Guia Clinica

GPC Hernia Ncleo Pulposo Lumbar, 2013-2014, Minsal
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Hernia de Ncleo Pulposo Lumbar. SANTIAGO: Minsal, 2013-2014.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de
difusin y capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN:
1 edicin y publicacin: 2007
2 Edicin y publicacin. Julio 2013-2014
FLUJOGRAMA. Manejo del Paciente con Sndrome de Dolor Lumbar Radicular ................................................................... 5
RECOMENDACIONES CLAVE ................................................................................................................................................................................... 7
1. INTRODUCCIN ......................................................................................................................................................................................................... 9
1.1. Descripcin y epidemiologa del problema de salud ............................................................................................................. 9
1.2. Alcance de la gua ...................................................................................................................................................................................... 11
a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua ........................................................................ 11
b. Usuarios a los que est dirigida la gua ...................................................................................................................................... 11
c. Principales cambios entre la GPC HNP 2007 y la versin 2013 .................................................................................. 11
d. Escenarios clnicos .................................................................................................................................................................................. 12
1.3. Declaracin de intencin ...................................................................................................................................................................... 12
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................................................................ 13
3. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................................................... 14
3.1. Preguntas clnicas abordadas en la Gua ..................................................................................................................................... 14
3.2. Evaluacin inicial del paciente con dolor lumbar agudo .................................................................................................. 15
3.2.1. Anamnesis ............................................................................................................................................................................................ 15
3.2.2. Examen fsico e interpretacin de los hallazgos .......................................................................................................... 15
3.2.2.1. Pruebas fsicas que indican irritacin radicular ................................................................................................. 18
3.3. Escenario I ...................................................................................................................................................................................................... 19
3.3.1. Caractersticas de un Sndrome de Cauda Equina....................................................................................................... 20
3.4. Escenario II ..................................................................................................................................................................................................... 21
3.4.1. Diagnstico diferencial ................................................................................................................................................................ 21
3.4.2. Sntomas y antecedentes relevantes para la sospecha de una HNP con radiculopata ..................... 22
3.4.3. Abordaje teraputico del paciente con HNP lumbar sintomtica .................................................................... 22
3.4.3.1. Tratamiento farmacolgico ........................................................................................................................................... 23
3.4.4. Rehabilitacin HNP sintomtica no operada .................................................................................................................. 26
3.4.5. Estudio de imgenes...................................................................................................................................................................... 27
3.4.5.1. Tomografa computada (TC) ........................................................................................................................................... 27
3.4.5.2. Resonancia magntica (RM) ............................................................................................................................................ 28
3.5. Escenario III ................................................................................................................................................................................................... 30
3.5.1. Tratamiento no quirrgico ......................................................................................................................................................... 30
3.5.2. Tratamiento quirrgico ................................................................................................................................................................ 31
3.5.3. Comparacin tratamiento quirrgico vs mdico ......................................................................................................... 35
3.5.4. Rehabilitacin post-ciruga ....................................................................................................................................................... 37
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA .................................................................................................................................................................... 41
4.1. Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las
recomendaciones................................................................................................................................................................................................ 41
4.2. Indicadores sugeridos de evaluacin de cumplimiento de la Gua ............................................................................ 41
4.2.1. Mejora significativa del dolor del paciente post-ciruga de HNP .................................................................... 41
4.2.2. Mejora significativa de la capacidad funcional del paciente post-ciruga de HNP. ............................. 42
4.2.3. Re-operacin ...................................................................................................................................................................................... 42
4.4. Retorno laboral o actividades habituales ................................................................................................................................... 43
5. DESARROLLO DE LA GUA ................................................................................................................................................................................ 44
NDICE
4
5.1. Grupo de trabajo ........................................................................................................................................................................................ 44
5.2. Declaracin de conflictos de intereses ........................................................................................................................................ 45
5.3. Revisin de la literatura ......................................................................................................................................................................... 46
5.4. Formulacin de las recomendaciones .......................................................................................................................................... 47
5.5. Validacin de la gua ................................................................................................................................................................................ 47
5.6. Vigencia y actualizacin de la gua ............................................................................................................................................... 47
ANEXO 1. Abreviaturas & Glosario de trminos ...................................................................................................................................... 48
ANEXO 2. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin ........................................................................................................ 50
ANEXO 3. Resumen de los estudios incluidos en la revisin sistemtica de la Gua NASS. ......................................... 51
ANEXO 4. Escala MRC (Medical Research Council) para Fuerza Muscular* .......................................................................... 52
La fuerza del paciente est graduada en una escala de 0-5 ......................................................................................................... 52
ANEXO 5. Examen Clnico del Paciente con Dolor Radicular .......................................................................................................... 53
ANEXO 6. Descripcin de las pruebas fsicas orientadoras del diagnstico de hernia de ncleo lumbar con
radiculopata.* ............................................................................................................................................................................................................ 54
ANEXO 7. ndice de Discapacidad de Oswestry ...................................................................................................................................... 56
ANEXO 8. Gua Kinsica Post-Disectoma Lumbar Sugerida .......................................................................................................... 58
ANEXO 9. Pauta de cotejo para solicitar estudio de imgenes complejas de columna lumbar (TC o RM) y
derivacin del paciente con lumbocitica al especialista en columna................................................................................... 60
,
ANEXO 10. Escala Visual Anloga .................................................................................................................................................................... 61
5
FLUJOGRAMA. Manejo del Paciente con Sndrome de Dolor Lumbar Radicular

*ausencia de alivio del dolor, deterioro neurolgico en un plazo de 6 semanas.
**banderas rojas = signos de alarmas.
Sndrome de dolor lumbar
Radicular
No radicular
Cauda Equina
Sin banderas
Con banderas
rojas**
rojas
Manejo por
Derivacin
mdico no
inmediata a
especialista
especialista
Tratamiento por
mdico no
especialista
Urgencia mdica:
Derivacin a
especialista
Respuesta a tratamiento mdico no es favorable*:

Estudio de imgenes
(RM o TC)
y
Derivacin a especialista
Devolver a mdico no especialista

si no hay indicacin quirrgica
Eventual ciruga si se confirma HNP

sintomtica
6
Figura 1. Examen para Evaluar Compromiso de las Races Lumbares 1
Raz nerviosa
L4
L5
S1
Dolor
Parestesias
Debilidad
Tamizaje
Reflejos
Extensin del
cudriceps;
dorsiflexin del
tobillo
Levantarse
despus de
encuclillarse
Reflejo rotuliano
disminuido
Dorsiflexin
ortejo mayor y
pie; glteo medio
Flexin plantar
del ortejo mayor
y pie; glteo
mayor
Caminar en los
talones
Caminar en punta
de los dedos
No confiable
Reflejo aquiliano
disminuido
Adaptado de: U.S. Agency for Health Care Policy and Research. (1994) Acute Low Back Pain Problems in Adults: Assessment and Treatment. Quick
Reference Guide for Clinicians. Clinical Practice Guideline #14
http://www.chirobase.org/07Strategy/AHCPR/ahcprclinician.html
Recomendaciones
Grado
Recomendacin
El estudio del paciente con dolor lumbar agudo radicular se basa principalmente
en la historia clnica y el examen fsico.
BP
En todo paciente con dolor lumbar agudo se debe descartar la presencia de

sntomas de alarma (banderas rojas) que sugieran patologa de columna grave.
Ante la sospecha clnica de un sndrome de cauda equina, referir al paciente al

servicio de urgencia en forma inmediata para evaluacin por especialista.
BP
Las pruebas fsicas ms orientadoras de HNP lumbar con radiculopata son el

signo de Lasgue, TEPE y TEPE contralateral.
El estudio de imgenes en paciente con dolor radicular no es indispensable

durante las primeras seis semanas de evolucin del cuadro.
La terapia inicial del paciente con dolor lumbocitico agudo por una probable
HNP es el tratamiento mdico.
El tratamiento mdico lo debe iniciar -y completar en caso de respuesta

favorable- el mdico general no especialista.
El paciente con HNP sintomtica debe mantenerse activo y continuar sus

actividades habituales con el apoyo de medicamentos, dentro de los lmites
dados por el dolor. No est indicado el reposo en cama.
El tratamiento mdico del paciente con dolor lumbar agudo por HNP sintomtica
puede incluir analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, y/o fisiokinesioterapia.
El uso de nuevos medicamentos como inhibidores del factor Anti-TNF-,
inhibidores de los receptores 5 HT, gabapentina no tiene evidencia suficiente que
avale su uso en esta patologa.
Derivar a especialista si no hay respuesta favorable al tratamiento mdico a las 6
semanas, o en cualquier momento si existe dolor intratable, paresia progresiva, o
no responde a tratamiento.
La infiltracin peridural guiada bajo fluoroscopa es una opcin de tratamiento
aceptada para el dolor radicular causado por una HNP lumbar que no responde a
tratamiento mdico de primera lnea.
El tratamiento quirrgico de la HNP lumbar est indicado en el paciente con dolor
radicular que no responde a tratamiento mdico despus de un plazo de 6
semanas o si presenta compromiso neurolgico progresivo.
RECOMENDACIONES CLAVE
8
En el paciente con HNP lumbar sin compromiso radicular el tratamiento
quirrgico no est indicado, cuadro clnico en regresin, discordancia entre la
clnica e imgenes y en protrusiones discales simples (sin hernia propiamente tal).
Evaluar la presencia de alteraciones psicolgicas, depresin o somatizacin
previo a la ciruga de HNP lumbar, ya que estos pacientes tienen peores
resultados que aquellos sin estas alteraciones.
La ciruga abierta (microdiscectoma) en comparacin con la ciruga endoscpica,

contina siendo la tcnica quirrgica de eleccin.
Un programa de ejercicios de estabilizacin precoz post-ciruga es beneficioso

para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en el corto plazo.
Un programa de entrenamiento aerbico post-ciruga es beneficioso para

mejorar la funcionalidad en el corto plazo.
1.1. Descripcin y epidemiologa del problema de salud

La hernia del ncleo pulposo (HNP), es la protrusin del material gelatinoso central de un disco
intervertebral a travs de una fisura en el anillo fibroso que lo rodea. El anillo puede romperse
completamente con salida de material discal, o puede permanecer parcialmente intacto y dar
lugar a una protrusin discal. Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por sensibilizacin
de las terminaciones dolorosas y a dolor radicular derivados de la inflamacin y/o compresin de
la raz nerviosa y su ganglio, asociado o no a parestesias o paresia.
La mayora de los casos de dolor lumbar agudo, es inespecfico y sin un diagnstico etiolgico
que valga la pena precisar ya que el dolor que obedece a una causa grave es de muy baja
frecuencia.
Si el dolor se irradia hacia la pierna y bajo la rodilla, existe una mayor probabilidad de que los
sntomas sean causados por una HNP lumbar. Despus de un episodio agudo puede persistir el
dolor o tener fluctuaciones durante varias semanas o meses. An cuando el dolor intenso en un
primer momento puede limitar la actividad funcional de la persona, ste tiende a mejorar
espontneamente en la mayora de los pacientes.
Por su frecuencia, es una condicin con gran impacto econmico, representando una causa
frecuente de incapacidad laboral en menores de 50 aos.
La mayora de la poblacin presenta al menos un episodio de dolor lumbar en la vida 2. En Chile,
una revisin retrospectiva de las licencias mdicas emitidas por el Fondo Nacional de Salud,
encontr que 5,4% fueron por dolor lumbar agudo no ocupacional. Los factores que se asociaron
con una mayor duracin de la licencia en comparacin con la poblacin general, fueron el
antecedente de una licencia por dolor lumbar agudo el ao anterior (14% ms larga que aquellos
sin este antecedente), los trabajadores manuales (35% ms larga que los trabajadores no
manuales) y los pacientes atendidos por traumatlogos (43% ms larga que los atendidos por
otros especialistas), sin encontrarse diferencias entre ambos sexos 3. (Nivel de evidencia 3).
Aunque la prevalencia de dolor lumbar es alta, la de dolor radicular es menor al 5%19. La
prevalencia de HNP sintomtica es alrededor del 1-3% de la poblacin en pases europeos. La
mayor prevalencia es en personas entre 30 y 50 aos, y la ubicacin ms frecuente se da en los
niveles L4-L5 y L5-S1 4.
Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363370.
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4
Bridwell K, DeWald R. en The textbook of Spinal Surgery. Tercera edicin. Lippincott Williams & Wilkins. 2011. ISBN 978-0-7817-8620-1.
3
1. INTRODUCCIN
10
Se estima que un alto porcentaje de los pacientes con dolor lumbar y radicular (irradiado a la
extremidad inferior), que persiste por al menos un mes en forma continua, la causa es una HNP.
Otros diagnsticos posibles en este tipo de sntomas incluyen: fractura por compresin (4%),
raquiestenosis (4%), metstasis u osteomielitis (1%) y otras patologas extraespinales (1%) 5.
Respecto a la historia natural de la hernia de disco lumbar, sta tiene un curso favorable, y la
mayora de los episodios se resuelven espontneamente o con tratamiento mdico 6,7. sto ha
sido documentado con estudios que han mostrado una resolucin clnica espontnea en 67%
76% de los pacientes al ao 8,9,10,11,12. (Nivel de evidencia 3). Por lo tanto, el tratamiento
invasivo est reservado para aquellos pacientes que no responden al tratamiento conservador3,13.
La ciruga es una opcin teraputica para la hernia discal lumbar slo cuando los sntomas son
persistentes y no responden al tratamiento mdico, frente a compromiso neurolgico progresivo
o en circunstancias poco frecuentes como un sndrome de cauda equina.
El seguimiento de la HNP con resonancia magntica (RM), ha demostrado regresin parcial o
completa de la hernia con el paso del tiempo (66% de los pacientes a los 6 meses de
seguimiento y hasta 90% al ao) 14,15,2. (Nivel de evidencia 3). Los factores predictores de
persistencia o recurrencia de los sntomas -en el largo plazo- en estos pacientes incluyen la
antigedad y gravedad inicial de los sntomas, manejar diariamente vehculos motorizados por
tiempo prolongado, trabajos que implican cargar objetos pesados, y la coexistencia de factores
psicosomticos, laborales y sociales adversos 16,17,18,19,4. (Nivel de evidencia 2).
Boxem KV, Cheng J, Patijn J, van Kleef M, Lataster A, Mekhail N, Zundert JV. 11. Lumbosacral Radicular Pain in Evidence-Based Interventional Pain
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9
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11
1.2. Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
La hernia del ncleo pulposo considerada en la presente gua es aquella que produce
conflicto de espacio dentro del canal raqudeo y/o inflamacin de las estructuras nerviosas,
que determina un cuadro de dolor radicular agudo y que puede asociarse a dficit
neurolgico, eventualmente llegando a requerir ciruga, en personas adultas.
La gua aborda el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin del paciente con hernia de
ncleo lumbar con radiculopata. Adicionalmente, y por su gravedad, incluye la
identificacin del paciente con:
dolor lumbar agudo con banderas rojas y
sndrome de cauda equina que requiere la atencin inmediata de un especialista.
La Gua no analiza los pacientes con dolor lumbar sub-agudo o crnico ni tampoco los
cuadros que afectan la columna cervical y dorsal. Tampoco trata sobre las medidas de
prevencin primaria o secundaria del lumbago o de la citica, y se centra
fundamentalmente en el diagnstico y manejo del paciente con el cuadro clnico descrito
en el prrafo anterior, que debe ser evaluado por cirujano especialista para determinar la
necesidad de tratamiento quirrgico. Excluye, por lo tanto, el manejo del dolor lumbar no
radicular (dolor lumbar inespecfico, no incapacitante, con o sin irradiacin difusa proximal
a una extremidad).
b. Usuarios a los que est dirigida la gua
Mdicos especialistas: neurocirujanos,
reumatlogos, internistas, radilogos.
Mdicos generales y de familia.
Mdicos de servicios de urgencia.
Kinesilogos.
Directivos de instituciones de salud.
traumatlogos,
fisiatras,
neurlogos,
c. Principales cambios entre la GPC HNP 2007 y la versin 2013

Mayor desarrollo en el examen clnico inicial del paciente que se presenta con
sndrome dolor lumbar agudo.
20
Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective
investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990. 72 (3) 403-408
Ms an, la demostracin de una HNP no predice nuevos episodios de dolor lumbar en el futuro ni
necesariamente se correlaciona con sntomas, ya que entre 20-27% de las personas
asintomticas tienen una HNP en las imgenes, que en su gran mayora corresponden slo a
protrusiones 20. (Nivel de evidencia 3).
12
Distingue tres escenarios clnicos en lugar de los cuatro de la versin 2007. Adems
se cambia el orden, dejando al sndrome de dolor lumbar y banderas rojas en el
escenario I.
Incorpora una seccin sobre el Tratamiento no quirrgico de la HNP.
Incorpora indicadores para evaluar la efectividad de la ciruga.
d. Escenarios clnicos
I.
Paciente que debuta con un sndrome doloroso lumbar que se sospecha tiene banderas
rojas.
II.
Paciente que debuta con radiculopata lumbar aguda, cuya etiologa ms probable es una
HNP.
III.
Paciente con sndrome doloroso radicular lumbar, cuya etiologa ms probable es una HNP,
con pobre respuesta al tratamiento mdico bien formulado y realizado.
1.3. Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el
tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.
13
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con HNP lumbar sintomtica.
En ese contexto, sus objetivos son:
Mejorar la calidad del proceso diagnstico y teraputico de los pacientes portadores de una
HNP lumbar sintomtica.
Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo de los pacientes portadores de una HNP
lumbar sintomtica.
Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de estos pacientes,
basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas
al contexto nacional.
Aportar informacin respecto a instrumentos que evalen la funcionalidad de los individuos
sometidos a ciruga.
2. OBJETIVOS
14
3. RECOMENDACIONES
3.1. Preguntas clnicas abordadas en la Gua
Cul es el objetivo de la evaluacin inicial de un paciente con dolor lumbar agudo?

Cmo se hace el diagnstico de un sndrome doloroso lumbar radicular?
Qu sntomas o signos de la historia clnica y examen fsico avalan la sospecha de HNP
sintomtica (dolor radicular)?
Cules son los signos del examen fsico que deben tenerse presentes en la sospecha de HNP
sintomtica?
Cules son los criterios clnicos para distinguir los sndromes de dolor lumbar radicular irritativo
y compresivo?
Qu exmenes confirman el diagnstico de HNP lumbar sintomtica?
Cundo est indicado el estudio de imgenes en estos pacientes?
Qu estudio de imgenes corresponde realizar a un paciente con dolor radicular que no
responde a tratamiento conservador?
Qu pruebas fsicas son orientadoras del diagnstico de hernia de ncleo lumbar con
radiculopata?
Cul debe ser el tratamiento inicial en estos pacientes?
Quin lo debe indicar?
Dnde debe realizarse?
Por cunto tiempo puede prolongarse antes de considerar el tratamiento quirrgico?
Qu pacientes tienen indicacin de derivacin a especialista?
Rol del tratamiento farmacolgico en el manejo de una hernia de ncleo lumbar con
radiculopata?
Cul es el rol de la rehabilitacin en los pacientes con HNP sintomtica no operada?
Cul es la indicacin de un estudio de imgenes frente a sospecha de una HNP lumbar
sintomtica?
Qu tecnologa es superior, la TC o RM?
Cules son las alternativas de tratamiento frente al paciente con HNP y dolor radicular que no
responde al tratamiento mdico?
Cul es el rol de la infiltracin peridural en el tratamiento de una hernia de ncleo con
radiculopata?
Cules son las indicaciones de tratamiento quirrgico de una HNP lumbar sintomtica?
Cundo no est indicada la ciruga en una HNP lumbar sintomtica?
Qu paciente con una hernia discal lumbar tiene una mayor probabilidad de requerir ciruga?
Cul es el momento ptimo para realizar la ciruga?
Cul es la tcnica quirrgica con mejores resultados?
Existen signos o sntomas predictores de un resultado favorable en personas con hernia discal
lumbar con radiculopata?
Cul es la probabilidad de xito de la ciruga?
15
3.2. Evaluacin inicial del paciente con dolor lumbar agudo

Considerando que el dolor lumbar en la mayora de los casos es una condicin de evolucin
benigna, la primera tarea en una evaluacin clnica es identificar y manejar a los pacientes con
potenciales banderas rojas que sugieran una patologa grave, sndrome de cauda equina u otras
enfermedades que causan dolor de espalda que no necesariamente tienen su origen en la
columna y requieren estudio adicional. La segunda, identificar y manejar a los pacientes con una
radiculopata lumbar.
Cul es el objetivo de la evaluacin inicial de un paciente con dolor lumbar agudo?

Cmo se hace el diagnstico de un sndrome doloroso lumbar radicular?
Qu pruebas fsicas son orientadoras del diagnstico de HNP lumbar con radiculopata?
3.2.1. Anamnesis
La evaluacin inicial del paciente con dolor lumbar agudo incluye una anamnesis meticulosa
que considere los siguientes aspectos (Nivel de evidencia 4) :
Caractersticas del dolor: ubicacin, carcter, intensidad, factores que alivian o exacerban
el dolor, duracin.
Cambios sensitivos, su distribucin y caractersticas.
Cambios en la fuerza muscular de extremidades inferiores. Una falta de fuerza
generalizada debe ser diferenciada de un cambio focalizado como es la incapacidad
parcial o completa de flexin dorsal o plantar del hallux.
Antecedentes de un episodio agudo anterior.
Actividades que se asocian con dolor.
Banderas Rojas: criterios de alarma en el paciente con dolor lumbar agudo, Tabla 3.
3.2.2. Examen fsico e interpretacin de los hallazgos

El examen fsico debe identificar signos neurolgicos relevantes y evaluar el grado de
limitacin funcional causado por el dolor. (Nivel de evidencia 4)
Es mejor el resultado de la ciruga que el tratamiento mdico en el manejo de un paciente con

dolor radicular por una hernia de disco lumbar?
Cundo no est indicada la ciruga de hernia de disco lumbar?
Cul es la efectividad de un programa de rehabilitacin post-operatoria?
Cundo debe iniciarse la rehabilitacin post-operatoria?
Qu intervenciones de rehabilitacin deben aplicarse en estos pacientes?
16
Observacin de asimetra de ejes de la columna vertebral.
Evaluar rango de movimiento.
Examen neurolgico dirigido a buscar signos irritativos o deficitarios con nfasis en las
races nerviosas L4, L5 y S1 para determinar el dermatoma comprometido. Incluye tres
componentes estndares, ANEXO 5:
Evaluacin de la sensibilidad
Evaluacin motora (fuerza muscular), ANEXO 4
Evaluacin de los reflejos osteo-tendneos.
En la prctica, los hallazgos del examen neurolgico son orientadores del nivel de la hernia
segn el compromiso de la raz nerviosa, Tabla 1. A modo de ejemplo, una paresia L5 muy
probablemente se caracteriza con una cada del antepie (stepage), disminucin de la
extensin de los ortejos; asimismo, una paresia S1 se caracteriza por una disminucin de la
fuerza de flexin plantar, del tobillo y arreflexia aquiliana Tabla 1.5
Tabla 1. Examen Neurolgico del Sndrome Radicular Lumbosacro
Perdida Sensitiva
Parestesia
Cara antero-medial
Cara anterior del muslo
del muslo hasta la
hacia la rodilla
rodilla
Alteraciones
Alteracin en los
Motoras o Debilidad
Reflejos
Cudriceps, psoasReflejo rotuliano,
ilaco, aductores de
reflejo aductor
la cadera
L4
Dolor en cara anterior

del muslo y la pierna
Cara anterior de la
pierna
Tibial anterior y
cudriceps
L5
Cara lateral del muslo

y pierna, dorso del pie
Cara lateral de la
pierna, dorso del pie,
primer ortejo
Extensores de ortejos
y pie
S1
Cara posterior del

muslo, pantorrilla y
planta del pie
Planta del pie, cara

lateral del pie y
tobillo, 4to y 5to
ortejo
Flexores de pie y
ortejos
Nivel
L3
Dolor
Reflejo rotuliano
Reflejo aquiliano
Una revisin sistemtica reciente tuvo como objetivo determinar la precisin diagnstica de
las pruebas neurolgicas para detectar una hernia de disco lumbar en pacientes con sospecha
de radiculopata.21 Incluy 14 estudios que investigaron los tres componentes estndares del
examen neurolgico, evaluacin de la sensibilidad, motora y reflejos. Se hicieron ocho metaanlisis que compararon los resultados del examen neurolgico con los resultados de
estndares de referencia, ciruga o imgenes. Los datos combinados para evaluar las pruebas
que detectan dficit sensitivo mostraron una baja sensibilidad para una hernia de disco
21
Al Nezari NH, Schneiders AG, Hendrick PA. Neurological examination of the peripheral nervous system to diagnose lumbar spinal disc herniation with
suspected radiculopathy: a systematic review and meta-analysis. Spine Journal. 2013; (13)6: 657-674.
17
En todo paciente con citica en quien se sospeche una hernia de disco lumbar, la Gua de la
North American Spine Society (NASS) 22 recomienda hacer una evaluacin motora y de la
sensibilidad, examen que puede orientar sobre el nivel de la hernia, teniendo presente que su
especificidad no es alta.
22
North American Spine Society Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care Diagnosis and Treatment of Lumbar Disc Herniation with
Radiculopathy, 2012 disponible en http://www.spine.org/Documents/LumbarDiscHerniation.pdf
confirmada por ciruga, o imgenes, como tambin en su capacidad de identificar el nivel de la

hernia, con una especificidad moderada en estos tres aspectos. Las pruebas motoras para
detectar paresia mostraron baja sensibilidad y valores moderados de especificidad para
hernias de disco confirmadas por ciruga y por imgenes, respectivamente; las pruebas
motoras para atrofia muscular tambin tuvieron una baja sensibilidad y una especificidad
moderada para una hernia discal confirmada por ciruga. La sensibilidad combinada de los
reflejos tambin fue baja para las hernias confirmadas por ciruga e imgenes, con valores de
especificidad moderados, en ambos casos. El rendimiento diagnstico positivo (positive
likelihood ratio) de cada una de las pruebas estandarizadas del examen neurolgico fue
tambin bajo, Tabla 2. En conclusin, esta revisin y meta-anlisis demuestra que las pruebas
neurolgicas estandarizadas tienen una baja sensibilidad, una especificidad moderada y una
precisin diagnstica global limitada en la deteccin de la hernia de disco con sospecha de
radiculopata, independiente del estndar de referencia utilizado o el nivel especfico de la
hernia. (Nivel de evidencia 1)
18
Tabla 2. Precisin diagnstica de las pruebas neurolgicas para detectar una hernia de
disco lumbar en pacientes con sospecha de radiculopata. Comparacin del examen
neurolgico con estndares de referencia, ciruga o imgenes.
Prueba
Dficit sensitivo
Dficit motor
(paresia)
Dficit motor
(atrofia
muscular)
Dficit reflejos
Estndar de
referencia
Ciruga
Imgenes
Nivel de la hernia
por imgenes
Ciruga
Nivel de la hernia
por imgenes
Sensibilidad
(IC 95%)
0,40 (0,38-043)
0,32 (028- 0,37)
Especificidad
(IC 95%)
0,59 (0,51-0,67)
0,72 (0,67-0,77)
+LR*
(IC 95%)
1,10 (0,7-1,38)
1,02 (0,76-1,37)
0,35 (0,33-0,38)
0,64 (0,61-0,66)
1,03 (0,81-1,30)
0,22 (0,21-0,23)
0,79 (0,77-0,80)
1,05 (0,87-1,02)
0,40 (0,37-0,42)
0,62 (0,60-0,64)
1,02 (0,65-1.61)
Ciruga
0,31 (0,26-0,36)
0,76 (0,65-0,85)
0,87 (0,76-0,98)
Ciruga
Nivel de la hernia
por imgenes
0,29 (0,28-0,30)
0,78 (0,76-0,80)
1,26 (1,01-1,58)
0,25 (0,22-0,28)
0,75 (0,73-0,78)
1,25 (0,71-2,20)
*+LR= Positive likelihood ratio (rendimiento diagnstico positivo)
3.2.2.1. Pruebas fsicas que indican irritacin radicular

Entre las Guas Clnicas revisadas slo la de la NASS realiza una revisin sistemtica de
la literatura en relacin la precisin diagnstica de las pruebas fsicas en un paciente en
quien se sospecha una HNP con radiculopata.22
En base al anlisis de la Gua NASS se presentan los resultados de las tres pruebas con el
mayor nivel de precisin para el diagnstico de HNP con radiculopata: prueba de
Lasgue, Test de elevacin de la pierna extendida (TEPE), y TEPE contralateral (se
excluye la prueba de Bell porque no se utiliza en nuestro pas).
La prueba de Lasgue tuvo la mayor sensibilidad para el diagnstico de citica
asociada con hernia discal; la sensibilidad de los otros exmenes, TEPE y TEPE
contralateral fue ms baja.
El TEPE contralateral tuvo la mayor especificidad. El TEPE tuvo una especificidad
aceptable a buena.
El valor predictivo positivo fue aceptable y equivalente para las tres maniobras.
El valor predictivo negativo fue dbil a aceptable y equivalente para las tres
maniobras.
La sensibilidad de la combinacin de maniobras fue siempre menor que la de cada
una de las maniobras en forma separada.
19
La mejor especificidad y valor predictivo positivo se observ con la combinacin
de TEPE con el TEPE contralateral.
Los estudios y resultados incluidos en el anlisis de la Gua NASS estn resumidos en el

ANEXO 3; la descripcin de las maniobras en el ANEXO 6.
En resumen, segn la revisin sistemtica de la Gua NASS, las pruebas fsicas ms
orientadoras de hernia de ncleo lumbar con radiculopata son la prueba de Lasgue,
Test de elevacin de la pierna extendida (TEPE) y TEPE contralateral. (Nivel evidencia 1)
En relacin a otras pruebas, se considera que la evidencia es insuficiente para emitir un
pronunciamiento a favor o en contra de su uso para el diagnstico de hernia de ncleo
lumbar con radiculopata, por ahora.
3.3. Escenario I
Paciente que debuta con un sndrome doloroso lumbar que se sospecha tiene banderas rojas
Qu son las banderas rojas?

Qu elementos deben hacer sospechar una fractura, metstasis o infeccin como causa
primaria?
Qu otras patologas pueden producir dolor de espalda referido que se puede confundir con
un sndrome lumbocitico por HNP?
Banderas rojas: caractersticas clnicas detectadas en la anamnesis y el examen fsico que
podran indicar una patologa de columna grave o que requiere mayor investigacin. Ejemplos de
banderas rojas son los sntomas de cauda equina, riesgo de cncer (edad sobre 65 aos, pacientes
con cncer previo, baja de peso sin causa aparente, sin mejora del dolor lumbar despus de 4-6
semanas, ausencia de alivio con reposo o analgsicos), factores de riesgo de una posible infeccin
de columna, mayor riesgo de fracturas patolgicas o dolor en reposo. Tabla 3.
Tabla 3. Banderas rojas o criterios de alarma en el paciente con dolor lumbar agudo
Antecedentes
Fractura
Traumatismo (en los ltimos 30 das)

Uso de corticoides (tratamientos a permanencia)
Edad > 65 aos
Hombre con osteoporosis difusa / fractura por compresin
Historia de cncer: pulmn, mama, rin, prstata
Dolor nocturno intenso que no remite o empeora en decbito
X
X
X
X
Cncer
Infeccin
X
X
X
X
20
Sndrome febril persistente o intermitente, baja de peso
Inmunosupresin, VIH
Uso drogas intravenosas
Edad menor de 18 aos
Fuente: MINSAL 2007. Gua GES Hernia Ncleo Pulposo.
X
X
X
3.3.1. Caractersticas de un Sndrome de Cauda Equina

El sndrome de cauda equina se caracteriza por la presencia de algunos o todos los sntomas
siguientes:
cuadro doloroso lumbar, con dolor radicular uni o bilateral
dficit neurolgico motor grave, brusco o progresivo; existe movilidad pero paciente no
vence la gravedad (M3)
retencin urinaria
incontinencia fecal
disminucin del tono esfinteriano
anestesia en "silla de montar"
(Nivel de evidencia 4)
El Sndrome de Cauda Equina puede presentarse sin dficit motor o sensitivo en los miembros
inferiores si la herniacin se produce a nivel de L5-S1 y slo afecta las races sacras bajas, lo
suficiente como para comprometer las funciones de los esfnteres vesical y ano-rectal.
El Sndrome de Cauda Equina es una urgencia mdica.
Ante la sospecha clnica, el paciente debe ser referido en forma inmediata, sin realizar exmenes,
al servicio de urgencia para la evaluacin del especialista en columna.
21
Paciente con radiculopata lumbar, cuya etiologa ms probable es una HNP.
Qu sntomas o signos de la historia clnica y examen fsico avalan la sospecha de HNP

sintomtica (dolor radicular)?
Cules son los signos del examen fsico que deben tenerse presentes en la sospecha de HNP
sintomtica?
Cules son los criterios clnicos para distinguir los sndromes de dolor lumbar radicular
irritativo y compresivo?
Qu exmenes confirman el diagnstico de HNP lumbar sintomtica?
Cundo est indicado el estudio de imgenes en estos pacientes?
Qu estudio de imgenes corresponde realizar a un paciente con dolor radicular que no
responde a tratamiento conservador?
Dolor radicular
Corresponde al dolor originado en una raz lumbar y por lo tanto tiene distribucin en el trayecto
de dicha raz. Puede o no acompaarse por un dficit sensitivo, de fuerza o cambios en los
reflejos. Figura 1, ANEXOS 3, 4 y 6.
3.4.1. Diagnstico diferencial
(Nivel de evidencia 4)
Patologa extraespinal que puede producir dolor de espalda referido que se asemeja a un
sndrome lumbocitico
Artrosis de cadera
Lesin de nervio citico por presin, estiramiento, o atrapamiento de msculo piriforme
Endometriosis que compromete el nervio citico / plexo sacro (dolor irradiado cclico)
Masas intra-plvicas (benignas o malignas)
Atrapamiento nervio peroneo en la cabeza del peron
Patologas de la columna no HNP que se manifiestan con compromiso radicular
Raquiestenosis en todas sus formas: central, de recesos laterales, foraminales

Espondilolistesis con o sin raquiestenosis
Quistes sinoviales facetarios
Infecciones de la columna vertebral
Patologa tumoral de la columna
Patologa traumtica de la columna
Patologa inflamatoria de la columna
3.4. Escenario II
22
3.4.2. Sntomas y antecedentes relevantes para la sospecha de una HNP con radiculopata
Historia clnica
En el diagnstico de una hernia de disco lumbar con radiculopata, el parmetro con mayor
valor en la anamnesis es la distribucin del dolor. La irradiacin citica o crural y dolor tpico
en el dermatoma es muy sugerente, Figura 1, Tabla 1. Tambin lo es, el aumento del dolor
con la maniobra de Valsalva, o al hacer fuerzas y el hecho de tener ms dolor en la extremidad
que en la columna lumbar.
Examen fsico
Ver Seccin 3.2.2 Examen fsico e interpretacin de los hallazgos. Pruebas fsicas que indican
dolor radicular.
3.4.3. Abordaje teraputico del paciente con HNP lumbar sintomtica
Cul debe ser el tratamiento inicial en estos pacientes?

Quin lo debe indicar? Dnde debe realizarse?
Por cunto tiempo puede prolongarse antes de considerar el tratamiento quirrgico?
Qu pacientes tienen indicacin de derivacin a especialista?
El dolor radicular lumbar se maneja inicialmente con tratamiento farmacolgico y terapia
fsica, promoviendo continuar con las actividades habituales (incluye el trabajo en la medida
que el dolor lo permita). Debe ser indicado por un mdico no especialista durante un plazo de
6 semanas de tratamiento efectivo antes de considerar derivacin al especialista, con las
excepciones indicadas. (Nivel de evidencia 4).
Una revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados estudi la eficacia y efectos
adversos del tratamiento mdico en pacientes con hernia de disco lumbar y radiculopata
asociada.23 La revisin incluy dieciocho ensayos con 1671 participantes; siete de estos
(39%) se consideraron de alta calidad. Un meta-anlisis realizado sobre dos de estos ensayos
mostr que el manejo no quirrgico fue menos efectivo que la microdiscectoma en el corto
plazo (DME -0,7, 95% IC -1,0 a 0,5) y mediano plazo de seguimiento (DME -0,3, 95% IC -0,5 to
-0,1)). Hubo un efecto estadsticamente significativo a favor de la ciruga comparado con el
manejo no quirrgico para la funcin (DME -0,5, 95% IC -0,7 a -0,3) y la recuperacin en
trminos globales (DME 0,4, 95% IC 0,4 a 0,6) en el seguimiento en corto plazo, pero
igualmente efectivo en el largo plazo. (Nivel de evidencia 1).
23
Hahne AJ,Ford JJ, McMeeken JM.
2010;35(11):488-504.
Conservative management of lumbar disc herniation with radiculopathy: a systematic review.
Spine.
23
Rol del tratamiento farmacolgico en el manejo de una hernia de ncleo lumbar

con radiculopata?
La mayor parte de la literatura como tambin las guas de prctica clnica revisadas (Ver
listado en Seccin 5.3 Revisin de la literatura), hacen recomendaciones de tratamiento
para el dolor lumbar inespecfico y no as para la citica o dolor radicular agudo. Por
otra parte, existe abundante literatura en relacin al tratamiento del dolor radicular en
general, pero no as para el dolor radicular cuya causa sea una HNP lumbar; los escasos
estudios que existen son en gran parte realizados en pacientes con dolor radicular
crnico 24.
Se identific una revisin sistemtica cuyo objetivo fue determinar la eficacia y
aceptabilidad de drogas analgsicas u otras adyuvantes para el tratamiento del dolor en
pacientes con citica en atencin primaria 25. La revisin incluy ocho ensayos clnicos
que analizaban pacientes con citica aguda (duracin de los sntomas menor de 6
semanas). Un metaanlisis en base a tres de estos ensayos, compar la administracin
oral de AINEs con placebo, dando como resultado un efecto del tratamiento pequeo y
no significativo para el dolor en general y el dolor de pierna (diferencia promedio 4,9;
IC 95% 10,2 a 0,4; p>0,05), en el seguimiento inmediato (dos o menos de dos semanas
despus de la randomizacin). (Nivel de evidencia 1). Tampoco hubo diferencias en el
efecto del tratamiento al comparar distintos tipos y dosis de AINEs con placebo (ej.
meloxicam, lornoxicam, piroxicam, diclofenaco). (Nivel de evidencia 1). Tres ensayos
compararon el efecto de corticoesteroides con placebo. El anlisis agregado no mostr
un efecto del tratamiento con esteroides en el dolor de la pierna en el plazo inmediato
(diferencia promedio 1,8, 11,1 a 7,5; p=0,71). En cambio, en el corto plazo (ms de dos
semanas pero menos de tres meses), se observ un efecto significativo de los
esteroides en el dolor global y de pierna (diferencia 12,2, 20,9 a 3,4; p<0.01). (Nivel
de evidencia 1). La revisin sistemtica incluy tres ensayos clnicos que investigaron
la eficacia de antidepresivos, anticonvulsivantes y analgsicos, todos ellos en pacientes
con dolor crnico. Los autores concluyen que la evidencia disponible no muestra un
efecto claro y favorable de los AINEs, corticoesteroides, antidepresivos u opiodes, al
compararlos con placebo, en el plazo inmediato. (Nivel de evidencia 1).
Los resultados de un estudio de costo-efectividad de distintas categoras teraputicas
para el tratamiento del dolor citico no apoyan la efectividad de la analgesia con
opiceos, de amplio uso en estos pacientes en otros pases. El uso de no opiodes result
en un aumento estadsticamente significativo en la proporcin de pacientes que se
24
Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA, Gilron I. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012. In: The Cochrane Library, Issue 8, Art. No. CD008943.
25
Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, Ferreira PH, Hancock M, Oliveira VC, McLachlan AJ, Koes B Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic
review and meta-analysis. BMJ. 2012; 344:e497
3.4.3.1. Tratamiento farmacolgico
24
recuperaron como tambin en la reduccin de la intensidad del dolor. El uso de opiodes,
en cambio, fue menos efectivo y se asoci con ms efectos adversos 26. (Nivel de
evidencia 1) .
En la bsqueda sistemtica de guas clnicas se encontraron slo dos especficas para el
dolor radicular de origen lumbar, la Gua NICE 2009 sobre Citica 27, y la North American
Spine Society (NASS) 2012 sobre Hernia de Ncleo Lumbar con Radiculopata22.
La Gua NICE recomienda el uso de paracetamol o ibuprofeno como medicamentos de
primera lnea. Si no se logra alivio del dolor, se debe considerar el uso de analgsicos
ms potentes o adicionales si fuera necesario. Si no responde al tratamiento analgsico
intensificado considerar el uso de amitriptilina o gabapentina (o pregabalina). Si hay
espasmo de los msculos paravertebrales considerar un tratamiento abreviado con
benzodiacepinas (ej. diazepam). Deja constancia que la evidencia que apoya la
efectividad del uso tanto de antidepresivos tricclicos como de anticonvulsivantes para
el dolor citico es escasa. (Nivel de evidencia 3).
Por otra parte, la Gua NASS, analiza la evidencia del uso de nuevos medicamentos en el
tratamiento de pacientes con HNP lumbar y radiculopata. En relacin a la efectividad
de los agentes biolgicos inhibidores del factor de necrosis tumoral (Anti-TNF-),
adalimumb e infliximab, utilizados para tratar casos de dolor citico severo, concluyen
que estos frmacos no entregan el beneficio esperado en el tratamiento de estos
pacientes. En relacin al uso de los siguientes frmacos: -glucocorticoides IV
(metilprednisolona), adicional al estndar (frmacos para el tratamiento del dolor
lumbar agudo y terapia fsica); - tratamiento oral con inhibidores de los receptores 5-HT
en comparacin con AINEs (diclofenaco);- tratamiento con gabapentina
(anticonvulsivante) y- la eficacia teraputica del sulfato de agmatina; indican que no
existe suficiente evidencia para recomendar o no recomendar el uso de estos
medicamentos en los pacientes con hernia de ncleo lumbar y radiculopata. (Nivel de
evidencia 3).
En consideracin a la falta de evidencia que no permite entregar recomendaciones

certeras para guiar el manejo farmacolgico para aliviar a los pacientes con dolor
radicular agudo, se sugiere seguir las recomendaciones de tratamiento para el manejo
de los pacientes con dolor lumbar inespecfico. La Tabla 4 compara las
26
Lewis R, Wiliams N, Matar HE, Din N, Fitzsimmons D, Philips C, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of management strategies for
sciatica: systematic review and economic model. Health Technol Assess. 2011;15(39): 1-578.
27
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Sciatica (lumbar radiculopathy) Summary. Clinical Knowledge Summaries CKS.
http://cks.nice.org.uk/sciatica-lumbar-radiculopathy#!topicsummary
25
Tabla 4. Recomendaciones de Tratamiento Farmacolgico Va Oral de Tres Guas

Clnicas Seleccionadas para el Dolor Lumbar Agudo
Procedencia de la Gua
Clnica
NICE-Reino Unido
Alberta-Canad
ICSI-USA
Ao de Publicacin
2009
2011
2012
2da lnea si hay

intolerancia gstrica
al AINE
AINE o Inh COX-2
1ra lnea
No lo menciona
2da lnea como

alternativa a AINEs
Considerar su uso en
pacientes con dolor
severo.
En pacientes
seleccionados y por
corto tiempo (< 2
semanas).
Considerar si los
medicamentos de 1ra
y 2da lnea no alivian
el dolor.
No lo recomienda
No lo recomienda
1ra lnea: Paracetamol

2nd lnea AINE:
ibuprofeno, diclofenaco
Aadir relajantes
musculares si hay
espasmo
Baja
potencia:
codena
Moderada
potencia:
Opioides tramadol,
Alta
potencia:
morfina,
oxicodona,
fentanilo
Antidepresivos
tricclicos
28
Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G , Cotterell M, Hill D, Browne N, Buchanan E, Coffey P, Dixon P, Drummond C, Flanagan M,
Greenough,C, Griffiths M, Halliday-Bell J, Hettinga D, Vogel S, Walsh D. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain.
London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners. (NICE) May 2009
29
Guideline for the evidence-informed primary care management of low back pain, 2nd Edition, Alberta, 2011
30
Institute for Clinical System Improvement, ICSI, Adult Acute and Subacute Low Back Pain Guideline, 15th Edition, U.S.A., November 2012
recomendaciones de tres guas clnicas publicadas o actualizadas en los ltimos 6 aos,

2008-2013 28,29,30.
26
3.4.4. Rehabilitacin HNP sintomtica no operada
Cul es el rol de la rehabilitacin en los pacientes con HNP sintomtica no operada?

Existen pocos estudios que evalen la efectividad de diversas estrategias de rehabilitacin en
pacientes con HNP sintomtica no operada, debido a la gran heterogeneidad de pacientes con
diversas causas de lumbocitica y lumbocruralgia.
Una revisin sistemtica de 18 ensayos clnicos establece que hay evidencia moderada que
los programas de ejercicios de estabilizacin lumbar supervisados de 4 semanas de duracin
disminuyen el dolor radicular en el corto plazo (<3meses) 23. (Nivel de evidencia 1).
En esta misma revisin dos ensayos clnicos no demostraron diferencias en el corto y mediano
plazo (hasta 1 ao) entre la utilizacin de traccin, ultrasonido o lser. Adems demostraron
que la utilizacin de cors o faja lumbar no es ms beneficiosa que un tratamiento basado en
fisioterapia y ejercicios de estabilizacin lumbar.
Otras estrategias de rehabilitacin como la termoterapia superficial y profunda, crioterapia,
radiacin infrarroja, masoterapia, manipulacin espinal, flexibilizacin y neurodinamia no han
sido estudiados, lo cual no excluye su utilizacin en los pacientes con HNP sintomticos no
operados.
La Gua NASS 2012 sobre Hernia de Disco Lumbar con Radiculopata22, seala que la evidencia
es insuficiente para recomendar o no recomendar el uso de terapia fsica/programas
estructurados de ejercicios como tratamiento nico en el paciente con hernia de ncleo
lumbar y radiculopata. En opinin del grupo de trabajo y dado esta falta de evidencia, un
programa estructurado de ejercicios en un tiempo limitado sera una opcin a considerar en
pacientes con sntomas leves a moderados. (Nivel de evidencia 4).
Si a las 6 semanas de tratamiento mdico no hay respuesta favorable en el grado de dolor o
discapacidad (dolor intenso que no responde a tratamiento o paresia brusca o progresiva), el
paciente debe ser evaluado por un especialista en columna, traumatlogo o neurocirujano, en
el ms breve plazo.
27
Cul es la indicacin de un estudio de imgenes frente a sospecha de una HNP lumbar

sintomtica?
Est indicado el estudio de imgenes frente a un paciente con:
dolor radicular que no han respondido a las 6 semanas de tratamiento mdico
bien realizado
dficit neurolgico progresivo
dolor intratable
sospecha de patologa grave de columna, basado en las banderas rojas 31

El estudio de imgenes sirve para confirmar la sospecha clnica y para descartar otras causas
de dolor radicular distintas a HNP. Entre las tcnicas diagnsticas que se utilizan en la
actualidad estn la tomografa computada y la resonancia magntica. (Tabla 5)
3.4.5.1. Tomografa computada (TC)

La TC ha reemplazado en gran parte otras tcnicas diagnsticas de imgenes invasivas
(ej. mielografa). Sin embargo, se debe tener cautela por la radiacin gonadal en las
personas ms jvenes expuestas a exmenes a repeticin. Por lo expuesto, muchas
guas clnicas recomiendan la resonancia magntica (RM) como la modalidad de
eleccin.
La TC se considera la tcnica de eleccin para identificar alteraciones de estructuras
seas. Tambin ha sido utilizada para la deteccin de cambios morfolgicos crnicos y
tiene un rol reconocido en el diagnstico de estenosis raqudea, HNP y anormalidad de
la articulacin facetaria. Comparado con la RM, la TC es ms barata, el tiempo del
examen es ms breve y la disponibilidad de TC en centros asistenciales es mayor. La
principal desventaja es la acumulacin de dosis de radiacin en pacientes ms jvenes
sometidos a exmenes repetidos. Por otra parte, en pacientes con marcapasos
cardacos la indicacin es realizar TC, grupo que aumenta con el envejecimiento de la
poblacin 32. (Nivel evidencia 1).
31
Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT jr, Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the
American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491.
32
van Rijn RM, Wassenaar M, Verhagen AP, Ostelo R, Ginai AZ, Boer MR, van Tulder MW, Koes BW. Computed tomography for the diagnosis of lumbar
spinal pathology in adult patients with low back painor sicatica: a diagnostic systematic review. Eur Spine J. 2012;21:228-239
3.4.5. Estudio de imgenes
28
3.4.5.2. Resonancia magntica (RM)
Es actualmente el estudio de eleccin. No utiliza radiacin ionizante y tiene una buena
capacidad de visualizacin particularmente de los tejidos blandos. Por esta razn se
considera el mtodo ms til para detectar patologa infecciosa, tumoral, radicular y
discal.
Sin embargo, el rol de la RM en el diagnstico de la patologa de columna lumbar debe
correlacionarse con la clnica. Es un hallazgo frecuente que pacientes asintomticos
presentan imgenes alteradas, pero sin correlato clnico. A modo de ejemplo, en 67
personas sin antecedentes de patologa lumbar, 20% de los menores de 60 aos tena
una HNP en imgenes; en los de 60 y ms aos la proporcin aumenta a 36%20.
Qu tecnologa es superior, la TC o RM?

En una revisin sistemtica cuyo objetivo fue evaluar la capacidad diagnstica de la TC
se encontr una sensibilidad y especificidad promedio de los siete estudios incluidos en
el metaanlisis de 77,4% (95% IC 66.2-85.7%) y 73,7% (95% IC 61,8-82,9%),
respectivamente, al compararlos con los resultados quirrgicos. Esto implica que una
proporcin significativa de los pacientes se clasifican como falsos negativos y falsos
positivos, con una precisin levemente superior con el uso de tomgrafos de
tecnologas ms nuevas. En sntesis, los autores concluyen que es una tecnologa
aceptable para identificar hernias de disco lumbares, pero al mismo tiempo advierten
que un nmero significativo de pacientes sern errneamente diagnosticados34. (Nivel
de evidencia 1).
Otra revisin sistemtica cuyo objetivo fue resumir la evidencia disponible sobre la
precisin diagnstica de la RM para identificar patologa severa de la columna lumbar
en adultos con dolor lumbar o en pacientes con citica, la sensibilidad y especificidad
de los cinco estudios incluidos en el metaanlisis que compararon los resultados con
ciruga para identificar la HNP, fue de 75% (95% CI 65-83%) y 77% (95% CI 61-88%),
respectivamente, con un valor predictivo positivo de 84% y un valor predictivo negativo
de 64%. Esto sugiere que una alta proporcin de pacientes sern clasificados en forma
incorrecta. Sin embargo, los autores llaman a la cautela y no generalizar los resultados
a causas especficas de SDL o citica, destacando la necesidad de ms estudios de
mejor calidad. Por otra parte, sealan que la revisin evalu el uso slo de la RM, en
tanto que en la prctica clnica esta tecnologa se utiliza en combinacin con la
evaluacin clnica y otros exmenes. La informacin diagnstica combinada puede
mejorar la estimacin de la precisin diagnstica en el contexto clnico 33. (Nivel de
evidencia 1).
33
Wassenaar M, van Rijn RM, van Tulder MW, Verhagen AP, van der Windt D, Koes BW, Boer MR, Ginai A, Ostelo R. Magnetic resonance imaging for
diagnosing lumbar spinal pathology in adult patients with low back pain or sciatica: a diagnostic systematic review. Eur Spine J. 2012; 21(2): 220227.
29
Las imgenes son un componente inherente a la evaluacin de la columna lumbar. Cada

examen tiene un rol especfico, una indicacin apropiada y un momento correcto para
hacer el estudio durante el desarrollo de la enfermedad. La solicitud del examen y la
interpretacin de los resultados, depender del conocimiento que tenga el mdico
sobre la especificidad y sensibilidad de cada examen, como tambin de la prevalencia
de resultados anormales en personas asintomticas. Muchos de los errores no se
relacionan a una mala interpretacin de las imgenes, sino ms bien al mal uso de esta
informacin en el proceso de toma de decisiones clnicas. Considerando que las
imgenes neuro-diagnsticas muestran anormalidades en al menos un quinto de las
personas asintomticas, el uso de este tipo de exmenes como tamizaje no es
recomendable. El desafo a futuro es lograr una mejor correlacin entre los hallazgos en
las imgenes y los sntomas del paciente. 34 (Nivel de evidencia 4 )
Ni la RM ni la TC predicen quines podran tener resolucin espontnea o responder al
tratamiento conservador, ni cul es la probabilidad de xito con la ciruga.
Si no hay correlato entre la clnica y las imgenes de la RM que pueda explicar el dolor,
el paciente debe ser evaluado en forma multidisciplinaria, incluyendo descartar
trastornos emocionales.
Tabla 5. Aporte de los distintos exmenes radiolgicos en el estudio de un paciente
con HNP lumbar sintomtica.
Su utilidad est en el primer enfrentamiento para descartar otras
patologas tales como fracturas, tumores o infecciones (banderas rojas).
Tomografa
Su principal aporte es el detalle seo.
computarizada (TC)
La irradiacin limita su uso.
Permite la visualizacin de protrusiones discales, compresin radicular y
Resonancia
otras estructuras blandas.
magntica
Se puede utilizar en el embarazo.
Slo es til en el diagnstico de lesiones seas (infecciones, fracturas
Cintigrafa
ocultas).
Su utilidad est en el diagnstico diferencial con otras patologas (ej.
Estudio
polineuropata) y en ausencia de correlato clnico- radiolgico.
No debe usarse en el diagnstico ni decisin teraputica inicial en
electrofisiolgico
pacientes con HNP sintomtica.
Fuente: MINSAL 2007. Gua Clnica Hernia Ncleo Pulposo 2007
Radiografa lumbar
34
Boden SD, Wiesel SW. Lumbar Spine Imaging: Role in Clinical Decision Making. J Am Acad Orthop Surg. 1996. 4;(5): 238-248.
Si bien ambas tecnologas son vlidas y eventualmente complementarias para

confirmar el diagnstico clnico de HNP, la mayora de los especialistas prefieren el uso
de la RM por la calidad de las imgenes de los tejidos blandos22.
30
3.5. Escenario III

Paciente con sndrome doloroso radicular lumbar, cuya etiologa ms probable es una HNP, con pobre
respuesta al tratamiento mdico bien formulado y realizado.
Cules son las alternativas de tratamiento frente al paciente con HNP lumbar y dolor
radicular que no responde al tratamiento mdico?
Cul es el rol de la infiltracin peridural en el tratamiento de una HNP lumbar con
radiculopata?
Cules son las indicaciones de tratamiento quirrgico de una HNP lumbar sintomtica?
Cundo no est indicada la ciruga en una HNP lumbar sintomtica?
3.5.1. Tratamiento no quirrgico

Considerando que la mayora de los pacientes tendrn una mejora clnica con tratamiento
mdico (no quirrgico), existe consenso en que el manejo conservador debe ser el tratamiento
de primera lnea, incluso considerando los costos de dicho tratamiento 35. (Nivel de evidencia
3).
Frente a un paciente con HNP sintomtica que no ha respondido al manejo inicial

(farmacolgico y con fisio-kinesioterapia), la infiltracin peridural de corticoides es una
alternativa no quirrgica frecuentemente utilizada por los especialistas para el tratamiento
del dolor radicular; sta se basa en el efecto antiinflamatorio de los corticoides para disminuir
la inflamacin radicular y as aliviar el dolor.
Un ensayo clnico prospectivo controlado evalu la eficacia de la infiltracin transforaminal y
encontr que 54% de los pacientes intervenidos tuvo ms del 50% de alivio del dolor
radicular al mes despus del tratamiento (IC 0,36-0,72). Este resultado fue estadsticamente
significativo comparado con las otras opciones teraputicas (inyeccin transforaminal de
solucin salina, inyeccin transforaminal de anestsico local, inyeccin intramuscular de
solucin salina e inyeccin intramuscular de cortidoides). El grupo intervenido tuvo mejora
concomitante en la funcin y discapacidad. Los autores concluyen que el procedimiento es
una alternativa a la ciruga para la HNP con dolor radicular. Su resultado inmediato es modesto
pero significativo 36. (Nivel de evidencia 1).
35
Daffner SD, Hymanson HJ, Wang JC. Cost and use of conservative management of lumbar disc herniation before surgical discectomy. Spine J. 2010
Jun;10(6):463-8.
36
Ghahreman A, Ferch R, Bogduk N. The Efficacy of Transforaminal Injection of Steroids for the Treatment of Lumbar Radicular Pain. Pain Med. 2010;
11(8):1149-1168.
31
evidencia 1).
El momento de ofrecer esta opcin teraputica es una decisin que queda al criterio del
especialista. En el caso de dolor radicular grave, la infiltracin podra realizarse ms
precozmente y si la persona responde al tratamiento le evitara una ciruga (hasta un 50% de
los pacientes usando la va inter-laminar) 40. (Nivel de evidencia 1).
El procedimiento debe hacerse utilizando fluoroscopa y medio de contraste y deben tenerse
presentes los riesgos como las alteraciones en el control de la glicemia22.
Debe considerarse, sin embargo, que a la fecha de la elaboracin de esta Gua no hay
evidencia respecto a la costo-efectividad de la infiltracin peridural con corticoides
comparada con la ciruga en el tratamiento del dolor radicular secundario a HNP lumbar.
En sntesis, la infiltracin peridural es una opcin de tratamiento aceptada para el dolor
radicular causado por una hernia de disco lumbar que no responde a tratamiento conservador
de primera lnea. Debe hacerse bajo apoyo imagenolgico y la va transforaminal se asocia a
mejores resultados.
3.5.2. Tratamiento quirrgico

La ciruga est indicada en pacientes con:
dolor radicular refractario a tratamiento mdico.
compromiso neurolgico progresivo.
dolor radicular intratable.

37
Karppinen J, Malmivaara A, Kurunlahti M, et al. Periradicular infiltration for sciatica: a randomized controlled trial. Spine 2001;26(9):1059-1067.
Karppinen J, Ohinmaa A, Malmivaara A, Kurunlahti M, Kyllonen E, Pienimaki T, Nieminen P, Tervonen O, Vanharanta H. Cost Effectiveness of
Periradicular Infiltration for Sciatica Subgroup Analysis of a Randomized Controlled Trial. Spine 2001; 26(23), 25872595.
39
Riew KD, Yin Y, Gilula L, Bridwell KH, Lenke LG, Lauryssen C, Goette K. The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar
radicular pain. A prospective, randomized, controlled, double-blind study.
J Bone Joint Surg 2000; 86-A (11): 1589-1593
40
Buttermann GR. Treatment of lumbar disc herniation: epidural steroid injection compared with discectomy. A prospective, randomized study. J Bone
Joint Surg Am 2004;86-A(4):670679.
38
En otros dos ensayos clnicos controlados se evalu la eficacia de la infiltracin peridural de

corticoides en el paciente con citica. Se compar una infiltracin nica con corticoides con
una de suero salino. En un anlisis de subgrupos segn tipo de hernia, los autores concluyen
que la infiltracin peridural transforaminal con corticoides es un tratamiento efectivo para el
alivio del dolor en el corto plazo (cuatro semanas) en una proporcin de pacientes con hernia
discal lumbar sintomtica, en comparacin con la infiltracin por esta misma va con suero
salino 37,38. (Nivel de evidencia 1). De hecho, en pacientes con dolor radicular secundario a
HNP lumbar que han recibido una infiltracin transforaminal de corticoides, se ha reportado
que los casos en que pudiera evitarse la ciruga puede llegar hasta un 70% 39. (Nivel de
32
sndrome cauda equina.

En cualquiera de estas condiciones debe existir una correlacin entre la clnica y el estudio de
imgenes. (Nivel de evidencia 4).
Qu paciente con una hernia discal lumbar tiene una mayor probabilidad de requerir
ciruga?
Una revisin sistemtica evalu los factores predictores de ciruga en pacientes con hernia de
ncleo lumbar. Incluy variables clnicas (ubicacin, intensidad o duracin del dolor, sntomas
neurolgicos, factores agravantes o que alivian, examen neurolgico, reflejos) e imgenes (RM
o TC). El nico factor que se asoci con la ciruga fue el nivel basal de limitacin funcional.
Tres estudios encontraron en forma consistente que a mayor limitacin funcional de base,
determinada por el ndice de Discapacidad de Roland (RDI) o el ndice de Discapacidad de
Oswestry (ODI), ANEXO 7, mayor era la posibilidad de una ciruga discal. Un estudio inform
que hubo un aumento del 70% en la probabilidad de someterse a ciruga por cada diferencia
de 3 puntos en el RDI (odds ratio ajustada = 1,8 [IC 95%, 1.2 a 2.9]) 41. (Nivel de evidencia 1).
Cul es el momento ptimo para realizar la ciruga?

Los resultados de la ciruga estn en funcin de la duracin de los sntomas previo a la ciruga,
donde un tiempo prolongado se asocia con una menor tasa de mejora post microdiscectoma.
En aquellos pacientes en que el tiempo entre el inicio de los sntomas y la ciruga fue entre 6,1
a 9, 9,1 a 12, y 12 ms meses , en comparacin con el grupo operado entre 0 y 3 meses, el
puntaje de dolor/discapacidad fue significativamente peor a los 12 meses de seguimiento,
(p=0.04, 0.024, and 0.029, respectivamente) 42. (Nivel de evidencia 3).
Otro estudio mostr que la duracin de los sntomas de dolor citico de ms de doce meses
en comparacin con menos de cuatro meses afecta en forma negativa y significativa los
resultados de la disectoma lumbar 43. (Nivel de evidencia 2).
Un estudio en pacientes con citica concluye que el tiempo ptimo para la ciruga sera entre
dos y ocho meses, ya que antes de los dos meses y despus de los ocho meses existe un mayor
riesgo de resultados desfavorables 44. (Nivel de evidencia 2).
41
White AP,Harrop J, Dettori JR. Can clinical and radiological findings predict surgery for lumbar disc herniation? A systematic literature review Evid
Based Spine Care J. 2012; 3(1): 4552.

42
Fisher C, Noonan V, Bishop P, et al. Outcome evaluation of the operative management of lumbar disc herniation causing sciatica. J Neurosurg. 2004;100
(4 Suppl Spine):317-324.
43
Ng LC, Sell P. Predictive value of the duration of sciatica for lumbar discectomy. A prospective cohort study. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(4):546-549.
44
Nygaard OP, Kloster R, Solberg T. Duration of leg pain as a predictor of outcome after surgery for lumbar disc herniation: a prospective cohort study
with 1-year follow up. J Neurosurg. 2000;92 (2 Suppl):131-134.
33
En la ausencia de banderas rojas o progresin del dficit neurolgico, no hay evidencia que
demuestre que el postergar la ciruga se asocie con peores resultados25. La conducta
recomendada en estos casos es el tratamiento mdico conservador. La excepcin a esta
recomendacin es en aquellos pacientes en que hay una progresin en el dficit neurolgico o
un dolor persistente que causa discapacidad, los que deben ser evaluados por un mdico
especialista en columna a la mayor brevedad.
Cul es la tcnica quirrgica con mejores resultados?

Respecto a la comparacin entre microdiscectoma y discectoma endoscpica, una revisin
sistemtica, 46 y otros estudios que compararon la ciruga abierta o tradicional con la ciruga
mnimamente invasiva o percutnea o tubular 47, y un meta-anlisis publicado
recientemente, 48 muestran que ambas, tanto la discectoma abierta como la mnimamente
invasiva tuvieron resultados equivalentes respecto al alivio del dolor radicular, sin embargo,
hubo ms complicaciones intraoperatorias (rotura dural y lesin de raz nerviosa) en pacientes
sometidos a ciruga endoscpica y con una tendencia a mayor seguridad en los
procedimientos de microdiscectoma abierta. (Nivel de evidencia 1).
Un estudio de cohorte retrospectivo con base poblacional fue realizado para medir las tasas
de re-operacin de distintos mtodos quirrgicos en pacientes con hernia de disco lumbar 49.
Las tasas encontradas en estudios anteriores fluctuaban entre 6% y 24%. Se hizo
seguimiento de 18.590 pacientes por al menos 5 aos para determinar la proporcin de
pacientes con una segunda ciruga de columna. La discectoma abierta fue el procedimiento
quirrgico ms frecuente (68.9%) seguido por la discectoma endoscpica (16.1%). La tasa de
re-operacin fue de 13,8% y 12,4% para la discectoma abierta y endoscpica,
45
Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. NEngl J Med. 2007;356(22):22452256.
46
Gibson JNA, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001350.
47
Payer M. "Minimally invasive" lumbar spine surgery: a critical review. Acta Neurochir (Wien) 2011; 153 (7): 1455 -9
48
Dasenbrock HH, Juraschek SP, Schultz LR, Witham TF, Sciubba DM, Wolinsky JP, Gokaslan ZL. The efficacy of minimally invasive discectomy compared
with open discectomy: a meta-analysis of prospective randomized controlled trials. J Neurosurg Spine. 2012 May;16(5):452-62.
49
Kim CH, Chung CK, Park CS, Choi B, Kim MJ, Park BJ. Reoperation rate after surgery for lumbar herniated intervertebral disc disease: nationwide cohort
study. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(7):581-90.
Otro estudio prospectivo que compar la eficacia de una intervencin quirrgica precoz con el
tratamiento conservador prolongado no encontr diferencias significativas en los puntajes de
discapacidad al primer ao (p = 0,13); sin embargo, los pacientes asignados a la ciruga precoz
tuvieron un alivio del dolor de la pierna ms rpido (p<0,001) y una mayor tasa de
recuperacin percibida que el grupo con tratamiento conservador (hazard ratio, 1,97; 95% IC,
1,72 to 2,22; p<0,001). En ambos grupos, la percepcin de recuperacin al ao de seguimiento
fue 95% 45. (Nivel de evidencia 1).
34
respectivamente; la mitad de las re-operaciones ocurrieron durante el primer ao despus de

la ciruga. (Nivel evidencia 2).
Considerando el incremento de costos, la necesidad de mayor tecnologa y resultados
inferiores o en los mejores casos equivalentes a la microdiscectoma abierta como tcnica
estndar en pacientes con HNP lumbar con radiculopata, no se recomienda la ciruga
endoscpica, por ahora.
Existen signos o sntomas predictores de un resultado favorable en personas con hernia

discal lumbar con radiculopata?
Un estudio de cohorte prospectivo en 67 pacientes encontr que aquellos pacientes con
depresin preoperatoria o somatizacin tuvieron peores resultados, comparado con un grupo
similar de pacientes sin estas caractersticas, al ao de seguimiento. Los autores concluyen
que el manejo de aquellas variables que contribuyen a la depresin o somatizacin podran
mejorar los resultados de la discectoma lumbar en estos pacientes 50. (Nivel de evidencia 2).
Otro estudio de cohorte prospectivo en 48 pacientes evaluados, concluy que tanto los
hallazgos del examen fsico como variables psicosociales influyen en los resultados postdiscectoma, en un seguimiento a los 6 meses de menos del 80% de los pacientes. Desde un
punto de vista quirrgico la discectoma lumbar fue realizada con xito en todos los pacientes,
sin embargo, al evaluar los criterios subjetivos, 56% de los pacientes se beneficiaron, mientras
que 44% tuvieron malos resultados. Es as como un resultado positivo en el Test de elevacin
de la pierna extendida en el pre-operatorio es un signo de buen pronstico, mientras que la
depresin se asoci con peores resultados 51. (Nivel de evidencia 2).
Se recomienda evaluar la presencia de alteraciones psicolgicas, tales como depresin o
somatizacin, previo a la ciruga de HNP lumbar con radiculopata, ya que estos pacientes
tienen peores resultados que aquellos sin estas alteraciones.
Cul es la probabilidad de xito de la ciruga?

Con el advenimiento de las tcnicas microquirrgicas, la ciruga actualmente es menos
invasiva que lo fue en el pasado. Sin embargo, el porcentaje de xito no es 100%; el alivio del
50
Chaichana KL, Mukherjee D, Adogwa O, cheng JS, McGirt MJ. Correlation of preoperative depression and somatic perception scales with postoperative
disability and quality of life after lumbar discectomy. J Neurosurg Spine. 2011;14(2):261-267.
51
Kohlboeck G, Greimel KV, Piotrowski WP, et al. Prognosis of multifactorial outcome in lumbar discectomy- A prospective longitudinal study
investigating patients with disc prolapse. Cli J Pain. 2004;20(6):455-461.
35
3.5.3. Comparacin tratamiento quirrgico vs mdico
Es mejor el resultado de la ciruga que el tratamiento mdico en el manejo de un

paciente con dolor radicular por una hernia de disco lumbar?
Una revisin sistemtica que compar el tratamiento quirrgico de la hernia de disco lumbar
con el tratamiento mdico concluy que el tratamiento quirrgico permite un alivio ms
rpido del dolor que el manejo no quirrgico46. (Nivel de evidencia 1).
El alivio de los sntomas se logra entre 78 y 98% a 1-2 aos; sin embargo, estos porcentajes
son menores a 6-8 semanas post ciruga 52. (Nivel de evidencia 2).
El mayor estudio colaborativo, el ensayo clnico Spine Patient Outcomes Research Trial
(SPORT), compar los resultados del tratamiento quirrgico versus no quirrgico de la HNP
lumbar sintomtica de al menos 6 semanas de evolucin y hernia discal confirmada, mostr
que tanto la ciruga como el tratamiento conservador mejoraron significativamente los
sntomas en un plazo de 2 aos para todas las mediciones de resultados tanto primarias como
secundarias. En la Tabla 6, se muestra el efecto de tratamiento a los 2 aos para los
resultados primarios, dolor, funcionalidad e ndice de Discapacidad de Oswestry (ODI), donde
se observa una leve superioridad para el tratamiento quirrgico pero que no alcanza
significacin estadstica13. Ms an, el anlisis por intencin-de-tratamiento, no permiti
obtener conclusiones definitivas por la falta de adherencia al tratamiento asignado (alto
entrecruzamiento entre los grupos). (Nivel de evidencia 1).
Tabla 6. Comparacin de resultados con tratamiento quirrgico y no quirrgico de la HNP

lumbar sintomtica.
Resultados
primarios
Dolor
Funcionalidad
ODI
Quirrgico
No quirrgico
IC 95%
40,3 (1,9)
35,9 (2,0)
-31,4 (1,7)
37,1 (1,9)
35,9 (1,9)
-28,7 (1,7)
3,2 (-2 a 8,4)

0 (5,4 a 5,5)
-2,7 (-7,4 a 1,9)
(desviacin estndar DS)

Dolor: Medido por SF-36.
Funcionalidad.
En ambos casos, el puntaje ms alto indica menor severidad de los sntomas en una escala de 0-100.
52
Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT, Thomeer RT, Koes BW: Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic
Study Group.: Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007, 356(22):2245-2256.
dolor se logra en aproximadamente 90% de los pacientes y hasta un 10% puede desarrollar
un sndrome de ciruga lumbar fallida13.
36
En forma paralela al ensayo clnico descrito ms arriba, se realiz un estudio de cohorte que
incluy a 743 pacientes que recibieron el tratamiento de su preferencia13. Ambos grupos
mejoraron en forma significativa a travs del tiempo, sin embargo, la ciruga mostr
resultados significativamente mejores en relacin al dolor y funcin en comparacin con el
tratamiento no quirrgico a los tres meses, y este efecto se mantuvo a los dos aos13, a los
cuatro 53 y a los ocho aos de seguimiento 54. (Nivel de evidencia 2).
En consideracin a que la efectividad de la ciruga en pacientes con citica debido a una
hernia de disco lumbar es todava controvertida, una revisin sistemtica ms reciente,
compar la efectividad de la ciruga con el tratamiento no quirrgico en estos pacientes 55. En
total, la revisin identific cinco estudios que permitieron evaluar tres comparaciones: -un
estudio compar la ciruga precoz con tratamiento conservador por 6 meses, seguido por
ciruga si era necesario47, -tres estudios compararon ciruga con tratamiento conservador
habitual 56,57,13 y -un estudio compar la ciruga con inyecciones peridurales40. En esta
revisin, se concluy que existe evidencia que indica que la ciruga precoz sera ms efectiva
en aliviar el dolor irradiado en el corto plazo en comparacin con el tratamiento no quirrgico
prolongado en pacientes con dolor radicular, sin embargo, la evidencia es de baja calidad por
el hecho que slo hay un ensayo clnico que ha investigado esto en forma apropiada. Los
autores concluyen que es necesario hacer otros estudios para evaluar qu tipo de paciente
tendra mayores beneficios con el tratamiento quirrgico y qu otro grupo con el tratamiento
no quirrgico.
Cundo no est indicada la ciruga de hernia de disco lumbar?

La ciruga no est indicada en las siguientes situaciones:
En ausencia de compromiso radicular.
HNP no es sintomtica.
El compromiso clnico se encuentra en regresin.
No hay concordancia entre la clnica y la radiologa (Nivel de evidencia 4).
53
Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, Blood EA, Abdu WA, Herkowitz H, Hilibrand A, Albert T, Fischgrund J. Surgical versus nonoperative
treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine. 2008;33(25):2789-800.
54
Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, Zhao W, Morgan TS, Abdu WA, Herkowitz H, Weinstein JN. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc
herniation: eight-year results for the spine patient outcomes research trial. Spine. 2014;39(1):3-16
55
Jacobs W, van Tulder Arts M, Rubinstein SM, van Middelkoop M, Ostelo R, Verhagen A, Koes B, Peul WC.
Surgery vs conservative management of sciatica due to lumbar herniated disc: a systematic review Published online 2010 October 15.
doi: 10.1007/s00586-010-1603-7 PMCID: PMC3065612
56
Weber H Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine. 1983; 8:131-140
57
Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A. Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation: a randomized controlled trial with 2
years of follow-up. Spine. 2006 31:2409-2414.
37
Cul es la efectividad de un programa de rehabilitacin post-operatoria?

La disponibilidad de mltiples programas de rehabilitacin post-ciruga de hernia de disco
lumbar y el poco conocimiento de su eficacia motiv una revisin sistemtica Cochrane de
ensayos clnicos controlados hasta mayo 2007, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la
rehabilitacin activa en adultos post-ciruga de hernia discal lumbar 58.
La revisin incluy catorce estudios, siete de los cuales tenan un bajo riesgo de sesgo. La
mayora de los programas de rehabilitacin slo se evaluaron en un estudio. Slo se pudo
hacer anlisis estadstico agregado comparativo de tres programas de ejercicios que se
iniciaron 4 a 6 semanas despus de la ciruga: -programa de ejercicios versus ningn
programa; -programa de ejercicios de alta versus baja intensidad, y -programa supervisado
versus ejercicios en casa. Los autores concluyen que los programas de ejercicios que se
inician 4 a 6 semanas post-ciruga al parecer conducen a una disminucin ms rpida del dolor
y la limitacin funcional que ningn tratamiento. Programas de ejercicio de alta intensidad
parecen conducir a una disminucin ms rpida del dolor y la limitacin funcional que
programas de baja intensidad. No hubo diferencias significativas entre ejercicios supervisados
y domiciliarios para el alivio del dolor, la limitacin funcional, o el efecto general percibido.
No hay evidencia de que los programas activos aumentan la tasa de re-operacin despus de
la ciruga lumbar por primera vez. (Nivel de evidencia 1).
Cundo debe iniciarse la rehabilitacin post-operatoria?

Se evalu la efectividad de la fisioterapia iniciada una semana post ciruga del disco lumbar.
Comparado con ninguna terapia, la fisioterapia fue efectiva en el corto plazo. Sin embargo,
por los escasos beneficios en comparacin con un tratamiento placebo, queda la duda si
factores psicosociales podran estar contribuyendo en forma sustantiva a los beneficios
observados.59 (Nivel de evidencia 1).
Otro estudio, prospectivo y controlado, estudi el efecto de un entrenamiento neuromuscular
personalizado post ciruga de HNP. Los resultados muestran que el entrenamiento precoz,
comparado con el entrenamiento habitual, tiene un efecto superior en reducir la limitacin
funcional despus de la ciruga, a los 12 meses de seguimiento. No hubo efectos adversos. Sin
embargo, los autores advierten sobre la necesidad de hacer un ensayo clnico prospectivo con
58
Ostelo R, Oliveira Pena Costa L, Maher C, de Vet H, van Tulder M. Rehabilitation After Lumbar Disc Surgery: An Update Cochrane Review. Spine.
2009;34(17):1839-1848.
59
Erdogmus CB, Resch KL, Sabitzer R, Mller H, Nuhr M, Schggl A, Posch M, Osterode W, Ungersbck K, Ebenbichler GR. Physiotherapy-based
rehabilitation following disc herniation operation: results of a randomized clinical trial. Spine 2007;32(19):2041-2049.
3.5.4. Rehabilitacin post-ciruga
38
un mayor nmero de pacientes para poder demostrar que los hallazgos de este estudio son
efectivamente beneficiosos en pacientes operados de una HNP 60. (Nivel de evidencia 2).
Qu intervenciones de rehabilitacin deben aplicarse en estos pacientes?

Un estudio en una serie consecutiva de 98 pacientes referidos a un programa de rehabilitacin
post ciruga de HNP fueron asignados en forma aleatoria a un programa de rehabilitacin
basado en el fortalecimiento muscular o a uno de ejercicios de estabilizacin y su efecto en el
estado de salud y calidad de vida de los pacientes. Los resultados muestran que ambas
estrategias muestran efectos positivos en mejorar la salud en general como la calidad de vida
en los pacientes post-ciruga HNP. Los efectos especficos en la salud son al parecer de mayor
duracin en el grupo que recibi entrenamiento con ejercicios de estabilizacin. Los
resultados estn en concordancia con la literatura internacional mostrando que no hay
evidencia de la efectividad de una forma de terapia sea superior a otra. Ambas terapias son
efectivas y pueden ser combinadas en un programa de rehabilitacin personalizado. El nmero
pequeo de pacientes de la muestra no permite generalizar los resultados de este estudio; los
autores sealan la necesidad de ms investigacin para identificar qu pacientes tendran
mayores beneficios de un programa de rehabilitacin multidisciplinario post-ciruga HNP 61.
(Nivel de evidencia 1).
Un ensayo clnico controlado, prospectivo y ciego, de 60 pacientes operados de hernia discal

lumbar fueron asignados en forma aleatoria a tres grupos de intervencin al mes post-ciruga:
el primer grupo recibi un programa intensivo de ejercicios y educacin basada en la escuela
de la columna (back school education); el segundo, un programa de ejercicios para la casa y
educacin basada en la escuela de la columna; el tercero, fue el grupo control que no recibi
ni educacin ni ejercicios. Los grupos haciendo ejercicios experimentaron una disminucin en
la severidad del dolor y discapacidad, tambin los parmetros funcionales fueron mejores que
los del grupo control. El programa intensivo de ejercicios fue mejor que el programa de
ejercicios en la casa. Los autores concluyen que al parecer el ejercicio intensivo es ms
efectivo en reducir el dolor y la limitacin funcional, sin embargo, no est claro si es costoefectivo 62. (Nivel de evidencia 1).
Otro ensayo clnico, compar a 26 pacientes que recibieron un programa de tratamiento
precoz y activo con 24 pacientes que siguieron un programa de entrenamiento ms
tradicional y menos activo (grupo control), post ciruga de HNP. Ambos grupos mostraron
60
Millisdotter M, Strmqvist B. Early neuromuscular customized training after surgery for lumbar disc herniation: a prospective controlled study. Eur
Spine J. 2007;16(1):19-26.
61
Bak P, Ller WD Mu, Liebing T, Bocker B, Smolenski UC. Strengthening versus sensory motor training in the rehabilitation of patients after lumbar disc
surgery - A randomised, controlled clinical trial. Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin. 2006. 16(3):139-143.
62
Filiz M, Cakmak A, Ozcan E.: The effectiveness of exercise programmes after lumbar disc surgery: a randomized controlled study. Clinical rehabilitation
2005;19(1):4-11.
39
evidencia 1).
Entrenamiento aerbico
Un estudio prospectivo, controlado, no aleatorio en 40 pacientes (18 pacientes en el grupo
que realiz ejercicios y 22 pacientes en el grupo control), demostr que el ejercicio aerbico
en treadmill iniciado al mes de operado es efectivo para recuperar la funcionalidad en el corto
plazo. La recuperacin funcional fue significativamente mayor en el grupo que realiz
ejercicio aerbico que el grupo control al finalizar el programa de ejercicio, sin embargo, no
hubo diferencias significativas entre ambos grupos al octavo mes. Los autores sugieren
promover la participacin en un programa de ejercicios aerbicos al mes de la ciruga en
pacientes seleccionados para recuperar la funcionalidad 64. (Nivel de evidencia 2).
Ejercicios de estabilizacin
Es un hecho frecuente que se prescriba fisioterapia y ejercicios teraputicas post-ciruga
descompresiva de columna a pacientes con estenosis raqudea/HNP, aun cuando los beneficios
de la rehabilitacin formal no han sido demostrados en ensayos clnicos controlados. Un
ensayo clnico controlado evalu los efectos de dos tipos de fisioterapia post-quirrgica
(fisioterapia ms ejercicios de estabilizacin o fisioterapia ms tcnicas mixtas, 2 sesiones x
30 minutos, durante 12 semanas), en comparacin con ninguna terapia post-operatoria (automanejo, mantngase activo), en 159 pacientes de 65 11 aos de edad, que se inici a los 2
meses post-ciruga. Post-ciruga se constat una disminucin significativa del dolor de la
pierna y espalda, sin mayores cambios en la reduccin del dolor a los 24 meses, mientras que
la discapacidad continu mejorando en la fase de rehabilitacin, despus se estabiliz, sin
diferencias entre los grupos. En conclusin, aconsejar a los pacientes mantenerse activos
haciendo el tipo de actividad fsica que ms disfruta parece ser tan bueno como la
administracin de un programa de rehabilitacin supervisada, el primero sin costo alguno para
el sistema de salud 65. (Nivel de evidencia 1).
63
Kjellby-Wendt G, Styf J, Carlsson SG. Early active rehabilitation after surgery for lumbar disc herniation: a prospective, randomized study of
psychometric assessment in 50 patients. Acta Orthop Scand. 2001 Oct;72(5):518-24.
64
Gencay-Can A, Gunendi Z, Can SS, Sepici V, eviker N. The effects of early aerobic exercise after single-level lumbar microdiscectomy: a prospective,
controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2010;46(4):489-496.
65
Mannion F, Denzler R, Dvorak J, Mntener M, Grob D. A randomised controlled trial of post-operative rehabilitation after surgical decompression of the
lumbar spine. Eur Spine J. 2007; 16(8): 11011117.
mejora tanto en la intensidad del dolor como en el nivel de ansiedad. El parmetro que
evalu la interferencia por el dolor, mejor ms en el grupo de intervencin en comparacin
con el grupo control. Esto sugiere que un programa de entrenamiento activo tiene efectos
positivos en la manera que los pacientes manejan su dolor en la vida cotidiana 63. (Nivel de
40
Fisioterapia, flexibilizacin, movilizacin neural, masoterapia.
No se identificaron estudios que demostraran la efectividad de estas estrategias teraputicas
o la calidad de los ensayos clnicos publicados era baja59. En conclusin, la evidencia es
insuficiente para recomendar o no este tipo de tratamiento post ciruga HNP.
Prximos pasos
Est en proceso un ensayo clnico controlado, REALISE, cuyo objetivo es realizar una
evaluacin econmica junto con evaluar la efectividad y costo-efectividad de la rehabilitacin
post-ciruga de hernia de disco lumbar. Se espera que los resultados de este ensayo puedan
contribuir a definir una estrategia de rehabilitacin postoperatoria ms consistente en estos
pacientes 66.
A modo de referencia se incluye una Gua Kinsica Post-Disectoma Lumbar, ANEXO 8.
66
Oosterhuis T, van Tulder M, Peul W, Bosmans J, Vleggeert-Lankamp C, Smakman L, Arts M, Osteloet R. Effectiveness and cost-effectiveness of
rehabilitation after lumbar disc surgery (REALISE): design of a randomised controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013;14:124.
41
4.1. Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la

implementacin de las recomendaciones
En el paciente con HNP lumbar refractario a tratamiento mdico, es imperativo establecer los
mecanismos para que el paciente que es referido al especialista en columna (neurocirujano o
traumatlogo) concurra con los exmenes correspondientes (TC o RM), segn se defina en cada
servicio de salud.
Con este objetivo se propone utilizar una pauta de cotejo, con las condiciones clnicas que debe
cumplir el paciente para acceder al estudio de imgenes, y que de acuerdo a un protocolo local y
cupos asignados estos puedan ser solicitados por el mdico no especialista, debidamente
capacitado, ANEXO 9. Esta mejor coordinacin, permitir mejorar la oportunidad de acceso a la
evaluacin por especialista y un uso ms eficiente de los recursos, tanto del mdico especialista
como de los exmenes.
4.2. Indicadores sugeridos de evaluacin de cumplimiento de la Gua

Se proponen los siguientes indicadores para evaluar la efectividad del tratamiento quirrgico en
pacientes con hernia de ncleo lumbar con radiculopata.
4.2.1. Mejora significativa del dolor del paciente post-ciruga de HNP
Indicador
Proporcin de pacientes con HNP lumbar y radiculopata que mejora en forma significativa el
dolor (Escala Visual Anloga, EVA), ANEXO 10, post-ciruga, al mes, 3 meses, 1 ao y 2 aos.
Numerador
N de pacientes con disminucin del EVA de 2 ms puntos post-ciruga en un determinado
plazo
Denominador
Total de pacientes con HNP y radiculopata que fueron tratados quirrgicamente (discectoma
abierta) en un determinado plazo.
Estndar
90%
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
42
4.2.2. Mejora significativa de la capacidad funcional del paciente post-ciruga de HNP.
Indicador
Proporcin de pacientes con HNP y radiculopata que mejoran en forma significativa el ndice
de discapacidad (ODI) post-ciruga, al mes, 3 meses, 1 ao y 2 aos.
Numerador
N de pacientes con ODI igual o menor a 40% post-ciruga en un determinado plazo.
Denominador
Total de pacientes con HNP y radiculopata con ODI igual o mayor a 41% que fueron tratados
quirrgicamente (discectoma abierta) en un determinado plazo.
Estndar
90%
4.2.3. Re-operacin
Cdigo CIE10: M51.1
Trastornos de disco lumbar y otros, con radiculopata. Citica debida a trastorno de disco
intervertebral.
Indicador
Tasa de re-operacin post-ciruga de hernia de disco lumbar
Numerador
N de pacientes re-operados post ciruga HNP y radiculopata en un determinado plazo (1 ao)
Denominador
N total de pacientes operados por HNP y radiculopata en un determinado plazo (1 ao)
Estndar
No mayor a 15% de re-operacin.
43
Indicador
Proporcin de pacientes que se reincorporan a su actividad laboral o actividades habituales
previas a su enfermedad.
Numerador
N de pacientes post ciruga HNP lumbar y radiculopata que son dados de alta* al mes, dos
meses y 6 meses.
*(trmino de la licencia mdica o retorno a sus actividades habituales previas, segn
corresponda)
Denominador
N total de pacientes operados por HNP y radiculopata en un determinado plazo, al mes, dos
meses y 6 meses.
Estndar
Requiere mayor estudio.
4.4. Retorno laboral o actividades habituales
44
5. DESARROLLO DE LA GUA
Corresponde a una actualizacin de la Gua Cnica GES 2007.
5.1. Grupo de trabajo
Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta Gua. El Ministerio de Salud
reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden
ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno.
Dr. Miguel Gasic Brzovic
Sr. Mario Lecaros Jermann

Sr. David Lpez Snchez
Dr. Francisco Luna A.
Dr. Franco Ravera Zunino
Dr. Julio Urrutia E.
Editora
Dra. Mara Cristina
Escobar Fritzsche
Traumatlogo, especialista en columna

Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Ex Director del Departamento de Traumatologa y Ortopedia
Ex Presidente Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa
Kinesilogo, equipo de columna
Instituto Traumatolgico
Quiroprctico D.C., Kinesilogo
Profesor asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Profesor asociado, Universidad Central de Chile
Neurocirujano
Director Sociedad Chilena de Neurociruga
Jefe Servicio de Neurociruga, Hospital Guillermo Grant Benavente,
Concepcin
Neurocirujano
Profesor asistente, Depto. Neurologa y Neurociruga, Universidad de Chile
Vicepresidente, Sociedad Chilena de Neurociruga
Jefe Servicio de Neurociruga, Hospital de Rancagua
Traumatlogo, Especialista en Ciruga de Columna Vertebral
Director Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa
Jefe Departamento Ortopedia y Traumatologa, Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Jefa Departamento de Enfermedades no Transmisibles
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
45
Dr. Juan Pablo Cruz
Sra. Patricia Kraemer
Dra. Beatriz Heyerman
Dr. Marcos Ganga

Villagrn
Jeanette Jaya
Mara Dolores Toh Torm
Radilogo, Departamento de Radiologa

Hospital Clnico
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Secretara Tcnica AUGE
Divisin Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara Salud Pblica
Ministerio de Salud
Departamento GES
Divisin de Gestin de la Red Asistencial
Subsecretara de Redes Asistenciales
Ministerio de Salud
Traumatlogo, especialista en ciruga de columna
Hospital San Jos, Clnica Dvila
Profesor asistente, Universidad de Chile
Departamento de Enfermedades no Transmisibles
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
Mdico Jefe
Departamento Secretara AUGE
Divisin Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara Salud Pblica
Ministerio de Salud
5.2. Declaracin de conflictos de intereses

Los siguientes profesionales declaran conflictos de intereses:
Mara Cristina Escobar: casada con mdico traumatlogo especialista en columna vertebral.
Tiene acciones en las siguientes Sociedades comerciales vinculadas al manejo del paciente con
HNP: Sociedad Inmobiliaria Incolumn SA; Servicios de Rehabilitacin San Cristbal SA; Pabellones
Quirrgicos San Cristbal SA; Consultas Mdicas San Cristbal Ltda; Servicios de Imagenologa
San Cristbal SA; Sociedad Inmobiliaria Galilea y Escobar Ltda.
Francisco Luna: Trata a pacientes con HNP, en forma mdica y quirrgica. Cursos de tcnica
quirrgica en instrumentacin y fijacin de columna financiados por empresas, sin embargo, en
relacin a esta patologa no se considera uso de implantes en columna vertebral. En relacin a
uso de insumos utilizados para tratar esta patologa, no tiene conflictos de inters.
Aportaron a la versin final del documento:
46
Franco Ravera: Trata a pacientes con HNP, en forma mdica y quirrgica. Cursos de tcnica
quirrgica en instrumentacin y fijacin de columna financiados por empresas, sin embargo, en
relacin a esta patologa no se considera uso de implantes en columna vertebral. En relacin a
uso de insumos utilizados para tratar esta patologa, no tiene conflictos de inters.
Julio Urrutia: Trata a pacientes con HNP, en forma mdica y quirrgica. La Universidad a la que
pertenece ha recibido donaciones para asistencia a Congresos, tanto de l como de otros
miembros de su Departamento. No recibe invitaciones directas para asistir a Congresos ni otros
estmulos. En relacin a uso de insumos utilizados para tratar esta patologa, no tiene conflictos
de inters.
Miguel Gasic: Tiene acciones en las siguientes Sociedades comerciales vinculadas al manejo del
paciente con HNP: Sociedad Inmobiliaria Incolumn SA; Servicios de Rehabilitacin San Cristbal
SA; Pabellones Quirrgicos San Cristbal SA; Consultas Mdicas San Cristbal Ltda; Servicios de
Imagenologa San Cristbal SA; Sociedad Inmobiliaria Inversiones Quinahue Ltda..
Jeanette Jaya, Mario Lecaros, David Lpez no declaran conflictos de intereses.
Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados
ntegramente con fondos estatales.
5.3. Revisin de la literatura

Se inici el trabajo en abril del 2013 con la bsqueda Guas de Prctica Clnica (fuentes
secundarias) publicadas desde el ao 2007 en adelante, utilizando los trminos low back pain
AND treatment en los siguientes sitios:
CMA Infobase Clinical Practice Guidelines http://www.cma.ca/cpgs/
National Guidelines Clearinghouse http://www.guidelines.gov
De esa bsqueda se obtuvieron las siguientes tres guas clnicas cuyo foco era el dolor lumbar
inespecfico:
Guideline for the evidence-informed primary care management of low back pain, 2nd Edition,
2011 disponible en el link http://www.cma.ca/index.php
ICSI, Adult Acute and Subacute Low Back Pain Guideline, November 2012 disponible en
https://www.icsi.org/_asset/bjvqrj/LBP.pdf
NICE, Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain May
2009 disponible en http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11887/44334/44334.pdf
Posteriormente se hizo una bsqueda utilizando los trminos lumbar disc herniation
encontrndose una Gua adicional:
47
Adicionalmente, se hizo bsquedas sucesivas de revisiones sistemticas y/o ensayos clnicos

controlados en la Cochrane Database http://www.cochrane.org/cochrane-reviews y en
TripDatabase http://www.tripdatabase.com/ para los distintos temas tratados en esta Gua.
Adems se buscaron en el PubMed artculos especficos referenciados en las Guas Clnicas
consultadas, y se revisaron los artculos que fueron aportados por el equipo de trabajo.
Finalmente, y en la revisin del ltimo borrador de la Gua, se analizaron y cotejaron las
recomendaciones propuestas en la presente Gua con las de una publicacin reciente, 2014,
sobre hernia de disco lumbar con radiculopata del Grupo de Trabajo ad-hoc de la NASS 67.
5.4. Formulacin de las recomendaciones
Las recomendaciones se hicieron tomando como referencia la sntesis de evidencia, una primera
propuesta de Gua formulada por expertos del MINSAL, y por consenso simple.
5.5. Validacin de la gua

El borrador final de la Gua fue enviada en consulta a la Sociedad Chilena de Ortopedia y
Traumatologa, Colegio de Kinesilogos, Sociedad Chilena de Medicina Familiar, ms otros
profesionales lderes de opinin, especialistas en columna, kinesilogos y radilogos. Sus
observaciones fueron consideradas en la versin final del documento.
No se han realizado pruebas piloto de la gua en terreno.
5.6. Vigencia y actualizacin de la gua
Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin.
Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como
mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
67
Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, Resnick DK, Baisden JL, Bess S, Cho CH, DePalma MJ, Dougherty P 2nd, Fernand R1, Ghiselli G1, Hanna AS, Lamer T, Lisi AJ,
Mazanec DJ, Meagher RJ, Nucci RC, Patel RD, Sembrano JN, Sharma AK, Summers JT, Taleghani CK, Tontz WL Jr, Toton JF. An evidence-based clinical
guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180-91.
Clinical guidelines for diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy.
2012. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=46414&search=lumbar+disc+herniation
48
ANEXO 1. Abreviaturas & Glosario de trminos
Abreviaturas:
AINEs
APS
AVD
CIE
DME
GPC
HNP
IC
ICSI
Inh COX-2
L4 y L5
MINSAL
MRC
NASS
NICE
ODI
OR
RGES
RM
Rx
S1
SDL
TC
TEPE
USA
Antiinflamatorios no esteroidales
Atencin Primaria de Salud
Actividades de la Vida Diaria
Clasificacin Internacional de Enfermedades
Diferencia de medias estandarizadas
Gua Prctica Clnica
Hernia ncleo pulposo
Intervalo de confianza
Institute for Clinical System Improvement
Inhibidores de la ciclooxigenasa
Raz lumbar 4 y 5
Ministerio de Salud
Consejo de Investigaciones Mdicas (Medical Research Council, en ingls)
North American Spine Society
National Institute of Clinical Excellence
ndice de Discapacidad de Oswestry (Oswestry Disability Index, en ingls)
Odds ratio
Rgimen de Garantas Explcitas en Salud
Resonancia magntica
Radiografa
Raz sacra 1
Sindrome de dolor lumbar
Tomografa computada
Test de elevacin de la pierna extendida
United States of America
Definicin de trminos:
Hernia de ncleo pulposo lumbar con radiculopata
Desplazamiento del material del disco ms all de los mrgenes del espacio intervertebral que
produce dolor, debilidad o alteraciones sensitivas en la distribucin metamrica correspondiente.
Radiculopata
Prdida objetiva de la funcin sensorial y/o motora por un bloqueo de la conduccin en los
axones de un nervio espinal o de sus races.
Radiculopata irritativa
Dolor en el trayecto radicular sin dficit neurolgico.
49
Citica
Trmino asociado a los sntomas de dolor irradiado, hormigueo y adormecimiento que se derivan
de la irritacin o compresin de las races nerviosas o que forman el nervio citico (L4, L5 y/o S1).
Cruralgia
Trmino asociado a los sntomas de dolor irradiado, hormigueo y adormecimiento que se derivan
de la irritacin o compresin de las races nerviosas o que forman el nervio femoral o crural (L2,
L3, y/o L4).
Sinnimos de citica
Radiculopata
Compresin de la raz nerviosa
Compromiso de la raz nerviosa
Sndrome radicular lumbosacro
Dolor de la raz nerviosa
Dolor irradiado bajo la rodilla
Sndrome de dolor lumbar esclerotgeno
Dolor lumbar irradiado hacia la extremidad, sin distribucin citica ni femoral, que llega hasta
tercio medio del muslo.
Radiculopata deficitaria
Dolor en el trayecto radicular ms prdida motora, sensitiva o de reflejos del metmero
correspondiente (L4,L5,S1).
50
ANEXO 2. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin
Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fcil interpretacin tanto para los profesionales
del Ministerio de Salud como para los clnicos, se ha resuelto usar el siguiente sistema de
clasificacin de la evidencia y los grados de recomendacin para las guas clnicas del Ministerio
de Salud. Este sistema es compatible con la mayora de los existentes en guas anglosajonas.
Niveles de Evidencia
Nivel de
evidencia
1
2
3
4
Descripcin
Revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados, revisiones sistemticas, metaanlisis,
ensayos aleatorizados, informes de evaluacin de tecnologas sanitarias.
Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria.
Estudios descriptivos, series de casos, reporte de casos.
Opinin de expertos.
Grados de Recomendacin
Grado
BP
Descripcin
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
En intervenciones, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados ensayos clnicos
aleatorizados revisiones sistemticas; informes de evaluacin de tecnologas sanitarias; en factores de
riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con
gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego.
Recomendada basada en estudios de calidad moderada.
En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodolgicas u otras formas de estudio
controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasi experimentales); en factores de riesgo o pronstico,
estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas,
estudios con gold estndar pero con limitaciones metodolgicas.
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios descriptivos, series de casos,
reportes de casos, otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas,
estudios sin gold estndar.
Informacin insuficiente
Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/dao de la
intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la
intervencin se encuentra avalada por la prctica.
Buena prctica clnica
Recomendacin basada en la experiencia y prctica del grupo expertos.
Revisin sistemtica de la literatura: Es una revisin exhaustiva de la literatura acerca de una pregunta claramente
definida, que se realiza utilizando una metodologa sistemtica y explcita para identificar, seleccionar y evaluar
crticamente las investigaciones relevantes y para recolectar y analizar los datos provenientes de los estudios incluidos
en la misma.
Metaanlisis o Revisiones Sistemticas Cuantitativas: Cuando mediante el uso de tcnicas estadsticas, se combinan
cuantitativamente los resultados de los estudios incluidos en la revisin sistemtica en un slo estimador puntual.
Una revisin sistemtica puede no tener un metaanlisis.
Un metaanlisis siempre requiere una revisin sistemtica.
51
Resumen de los estudios incluidos en la revisin sistemtica de la Gua NASS para evaluar la precisin diagnstica de las pruebas
fsicas seleccionadas en un paciente en quien se sospecha una HNP con radiculopata.
Estudio
Tipo de
estudio
Nmero de
pacientes
Kortelaine
n et al
(1985) 68
Series de
casos
prospectivo
403
Poiraudea
u et al
69
(2001)
Rabin et al
70
(2007)
Vucetic et
al (1996) 71
Summers
et al
72
(1976)
Serie de
casos
prospectivo
Serie de
casos
prospectivo
Serie de
casos
prospectivo
Serie de
casos
prospectivo
Christodou
Serie de
lides et al
casos
73
prospectivo
(1989)
Majlesi et
al (2008) 74
Jonsson et
al
75
(1993)
68
Caso
control
prospectivo
Estudio
comparativ
o
prospectivo
78
57
163
67
200
75
300
Valor
Predictivo
positivo
Valor
Predictivo
negativo
Objetivo
Prueba
Evaluar la confiabilidad del

diagnstico clnico del nivel
de ruptura del disco
intervertebral y la utilidad de
la melografa.
Lasgue
Positivo en 94% de los pacientes,

pero los hallazgos fueron no
especficos
TEPE
Positivo en 93% de los pacientes,

por debajo de 30
Evaluar la confiabilidad,
sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo,
valor predictivo negativo
para dg de citica con
HNP de pruebas Bell,
TEPE, Lasgue
y Lasgue cruzado
Comparar la sensibilidad de
TEPE supino y TEPE sentado
Sensibilidad Especificidad
Lasgue
0,77-0,83
0,36-0,39
0,59-0,61
0,53-0,63
Lasgue Cruzado
0,21-0,35
0,74-0,89
0,60-0,75
0,47-0,52
Lasgue Cruzado +
Hiperextensin
0,15-0,26
0,92-0,94
0,67-0,85
0,47-0,51
Test de Bell + Lasgue
0,3-0,49
0,62-0,69
0,52-0,66
0,49-0,63
0,67
(0,53-0,79)
0,41
(0,29-0,55)
El diseo no
permite
medir
TEPE supino
TEPE sentado
Informacin adicional
ANEXO 3. Resumen de los estudios incluidos en la revisin sistemtica de la Gua NASS.
p=0.003
Rango lumbar de movimiento

y Lasgue cruzado
Predicen 71% de los anillos rotos

y 80% de los anillos intactos
Validar el TEPE sentado vs

TEPE sentado
TEPE supino en pacientes
TEPE supino
con signos de citica
Determinar el valor
diagnstico de la prueba de
Prueba de estiramiento
estiramiento femoral
femoral combinado con TEPE
combinado con TEPE
TEPE sentado slo para pacientes

con TEPE supino positivo por
debajo de 45
Medir grado de herniacin
Medir la sensibilidad y
especificidad del Slump test
y compararlo con TEPE
Slump test
0,84
0,83
TEPE
0,52
0,89
Evaluar la frecuencia de
Reduccin de la
sntomas comunes en
movilidad espinal.
pacientes con compresin de
TEPE Dficit motor
la raz lumbar y la frecuencia
Dficit sensitivo
de alteraciones neurolgicas
Dolor al reposo o al toser.
en diferentes grupos de
Tomar analgsicos.
pacientes.
0,84
(0,74-0,90)
0,83
(0,67-0,92)
0,83
(0,73-0,90)
0,64
(0,57-0,69)
96% de los pacientes tenan
reduccin de la movilidad espinal,
de los que tenan HNP 63% con
TEPE positivo debajo de 30o, 69%
con dficit motor y 60% con
alteracin sensorial
Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lahde S. Symptoms and signs of sciatica and their relation to the localization of the lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):88-92.
Poiraudeau S, Foltz V, Drape JL, et al. Value of the bell test and the hyperextension test for diagnosis in sciatica associated with disc herniation: comparison with Lasegues sign and the crossed
Lasegues sign. Rheumatology (Oxford). 2001;40(4):460-466.
70
Rabin A, Gerszten PC, Karausky P, Bunker CH, Potter DM, Welch WC. The sensitivity of the seated straight-leg raise test compared with the supine straight-leg raise test in patients presenting with
magnetic resonance imaging evidence of lumbar nerve root compression. Arch Phys Med Rehabil. Jul 2007;88(7):840-843
71
Vucetic N, Svensson O. Physical signs in lumbar disc hernia.Clin Orthop Relat Res.1996;(333):192-201.
72
Summers B, Mishra V, Jones JM. The flip test: a reappraisal.Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(15):1585-1589.
73
Christodoulides AN. Ipsilateral sciatica on femoral nerve stretch test is pathognomonic of an L4/5 disc protrusion. J Bone Joint Surg Br.1989;71(1):88-89.
74
Majlesi J, Togay H, Unalan H, Toprak S. The sensitivity and specificity of the Slump and the Straight Leg Raising tests in patients with lumbar disc herniation. J Clin Rheumatol. 2008;14(2):87-91.
75
Jonsson B, Stromqvist B. Symptoms and signs in degeneration of the lumbar spine. A prospective, consecutive study of 300 operated patients. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(3):381-385.
69
52
ANEXO 4. Escala MRC (Medical Research Council) para Fuerza Muscular*

La fuerza del paciente est graduada en una escala de 0-5 76
Grado 5: fuerza muscular normal contra resistencia completa.
Grado 4: la fuerza muscular est reducida pero la contraccin muscular puede realizar un
movimiento articular contra resistencia.
Grado 3: la fuerza muscular est reducida tanto que el movimiento articular slo puede
realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulacin
del codo puede moverse desde extensin completa hasta flexin completa, comenzando con
el brazo suspendido al lado del cuerpo.
Grado 2: movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo
puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal.
Grado 1: esbozo de contraccin muscular.
Grado 0: ausencia de contraccin muscular.
76
Tomado de:
http://www.medicalcriteria.com/site/index.php?option=com_content&view=article&id=238%3Aneuromrc&catid=64%3Aneurology&Itemid=80&lang=es
53
Irradiacin del dolor en HNP lumbar

Ver Figura 1. Examen para Evaluar Compromiso de las Races Lumbares.
reas de irradiacin de races nerviosas en HNP ms frecuentes
L3 - L4 (Raz L4)
Zona inguinal y muslo por su cara anterior.
L4 - L5 (Raz L5)
Cara lateral de la pierna y dedos centrales del pie.
L5 - S1 (Raz S1)
Cara posterior de la pierna, taln y borde lateral del pie.
Evaluacin de sensibilidad, fuerza muscular y reflejos

Tipo
Sensibilidad
Fuerza
Reflejos
Prueba
Nivel espinal
Hipoestesia cara medial pantorrilla
L-4
Hipoestesia cara lateral del pi
S-1
Punta del pie: Flexin plantar
S-1
Punta de taln: Dorsiflexin dedos
L-5
Tobillo: Flexin plantar
S-1*
Tobillo: Dorsiflexin tibial anterior
L-4
Rodilla: Cuadriceps Extensin
L-3, L-4
Cadera: Flexin Psoas
L2- L3
Cadera: Extensin Glteo mayor
S1
Cadera: Abduccin Glteo Medio
L-5
Cadera: Aduccin
L-3, L-4
Aquiliano
S-1
Rotuliano
L-4
Babinski
Evala neuronas motoras

superiors
* Mantenindose parado en una pierna, elevarse sobre los dedos del pie 5 veces.
ANEXO 5. Examen Clnico del Paciente con Dolor Radicular
54
ANEXO 6. Descripcin de las pruebas fsicas orientadoras del diagnstico de hernia de ncleo
lumbar con radiculopata.*
*En la literatura revisada se constata que, en muchos casos, el signo de Lasgue y el TEPE se usan como sinnimos; los
trabajos publicados dicen haber utilizado el signo de Lasgue pero la maniobra no est descrito. Lo ms frecuente, es
decir que se realiz el TEPE cuando se realiza la elevacin pasiva de la pierna.
Signo de Lasgue: con el paciente acostado en decbito dorsal se realiza una flexin pasiva
de cadera hasta 90, seguido de una extensin pasiva de la rodilla de la pierna afectada. El
signo es positivo si la citica se reproduce o se exacerba 77.
Test de elevacin de la pierna extendida (TEPE): Se realiza con el paciente acostado en

posicin supina. Con una mano sobre la rodilla, presione con firmeza para asegurar que la
rodilla est totalmente extendida (Figura A). Con la palma de la otra mano tome el taln y
eleve la pierna lentamente (Figura B).
Pdale al paciente le informe si tiene molestias. Vigile cualquier movimiento de la pelvis antes
que el paciente refiera molestias. La tensin citica verdadera da sntomas antes de la
elongacin de los isquiotibiales para mover la pelvis. Estime el grado de elevacin de la pierna
que produce molestias; a continuacin identifique el rea ms distal que produce molestias:
espalda, cadera, muslo, rodilla o bajo la rodilla 78.
*NOTA: Para confirmar el TEPE a menudo se utiliza el Signo de Bragard (dorsiflexin pasiva del tobillo de la extremidad afectada) que
exacerba el dolor radicular referido por el paciente. La rotacin interna de la cadera afectada puede incrementar an ms la tensin
de las races del nervio citico.
77
Miller KJ. Physical assessment of lower extremity radiculopathy and sciatica. J Chiropr Med. 2007;6(2):75-82.
Rabin A, Gerszten P, Karausky P, Bunker C, Potter D, Welch W. The Sensitivity of the Seated Straight-Leg Raise Test Compared With the Supine StraightLeg Raise Test in Patients Presenting With Magnetic Resonance Imaging Evidence of Lumbar Nerve Root Compression. Arch Phys Med Rehabil.
2007;88(7):840-3.
78
55
TEPE contralateral: El dolor contralateral ocurre cuando la elevacin de la extremidad sana

provoca dolor en la pierna con citica. Este dolor es ms sugerente de una compresin
radicular que la prueba de elevacin de la extremidad afectada, lo ms probable debido a una
compresin medial de la raz involucrada.
El dolor localizado detrs de la rodilla de la extremidad extendida y elevada a menos de 70

grados, agravada por la flexin dorsal del tobillo y aliviada por la flexin plantar del tobillo o
rotacin externa de la pierna es sugerente de tensin en la raz nerviosa L5 S1. Reproducir el
dolor de espalda slo con el TEPE no indica tensin de la raz nerviosa importante.
56
ANEXO 7. ndice de Discapacidad de Oswestry
El Cuestionario o ndice de Discapacidad de Oswestry (Oswestry Disability Index ODI) es, una
medicin confiable, vlida y sensible para evaluar de manera objetiva el cambio o impacto de una
intervencin en el dolor lumbar. Tiene buena validez de constructo, consistencia interna
aceptable, confiabilidad test-retest y sensibilidad alta. Adems es una encuesta fcil y sencilla de
aplicar, validada en espaol en pases como Espaa y Colombia 79,80.
Validez: Dolor lumbar, limitacin funcional.
Importancia y relevancia: Decisiones clnicas y efectos teraputicos.
Tiempo de aplicacin: 5 minutos (autoaplicacin); 1 minuto (aplicacin por personal
entrenado).
Perodo de aplicacin: antes de la ciruga y 6 semanas post-operado.
Propiedades psicomtricas.
Validez (=0,71-0,87)
Confiabilidad (r= 0,83-0,99) (ICC= 0,84-0,94)
Sensibilidad (MCID= 0,723-0,94)
*MCID: mnima diferencia clnicamente importante
81
Consta de 10 tems con 6 posibilidades de respuestas cada una (012345), de menor a mayor
limitacin. Si se marca ms de una opcin se tiene en cuenta la puntuacin ms alta. Al terminar
la prueba, se suman los puntos, se divide ese nmero entre 50 y se multiplica por 100 para
obtener el porcentaje de discapacidad. En caso de haber respondido una pregunta menos (9
tems) se divide entre 45, que sera la mxima puntuacin posible, en vez de entre 50.
El porcentaje indica el grado de incapacidad.
Frmula de clculo:
(Total puntaje/N tems contestados*5) * 100
-Interpretacin del puntaje
Porcentaje (%)
0-20
21-40
41-60
61-80
81-100
Limitacin funcional
Mnima
Moderada
Severa
Limitacin de AVD
Postracin
79
Alcntara-Bumbiedro S, Flrez-Garca M, Echavarri-Prez C, Garca-Prez F. Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Rehabilitacin (Madr).
2006;40(3):150-8.
80
Payares K, Lugo LH, Morales V, Londoo A. Validation in Colombia of the Oswestry Disability Questionnaire in Patients With Low Back Pain. Spine.
2011; 36 (26):E1730E1735
81
Vianin M. Psychometric properties and clinical usefulness of the Oswestry Disability Index. Journal of Chiropractic Medicine. 2008; 7, 161163
57
NDICE DE DISCAPACIDAD DE OSWESTRY79
58
ANEXO 8. Gua Kinsica Post-Disectoma Lumbar Sugerida
I.
Paciente dentro de las primeras 24-48 horas post-ciruga
Objetivos etapa intrahospitalaria:

General
Lograr en conjunto con el equipo multidisciplinario de salud que el paciente obtenga el alta
mdica en el menor tiempo y en las mejores condiciones posibles.
Especficos
Activar la musculatura local de la columna lumbar.
Proteger la zona operatoria.
Entrenar las transiciones funcionales (sedestacin, bipedestacin y marcha).
Prevenir los deterioros por el reposo prolongado.
Educar al paciente sobre los cuidados y ejercicios postoperatorios a realizar en el hogar.
Intervencin teraputica
Ejercicios activos libres de flexo extensin de tobillos, rodillas y caderas en decbito supino.
Ejercicios de estabilizacin lumbar local en decbito supino.
Sedestacin con inclinacin y apoyo hacia posterior; bipedestacin en bloque; reeducacin de
la marcha asistida y supervisada.
Instrucciones de autocuidados y ejercicios en el hogar
No levantar objetos pesados.
No rotar la columna lumbar.
Evitar maniobras de Valsalva.
No realizar deportes.
Evitar posiciones sedentes prolongadas.
Realizar los ejercicios diariamente.
II.
Paciente en tratamiento ambulatorio posterior a control mdico

(2-3 semanas)
Objetivos etapa ambulatoria:

General
Restablecer la funcin de soporte y estabilidad/movilidad del tronco que permita el retorno
seguro a las AVD y participacin individuales del paciente.
59
Intervencin teraputica:
Fase de proteccin (1-4 semana)
Masoterapia y electroanalgesia para la musculatura de tronco.
Elongacin de musculatura de extremidades inferiores.
Ejercicios de activacin y fortalecimiento de estabilizadores locales de columna en posiciones
bajas.
Ejercicios de control neuromuscular de tronco y extremidades inferiores estticos.
Entrenamiento cardiovascular de bajo impacto.
Fase intermedia (5-8 semana)
Elongacin de extremidades inferiores.
Ejercicios de activacin y fortalecimiento de estabilizadores locales y globales de columna en
posiciones intermedias.
Ejercicios de control neuromuscular de tronco y extremidades inferiores dinmicos.
Entrenamiento cardiovascular de bajo impacto progresivo.
Fase avanzada (9-12 semana)
Elongacin autopasiva de extremidades inferiores.
Ejercicios de activacin y fortalecimiento de estabilizadores locales y globales de columna
con estmulos de perturbacin externa.
Entrenamiento de actividades cotidianas y ejecucin de tareas funcionales.
Entrenamiento cardiovascular progresivamente de mayor impacto.
Especficos
Disminuir el dolor y la inflamacin de la zona operatoria.
Aumentar el rango de movimiento del tronco.
Incrementar la flexibilidad de los tejidos blandos del tronco y de las extremidades inferiores
Activar y fortalecer progresivamente la musculatura estabilizadora local, global y
movilizadora global de la columna lumbar.
Mejorar el control neuromuscular del tronco y las extremidades inferiores.
Reeducar el patrn de marcha y las actividades cotidianas del paciente.
Mejorar la capacidad aerbica.
Educar al paciente sobre los cuidados y ejercicios a realizar en el hogar.
60
ANEXO 9. Pauta de cotejo para solicitar estudio de imgenes complejas de columna lumbar
(TC o RM) y derivacin del paciente con lumbocitica al especialista en columna
Considerar para esta pauta de cotejo todo paciente con dolor en regin lumbar irradiado a
extremidad inferior con caractersticas clnicas de lumbocitica o lumbocruralgia que haya sido
refractario a tratamiento mdico.
Para solicitar un TC o RM y considerar la derivacin del paciente con lumbocitica al cirujano de
columna, traumatlogo o neurocirujano, el paciente debe cumplir con todos los puntos sealados
en la siguiente tabla:
Pauta de cotejo para solicitar TC o RM y derivacin del paciente con lumbocitica al cirujano
especialista en columna
El paciente tiene un cuadro clnico sugerente de lumbocitica o lumbocruralgia, con presencia de
signos radiculares irritativos
Se realiz tratamiento completo farmacolgico y kinsico por seis semanas de acuerdo a gua
clnica
Se examin dirigidamente caderas, articulaciones sacroilacas, rodillas y se descart patologa
Se descartaron clnicamente causas vasculares de dolor en extremidad inferior
(trombosis venosa, enfermedad oclusiva)
Se examin y descartaron lesiones cutneas herpticas
Se realizaron exmenes generales tendientes a descartar patologa sistmica
Si responde afirmativamente a todos los puntos sealados el paciente podra tener una hernia de
ncleo lumbar y radiculopata refractaria a tratamiento mdico conservador y estara indicado un
estudio de imgenes (TC o RM) y la derivacin al especialista en columna para su evaluacin.
Nota: En caso de existir cuadro clnico compatible con sndrome de cauda equina, el paciente no debe ser
evaluado mediante esta pauta sino ser derivado a la urgencia con capacidad resolutiva respectiva.
61
Es una de las escalas ms utilizadas para medir el dolor en la clnica. Permite medir la intensidad
del dolor con la mxima reproductibilidad entre los observadores.
Consiste en una lnea horizontal o vertical de 10 cm de longitud dispuesta entre 2 puntos donde
figuran las expresiones no dolor y mximo dolor imaginable que corresponden a las
puntuaciones de 0 y 10 , respectivamente; el paciente marcar aquel punto de la lnea que mejor
refleje el dolor que padece. Se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en
centmetros o milmetros.
Los estudios realizados demuestran que el valor de la escala refleja de forma fiable la intensidad
del dolor y su evolucin. Por tanto, sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo
en una persona, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas.
Sus ventajas son mltiples: simplicidad , uniformidad, sensibilidad y confiabilidad.
Entre los inconvenientes destacan la limitacin impuesta por los extremos, la falta de
comprensin por parte de los pacientes y la uniformidad en la distribucin de las mediciones.
Sin dolor __________________________________________ Mximo dolor
82
83
http://www.1aria.com/docs/sections/areaDolor/escalasValoracion/EscalasValoracionDolor.pdf
http://www.dolopedia.com/index.php/ESCALAS_SUBJETIVAS_DEL_DOLOR
ANEXO 10. Escala Visual Anloga 82,83
62

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ANEXO 10. Escala Visual Anloga .................................................................................................................................................................... 61

FLUJOGRAMA. Manejo del Paciente con Sndrome de Dolor Lumbar Radicular

Sndrome de dolor lumbar

Respuesta a tratamiento mdico no es favorable*:

Devolver a mdico no especialista

Eventual ciruga si se confirma HNP

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En todo paciente con dolor lumbar agudo se debe descartar la presencia de

Ante la sospecha clnica de un sndrome de cauda equina, referir al paciente al

Las pruebas fsicas ms orientadoras de HNP lumbar con radiculopata son el

El estudio de imgenes en paciente con dolor radicular no es indispensable

El tratamiento mdico lo debe iniciar -y completar en caso de respuesta

El paciente con HNP sintomtica debe mantenerse activo y continuar sus

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La ciruga abierta (microdiscectoma) en comparacin con la ciruga endoscpica,

Un programa de ejercicios de estabilizacin precoz post-ciruga es beneficioso

Un programa de entrenamiento aerbico post-ciruga es beneficioso para

1.1. Descripcin y epidemiologa del problema de salud

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1.2. Alcance de la gua

c. Principales cambios entre la GPC HNP 2007 y la versin 2013

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1.3. Declaracin de intencin

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Cul es el objetivo de la evaluacin inicial de un paciente con dolor lumbar agudo?

3.2. Evaluacin inicial del paciente con dolor lumbar agudo

Cul es el objetivo de la evaluacin inicial de un paciente con dolor lumbar agudo?

3.2.2. Examen fsico e interpretacin de los hallazgos

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Es mejor el resultado de la ciruga que el tratamiento mdico en el manejo de un paciente con

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Dolor en cara anterior

Cara lateral del muslo

Cara posterior del

Planta del pie, cara

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confirmada por ciruga, o imgenes, como tambin en su capacidad de identificar el nivel de la

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*+LR= Positive likelihood ratio (rendimiento diagnstico positivo)

3.2.2.1. Pruebas fsicas que indican irritacin radicular

Los estudios y resultados incluidos en el anlisis de la Gua NASS estn resumidos en el

Qu son las banderas rojas?

Traumatismo (en los ltimos 30 das)

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3.3.1. Caractersticas de un Sndrome de Cauda Equina

Paciente con radiculopata lumbar, cuya etiologa ms probable es una HNP.

Qu sntomas o signos de la historia clnica y examen fsico avalan la sospecha de HNP

Raquiestenosis en todas sus formas: central, de recesos laterales, foraminales

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3.4.3. Abordaje teraputico del paciente con HNP lumbar sintomtica

Cul debe ser el tratamiento inicial en estos pacientes?

Conservative management of lumbar disc herniation with radiculopathy: a systematic review.

Rol del tratamiento farmacolgico en el manejo de una hernia de ncleo lumbar

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3.4.3.1. Tratamiento farmacolgico