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Formulario de Matricula
Estudiante Nuevo - 2016 2017
ESTUDIANTE:
Apellido: ________________________________ Nombre: _____________________ Segundo Nombre: ____________________
Pais de Origen: __________________________________
Fecha de Nacimiento:
Sexo:__________
___________
Celular: __________________________________________________________
Problemas de Aprendizaje
Otro:_____________________________
Estudiante de Prescolar:
Qualifico el nino(a) para recibir servicios por el programa de Child Find?
Su hijo tiene un IEP (plan de servicios)?:
SI
SI
NO
NO
Celular:
________________________
___________________________________________________________________
_________________ Apellido:
________
______________________ __ Celular:
___________________
Correo electronico:
__________________________________________________________________________
SI
NO *
* Si el estudiante NO vive con los padres por favor explique y complete la siguiente informacin de
tutela/custodia y proveer documentacin legal:
Explique: ___________________________________________________________________________________________________________________
Nombre de Tutor Legal: __________________________________________ Apellido: ______________________________________________
Telfono del trabajo: ______________________________________ Telfono celular: ________________________________
Correo Electronico: ______________________________________________________________________________________________
Hermanos
Si tiene otros hijos que van a asistir a nuestra escuela por favor llene esta informacion:
Nombre de el Estudiante
Grado
________________________________
_________________________
_________________________
CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA
Por favor proveer el nombre de un adulto a quien se le pueda contactar en caso de emergencia o al que usted le
da permiso de que recoja a su hijo(a) en la escuela.
1.
Entiendo que cualquier persona que se menciona anteriormente se le puede pedir que presente una
identificacin si l / ella es desconocido para el personal de Learning Path Academy. Entiendo que es mi
responsabilidad de comunicar esto a estas personas.
Entiendo que el personal de Learning Path Academy no entregar a mi hijo a cualquier persona que no
aparezca en esta lista. Entiendo que en caso de emergencia, debo notificar al personal de Learning Path
Academy antes de que mi hijo sea entregado a cualquier persona que no est en esta lista aqu y que l / ella
debe presentar una identificacin antes poder llevarse a mi hijo(a) fuera de las instalaciones escolares.
_________________________________________
Firma de Padre / Guardian
_______________
Fecha
_________________________________________
Firma de Padre / Guardian
_______________
Fecha
INFORMACION MEDICA
Por favor nombre cualquier condicion medica que su hijo(a) padesca (asthma, alergias etc):
___________
______________________________________
NO
SI *
* Si respondio SI por favor proveer el nombre de los medicamentos que esta tomando para tratar esta
condicion:
_____________________________________________________________________________________________________________________
En caso de emergencia por favor escriba el hospital de su preferencia: _____________________________________
Nombre de Pediatra:
Numero de Telefono:
Por favor firme aqui si usted nos da permiso de contactar a su pediatra o enviar a su hijo (a) al hospital
en caso de emergencia.
Firma de Padre/Guardian: ________________________________________________ Fecha: __________________________
NOTIFICACIN DE ALERGIA ALIMENTARIA
Es extremadamente importante que usted nos informe de cualquier alergia de alimentos que pueda tener su
hijo(a). Por favor no incluya alimentos preferidos y no preferidos; nombrar solamente reacciones alrgicas a los
alimentos.
Mi hijo NO tiene alergias a alimentos.
Mi hijo SI es alrgico a los siguientes alimentos: _________________________________________________________
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AVISO DE PRENSA
NO Doy permiso que Learning Path Academy use la fotografia de mi hijo(a) en ningun
material de mercadeo o promocion. Tampoco permito que se use la foto de mi hijo(a) en
reportajes de prensa, internet u otros medios de promocion/comunicacion.
SI Doy permiso que Learning Path Academy use la fotografia de mi hijo(a) en material de
mercadeo o promocion, internet u otros medios de comunicacion.
Nombre de Padre/Guardian: ___________________________________ Firma de Padre/Guardian: _____________________________
Proof of Residency
Health Forms:
Immunization Records
IEP
_Cum File
Evaluations