters
El uso de las imgenes de nuestros pacientes
fue autorizada por sus padres o tutores con
fines de educacin continuada.
La finalidad de las mismas es el aprendizaje
visual para mejora de la atencin al paciente
con dengue y, por tanto, tratar de reducir la
alta letalidad en R. D.
DEI
Prevenir el
Shock
irreversible
Organizacin de la atencin
DEI
DEI
Clasificacin clnica en
Unidad Dengue (UD)
Signos vitales
c15-/30 min
DEI
Signos vitales
c/2h
Signos vitales
c/6h
19
Dengue Grave
Las rutas a la muerte
Cerebro
Hgado
Hemorragia
Corazn
Choque
Dengue Grave;
Extravasacin
masiva/shock
DEI
Dengue grave:
Participacin de
rganos: Encefalitis
Dengue grave:
Sangrado masivo
Febril
Crtica
recuperacin
Fase critica
3-7 das
48-72 hs
Fiebre, mialgias,
exantema, anorexia,
nauseas, diarrea,
Manejo hipovolemia
Complicaciones:
Cada de fiebre:
signos de alarma
Fase
convalecencia
Hipervolemia, Infecciones
Disminuyen y cesan
sangrados, derrames,
aumenta la diuresis
Exantema tardo
Manejo adecuado:
Egreso < 4 dias
Evolucin :
Mejora
grave
Prevenir shock
irreversible
Convalecencia
Cefalea, cansancio,
mialgias, artralgia
DEI
Dengue sin
signos de
alarma
Grupos de
riesgo y/o
comorbilidad
Dengue con
signos de
alarma
Dengue
Grave
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Grupo D
Ambulatorio
Ingreso
Unidad
Dengue
Ingreso
Unidad
Dengue
UCIP
Unidad
Dengue
Notificar de inmediato
Manejo
Todos los grupos
Vigilar continuamente
aparicin signos de alarma
Registrar los signos vitales de acuerdo a la fase de la enfermedad
Signos vitales
Temp
FC
PA
PAM
FR
DMH
Grupo A
Sin signos de alarma
Tolera la va oral
Diuresis normal
Manejo en casa
Control ambulatorio
Educar a los padres
DEI
Hemograma c/ 24 h
hasta 48 h despus
cada fiebre
Examen de orina
Manejo
Hidratacin Oral
Abundantes lquidos orales, ofrecer SRO, jugos de
frutas , sopas,etc. con frecuencia
Nios <2 aos: 50-100 ml (2-3 oz/vez)
Nios >2 aos: 100-200 ml (1/2-1 vaso/vez)
Confirmar diuresis al menos 4 veces/da
DEI
Manejo
DEI
Reposo
Alimentacin segn tolerancia
Sintomtico:
Acetaminofn va oral: (dosis mxima: 4g/da)
Nios: 10 a 15mg/kg/dosis
Evaluar c/ 24 h hasta 72 horas despus de la
cada de la fiebre
Uso de mosquitero
Grupo B
Sin signos de alarma y/o
Comorbilidad
< de 1 ao y > de 60 aos
No tolera la va oral
Riesgo social
Embarazadas
DEI
Evaluacin y manejo
de comorbilidad :
especialista
Recordar que calculo lquidos en obesos:
peso ideal para edad y sexo
Manejo
Reevaluacin c/ 4 horas
Signos vitales
Diuresis
Signos de alarma
Si buena evolucin:
Grupo A
Egreso 48 horas despus de la cada de la fiebre
Si aparicin signos de alarma:
Manejo Grupo C
DEI
Taquicardia
DEI
Signos tempranos
Shock Hipovolmico adulto
Taquicardia +
Disminucin de la PAM
DEI
Recordar
Inicio choque:
Nios: taquicardia
Adultos: taquicardia + PAM baja
DEI
Grupo C
Dengue con signos de alarma
Manejo
DEI
Ingreso en UD
Hemograma completo
Examen de orina
Grupo sanguneo
Otros considerando comorbilidades
Manejo
Hidratacin:
Lactato de Ringer:
Iniciar con 5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
Segn respuesta clnica e hidratacin
Prximas 2-4 horas 3-5 ml/kg/h
Continuar con 2-3 ml/kg/h
DEI
Manejo
Re-evaluacin c/ hora
DEI
Manejo
No mejora:
Lactato ringer 5-10 ml/kg/h por 1 o 2 horas.
Evaluar el estado clnico /c h
Buena respuesta: Grupo C
Respuesta inadecuada: Grupo D
DEI
DEI
Manejo
Por equipo mdico
Ingreso de preferencia en UCIP
Evaluacin clnica y monitorizacin continua
Laboratorio:
Hemograma completo
Examen de orina
Grupo sanguneo
Otros: Comorbilidad, afectacin de rganos
DEI
Manejo
Oxgeno terapia
Hidratacin
Lactato de Ringer: 5-10 ml/kg/h durante una hora
Si mejora clnica, lquidos segn estado
hemodinmico
DEI
Manejo
No mejora clnica ni de signos vitales
PAM por debajo de la mnima o PP < 20 mmHg:
Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 min
No mejora administrar carga 20 ml/kg
No mejora:
Evaluar sangrado: Hto
Evaluar cardiologia : si taquicardia o arritmia: miocarditis
Valorar comorbilidad
DEI
Manejo
Evaluacin clnica y monitorizacin continua
Signos vitales cada 15 a 30 minutos
Si hay mejora y estabilidad clnica, PAM entre
media y mnima: Grupo C
DEI
Manejo
Si choque o hipotensin:
Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 min
Si mejora, reducir lquidos segn evolucin:
10 ml/kg/h en 1 hora
5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
3-5 ml/kg/h por 2-4 horas
2-3 ml/kg/h por 2-4 horas
DEI
Manejo
Si sospecha clnica sangrado y Hto bajo:
Paquete globular: 10 ml/kg
Si buena respuesta clnica: Grupo C
Si no mejora, reevaluar:
ICC, PAM >mxima: Reducir lquidos, mejora: Grupo C
Reevaluar comorbilidad y complicaciones:
Manejo de acuerdo a hallazgos clnicos, laboratorio y
comorbilidad.
DEI
1) Deteccin tarda
inicio de shock:
Taquicardia
2) Traslado inadecuado
48 horas despus
Extravasacin masiva
y sobrecarga de lquidos
Admisin UD : 09/dic/09, 03:30 pm
Criterio de ingreso: 82,000 PLT
Cada de la fiebre: 4to da de la enfermedad
12 horas afebril: 32 mil PLT, Hto 43%. 11:00 pm, PAM
Da 1 SSD
Da 2 SSD
Egreso 5 das despus SSD
DEI
Da 1 Shock
Da: 10 sana
Extravasacin masiva
y sobrecarga de lquidos
PAM 110 mmHg
Ingreso UCIP
Diuresis 18.9 ml/kg/hora
Suspender lquidos EV
Orecer agua y jugos
signos vitales c/ hora
24 horas : PAM normal, estable, alimentndose
Egreso 48 horas
DEI
cido-bsico
criterio medico.
RESUMEN
Taquicardia, PAM
Manejo oportuno
Evolucin satisfactoria
Virus:
Niveles
sricos IL8
Liberan
citoquinas
No deteccin
Manejo tardo
Inadecuado
Hipoxia
Acidosis
Aumento
permeabilidad
endotelio vascular
Extravasacin
Hipovolemia
Shock
Manejo adecuado
Shock reversible
Vasodilatacin
perifrica
Vasoconstriccin
pulmonar
No deteccin
Manejo tardo o
Inadecuado
Shock irreversible
Muerte
Criterios de alta
Estabilizacin hemodinmica durante 48 h
Ausencia de fiebre por 48 h sin antipirticos
Mejora del estado clnico ( apetito, diuresis adecuada,
sin dificultad respiratoria)
Laboratorio:
Hto. estable en las ltimas 24 h
plaquetas > 50,000/mm en ascenso
DEI
Importante:
Eduque a los familiares
Signos de alarma: aparecen en la fase de remisin de la
fiebre , el paciente puede evolucionar a mejora o agravarse
Regrese de inmediato si presenta signos alarma
Reiterar la importancia del reposo y consumo de lquidos
Recordar el uso del mosquitero durante el periodo de
viremia
DEI
Recordar
Taquicardia es el signo inicial del choque
La Presin Arterial Media (PAM) : Valora hipovolemia
PAM= PS-PD/3+PD
Ejemplo:
PA= 110/70;
PAM= [(110-70)/3]+70 = (40/3)+70 = 13.3+70 = 83.3
En nios segn tabla para edad y sexo
La presin diferencial o presin del pulso (PP)=PS-PD, < 20
mmHg = choque
DEI
EVITEMOS MAS
MORTALIDAD!!!
COMO PODEMOS HACERLO?
DEI
19
Dengue Grave
Cerebro
Hgado
Hemorragia
Corazn
Choque
Da 0, final
de la fiebre
DEI
Dolor abdominal
signo de mayor riesgo de extravasacin
DEI
Taquicardia
DEI
VALORES NORMALES DE
FRECUENCIA CARDIACA/EDAD
DEI
EDAD
LATIDOS/MINUTO
RN Y PRM
120-170
0-3 MESES
100-150
3-6 MESES
90-120
1-3 AOS
70-110
3-6 AOS
65-110
6-12 AOS
60-95
>12 AOS
55-85
DEI
PP o PD: Shock
Hto: Extravasacin importante
DEI
Sndrome de Shock por Dengue UCIPUD, Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral
DEI
Fase de recuperacin
48 hrs despus
Recomedaciones
Diagnostico oportuno
Reconocer
Identificar
Manejo
DEI
signos de alarma
Recomedaciones
DEI
Reconocimiento temprano
Signos de Alarma
DEI
DEI
Posicin Antilgida:
Antilgida: Signos Alarma
DEI
DEI
DEI
Edema
DEI
Manifestaciones Hemorrgicas
DEI
Manejo Adecuado
NO
DEI
4. antivirales
5. esteroides
6. aspirina
7. AINES
8. antibiticos
9. antiemticos
10. Sobrecarga de lquidos
11. No plasma ni albmina
Vigilancia continua
Manejo adecuado en
Traslado adecuado
DEI
Evitar complicaciones
Prevencin secundaria
DEI
Dipirona IM
Pen Benzatinica IM
Hematomas
DEI
Experiencia UD HIRRC
1,596
Mortalidad/ UCIP
29
Traslados
18
HIRRC
11
<10 hs
<24 hs
12
48-72 hs
> 72 hs
DEI