HISTORIA CLNICA GINECOOBSTETRICA

Ficha de identificacin
Nombre: MGPK
Gnero: Femenino
Edad: 17 aos
Fecha de nacimiento: 19 de marzo de 1999
Lugar de origen: Mrida, Yucatn
Domicilio actual: Mrida, Yucatn
Estado civil: unin libre
Ocupacin: ama de casa
Escolaridad: Primaria incompleta
Religin: Catlica
Motivo de consulta
Dolor tipo clico, acompaado de dureza abdominal
Antecedentes heredo familiares
Refiere abuelas maternas diabticas, abuelos finados por muerte
natural, dos tas maternas con hipertensin arterial, un to paterno
finado por infarto agudo de miocardio. Niega dislipidemias
enfermedades inmunotiroidea, nefropatas, coagulopatias, oncolgicos,
mal formaciones. 3 hermanas y dos hermanos aparentemente sanos.
Antecedentes Personales No Patolgicos
Habita en casa de material perdurable con piso de loza, cuenta con los
servicios bsicos de urbanizacin, cohabita con su madre y su padre, dos
hermanos y dos hermanas. Refiere exposicin a biomasa
ocasionalmente, posee mascotas tres perros y un pjaro que se
encuentran aproximadamente 5 metros de la casa.
Suele desayunar cereal con leche o guiso con jugo natural, almuerza
guiso acompaado de 5 tortillas y refresco de cola 250ml. Suele cenar
sndwiches. Consume carne los siete das a la semana, como huevo una
vez por semana, 2 huevos por comida. Entre comidas ingiere Sabritas y
galletas diario.
Realiza actividad fsica moderada durante los quehaceres de la casa.

Niega toxicomanas, refiere esquema de inmunizacin completo,

desconoce su hemotipo sanguneo, niega algn tipo de alergia.

Antecedentes personales patolgicos

Padeci varicela a los 4 aos de edad, sin complicaciones y secuelas.
Niega antecedentes para enfermedades inmunes, traumatismos,
quirrgicos, transfusionales, enfermedades crnico degenerativas,
reumatolgicas.
Antecedentes ginecoobstetricos
Telarca y pubarca a los 12 aos, menarca a los 13 aos, tipo menstrual
30 , 32 x 4 a 5 das, con dismenorrea no incapacitante al primer da de
sangrado.
Inicia vida sexual a los 15 aos, un compaero sexual no circuncidado
sano, uso de mtodo anticonceptivo mecnico, condn, niega
antecedentes de infecciones de transmisin sexual.
Desconoce fecha de ltima regla
G1. Inicia control prenatal a los 7 meses de gestacin, con 4 citas de
control prenatal, menciona la ingesta de folatos y hierro, niega
antecedentes de infecciones de vas urinarias y vaginales
Niega amenazas de parto pre termino, ignora el inicia miento ponderal
de la gestacin. Se realiz VIH Y VDRL, el cual fue negativo,
Padecimiento actual
Embarazo de 39.1 sdg por usg, referido con trabajo de parto en fase
activa, clnicamente de termino. A la exploracin fsica inicial por medio
de las maniobras de Leopold mostro que se trataba de un embarazo con
producto nico, vivo, en presentacin ceflica, y dorso izquierdo, al
tacto vaginal se encontr la pelvis clnicamente til, vagina sin
alteraciones, crvix con dilatacin de 3 cm, y una longitud de 0.5 cm.
Membranas integras y abombadas, . La presentacin fetal se encontr, 2
cm por arriba de la espina citica 2 con variedad de posicin
occipitoiliaco izquierda, la frecuencia cardiaca fetal era de 137 lpm. Se
registr una contraccin uterina cada 7 min de 40bmmHg, de 80
segundos de duracin, sin embargo a los 30 min se regularizo la
actividad uterina sin necesidad de oxitocina. Una hora ms tarde la

dilatacin era de 4 cm y borra miento completo, la presentacin

descendi a 1 y roto a occipitoiliaco izquierdo anterior.
La paciente permaneci con trabajo de parto en evolucin espontanea e
iniciaba a percibir contracciones ms dolorosas. A las 5 horas de haber
iniciado el trabajo de parto, las membranas se rompieron
espontneamente con una dilatacin de 6 cm lquido amnitico claro.
Solicito bloqueo peridural, el cual se aplic sin complicaciones.
Dos horas despus la dilatacin cervical se haba completado,
Se realiz limpieza del canal vaginal, tricotoma perineal inferior,
A las 12 hrs se atendi el parto eutcico aplicando maniobra de ritgen
modificada y epistomia media de 2 cm. Naci una mujer de 300gr apgar
8 9 talla 49 cm Capurro 39 sdg y Silverman 0. Se realiz alumbramiento
expectante que se llev a cabo a las 14 hrs tipo Baudeloque schultz
obteniendo placenta y membranas integras.
Se difiere revisin de cavidades y revisar canal de parto. Se sutur la
epistomia.

Exploracin fsica
TA 110 70
FC 87
FR 17
TEMP 36
Neurolgicamente integra, sin compromiso cardiopulmonar actual,
ruidos cardiacos rtmicos, murmullos vesiculares sin sibilancias ni
estatores, abdomen globoso a expensas de tero gestante, con
presencia de producto nico vivo con FC 134 lpm motilidad conservada,
con actividad uterina regular, 4 contracciones de 35 segundos durante
10 minutos, genitales externos de acorde a edad y sexo, sin lesiones,
extremidades integras y funcionales, sin edema con adecuado llenado
capilar rots normales tono y fuerza conservados.