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Para Uso Administrativo:

Fecha Recibido: __________


Loteria # ______________________

Formulario de Matricula
Estudiante Nuevo - 2016 2017
ESTUDIANTE:
Apellido: ________________________________ Nombre: _____________________ Segundo Nombre: ____________________
Pais de Origen: __________________________________

Fecha de Nacimiento:

Sexo:__________

Direccion: ________________________________________________________________________________________ Apt/ Unidad# __________


Ciudad: ______________________________________ Estado: _______________
Telefono: ___________________________

___________

Codigo Postal: ___________________

Celular: __________________________________________________________

Ultima escuela que asistio: _________________________________________________________________________________________________


Nivel de Grado Actual: _________________________________________________________________________
Diagnostico Escolar:

Retraso del Lenguaje

Problemas de Aprendizaje

Otro:_____________________________

Estudiante de Prescolar:
Qualifico el nino(a) para recibir servicios por el programa de Child Find?
Su hijo tiene un IEP (plan de servicios)?:

SI

SI

NO

NO

Si no tiene explique: ________________________________________________________________________________________________________


*Por favor adjunte una copia del IEP de su hijo(a).
INFORMACION DE LOS PADRES:
Nombre de la Madre: ____________________________________ Apellido: ___ _________________________________
Telefono del Trabajo: _______________________________
Correo electronico:
Nombre del Padre:

Celular:

________________________

___________________________________________________________________
_________________ Apellido:

________

Telefono del trabajo:

______________________ __ Celular:

___________________

Correo electronico:

__________________________________________________________________________

Nombre del Estudiante: __________________________________________


2016-2017 Formulario de Matricula

Vive el estudiante con ambos padres:

SI

NO *

* Si el estudiante NO vive con los padres por favor explique y complete la siguiente informacin de
tutela/custodia y proveer documentacin legal:
Explique: ___________________________________________________________________________________________________________________
Nombre de Tutor Legal: __________________________________________ Apellido: ______________________________________________
Telfono del trabajo: ______________________________________ Telfono celular: ________________________________
Correo Electronico: ______________________________________________________________________________________________
Hermanos
Si tiene otros hijos que van a asistir a nuestra escuela por favor llene esta informacion:
Nombre de el Estudiante

Grado

________________________________
_________________________
_________________________
CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA
Por favor proveer el nombre de un adulto a quien se le pueda contactar en caso de emergencia o al que usted le
da permiso de que recoja a su hijo(a) en la escuela.
1.

Nombre de Contacto: _______________________________________________________________________________________


Parentesco del Estudiante: ___________________________________ Phone: _____________________________________

2. Nombre de Contacto: _______________________________________________________________________________________


Parentesco del Estudiante: ___________________________________ Phone: ____________________________________
3. Nombre de Contacto: _______________________________________________________________________________________
Parentesco del Estudiante: ___________________________________ Phone: ____________________________________
4. Nombre de Contacto: _______________________________________________________________________________________
Parentesco del Estudiante: ___________________________________ Phone: ____________________________________

Learning Path Academy Formulario de Matricula 2016-2017

Nombre del Estudiante: __________________________________________


2016-2017 Formulario de Matricula

Entiendo que cualquier persona que se menciona anteriormente se le puede pedir que presente una
identificacin si l / ella es desconocido para el personal de Learning Path Academy. Entiendo que es mi
responsabilidad de comunicar esto a estas personas.
Entiendo que el personal de Learning Path Academy no entregar a mi hijo a cualquier persona que no
aparezca en esta lista. Entiendo que en caso de emergencia, debo notificar al personal de Learning Path
Academy antes de que mi hijo sea entregado a cualquier persona que no est en esta lista aqu y que l / ella
debe presentar una identificacin antes poder llevarse a mi hijo(a) fuera de las instalaciones escolares.
_________________________________________
Firma de Padre / Guardian

_______________
Fecha

_________________________________________
Firma de Padre / Guardian

_______________
Fecha

INFORMACION MEDICA
Por favor nombre cualquier condicion medica que su hijo(a) padesca (asthma, alergias etc):
___________

______________________________________

Recibe su hijo algun medicamento para tratar esta enfermedad:

NO

SI *

* Si respondio SI por favor proveer el nombre de los medicamentos que esta tomando para tratar esta
condicion:
_____________________________________________________________________________________________________________________
En caso de emergencia por favor escriba el hospital de su preferencia: _____________________________________
Nombre de Pediatra:

Numero de Telefono:

Por favor firme aqui si usted nos da permiso de contactar a su pediatra o enviar a su hijo (a) al hospital
en caso de emergencia.
Firma de Padre/Guardian: ________________________________________________ Fecha: __________________________
NOTIFICACIN DE ALERGIA ALIMENTARIA
Es extremadamente importante que usted nos informe de cualquier alergia de alimentos que pueda tener su
hijo(a). Por favor no incluya alimentos preferidos y no preferidos; nombrar solamente reacciones alrgicas a los
alimentos.
Mi hijo NO tiene alergias a alimentos.
Mi hijo SI es alrgico a los siguientes alimentos: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

Learning Path Academy Formulario de Matricula 2016-2017

Nombre del Estudiante: __________________________________________


2016-2017 Formulario de Matricula

AVISO DE PRENSA
NO Doy permiso que Learning Path Academy use la fotografia de mi hijo(a) en ningun
material de mercadeo o promocion. Tampoco permito que se use la foto de mi hijo(a) en
reportajes de prensa, internet u otros medios de promocion/comunicacion.
SI Doy permiso que Learning Path Academy use la fotografia de mi hijo(a) en material de
mercadeo o promocion, internet u otros medios de comunicacion.
Nombre de Padre/Guardian: ___________________________________ Firma de Padre/Guardian: _____________________________

To Be Completed By Charter School Admissions Staff


Verification of Date of Birth: Birth Certificate

Proof of Residency

Health Forms:

Immunization Records

School Health Form

Official Enrollment Date: ______________________ Grade Student is entering; _____________________


Records:

IEP

_Cum File

Evaluations

Learning Path Academy Formulario de Matricula 2016-2017