Ejemplos de Protocolos de Investigación

EL PROTOCOLO DE INVESTIGACIN
EN LAS CIENCIAS DE LA SALUD

El proyecto de investigacin
Metodologa y ejemplos de protocolos
Aspectos ticos, administrativos y legales
Enrique Villarreal Ros
El proyecto de investigacin
Metodologa y ejemplos de protocolos
Aspectos ticos, administrativos y legales
NDICE DE CONTENIDO
1. Protocolo Experimental
2. Protocolo Cuasiexperimental
22
3. Protocolo de Cohorte
44
4. Protocolo de Casos y controles
66
5. Protocolo Transversal comparativo
85
6. Protocolo Transversal descriptivo
108
7. Protocolo de Costo
131
8. Protocolo de Costo de oportunidad
147
9. Protocolo de Costo-efectividad
169
Mireya Franco Saldaa

Lidia Martnez Gonzlez
Emma Rosa Vargas Daza
Liliana Galicia Rodrguez
Reduccin de peso Resumen

como un factor de
de investigacin. Es la reduccin de peso un factor de riesgo
riesgo para el paraPregunta
el control de la hipertensin arterial en pacientes con obesidad grado I?
control de la
Planteamiento del problema. La hipertensin arterial sistmica es uno de
hipertensin los principales problemas de salud pblica en el mundo. En Mxico, hay
arterial en aproximadamente entre 13 y 15 millones de personas hipertensas. Adems
pacientes de su elevada prevalencia, se asocia con enfermedades mortales como cardiopata isqumica e insuficiencia renal. Debido a que se trata de una enfermecon obesidad dad crnica, existe la necesidad de medicacin continua, que muchas veces
grado I es abandonada por los pacientes.
Aunado a la alta prevalencia, el descontrol es una caracterstica que se

encuentra frecuentemente atribuida en gran parte de los casos a los estilos de
vida. Uno de ellos, la obesidad, es cada vez ms frecuente y proyecta una
tendencia a la alza. La obesidad muy frecuentemente se asocia con una vida
sedentaria y ausencia de un plan de actividad fsica.
La actividad fsica impacta negativamente en la obesidad, favoreciendo la
reduccin de peso y sta repercute a su vez en la disminucin de las cifras de
tensin arterial. Por ello se ha planteado que basta con la implementacin de
la actividad fsica para llevar a un paciente hipertenso a cifras normales.
La trascendencia de esta relacin reside en la implementacin en una
gran cantidad de pacientes hipertensos con el consecuente impacto en la
calidad de vida, en el corto y el largo plazos. Aunado a ello est la repercusin econmica para el sistema de salud.
La factibilidad de realizar este proyecto est dentro de lo posible, ya que
se cuenta con una poblacin cautiva a la cual se tiene acceso.
Objetivo. Determinar la reduccin de peso como un factor de riesgo para
el control de la hipertensin arterial en pacientes con obesidad grado I.
Diseo. Experimental.
Tipo de investigacin. Clnica.
Lnea de investigacin. Obesidad e hipertensin arterial.
Pregunta de investigacin
Es la reduccin de peso un factor de riesgo para el control de la hipertensin arterial en pacientes con obesidad grado I?
Planteamiento del problema

La hipertensin arterial sistmica es uno de los principales problemas de
salud pblica en el mundo. En Mxico, hay aproximadamente entre 13 y 15
millones de personas hipertensas.
Adems de su elevada prevalencia, se asocia con enfermedades mortales
como cardiopata isqumica e insuficiencia renal. Debido a que se trata de
una enfermedad crnica, existe la necesidad de medicacin continua, que
muchas veces es abandonada por los pacientes.
Aunado a la alta prevalencia, el descontrol es una caracterstica que se
encuentra frecuentemente atribuida en gran parte de los casos a los estilos de
vida. Uno de ellos, la obesidad, es cada vez ms frecuente y proyecta una
tendencia a la alza. La obesidad muy frecuentemente se asocia con una vida
sedentaria y ausencia de un plan de actividad fsica.
La actividad fsica impacta negativamente en la obesidad, favoreciendo la
reduccin de peso y sta repercute a su vez en la disminucin de las cifras de
tensin arterial. Por ello se ha planteado que basta con la implementacin de
la actividad fsica para llevar a un paciente hipertenso a cifras normales.
La trascendencia de esta relacin reside en la implementacin en una
gran cantidad de pacientes hipertensos con el consecuente impacto en la
calidad de vida, en el corto y el largo plazos. Aunado a ello est la repercusin econmica para el sistema de salud.
La factibilidad de realizar este proyecto est dentro de lo posible, ya que
se cuenta con una poblacin cautiva a la cual se tiene acceso.
Marco terico
Hipertensin
La hipertensin arterial sistmica (HAS) se define en la actualidad como
la prdida del tono de vasodilatacin del sistema circulatorio.1 Es uno de los
problemas de salud pblica ms importante en pases industrializados;2
aproximadamente 25% de la poblacin adulta lo padece.3 No obstante, afecta tambin a los habitantes de los pases en vas de desarrollo1, 4 y se calcula
que su prevalencia a nivel mundial se encuentra entre 10 y 20%.1
En Mxico, este padecimiento representa la enfermedad crnica ms
frecuente,5 con una prevalencia general de 30.8% que aumenta con la edad,
llegando a ms de 50% en hombres y 60% en mujeres mayores de 60 aos.6
Se estima que en nuestro pas hay ms de 15 millones de hipertensos entre
los 20 y 69 aos de edad, de los cuales ms de la mitad lo ignora. Entre los
individuos que se saben hipertensos, menos de la mitad toma medicamento,
y de estos ltimos slo aproximadamente 20% est controlado.7 En Mxico
existen entre 135 y 15 millones4 de personas hipertensas, de las cuales un
poco ms de 8 millones no han sido diagnosticadas.
La importancia de la HAS radica en el alto nmero de personas que la
padecen, adems de que es un factor de riesgo para la enfermedad vascular
coronaria, cerebral y para la insuficiencia renal.8, 2
Las enfermedades cardiovasculares, de las cuales forma parte la HAS,9 son la
principal causa de muerte a nivel nacional en los adultos mayores de 50 aos.10
Etiologa
Hay dos formas de hipertensin arterial y son las siguientes:
1. La esencial o primaria, que es la ms frecuente, ya que ocurre en 90 a
95% de los casos,2 para la cual no hay una causa especfica o conocida.
Sin embargo, se sabe que hay factores que agravan la HAS, como la
edad, el gnero, el consumo de sal, el tabaquismo, la intolerancia a la
glucosa y la obesidad.
2. La HAS secundaria, en la que existe una alteracin orgnica o fisiolgica
especfica, susceptible de ser corregida, por ejemplo: enfermedades renales, enfermedades endocrinas y el consumo de algunos medicamentos
como anticonceptivos orales y corticosteroides, entre otros.2
Fisiopatologa
Hay muchos factores fisiopatolgicos implicados en la gnesis de hipertensin arterial esencial, por ejemplo: actividad aumentada del sistema nervioso
simptico; sobreproduccin de hormonas vasoconstrictoras y que retienen so-
dio; consumo inadecuado de potasio y calcio en la dieta; deficiencias de vasodilatadores como prostaciclina, xido ntrico y pptidos natriurticos; alteraciones en la expresin del sistema de calicrenas cininas, que afectan el tono
vascular y la recaptura de sodio; anormalidades en la resistencia vascular, incluyendo lesiones selectivas de la microvasculatura renal; diabetes mellitus; resistencia a la insulina; obesidad; incremento en la actividad de factores de crecimiento vascular; alteraciones en los receptores adrenrgicos que afectan los
ndices cardiacos y el tono vascular; y los conceptos ms novedosos como anormalidades estructurales y funcionales en la vasculatura, incluyendo disfuncin
endotelial, incremento en el estrs oxidativo y el remodelamiento vascular.11
Como se puede observar, los mecanismos por los cuales se regula la tensin arterial son mltiples y complejos. Estos sistemas actan de modo integrado para asegurar la perfusin a todos los tejidos, sin importar las amplias
variaciones en la demanda metablica.
Muchos de los mecanismos previamente descritos amplifican (actividad
del sistema nervioso simptico y remodelamiento vascular) o amortiguan
(incremento en el pptido natriurtico o la expresin del sistema calicrenacinina) los efectos presores de la retencin de sal y agua renal, y al sistema
renina-angiotensina-aldosterona.11
Por estos motivos, aunque todava no se conoce la alteracin primaria
que subyace a la hipertensin arterial, se ha reconocido el papel muy importante que desempea el rin en la patognesis de esta enfermedad, mismo
que est sustentado por muchos datos experimentales y clnicos.12
Se ha sugerido que un mecanismo fisiolgico para el desarrollo de hipertensin puede ser cuando el rin sufre un dao subclnico, subcrnico, que
conduce al desarrollo de arteriolopata aferente selectiva y enfermedad tubular intersticial.12
Esta alteracin puede iniciarse por diferentes vas y factores, que resultan
en vasoconstriccin renal; que a su vez conduce a isquemia renal, estimulando el influjo de leucocitos, la generacin de especies reactivas de oxgeno
locales y la activacin del sistema renina-angiotensina.13
El sistema renina-angiotensina (SRA) es un sistema hormonal muy complejo, que controla el sistema cardiovascular, el rin y las glndulas adrenales, siendo entonces crucial para el balance hidroelectroltico y la regulacin
de la presin sangunea.
Aparentemente no se trata slo de un sistema endocrino, sino tambin
de un sistema autocrino y paracrino.14 En aos recientes, el SRA ha sido
nuevamente reconocido y su importancia es mayor ahora.
Se inicia con la liberacin de renina por el aparato yuxtaglomerular del
rin,15 que de acuerdo con los datos actuales es el nico lugar en donde
se sintetiza; pero se une y es internalizada en los tejidos perifricos por su
propio sistema de receptores.16
La renina acta sobre el angiotensingeno, transformndolo en angiotensina I (AGI). Tanto en los tejidos como en el plasma, la angiotensina I es
convertida a angiotensina II (AGII), principalmente por su unin a la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) de la membrana celular.17
Actualmente se conocen dos SRA: el primero est localizado en el plasma y regula a corto plazo la funcin del sistema cardiovascular; el segundo
est localizado en los tejidos y regula cambios a largo plazo.14
La accin local del sistema renina-AGII y vas alternas en la formacin de
AGII posiblemente contribuyen de manera importante en la remodelacin
vascular y el desarrollo de dao en los rganos blanco (incluyendo hipertrofia
ventricular izquierda, falla cardiaca congestiva, aterosclerosis, infarto cerebral o del miocardio y aneurisma arterial en personas hipertensas.15
La ausencia total de AGI y AGII en plasma y tejidos animales despus de
una nefrectoma bilateral cuestiona la existencia de vas independientes a la
renina en la sntesis de angiotensina.
El efecto final de la activacin del SRA es complejo y est basado tanto en
la actividad biolgica de la AGII como en la actividad de subproductos del
metabolismo de la AGI, que frecuentemente son opuestas a la accin de
AGII.16 Esta va se enlaza con muchas de las teoras establecidas de patognesis
de la hipertensin y puede ser confirmada en la enfermedad humana.12
La AGII es una hormona de ocho pptidos y el componente ms activo
del SRA,18 incrementa la presin sangunea a travs de varios mecanismos,
entre los que estn incluidos: aumento en la resistencia vascular perifrica,
por vasoconstriccin; estmulo de la sntesis de aldosterona y la liberacin y
reabsorcin de sodio en los tbulos renales (directa e indirectamente a travs
de la aldosterona); aumento de la sed y liberacin de la hormona antidiurtica. Tambin mejora la actividad simptica del cerebro y, por un mecanismo
perifrico, amplifica la respuesta a la estimulacin simptica, aumentando la
liberacin presinptica de norepinefrina. Induce hipertrofia cardiaca e hiperplasia vascular, directamente activando a su receptor AT1, e indirectamente
estimulando la liberacin de muchos factores de crecimiento y citocinas.19
Hay produccin de AGII en varios tejidos, incluyendo vasos sanguneos, corazn, glndulas adrenales y cerebro, la cual es controlada por la
ECA y otras enzimas.11 La generacin local de AGII en los sitios de dao
renal ha sido clasificada como un estmulo tanto para las alteraciones estructurales (microvasculatura renal) como para los efectos hemodinmicos
(aumento en la resistencia vascular perifrica, disminucin del coeficiente
de ultrafiltracin y decremento en la filtracin de sodio), los cuales conducen a hipertensin.20
Diagnstico
La HAS es asintomtica hasta etapas avanzadas, cuando ya hay complicaciones en corazn, cerebro y riones, principalmente. Sin embargo,
pueden presentarse algunos signos y sntomas como son: cefalea, acfenos
(zumbido de odos), fosfenos (ver puntos luminosos), rubor facial, fatiga,
epistaxis (sangrado nasal), mareo y nerviosismo.1
Para efectos de diagnstico y tratamiento, se usarn la clasificacin y
criterios diagnsticos de la Norma Oficial Mexicana:
Presin arterial:
ptima
< 120/80 mm Hg
Normal
120-129/80-84 mm Hg
Normal alta
130-139/85-89 mm Hg
Hipertensin arterial:
Etapa 1
140-159/90-99 mm Hg
Etapa 2
160-179/100-109 mm Hg
Etapa 3
180/ 110 mm Hg
Segn los criterios de la Norma Oficial Mexicana, el diagnstico de hipertensin arterial se realiza cuando sin medicacin antihipertensiva y sin
cursar con alguna enfermedad aguda, hay niveles superiores a 140 mm Hg en
la presin sistlica, o ms de 90 mm Hg en la presin diastlica.
En dos tomas de presin arterial en diferentes das, cuando la TA sistlica y diastlica se ubican en diferentes etapas de HAS, se utilizar el valor
ms alto para clasificarla.5
Tratamiento
El tratamiento de la hipertensin arterial esencial debe llevar las cifras
tensionales a los niveles normales de 130/80 mm Hg,21 para disminuir los
eventos cardiovasculares y la mortalidad asociados con esta enfermedad.
Se ha comprobado que niveles 130/80 mm Hg parecen garantizar la reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad en general.22
Las medidas higinicas y dietticas son el primer paso del tratamiento y
consisten en disminucin del consumo de sal, ejercicio y medidas nutricionales para mantener el peso adecuado,23 evitar el tabaco, el alcohol y el estrs.2
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana, las etapas 1 y 2 se tratan durante 12 y seis meses, respectivamente, con estas medidas bsicas. Si no disminuyen las cifras tensionales en los plazos previamente escritos, se iniciar
entonces el tratamiento medicamentoso.5
Cuando las medidas de higiene y dieta no se acatan o no son suficientes,
se hace necesaria la prescripcin de medicamentos, entre los cuales existe
una gran variedad y segn su mecanismo de accin se clasifican en seis grupos teraputicos: diurticos, son los medicamentos de primera eleccin; frmacos antiadrenrgicos, actan sobre el cerebro o bloqueando a los receptores alfa o beta adrenrgicos, en los tejidos efectores; vasodilatadores,
disminuyen la resistencia perifrica; antagonistas del calcio, que pueden ser
derivados de la fenilalquilamina (Verapamilo), las benzodiacepinas (Diltia-
zem) y las dihidropiridinas (Nifedipino); inhibidores del sistema renina-angiotensina, hay inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (Captopril, Enalapril) y antagonistas de la angiotensina II (Telmisartan, Losartan).2
Es importante anotar que el tratamiento a largo plazo es necesario para
el control de la hipertensin, lo cual pocas veces es acatado por el paciente
porque implica cambios en el estilo de vida y la administracin crnica de
medicamentos que en poco tiempo es abandonada.7
Incremento de peso
De todos los factores ambientales que influyen en las cifras de presin
arterial, el aumento de peso y el excesivo consumo de alcohol son los ms relevantes, teniendo una importancia muy superior a la ingesta de sal.24
La obesidad es una alteracin metablica crnica. Se dice que una persona es obesa cuando tiene un exceso de tejido adiposo (grasa corporal), el cual
le origina un aumento de peso corporal respecto del que correspondera a su
sexo, talla y edad.25
La obesidad es la enfermedad metablica ms frecuente en el mundo
occidental, estudios epidemiolgicos de pases desarrollados demuestran
que hasta 22.5% de las personas presentan algn grado de obesidad.26
La frecuencia de aparicin de hipertensin arterial entre las personas
obesas es entre dos y tres veces mayor que entre las que se encuentren dentro
de su peso ideal. Esto tambin ocurre a la inversa: entre los hipertensos, la
frecuencia de obesos es mucho mayor.24
El estado nutricional en funcin del peso se estima con el ndice de masa
corporal, que resulta de dividir el peso en kilogramos por el cuadrado de la
estatura medida en metros. Este indicador clasifica el estado nutricional en
seis categoras.27
Categora
ndice de masa corporal
Desnutrido
Menor que 18.5
Normal
De 18.5 a 24.9
Sobrepeso
De 25 a 29.9
Obesidad grado I
De 30 a 34.9
Obesidad grado II
De 35 a 39.9
Obesidad grado III
40 y ms
Los mecanismos ntimos que producen la obesidad no estn muy claros.

Por qu si comen lo mismo, unas personas desarrollan obesidad y otras no?
Lo que s se acepta es que cuando no hay equilibrio entre lo que se come y
se gasta, el exceso de energa se acumula en forma de grasa. A este tipo de
obesidad pertenece 99% de los obesos.
Los mecanismos patognicos no son claros, pero se ha postulado que la

obesidad podra explicar esta asociacin al generar resistencia insulnica, con
la consiguiente hiperinsulinemia.
La insulina reduce la excrecin renal de sodio y a travs de ello podra
expandir el volumen extracelular y la volemia, aumentando el gasto cardiaco
y la resistencia perifrica, que son los principales componentes reguladores
de la presin arterial.
Adems, la hiperinsulinemia aumenta el tono simptico y altera los iones intracelulares (retencin de Na y Ca y alcalosis), lo que aumenta la reactividad vascular y la proliferacin celular.
Todo lo anterior favorece la hipertensin; sin embargo, hay argumentos
que discuten el rol de la hiperinsulinemia, como son algunas experiencias en
animales y la ausencia de hipertensin en pacientes con insulinomas.
A pesar de todo, es un hecho indiscutible que una de las medidas ms
efectivas para mejorar la hipertensin en un individuo obeso es la reduccin
de peso. Ms an, en pacientes con dietas hipocalricas muy restrictivas debe
vigilarse la aparicin de hipotensin ortosttica.28
El aumento de peso conlleva a un aumento de la arteriosclerosis, lo que
unido al aumento de incidencia de hipertensin, diabetes y colesterol alto
hace que se considere como uno de los factores de riesgo importante de sufrir enfermedades de tipo cardiovascular.29
A medida que aumenta el peso, se elevan la cifras de presin arterial, y esto
es mucho ms evidente en los menores de 40 aos y en las mujeres. Se ha podido
comprobar que un aumento en el peso corporal de 10 kg supone una diferencia
de 3 mm Hg en la presin sistlica (mxima) y de 2.2 mm Hg en la tensin arterial diastlica (mnima) El estudio de Framingham demostr prospectivamente
que por cada 10% de incremento del peso, la presin arterial aumenta 6.5 mm
Hg, el colesterol plasmtico 12 mg/dl y la glicemia 2 mg/dl.28
Ms an, el descenso de la tensin arterial conseguido al bajar de peso se
pierde si se vuelve a ganar peso, y es independiente de que se reduzca o no
el consumo de sal. La reduccin de peso es uno de los factores ms importantes del tratamiento de la hipertensin arterial. En muchos pacientes constituye el nico tratamiento, no siendo necesario aadir medicacin.
Una prdida de 3 a 4 kg, aunque no se alcance el peso ideal, repercute de
forma importante en el control de la tensin arterial, mejora la respuesta del
tratamiento farmacolgico de la hipertensin, mejora la tolerancia a la glucosa,
colabora a regular los niveles de colesterol y cido rico, facilita el trabajo cardiaco y la respiracin y aminora la sobrecarga de las articulaciones.
Objetivos
Objetivo general
Determinar la reduccin de peso como un factor de riesgo para el control
de la hipertensin arterial en pacientes con obesidad grado I.
Objetivo especfico
Este proyecto no cuenta con objetivos especficos, el objetivo general se
puede considerar como el especfico.
Hiptesis
Ho: En la poblacin que modifica el estado nutricional de obesidad grado I
a peso normal, el porcentaje de poblacin con cifras de tensin arterial
normal es igual o menor que 80%; y en la poblacin que permanece en
obesidad grado I, el porcentaje de poblacin con cifras de tensin arterial normal es igual o menor que 10%.
Ha: En la poblacin que modifica el estado nutricional de obesidad grado I
a peso normal, el porcentaje de poblacin con cifras de tensin arterial
normal es mayor que 80%; y en la poblacin que permanece en obesidad grado I, el porcentaje de poblacin con cifras de tensin arterial
normal es mayor que 10%.
Diseo del estudio

Se trata de un diseo experimental (ensayo clnico aleatorizado).
Poblacin de estudio
Pacientes con hipertensin arterial etapa 1, de reciente diagnstico y
obesidad grado I.
Lugar y tiempo
Unidades de Medicina Familiar de la ciudad de Quertaro, Quertaro de
Arteaga, Mxico. Comprende del 1 de enero al 31 de diciembre de 2010.
Grupos
De experimentacin. Pacientes hipertensos con tensin arterial, des
controlados (tensin diastlica de 85 mm Hg o mayor) y obesidad grado
I (ndice de masa corporal entre 30 y 34.99), sometidos a programa de
actividad fsica.
De no experimentacin. Pacientes hipertensos con tensin arterial, descontrolados (tensin diastlica de 85 mm Hg o mayor) y obesidad grado I (ndice
de masa corporal entre 30 y 34.99), sin programa de actividad fsica.
Criterios de seleccin
Inclusin
Pacientes entre 30 a 65 aos de edad.
Que acepten participar en el estudio.
Sin tratamiento farmacolgico antihipertensivo.
Exclusin
Diagnstico de diabetes mellitus tipo 2.
Diagnstico de cncer.
Diagnstico de enfermedad infectocontagiosa.
Diagnstico de hipertensin arterial sistmica secundaria.
Antecedente de infarto de miocardio.
Antecedente de alcoholismo.
Paciente con falta de apego al tratamiento segn su historial mdico.
Eliminacin
Paciente con cambio de residencia.
Paciente que voluntariamente decida no continuar en el estudio.
Para el grupo experimental, los pacientes que abandonen el programa de
actividad fsica.
Intervencin
La intervencin consiste en un programa de actividad fsica personalizado,
diseado en cada caso por el instructor fsico para ser realizado diariamente
por el paciente.
La duracin en minutos por da, as como el tipo de actividad, estar en
funcin de la evaluacin realizada a cada paciente por el instructor fsico.
Tamao mnimo de muestra

El tamao mnimo de muestra se calcular con la frmula para estudios
experimentales.
10
Za
Zb
p1
q1
p0
q0
p'
q'
1.64
0.84
0.80
0.20
0.30
0.70
0.55
0.45
El tamao mnimo de la muestra es 11.09, redondeado a 12 tanto para el

grupo de experimentacin como para el de no experimentacin.
Tcnica muestral
Se solicitar al responsable de cada Unidad de Medicina Familiar
(UMF) de la ciudad de Quertaro que cuando se identifique a un pa
ciente hipertenso de nuevo diagnstico, se canalice a la Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud.
A la llegada a la Unidad de Investigacin, el paciente ser sorteado
para integrarlo en el grupo de experimentacin (actividad fsica) o de
control (no actividad fsica) hasta completar el tamao de la muestra. Si
alguno de los dos grupos se completa y siguen apareciendo pacientes sorteados para asignar a ese grupo, ya no se aceptarn.
11
Variables
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Definicin conceptual
Definicin operacional
Actividad fsica
Programa diario de
actividad fsica con
supervisin de instructor
personalizado
Programa diario de
actividad fsica con
supervisin de instructor
personalizado
Normal
1 = S
2 = No
Investigador
Reduccin de peso
Modificacin del ndice

de masa corporal de
obesidad I a normal
Modificacin del ndice

de masa corporal de
obesidad I a normal
Normal
1 = S
2 = No
Paciente
Tensin arterial
diastlica (inicial)
Cifra de tensin arterial

diastlica, medida al
inicio de haberse
registrado en el
protocolo
Medida en mm Hg
Discreta
Paciente
Control de tensin
arterial (inicial)
Cifras de tensin arterial

diastlica por debajo de
85 mm Hg, medidas al
inicio de haberse
registrado en el protocolo

85 mm Hg
Nominal
1 = Controlado
2 = Descontrolado
Paciente
Tensin arterial
diastlica (mes 1)

primer mes de haberse
registrado en el
protocolo
Medida en mm Hg
Discreta
Paciente
Control de tensin
arterial (mes 1)

85 mm Hg, medida al
primer mes de haberse

85 mm Hg
Nominal
1 = Controlado
2 = Descontrolado
Paciente
Tensin arterial
diastlica (mes 2)

segundo mes de haberse
Medida en mm Hg
Discreta
Paciente
Control de tensin
arterial (mes 2)

segundo mes de haberse

85 mm Hg
Nominal
1 = Controlado
2 = Descontrolado
Paciente
Variable independiente
Variable dependiente
12
Variables (Continuacin)
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Tensin arterial
diastlica (mes 3)

tercer mes de haberse
Medida en mm Hg
Discreta
Paciente
Control de tensin
arterial (mes 3)

tercer mes de haberse

85 mm Hg
Nominal
1 = Controlado
2 = Descontrolado
Paciente
Tensin arterial
diastlica (mes 4)

cuarto mes de haberse
Medida en mm Hg
Discreta
Paciente
Control de tensin
arterial (mes 4)

cuarto mes de haberse

85 mm Hg
Nominal
1 = Controlado
2 = Descontrolado
Paciente
Apego a la
actividad fsica
Cumplimiento con el
programa de actividad
fsica
Cumplimiento con el
programa de actividad
fsica
Nominal
1 = S
2 = No
Instructor
Peso
Medicin de la masa
corporal
Medida en kilogramos
Discreta
Paciente
Estura
Distancia entre los pies y

la cabeza
Medida en centmetros
Discreta
Paciente
ndice de masa
corporal
Relacin entre peso y

cuadrado de la estatura
Relacin entre peso y

cuadrado de la talla
Continua
Paciente
Estado nutricional
Categoras del estado

nutricional determinadas
en funcin del ndice de
masa corporal

nutricional determinadas
en funcin del ndice de
masa corporal
Ordinal
1 = Desnutrido, menos
de 18.50
2 = Normal, 18.50 a
24.99
3 = Sobrepeso, 25 a
29.99
4 = Obesidad I, 30 a
34.99
5 = Obesidad II, 35 a
39.99
6 = Obesidad III, 40
y ms
Paciente
Variables de control
13
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Variables de control
Obesidad I

entre 30 y 34.99

entre 30 y 34.99
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Caractersticas sociodemogrficas
Edad
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta el momento actual
Medida en aos
Discreta
Paciente
Gnero
Gnero al que pertenece

el paciente
Caracteres sexuales
secundarios
Nominal
1 = Hombre
2 = Mujer
Paciente
Tabaquismo
Consumo de cigarrillos
por da
Cantidad de cigarrillos
Discreta
Paciente
Antecedentes
heredofamiliares
Antecedente de
hipertensin en los
padres o hermanos
Antecedente de
hipertensin en los
padres o hermanos
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
14
Instrumento de
recoleccin
Folio:

Reduccin de peso como factor de riesgo para el control de la hipertensin
arterial en pacientes con obesidad grado I
Actividad fsica
Reduccin de peso
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
Tensin arterial diastlica

Inicial
Mes 1
mm Hg
Mes 2
mm Hg
Mes 3
mm Hg
Mes 4
mm Hg
mm Hg
Control de tensin arterial diastlica

Inicial
1 = S
2 = No
Mes 1
Mes 2
1 = S
2 = No
Mes 3
1 = S
2 = No
Mes 4
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
Control de tensin arterial diastlica

Apego a
actividad fsica
Peso
ndice de masa
corporal
Estatura
Obesidad I
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
Kilogramos
Centmetros
Estado nutricional
Desnutrido,
menos de
18.50
Edad
Normal, 18.50 Sobrepeso, 25

a 24.99
a 29.99
Gnero
Obesidad I,
30 a 34.99
Obesidad II,
35 a 39.99
Tabaquismo
1 = Hombre
2 = Mujer
Aos
15
Antecedentes
heredofamiliares
1 = S
2 = No
Cigarrillos por da
Obesidad III,
40 y ms
Procedimiento
Cuando en la Unidad de Medicina Familiar (UMF) se identifique a un
paciente con diagnstico de hipertensin de reciente inicio, se canalizar a
la Unidad de Investigacin.
En la Unidad de Investigacin, el paciente ser recibido por el in
vestigador responsable, quien verificar las cifras de tensin arterial y sortear la asignacin del paciente ya sea al grupo de experimentacin o al
grupo control.
Los pacientes asignados al grupo de experimentacin recibirn el calendario de cita para control de la tensin arterial. Estos mismos pacientes sern canalizados con el instructor fsico, quien elaborar un programa individual diario de actividad, adems de entregarles los formatos de registro de la
actividad fsica y el calendario de actividades.
Los pacientes asignados al grupo de control recibirn el calendario de
cita para control de la tensin arterial.
Plan de anlisis estadstico

El plan de anlisis estadstico incluye promedios, porcentajes, intervalos de confianza de 95%, prueba de diferencia de medias para dos poblaciones independientes, prueba de Fisher y riesgo relativo.
Aspectos ticos
En congruencia con la declaracin de la 18a. Asociacin Mdica Mundial
realizada en Helsinki, Finlandia, en 1964, mejor conocida como Declaracin
de Helsinki, en la cual se establecen los principios ticos para la investigacin
mdica en humanos, incluida la investigacin de material humano y de informacin, se solicita el consentimiento informado de los participantes en el
proyecto de investigacin (vase el formato siguiente).
16
Carta de
consentimiento
informado
Yo, [NOMBRE DEL PARTICIPANTE] , he sido informado del proyecto

de investigacin:
Reduccin de peso como un factor de riesgo para el control de la hipertensin arterial
en pacientes con obesidad grado I
e invitado a participar en l.
Se me ha informado de los riesgos y beneficios que ello implica y los he aceptado.
Reconozco que tengo el derecho de retirarme del proyecto en el momento en que
lo considere pertinente, sin que esto represente agravio para los responsables del proyecto de investigacin o exista represalia alguna a mi persona o a la unidad mdica.
Se me ha enterado de que tengo derecho a ser informado de los resultados de
pruebas que se lleguen a realizar.
He sido notificado que toda informacin obtenida se utilizar para fines acadmicos, manteniendo siempre la confidencialidad de la fuente.
[LUGAR]
a [DA] de [MES] de [AO].
Participante
Nombre y firma del participante
Investigador
Testigo
Nombre y firma del investigador
Nombre y firma del testigo
17
Cuadro 1.1. Administracin del tiempo por tipo de actividad.

Actividad
2010
Ene.
Registro en el comit local

de investigacin
***
Trabajo de campo
***
Construccin de la base de
datos
Anlisis preliminar de
resultados
Feb.
Mar.
Abr.
May.
***
***
***
***
***
***
***
***
***
Resultados definitivos
Jun.
Jul.
Ago.
***
***
Sept.
Oct.
Nov.
Dic.
***
Elaboracin de presentacin
oral
Presentacin de resultados
en sesin general
***
***
en congreso local
***
en congreso regional
***
en congreso nacional
***
en congreso internacional
***
Elaboracin de artculo
cientfico
***
***
***
Envo de artculo cientfico
***
Publicacin de artculo
cientfico
***
Elaboracin de sntesis
ejecutiva
***
***
***
Difusin de sntesis
ejecutiva
***
***
Presentacin de resultados a
direccin
***
***
Trabajo con direccin para

aplicacin operativa de
resultados
***
Aplicacin operativa de
resultados
***
18
Cuadro 1.2. Recursos econmicos por tipo de insumo y semestre.

2010
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
Equipo de laboratorio
Mobiliario y equipo de oficina
40000
40000
40000
40000
Trabajo de campo
45000
45000
Accesorios para trabajo de campo
40000
40000
Compra y mantenimiento de animales
Servicios del centro de instrumentos o equivalentes
Reparacin, mantenimiento de equipo, material de

laboratorio, cmputo y oficina
Inscripcin a cursos de capacitacin
10000
15000
25000
30000
30000
60000
Suscripciones y sobretiros de materiales impresos
20000
10000
30000
Envo de correspondencia dentro y fuera del pas
10000
10000
20000
Transporte areo y terrestre relativos a eventos acadmicos y cientficos

relacionados con el proyecto de investigacin motivo del financiamiento
50000
50000
Inscripcin, alimentacin y hospedaje relativos a eventos acadmicos y

cientficos relacionados con el proyecto de investigacin motivo del
financiamiento
50000
50000
Adquisicin de libros y manuales
20000
20000
40000
Programas y consumibles de cmputo
35000
35000
Subtotal
210000
185000
395000
Total
250000
185000
435000
Gasto de inversin
Equipo de cmputo y perifricos

Herramientas y accesorios de laboratorio
Subtotal
Gasto corriente
Suscripcin y pago de servicio por concepto de

recuperacin de informacin va electrnica
Reactivos y materiales de laboratorio
Material de oficina
Publicacin o produccin de libros y revistas
Impuestos y derechos de importacin de reactivos, material, equipo o

refacciones de laboratorio
19
Referencias bibliogrficas
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Hipertensinarterial y obesidad. Hipertensin y obesidad, 2005:139-148.
21
Alejandro Paredes Chaparro

Modificacin de la Resumen
funcionalidad
Pregunta de investigacin. Cmo se modifica la funcionalidad de las
de las actividades actividades bsicas de la vida diaria a travs de un programa domiciliario de
bsicas de la vida rehabilitacin en el adulto mayor con discapacidad fsica por enfermedad
diaria a travs de osteoarticular?
Planteamiento del problema. En los decenios recientes ha existido un auun programa
mento progresivo de la poblacin anciana. Los grandes avances de la salud mundomiciliario de dial no slo son para incrementar su expectativa de vida, sino tambin conservar
rehabilitacin en al adulto mayor tan sano, autnomo e independiente como sea posible.
el adulto mayor
La presencia de enfermedades de tipo crnico y degenerativo adquiere
mayor
relevancia, las consecuencias no letales de estas enfermedades llegan
con discapacidad
a
ser
elementos
que se relacionan con una prdida de la funcionalidad de la
fsica por
persona, llegando a producir discapacidad conforme las alteraciones se van
enfermedad acumulando.
osteoarticular
Objetivo. Determinar la modificacin de la funcionalidad de las actividades bsicas de la vida diaria a travs de un programa domiciliario de rehabilitacin en el adulto mayor con discapacidad fsica por enfermedad osteoarticular.
Diseo. Cuasiexperimental.
Tipo de investigacin. Sistemas de salud.
Lnea de investigacin. Discapacidad y envejecimiento.
22
Cmo se modifica la funcionalidad de las actividades bsicas de la
vida diaria a travs de un programa domiciliario de rehabilitacin en el
adulto mayor con discapacidad fsica por enfermedad osteoarticular?

En los decenios recientes ha existido un aumento progresivo de la poblacin
anciana, motivado por los grandes avances de la salud mundial, no hay duda de
que esta demanda establece un verdadero reto, pues el objetivo que se persigue
con el adulto mayor no slo es incrementar en l la expectativa de vida, sino
tambin conservarlo tan sano, autnomo e independiente como sea posible.
El envejecimiento supone un cambio importante en las causas de morbilidad y mortalidad ms frecuentes. Se disminuye la importancia de las causas
de tipo trasmisible, y adquieren mayor relevancia las enfermedades de tipo
crnico y degenerativo.
Las consecuencias no letales de estas enfermedades llegan a ser elementos
que se relacionan con una prdida de la funcionalidad de la persona, llegando
a producir discapacidad conforme las alteraciones se van acumulando.
La discapacidad trae consigo una mayor utilizacin de servicios de salud.
Se han reportado riesgos superiores de hospitalizacin, de hasta dos o tres
veces, en adultos mayores con grados de funcionalidad inferiores.
Por otra parte, se ha encontrado que la discapacidad es un pronosticador
importante de mortalidad, en los adultos mayores que viven en la comunidad y en los institucionalizados. Adems, presenta asociacin con la prdida
de autonoma y el incremento en la demanda de cuidados a largo plazo.
Las intervenciones diseadas para prevenir el descenso en la funcionalidad, tienen el potencial de generar ahorro en los sistemas de salud; pero
tambin pueden servir para causar reduccin en los problemas fsicos, emocionales, sociales y financieros atribuidos a la discapacidad.
Una de las definiciones clsicas de atencin domiciliaria en geriatra la
resumen Wieland, Ferrell y Rubenstein como aquellos cuidados de salud
integrales, proporcionados en el domicilio a pacientes ancianos incapacitados y a sus familias con el propsito de promover, mantener o minimizar el
efecto de la enfermedad y la discapacidad, mejorando la calidad de vida del
anciano.
Marco terico
Envejecimiento de la poblacin
La poblacin mundial est envejeciendo. La esperanza de vida en 1950
no pasaba de los 45 aos, pero slo cuatro decenios despus, en 1990, reba-
23
saba los 60 aos; en promedio, las mujeres viven de dos a tres aos ms que
los hombres, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
La mayor esperanza de vida es sin duda alguna uno de los mayores logros
obtenidos gracias a los avances en medicina y a la mejor calidad de vida de
las personas.
Los individuos estn alcanzando edades que eran impensables hace algunas dcadas. Segn revelan recientes estudios sobre el genoma en personas
centenarias y en ancianos jubilados, se podra vivir hasta 120 aos.1
Pero tambin las poblaciones se estn haciendo viejas irregularmente.
Existe una diferencia significativa entre los pases desarrollados y los pases
en desarrollo. En Europa, en 1985, ms de 15% de la poblacin tena por lo
menos 60 aos.
Ningn pas de frica alcanza ese nivel. Para el ao 2010 habr en todo
el mundo aproximadamente 1000 millones de personas mayores de 60 aos,
y cabe esperar que en un plazo de 20 aos el nmero de ancianos se duplique.2
Espaa es uno de los pases del mundo en el que el proceso de envejecimiento de la poblacin es ms acentuado. Las diferencias con el resto de los
pases europeos residen en la rapidez y la intensidad del proceso; en menos
de 30 aos, la poblacin espaola ha duplicado el nmero de personas mayores de 65 aos.
Adems, Espaa es uno de los pases europeos cuya poblacin goza de
una esperanza de vida mayor. Unido a ello, las bajas tasas de natalidad que
se han registrado en la dcada reciente para este pas todava han acentuado
ms el fenmeno del envejecimiento.
Al igual que en el resto del mundo, en Mxico se experimenta un proceso de envejecimiento demogrfico caracterizado por el aumento absoluto y
relativo de la poblacin de 60 aos o ms.3
Este envejecimiento de la poblacin mexicana es resultado de la accin
combinada de dos diferentes transiciones estrechamente relacionadas entre
s: la demogrfica y la epidemiolgica.
La transicin demogrfica se refiere a los cambios en las estructuras de la
poblacin, producto principalmente de la reduccin en la fecundidad y la
mortalidad. La transicin epidemiolgica se refiere al cambio hacia menor incidencia, prevalencia y letalidad de las enfermedades infecciosas y agudas,
junto con el incremento en la incidencia, prevalencia y letalidad de las enfermedades crnicas degenerativas e incapacitantes.4
En Mxico fueron propuestas las edades de 65 a 74 aos (tercera edad)
y de 75 aos y ms (cuarta edad) para establecer respectivamente las diferencias entre los grupos de edad. El grupo de la tercera edad representa edades avanzadas, pero an con gran oportunidad para una vida en condiciones
aceptables de funcionalidad y salud.
En la poblacin de la tercera edad son determinantes los parmetros de
la seguridad social, especficamente de la jubilacin.
La poblacin de la cuarta edad presenta principalmente prdidas de capacidad para las actividades de la vida diaria, habitualmente por problemas re-
24
lacionados con enfermedades crnico-degenerativas, as como la presencia de

una dependencia creciente que afecta el sostn y el cuidado del anciano.5
Otro hecho importante que se debe destacar es el llamado fenmeno de
feminizacin del envejecimiento, precisamente por la mayor supervivencia
de las mujeres en las edades avanzadas respecto de los varones.
Existen aproximadamente 79 hombres por cada 100 mujeres en las edades de 65 aos y ms.2
En la asamblea mundial del envejecimiento de la Organizacin de las
Naciones Unidas (ONU)6 en Viena, Austria, en 1982, se adopt por consenso aceptar para fines estadsticos la edad de 60 aos como inicio de la
vejez, con base en los siguientes tres criterios:
Es la edad promedio de expectativa de vida a nivel mundial.
Es la edad promedio de jubilacin mundial.
Es la edad promedio de aparicin de diversos padecimientos geritricos.
Las necesidades de la poblacin mayor de 60 aos son un ejemplo claro
del complejo reto que enfrentan los servicios de salud, los cuales idealmente
deberan anticiparse a las necesidades de atencin, o al menos adecuar su
respuesta a la atencin demandada por este grupo de la poblacin.
Otra caracterstica importante de este grupo es la combinacin de los
efectos del envejecimiento con la aparicin o el agravamiento de procesos
patolgicos preexistentes, la confluencia de varias enfermedades en un mismo individuo, la combinacin de enfermedades no trasmisibles con enfermedades trasmisibles y con accidentes as como de enfermedades crnicas
con enfermedades agudas y el incremento de problemas de incapacidad o
invalidez.7
Discapacidad y envejecimiento
La discapacidad se ha definido como toda restriccin o falta resultante
de una deficiencia de capacidad para enfrentar una actividad de la manera o dentro de los mrgenes que se consideran normales.8
Las discapacidades fsicas, mentales y sociales, ntimamente relacionadas
con el incremento en la expectativa de vida, se consideran entre los mayores
retos por enfrentar en este siglo.
Su evaluacin resulta difcil, ya que son consecuencia de interacciones
entre alteraciones estructurales y funcionales del organismo, en combinacin
con una multitud de factores psicolgicos y sociales.9, 10 La Organizacin
Mundial de la Salud considera que las actividades de la vida diaria (AVD)
constituyen el indicador ms importante para medir el funcionamiento en
adultos mayores11 y existen diferentes definiciones de las mismas. La definicin ms aceptada es la de Fillembaum:12 La capacidad de valerse por s
mismo y desarrollar las actividades propias de la vida diaria.
25
Por su parte, las AVD se dividen en bsicas e instrumentales: las bsicas

(ABVD) son aquellas habilidades esenciales para realizar actividades de autocuidado (alimentacin, vestirse, aseo personal, necesidades fisiolgicas,
etc.) y las instrumentales (AIVD) son ms complejas y necesarias para desarrollar una vida independiente (preparar alimentos, usar el transporte pblico, utilizar el telfono, manejar dinero, etc.).
Es un hecho que el riesgo de discapacidad aumenta con la edad, y sus
consecuencias van ms all de la dependencia fsica, pues afecta al individuo,
a la familia y al grupo social. Cuando la discapacidad ocurre, sea como consecuencia de una enfermedad o del mismo envejecimiento, la vida del anciano
y su grupo familiar se altera. Por lo general, otro miembro de la familia debe
asumir su atencin, convirtindose en lo que suele llamarse el cuidador.
Los estudios realizados por la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) en Amrica Latina y el Caribe revelan que en la mayora de los casos
es la esposa o una hija la que asume tal atencin, hacindolo muchas veces a
un alto costo para ellas mismas.13
La atencin de un anciano discapacitado tiene un fuerte impacto sobre
la salud fsica y mental del cuidador y afecta otros aspectos de la vida de
ste, como son sus relaciones sociales, laborales y familiares.14
Las discapacidades fsicas, mentales y sociales, ntimamente relacionadas
con el incremento en la expectativa de vida, se consideran entre los problemas ms graves que hay que enfrentar en este siglo y sobre las mismas se han
realizado diversos estudios.
Numerosas investigaciones15, 16 han sido publicadas, de las cuales ha surgido un conjunto de variables relacionadas con los factores de riesgo para la
discapacidad fsica, entre las que se incluyen: edad avanzada, baja escolaridad,
desocupacin, insatisfaccin con las actividades cotidianas, prdida de roles
sociales, prdida de familiares, amigos o cnyuge, sentimientos de soledad,
ausencia de confidente, condiciones materiales de vida inadecuada, enfermedades crnicas, secuelas posfractura de cadera, amputaciones, sensacin de
inactividad, inadaptacin a la jubilacin y pertenecer al sexo femenino.
Existen evidencias que demuestran el impacto de las enfermedades no
trasmisibles en la calidad de vida del anciano, siendo diferente el impacto al
tratarse de una enfermedad nica o de varias enfermedades padecidas al
mismo tiempo.
La comorbilidad o coexistencia de varias de estas afecciones se relaciona
en gran medida con una mayor probabilidad de aparicin de discapacidades,
considerndose un fuerte factor de riesgo para el surgimiento de las mismas,
no slo por las consecuencias derivadas del incremento en su nmero, sino
tambin por los efectos de combinaciones especficas entre esas discapacidades, las cuales elevan el riesgo y la severidad de las alteraciones funcionales,
fsicas o mentales que de tales combinaciones se derivan.17, 18
Stuck y Egger19 sintetizaron muy recientemente los puntos clave que hay
que considerar en programas cuyo objetivo sea la prevencin de la discapacidad en el anciano. Afirman que la expectativa del nmero de ancianos dependientes tender a aumentar durante las prximas dcadas, y sugieren que los
26
programas de valoracin geritrica destinados a reducir o disminuir el inicio

de la dependencia deberan ser considerados como una prioridad en las polticas de salud pblica.
Existe una debilidad comn en esta y otras aproximaciones a la valoracin geritrica especialmente relevante en el domicilio, que es la adherencia
y el seguimiento de las recomendaciones. Cuando los programas refuerzan
estas dos reas y aseguran su cumplimiento, son muy eficientes.20, 21
Para lograr una mejora de la funcionalidad, disminuyendo en con
secuencia las discapacidades y evitando la aparicin de dependencias, los servicios sanitarios debern elaborar programas de promocin de salud para los
adultos mayores, los cuales permitan a este sector de la poblacin mejorar al
mximo sus posibilidades de autonoma, buena salud y productividad.22 Por
consiguiente, la meta de las polticas pblicas sobre el envejecimiento deber concentrarse en diferentes intervenciones y propuestas que puedan aumentar la esperanza de vida sin discapacidad.
Ya en 1981 la OPS instaba a promover la salud y el bienestar de las personas de edad. Estos programas bsicamente se apoyan en actividades de
autocuidado, que despus de haber sido adoptadas por el adulto mayor como
parte de su vida, pueden evitar la discapacidad y el declive funcional determinantes de su estado de salud.23, 24
Desde la dcada de los ochentas se han realizado varios estudios de prevalencia de la discapacidad fsica en el anciano, entre ellos se destacan los de
Bond y colaboradores en 1982, Fillembaun en 1984, Pearlman y Utilman en
1988 y Pardavilla en 1989.
En ellos se resalta la heterogeneidad en las definiciones de discapacidad
fsica, la que es considerada por algunos bajo el criterio bsico de si el sujeto
est incapacitado para realizar al menos una actividad instrumentada de la
vida diaria (AIVD); mientras que otros sealan como discapacitados fsicos a
los imposibilitados para la realizacin de dos AIVD. Un tercer grupo de autores fija tres AIVD como nmero mnimo de afectaciones para clasificar a
un individuo en el grupo de discapacitados.25, 26, 27, 28
Parece haber menos dudas en cuanto al hecho de que el envejecimiento de la poblacin traer consigo un resultado neto de incremento en el
nmero de personas discapacitadas, es decir, con algn tipo de dificultad
para realizar por s mismas las tareas de la vida cotidiana de forma autnoma. Si bien existen numerosos escenarios intermedios, todos ellos oscilan
entre dos teoras extremas: la pandemia o expansin de la morbilidad y la
compresin de la morbilidad.
Segn la primera, la expansin de la mortalidad est provocando una
pandemia, porque los problemas crnicos, degenerativos o incapacitantes
son menos letales, y por tanto el retraso de la muerte slo provoca el aumento en la proporcin de quienes los padecen, adems de la aparicin de cuadros mltiples y ms severos que antes eran muy infrecuentes.29
Bajo la teora de la compresin de la morbilidad, a la vez que se ganan aos
de vida, se retrasa tambin la edad a la que aparecen las enfermedades crnicas,
de modo que las mismas se concentran en los ltimos aos de vida.29, 30
27
Los resultados de un estudio sobre la esperanza de vida libre de dis

capacidad y con discapacidad realizado para 191 pases, indican que a pesar
de que las personas viven ms aos en los pases ms ricos y ms desarrollados y tienen mayores posibilidades de adquirir discapacidades no mortales,
la discapacidad tiene un menor impacto absoluto (y relativo) sobre la esperanza de vida en salud al nacer que en los pases ms pobres.
Adems, se observa que la aparicin de la dependencia en las personas
mayores se produce en edades cada vez ms avanzadas, y que ello implica
una mayor esperanza de vida libre de discapacidad; pero tambin una mayor complejidad en cuanto a los cuidados necesarios para las poblaciones
dependientes, que fundamentalmente estn constituidas por mujeres muy
ancianas.31
Objetivos
Objetivo general
Determinar la modificacin de la funcionalidad de las actividades bsicas
de la vida diaria a travs de un programa domiciliario de rehabilitacin en el
adulto mayor con discapacidad fsica por enfermedad osteoarticular.
Objetivo especfico
Este proyecto no cuenta con objetivos especficos, el objetivo general se
puede considerar como el especfico.
Hiptesis
Ho: El porcentaje de poblacin con dependencia moderada antes de la intervencin es igual o mayor que 100%; y despus de la intervencin, el
porcentaje de poblacin con dependencia moderada es igual o mayor
que 30%. (Observacin: Obviamente, el porcentaje no puede ser mayor que 100%; sin embargo, el enunciado de Ho tiene que cumplir con
el postulado de la hiptesis nula, el cual seala que debe contener la
desigualdad o .)
Ha: El porcentaje de poblacin con dependencia moderada antes de la intervencin es menor que 100%; y despus de la intervencin, el porcentaje de poblacin con dependencia moderada es menor que 30%.
(Observacin: La poblacin de estudio corresponde a pacientes con
dependencia moderada antes de la intervencin, y por consiguiente es
100%; pero para cumplir con el postulado de la hiptesis alterna, se
redacta como menor que 100%.)
28
Diseo del estudio

Se trata de un diseo cuasiexperimental con mediciones antes y despus.
Poblacin de estudio
Adulto mayor (60 aos y ms) con discapacidad fsica por enfermedad
osteoarticular identificada como dependencia moderada.
Lugar y tiempo
Siete Unidades de Medicina Familiar (2, 9, 10, 13, 14, 15 y 16) del rea
metropolitana de la ciudad de Santiago de Quertaro, Quertaro de Arteaga,
Mxico. El periodo del estudio es de abril de 2009 a marzo de 2010.
Grupos
Grupo control. Es el mismo grupo antes de la intervencin.
Grupo experimental. Es el mismo grupo despus de la intervencin.
Inclusin
Edad comprendida entre 60 a 85 aos.
Ambos sexos.
Paciente que vive en su domicilio con un cuidador primario (capaz y comprometido en ayudarle a realizar el programa de rehabilitacin).
Pacientes con patologa susceptibles de rehabilitacin.
Firma y fecha del consentimiento informado.
Que terminen el programa de rehabilitacin.
Exclusin
Pacientes totalmente dependientes y postrados.
Con deprivacin sensorial (auditivo-visual).
Con patologa invalidante que le impidiera el trabajo propuesto por el
programa de rehabilitacin fsica.
Presencia de neoplasias malignas.
Que presenten deterioro cognitivo-intelectual severo (demencia y/o depresin), identificado mediante el test de Folstein y GSD.
29
Eliminacin
Paciente que ya no desee participar en el estudio.
Que el cuidador responsable no ayude y no termine el programa de rehabilitacin fsica indicado para el anciano.
Intervencin
El investigador y un rehabilitador geritrico proporcionarn a los cuidadores primarios las tcnicas del programa de rehabilitacin domiciliario, el
cual ser impartido durante una hora, siendo tres sesiones por semana.
El programa se basar (de acuerdo con el diagnstico y el grado de discapacidad) en la aplicacin de kinesiologa, ejercicio de flexo-extensin, movilizaciones pasivas y activas asistidas y con resistencia de arcos articulares:
tcnica basada en varios ejercicios que se realizan para miembros tanto superiores como inferiores con la finalidad de aumentar la fuerza muscular.
Despus de haber sido instruido el cuidador principal, se realizarn cuatro
evaluaciones (basal, primer mes, segundo mes y cuarto mes), aplicndose el
ndice de Barthel para realizar la evaluacin del programa de rehabilitacin.

Se utiliza la frmula para diseo cuasiexperimental.
Los parmetros utilizados son los propuestos en la hiptesis.

Za
Zb
p1
q1
p0
q0
p'
q'
1.64
0.84
1.00
0.00
0.30
0.70
0.65
0.35
El valor propuesto para p1 es de 1.00. No obstante, para fines de clculo de

la muestra, se utilizar 0.99; en consecuencia, el valor de q1 corresponde a 0.01.
30
El tamao mnimo de la muestra, con base en las hiptesis planteadas, es

4.73, redondeado a 5. No obstante el valor calculado, se establecer 40 como
el tamao mnimo de la muestra.
Tcnica muestral
La tcnica muestral ser bietpica. La primera etapa se realizar por conglomerados, identificando stos como las Unidades de Medicina Familiar referidas (2, 9, 10, 13, 14, 15 y 16), distribuyendo el tamao de muestra de
manera proporcional a la cantidad de poblacin de cada unidad.
Posteriormente, en la segunda etapa se aplicar el muestreo no pro
babilstico por cuota.
Tamao de
muestra por
Unidad de
Medicina
Familiar
Tamao de
muestra por
Unidad de
Medicina Familiar
0.10
4.06
103727
0.18
7.36
10
43319
0.08
3.07
13
134395
0.24
9.53
10
14
43295
0.08
3.07
15
67085
0.12
4.76
16
114867
0.20
8.15
Unidad de
Medicina
Familiar
Poblacin
por Unidad
de Medicina
Familiar
Proporcin
57288
Tamao
de
muestra
40
45
Total
31
Variables
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Programa de
rehabilitacin
geritrica
Serie de ejercicios
propuestos por el
personal especializado,
para ser realizados por el
paciente geritrico y
lograr la rehabilitacin
Cumplimiento del
programa de ejercicios
propuestos por el
personal especializado,
para ser realizados por el
paciente geritrico y
lograr la rehabilitacin
Nominal
1 = S
2 = No
Rehabilitador
ndice de Barthel
Ordinal
1 = Dependencia
total, 0 a 20
2 = Dependencia
severa, 21 a 60
3 = Dependencia
moderada, 61 a 90
4 = Dependencia
escasa, 91 a 99
5 = Independencia, 100
Entrevistado
Funcionalidad
Capacidad para realizar

las actividades de la vida
diaria, actividades de
autocuidado y control de
esfnteres
Edad
Tiempo cronolgico de
vida en una persona
Aos vividos
Continua
Entrevistado
Escolaridad
Asistencia formal en
instituciones de
educacin bsica,
secundaria, bachillerato
y tcnico o profesional
ltimo grado acadmico

cursado
Ordinal
1 = Sin escolaridad
2 = Primaria
3 = Secundaria
4 = Tcnico
5 = Preparatoria
6 = Profesional y ms
Entrevistado
Gnero
Caractersticas fenotpicas
determinadas por los
cromosomas sexuales y las
caractersticas secundarias
Caractersticas sexuales
secundarias
Nominal
1 = Masculino
2 = Femenino
Entrevistado
Estado civil
Condicin legal que se le

confiere a una persona
desde el punto de vista
legal y de la sociedad
Condicin legal de la
persona con otro sujeto
del sexo opuesto
Nominal
1 = Soltero
2 = Casado
3 = Viudo
4 = Divorciado
5 = Separado
6 = Unin libre
Entrevistado
32
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Enfermedad
crnicodegenerativa
Diagnstico de
enfermedad crnicodegenerativa
Presencia
Nominal
1 = S
2 = No
Entrevistado
Medicamentos
Total de medicamentos
que ingiere por da
Nmero de
medicamentos que
ingiere por da
Discontinua
Entrevistado
Estado cognitivo
Evaluacin de cinco
aspectos: orientacin,
concentracin, atencin
y clculo, memoria y
lenguaje
Examen del Minimental

State (Folstein)
Ordinal
1 = Normal, 30 a 25
2 = Deterioro leve, 24
a 20
3 = Deterioro moderado,
19 a 16
4 = Deterioro grave, 15
o ms
Entrevistado
Depresin
Trastorno persistente del

estado de nimo
caracterizado por tristeza,
angustia, pesimismo,
irritabilidad, disminucin
de la autoestima con
presencia de niveles de
afeccin
Escala de depresin
geritrica de Yessavage
Ordinal
1 = Normal, 0 a 5
2 = Moderada, 5 a 10
3 = Severa, mayor de 10
Entrevistado
33
Instrumento de
recoleccin
Folio:

Modificacin de la funcionalidad de las actividades bsicas de la vida diaria a travs
de un programa domiciliario de rehabilitacin en el adulto mayor con discapacidad
fsica por enfermedad osteoarticular
Programa de rehabilitacin completo
S
No
Funcionalidad (ndice de Barthel)
Comer
10 Independiente
Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de

desmenuzar la comida, extender la mantequilla, usar condimentos,
etc., por s solo. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser
cocinada y servida por otra persona
5 Necesita ayuda Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc.; pero es
capaz de comer solo
0 Dependiente
Necesita ser alimentado por otra persona
5 Independiente
Capaz de lavarse entero, puede ser usando la regadera o tina o

permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo.
Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo todo sin estar una
persona presente
0 Dependiente
Necesita alguna ayuda o supervisin
10 Independiente
Capaz de ponerse y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocharse

los botones y colocarse otros complementos que precisa (p. ej.
sostn, cors, etc.) sin ayuda
Lavarse y baarse
Vestirse
5 Necesita ayuda Pero realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo
razonable
0 Dependiente
Necesita ayuda por otra persona
Arreglarse
5 Independiente
Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye

lavarse cara y manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y lavarse los
dientes. Los complementos necesarios para ello pueden ser provistos
por otra persona
0 Dependiente
Necesita alguna ayuda
Defecacin
10
5
Continente
Ningn episodio de incontinencia. Si necesita enema o supositorios es

capaz de administrrselos por s solo
Accidente
ocasional
Incontinente o necesita ayuda con enemas o supositorios menos de

una vez por semana
34
Modificacin de la funcionalidad... (Continuacin)
Defecacin
0 Incontinente
Incluye administracin de enemas o supositorios por otro
Miccin, valorando la situacin de la semana previa

10 Continente
Ningn episodio de incontinencia (seco da y noche). Capaz de usar cualquier

dispositivo. En paciente sondado, incluye poder cambiar la bolsa solo
Accidente
ocasional
Mximo uno en 24 horas
Incontinente
Incluye pacientes con sonda, incapaces de manejarse
Sociodemogrficas
Edad
Nivel escolar
Estado civil
1 = Sin escolaridad
2 = Primaria
3 = Secundaria
4 = Tcnico
5 = Preparatoria
6 = Profesional y ms
1 = Soltero
2 = Casado
3 = Viudo
4 = Divorciado
5 = Separado
6 = Unin libre
Sexo
1 = Masculino
2 = Femenino
Aos
De salud
Enfermedad crnico-degenerativa
1 = S
2 = No
Cuntos medicamentos diferentes

ingiere durante el da? (Incluye medicina
alternativa)
Nmero
Examen del Minimental state

Orientacin
Registro
Puntos
Le voy a decir tres objetos,
Qu fecha es hoy?
cuando yo termine, quiero
1. Da?
que usted los repita por favor:
................................................................ (1)
2. Mes?
11. Papel
................................................................ (1)
.................................................... (1)
3. Ao?
12. Bicicleta
................................................................ (1)
.................................................... (1)
4. Qu da de la semana es?
13. Cuchara
................................................................ (1)
.................................................... (1)
5. Qu hora es?
................................................................ (1)
6. En dnde estamos ahora?
................................................................ (1)
7. En qu piso o departamento
estamos?
................................................................ (1)
8. Qu colonia es sta?
................................................................ (1)
9. Qu ciudad es sta?
................................................................ (1)
10. Qu pas es ste?
................................................................ (1)
35
Nota: No aplicar slo esta

pregunta, si el paciente
tiene tres aos o menos
de escolaridad.
Atencin y clculo
Le voy a pedir que reste
de 7 en 7 a partir de 100:
14. 93
.............................................. (1)
15. 86
.............................................. (1)
16. 79
.............................................. (1)
17. 72
.............................................. (1)
18. 65
.............................................. (1)
Modificacin de la funcionalidad... (Continuacin)
Lenguaje
Memoria diferida
Dgame los tres objetos que le mencion al
principio:
24. Papel
19. Tome esta hoja de papel con su mano
............................................................................................. (1)
derecha
25. Bicicleta
............................................................................................. (1)
............................................................................................. (1)
26. Cuchara
20. Dblela a la mitad
............................................................................................. (1)
............................................................................................. (1)
27. Copie el siguiente dibujo tal como est
21. Y djela en el suelo
(mostrar el dibujo)
............................................................................................. (1)
............................................................................................. (1)
22. Por favor, haga lo que dice aqu (letrero:
CIERRE SUS OJOS)
Muestre a la persona:
............................................................................................. (1)
28. Un reloj y diga: Qu es esto?
23. Quiero que por favor escriba una frase
............................................................................................. (1)
que diga un mensaje.
29. Un lpiz y diga: Qu es esto?
............................................................................................. (1)
............................................................................................. (1)
Le voy a dar algunas instrucciones. Por favor
siga el orden en que se las voy a decir:
Ahora le voy a decir una frase que tendr que

repetir despus de m. Se la voy a decir una sola
vez, de modo que ponga mucha atencin:
30. Ni no, ni s, ni pero
............................................................................................. (1)
Total:
Escala de depresin geritrica

S
Ahora le voy a leer una lista de afirmaciones, por favor dgame S o No, segn haya
coincidido con lo que sinti durante la semana reciente.
1. Est bsicamente satisfecho con su vida?
. ............................................................................................................................................................................................
2. Ha renunciado a muchas actividades y aficiones?
. ............................................................................................................................................................................................
3. Siente que su vida est vaca?
. ............................................................................................................................................................................................
4. Se siente a menudo aburrido?
. ............................................................................................................................................................................................
5. Tiene a menudo buen nimo?
. ............................................................................................................................................................................................
6. Tiene miedo de que le ocurra algo malo?
. ............................................................................................................................................................................................
7. Se siente contento la mayor parte del tiempo?
. ............................................................................................................................................................................................
8. Se siente a menudo indefenso?
. ............................................................................................................................................................................................
9. Prefiere quedarse en casa ms que salir y hacer cosas nuevas?
. ............................................................................................................................................................................................
10. Cree que tiene ms problemas de memoria que la mayora de las personas de su edad?
. ............................................................................................................................................................................................
11. Cree que es maravilloso estar vivo?
. ............................................................................................................................................................................................
12. Se siente bastante intil tal como est ahora?
. ............................................................................................................................................................................................
13. Se siente lleno de energa?
. ............................................................................................................................................................................................
14. Piensa que su situacin es desesperada?
. ............................................................................................................................................................................................
15. Cree que la mayora de la gente est mejor que usted?
. ............................................................................................................................................................................................
Total: ________
36
0
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
0
1
1
Procedimiento
La muestra estar formada por 40 sujetos con enfermedad osteoarticular
crnica discapacitante que pueda ser tratada con rehabilitacin.
Se evaluar a cada paciente, para ello se realizar una historia clnica
completa para identificar caractersticas de la patologa como requisito para
ser integrado en el grupo de estudio.
Se aplicar un cuestionario estructurado para medir las variables sociodemogrficas, as como uso de frmacos, medicina alterna, asociacin de enfermedades (comorbilidad) entre otras variables. Se medir el grado de discapacidad fsica con el ndice de Barthel (actividades de la vida diaria), ste
ser el instrumento que se utilizar para valoracin del programa de rehabilitacin.
Se aplicarn la Escala de depresin geritrica (GDS)32 y la Minimental
state examination, Folstein (MMSE).33 En caso de deterioro cognitivo, ser
criterio de eliminacin.
Se implantar un programa de rehabilitacin domiciliario con la participacin activa del paciente y del cuidador primario. Se pretende capacitar al
familiar y al paciente para la realizacin de las tcnicas de rehabilitacin en
su domicilio, el cual ser validado por un rehabilitador geritrico, quien indicar las sesiones de capacitacin, adems de determinar su estructura y
duracin.
Se realizar un protocolo de seguimiento para todos los sujetos de la
muestra, el cual consta de controles evolutivos peridicos a los pacientes
y entrevistas de seguimiento al cuidador primario, habiendo cuatro evaluaciones: basal, primer mes, segundo mes y cuarto mes. Para realizar las
evaluaciones se emplear el ndice de Barthel.

Los datos se registrarn en una base de datos. Para el anlisis estadstico se
utilizarn promedios, desviacin estndar, porcentajes, intervalos de confianza de 95% para porcentajes, intervalos de confianza de 95% para promedios, diferencia de porcentajes para dos poblaciones y prueba de McNemar.
Aspectos ticos
En congruencia con la declaracin de la 18a. Asociacin Mdica Mundial realizada en Helsinki, Finlandia, en 1964, mejor conocida como Declaracin de Helsinki, en la cual se establecen los principios ticos para la investigacin mdica en humanos, incluida la investigacin de material humano y
de informacin, se solicita el consentimiento informado de los participantes en
el proyecto de investigacin.
37
Carta de
consentimiento
informado

de investigacin:
Modificacin de la funcionalidad de las actividades bsicas de la vida diaria a travs de
un programa domiciliario de rehabilitacin en el adulto mayor con discapacidad fsica
por enfermedad osteoarticular
Reconozco que tengo el derecho de retirarme del proyecto en el momento en que lo
considere pertinente, sin que esto represente agravio para los responsables del proyecto
de investigacin o exista represalia alguna a mi persona.
[LUGAR]
Participante
Investigador
Testigo
38

Actividad
Registro en el comit local de
investigacin
Trabajo de campo
datos
2009-2010
Abr.
May.
Jun.
Jul.
***
***
***
***
***
Ago.
Sept.
Oct.
Nov.
Dic.
Ene.
Feb.
Mar.
***
resultados
***
***
***
***
oral
***
Presentacin de resultados en
sesin general
***
congreso local
***
congreso regional
***
congreso nacional
***
congreso internacional
***
cientfico
***
***
cientfico
***
ejecutiva
***
Difusin de sntesis ejecutiva
***
direccin
***

resultados
***
resultados
***
39

2009-2010
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
40000
40000
60000
60000
100000
100000
Trabajo de campo
55000
55 000
110000
35000
35000
70000
Servicios del centro de instrumentos o

equivalentes
Reparacin, mantenimiento de equipo,

material de laboratorio, cmputo y
oficina
10000
10000
20000
10000
10000
20000
Suscripcin y pago de servicio por

concepto de recuperacin de informacin
va electrnica
6000
6000
12000
Material de oficina
30000
25000
55000
Publicacin o produccin de libros y

revistas
15000
15000
30000
Suscripciones y sobretiros de materiales

impresos
15000
15000
30000
Envo de correspondencia dentro y fuera

del pas
6500
6500
Gasto de inversin
Herramientas y accesorios de
laboratorio
Subtotal
Gasto corriente
40
Cuadro 2.2. (Continuacin)

2009-2010
Total
($)
Insumo
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
Transporte areo y terrestre relativos a

eventos acadmicos y cientficos
relacionados con el proyecto de
investigacin motivo del financiamiento
35000
35000
Inscripcin, alimentacin y hospedaje

relativos a eventos acadmicos y
cientficos relacionados con el proyecto
de investigacin motivo del
financiamiento
30000
30000
5000
2000
7000
22000
22000
44000
Subtotal
203000
266500
469500
Total
303000
266500
569500
Gasto corriente
Impuestos y derechos de importacin de

reactivos, material, equipo o refacciones
de laboratorio
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43
Janette Palmira Miranda Salcedo

La hospitalizacin Resumen
del paciente
Pregunta de investigacin. Es la hospitalizacin del paciente geritrigeritrico como co un factor de riesgo para incrementar la sobrecarga del cuidador?
factor de riesgo
Planteamiento del problema. La poblacin actual evoluciona hacia un
envejecimiento
progresivo, con un aumento en el nmero de pacientes
para incrementar
la sobrecarga ancianos dependientes y que reciben cuidados a travs de la figura de un
primario informal. El cuidador primario informal es la persona
del cuidador cuidador
que se dedica a ayudar la mayor parte del tiempo en las necesidades bsicas y psicosociales de la vida diaria del paciente geritrico, lo cual puede
condicionar una sobrecarga del cuidador.
El trmino sobrecarga del cuidador engloba un sndrome geritrico que
representa el costo fsico, psicolgico, emocional, social y econmico que
puede experimentar la familia o el cuidador de un paciente discapacitado o
con una enfermedad crnica.
Se han encontrado factores que influyen en la sobrecarga del cuidador, a saber: la cantidad de estrs que causan las demandas del paciente, la manera en la
que el cuidador maneja y afronta el estrs, la cantidad de ayuda familiar y social
que el cuidador recibe, el nivel de interaccin social negativa y la cantidad de
actividades suspendidas; la percepcin de agotamiento del cuidador y el resentimiento que esto ocasiona; la presencia de personalidad optimista y la propia
percepcin de la calidad de relacin que existe entre el cuidador y el paciente.
44
La hospitalizacin de personas mayores de 60 aos se considera como un

factor de riesgo para el deterioro funcional por la aplicacin de tratamientos
y cuidados inadecuados, entre los que destacan: el reposo en cama, la administracin de sedantes, la instalacin de catteres y las restricciones fsicas.
Todo ello puede influir de forma significativa en el aumento de sobrecarga
del cuidador, por tratarse de un acontecimiento vital estresante.
El presente estudio es factible de realizarse por tener acceso a la informacin y al informante.
Objetivo. Determinar la hospitalizacin del paciente geritrico como
un factor de riesgo que incrementa la sobrecarga del cuidador.
Diseo. Cohorte.
Tipo de investigacin. Servicios de salud.
Lnea de investigacin. Atencin a la salud del cuidador.
Es la hospitalizacin del paciente geritrico un factor de riesgo para incrementar la sobrecarga del cuidador?

La poblacin actual evoluciona hacia un envejecimiento progresivo, con
un aumento en el nmero de pacientes ancianos dependientes y que reciben
cuidados a travs de la figura de un cuidador primario informal.
El cuidador primario informal es la persona que se dedica a ayudar la mayor
parte del tiempo en las necesidades bsicas y psicosociales de la vida diaria del
paciente geritrico, lo cual puede condicionar una sobrecarga del cuidador.
El trmino sobrecarga del cuidador engloba un sndrome geritrico que
representa el costo fsico, psicolgico, emocional, social y econmico que
puede experimentar la familia o el cuidador de un paciente discapacitado o
con una enfermedad crnica.
Se han encontrado factores que influyen en la sobrecarga del cuidador, a saber: la cantidad de estrs que causan las demandas del paciente, la manera en la
que el cuidador maneja y afronta el estrs, la cantidad de ayuda familiar y social
que el cuidador recibe, el nivel de interaccin social negativa y la cantidad de
actividades suspendidas; la percepcin de agotamiento del cuidador y el resentimiento que esto ocasiona; la presencia de personalidad optimista y la propia
percepcin de la calidad de relacin que existe entre el cuidador y el paciente.
La hospitalizacin de personas mayores de 60 aos se considera como un
factor de riesgo para el deterioro funcional por la aplicacin de tratamientos
y cuidados inadecuados, entre los que destacan: el reposo en cama, la administracin de sedantes, la instalacin de catteres y las restricciones fsicas.
Todo ello puede influir de forma significativa en el aumento de la sobrecarga del cuidador, por tratarse de un acontecimiento vital estresante.
45
El presente estudio es factible de realizarse por tener acceso a la informacin y al informante.
Marco terico
En los aos recientes, debido al envejecimiento progresivo de la poblacin y a la mayor supervivencia de personas con enfermedades crnicas, ha
surgido un gran nmero de personas que necesitan ser asistidas o cuidadas
por otras, cada una de las segundas denominada cuidador primario informal. Este personaje asume la responsabilidad total al realizar las actividades que el paciente no puede efectuar. Por lo general, el cuidador primario
informal es un miembro de la red social inmediata (familiar, amigo o incluso vecino), que no recibe ayuda econmica ni capacitacin previa para la
atencin que otorga.1, 2
La mayor parte de los estudios sobre el tema muestran que el sistema
informal de salud es la principal fuente de cuidados de diferentes grupos de
personas dependientes, garantizando la mayor parte de la atencin que demandan. Investigaciones realizadas en Europa y Norteamrica sobre el perfil
demogrfico y psicosocial del cuidador informal primario han sido en cuidadores de pacientes con algn tipo de demencia, trastornos de tipo psiquitrico, cncer, sndrome de inmunodeficiencia adquirida y adultos mayores, reportando que el sistema informal se presenta hasta en 85% de los casos.1, 3
Algunas de las caractersticas demogrficas de los cuidadores informales
descritos en estos estudios son: mujeres (83.6%), amas de casa (44.25%), de
45 a 65 aos, sin estudios (17.1%), con parentesco directo con la persona
cuidada (hijas, esposas o nueras), no reciben ayuda de otras personas (53.7%),
gran parte de los cuidadores comparten el domicilio con el enfermo y prestan ayuda diaria, en la mayora de los casos sin remuneracin.1
La importancia del cuidador aumenta conforme progresa la incapacidad
del enfermo, y ejerce funciones de enlace con la familia, provee cuidados
bsicos de todo tipo dentro y fuera del domicilio, sirve de apoyo emocional
y toma decisiones acerca de su atencin.1
Esta situacin implica cambios en la vida familiar del enfermo y en la del
cuidador primario, como conflictos familiares, conflictos laborales por abandono
del trabajo remunerado, merma econmica, deterioro de la vida social, alteraciones orgnicas y psicolgicas por menor descanso, mayor desgaste fsico, hiporexia, dificultad para el control de esfnteres, estrs emocional aun mayor que el
del propio enfermo o sus familiares, ansiedad, depresin, sentimientos de culpa,
problemas de memoria, que se han englobado bajo el trmino de sndrome de
Burnout del cuidador o sndrome del cuidador quemado, que tienen ms relacin
con el grado de invalidez que con la etiologa de la enfermedad.
Los cuidadores con frecuencia no identifican claramente los problemas,
y por consiguiente no encuentran soluciones.1, 4
Las caractersticas ms importantes del sndrome del cuidador son tres
tipos de alteraciones: fsicas, psicolgicas y sociofamiliares.
46
Alteraciones fsicas
A las dolencias propias de la edad hay que aadir el esfuerzo y la sobrecarga fsica constante, con poco tiempo dedicado al descanso y al sueo, en
un entorno en donde a veces existen barreras arquitectnicas importantes
(camas bajas, baeras, escaleras) que ocasionan en el cuidador alteraciones
msculo-esquelticas.
El nivel de estrs adems deteriora el sistema inmunolgico del cuidador
principal, a costa de la inmunidad celular por agotamiento de las defensas, lo
que lo hace ms susceptible a contraer enfermedades virales, como gripe y
herpes, y dermatolgicas, como eccemas, dermatitis y psoriasis.
Tambin tienen mayor predisposicin para contraer patologas con componente psicosomtico. Todo ello conlleva un aumento de la morbilidad, incluso
se demostr un incremento de 63% en el riesgo de mortalidad entre los cuidadores ancianos cnyuges que haban desarrollado un elevado nivel de estrs.
Alteraciones psicolgicas
Los principales problemas psquicos que aparecen en el cuidador principal son insomnio, depresin y ansiedad por estrs emocional.
La depresin se ve influida por la falta de apoyo social, carencia de recursos econmicos, relaciones previas con el paciente, sentimiento de culpa (no
hacerlo bien, percepcin de prdida de control ante el paciente), historia
familiar de depresin y limitaciones psicofsicas del cuidador.
En principio, la ansiedad es una respuesta psicolgica normal que funciona
como una seal de alerta, generando una respuesta adaptativa ante situaciones
amenazantes internas o externas. Si no generamos respuestas adecuadas o la
amenaza persiste en el tiempo, esta ansiedad se convierte en patolgica, como un
temor adquirido, de forma que puede daar la salud fsica (somatizaciones) con
sntomas cardiovasculares (palpitaciones, mareos), respiratorios, gastrointestinales (diarrea, nuseas, vmitos, estreimiento).
Estas somatizaciones pueden hacerse crnicas, produciendo fatiga, insomnio, contracturas musculares y dificultad para afrontar los problemas de
forma eficaz.
Como consecuencia, el cuidador presenta una elevada incidencia de automedicacin, especialmente con psicofrmacos (ansiolticos, antidepresivos)
y analgsicos.
Alteraciones sociofamiliares
Al malestar fsico y emocional hay que aadir el alejamiento que va teniendo el cuidador principal de sus vnculos laborales, sociales y ldicos por
falta de tiempo o de fuerzas. Por otro lado, aparecen conflictos familiares
referentes al reparto de tareas, de gastos, de asuncin de responsabilidades,
toma de decisiones, lo que aumenta la sensacin de soledad.5, 6
47
A principios de los aos sesenta surgi el concepto de sobrecarga, que se

refiere al conjunto de problemas fsicos, mentales y socioeconmicos que
sufren los cuidadores de personas enfermas, y cmo estos problemas afectan
sus actividades de ocio, relaciones sociales, amistades, libertad y equilibrio
emocional. Fue en la dcada de los ochentas cuando comenz su estudio en
la gerontologa. Zarit y colaboradores elaboraron un procedimiento para su
evaluacin, conocido como test de sobrecarga o escala de Zarit.7, 8
La escala de sobrecarga del cuidador de Zarit es un instrumento autoaplicado que valora la vivencia subjetiva de la sobrecarga sentida por el cuidador,
consta de 22 tems que reflejan sentimientos habituales de los cuidadores.
Los tems pueden ser evaluados de la siguiente forma: nunca = 1, casi nunca
= 2, a veces = 3, frecuentemente = 4 y casi siempre = 5.
Una sumatoria de 22 a 46 es equivalente a no sobrecarga; de 47 a 55 a
sobrecarga leve y de 56 a 110 a sobrecarga intensa.8 La deteccin precoz de
la sobrecarga en los cuidadores permite la intervencin del equipo de salud
en la preservacin de la salud del cuidador, quienes identifican las necesidades concretas del asistido y preservan su salud, lo que simultneamente permite optimizar la labor del equipo teraputico.8
No hay estudios en cuidadores de pacientes geritricos que se encuentren
hospitalizados a consecuencia de un problema agudo; sin embargo, en lo que
se refiere a los ancianos, debe tenerse mucho cuidado al hospitalizarlos, pues
el simple cambio de entorno fsico puede desencadenar manifestaciones indeseables ajenas al problema que determina su ingreso y que agravan el estado de estos enfermos, aumentando en consecuencia el estrs del cuidador.9
Una de las grandes desventajas de la hospitalizacin de viejos es que al
salir ya no son independientes (75%) y algunos requieren cuidados y apoyos
permanentes (15%).
El descondicionamiento fsico y el abatimiento funcional se presentan en
todos los ancianos que se mantienen encamados o con restricciones de movilidad y su reinsercin a la vida cotidiana es difcil, incluso un ao despus
de la hospitalizacin,9 lo cual puede ser un factor que incrementa la sobrecarga del cuidador a corto, mediano y largo plazos.
Objetivos
Objetivo general
Determinar la hospitalizacin del paciente geritrico como un factor de
riesgo que incrementa la sobrecarga del cuidador.
Objetivo especfico
Este protocolo no cuenta con objetivos especficos. El objetivo general es
el especfico.
48
Hiptesis
Ho: La sobrecarga en el cuidador del paciente geritrico no hospitalizado
es igual o menor que 40% y la sobrecarga en el cuidador del paciente
geritrico hospitalizado es igual o menor que 70%.
Ha: La sobrecarga en el cuidador del paciente geritrico no hospitalizado es
mayor que 40% y la sobrecarga en el cuidador del paciente geritrico
hospitalizado es mayor que 70%.
Diseo del estudio

El diseo corresponde a una cohorte.
Poblacin de estudio
Cuidadores de pacientes geritricos.
Lugar y tiempo
Las Unidades de Medicina Familiar y el Hospital General Regional Nm.
1 del Instituto Mexicano del Seguro Social de la ciudad de Quertaro, Quertaro de Arteaga, Mxico. La informacin se recolectar del 1 de julio al 30
de agosto de 2007.
Grupos
Grupo expuesto. Cuidadores de pacientes geritricos, cuando los pacientes geritricos se encuentren hospitalizados al menos por cinco das.
Grupo no expuesto. Cuidadores de pacientes geritricos, cuando los pacientes geritricos se encuentren en su domicilio y no hayan sido hospitalizados en los tres meses recientes.
Inclusin
Que acepten la entrevista.
Para cuidadores con paciente hospitalizado que cumpla con cinco das de
hospitalizacin.
Que se identifique como cuidador principal, entendido como aquel que
presta la atencin en las necesidades bsicas del paciente la mayor parte
del tiempo, sin recibir remuneracin econmica.
49
Exclusin
Cuidador con paciente hospitalizado por un padecimiento quirrgico.
Eliminacin
Entrevistas incompletas.
Intervencin
El diseo corresponde a una cohorte; por consiguiente, se trata de un
diseo observacional analtico que no se acompaa de intervencin.

Se utilizar la frmula para diseos de cohorte.
Za
Zb
p1
q1
p0
q0
p'
q'
1.64
0.84
0.45
0.55
0.80
0.20
0.625
0.375
50
El tamao mnimo de la muestra corresponde a 22.47, redondeado a

23 tanto para el grupo de expuestos como para el de no expuestos.
Tcnica muestral
Para el grupo de expuestos, la seleccin de los sujetos de estudio se
realizar por cuota, utilizando como marco muestral la lista de pacientes
que ingresen al servicio de medicina interna en el periodo del 1 de julio al
13 de agosto de 2007, e identificados con base en la hoja de enfermera.
Para el grupo de no expuestos, por cada sujeto de estudio identificado
en el grupo de expuestos, se incluir uno en el grupo de no expuestos, pareando por Unidad de Medicina Familiar a la que pertenece y edad del
cuidador. La seleccin ser por cuota a partir de la lista nominal de pacientes geritricos registrados en cada unidad mdica.
51
Variables
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Tipo de
cuidador
Lugar en donde se
encuentra el paciente
entrevistado
Lugar en donde se
encuentra el paciente
Nominal
1 = Hospital
2 = Hogar
Cuidador
Resultado por
puntuacin de las
preguntas del
instrumento aplicado
Ordinal
22 a 46 = No sobrecarga
47 a 55 = Sobrecarga

leve
56 a 110 = Sobrecarga

intensa
Instrumento
Sobrecarga
Percepcin del cuidador

en cuanto a la presencia
de sobrecarga
Caractersticas del cuidador

Patologa del
cuidador
Enfermedad
diagnosticada por el
mdico al cuidador
Lo que el cuidador
manifieste
Nominal
Cuidador
Tiempo de
cuidador
Tiempo transcurrido
desde que inici como
cuidador del paciente
Manifestado en meses
Discreta
Cuidador
Edad del
cuidador
Tiempo transcurrido desde

el nacimiento del cuidador
Manifestado en aos
Discreta
Cuidador
Gnero del
cuidador
secundarias
Nominal
1 = Hombre
2 = Mujer
Cuidador
Estado civil
del cuidador
Condicin legal de pareja
Condicin legal de
pareja
Nominal
1 = Soltero
2 = Viudo
3 = Divorciado
4 = Casado
5 = Unin libre
Cuidador
Ocupacin del
cuidador
Conjunto de funciones,
obligaciones y tareas que
actualmente realiza
Conjunto de funciones,
obligaciones y tareas que
actualmente realiza
Nominal
1 = Hogar
2 = Obrero
3 = Empleado
4 = Profesionista
5 = Desempleada
Cuidador
52
Nombre
Caractersticas del cuidador

Parentesco
Relacin que tenga el
cuidador con el paciente
geritrico
Relacin que tenga el
cuidador con el paciente
geritrico
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Nominal
1 = Esposo
2 = Hijo
3 = Nuera
4 = Yerno
5 = Amigo
6 = Otro
Nominal
1 = S
2 = No
Cuidador
Cuidador
Convivencia
Que vivan bajo el mismo

techo cuidador y paciente
Que vivan bajo el mismo

techo cuidador y
paciente
Cuidadores
secundarios
Nmero de cuidadores
diferentes al cuidador
principal
Nmero de cuidadores
diferentes al cuidador
principal. Lo manifestado
Discreta
Cuidador
Tiempo en el
hogar
Total de tiempo invertido

por da en el hogar, en el
cuidado del paciente
geritrico
Medido en horas
Discreta
Cuidador
Tiempo en el
hospital
Total de tiempo invertido

por da en el hospital, en
el cuidado del paciente
geritrico
Medido en horas
Discreta
Cuidador
Caractersticas del paciente geritrico

Edad del
paciente

el nacimiento del paciente
Manifestado en aos
Discreta
Paciente
Gnero del
paciente
secundarias
Paciente
Estado civil
del paciente
Condicin legal de pareja
Condicin legal de
pareja
Antecedentes
personales
patolgicos
Enfermedades
diagnosticadas al paciente
Enfermedades
diagnosticadas al
paciente
Nominal
1 = Hombre
2 = Mujer
Nominal
1 = Soltero
2 = Viudo
3 = Divorciado
4 = Casado
5 = Unin libre
Nominal
Ingresos
hospitalarios
en el ao
Total de ingresos
hospitalarios del paciente
en el ao reciente
Total de ingresos
hospitalarios del paciente
en el ao reciente.
Medido en nmero
Discreta
Paciente
53
Paciente
Paciente
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Caractersticas del paciente geritrico

Das de
hospitalizacin
en el ao
Total de das
hospitalizado en el ao
reciente
Total de das hospitalizado

en el ao reciente. Medido
en nmero
Discreta
Paciente
Tiempo de
evolucin
Tiempo transcurrido
desde el diagnstico del
padecimiento motivo del
cuidado hasta el momento
actual
Medido en aos
Discreta
Paciente
Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit

Pregunta 1
Siente usted que su

familiar/paciente solicita
ms ayuda de la que
realmente necesita?
La percepcin que siente

una persona de cuidar a
un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 2
Siente usted que a causa

del tiempo que dedica a
su familiar/paciente, ya
no tiene tiempo suficiente
para usted misma(o)?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 3
Se siente estresada(o) al
tener que cuidar a su
familiar/paciente y tener
adems que atender otras
responsabilidades
(trabajo, familia)?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 4
Se siente avergonzada(o)
por el comportamiento de
su familiar/paciente?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 5
Se siente irritada(o)
cuando est cerca de su
familiar/paciente?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
54
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin

Pregunta 6
Cree que la situacin

actual afecta de forma
negativa su relacin con
amigos u otros miembros
de su familia?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 7
Siente temor por el

futuro que le espera a su
familiar/paciente?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 8
Siente que su familiar/

paciente depende de
usted?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 9
Se siente agotada(o)
cuando tiene que estar
junto a su familiar/
paciente?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 10
Siente usted que su salud

se ha visto afectada por
tener que cuidar a su
familiar/paciente?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 11
Siente que no tiene la

vida privada que deseara
a causa de su familiar/
paciente?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 12
Cree que sus relaciones

sociales se han visto
afectadas por tener que
cuidar a su familiar/
paciente?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin

Pregunta 13
Solamente si el
entrevistado vive con el
paciente: Se siente
incmoda(o) para invitar
amigos a casa, a causa de

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 14
Cree que su familiar/

paciente espera que usted
lo cuide como si fuera la
nica persona con la que
puede contar?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 15
Cree usted que no

dispone de dinero
suficiente para cuidar de
su familiar/paciente,
adems de sus otros
gastos?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 16
Siente que no va a ser

capaz de cuidar de su
familiar/paciente durante
mucho ms tiempo?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 17
Siente que ha perdido el

control de su vida desde
que la enfermedad de su
familiar/paciente se
manifest?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 18
Deseara poder encargar

el cuidado de su familiar/
paciente a otra persona?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
56
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin

Pregunta 19
Se siente insegura(o)
acerca de lo que debe
hacer con su familiar/
paciente?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 20
Siente que debera hacer

ms de lo que hace por su
familiar/paciente?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 21
Cree que podra cuidar a

su familiar/paciente mejor
de lo que lo hace?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
Pregunta 22
En general se siente muy

sobrecargada(o) al tener
que cuidar de su familiar/
paciente?

un paciente
Ordinal
1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4 = Frecuentemente
5 = Casi siempre
Cuidador
57
Instrumento de
recoleccin
Folio:

La hospitalizacin del paciente geritrico como factor de riesgo para incrementar
la sobrecarga del cuidador
Cuidador en hogar o en hospital

1 = Hogar
2 = Hospital
Sobrecarga
No sobrecarga:
22 a 46 puntos
Sobrecarga leve:
47 a 55 puntos
Sobrecarga intensa:
56 a 110 puntos
Del cuidador
Edad
Ocupacin
Estado civil
1 = Hogar
2 = Obrero
3 = Empleado
4 = Profesionista
Aos 5 = Desempleado
Patologa
1 = Soltero
2 = Viudo
3 = Divorciado
4 = Casado
5 = Unin libre
Gnero
01 = Hombre
02 = Mujer
Parentesco
Convivencia (mismo techo)
Existe cuidador
secundario
1 = Esposo
2 = Hijo
3 = Nuera
4 = Yerno
5 = Amigo
6 = Otro
1 = S
2 = No
01 = S
02 = No
Tiempo por da dedicado al

paciente en el hogar
Tiempo de cuidador
Meses
Tiempo por da dedicado al

paciente en el hospital
Horas
Horas
Del paciente
Edad
Antecedentes personales
Aos
Ingresos hospitalarios el ao
anterior
Estado civil
Gnero
1 = Soltero
2 = Viudo
3 = Divorciado
4 = Casado
5 = Unin libre
01 = Hombre
02 = Mujer
Das hospitalizado el ao
anterior
Das
Tiempo de evolucin del

padecimiento
Aos
Instrucciones: A continuacin se presenta una lista de frases que reflejan cmo se sienten algunas
personas cuando cuidan a otras personas. Despus de haber ledo cada frase, indique marcando con una
cruz en el recuadro correspondiente cul es su sentir de acuerdo con las siguientes frases.
58
La hospitalizacin (Continuacin)
59
Casi siempre
Frecuentemente
A veces
Casi nunca
Preguntas
Siente usted que su familiar/paciente solicita ms
ayuda de la que realmente necesita?
Siente usted que a causa del tiempo que dedica a
su familiar/paciente, ya no tiene tiempo suficiente
para usted misma(o)?
Se siente estresada(o) al tener que cuidar a su
familiar/paciente y adems tener que atender otras
responsabilidades (trabajo, familia)?
Se siente avergonzada(o) por el comportamiento de su
familiar/paciente?
Se siente irritada(o) cuando est cerca de su familiar/
paciente?
Cree que la situacin actual afecta de forma negativa
a su relacin con amigos u otros miembros de su
familia?
Siente temor por el futuro que le espera a su familiar/
paciente?
Siente que su familiar/paciente depende de usted?
Se siente agotada(o) cuando tiene que estar junto a su
familiar/paciente?
Siente usted que su salud se ha visto afectada por
tener que cuidar a su familiar/paciente?
Siente que no tiene la vida privada que deseara a
causa de su familiar/paciente?
Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas
por tener que cuidar a su familiar/paciente?
Solamente si el entrevistado vive con el paciente: Se
siente incmoda/o para invitar amigos a casa, a causa
de su familiar/paciente?
Cree que su familiar/paciente espera que usted lo
cuide como si fuera la nica persona con la que puede
contar?
Cree usted que no dispone de dinero suficiente para
cuidar de su familiar/paciente, adems de sus otros
gastos?
Siente que no va a ser capaz de cuidar de su familiar/
paciente durante mucho ms tiempo?
Siente que ha perdido el control de su vida desde que
la enfermedad de su familiar/paciente se manifest?
Deseara poder encargar el cuidado de su familiar/
paciente a otra persona?
Se siente insegura(o) acerca de lo que debe hacer con
Nunca
Sobrecarga
La hospitalizacin (Continuacin)
Casi siempre
Frecuentemente
A veces
Casi nunca
Preguntas
Nunca
Sobrecarga
Siente que debera hacer ms de lo que hace por su

familiar/paciente?
Cree que podra cuidar a su familiar/paciente mejor de
lo que lo hace?
En general se siente muy sobrecargada(o) al tener
que cuidar de su familiar/paciente?
Percepcin del cuidador en cuanto a la presencia de
sobrecarga
Procedimiento
En el grupo de expuestos, correspondiente a los cuidadores con paciente hospitalizado, se determinar la sobrecarga mediante la escala de
Zarit, la cual se aplicar el da de ingreso al hospital y al quinto da de
estancia hospitalaria en el servicio de medicina interna. Los cuidadores
que sean entrevistados el primer da y no permanezcan cinco das en el
hospital sern eliminados.
El grupo de no expuestos, correspondiente a los cuidadores con paciente en
el hogar, se integrar a partir de cada cuidador con paciente hospitalizado, pareando por Unidad de Medicina Familiar de adscripcin y edad del cuidador. En
la unidad mdica el cuidador ser elegido mediante la tcnica no aleatoria por
cuota con base en la lista nominal de pacientes geritricos registrados.

El plan de anlisis incluye porcentaje, promedio, intervalo de confianza
de 95%, prueba de Fisher y riesgo relativo.
Aspectos ticos
En congruencia con la declaracin de la 18a. Asociacin Mdica
Mundial realizada en Helsinki, Finlandia, en 1964, mejor conocida como
Declaracin de Helsinki, en la cual se establecen los principios ticos para
la investigacin mdica en humanos, incluida la investigacin de material
humano y de informacin, se solicita el consentimiento informado de los
participantes en el proyecto de investigacin.
60
Carta de
consentimiento
informado

de investigacin:
La hospitalizacin del paciente geritrico como factor de riesgo para incrementar la
sobrecarga del cuidador
[LUGAR]
Participante
Investigador
Testigo
61

Actividad
de investigacin
Trabajo de campo
datos
resultados
2007-2008
Jun.
Jul.
Ago.
Sept.
Oct.
***
***
***
***
***
***
***
***
Nov.
Dic.
Ene.
***
***
Feb.
Mar.
Abr.
May.
***
***
oral
en sesin general
***
***
en congreso local
***
***
***
***
cientfico
***
***
***
***
cientfico
***
ejecutiva
***
***
***
***
***
direccin
***
***

resultados
***
resultados
***
62

2007-2008
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
25000
25000
25000
25000
Trabajo de campo
25000
25000
20000
20000
Compra y mantenimiento de
animales
Servicios del centro de

instrumentos o equivalentes
Reparacin, mantenimiento de
equipo, material de laboratorio,
cmputo y oficina
Inscripcin a cursos de
capacitacin
10000
15000
25000
20000
25000
45000
Suscripciones y sobretiros de
materiales impresos
10000
10000
20000
Envo de correspondencia dentro

y fuera del pas
5000
10000
15000
Gasto de inversin

laboratorio
Subtotal
Gasto corriente

concepto de recuperacin de
informacin va electrnica
Reactivos y materiales de
laboratorio
Material de oficina
Publicacin o produccin de libros
y revistas
63

2007-2008
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
Transporte areo y terrestre

cientficos relacionados con el
proyecto de investigacin motivo
del financiamiento
40000
40000
Inscripcin, alimentacin y
hospedaje relativos a eventos
acadmicos y cientficos
investigacin motivo del
financiamiento
35000
35000
10000
10000
20000
Programas y consumibles de
cmputo
20000
20000
Subtotal
120000
145000
265000
Total
145000
145000
290000
Gasto corriente
Impuestos y derechos de
importacin de reactivos,
material, equipo o refacciones de
laboratorio
1. Islas SN, Ramos RB, Aguilar EMG, Garca GML. Perfil psicosocial del cuidador primario informal del paciente con EPOC. Rev Inst Nal Enf Resp 2006; 19(4):266-271.
2. Regueiro MAA, Ferreiro CC, Gmara VSM, Prez-Vzquez A. Sobrecarga del
cuidador principal del paciente dependiente en atencin primaria. Aten Primaria
2006; 38:183-183.
3. Mateo RI, Milln CA, Garca CMM, Gutirrez CP, Gonzalo JE et al. Cuidadores
familiares de personas con enfermedad neurodegenerativa: perfil, aportaciones e
impacto de cuidar. Aten Primaria 2000; 26:139-144.
4. Seira LlMP, Aller BA, Calvo GA. Morbilidad sentida y diagnosticada en cuidadores de pacientes inmovilizados de una zona de salud rural. Rev Esp Salud Pblica 2002; 76:713-721.
5. Pen SMJ. Atencin de enfermera hacia el cuidador principal del paciente con
64
enfermedad de Alzheimer. Prevencin y cuidados en el sndrome del cuidador.

Enfermera Cientfica 2004; 264-265:16-22.
6. Sherman JR. Preventing Caregiver Burnout. Pathway Books; 1994. p. 8-10.
7. Paleo DN, Rodrguez PL. Sobrecarga de los cuidadores de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Revista electrnica de geriatra y gerontologa 2006; 8(2).
Disponible en: http://www.geriatrianet.com
[Acceso el 20 de agosto del 2007.]
8. Gonzlez F, Graz A, Pitito D, Podest J. Sobrecarga del cuidador de personas con
lesiones neurolgicas. Revista del Hospital JM Ramos Meja 2004; IX(4):1-22.
9. Romero AC. Riesgos de la hospitalizacin prolongada. En: Rodrguez R, Lazcano
G. Prctica de la Geriatra. 2a. ed. Mxico: McGraw-Hill; 2007. pp. 504-507.
65
Mara del Rosario Garca Garca

Factores de riesgo Resumen

para el desarrollo
Pregunta de investigacin. Cules son los factores de riesgo para el
de caries dental desarrollo
de caries dental en nios de cuatro aos?
en nios de
Planteamiento del problema. En la prctica diaria del Servicio de Escuatro aos tomatologa del IMSS, se ha observado que el principal motivo de deman-
da de consulta es la caries dental. Con una alta frecuencia en nios, la cual

puede ser tratada si es detectada a tiempo.
Se consideran como factores importantes para este problema: el desconocimiento de la importancia de la dieta la cual debe ser baja en carbohidratos refinados y rica en vitaminas y minerales, el beneficio de la
aplicacin tpica de flor, el cuidado higinico y las revisiones de la cavidad oral.
Esto ocasiona la presencia de caries dental desde temprana edad y
gran dificultad en el tratamiento y manejo conservador. Al ser llevados a
consulta, los nios presentan problemas agudos de dolor e infecciones en
gran nmero de sus rganos dentales, por lo que su manejo tendra que
ser especializado, lo que representa un gasto familiar en ocasiones no
disponible, y al no ser proporcionado por el instituto, se opta por el
abandono del tratamiento, o bien, por la mutilacin precoz de rganos
dentales, repercutiendo en un problema mayor al persistir focos de infec-
66
cin en la cavidad oral, como desnutricin, enfermedades gastrointestinales y problemas sistmicos complicados como fiebre reumtica y endocarditis bacteriana.
La factibilidad para la informacin es adecuada, ya que se cuenta con
la poblacin derechohabiente que acude a consulta en las unidades de
medicina familiar.
Objetivo. Identificar los factores de riesgo para desarrollar caries dental en nios de cuatro aos.
Diseo. Casos y controles.
Lnea de investigacin. Salud bucal.
Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de caries dental en
nios de cuatro aos?

En la prctica diaria del Servicio de Estomatologa del Instituto Mexicano del Seguro Social se ha observado que el principal motivo de demanda de consulta es la caries dental, con una alta frecuencia en nios, la cual
puede ser tratada si es detectada a tiempo.
Se consideran como factores importantes para este problema: el desconocimiento de la importancia de la dieta la cual debe ser baja en carbohidratos refinados y rica en vitaminas y minerales, el beneficio de la
aplicacin tpica de flor, el cuidado higinico y las revisiones de la cavidad oral.
Esto ocasiona la presencia de caries dental desde temprana edad y gran
dificultad en el tratamiento y manejo conservador. Al ser llevados a consulta, los nios presentan problemas agudos de dolor e infecciones en gran
nmero de sus rganos dentales y su manejo tendra que ser especializado,
lo que representa un gasto familiar en ocasiones no disponible, y al no ser
proporcionado por el instituto, se opta por el abandono del tratamiento o
por la mutilacin precoz de rganos dentales, repercutiendo en un problema mayor al persistir focos de infeccin en la cavidad oral, como desnutricin, enfermedades gastrointestinales y problemas sistmicos complicados
como fiebre reumtica y endocarditis bacteriana.
La factibilidad para la informacin es adecuada, ya que se cuenta con
la poblacin derechohabiente que acude a consulta en las unidades de
medicina familiar.
67
Marco terico
La caries dental es una enfermedad de los tejidos calcificados de los dientes,
que se caracteriza por la desmineralizacin de la parte orgnica y destruccin de
la sustancia orgnica de la pieza. Es la ms frecuente de las enfermedades crnicas de la raza humana, tiene un origen multifactorial y afecta a personas de uno
y otro sexos, de todas las razas, estratos socioeconmicos y diferentes edades;
sin embargo, afecta primordialmente a la primera edad.1, 2, 3
Uno de los factores que contribuyen a la presencia de caries dental es un
diente susceptible que puede estar alterado en su composicin desde su desarrollo, el cual puede presentar alteraciones en su morfologa, como la hipoplasia
adamantina o la formacin de surcos carentes de esmalte en su profundidad.4
Otro factor importante para la presencia de caries dental es la dieta, siendo el principal problema el consumo de carbohidratos refinados que se reducen en la boca, formando cidos que se mantienen en contacto con la superficie del esmalte por medio de la placa bacteriana y causando la descalcificacin
del diente.5, 6
En la dieta es tambin importante el contenido de vitaminas y minerales
para propiciar el buen desarrollo dental, el cual comienza en el feto a la sexta
semana de gestacin, en donde se forma la sustancia bsica de los dientes temporales, continuando con la formacin de los dientes permanentes en el quinto
mes, hasta terminar su desarrollo y mineralizacin en la preadolescencia. Por
consiguiente, la buena nutricin de la madre durante el embarazo es fundamental y debe incluir cantidades adecuadas de vitamina C, vitamina D, fsforo y
calcio. Durante el embarazo y la lactancia, la proporcin de calcio se ve disminuida, y aunque el fenmeno es reversible, es necesario aumentar el consumo a
la dosis recomendada para su edad. En la infancia y hasta la preadolescencia, las
necesidades de este mineral tambin son mayores por la aceleracin del crecimiento y la terminacin del desarrollo dental.7, 8
As, la dieta o la alimentacin tiene un efecto directo en el desarrollo, la
aparicin y la conservacin de los dientes. De hecho, las deficiencias de vitamina A, vitamina D y calcio as como la desnutricin originan las siguientes
alteraciones:
Retraso en la erupcin dentaria.
Disminucin en el tamao de los dientes.
Alteraciones en el esmalte y el desarrollo dental.
Defectos de la mineralizacin.9
Tambin la placa dentobacteriana es reconocida universalmente como
agente causal de la caries dental. Esta placa est formada por una red gelatinosa invisible de mucina, clulas descamadas y microorganismos como Lactobacillus acidophilus y Streptococos, resistente a los lquidos bucales y de rpida formacin, ocasionando la produccin de cidos en cuestin de minutos
despus de la ingestin de carbohidratos refinados.
Es caracterstico que se forme en superficies dentales que no estn siendo
constantemente barridas.4, 6
68
En 1984, en el Instituto Mexicano del Seguro Social se realiz un diagnstico de salud bucal, con el objetivo de identificar y cuantificar los daos a
la salud bucal de los diferentes grupos etarios de la poblacin derechohabiente del IMSS en Mxico y se observ que la prevalencia de la caries dental es
elevada. De hecho, 97.8% de los derechohabientes la padecen y el nio antes
de cumplir su primer ao de vida ya tiene un tercio de diente (0.3%) afectado por caries, la placa dentobacteriana est presente en todos los grupos etarios, cubriendo por lo menos un tercio de la superficie de los dientes.
En los tratamientos efectuados existe un predominio en las acciones conservadoras (47.1%) sobre las acciones mutiladoras (22.5%) y sobre las preventivas (1.4%).
Tal es la importancia de conocer y poner en prctica las medidas preventivas anticariognicas como:
1. Cepillarse los dientes tres veces al da, despus de cada comida.
2. Enjuagarse la boca despus de comer, si no se puede cepillar.
3. No comer golosinas ni azcar entre comidas.
4. Limpiarse con hilo dental dos veces al da.
5. Utilizar pastas fluoradas.
6. Evitar los carbohidratos fermentables.8
En la normatividad del IMSS, para la atencin odontolgica se realizan
acciones preventivas de educacin para la salud dental en nios de ocho
meses a 10 aos, las cuales incluyen aplicacin tpica de flor, al menos
una vez por ao, capacitacin en la tcnica de cepillado dental y deteccin
de placa dentobacteriana a los nios en edad escolar, adems de plticas a
madres y nios sobre cmo cepillarse los dientes. En mujeres embarazadas,
revisin de la cavidad oral, con profilaxis dental y aplicacin tpica de
flor, con la finalidad de prevenir enfermedades gingivales presentes en
esta etapa por los cambios hormonales, pero la administracin complementaria de calcio no est contemplada.10
Objetivos
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo para desarrollar caries dental en nios de
cuatro aos.
Objetivos especficos
1. Identificar la ausencia de higiene bucodental como factor de riesgo para
caries dental.
2. Identificar la dieta rica en carbohidratos como factor de riesgo para caries dental.
69
3. Identificar la ausencia de aplicacin tpica de flor como factor de riesgo

para caries dental.
Hiptesis
Ho: La ausencia de higiene bucodental est presente en 65% o menos de los
nios con caries dental y en 31% o menos de los nios sin caries dental.
(La ausencia de higiene bucodental es factor de riesgo para caries dental,
con una razn de momios igual o menor que 4.13.)
Ha: La ausencia de higiene bucodental est presente en ms de 65% de los
nios con caries dental y en ms de 31% de los nios sin caries dental.
(La ausencia de higiene bucodental es factor de riesgo para caries dental,
con una razn de momios mayor que 4.13.)
Ho: La dieta rica en carbohidratos est presente en 73% o menos de los nios con caries dental y en 34% o menos de los nios sin caries dental.
(La dieta rica en carbohidratos es factor de riesgo para caries dental, con
una razn de momios igual o menor que 5.25.)
Ha: La dieta rica en carbohidratos est presente en ms de 73% de los nios
con caries dental y en ms de 34% de los nios sin caries dental. (La
dieta rica en carbohidratos es factor de riesgo para caries dental, con una
razn de momios mayor que 5.25.)
Ho: La ausencia de aplicacin tpica de flor est presente en 60% o menos
de los nios con caries dental y en 40% o menos de los nios sin caries
dental. (La ausencia de aplicacin tpica de flor es factor de riesgo para
caries dental, con una razn de momios igual o menor que 2.25.)
Ha: La ausencia de aplicacin tpica de flor est presente en ms de 60%
de los nios con caries dental y en ms de 40% de los nios sin caries
dental. (La ausencia de aplicacin tpica de flor es factor de riesgo para
caries dental, con una razn de momios mayor que 2.25.)
Nota: Las dos formas de redactar (utilizando tipografa de texto comn y letra cursiva) son correctas, en ambas se plantea lo mismo.
Diseo del estudio

El diseo corresponde a casos y controles. En este estudio, para asegurar la
temporalidad de la relacin causa-efecto, solamente se incluirn los nios que
hayan sido revisados por el estomatlogo a los tres aos de edad y se haya certificado que no cursaban con caries dental.
Poblacin de estudio
Nios entre cuatro aos cumplidos y menores de cinco aos, derechohabientes del IMSS.
70
Lugar y tiempo
Unidad de Medicina Familiar Nm. 9 del Instituto Mexicano del Seguro
Social de la ciudad de Quertaro, Quertaro de Arteaga, Mxico. Aplica de
septiembre de 2005 a agosto de 2006.
Grupos
Casos. Los nios que presenten en sus rganos dentales caries diagnosticada por estomatlogo.
Controles. Los nios con cavidad oral sin evidencias de caries diagnosticada por estomatlogo.
Inclusin
Nios cuyas madres acepten la revisin oral y la entrevista.
Nios con antecedente de gestacin de nueve meses.
Nios sin antecedente de complicaciones durante la gestacin.
Nios con revisin de cavidad oral a los tres aos y diagnstico de ausencia
de caries dental.
Exclusin
Nios que acudan a consulta por otras patologas, diferentes de caries.
Eliminacin
Entrevistas incompletas.
Intervencin
No existe intervencin, ya que corresponde a un diseo observacional
analtico de tipo casos y controles.

Se utilizar la frmula para diseos de casos y controles. El tamao mnimo de muestra se calcular para las tres hiptesis propuestas y se elegir el
tamao ms grande.
71
Higiene bucodental
Za
Zb
p1
q1
p0
q0
p'
q'
1.64
0.84
0.65
0.35
0.31
0.69
0.48
0.52
Para la hiptesis de higiene bucodental, el tamao mnimo de muestra es

de 25.50, redondeado a 26 casos y 26 controles.
72
Dieta rica en carbohidratos
Za
Zb
p1
q1
p0
q0
p'
q'
1.64
0.84
0.73
0.27
0.34
0.66
0.54
0.46
Para la hiptesis de dieta rica en carbohidratos, el tamao mnimo de

muestra es de 19.03, redondeado a 20 casos y 20 controles.
73
Ausencia de aplicacin tpica de flor
Za
Zb
p1
q1
p0
q0
p'
q'
1.64
0.84
0.60
0.40
0.40
0.60
0.50
0.50
Para la hiptesis de ausencia de aplicacin tpica de flor, el tamao mnimo

de muestra es de 75.83, redondeado a 76 casos y 76 controles.
Tcnica muestral
El marco muestral ser la sala de espera de la Unidad de Medicina Familiar. Ah, mediante muestreo no aleatorio por cuota, sern identificados los
derechohabientes de cuatro aos a quienes se invitar a ingresar al proyecto.
Despus de haber revisado la cavidad oral, se integrarn al grupo de casos o
al grupo de controles.
74
Variables
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Flor
Aplicacin tpica
de flor
Total de aplicaciones de
flor desde el nacimiento
hasta el momento actual,
como medida protectora
para reducir la
frecuencia de la caries
Nmero de aplicaciones
Discreta
La mam y el
expediente
Realizacin de
aplicaciones tpicas
de flor
Cantidad mnima
requerida de aplicaciones
tpicas de flor desde el
nacimiento hasta el
momento actual
Realizacin de la accin
considerando cuatro
aplicaciones como
mnimo
Nominal
1 = S, 4 o ms
2 = No, 3 o
menos
La mam
Higiene bucodental
Tcnica de
cepillado
Se evala la tcnica de
cepillado dental,
observando la forma en la
cual la realiza, evaluada
por el estomatlogo
Evaluada como correcta

o incorrecta por el
estomatlogo
Nominal
1 = Correcta
0 = Incorrecta
Estomatlogo
Cepillado dental
por da
Nmero de veces que

realiza el cepillado
dental por da
Medido en nmero
Discreta
El nio
Presencia de
cepillado dental
por da
Realizar el cepillado
dental dos veces o ms
por da
Presencia
Nominal
1 = S, 2 o ms
veces
0 = No, menos
de 2 veces
Estomatlogo
Cepillado dental
por semana
Nmero de veces que

realiza el cepillado
dental por semana
Medida en nmero
Discreta
El nio
Presencia de
cepillado dental
por semana
Realizar el cepillado
dental siete das por
semana
Presencia
Nominal
1 = S, 7 cepilladas
0 = No, menos de
7 cepilladas
Estomatlogo
Higiene bucodental
Realizar una adecuada

tcnica de cepillado, al
menos dos veces por da
y siete das por semana
Suma de tcnica de
cepillado, presencia de
cepillado por da y
presencia de cepillado
por semana
Nominal
1 = S. Buena
higiene, 3 puntos
0 = No. Mala
tcnica, menos
de 3 puntos
Estomatlogo
75
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin

Alimentos
adhesivos
Consumo de alimentos
que contienen azcares o
harinas refinadas
Consumir al menos uno

de los siguientes
alimentos: pan de dulce,
galletas, cereales
endulzados, chocolates,
caramelos, pasteles,
helados y frutas en
almbar
1 = S
2 = No
La mam
Frecuencia de
alimentos adhesivos
Total de das en la semana

anterior que consumi
alimentos adhesivos
Medido en nmero
Discretas
La mam
Momento de la
exposicin al
alimento adhesivo
Momento del da en el
cual consumi el
alimento adhesivo
cual consumi el
alimento adhesivo
1 = Durante las
comidas
2 = Entre comidas
3 = Al acostarse
La mam
Hbitos dietticos
(alimento adhesivo)
adhesivos
adhesivos cuatro o
menos das a la semana
Nominal
1 = S. Buen hbito,
cuatro o menos
exposiciones
2 = No. Mal hbito,
ms de cuatro
exposiciones
La mam
Alimentos no
retentivos
Consumo de bebidas que

contienen azcar en
solucin
Consumir al menos una

de las siguientes bebidas:
leche condensada,
cremas azucaradas,
chocolate, malteadas,
helados de agua,
refresco, jugos
Nominal
1 = S
2 = No
La mam
Frecuencia de
alimentos no
retentivos
Total de das en la
semana anterior que
consumi alimentos no
retentivos
Medido en nmero
Discretas
La mam
Momento de la
exposicin al
alimento no
retentivo
cual consumi el
alimento no retentivo
cual consumi el
alimento no retentivo
1 = Durante las
comidas
2 = Entre comidas
3 = Al acostarse
La mam
76
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin

Caries
Presencia en surcos y
fisuras de pieza dental,
manchas, esmalte
socavado, cavidad con
tejido blando y opacidad.
Prdida de pieza dental,
pieza dental obturada
Presencia diagnosticada
por estomatlogo
Nominal
1 = S
2 = No
Estomatlogo
Nmero de caries
Es el nmero de piezas
dentales identificadas con
caries por el estomatlogo
Medida en nmero
Discreta
Estomatlogo
Gnero del nio
Caractersticas
genotpicas que
determinan si es hombre
o mujer
Caracteres sexuales
secundarios
Nominal
1 = Femenino
2 = Maculino
Estomatlogo
Edad de la madre
Nmero de aos vividos

hasta la fecha actual
Medida en aos
Discreta
La mam
Escolaridad de la
madre
Educacin formal
efectuada
Los grados de estudio

que haya concluido la
mam
Nominal
1 = Sin escolaridad
2 = Primaria
3 = Secundaria
4 = Tcnico
5 = Preparatoria
6 = Profesional y
ms
La mam
Nmero de hijos
Total de hijos que

atiende la mam
Medida en nmero
Discreta
La mam
Guardera
Asistencia del nio a

guardera para el cuidado
diario
Cuando el nio acuda a

guardera
Nominal
1 = Acude
2 = No acude
La mam
Ocupacin del
pap
Actividad laboral a la
cual se dedica el pap
cual se dedica el pap
Nominal
1 = Obrero
2 = Empleado
3 = Profesionista
4 = Comerciante
5 = Hogar
6 = Jubilado
La mam
77
Instrumento de
recoleccin
Folio:

Factores de riesgo para el desarrollo de caries dental en nios de cuatro aos
Nio
Edad
Asistencia a guardera
1 = S
2 = No
Aos
Madre
Edad
Escolaridad
1 = Sin escolaridad
2 = Primaria
3 = Secundaria
4 = Tcnico
5 = Preparatoria
Aos 6 = Profesional y ms
Nmero de hijos
Nmero
Padre
Ocupacin
1 = Obrero
2 = Empleado
3 = Profesionista
4 = Comerciante
5 = Hogar
6 = Jubilado
Caries
Nmero de caries
Presencia de caries
Nmero
1 = S
2 = No
Flor
Nmero de aplicaciones tpicas
Nmero
Aplicacin tpica
1 = S, 4 o ms
2 = No, 3 o menos
Higiene bucodental
Tcnica de cepillado
1 = Correcta
0 = Incorrecta
Cepillados por da
Nmero de cepillados por da
Presencia de cepillados por da
Nmero
1 = S, 2 o ms
0 = No, 1 o menos
78
Factores de riesgo (Continuacin)

Cepillados por semana
Das de cepillado por semana
Presencia de cepillado por semana
Nmero
1 = S, 7 o ms
0 = No, 6 o menos
Higiene bucodental
1 = Buena tcnica, 3 puntos
2 = Mala tcnica, menos de 3 puntos

Alimento adhesivo
Consumo
Das por semana
1 = S
2 = No
Nmero
Momento del
consumo
1 = Durante las
comidas
2 = Entre comidas
3 = Al acostarse
Hbito diettico
1 = Buen hbito,
cuatro o menos
exposiciones
2 = Mal hbito,
ms de cuatro
exposiciones
Alimento retentivo
Consumo
Das por semana
1 = S
2 = No
Nmero
Momento del
consumo
1 = Durante las
comidas
2 = Entre comidas
3 = Al acostarse
Hbito diettico
1 = Buen hbito,
cuatro o menos
exposiciones
2 = Mal hbito,
ms de cuatro
exposiciones
Procedimiento
En la sala de espera de la Unidad de Medicina Familiar se identificar a
los nios de cuatro aos de edad, se explicar a las madres de los pacientes
seleccionados la finalidad del estudio y se les invitar a participar en l. A
quienes acepten participar, se les aplicar una entrevista para conocer los
aspectos sociodemogrficos y hbitos preventivos de la salud bucal del nio.
Se aplicar al nio una revisin oral en silln dental con luz, espejo y
explorador para detectar presencia y nmero de caries dental, as como placa
dentobacteriana revelada por medio de tableta, actividad efectuada por el
mismo estomatlogo.
La supervisin y consistencia del instrumento ser responsabilidad del
investigador, se realizar un primer anlisis estadstico cuando se obtenga
10% del tamao mnimo de muestra.
79

El anlisis estadstico incluir porcentajes, promedios, desviacin estndar, intervalos de confianza de 95% para promedio y para porcentajes, modelo de regresin logstica bivariada y mltiple.
Aspectos ticos
80
Carta de
consentimiento
informado

de investigacin:
Factores de riesgo para el desarrollo de caries dental en nios de cuatro aos
[LUGAR]
Participante
Nombre y firma del tutor
Investigador
Testigo
81

Actividad
2005-2006
Oct.
Nov.
Dic.
Trabajo de campo
***
***
***
datos
***
***
***
***
***

de investigacin
resultados
Sept.
Ene.
Feb.
Mar.
Abr.
May.
Jun.
Jul.
Ago.
***
***
***
***
oral
***
en sesin general
***
en congreso local
***
***
***
cientfico
***
***
***
***
cientfico
***
ejecutiva
***
***
***
***
***
direccin
***
***

resultados
***
***
resultados
***
***
82

2005-2006
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
50000
50000
50000
50000
100000
100000
Trabajo de campo
30000
30000
20000
20000

equivalentes

material de laboratorio, cmputo y oficina
10000
5000
5000

concepto de recuperacin de informacin
va electrnica
10000
10000
20000
20000
Material de oficina
10000
10000
20000

impresos
5000
5000
10000

del pas
5000
5000

10000
10000

relativos a eventos acadmicos y cientficos
15000
15000
Gasto de inversin

Subtotal
Gasto corriente
83

2005-2006
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
5000
4000
9000
20000
20000
40000
Subtotal
110000
84000
194000
Total
210000
84000
294000
Gasto corriente

de laboratorio
1. Organizacin Mundial de la Salud. Investigaciones de salud oral bsica: Mtodos
Bsicos. Ginebra; 1987.
2. Varela M et al. Problemas Bucodentales en Pediatra. 1a. ed. Espaa: Ergon; 1999.
3. Irigoyen M, Zepeda A, Snchez L. Prevalencia e incidencia de caries dental y
hbitos de higiene bucal en un grupo de escolares del sur de la Ciudad de Mxico. Investigacin Revista ADM 2001; 53(3):98-104.
4. Gilmore HW, Lund MR, Bales DJ, Vernetti JP. Operatoria dental. 4a. ed. Mxico,
DF: Editorial Interamericana; 1990.
5. Katz S, McDonald J, Stookey GK. Odontologa preventiva en accin. 3a. ed.
Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 1983.
6. Vitoria MI. Promocin de la salud bucodental. En: Recomendaciones PrevInfad
/ PAPPS. Actualizado en junio de 2004.
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http://www.aepap.org/previnfad/Dental.htm
[Consultado en julio del 2005.]
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Disponible en:
http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/asesoramiento_dieteti
co_control_caries.asp
[Acceso el 3 marzo del 2006.]
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9. Lipari A, Andrade P. Factores de riesgo cariognico. Revista Chilena de Odontopediatra 2002; (13):7-8.
10. Pedraz P, Lafuente PJ, Irurzun E. Estudio comparativo de la salud bucodental
en dos poblaciones infantiles, fluorada y no fluorada, parte I. Odontologa
Peditrica 2001; 9(3):104-109.
84
Martha Mnica Ramrez Navarro

Asociacin entre ResumeN

control glucmico
Pregunta de investigacin. Cul es la asociacin entre control glucmico
y apoyo familiar y apoyo
familiar en pacientes con diabetes mellitus tipo 2?
en pacientes con
Planteamiento del problema. Entre las enfermedades crnicas de mayor
diabetes prevalencia en el pas est la diabetes mellitus. En aos recientes se ha conmellitus tipo 2 vertido en un problema prioritario de salud, que deriva no solamente en el
deterioro de la calidad de vida de las personas que la padecen, sino tambin

en la demanda y el consumo de servicios tanto ambulatorios como hospitalarios, por lo que los costos de tratamiento son altos para la economa de las
instituciones del sistema de salud.
El Instituto Mexicano del Seguro Social proporciona aproximadamente 70 millones de consultas anuales, de las cuales 12% corresponde a pacientes con diabetes mellitus, primera causa de atencin ambulatoria. En
una poblacin de diabticos tipo 2, la prevalencia de hipertensin vara
entre 66 y 71%.
Con el objetivo de lograr un control metablico adecuado y evitar complicaciones, se han implementado y evaluado mltiples estrategias, como el impacto y los efectos de la educacin, los factores que influyen para el incumplimiento de la teraputica y la forma en que se afecta su vida cotidiana, personal,
familiar y laboral; sin embargo, en la mayora de los casos, el cuidado de la salud
85
se limita al portador de la enfermedad, olvidando que el descontrol de este tipo

de patologas se ha visto relacionado con el sistema familiar, por ser determinante en el proceso de salud-enfermedad de sus miembros.
Es importante conocer la importancia y el peso que tiene el apoyo familiar brindado a los pacientes portadores de diabetes mellitus, por lo que surge la pregunta de investigacin planteada.
Objetivo. Determinar la asociacin entre el control glucmico y el apoyo
familiar en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Diseo. Transversal comparativo.
Cul es la asociacin entre control glucmico y apoyo familiar en pacientes con diabetes mellitus tipo 2?

Entre las enfermedades crnicas de mayor prevalencia en el pas est la
diabetes mellitus. En aos recientes se ha convertido en un problema prioritario de salud, que deriva no solamente en el deterioro de la calidad de
vida de las personas que la padecen, sino tambin en la demanda y el consumo de servicios tanto ambulatorios como hospitalarios, por lo que los
costos del tratamiento son altos para la economa de las instituciones del
sistema de salud.
El IMSS proporciona aproximadamente 70 millones de consultas anuales, de las cuales 12% corresponden a pacientes con diabetes mellitus, primera causa de atencin ambulatoria. En una poblacin de diabticos tipo
2, la prevalencia de hipertensin vara entre 66 y 71%.
Con el objetivo de lograr un control metablico adecuado y evitar
complicaciones, se han implementado y evaluado mltiples estrategias,
como el impacto y los efectos de la educacin, los factores que influyen
para el incumplimiento de la teraputica y la forma en que se afecta su
vida cotidiana, personal, familiar y laboral; sin embargo, en la mayora de
los casos, el cuidado de la salud se limita al portador de la enfermedad,
olvidando que el descontrol de este tipo de patologas se ha visto relacionado con el sistema familiar, por ser determinante en el proceso de saludenfermedad de sus miembros.
Es importante conocer la importancia y el peso que tiene el apoyo familiar brindado a los pacientes portadores de diabetes mellitus, por lo que
surge la pregunta de investigacin planteada.
86
Marco terico
En Amrica Latina y particularmente en Mxico, un nmero creciente
de sujetos padece alguna enfermedad crnica.1
Las enfermedades crnicas se han convertido en uno de los problemas de
salud pblica ms importantes por los altos costos del tratamiento y la prevencin de sus complicaciones.
Los cambios en el comportamiento humano y los estilos de vida en los
ltimos tiempos han provocado un gran incremento en la incidencia mundial de diabetes, sobre todo de tipo 2.2
En Mxico, la diabetes mellitus (DM) y la hipertensin arterial sistmica
(HAS) se ubican en los primeros sitios de morbilidad y mortalidad nacional,
con tasas de prevalencia por cada 100000 habitantes de 11.27 y 15.9, respectivamente.3
De acuerdo con los elementos que integran la vigilancia epidemiolgica
en Mxico, la diabetes se ubica entre las primeras 15 causas de morbilidad y
las tres primeras causas de muerte.
El IMSS atiende a cerca de 50 millones de personas, y proporciona
aproximadamente 70 millones de consultas anuales, de las cuales 12% corresponde a pacientes con diabetes tipo 2, primera causa de atencin ambulatoria.
Menos de 30% de los pacientes diabticos que reciben atencin rutinaria
en las unidades de medicina familiar se encuentran en control glucmico.4
La atencin mdica y el control de estos padecimientos implican no slo
la disponibilidad y organizacin de los servicios y la calidad de la atencin y
sus costos derivados, sino tambin el impacto que genera sobre los propios
enfermos y sus familias.5
Apoyo social y familiar

Entre las estrategias realizadas para enfrentar y vivir con estas en
fermedades, el individuo busca la ayuda y/o recibe el apoyo no slo de los
profesionales en el rea de la salud, sino tambin y en forma importante y
permanente de los miembros ms cercanos en su red social, principalmente
de su unidad domstica.
En dcadas recientes se ha hecho ms evidente cmo los contactos y apoyos familiares repercuten en la enfermedad y en su desenlace.6
Se considera que el apoyo es algo similar a un amortiguador del estrs
originado por la enfermedad crnica,7 adems de que influye en el desarrollo
de las conductas de salud o del autocuidado, as como en la observancia del
tratamiento mdico.8
Actualmente se reconoce la existencia de varias fuentes potenciales de
apoyo en la atencin a la enfermedad. Algunos estudios destacan el papel preponderante de la familia, incluso la mayora de los enfermos crnicos recibe y
prefiere los cuidados y el apoyo de esta fuente ms que de cualquier otra.9
87
El miembro de la familia a cargo del cuidado del enfermo o de sus padres

ancianos con alguna incapacidad se denomina cuidador o cuidador primario.
ste realiza diversas tareas relacionadas con el cuidado personal y brinda apoyo
no slo en cuanto al tratamiento mdico y los problemas derivados del mismo,
sino que tambin mantiene una interaccin permanente con los mdicos y el
personal de salud, toma las decisiones sobre el tipo de cuidado que debe ofrecerse o busca ayuda complementaria cuando lo considera necesario.
El cuidador asume esta funcin porque sus circunstancias particulares y
su relacin con el enfermo le permiten dedicar su tiempo y sus esfuerzos a
tales actividades.10
En general son los cnyuges y los hijos adultos quienes asumen la responsabilidad de este cuidado.11
No obstante, se ha observado un principio de sustitucin durante el proceso de definicin del cuidador: ante la ausencia o imposibilidad de que el
cnyuge sea el cuidador, ste es sustituido por las hijas adultas, y cuando
ellas faltan, la responsabilidad recae sobre alguno de los hijos varones, los
hermanos u otros parientes, siendo las fuentes formales de apoyo como ltimo recurso.12
Por la funcin que desempean los cuidadores en la atencin a la enfermedad, diversos autores se han preocupado por identificar los factores asociados con el integrante de la familia que cuida al enfermo.
La edad, el sexo, el estado civil y los ingresos econmicos del enfermo
son variables que influyen en la designacin de la persona que proporciona el
apoyo. Los adultos con diabetes mellitus generalmente reciben el apoyo de
sus cnyuges;13 en cambio, cuando los ancianos padecen alguna enfermedad
crnica, son sus hijos quienes los cuidan.14
Las mujeres reciben ms apoyo de sus hijos que de sus cnyuges; a diferencia de los hombres, quienes lo reciben de sus esposas.15 Los individuos
con hijos y con altos ingresos prefieren vivir solos.16
El sexo, el parentesco, el estado civil, la situacin laboral y la proximidad
geogrfica de los individuos que son fuentes potenciales de apoyo, tambin
son factores que influyen en la definicin de quin otorgar el apoyo.
Algunos reportes muestran que las mujeres son las cuidadoras de 80% de
los ancianos y de los enfermos crnicos.17
Los cnyuges se involucran ms en el cuidado que los hijos,18 y las esposas
y las hijas adultas son quienes proporcionan los cuidados en caso de enfermedad.19 A su vez, la ausencia del cnyuge o la falta de apoyo por su parte est
asociada con el hecho de que los hijos se conviertan en cuidadores.20
La designacin del hijo encargado del cuidado de los padres est mediada
por la composicin por sexo y nmero de hijos vivos. A mayor nmero de hijas,
mayor es la probabilidad de que una de ellas se convierta en cuidadora.21
Sin embargo, no todas ellas asumen tal responsabilidad. Sucede con mayor frecuencia con las hijas solteras, viudas o divorciadas, que no trabajan y
que viven en el mismo hogar o cerca de sus padres.22
Los hijos varones sern cuidadores en aquellas familias en donde no hay
nadie ms que pueda realizar estas actividades y su participacin cotidiana se
88
limita a ciertas reas del cuidado, como la toma de decisiones, las compras o
las reparaciones en el hogar.23
Gran parte de los estudios que han abordado las redes de apoyo y su influencia en el control de enfermedades crnico-degenerativas se centran en
el apoyo social.
Entre los instrumentos que se han aplicado para valorar el apoyo social
est el cuestionario Duke-UNC, que evala el apoyo percibido.
El cuestionario MOS permite conocer las redes familiar y extrafamiliar,
adems de medir cuatro dimensiones del apoyo social, confidencial-emocional, instrumental, interaccin social positiva y apoyo afectivo.24
En cuanto a instrumentos para medir apoyo familiar, se ha aplicado el
cuestionario Environmental barriers to adherence scales (Barreras ambientales
a las escalas de adherencia), el cual evala los factores que influyen en el
autocuidado de los diabticos.25
En 2003 se dise un instrumento para evaluar el apoyo familiar en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ste valora cuatro reas: conocimiento
sobre medidas de control, conocimiento sobre complicaciones, actitudes hacia el enfermo y actitudes hacia las medidas de control. Representa un acercamiento novedoso, ya que no hay antecedentes en las fuentes de informacin disponibles de un instrumento similar utilizado en Mxico que indague
los elementos necesarios en la familia para auxiliar y favorecer (o en caso
contrario obstaculizar) el control metablico del familiar enfermo.26
Investigaciones sobre apoyo social

Se han investigado los efectos del apoyo social sobre la salud, el bienestar
y el control metablico de la diabetes mellitus y la hipertensin arterial.
Fue un estudio transversal comparativo realizado en dos clnicas de Sudfrica, en un periodo de tres meses. Consisti en la aplicacin de un cuestionario sobre apoyo social de MOS a 263 pacientes ambulatorios, y se analizaron tanto el apoyo social emocional como el apoyo social tangible.
Los pacientes con niveles ms bajos de apoyo social tenan salud y
bienestar generales ms pobres que los pacientes con niveles ms altos de
apoyo social. Y concluyeron que el apoyo socioemocional es un determinante importante en la salud y el bienestar, y por supuesto benfico para
el control de la diabetes y la hipertensin arterial.27
Investigaciones sobre apoyo familiar

El apoyo familiar que recibe el paciente se ha asociado significativamente con la presencia de glucemia,28 as como el apego al tratamiento en pacientes portadores de hipertensin arterial se vincula significativamente con
el apoyo que los familiares otorgan al enfermo, y el apoyo familiar se asocia
de manera independiente con apego al tratamiento.29
89
Objetivos
Objetivo general
Determinar la asociacin entre el control glucmico y el apoyo familiar
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
1. Determinar la asociacin entre control glucmico y conocimiento de medidas de control en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
2. Determinar la asociacin entre control glucmico y conocimiento sobre
complicaciones en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
3. Determinar la asociacin entre control glucmico y actitudes hacia el enfermo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
4. Determinar la asociacin entre control glucmico y actitudes hacia las medidas de control en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Hiptesis
Ho: En el grupo de pacientes con glucemia controlada, la prevalencia de un
adecuado conocimiento sobre medidas de control es igual o inferior a
70%; y en el grupo de pacientes con glucemia no controlada, la prevalencia de un adecuado conocimiento sobre medidas de control es igual
o inferior a 40%. (La asociacin entre control de glucemia y conocimiento
sobre medidas de control en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tiene una
razn de momios igual o menor que 3.5.)
Ha: En el grupo de pacientes con glucemia controlada, la prevalencia de un
adecuado conocimiento sobre medidas de control es superior a 70%; y
en el grupo de pacientes con glucemia no controlada, la prevalencia de
un adecuado conocimiento sobre medidas de control es superior a 40%.
(La asociacin entre control de glucemia y conocimiento sobre medidas de
control en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, tiene una razn de momios
mayor que 3.5.)
Ho: En el grupo de pacientes con glucemia controlada, la prevalencia de un
adecuado conocimiento sobre complicaciones es igual o inferior a 70%;
y en el grupo de pacientes con glucemia no controlada, la prevalencia
de un adecuado conocimiento sobre complicaciones es igual o inferior
a 40%. (La asociacin entre control de glucemia y conocimiento sobre complicaciones en pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 tiene una
razn de momios igual o menor que 3.5.)
Ha: En el grupo de pacientes con glucemia controlada, la prevalencia de
un adecuado conocimiento sobre complicaciones es superior a 70%;
y en el grupo de pacientes con glucemia no controlada, la prevalencia
90
de un adecuado conocimiento sobre complicaciones es superior a

40%. (La asociacin entre control de glucemia y conocimiento sobre complicaciones en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tiene una razn de
momios mayor que 3.5.)
Ho: En el grupo de pacientes con glucemia controlada, la prevalencia de
una adecuada actitud hacia el enfermo con diabetes es igual o inferior a
80%; y en el grupo de pacientes con glucemia no controlada, la prevalencia de una adecuada actitud hacia el enfermo con diabetes es igual o
inferior a 40%. (La asociacin entre control de glucemia y actitudes hacia
el enfermo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tiene una razn de momios igual o menor que 6.0.)
una adecuada actitud hacia el enfermo con diabetes es superior a
80%; y en el grupo de pacientes con glucemia no controlada, la prevalencia de una adecuada actitud hacia el enfermo con diabetes es
superior a 40%. (La asociacin entre control de glucemia y actitudes
hacia el enfermo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tiene una razn
de momios mayor que 6.0.)
Ho: En el grupo de pacientes con glucemia controlada, la prevalencia de
una adecuada actitud hacia las medidas de control del paciente con
diabetes es igual o inferior a 80%; y en el grupo de pacientes con glucemia no controlada, la prevalencia de una adecuada actitud hacia las
medidas de control del paciente con diabetes es igual o inferior a 40%.
(La asociacin entre control de glucemia y actitudes hacia las medidas de
control en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tiene una razn de momios
igual o menor que 6.0.)
una adecuada actitud hacia las medidas de control del paciente con
diabetes es superior a 80%; y en el grupo de pacientes con glucemia no
controlada, la prevalencia de una adecuada actitud hacia las medidas de
control del paciente con diabetes es superior a 40%. (La asociacin entre control de glucemia y actitudes hacia las medidas de control en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 tiene una razn de momios mayor que 6.0.)
Nota: Las dos formas de redactar (utilizando tipografa de texto comn y letra cursiva) son correctas, en ambas se plantea lo mismo.
Diseo del estudio

El diseo corresponde a transversal comparativo. En este caso no es posible asegurar la temporalidad del apoyo familiar en cuanto al control de la
glucemia.
91
Poblacin de estudio
Pacientes usuarios portadores de diabetes mellitus tipo 2 y familiares
(hijos o cnyuge).
Lugar y tiempo
Las Unidades de Medicina Familiar 9, 13 y 16 del Instituto Mexicano del
Seguro Social en la ciudad de Quertaro, Quertaro de Arteaga, Mxico. El
tiempo de recoleccin de la informacin es de julio a septiembre de 2007.
Grupos
Los grupos se definirn con base en el control o descontrol de la diabetes,
para ser en principio congruentes con el planteamiento de las hiptesis; definirlos con base en el apoyo familiar no es la mejor opcin.
Grupo 1. Pacientes con diabetes mellitus tipo 2, controlados (promedio
de glucosa igual o menor que 126 mg/dl).
Grupo 2. Pacientes con diabetes mellitus tipo 2, descontrolados (promedio de glucosa mayor que 126 mg/dl).
Inclusin
Familiar que acepte responder la encuesta.
Paciente mayor de 40 aos de edad.
Paciente con al menos un ao de atencin mdica en el momento de la
recoleccin de la informacin.
Paciente que cuente por lo menos con tres mediciones de glucosa central
en ayuno en el ao reciente.
Exclusin
Paciente con complicaciones secundarias incapacitantes.
Paciente con ms de tres enfermedades crnicas.
Eliminacin
Encuestas incompletas.
92
Intervencin
Este diseo no cuenta con intervencin, ya que corresponde a un estudio
observacional analtico de tipo transversal comparativo.

El tamao mnimo de la muestra se estimar por aplicacin de la frmula
de porcentajes para dos poblaciones, con una relacin de 1:3. Por cada paciente controlado se incluirn tres pacientes descontrolados, esa relacin es
precisamente la existente entre la poblacin con diabetes mellitus tipo 2.
Conocimiento de las medidas de control

y de las complicaciones
Za
Zb
p1
q1
p0
q0
1.64
0.84
0.70
0.30
0.40
0.60
Para estas hiptesis, el tamao mnimo de muestra es 30.75, redondeado

a 31; puesto que la relacin propuesta es 1:3, deber haber al menos 31 pacientes controlados y 93 pacientes descontrolados.
93
Actitud hacia el enfermo y las medidas de control

Za
Zb
p1
q1
p0
q0
1.64
0.84
0.80
0.20
0.40
0.60
Para estas hiptesis, el tamao mnimo de muestra es 15.38, redondeado

a 16; puesto que la relacin propuesta es 1:3, deber haber al menos 16 pacientes controlados y 48 pacientes descontrolados.
La teora seala que se debe elegir el tamao de muestra ms grande; en
consecuencia, para este proyecto, el tamao mnimo de la muestra es 31 pacientes diabticos controlados y 93 pacientes diabticos descontrolados.
Tcnica muestral
La tcnica muestral contempla varias etapas. La primera corresponde a
conglomerados, entendidos como tales las Unidades de Medicina Familiar en
las que se realizar el estudio.
El tamao de la muestra para los dos grupos (controlado y descontrolado) se distribuir de manera proporcional a la cantidad de poblacin registrada en cada unidad mdica.
Controlados
Descontrolados
Unidad de
Medicina Poblacin Porcentaje Muestra Muestra Muestra Muestra por
total
por unidad
total
unidad
Familiar
adscrita por unidad
9
31118
0.29
13
40319
0.38
16
34460
0.33
94
8.99-9
31
11.78-12
10.23-11
26.97-27
93
35.34-36
30.69-31
En la segunda etapa, en cada unidad mdica los consultorios que se estudiarn sern elegidos con la tcnica aleatoria simple.
Unidad de
Medicina
Familiar
Nmero
total de
consultorios
Controlados
Nmero de
consultorios
Descontrolados
9
2 11 13 14 15
9
24 29 31 32
34
Nmero de
consultorios
4
27
9 10 11 12
13 14 15 16 17
18 21 22 24 25
26 27 28 29 30
31 33
Nmero de
consultorios
3
13
12 Nmero de
consultorios
9 14 22
23 27 28 29 30
9 10 11 12
37 39
40
36
6
13 14 15 16 17
19 20 21 22 23
25 26 27 28 29
30 31 32 33 34
35 36 37 38 39
40
Nmero de
consultorios
5
11 Nmero de
consultorios
8 10 11 14
16 24 26 32 33
16
37
38
31
6
9 10 11 12 14
15 16 17 18 19
20 21 22 23 24
25 28 29 30 31
32 34 35 36 37
38
En la tercera etapa, desarrollada en el interior del consultorio, se utilizar como marco muestral la lista nominal de los pacientes que solicitan atencin mdica. Entre ellos sern identificados los pacientes diabticos y se especificar el grupo al que pertenece (controlado o descontrolado).
De estos dos grupos, por aplicacin de la tcnica aleatoria simple, se
elegir al paciente que ser incluido en el estudio.
95
Variables
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Grupos (control de glucemia)

Glucemia
Promedio de las tres

ltimas medidas de
glucosa reportadas en
un ao
Medidas en mg/dl
Continua
Expediente
electrnico
Control de glucemia
Promedio de las tres

ltimas medidas de
glucosa reportadas en
un ao, estableciendo
como punto de corte
126 mg/dl
Medido en paciente, ya
sea controlado o
descontrolado
Nominal
1 = Controlado, igual
o menor que
126 mg/dl
2 = Descontrolado,
mayor que
126 mg/dl
Expediente
electrnico
Conocimiento de
medidas de control
Respuestas del familiar

acerca de los cuidados
que debe cumplir el
paciente para lograr el
control metablico
Cuestionario de apoyo
familiar. tems: 6a, 6b,
6c, 6d, 6e, 13, 15, 17,
23a, 23b, 23c, 23d
Ordinal
1 = Alto, 46 a 60
2 = Medio, 29 a 45
3 = Bajo, 12 a 28
El familiar
Conocimiento sobre
complicaciones
Respuestas del familiar

acerca de las principales
complicaciones que
puede llegar a tener un
paciente con diabetes
familiar. tems: 1, 2, 3 y
16
Ordinal
1 = Alto, 16 a 20
2 = Medio, 10 a 15
3 = Bajo, 4 a 9
El familiar
Actitudes hacia el
enfermo
Ayuda instrumental o
emocional que
mencionan otorgar a su
familiar con diabetes
familiar. tems: 5a, 5b, 7,
8a, 8b, 8c, 8d, 8e, 9, 11a,
11b, 11c, 11d, 11e, 14,
19a, 19b, 19c, 19d, 24
Ordinal
1 = Alto, 73 a 100
2 = Medio, 47 a 72
3 = Bajo, 20 a 46
El familiar
Actitudes hacia las

medidas de control
Forma en la cual otorgan

apoyo instrumental o
emocional a su familiar
enfermo, con el fin de
que ste siga las
indicaciones mdicas
para lograr control de su
enfermedad
familiar. tems: 4a, 4b,
4c, 4d, 10a, 10b, 10c,
10d, 12, 18, 20, 21,
22a, 22b, 22c
Ordinal
1 = Alto, 57 a 75
2 = Medio, 35 a 56
3 = Bajo, 15 a 34
El familiar
Apoyo familiar
global
Provisiones
instrumentales o
emocionales, reales y
percibidas, aportadas por
los miembros de la familia
familiar. Suma de todas
las preguntas
Ordinal
1 = Alto, 188 a 255
2 = Medio, 120 a
187
3 = Bajo, 51 a 119
Apoyo familiar
96
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Edad
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
Medido en aos
Discreta
El paciente
Gnero
Caractersticas
genotpicas que
determinan el gnero de
hombre y mujer
Caracteres sexuales
secundarios
Nominal
1 = Femenino
2 = Masculino
El investigador
Escolaridad
Grado de estudios
terminados en el
sistema educativo
Grado de estudios
terminados en el
sistema educativo
Ordinal
1 = Ninguno
2 = Primaria
3 = Secundaria
4 = Preparatoria
5 = Licenciatura
6 = Posgrado
El paciente
Ocupacin
Actividad laboral
desempeada
actualmente
Actividad laboral
desempeada
actualmente
Nominal
1 = Obrero
2 = Empleado
3 = Profesionista
4 = Comerciante
5 = Hogar
6 = Jubilado
El paciente
Unidad de Medicina
Familiar
Unidad mdica a la que

pertenece
Unidad mdica a la que

pertenece
Nominal
9
13
16
El paciente
Peso corporal
Masa corporal
Medida en kilogramos
Continua
Expediente
electrnico
Estatura
Distancia de cada
persona entre la cabeza
y los pies
Medida en metros
Continua
Expediente
electrnico
ndice de masa
corporal
Indicador nutricional
establecido por la OMS
Resulta de la divisin del

peso corporal medido en
kilogramos entre el
cuadrado de la estatura
en metros
Continua
Investigador
Caractersticas de salud
97
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Estado nutricional

nutricional,
determinadas en
funcin del ndice de
masa corporal

nutricional,
determinadas en
funcin del ndice de
masa corporal
Ordinal
1 = Desnutrido,
menor de 18.50
2 = Normal, 18.50 a
24.99
3 = Sobrepeso, 25 a
29.99
4 = Obesidad I, 30 a
34.99
5 = Obesidad II, 35 a
39.99
6 = Obesidad III, 40
y ms
Investigador
Tiempo de
evolucin de la
enfermedad
Tiempo transcurrido
desde el diagnstico de
diabetes a la fecha del
estudio
Medida en aos
Discreta
El paciente
98
Instrumento de
recoleccin
Folio:

Asociacin entre control metablico y apoyo familiar en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Grupos
Glucemia
Control de la glucemia
1 = Controlado
2 = Descontrolado
mg/dl
Edad
Escolaridad
Ocupacin
Sexo
1 = Femenino
2 = Masculino
1 = Obrero
2 = Empleado
3 = Profesionista
4 = Comerciante
5 = Hogar
6 = Jubilado
1 = Ninguno
2 = Primaria
3 = Secundaria
4 = Preparatoria
5 = Licenciatura
Aos 6 = Posgrado
Unidad de
Medicina
Familiar
Peso corporal
9
13
16
Estatura
Kilogramos
ndice de masa
corporal
Metros
Tiempo de
evolucin de la
diabetes
Unidades
Aos
Estado nutricional
Desnutrido
Normal
Sobrepeso
Menor de 18.50 18.50 a 24.99
25 a 29.99
Obesidad I
30 a 34.99
Obesidad II
35 a 39.99
Obesidad III
40 y ms
Apoyo familiar
Conocimiento sobre
medidas de control
1 = Alto, 46 a 60
2 = Medio, 29 a 45
3 = Bajo, 12-28
Conocimiento sobre
complicaciones
1 = Alto, 16 a 20
2 = Medio, 10 a 15
3 = Bajo, 4 a 9
Actitudes hacia el
enfermo
1 = Alto, 73 a 100
2 = Medio, 47 a 72
3 = Bajo, 20 a 46
Actitudes hacia las

medidas de control
1 = Alto, 57 a 75
2 = Medio, 35 a 56
3 = Bajo, 15-34
Global
Alto, 188 a 255
Medio, 120 a 187
99
Bajo, 51 a 119
Siempre
Casi siempre
Ocasional
Rara vez
Nunca
1. El diabtico descontrolado llega a tener gangrena en los pies
2. El diabtico debe medirse en su casa el azcar en la sangre
3. Son comunes las infecciones en los diabticos
Preguntas
4. La preparacin de los alimentos del enfermo

diabtico es realizada por

a) El paciente mismo
b) El cnyuge
c) La hija o el hijo mayor
d) Otra persona
5. La administracin de la medicina al paciente

diabtico es realizada por

a) El paciente mismo
b) El cnyuge
6. Usted est de acuerdo en que para mantenerse

en control el enfermo diabtico tiene que

a) Tomar sus medicinas
b) Llevar su dieta
c) Hacer ejercicio
d) Cuidar sus pies
e) Cuidar sus dientes
7. Le ayuda a su familiar a entender las indicaciones del mdico

8. Cuando su familiar enfermo come ms alimentos de los indicados, usted

a) Le recuerda el riesgo
b) Le retira los alimentos
c) Insiste tratando de convencerlo
d) Insiste amenazando
e) No dice nada
9. Se da usted cuenta cuando a su familiar se le

olvida tomar su medicina
10. Considera que es problema preparar la dieta
de su familiar diabtico

a) Porque no sabe
100
Siempre
Casi siempre
Ocasional
Rara vez
Nunca
b) Porque no le gusta
c) Porque le quita tiempo
d) Porque cuesta mucho dinero
Preguntas
11. Qu hace usted cuando su familiar diabtico

suspende el medicamento sin indicacin mdica

a) Le recuerda
b) Le insiste tratando de convencerlo
c) Le lleva la medicina
d) Lo regaa
e) Nada
12. Pregunta al mdico sobre las diferentes combinaciones de alimentos para su familiar
13. Considera necesario que el diabtico acuda

al dentista
14. Motiva a su familiar a hacer ejercicio (caminar)
15. El ejercicio fsico baja el azcar
16. A los enfermos diabticos puede bajrseles el

azcar
17. El azcar en la sangre debe medirse antes de

los alimentos
18. Procura tenerle a sus horas los alimentos que

su familiar diabtico requiere
19. Cuando el paciente tiene cita con el mdico

para su control usted

a) Lo acompaa
b) Le recuerda su cita
c) Est al tanto de las indicaciones
d) No se da cuenta
20. Conoce la dosis de medicamentos que debe

tomar su familiar
21. Platica con el diabtico acerca de la enfermedad

y de las indicaciones que le dieron a su familiar
22. Su familiar diabtico toma alguna otra cosa

para su control aparte del medicamento

a) Homeopata
b) Remedios caseros
101
Nunca
Rara vez
Ocasional
Casi siempre
Siempre
Preguntas
23. Considera necesario para el cuidado de los

pies del diabtico

a) El uso de calzado adecuado
b) El uso de talcos
c) El recorte adecuado de uas
d) Que evite golpearse
4. Su familiar diabtico se encuentra en la

2
casa solo
Procedimiento
Despus de haber seleccionado al paciente y al familiar, se pedir el consentimiento informado; y cuando ste se tenga, se aplicar el cuestionario.
Cuando el paciente o el familiar no est dispuesto a participar en el estudio,
se elegirn al paciente y al familiar inmediatos siguientes.
Al paciente se le preguntarn caractersticas sociodemogrficas y de salud, y al familiar se le valorar apoyo familiar.
Cuando el paciente acuda solo a la unidad mdica, se establecer una
cita para entrevista domiciliaria.

El anlisis de los resultados se realizar utilizando porcentajes, promedios, desviacin estndar, intervalos de confianza de 95% para promedios,
intervalos de confianza de 95% para porcentajes, prueba de chi cuadrada,
prueba de Fisher y razn de momios.
Aspectos ticos
102
Carta de
consentimiento
informado

de investigacin:
Asociacin entre control glucmico y apoyo familiar en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2
[LUGAR]
Participante
Investigador
Testigo
103

Actividad
2007-2008
Ago.
Sept.
Oct.
Trabajo de campo
***
***
***
datos
***
***
***
***
***

de investigacin
resultados
Jul.
Nov.
Dic.
Ene.
Feb.
Mar.
Abr.
May.
Jun.
***
***
***
***
oral
***
en sesin general
***
en congreso local
***
***
***
cientfico
***
***
***
***
cientfico
***
ejecutiva
***
***
***
***
***
direccin
***
***

resultados
***
***
resultados
***
***
104

2007-2008
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
50000
50000
50000
50000
Trabajo de campo
30000
30000
10000
10000

cmputo y oficina
capacitacin
5000
5000

10000
10000
10000
10000
20000
5000
5000
10000

y fuera del pas
5000
5000

del financiamiento
10000
10000
Gasto de inversin

laboratorio
Subtotal
Gasto corriente
Material de oficina
y revistas
materiales impresos
105

2007-2008
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
financiamiento
15000
15000
5000
4000
9000
cmputo
20000
20000
40000
Subtotal
80000
84000
164000
Total
130000
84000
214000
Gasto corriente
importacin de reactivos, material,
equipo o refacciones de laboratorio
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107
Guadalupe Torres Labra

Perfil Resumen
epidemiolgico de
de investigacin. Cul es el perfil epidemiolgico de pacientes
pacientes con con Pregunta
hepatitis C, al momento del diagnstico en la unidad de seguridad sohepatitis C, al cial?
momento
Planteamiento del problema. La hepatitis C es un problema de salud
pblica
progresivo, irreversible, asociado con deterioro paulatino del estado
del diagnstico en
de salud y potencialmente trasmisible.
la unidad de
El diagnstico generalmente se realiza de manera fortuita, lo cual se traseguridad social duce en retraso del tratamiento. En la actualidad, solamente 5% de los pacientes diagnosticados reciben tratamiento oportuno; sin embargo, a partir
de este momento se someten a un control estricto que permite prevenir y
retrasar complicaciones crnicas. No obstante, actualmente se desconoce el
perfil epidemiolgico de la poblacin al momento del diagnstico.
Aun cuando la prevalencia de esta enfermedad es baja, con valores entre 1.0
y 2.8%, que representan entre 60 y 170 millones de personas portadoras en el
mundo, a nivel individual, familiar y social tiene serias implicaciones por tratarse de una enfermedad crnica progresiva que deteriora paulatinamente el estado
de salud del individuo.
Conocer el perfil epidemiolgico de la poblacin con diagnstico de hepatitis C permitira en primera instancia identificar el estado clnico, bioqumico y sociodemogrfico, el comportamiento de los factores de riesgo y los
108
tiempos transcurridos entre los eventos importantes y el tipo de infeccin.

En un segundo momento, la identificacin del perfil epidemiolgico ofrecer
la posibilidad de establecer medidas preventivas, que se traduzcan en intervenciones de salud oportunas en poblaciones sanas o con alto riesgo, para
evitar as la presencia de la enfermedad.
La factibilidad del proyecto es alta, ya que se cuenta con una poblacin
cautiva, de la cual se tiene el historial clnico con la informacin necesaria
para conformar el perfil. Aunado a ello existe la identificacin de los pacientes, lo que posibilita en caso necesario la localizacin personal para realizar
una entrevista directa que permita recabar la informacin faltante.
Objetivo. Determinar el perfil epidemiolgico de pacientes con hepatitis C,
al momento del diagnstico en la unidad de seguridad social.
Diseo. Transversal descriptivo.
Tipo de investigacin. Epidemiolgica.
Lnea de investigacin. Hepatitis C.
Cul es el perfil epidemiolgico de pacientes con hepatitis C, al momento del diagnstico en la unidad de seguridad social?

La hepatitis C es un problema de salud pblica progresivo, irreversible, asociado con deterioro paulatino del estado de salud y potencialmente trasmisible.
El diagnstico generalmente se realiza de manera fortuita, lo cual se traduce en retraso del tratamiento. En la actualidad, solamente 5% de los pacientes diagnosticados reciben tratamiento oportuno; sin embargo, a partir
de este momento se someten a un control estricto que permite prevenir y
retrasar complicaciones crnicas. No obstante, actualmente se desconoce el
perfil epidemiolgico de la poblacin al momento del diagnstico.
Aun cuando la prevalencia de esta enfermedad es baja, con valores entre 1.0
y 2.8%, que representan entre 60 y 170 millones de personas portadoras en el
mundo, a nivel individual, familiar y social tiene serias implicaciones por tratarse de una enfermedad crnica progresiva que deteriora paulatinamente el estado
de salud del individuo.
Conocer el perfil epidemiolgico de la poblacin con diagnstico de
hepatitis C permitira en primera instancia identificar el estado clnico,
bioqumico y sociodemogrfico, el comportamiento de los factores de riesgo y los tiempos transcurridos entre los eventos importantes y el tipo de
infeccin. En un segundo momento, la identificacin del perfil epidemiolgico ofrecer la posibilidad de establecer medidas preventivas, que se
traduzcan en intervenciones de salud oportunas en poblaciones sanas o con
alto riesgo, para evitar as la presencia de la enfermedad.
109
La factibilidad del proyecto es alta, ya que se cuenta con una poblacin

cautiva, de la cual se tiene el historial clnico con la informacin necesaria
para conformar el perfil. Aunado a ello existe la identificacin de los pacientes, lo que posibilita en caso necesario la localizacin personal para realizar
una entrevista directa que permita recabar la informacin faltante.
Marco terico
Epidemiologa
La hepatitis C es una enfermedad infectocontagiosa y crnica que tiende a
incrementarse. De hecho, se ha constituido como un problema de salud pblica.
Informes de la Organizacin Mundial de Salud sealan que 170 millones
de habitantes a nivel mundial cursan con hepatitis C, de ellos 80% son asintomticos o pueden cursar con sntomas inespecficos; adicionalmente, del
total de infectados solamente 25% saben que son portadores.1
Agente causal
El virus de la hepatitis C (VHC) pertenece al gnero Hepacivirus, de la familia Flaviviridae. Es un virus citoptico caracterizado por su gran variabilidad
genmica, lo que condiciona el dao heptico.
Al penetrar el VHC a la clula husped, puede tomar una de dos alternativas: permanecer en estado latente sin produccin de nuevas partculas
virales o comenzar un ciclo de vida intracelular.
Cuando el VHC se encuentra en actividad, penetra directamente en el
ribosoma, en donde traduce su informacin gentica a una poliprotena que
origina pptidos individuales con funcin esencial en la replicacin y ulterior
ensamblaje del virn.2, 3
Genotipos
En individuos infectados por el VHC, circula como una mezcla de variantes genticas llamadas cuasiespecies. La presencia de estas cuasiespecies
presenta una relacin tanto con la evolucin clnica de la infeccin como con
la respuesta al tratamiento.
Hay evidencias que muestran que a mayor nmero de cuasiespecies presentes en un individuo, habr mayor severidad de dao heptico y menor
respuesta favorable al tratamiento antiviral.2, 3, 4
El virus tiene seis genotipos que se diferencian unos de otros por su secuencia de nucletidos y ms de 90 subtipos en todo el mundo, esto tiene
importancia por su patogenicidad.
Estos genotipos se han estudiado en cuanto a su relacin con etnias,
por ejemplo: el genotipo 1 es el ms comn en Estados Unidos y Mxico
110
(70 a 75%). Esto tiene relevancia por su correlacin con una menor respuesta al tratamiento.
Los genotipos 2 y 3 representan 22% y se observa una respuesta aceptable al tratamiento; mientras que los genotipos 4, 5 y 6, que representan 4%,
no tienen una respuesta aceptable. Entre los mexicanos, 70% manifiesta el
genotipo 1, correspondiendo ms de 60% al subtipo 1b, y el porcentaje restante a los dems subtipos.2, 3
Mecanismos de trasmisin
El VHC se trasmite por va parenteral a partir de productos sanguneos
contaminados y en menor proporcin por va sexual o trasmisin vertical
(materno-fetal). Otras rutas parenterales de trasmisin son el uso de equipos
de dilisis, tatuajes, perforaciones corporales, equipo de puncin, cirugas
infectadas, trasplante de rganos con donador infectado y el uso de jeringas
contaminadas en los usuarios de drogas intravenosas.
La trasmisin por contacto sexual con un individuo infectado y la exposicin perinatal son rutas ineficientes, a menos que exista una coinfeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), porque incrementa el riesgo
de infeccin por estas vas. Se ha estimado que la probabilidad de adquirir la
infeccin por contacto heterosexual reiterado con un miembro de la pareja
infectado es de 0.3% a 10 aos.2, 5, 6
Incubacin
El periodo de incubacin va de dos semanas a seis meses, con un promedio de seis a siete semanas; sin embargo, la replicacin viral puede
detectarse una semana despus de la exposicin. Los anticuerpos se detectan en 90% de los casos, tres meses despus de la infeccin.
Entre las personas con hepatitis aguda, 70% son asintomticas; y
menos de 30% manifiestan sntomas como fatiga, anorexia, dolor abdominal, astenia e ictericia y desarrollan un cuadro grave, pero rara vez
mortal.7
Infeccin
Entre los individuos infectados y que no reciben tratamiento, 15 a 25%
muestran simplemente una respuesta mensurable del sistema inmunolgico;
mientras que 75 a 85% desarrollan la enfermedad crnica, de los cuales 15 a
20% pueden desarrollar enfermedades severas como cirrosis y carcinoma
hepatocelular.5, 8
111
Lesin heptica
Aunque el desarrollo de hepatitis en pacientes inmunocomprometidos sugiere que las protenas del VHC pueden conducir un efecto citoptico, el proceso de
la replicacin generalmente no produce lisis celular. En la mayora de los casos, la
infeccin crnica contina por muchos aos sin evidenciar dao heptico.
Se conoce poco acerca de los mecanismos precisos de replicacin viral, como
es la entrada del virus a la clula hospedera, la replicacin del ARN, el empaquetamiento del genoma viral, la formacin del virn y su salida de la clula. La
falta de un sistema de cultivo eficiente del VHC o de un modelo animal conveniente dificulta la investigacin para esclarecer todas estas interrogantes.2, 6
Manifestaciones clnicas
La hepatitis crnica persiste por lo menos durante ms de seis meses. En
85% de los casos, la infeccin por VHC se vuelve crnica. No hay hallazgos
clnicos que sean predictivos de la cronicidad.
El sntoma ms comn es la fatiga, pero puede haber sntomas no especficos como depresin, anorexia, malestar abdominal, nuseas y dificultad
para concentrarse.
En estos pacientes hay elevaciones fluctuantes de alanina aminotransferasa;
no obstante, una tercera parte de los casos est dentro de los lmites normales. En pacientes con hepatitis C crnica, seguidos por un transcurso de 20
aos, la progresin a cirrosis es de 10 a 20%, y el riesgo de padecer carcinoma
hepatocelular es de 1 a 4% por ao.1, 2, 5, 9, 10
Alteraciones bioqumicas
En el laboratorio se reporta la alanina aminotransferasa (ALT) elevada a
concentraciones mayores de 600 UI/ml, as como la bilirrubina en un rango
menor de 3 mg/dl. El curso es variable y se distingue por elevaciones fluctuantes de la ALT.
La normalizacin de la alanina aminotransferasa puede significar recuperacin total; pero si el nivel de esta enzima aumenta, indica infeccin crnica. Esta transaminasa se toma en cuenta por su alta sensibilidad para determinar la evolucin de la enfermedad, a diferencia del resto de las pruebas
hepticas para determinar la funcionalidad heptica.
La infeccin se autolimita cerca de 15%; mientras que 80-90% presentan viremia crnica, y 70% de ellos desarrollan dao heptico crnico con
riesgo potencial de progresin a cirrosis y carcinoma hepatocelular.5, 6, 8
Diagnstico
El diagnstico se realiza mediante pruebas serolgicas y biologa molecular. Las pruebas serolgicas incluyen la tcnica de ELISA de tercera genera-
112
cin, con la presencia de ARN de VHC, y las pruebas de biologa molecular

(cualitativas y cuantitativas) permiten confirmar la infeccin activa y vigilar
el tratamiento antiviral.
Las pruebas cualitativas reportan viremia positiva o negativa; y las cuantitativas, segn la OMS, el criterio que se debe tomar es no excederse de
800000 UI/ml. Ambas pruebas son tiles para determinar la carga viral.2, 5
Cofactores
No es posible predecir quines desarrollarn la cronicidad, pero existen cofactores que afectan una progresin rpida, una mayor extensin de dao heptico y una pobre respuesta al tratamiento cuando el genotipo viral es 1a y 1b.
Un cofactor principal es la ingesta de alcohol en cantidad mayor que
30 a 50 g por da en el hombre (aproximadamente dos copas) y 20 g en la
mujer, cuyo efecto est asociado con la progresin hacia cirrosis, por la
degradacin directa en el hgado.
Otros cofactores son: edad superior a 40 aos, las hormonas (en el
gnero masculino), la obesidad, el consumo de complementos vitamnicos
con hierro y agentes hepatotxicos, ya que promueven la replicacin viral
y la fibrosis heptica.2, 5
Factores de riesgo
Las prcticas sexuales de alto riesgo son precisamente eso: factores de riesgo, entre ellas se incluyen parejas sexuales mltiples, prcticas violentas y lesivas; sin embargo, en estudios recientes se ha demostrado que la trasmisin por
esta va es extremadamente baja o incluso de contagiosidad nula.
En cuanto al consumo de drogas, se ha documentado que por inhalacin de
cocana tambin puede trasmitirse el VHC sin especificar su mecanismo.
Las inoculaciones por va intravenosa tienen un alto riesgo de contaminacin, por la manipulacin y reutilizacin de agujas. Los tatuajes y las perforaciones corporales tambin son factores de riesgo para adquirir el VHC.
El riesgo ocupacional (1.8%) se presenta en aquellas personas que trabajan
en centros mdicos, servicios de urgencias mdicas e higiene pblica despus de
la exposicin por va percutnea a sangre con VHC positiva.1, 5, 6, 8
Evolucin
Los pacientes con hepatitis C crnica evolucionan a cirrosis. Para darles
seguimiento, se hace uso de varias pruebas, como la biopsia heptica, que
permite valorar el carcter progresivo de la hepatitis C desde la presencia
inicial de fibrosis hasta una evolucin total de cirrosis heptica.
El procedimiento consiste en evaluar varios lobulillos y espacios portales.
En el caso de la hepatitis crnica, su examen revela tres lesiones principales:
inflamacin del tejido heptico, necrosis de los hepatocitos y fibrosis.
113
Si se reconoce hepatitis crnica de actividad mnima, la infiltracin inflamatoria es proporcional y est estrictamente limitada a los espacios portales.
Cuando se observa una hepatitis crnica ms activa, la inflamacin es ms
acentuada en el espacio portal, pero puede rebasar sus lmites e invadir el lobulillo. La necrosis hepatoctica es rara en caso de hepatitis crnica de actividad
mnima, en la que los hepatocitos son normales la mayor parte del tiempo.
Por el contrario, es constante en caso de hepatitis crnica ms activa. La fibrosis se desarrolla principalmente en los espacios portales, pero puede penetrar
tambin el interior del lobulillo. En una etapa inicial, la hepatitis crnica no altera la estructura del hgado; en cambio, en una etapa ms avanzada, puede constituir una cirrosis.2, 5, 6, 8, 11
Tal valoracin se determina mediante dos clasificaciones: el ndice de Knodell (de mayor uso en Mxico), con una gradacin de 0 a 22 puntos; y la escala
Metavir (preferida en Francia), ms sencilla y basada en dos cifras: las transaminasas (ALT: alanina aminotransferasa, y AST: aspartato aminotransferasa con
elevacin de cinco a 10 veces ms) que indican necrosis hepatocelular y la trombocitopenia.
Todos estos valores incrementan de 1 a 2% el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma, por lo que estos pacientes deben estudiarse adems con ultrasonidos
y determinacin cada seis meses de la alfafetoprotena, si sta es mayor que
10000 ng/ml, es una prueba positiva para anomala oncolgica.
La biopsia heptica puede usarse como marcador para determinar la historia
natural de la enfermedad en los pacientes, ya que proporciona dos datos importantes: la inflamacin y el desarrollo de fibrosis. En el primer caso se califica en
una escala de 0 a 4. El grado 0 indica que no existe inflamacin, y se incrementa
hasta llegar a grado 4, visualizndose una inflamacin severa. Esta clasificacin se
correlaciona con el grado oncolgico heptico y la historia natural de la en
fermedad.
En consecuencia, la fibrosis remplaza la funcionalidad heptica y se clasifica
con 4 puntos: 0 (sin fibrosis), 1 (fibrosis portal), 2 (fibrosis periportal), 3 (fibrosis
intracelular) y 4 (cirrosis).2, 5, 6, 8, 11
Objetivos
Objetivo general
Determinar el perfil epidemiolgico de pacientes con hepatitis C, al momento del diagnstico en la unidad de seguridad social.
1. Determinar el perfil sociodemogrfico de los pacientes con hepatitis C,
al momento del diagnstico en una institucin de seguridad social.
2. Determinar el perfil de los factores de riesgo de los pacientes con hepatitis
C, al momento del diagnstico en una institucin de seguridad social.
114
3. Determinar el perfil clnico de los pacientes con hepatitis C, al momento

del diagnstico en una institucin de seguridad social.
4. Determinar el perfil bioqumico de los pacientes con hepatitis C, al
momento del diagnstico en una institucin de seguridad social.
5. Determinar el perfil de tiempos en los pacientes con hepatitis C, al momento del diagnstico en una institucin de seguridad social.
Hiptesis
Ho: La prevalencia de gnero masculino, edad mayor de 40 aos, educacin
baja y vivienda en zonas marginadas es igual o menor que 80%.
Ha: La prevalencia de gnero masculino, edad mayor de 40 aos, educacin
baja y vivienda en zonas marginadas es mayor que 80%.
Ho: La prevalencia de tatuajes, perforaciones, transfusiones, ciruga, alcoholismo, drogadicciones y prcticas sexuales poligmicas es igual o menor que 10%.
Ha: La prevalencia de tatuajes, perforaciones, transfusiones, ciruga, alcoholismo, drogadicciones y prcticas sexuales poligmicas es mayor que 10%.
Ho: La prevalencia de sndrome ictrico y malestar general es igual o menor
que 80%.
Ha: La prevalencia de sndrome ictrico y malestar general es mayor que 80%.
Ho: La prevalencia de alteraciones de perfil heptico es igual o menor que 80%.
Ha: La prevalencia de alteraciones de perfil heptico es mayor que 80%.
Ho: El promedio de meses trascurridos entre los eventos referidos en el paciente es igual o menor que 18 meses.
Ha: El promedio de meses trascurridos entre los eventos referidos en el paciente es mayor que 18 meses.
Diseo del estudio

El diseo es transversal descriptivo.
Poblacin de estudio
Todos los derechohabientes diagnosticados con hepatitis C, registrados
en el Instituto Mexicano del Seguro Social, delegacin Quertaro.
Lugar y tiempo
Instituto Mexicano del Seguro Social, delegacin Quertaro, ciudad de Quertaro, Quertaro de Arteaga, Mxico. En este momento no es posible especificar el tiempo, ya que ste estar determinado por el momento en el cual fueron
diagnosticados los pacientes y por los nuevos pacientes que sean diagnosticados.
115
Inclusin
Derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Pacientes con hepatitis C, diagnosticados y registrados en el Instituto
Mexicano del Seguro Social.
Que cuenten con estudios de laboratorio.
Que acepten participar en el estudio.
Que no cursen con incapacidad para proporcionar los datos requeridos.
Exclusin
Que no cuenten con informacin completa.
Eliminacin
Cambio de residencia.

Se calcula el tamao mnimo de la muestra para cada una de la hiptesis
y se elige el tamao de la muestra mayor.
Se utilizar la frmula de porcentajes para poblacin infinita. Porcentajes
porque se calcula con base en las hiptesis que proponen prevalencia en poblacin infinita, puesto que sern incluidos tanto los pacientes diagnosticados como los nuevos casos.
Za
1.64
0.80
0.20
0.05
1.64
0.10
0.90
0.05
Hiptesis de 80.0%
El tamao mnimo de muestra para esta hiptesis es de 172.12, redondeado a 173.
116
Hiptesis de 10.0%

Se utilizar la frmula de promedios para poblacin infinita. Promedios
porque se calcula con base en las hiptesis que proponen los tiempos de evolucin promedio, e infinita porque sern incluidos tanto los pacientes diagnosticados como los nuevos casos presentados en los dos aos siguientes.
Za
Promedio
1.64
18.0
8.0
0.80
Hiptesis de 80.0%

Los tamaos mnimos de muestra calculados corresponden a 97, 173 y
269; por consiguiente, se elige el mayor, que es 269.
Tcnica muestral
La tcnica muestral por utilizar ser la de cuota. Todos los pacientes
actualmente registrados como portadores de hepatitis C sern incluidos,
adems de los nuevos casos que se presenten.
117
Variables
Nombre
Escala de
medicin
Fuente de
informacin
Caracteristicas sociodemogrficas
Gnero
Gnero al que pertenece el

individuo
secundarias
Nominal
1 = Hombre
2 = Mujer
Paciente
Edad actual
Tiempo transcurrido desde el

nacimiento hasta el momento
actual

el nacimiento hasta el
momento del diagnstico,
medido en aos
Discreta
Paciente
Edad al momento
del diagnstico

del diagnstico

momento del diagnstico,
medido en aos
Discreta
Paciente
Edad al inicio de
tratamiento

nacimiento hasta el inicio de
tratamiento
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento hasta
el inicio del tratamiento,
medido en aos
Discreta
Paciente
Religin
Creencia religiosa que profese
Creencia religiosa que

profese
Nominal
1 = Catlico
2 = Protestante
3 = Ateo
4 = Adventista
5 = Otro
Paciente
Educacin
Grado mximo de estudios

alcanzado
Grado mximo de
estudios alcanzado en el
sistema educativo
Nominal
1 = Primaria
2 = Secundaria
3 = Preparatoria
4 = Licenciatura
5 = Maestra
6 = Doctorado
Paciente
Ocupacin
Actividad laboral a la que

destina la mayor parte del
tiempo
que destina la mayor
parte del tiempo
Nominal
1 = Ama de casa
2 = Obrero
3 = Profesionista
4 = Campesino
5 = Comerciante
Paciente
Antecedente de haber
sido transfundido
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Perfil de factores de riesgo

Antecedente de
transfusin
Antecedente de haber sido

transfundido
118
Nombre
Escala de
medicin
Fuente de
informacin
Caracteristicas sociodemogrficas
Antecedente de
ciruga
Antecedente de haber sido

sometido a ciruga
Antecedente de haber
sido sometido a ciruga
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Prctica sexual
Tipo de actividad sexual en

relacin con parejas del
mismo sexo o de diferente
sexo
Tipo de actividad sexual

en relacin con parejas
del mismo sexo o de
diferente sexo
Nominal
1 = Heterosexual
2 = Homosexual
3 = Bisexual
Paciente
Nmero de parejas
sexuales
Nmero de parejas sexuales

desde el inicio de la vida
sexual
Nmero de parejas
sexuales desde el inicio
de la vida sexual
Discreta
Paciente
Edad al inicio de la
vida sexual

nacimiento y el inicio de la
vida sexual
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento y el
inicio de la vida sexual,
medido en aos
Discreta
Paciente
Drogas
Uso de algn tipo de droga

prohibida
Uso de algn tipo de

droga prohibida
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Tatuajes
Realizacin de tatuaje en la
piel
Realizacin de tatuaje en
la piel
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Perforaciones
(Piercing)
Colocacin de perforaciones
en algn momento de la vida
Colocacin de
perforaciones en algn
momento de la vida
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Nmero de
sntomas
Es el total de sntomas
reportados por el paciente
cuando se realiz el diagnstico
Medido en nmero
Discreta
Paciente
Astenia
Falta de fuerzas caracterizado

por apata o fatiga fsica,
percibida por el paciente al
momento del diagnstico
Medido como presencia
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Adinamia
Extremada debilidad muscular

que impide los movimientos,
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Dolor abdominal
Dolor a nivel del abdomen,

percibido por el paciente al
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Prdida de peso
Disminucin de peso,
percibido por el paciente al
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Perfil clnico
119
Nombre
Escala de
medicin
Fuente de
informacin
Perfil clnico
Ictericia
Coloracin amarillenta de ojos

y piel, percibida por el paciente
al momento del diagnstico
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Nuseas
Sensacin de tener la urgencia

de vomitar, percibida por el
paciente al momento del
diagnstico
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Coluria
Coloracin oscura de la orina,

Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Acolia
Perdida de color del

excremento, percibido por el
diagnstico
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Fiebre
Incremento de la temperatura
corporal, percibida por el
diagnstico
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Artralgias
Dolor en articulaciones,
percibidas por el paciente al
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Prurito
Comezn, percibida por el

diagnstico
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Cefalea
Dolor de cabeza, percibido

por el paciente al momento
del diagnstico
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente
Genotipo
Cepa identificada del virus
Cepa identificada del

virus
Nominal
1=1
2 = 1a
3 = 1b
4 = 1a1b
5=2
6 = 2b
7 = 2a2b
8 = 2a2c
Reporte de
laboratorio
Transaminasas
hepticas
Enzimas que indican destruccin

de hepatocitos. Valor sanguneo
de TGO y TGP al momento del
diagnstico
Medido en UI/ml
Continua
Reporte de
laboratorio
Perfil bioqumico
120
Nombre
Escala de
medicin
Fuente de
informacin
Perfil bioqumico
Nivel de
transaminasas
hepticas
Enzimas que indican

destruccin de hepatocitos por
encima de las cifras normales al
Valores de TGO y TGP

superiores a 45 UI/ml
Nominal
1 = Alto
2 = Bajo
Reporte de
laboratorio
Bilirrubinas
Producto de la degradacin
del eritrocito, eliminada por
va heptica. Valor sanguneo
de bilirrubinas al momento
del diagnstico
Medido en mg/dl
Continua
Reporte de
laboratorio
Nivel de bilirrubinas
Degradacin de eritrocitos por

encima de las cifras normales
Valores sanguneos de
bilirrubinas superiores a
1 mg/dl
Nominal
1 = Alto
2 = Bajo
Reporte de
laboratorio
Albmina
Protena sintetizada en hgado.

Valor sanguneo de albmina al
Medido en g/dl
Continua
Reporte de
laboratorio
Nivel de albmina
Valores de albmina por

debajo de los normales al
albmina inferiores a
3.5 g/dl
Nominal
1 = Alto
2 = Bajo
Reporte de
laboratorio
Tiempos sanguneos
Protena plasmtica sintetizada

en el hgado, interviene en el
proceso de coagulacin. Valores
sanguneos de TP y TPT,
medidos con el INR al
Valores sanguneos de TP
y TPT, medidos con el
INR
Continua
Reporte de
laboratorio
Nivel de tiempos
sanguneos
Valores de INR por debajo de

los normales al momento del
diagnstico
Valores sanguneos de TP
y TPT inferiores a 1
Nominal
1 = Alto
2 = Bajo
Reporte de
laboratorio
Fosfatasa alcalina
Enzima producto de destruccin

del hepatocito. Valor sanguneo
de fosfatasa alcalina al momento
del diagnstico
Valor sanguneo de
fosfatasa alcalina medido
en U/ml
Continua
Reporte de
laboratorio
Nivel de fosfatasa
alcalina
Valores de la fosfatasa alcalina

por encima de los normales al
fosfatasa alcalina
superiores a 140 U/ml
Nominal
1 = Alto
2 = Bajo
Reporte de
laboratorio
Plaquetas
Conteo de plaquetas en la
sangre al momento del
diagnstico
Conteo de plaquetas en
sangre al momento del
diagnstico
Discreta
Reporte de
laboratorio
Nivel de plaquetas
Cantidad de plaquetas en la
sangre menor a 150 000 al
Cantidad de plaquetas en
la sangre menor a
150000
Nominal
1 = Alto
2 = Bajo
Reporte de
laboratorio
121
Nombre
Escala de
medicin
Fuente de
informacin
Alfafetoprotena
Protena sintetizada en
hgado, til para la deteccin
temprana de hepatocarcinoma
Valor sanguneo de
alfafetoprotenas medido
en ng/ml
Continua
Reporte de
laboratorio
Nivel de
alfafetoprotena
Alfafetoprotena en sangre
superior a valores normales
Valor de alfafetoprotena
superior a 20 ng/ml
Nominal
1 = Alto
2 = Bajo
Reporte de
laboratorio
Perfil bioqumico
Caractersticas de tiempos
Edad al momento
de la transfusin

de la transfusin
Medido en aos
Discreta
Paciente
Tiempo edadtransfusin
Tiempo transcurrido desde la

transfusin hasta el momento
actual
Medido en meses
Discreta
Paciente
Tiempo transfusindiagnstico

transfusin hasta el diagnstico
Medido en meses
Discreta
Paciente
Tiempo transfusintratamiento

transfusin hasta el tratamiento
Medido en meses
Discreta
Paciente
Edad de la ciruga

de la ciruga
Medido en aos
Discreta
Paciente
Tiempo edadciruga

ciruga hasta el momento actual
Medido en meses
Discreta
Paciente
Tiempo cirugadiagnstico

ciruga hasta el diagnstico
Medido en meses
Discreta
Paciente
Tiempo cirugatratamiento

ciruga hasta el tratamiento
Medido en meses
Discreta
Paciente
Tiempo diagnsticoactual

diagnstico hasta el momento
actual
Medido en meses
Discreta
Paciente
Tiempo diagnsticotratamiento

diagnstico hasta el tratamiento
Medido en meses
Discreta
Paciente
122
Instrumento de
recoleccin
Folio:

Perfil epidemiolgico de pacientes con hepatitis C, al momento del diagnstico
en la unidad de seguridad social
Perfil sociodemogrfico
Gnero
Edad al momento del

diagnstico
Edad actual
Edad al inicio del

tratamiento
1 = Hombre
2 = Mujer
Aos
Aos
Aos
Religin
Educacin
Ocupacin
1 = Catlico
2 = Protestante
3 = Ateo
4 = Adventista
5 = Otro
1 = Primaria
2 = Secundaria
3 = Preparatoria
4 = Licenciatura
5 = Maestra
6 = Doctorado
1 = Ama de casa
2 = Obrero
3 = Profesionista
4 = Campesino
5 = Comerciante
Perfil de factores de riesgo

Antecedente de transfusin
Antecedente de ciruga
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
Prctica sexual
Nmero de parejas sexuales
Edad al inicio de la vida sexual
Nmero
Aos
Drogas
Tatuajes
Perforaciones (Piercing)
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
1 = Heterosexual
2 = Homosexual
3 = Bisexual
Perfil clnico
Nmero de sntomas
Nmero
Astenia
Adinamia Dolor abdominal
Prdida de peso
Ictericia
Nuseas
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
Coluria
Acolia
Fiebre
Artralgia
Prurito
Cefalea
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
1 = S
2 = No
123
Perfil epidemiolgico (Continuacin)

Perfil bioqumico
Genotipo
1=1
2 = 1a
3 = 1b
4 = 1a1b
Transaminasas hepticas
5=2
6 = 2b
Bilirrubinas
7 = 2a2b
8 = 2a2c
Albmina
UI/ml
mg/dl
g/dl
Nivel de transaminasas hepticas
Nivel de bilirrubinas
Nivel de albmina
Superiores a 45 UI/ml
1 = S
2 = No
Superiores a 1 mg/dl
1 = S
2 = No
Inferior a 3.5 g/dl

1 = S
2 = No
Tiempos sanguneos
Fosfatasa alcalina
INR
UI/ml
Plaquetas
Alfafetoprotena
Nmero
ng/ml
Nivel de tiempos
sanguneos
Nivel de fosfatasa
alcalina
Nivel de plaquetas
Nivel de
alfafetoprotena
Inferiores a 1
1 = S
2 = No
Superiores a 140
UI/ml
1 = S
2 = No
Inferior a 150000
1 = S
2 = No
Superiores a
20 ng/ml
1 = S
2 = No
Perfil de tiempos
Transfusin
Edad al momento de
la transfusin
Tiempo edadtransfusin
Aos
Tiempo transfusindiagnstico
Meses
Tiempo transfusintratamiento
Meses
Meses
Ciruga
Edad de la ciruga
Tiempo edad-ciruga
Aos
Meses
Tiempo diagnstico-actual
Tiempo cirugatratamiento
Tiempo cirugadiagnstico
Meses
Meses
Tiempo diagnstico-tratamiento
Meses
124
Meses
Procedimiento
De la lista nominal de pacientes diagnosticados con hepatitis C sometidos
a tratamiento se identificar el nmero de afiliacin, el cual permitir localizar el expediente clnico que se maneja en la coordinacin del programa y
obtener la informacin correspondiente.
Esta informacin se complementar con el expediente de especialidades, el estudio epidemiolgico, el expediente de medicina familiar y la
entrevista personalizada con el paciente en su domicilio.

ste incluir porcentajes, promedios, desviacin estndar, intervalo de
confianza de 95% para el porcentaje de una poblacin y el intervalo de confianza de 95% para la media de una poblacin.
Aspectos ticos
125
Carta de
consentimiento
informado

de investigacin:
Perfil epidemiolgico de pacientes con hepatitis C, al momento del diagnstico en la
unidad de seguridad social
de investigacin o exista represalia alguna a mi persona o a la unidad mdica.
[LUGAR]
Participante
Investigador
Testigo
126

Actividad
2010
Ene.

de investigacin
***
Trabajo de campo
***
datos
resultados
Feb.
Mar.
Abr.
May.
***
***
***
***
***
***
***
***
***
Jun.
Jul.
Ago.
***
***
Sept.
Oct.
Nov.
Dic.
***
oral
en sesin general
***
***
en congreso local
***
***
***
***
cientfico
***
***
***
***
cientfico
***
ejecutiva
***
***
***
***
***
direccin
***
***

resultados
***
resultados
***
127

2010
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
20000
20000
20000
20000
Trabajo de campo
20000
20000
20000
20000
animales
Servicios del centro de instrumentos

o equivalentes
cmputo y oficina

15000
15000
30000
30000
30000
60000

y revistas

impresos
15000
15000
30000
Envo de correspondencia dentro y

fuera del pas
10000
10000
20000
Gasto de inversin

laboratorio
Subtotal
Gasto corriente
laboratorio
Material de oficina
128

2010
Total
($)
Insumo
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
Transporte areo y terrestre relativos

a eventos acadmicos y cientficos
financiamiento
40000
40000

proyecto de investigacin motivo del
financiamiento
50000
50000
10000
15000
25000
cmputo
20000
20000
Subtotal
140000
175000
315000
Total
160000
175000
335000
Gasto corriente
Impuestos y derechos de importacin

de reactivos, material, equipo o
refacciones de laboratorio
1. World Health Organization. Weekly Epidemiological Report 1999; 74: 421428.
2. Consenso Nacional Sobre Hepatitis C. La Coordinacin General de los Institutos Nacionales de Salud y Asociacin Mexicana de Hepatologa. 2002.
3. Castaeda R, Muoz L. Hepatitis C. Medicina Universitaria 2004; 6(24):
194-203.
4. Palafox Z, Lpez A, Valencia F. Hepatitis por virus C. Boletn Mdico del Hospital Infantil de Mxico 1999; 55(9):520-38.
5. Raymond P, Kigelma M, Libsch K. Management of Hepatitis C: Evaluating Suitability for Drug Therapy 2004; 69(6):1429-36.
6. Ohmiya M, Hayashi J, Ueno K, Furusyo N, Sawayama Y, Kawakami Y, Kinukawa N, Kashiwagi S. Effectiveness of Interferon Treatment for Patients with
Chronic Hepatitis C Virus Infection and Normal Aminotransferase levels 2000;
45(10):1953-58.
129
Disponible en:
http://www.ingentaconnect.com/content/klu/ddas/2000/00000045/
00000010/00228680?crawler=true
[Acceso el 20 de enero del 2008.]
7. Poo J, Marcellin P. 110 Preguntas Sobre Hepatitis C. 1a. ed. Mxico: McGrawHill Interamericana, 2004; 3-77.
8. Tanaka H, Miyano M, Ueda H. Changes in serum and red blood cell membrane lipids in patients treated with interferon ribavirin for chronic hepatitis C.
Clinical and Experimental Medicine 2005; (5):190-95.
9. Idrovo V. Historia natural, manifestaciones clnicas y diagnstico de la hepatitis
C. Repertorio de Medicina Interna y Ciruga 2002; 11(1).
Disponible en:
http://www.medilegis.com/BancoConocimiento/R/Repertorio V11N1_revision/Art_revision4.htm
[Acceso el 20 de enero del 2008.]
10. Winston D, Winston D. Tratamiento de la Hepatitis C por parte del mdico de
atencin primaria: Pautas de monitorizacin. Hepatitis C Support Proyect 2005;
1-49.
11. Rodrguez A. Factores predictivos de la eficacia del tratamiento con interfern
de la hepatitis crnica C. Anales de Medicina Interna 2001; 18(7):349-355.
130
Maribel Campos Esparza

Costos unitarios ResumeN

en el primer nivel
de investigacin. Cules son los costos unitarios en el primer
de atencin nivelPregunta
de atencin?
Planteamiento del problema. Hay estudios sobre el costo unitario de la atencin mdica en el primer nivel; no obstante, la tendencia a la homogeneizacin
provoca la diferenciacin entre los diferentes motivos de atencin, con lo cual el
costo identificado se aleja del real.
Los principales motivos de demanda de atencin mdica en la consulta de
medicina familiar incluyen infecciones de vas respiratorias altas, problemas gastrointestinales, diabetes mellitus, hipertensin arterial y control prenatal, entre
otros.
Esta diversidad de motivos tambin se aprecia en el resto de los departamentos de primer nivel de atencin; as, urgencias, medicina preventiva, odontologa
e imagenologa presentan motivos propios de demanda de atencin.
Cada demanda de atencin requiere una inversin que se representa en costo, y sta difiere para cada motivo, por ello la homogeneizacin de los costos repercute en la planeacin de los recursos necesarios para el funcionamiento de una
unidad mdica. De ah la importancia de diferenciar el costo unitario por departamento y el tipo de motivo.
La trascendencia de esta informacin estriba en la planeacin de la asignacin de recursos, as como en la organizacin de los grupos de atencin y los
costos con base en el conocimiento del costo unitario.
131
La factibilidad de conocer el costo unitario por motivo de atencin es total,

ya que la informacin y el acceso se encuentran disponibles.
Objetivo. Determinar el costo unitario de la atencin mdica en el primer nivel de atencin.
Diseo. Evaluacin econmica del tipo costo.
Tipo de investigacin. Evaluacin econmica.
Lnea de investigacin. Costo.
Cules son los costos unitarios en el primer nivel de atencin?

Hay estudios sobre el costo unitario de la atencin mdica en el primer
nivel; no obstante, la tendencia a la homogeneizacin provoca la diferenciacin entre los diferentes motivos de atencin, con lo cual el costo identificado se aleja del real.
Los principales motivos de demanda de atencin mdica en la consulta
de medicina familiar incluyen infecciones de vas respiratorias altas, problemas gastrointestinales, diabetes mellitus, hipertensin arterial y control prenatal, entre otros.
Esta diversidad de motivos tambin se aprecia en el resto de los departamentos de primer nivel de atencin; as, urgencias, medicina preventiva, odontologa e imagenologa presentan motivos propios de demanda de atencin.
Cada demanda de atencin requiere una inversin que se representa en costo, y sta difiere para cada motivo, por ello la homogeneizacin de los costos repercute en la planeacin de los recursos necesarios para el funcionamiento de
una unidad mdica. De ah la importancia de diferenciar el costo unitario por
departamento y el tipo de motivo.
La trascendencia de esta informacin estriba en la planeacin de la asignacin de recursos, as como en la organizacin de los grupos de atencin y
los costos con base en el conocimiento que se tenga del costo unitario.
La factibilidad de conocer el costo unitario por motivo de atencin es total,
ya que la informacin y el acceso se encuentran disponibles.
Marco terico
El concepto de salud ha cambiado a lo largo de la historia.1
Durante los primeros aos de la posguerra la atencin a la salud resultaba
un gasto que la sociedad se poda permitir solamente despus de haber sido
alcanzados ciertos niveles de crecimiento.
A partir de los aos sesenta los programas de salud comenzaron a verse
como una inversin para mejorar la calidad del capital humano. Y en la dcada
132
de los setentas, el bienestar humano dej de concebirse como un medio para el

desarrollo y se convirti en su finalidad.2
Los gastos en asistencia sanitaria han aumentado con mayor rapidez
que los ingresos. El envejecimiento de la poblacin, la disponibilidad de
nuevas tecnologas mdicas y la difusin de seguros mdicos se combinan
para generar una demanda creciente de estudios, procedimientos y tratamientos costosos.
Lo anterior, sumado a la asignacin equivocada, al desperdicio y a la mala
distribucin de recursos, propicia el incremento del gasto en salud.3, 4
Para obtener el mximo rendimiento posible de los recursos existentes
en un sistema de salud se requieren una adecuada distribucin y la evaluacin constante.
Existen diferentes tipos de evaluacin. En particular, la evaluacin econmica contempla los costos y las consecuencias, y su clculo se realiza mediante
diferentes mtodos.5, 6
Tradicionalmente, la estimacin de costos de la atencin mdica tiende a su
estandarizacin, tal es el caso de las instituciones de salud del sector pblico, y
especficamente de aquellas con rgimen de derechohabiencia, en donde el clculo de los costos se establece con base en promedios.
As, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ha reportado un costo
promedio de $63.00 por intervencin otorgada en el primer nivel de atencin
para el ao 1994.7
El mtodo de estimacin de costos promedio presenta la desventaja de perder la variacin que existe de una intervencin a otra, lo que repercute directamente en la elaboracin del presupuesto y en las actividades de planeacin. Son
escasos los estudios en los que se identifica el costo unitario por intervencin.
La Fundacin Mexicana para la Salud (Funsalud) desarroll uno en 1994, el
cual seala una variacin entre $51.00 para el tratamiento de la diarrea aguda
en nios y $906.00 para el tratamiento de la hipertensin arterial.6
Se han desarrollado estudios para la generacin de conocimiento y control
sobre los costos de la atencin mdica en pases de ingreso medio como Mxico;
no obstante, la identificacin y contencin del costo de producir los servicios
constituyen dos aspectos poco estudiados.8
La escasez de informacin relativa a los costos de la salud en Mxico constituye un problema prioritario para la organizacin de los sistemas de salud.
Esta problemtica se ve condicionada fundamentalmente por dos circunstancias: el incremento en los costos de los insumos para la salud y los
pocos datos que existen para identificar los montos econmicos que alcanza la produccin de un servicio de acuerdo con los insumos y las funciones
de produccin que se requieren.
Los incrementos en los costos de los insumos y en los de produccin de
equipo y material mdico quirrgico, cuya causa principal est determinada por
las fuerzas del mercado, son un problema que rebasa los mbitos de accin del
sector salud.
Existen pocos estudios empricos que han abordado el problema referente a los costos de produccin de los servicios de atencin mdica, por razones
133
metodolgicas, de infraestructura y por falta de una cultura de eficiencia

econmica en el personal encargado de tomar decisiones en salud.9
Hasta el momento, en la administracin pblica y privada del sector
salud no existen sistemas de informacin que permitan determinar los costos econmicos de la atencin mdica. En el mejor de los casos se trabaja
con el concepto de gasto, sustituyendo el concepto econmico de costo
(determinado a partir del costo monetario de los insumos y de las funciones de produccin que requiere cada demanda especfica de salud) por el
concepto contable de costo (determinado a partir del gasto monetario en
todo un servicio de atencin dividido entre el nmero de unidades de servicio otorgadas).8
El modelo de atencin al cuidado de la salud en la comunidad comenz
en el policlnico Hroes del Moncada en 1976 y se mantuvo hasta diciembre de 1993, periodo en que se atendi a la poblacin con el modelo del
mdico y la enfermera de la familia.
Los primeros mdicos de familia se incorporan en 1990, de modo que
durante tres aos se conjugaron en la unidad ambas atenciones. En 1991
comenz la implantacin del sistema de costo segn orientacin del Ministerio de Salud Pblica (Minsap) y al cierre del ao se realiz el primer
informe.
La economa de la salud como ciencia surgi en la dcada de los se
sentas. La primera revista especializada comenz a publicarse en 1982;
pero hasta la fecha es escasa la bibliografa sobre el tema en Amrica Latina y el Caribe, a diferencia de lo que acontece en Amrica del Norte y
Europa.10
La eficiencia de los servicios de salud se enfoca desde los puntos de
vista econmico, mdico y social. La eficiencia econmica es el aporte positivo que otorgan estos servicios de salud a la economa nacional, utilizando los recursos racionalmente, con los menores gastos, manteniendo la calidad de la atencin.11
El sistema de costo o de informacin gerencial es uno de los criterios
fundamentales en la evaluacin de la eficiencia econmica, tiene su principal campo de aplicacin en las unidades de servicio de salud y constituye
uno de los instrumentos ms importantes utilizados en la programacin y
gerencia de los servicios de salud.10
Diversos organismos del pas estn instrumentando la implantacin de
sistemas de costo, y en el Sistema Nacional de Salud (SNS) a nivel hospitalario se han obtenido algunos resultados alentadores, mientras que en la
atencin primaria su aplicacin se encuentra en etapas iniciales.
En la ciudad de La Habana, Cuba, solamente el municipio 10 de Octubre implant el sistema de costo en todas sus unidades; y en el municipio Plaza, nuestro centro fue el tercero en implantarlo.10
El anlisis de costos en los distintos departamentos de la unidad podr aportar beneficios importantes que redundarn en una mayor calidad
de la atencin a la salud, lo que de ninguna manera debe interpretarse en
trminos de ganancias, sino de un uso eficiente de los recursos, con el
134
objetivo de satisfacer las necesidades crecientes de salud de la poblacin,

aunque tambin contribuya al ahorro monetario por el uso ms racional
de los recursos.10
Por la importancia que representa para las unidades de salud la im
plantacin del sistema de costo y considerando ste como una herramienta
de direccin, es que pretendemos caracterizarlo y comparar el costo de
consulta de ambos modelos de atencin a la poblacin, as como el comportamiento de los distintos centros de costo del policlnico y el anlisis por
grupo bsico de trabajo como algo novedoso en esta investigacin.10
Se realiz un estudio de costos econmicos en la produccin de servicios en salud: desde el costo de los insumos hasta el costo de manejo de
caso. Siguiendo los criterios de Kessner, se seleccionaron como trazadores:
hipertensin, diabetes, diarreas y neumonas, para definir posteriormente el
manejo de casos, y por medio de la metodologa de estimacin de costo por
manejo de caso, se definieron las funciones de produccin, as como los
insumos y costos unitarios requeridos para satisfacer la demanda de servicios mdicos de cada enfermedad.
Se procesaron los datos en una hoja de clculo para identificar los costos de manejo de casos hospitalarios y ambulatorios, encontrando que para
cada enfermedad es posible identificar el peso relativo, tanto de las distintas
funciones de produccin como de los diferentes tipos de insumos.
Es posible clasificar las funciones de produccin como de alto, medio y
bajo impactos sobre el costo total del manejo de casos, lo que sugiere la
posibilidad de replantear los procesos de planeacin, organizacin y asignacin de recursos en funcin de las demandas de los servicios para cada
trazador.8, 12
En otro estudio realizado en una poblacin con diagnstico de hi
pertensin, se contabiliz el uso de los servicios de salud y paralelamente
se estim el costo unitario por servicio. Este costo por servicio y por paciente hipertenso se calcul ajustando el costo unitario en funcin de la
utilizacin promedio y de un escenario extremo, cantidad que se proyect a la poblacin total de hipertensos, y el resultado se compar con el
gasto anual en salud realizado en Mxico.
El resultado fue un costo anual por hipertenso en seguridad social de
$1067 en el escenario promedio y de $3913 en el escenario extremo. El
gasto anual en hipertensin arterial equivale a 13.95% del presupuesto destinado a la salud y a 0.71% de PIB, valores que se modifican respectivamente a 51.17 y 2.62% en el escenario extremo.13
Objetivos
Objetivo general
Determinar el costo unitario de la atencin mdica en el primer nivel de
atencin.
135
Determinar el costo unitario para cada uno de los siguientes departamentos:
1. Medicina familiar.
2. Urgencias.
3. Estomatologa.
4. Enfermera materno-infantil.
5. Radiologa.
6. Laboratorio.
7. Medicina del trabajo.
Hiptesis
Ho: El costo unitario promedio en el departamento de Medicina familiar es
igual o inferior a $60.
Ha: El costo unitario promedio en el departamento de Medicina Familiar es
superior a $60.
Ho: El costo unitario promedio en el departamento de Urgencias es igual o
inferior a $100.
Ha: El costo unitario promedio en el departamento de Urgencias es superior
a $100.
Ho: El costo unitario promedio en el departamento de Estomatologa es
igual o inferior a $130.
Ha: El costo unitario promedio en el departamento de Estomatologa es
superior a $130.
Ho: El costo unitario promedio en el departamento de Enfermera maternoinfantil es igual o inferior a $50.
Ha: El costo unitario promedio en el departamento de Enfermera maternoinfantil es superior a $50.
Ho: El costo unitario promedio en el departamento de Radiologa es igual o
inferior a $200.
Ha: El costo unitario promedio en el departamento de Radiologa es superior a $200.
Ho: El costo unitario promedio en el departamento de Laboratorio es igual
o inferior a $55.
Ha: El costo unitario promedio en el departamento de Laboratorio es superior a $55.
Ho: El costo unitario promedio en el departamento de Medicina del trabajo
es igual o inferior a $70.
Ha: El costo unitario promedio en el departamento de Medicina del trabajo
es superior a $70.
136
Diseo del estudio

El diseo del estudio es una evaluacin econmica de tipo costo.
Poblacin de estudio
Pacientes adscritos a la Unidad de Medicina Familiar Nm. 10.
Lugar y tiempo
Unidad de Medicina Familiar Nm. 10. Periodo de estudio: del 1 de
enero al 31 de diciembre de 2007.
Grupos
Este estudio no contempla grupos de comparacin. La Unidad de Medicina Familiar ser estudiada en su totalidad y no ser comparada con ninguna
otra.
Se incluirn todos los departamentos que integran la unidad, as como la
totalidad de los procedimientos realizados en el periodo de estudio.
Intervencin
No hay intervencin. El diseo del estudio es de tipo estimacin de costos.

Se estudiarn todos los departamentos de la Unidad de Medicina Familiar, incluidos todos los insumos y la productividad registrados.
Tcnica muestral
La tcnica muestral no es una consideracin, ya que se estudiar todo el
universo.
137
Variables
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Costo unitario fijo

Insumos de
construccin
Inversin realizada en la
construccin del edificio
construccin del edificio,
medida en pesos
Continua
Finanzas
Insumos de
terreno
Inversin realizada para la

adquisicin del terreno de
la unidad mdica
Inversin realizada para la

adquisicin del terreno de
la unidad mdica, medida
en pesos
Continua
Finanzas
Insumos de
personal
Inversin realizada el ao
anterior en pago de
personal
Inversin realizada el ao
anterior en pago de
personal, medida en pesos
Continua
Finanzas
Insumos de
mobiliario
adquisicin de mobiliario
adquisicin de mobiliario,
medida en pesos
Continua
Finanzas
Insumos de
equipo
adquisicin de equipo
adquisicin de equipo,
medida en pesos
Continua
Finanzas
Insumos de
instrumental
adquisicin de
instrumental
adquisicin de instrumental,
medida en pesos
Continua
Finanzas
Insumos de
bienes de
consumo
Inversin realizada en
bienes de consumo
Inversin realizada en
bienes de consumo,
medida en pesos
Continua
Finanzas
Vida media
Tiempo de vida til de la

construccin, el terreno, el
mobiliario, el equipo y el
instrumental
Tiempo de vida til de la

construccin, el terreno, el
mobiliario, el equipo y el
instrumental, medido en
aos
Discreta
Finanzas
Departamento
final
Departamentos de la
unidad mdica en los
cuales se tiene contacto
con pacientes
Departamento en contacto
con pacientes
Nominal
1 = Medicina familiar
2 = Medicina preventiva
3 = Laboratorio
4 = Radiologa
5 = Urgencias
6 = Medicina del trabajo
7 = Enfermera materno-
infantil
8 = Estomatologa
Direccin
Departamento
general
Departamentos de la
unidad mdica que no
tienen contacto con
pacientes
Departamento sin contacto

con pacientes
Nominal
1 = Direccin
2 = Administracin
3 = Conservacin
4 = Farmacia
Direccin
138
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Costo unitario fijo

Productividad
Total de acciones
realizadas por el
departamento el ao
anterior
Acciones realizadas por el

departamento, medidas en
nmero
Discreta
Direccin
Costo unitario
fijo
Relacin entre la inversin

de cada uno de los insumos
y la productividad
Relacin entre la inversin

y la productividad, medida
en pesos
Continua
Encuesta
Costo unitario variable

Motivo de
atencin
Principales motivos de
atencin por departamento
Motivos de atencin por

departamento
Nominal
Direccin
Tipo de
insumos
Tipo de insumos necesarios

para la atencin
Tipo de insumo empleado

en cada atencin
Nominal
Expertos
Cantidad de
insumos
Cantidad de insumos
necesarios para la atencin
Cantidad de insumo
empleado en cada atencin
Discreta
Expertos
Costo por
insumo
Costo unitario de cada

insumo empleado en la
atencin
Costo unitario, medido en

pesos
Continua
Finanzas
Costo unitario
variable
Relacin entre tipo,

cantidad y costo de insumo
Costo unitario variable,

medido en pesos
Continua
Encuesta
Costo unitario, medido en

pesos
Continua
Encuesta
Costo unitario promedio

Costo unitario
Suma del costo unitario

fijo y el costo unitario
variable
139
Instrumento de
recoleccin
Folio:

Costos unitarios en el primer nivel de atencin
Inversin en construccin
UMF
Inversin en terreno
Inversin por departamento

Departamento
Mobiliario
Equipo
Instrumental
Personal
Bienes de
consumo
Medicina familiar
Medicina preventiva
Laboratorio
Radiologa
Urgencias
Medicina del
trabajo
Enfermera
materno-infantil
Estomatologa
Direccin
Administracin
Conservacin
Farmacia
Vida media, productividad y costo unitario fijo por departamento

Departamento
Vida media
Medicina familiar
Medicina preventiva
Laboratorio
Radiologa
Urgencias
Medicina del trabajo
Enfermera materno-infantil
Estomatologa
Direccin
Administracin
Conservacin
Farmacia
140
Productividad
Costo unitario fijo
Costos unitarios(Continuacin)
Inversin por insumo y costo unitario variable

Motivo de
atencin
Tipo de insumo
Cantidad de
insumo
Costo por
insumo
Costo unitario
variable
Procedimiento
Se acudir al departamento de finanzas para recolectar la informacin
correspondiente al ao anterior.
De cada departamento se recolectar la inversin en mobiliario, equipo,
instrumental y bienes de consumo.
Tambin se recolectar la inversin en construccin y terreno.
En direccin se recolectar la productividad por departamento.
Se construir la base de datos y se realizar el anlisis correspondiente
por departamento final.

El plan de anlisis estadstico considera identificar el costo promedio
para cada uno de los departamentos de la Unidad de Medicina Familiar.
Aspectos ticos
En congruencia con la declaracin de la 18a. Asociacin Mdica Mundial realizada en Helsinki, Finlandia, en 1964, mejor conocida como Declaracin de Helsinki, en la cual se establecen los principios ticos para la
investigacin mdica en humanos, incluida la investigacin de material humano y de informacin, se solicita el consentimiento informado de los
141
Carta de
consentimiento
informado

de investigacin:
Costos unitarios en el primer nivel de atencin
[LUGAR]
Participante
Investigador
Testigo
142

Actividad
de investigacin
Trabajo de campo
datos
resultados
2007
Ene.
Feb.
Mar.
Abr.
May.
***
***
***
***
***
***
***
***
Jun.
Jul.
Ago.
***
***
Sept.
Oct.
Nov.
Dic.
***
***
oral
en sesin general
***
***
en congreso local
***
***
***
***
cientfico
***
***
***
***
cientfico
***
ejecutiva
***
***
***
Difusin de sntesis
ejecutiva
***
***
direccin
***
***

resultados
***
resultados
***
143

2007
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
30000
30000
30000
30000
Trabajo de campo
20000
20000
20000
20000
animales

cmputo y oficina

10000
10000
20000
20000
20000
40000
materiales impresos
10000
10000
20000

y fuera del pas
5000
5000
10000

del financiamiento
40000
40000
Gasto de inversin

laboratorio
Subtotal
Gasto corriente
Material de oficina
y revistas
144

2007
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
financiamiento
30000
30000
10000
10000
20000
cmputo
20000
20000
Subtotal
115000
125000
240000
Total
145000
125000
270000
Gasto corriente
importacin de reactivos,
material, equipo o refacciones de
laboratorio
1. Pardo A. Qu es salud? Revista de Medicina de la Universidad de Navarra
1997; 1(2):4-9.
2. Frenk J, Lozano R, Gonzlez-Block MA, Ruelas E, Bobadilla JL, Zurita B et al.
Economa y salud: propuestas para el avance del sistema de salud en Mxico. Informe final. Mxico, DF: Fundacin Mexicana para la Salud; 1994.
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4. Villarreal-Ros E, Montalvo-Almaguer G, Salinas-Martnez AM, Guzmn-Padilla JE, Tovar-Castillo NH, Garca-Elizondo ME. Costo en el primer nivel de
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6. Bobadilla JL, Frenk J, Cowley P, Zurita B, Querol J, Villarreal E et al. Economa
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7. Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnstico situacional y compendio estadstico anual de oferta, demanda, servicios mdicos otorgados y morbilidad de la
145
delegacin regional de Nuevo Len. [Documento no publicado.] Monterrey,

Nuevo Len: Instituto Mexicano del Seguro Social; 1994.
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[Acceso el 12 de marzo del 2005.]
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http://www.gestiopolis.com/finanzas-contaduria/modelo-de-determi
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13. Villarreal-Ros E, Mathew-Quiroz A, Garza-Elizondo ME, Nez-Rocha G,
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Salud Pblica Mx 2002; 44(1):7-13.
146
Luz Mara Garca Avendao

Costo de Resumen
oportunidad
Pregunta de investigacin. Cul es el costo de oportunidad de la
de las mujeres que mujer
que demanda atencin en la Unidad de Medicina Familiar?
demandan atencin
Planteamiento del problema. Por la misin de las organizaciones de salud
en la Unidad de de mejorar las condiciones sanitarias de la poblacin mediante la atencin,
Medicina Familiar reduciendo desigualdades, conteniendo costos y satisfaciendo a los usuarios
en cuanto a su autonoma y valores, el usuario es el personaje principal en los

escenarios de la prestacin de servicios, a quien se debe atender con calidad,
oportunidad y eficiencia, para satisfacer sus expectativas.
Uno de los problemas principales que enfrenta la poblacin derechohabiente en el primer nivel de atencin es el tiempo prolongado de espera para
recibir la atencin mdica, lo que incrementa el costo de oportunidad.
La atencin de medicina familiar representa 69% del total de consultas
otorgadas por da, por lo que es importante poder identificar la cantidad de
recursos para el cuidado de la salud, que vara de acuerdo con el tipo de cita
del paciente, la ocupacin, la utilizacin de los servicios dentro de la unidad
de medicina familiar y el tiempo empleado.
Es posible obtener el costo de oportunidad al conocer el salario del usuario, el tiempo de espera y el tipo de servicio utilizado por el paciente en la
unidad de salud.
Objetivo. Determinar el costo de oportunidad de la mujer que demanda
atencin en la Unidad de Medicina Familiar.
147
Diseo. Evaluacin econmica del tipo costo de oportunidad.

Lnea de investigacin. Costo de oportunidad.
Cul es el costo de oportunidad de la mujer que demanda atencin en
la Unidad de Medicina Familiar?

Por la misin de las organizaciones de salud de mejorar las condiciones
sanitarias de la poblacin mediante la atencin, reduciendo desigualdades,
conteniendo costos y satisfaciendo a los usuarios en cuanto a su autonoma
y valores, el usuario es el personaje principal en los escenarios de la prestacin de servicios, a quien se debe atender con calidad, oportunidad y
eficiencia, para satisfacer sus expectativas.
Uno de los problemas principales que enfrenta la poblacin derechohabiente en el primer nivel de atencin es el tiempo prolongado de espera para
recibir la atencin mdica, lo que incrementa el costo de oportunidad.
La atencin de medicina familiar representa 69% del total de consultas
otorgadas por da, por lo que es importante poder identificar la cantidad de
recursos para el cuidado de la salud, que vara de acuerdo con el tipo de cita
del paciente, la ocupacin, la utilizacin de los servicios dentro de la unidad
de medicina familiar y el tiempo empleado.
Es posible obtener el costo de oportunidad al conocer el salario del usuario, el tiempo de espera y el tipo de servicio utilizado por el paciente en la
unidad de salud.
Marco terico
Los sistemas de salud, al igual que el resto de la sociedad, actualmente se
encuentran inmersos en la dinmica de la economa de la salud. Es por esta razn que la escasez de los recursos, el alto costo de la atencin y el presupuesto
asignado a la salud adquieren relevancia.1
El sistema de salud es un conjunto de comportamientos y conocimientos
sobre promocin de la salud, prevencin y atencin de la enfermedad, y un
conjunto de instituciones y organizaciones sociales dentro de los cuales tal
comportamiento cultural tiene vigencia, en un contexto socioeconmico,
poltico e institucional.2
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es una organizacin de
salud con grandes dimensiones y que mantiene un crecimiento sostenido
en materia de afiliacin, con un incremento acumulado de 4.3% de trabajadores permanentes y 19.2% de empleados eventuales urbanos, es decir,
14940926 asalariados inscritos hasta el cierre de 2007.
148
El informe revela que en el periodo del 31 de diciembre de 2006 al 14

de diciembre de 2007, se registr un aumento superior al promedio en 16
estados de la Repblica, que representan 43.6% del total de trabajadores
del pas. Baja California Sur, Quintana Roo, Hidalgo y Quertaro siguen a
la vanguardia como los estados con el mayor crecimiento en el ao, con un
aumento de 3.1 y hasta 9.3 puntos porcentuales por encima del promedio
nacional.3 De los trabajadores registrados, 57% percibe hasta tres salarios
mnimos, 34% hasta dos y 19% ms de cinco salarios mnimos,4 de acuerdo con la informacin del Diario Oficial de la Federacin para el rea C, en
la que se ubica el estado de Quertaro, en donde el salario mnimo vigente
es de $49.50.5
La demanda de los servicios de salud es la cantidad de un bien o servicio
que un consumidor puede y est dispuesto a adquirir, depende de la percepcin que las personas tengan de sus necesidades de salud, de la percepcin
subjetiva del gasto, del precio del bien o servicio y de otros bienes complementarios y del flujo de beneficios que recibe un individuo.6 Otro factor que
influye sobre la demanda en salud es la forma como est organizado el sistema de salud, el modelo de atencin y los niveles de accesibilidad geogrfica,
cultural y econmica.7 Es por esta razn que las polticas de regulacin de los
sistemas y servicios de salud actan tambin en la demanda de bienes y servicios de salud.
Uno de los indicadores para la satisfaccin del usuario es el tiempo que
transcurre desde la hora de la cita programada o de la solicitud de atencin
por el usuario hasta que es atendido por el mdico del servicio, al que se
denomina tiempo de espera.
En las unidades de primer nivel de atencin, 65% de los pacientes es citado,
24.5% concerta un horario y 9.7% es espontneo, con un tiempo de espera para
el primer grupo de 9.84 minutos y de 178.93 minutos para el ltimo.8, 9
La necesidad de tener en cuenta el costo del tiempo en las evaluaciones
econmicas, tanto por razones de eficiencia como de equidad, implica poner
atencin a los detalles de las estimaciones, especialmente el tiempo del paciente empleado para utilizar los servicios sanitarios;10 por consiguiente, la
planificacin sanitaria debe estar basada en las necesidades de salud de la poblacin. Mejorar el diseo y la ejecucin de los programas y proyectos de intervencin y participar en la evaluacin de los resultados requiere un concepto de costos que va ms all de la idea de la cantidad de dinero que el Sistema
Nacional paga para adquirir bienes o servicios. El concepto de costos con
mayor uso en la planificacin es el costo de oportunidad.11
Desde la perspectiva social, la evaluacin econmica requiere tener en
cuenta la totalidad del costo de oportunidad del impacto del programa sobre
los recursos de la economa, ya que es adems un proceso analtico que trata
de ilustrar la toma de decisiones, racionalizando los criterios de asignacin y
el empleo de los recursos escasos, estableciendo criterios para elegir entre
diferentes alternativas de aplicacin de los recursos, los cuales deben ser utilizados en aquellos factores que produzcan el mayor beneficio en relacin
con sus respectivos costos.12
149
Efectividad
Efectividad es la capacidad de lograr el efecto deseado, la medida ms adecua
da para el nivel micro de la gestin de salud. Se caracteriza porque los efectos de
las opciones comparadas se miden en unidades clnicas habituales, por ejemplo:
aos de vida ganados, ingresos hospitalarios evitados, recetas evitadas, etctera.
Su principal ventaja radica en la posibilidad de expresar los efectos en las
mismas unidades utilizadas en los ensayos clnicos o en la prctica clnica diaria.
Su mayor inconveniente est dado porque slo permite seleccionar entre opciones similares y que tengan los efectos medidos en las mismas unidades.13
Utilidad
El concepto de utilidad refiere un mtodo que pretende integrar en el
anlisis no solamente la cantidad de vida ganada (aos de vida), sino tambin
la calidad de vida obtenida.
Las unidades obtenidas son los aos de vida ajustados por calidad. La ventaja principal de este tipo de anlisis radica en la posibilidad de comparar diferentes tipos de intervenciones o programas sanitarios, integrando simultneamente
la cantidad y la calidad de vida de los pacientes a los que se dirige.14
Costo de oportunidad
El costo de oportunidad expresa desde el punto de vista econmico que el
verdadero costo de una inversin no es la cantidad de dinero que gastamos en
ella, sino los beneficios que dejamos de obtener mediante la mejor alternativa a
nuestro alcance, es el costo de la mejor alternativa desechada. El punto clave de
la oportunidad es que despus de haber elegido una opcin, las otras deben darse por perdidas; es decir, se ha perdido la oportunidad de usar el recurso en otra
necesidad. En trminos de satisfaccin, es el sacrificio que supone la asignacin
de recursos a una actividad elegida.
Se mide por medio del precio, expresado en trminos de la cantidad de bienes que hay que sacrificar para poseer otros.15
El estudio realizado por Arredondo y colaboradores plantea la necesidad de
dos lneas de anlisis en la organizacin de cada institucin de salud: por un lado,
los costos de produccin de los servicios para el proveedor; y por el otro, los
costos de bsqueda y obtencin del servicio para el consumidor.
Analizaron el costo para el usuario, obteniendo un costo promedio total de
la atencin ambulatoria de $22.70. Los hallazgos empricos permiten sugerir
una nueva propuesta de anlisis de los costos en salud, tanto directos como indirectos, en que incurren los consumidores de servicios de salud. Tales costos representan una carga importante en relacin con el ingreso familiar, situacin que
se agudiza en el caso de la poblacin no asegurada.16
Sanabria, Glvez y lvarez dan una evaluacin econmica de los costos para
la mujer durante su atencin prenatal, con base en el estudio de 340 mujeres
150
distribuidas en dos grupos (atendidas en los policlnicos y en el hospital), analizando los gastos del transporte para traslado, los relacionados con el cuidado de
la salud, alimentos y prdida de salario por acudir a la consulta, los costos de
oportunidad de las embarazadas y sus acompaantes, as como tiempos de espera y de transportacin. Los resultados muestran que adems de los gastos de
atencin, existen los gastos generados para el bolsillo de las pacientes, consecuentes a las variables antes mencionadas, lo cual tiene una repercusin en la
economa familiar, sin encontrar diferencias estadsticamente significativas para
las pacientes de ambos grupos.17
No puede dejarse de considerar la existencia de costos indirectos, ya que:
Todo el tiempo perdido, sea laboral o de ocio, debe identificarse e incluirse
como parte del impacto de la intervencin.
Por otra parte, el aumento en el gasto sanitario est obligando a los gobiernos
de muchos pases a buscar programas que mejoren la asignacin de sus recursos;
por consiguiente, los pacientes y sus asociaciones van adquiriendo cada vez ms
importancia en sus demandas de acceso, calidad y prioridades en relacin con los
servicios sanitarios, ampliando el panorama clnico y socioeconmico para poseer una visin global del impacto social de los problemas de salud.18
Objetivos
Objetivo general
Determinar el costo de oportunidad de la mujer que demanda atencin
en la Unidad de Medicina Familiar.
Determinar el costo de oportunidad de la mujer y su(s) acompaante(s),
de acuerdo con el tiempo empleado en la utilizacin del servicio de:
1. Medicina familiar.
2. Laboratorio.
3. Farmacia.
Hiptesis
Ho: El costo de oportunidad de la mujer que demanda atencin de medicina familiar es igual o menor que $10.
Ha: El costo de oportunidad de la mujer que demanda atencin de medicina familiar es mayor que $10.
Ho: El costo de oportunidad de la mujer que demanda atencin de laboratorio es igual o menor que $10.
Ha: El costo de oportunidad de la mujer que demanda atencin de laboratorio es mayor que $10.
151
Ho: El costo de oportunidad de la mujer que demanda atencin de farmacia

es igual o menor que $2.
Ha: El costo de oportunidad de la mujer que demanda atencin de farmacia
es mayor que $2.
Diseo del estudio

Es una valuacin econmica del tipo costo de oportunidad.
Poblacin de estudio
Mujeres de 20 a 59 aos, que demandan atencin en la UMF.
Lugar y tiempo
UMF del IMSS, ciudad de Quertaro, Quertaro de Arteaga, Mxico.
Periodo: de septiembre de 2007 a agosto de 2008.
Grupos
Este estudio no contempla grupos para comparacin. Se estudiar a la
poblacin usuaria de una sola UMF.
Inclusin
Mujeres que demandan atencin en el servicio de medicina familiar.
Mujeres que demandan atencin en el servicio de laboratorio.
Mujeres que demandan atencin en el servicio de farmacia.
Mujeres que acuden ya sea solas o acompaadas a la UMF.
Mujeres que acepten la entrevista.
Exclusin
Mujeres que sean enviadas al servicio de urgencias.
Mujeres que se retiren sin haber recibido atencin en la UMF.
Eliminacin
Encuestas incompletas.
Intervencin
El diseo corresponde a una evaluacin econmica del tipo costo de
oportunidad, y en este caso especfico no se acompaa de intervencin.
152

El tamao mnimo de muestra se calcular para cada uno de los servicios
propuestos (medicina familiar, laboratorio y farmacia), se emplear la frmula de promedios para poblacin infinita por tratarse de una sola poblacin
y por estar expresadas las hiptesis en promedios.
Medicina familiar
Za
1.64
4.34
0.434
El tamao mnimo de muestra para medicina familiar es de 268.90, redondeado a 269.
Laboratorio
Za
1.64
4.50
0.450
El tamao mnimo de muestra para laboratorio es de 268.90, redondeado

a 269.
153
Farmacia
Za
1.64
0.870
0.087
El tamao mnimo de muestra para farmacia es de 267.84, redon

deado a 268.
Para cada uno de los servicios sealados se deber contar con el tamao
mnimo de muestra calculado.
Tcnica muestral
Para el servicio de medicina familiar se emplear la tcnica muestral estratificada por consultorio y turno, aplicada por cuota, y las pacientes sern
seguidas hasta el servicio de farmacia.
Para el servicio de laboratorio la muestra ser recolectada en nueve das,
los cuales sern aleatorizados para un mes, considerando que existen 20 das
laborales en este periodo y que se labora de lunes a viernes. Se iniciar contando a partir del primer lunes del mes.
Das elegidos:
Semana
Lunes
Martes
Mircoles
Semana 1
Semana 2
Semana 3
11
12
13
Semana 4
Jueves
Viernes
14
20
En cada da seleccionado se aleatorizarn los pacientes, considerando

como marco muestral la lista de pacientes programados para realizar estudios de laboratorio, considerando 30 pacientes por da.
154
Pacientes aleatorizados
Semana 1, da 1, lunes
4
10
11
12
13
15
16
17
19
20
21
22
24
25
26
28
29
33
36
37
38
40
44
45
46
48
49
50
Semana 1, da 2, martes
3
10
12
13
15
16
17
18
21
22
23
27
28
31
33
34
35
38
39
40
43
44
46
47
48
49
50
Semana 1, da 3, mircoles
1
11
15
16
19
21
23
24
25
26
27
28
29
31
32
33
35
36
39
40
41
42
43
44
46
47
50
2
13
14
15
18
20
21
22
24
25
27
28
29
30
31
33
34
36
37
40
41
44
45
49

4
11
12
13
16
18
20
21
22
24
26
28
29
31
32
33
34
36
37
38
39
40
41
42
43
45
46
49
50
Semana 3, da 12, martes

2
11
13
14
17
23
24
25
26
27
28
31
32
33
34
36
38
40
41
42
43
44
45
48
50
Semana 3, da 13, mircoles

1
10
11
12
16
19
20
21
22
23
24
25
27
30
32
34
35
36
37
42
43
46
47
48
49
50
Semana 3, da 14, jueves

1
11
13
15
16
17
19
20
23
25
26
27
28
33
37
40
41
42
44
46
47
48
Semana 4, da 20, viernes

2
10
12
13
14
15
16
17
18
19
22
26
28
29
31
34
35
36
37
39
42
43
45
46
47
48
155
Variables
Nombre
Escala de
medicin
Fuente de
informacin
Edad
Tiempo de vida transcurrido

desde el nacimiento de la
paciente hasta el momento
de la entrevista
Medido en aos
Discreta
Paciente o
acompaante
Estado civil
Situacin de la persona
fsica, determinada por sus
relaciones de familia
Situacin de la persona
fsica, determinada por sus
relaciones de familia
Nominal
1 = Soltera
2 = Unin libre
3 = Casada
4 = Divorciada
5 = Viuda
6 = Separada
Paciente o
acompaante
Ocupacin
paciente
Funciones y obligaciones
desempeadas actualmente
por la paciente
Nominal
1 = Hogar
2 = Obrera
3 = Empleada
4 = Profesionista
5 = Comerciante
6 = Estudiante
Paciente o
acompaante
Nmero de
acompaantes
Nmero de personas que

acompaan a la paciente a
la UMF
Medido en nmero
Discreta
Paciente
Ocupacin del
acompaante
por el acompaante de la
paciente
por el acompaante de la
paciente
Nominal
1 = Hogar
2 = Obrera(o)
3 = Empleada(o)
4 = Profesionista
5 = Comerciante
6 = Guardera
7 = Estudiante
Paciente o
acompaante
Tiempo de traslado
de la paciente

que la paciente sale de su
sede, llega a la UMF y
viceversa
Medido en minutos
Discreta
Paciente o
acompaante
Tiempo de traslado
del acompaante

que el acompaante sale de
su sede, llega a la UMF y
viceversa
Medido en minutos
Discreta
Paciente o
acompaante
Tiempos
156
Nombre
Escala de
medicin
Fuente de
informacin
Tiempos
Medicina familiar
Uso de la consulta de
medicina familiar
Uso de la consulta de
medicina familiar
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente o
acompaante
Tiempo de espera
en medicina
familiar

la hora en que tiene la cita
programada o demanda
atencin hasta el momento
en que es atendida
Medido en minutos
Discreta
Paciente o
acompaante
Tiempo de
atencin en
medicina familiar

el inicio hasta el final de la
atencin recibida en
medicina familiar
Medido en minutos
Discreta
Paciente,
acompaante
o expediente
electrnico
Laboratorio
Uso del servicio de

laboratorio para toma de
muestras
Uso del servicio de

laboratorio
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente o
acompaante
Tiempo de espera
en laboratorio

la hora en que tiene la cita
o demanda la atencin de
laboratorio hasta el
momento en que es
atendida
Medido en minutos
Discreta
Paciente o
acompaante
Tiempo de
atencin en
laboratorio

atencin recibida en
laboratorio
Medido en minutos
Discreta
Paciente o
acompaante
Farmacia
Uso del servicio de farmacia
Uso del servicio de

farmacia
Nominal
1 = S
2 = No
Paciente o
acompaante
Tiempo de espera
en farmacia

la hora en que lleg a
farmacia hasta el momento
en que es atendida
Medido en minutos
Discreta
Paciente o
acompaante
Tiempo de
atencin en
farmacia

atencin recibida en
farmacia
Medido en minutos
Discreta
Paciente o
acompaante
157
Nombre
Escala de
medicin
Fuente de
informacin
Costo
Salario
Monto econmico
correspondiente a una
jornada laboral
Medido en pesos
Continua
Paciente o
acompaante
Salario por minuto
Monto econmico
correspondiente a una jornada
laboral, dividido entre el total
de minutos laborados
Medido en pesos
Continua
Paciente o
acompaante
Salario hogar
paciente
Se estim a partir del salario

promedio global de la
poblacin de pacientes
estudiada
Medido en pesos
Continua
Paciente
Salario por minuto

hogar paciente

poblacin de pacientes
estudiada, dividido entre el
total de minutos
Medido en pesos
Continua
Paciente
Salario hogar
acompaante

poblacin de acompaantes
estudiada
Medido en pesos
Continua
Acompaante
Salario por minuto

hogar acompaante

poblacin de acompaantes
estudiada, dividido entre el
total de minutos
Medido en pesos
Continua
Acompaante
Salario escuela
paciente
Se estima a partir de la
Medido en pesos
inversin familiar promedio
anual ($733.13) para el
sostenimiento por alumno,
informado por la Secretara de
Educacin Pblica. Incluye
gasto en uniformes ($319.38),
cuotas ($162.59) y paquete
de tiles y libros ($251.16)
Continua
Paciente
Continua
Acompaante
Salario minuto
escuela paciente
Medido en pesos
informado por la Secretara
de Educacin Pblica.
158
Nombre
Escala de
medicin
Fuente de
informacin
Salario minuto
escuela paciente
Incluye gasto en uniformes

Medido en pesos
($319.38), cuotas ($162.59)
y paquete de tiles y libros
($251.16), dividido entre el
nmero de das escolares
(260), las horas que acuden a
la escuela por da (5) y
posteriormente calculado por
minuto
Continua
Acompaante
Salario escuela
acompaante
Medido en pesos
de Educacin Pblica.
($319.38), cuotas
($162.59) y paquete de
tiles y libros ($251.16)
Continua
Acompaante
Salario por minuto

escuela
acompaante
de Educacin Pblica.
($319.38), cuotas
($162.59) y paquete de
tiles y libros ($251.16),
dividido entre el nmero de
das escolares (260), las
horas que acuden a la
escuela por da (5) y
posteriormente calculado
por minuto
Medido en pesos
Continua
Acompaante
Salario guardera
acompaante
Estimado en pesos a partir

Medido en pesos
de los indicadores de
desempeo y costo de los
servicios de guardera para
2001, y actualizado a 2008
de acuerdo con el informe
anual de inflacin del Banco
de Mxico
Continua
Paciente
159
Nombre
Escala de
medicin
Fuente de
informacin
Salario por minuto
guardera
acompaante
Estimado en pesos a partir

de los indicadores de
desempeo y costo de los
servicios de guardera para
2001, y actualizado a 2008
de acuerdo con el informe
anual de inflacin del Banco
de Mxico, dividido entre
los das hbiles por ao
(260), las horas que labora
al da una madre trabajadora
(8) y posteriormente
calculado por minuto
Medido en pesos
Continua
Paciente
Costo de
oportunidad por
traslado
Costo de la inversin en el
traslado
Minutos invertidos en
traslado por el costo por
minuto, medido en pesos
Continua
Base de datos
Costo de
oportunidad por
espera en medicina
familiar
Costo de la inversin en la
espera en medicina familiar
espera en medicina familiar
por el costo por minuto,
medido en pesos
Continua
Base de datos
Costo de
oportunidad por
atencin en
medicina familiar
Costo de la inversin en
atencin en medicina
familiar
atencin en medicina
familiar por el costo por
Continua
Base de datos
Costo de
oportunidad por
espera en farmacia
espera en farmacia
Minutos invertidos en espera

en farmacia por el costo por
Continua
Base de datos
Costo de
oportunidad por
atencin en
farmacia
atencin en farmacia
atencin en farmacia por el
costo por minuto, medido
en pesos
Continua
Base de datos
Costo de
oportunidad por
espera en
laboratorio
espera en laboratorio
espera en laboratorio por
el costo por minuto,
medido en pesos
Continua
Base de datos
Costo de
oportunidad por
atencin en
laboratorio
atencin en laboratorio
atencin en laboratorio por
el costo por minuto,
medido en pesos
Continua
Base de datos
Costo de oportunidad
160
Instrumento de
recoleccin
Folio:

Costo de oportunidad de la mujer que demanda atencin
en la Unidad de Medicina Familiar
Sociodemogrficas
Edad
Nmero de acompaantes
Aos Nmero
Estado civil
Ocupacin de la
paciente
Ocupacin del
acompaante 1
Ocupacin del
acompaante 2
1 = Soltera
2 = Casada
3 = Unin libre
4 = Divorciada
5 = Viuda
6 = Separada
1 = Hogar
2 = Obrera
3 = Empleada
4 = Profesionista
5 = Comerciante
6 = Estudiante
1 = Hogar
2 = Obrera(o)
3 = Empleada(o)
4 = Profesionista
5 = Comerciante
6 = Guardera
7 = Estudiante
1 = Hogar
2 = Obrera(o)
3 = Empleada(o)
4 = Profesionista
5 = Comerciante
6 = Guardera
7 = Estudiante
Tiempos
Traslado
Tiempo de traslado de la paciente
Tiempo de traslado del acompaante
Minutos
Minutos
Medicina familiar
Tiempo de espera
Tiempo de atencin
Minutos
Minutos
Laboratorio
Tiempo de espera
Tiempo de atencin
Minutos
Minutos
Farmacia
Tiempo de espera
Tiempo de atencin
Minutos
Minutos
Salario
Salario de paciente laboral
Salario
Salario por minuto

Pesos
Pesos
Salario de paciente hogar

Salario
Salario por minuto

Pesos
161
Pesos
Costo de oportunidad (Continuacin)

Salario de acompaante hogar
Salario
Salario por minuto

Pesos
Pesos
Salario de paciente escuela

Salario
Salario por minuto

Pesos
Pesos
Salario de acompaante escuela

Salario
Salario por minuto

Pesos
Pesos
Salario de acompaante guardera

Salario
Salario por minuto

Pesos
Pesos
Procedimiento
Se realizar una prueba piloto con 10% de la poblacin que cumpla con
los criterios de seleccin.
Se visitar la UMF en la sala de espera, se captar a los usuarios de los
servicios que acudan a consulta de medicina familiar, y esta misma poblacin
se seguir a farmacia. Para laboratorio, la aleatorizacin se realizar por da,
y en cada uno de esos das se aplicar la seleccin aleatoria simple.
La supervisin se realizar de manera constante, revisando cmo se llena
el formato de la encuesta para identificar posible prdida o inconsistencia en
los datos, con esa misma finalidad se realizar un primer anlisis estadstico
de la informacin cuando se tengan los datos de 10% de la poblacin de estudio captada.

El anlisis estadstico incluye porcentajes, promedios e intervalos de confianza al 95% para el promedio de una poblacin.
Aspectos ticos
162
Carta de
consentimiento
informado

de investigacin:
Costo de oportunidad de las mujeres que demandan atencin en la Unidad de Medicina Familiar
[LUGAR]
Participante
Investigador
Testigo
163

Actividad
2007-2008
Oct.
Nov.
Dic.
Trabajo de campo
***
***
***
datos
***
***
***
***
***
***

de investigacin
resultados
Sept.
Ene.
Feb.
Mar.
***
***
Abr.
May.
Jun.
Jul.
***
oral
***
***
en sesin general
***
en congreso local
***
***
***
***
cientfico
***
***
***
***
cientfico
ejecutiva
Ago.
***
***
***
***
***
***
direccin
***
***

resultados
***
resultados
***

2007-2008
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
50000
50000
50000
50000
Trabajo de campo
52000
52000
10000
10000
animales

cmputo y oficina
capacitacin
10000
5000
15000
Material de oficina
20000
20000

y revistas
20000
20000
40000
materiales impresos
30000
30000
Gasto de inversin

laboratorio
Subtotal
Gasto corriente

laboratorio
165

2007-2008
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)

y fuera del pas
7000
7000

proyecto de investigacin
motivo del financiamiento
25000
25000
financiamiento
20000
20000
40000
25000
25000
Subtotal
219000
45000
264000
Total
269000
45000
314000
Gasto corriente
cmputo
importacin de reactivos, material,
equipo o refacciones de laboratorio
1. Villarreal-Ros E, Mathew-Quiroz A, Garza-Elizondo ME, Nez-Rocha G,
Salinas-Martnez AM, Gallegos-Handal M. Costo de la atencin de la hipertensin arterial y su impacto en el presupuesto destinado a la salud en Mxico.
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2. Barbieri NC. Estado y mercado en salud. Una aproximacin desde la economa de
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http://www.gerenciasalud.com/art08.htm
[Acceso el 9 de septiembre del 2008.]
166
3. Comunicado: Coordinacin de Comunicacin Social. Martes 1 de enero de 2008.

No. 2. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/32D09F06-4B96-4A82-949332BEA6EE6E3B/0/Com002.pdf
4. Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unin sobre la situacin financiera y
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Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/instituto/informes/informe_ejecutivo_2007_2008.htm
5. Diario Oficial de la Federacin. 27 de diciembre del 2007.
Disponible en:
http://www.sat.gob.mx/sitio_internet/asistencia_contribuyente/infor
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6. Otero MJ, Ignacio IJ. La demanda de servicios. Gerencia Salud 2003; 2(4).
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7. Tobar F. Historia de la demanda de salud.
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http://www.federicotobar.com.ar/pdf/Economiadelasalud/Historia-de-lademanda%20de%20salud.pdf
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Rev Med IMSS 2002; 40(5):421-9.
9. Blanco CL, Villarreal RE, Vargas DE, Galicia RL, Martnez GL. Costo-efectividad de la cita previa en la consulta externa de Medicina Familiar. Sntesis ejecutiva (marzo-abril). Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de
Salud Quertaro. Instituto Mexicano del Seguro Social Quertaro; 2008.
10. Puig-Junoy J, Pinto PJ. El coste de oportunidad del tiempo remunerado en la produccin de salud. Centre de Recerca en Economia i Salut Departament
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Disponible en:
http://www.econ.upf.es/~puig/publicacions/paper39.pdf
11. Crdenas RJ, Collazo HM, Cosme CJ, Glvez GA, Gonzlez LR, Miyar AR,
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http://www.cub.ops-oms.org/boletines/SERIADOS/SDROPS/DOC-24.pdf
12. Baly GA, Toledo ME, Rodrguez JF. La economa de la salud, la eficiencia y el
costo de oportunidad. Rev Cubana Med Gen Integr 2001; 17(4): 395-8.
13. Gonzlez-Pier E, Gutirrez-Delgado C, Stevens G, Barraza-Llorns M, PorrasCondey R et al. Definicin de prioridades para las intervenciones de salud en el
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1
Disponible en:
15. Rodrguez-Ledesma MA, Vidal-Rodrguez C. Conceptos bsicos de economa de
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16. Arredondo A, Njera P, Leyva R. Atencin mdica ambulatoria en Mxico: el
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17. Sanabria RG, Glvez GA, lvarez MM. Costos para la mujer durante la atencin prenatal. Rev Cubana Salud Pblica 2004; 30(1):77-82.
18. Oliva MJ. La valoracin de costes indirectos en economa de la salud. Fundamentos de Anlisis Econmico I.
Disponible en:
http://www.ucm.es/BUCM/cee/doc/9917/9917.htm
168
Leticia Blanco Castillo

Costo-efectividad Resumen
de la cita previa en
Pregunta de investigacin. Cul es el costo-efectividad de la cita premedicina familiar via en
medicina familiar?
Planteamiento del problema. De acuerdo con los diagnsticos de atencin de las Unidades de Medicina Familiar (UMF) del Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS), los tiempos de espera prolongados para recibir
atencin mdica son uno de los principales problemas con los que se enfrenta la poblacin derechohabiente en el proceso de la consulta externa,
lo que genera un deterioro de la imagen institucional y en el paciente un
malestar general e insatisfaccin.
Al analizar esta problemtica, el IMSS implementa el Programa de cita
previa para mejorar la organizacin de la consulta en el primer nivel, cubriendo la demanda de atencin del derechohabiente de manera oportuna
y reduciendo los costos para el cuidado de la salud.
Hasta este momento no se conoce la relacin de costo-efectividad que
tiene la cita previa, por lo que realizar un estudio con este enfoque permitira conocer con qu porcentaje de cita previa cubierta se consigue la
mejor relacin de costo-efectividad, de modo que esta informacin pueda
extrapolarse a todas las unidades mdicas.
Objetivo. Determinar el costo-efectividad de la cita previa en medicina familiar.
169
Diseo. Costos (costo-efectividad).

Lnea de investigacin. Costo-efectividad.
Cul es el costo-efectividad de la cita previa en medicina familiar?

De acuerdo con los diagnsticos de atencin de las UMF del IMSS, los tiempos de espera prolongados para recibir atencin mdica son uno de los
principales problemas con los que se enfrenta la poblacin derechohabiente en el proceso de la consulta externa, lo que genera un deterioro
de la imagen institucional y en el paciente un malestar general e insatisfaccin.
Al analizar esta problemtica, el IMSS implementa el Programa de
cita previa para mejorar la organizacin de la consulta en el primer nivel,
cubriendo la demanda de atencin del derechohabiente de manera oportuna y reduciendo los costos para el cuidado de la salud.
Hasta este momento no se conoce la relacin de costo-efectividad
que tiene la cita previa, por lo que realizar un estudio con este enfoque
permitira conocer con qu porcentaje de cita previa cubierta se consigue
la mejor relacin de costo-efectividad, de modo que esta informacin
pueda extrapolarse a todas las unidades mdicas.
Marco terico
Existe una gran preocupacin por el incremento constante de los costos para el cuidado de la salud como consecuencia del incremento de la
demanda de servicios, lo que conduce a una falta de recursos econmicos
para los sistemas de salud.1
En los recientes 20 aos se ha observado el surgimiento del inters
econmico en el rea de la salud, por lo que algunos economistas hicieron publicaciones con un mensaje fundamental relacionado con el uso
racional de los servicios como el racionalismo econmico, economa
neoclsica y economa positiva.1
El anlisis de estas problemticas se ha abordado a travs de la evaluacin econmica, dada su flexibilidad para valorar diferentes aspectos
de la atencin mdica. Y se define como el anlisis comparativo de las
acciones alternativas, tanto en trminos de sus costos como de sus consecuencias, determinando que los componentes bsicos son para identificar, cuantificar, valorar y comparar costos y consecuencias de las alterna-
170
tivas que hay que considerar en razn de su eficacia, efectividad y

equidad.1
La evaluacin econmica de los cuidados mdicos se puede realizar a
travs de cuatro mtodos.2, 3
Anlisis de minimizacin de costos

En este caso, las valoraciones son idnticas y se alcanzan los mismos
objetivos en el mismo grado, con cualesquiera de los dos programas, aunque previsiblemente con costos diferentes; es decir, el anlisis de minimizacin de costos identifica los costos ms bajos de diferentes alternativas
teraputicas, suponiendo que los resultados en salud son equivalentes o
similares.2, 3
Anlisis de costo-utilidad
En el anlisis de costo-utilidad los resultados se expresan en costo por
das sin patologa o costo por ao de vida ajustado por calidad, ganados
al implantar un programa en vez de otro. Emplea las utilidades como
medida de resultados de programas diferentes. Esta medida permite en
un solo nmero expresar las ganancias en bienestar o salud no slo en los
trminos de cantidad, sino de calidad, integrndose en un solo ndice la
morbilidad y la mortalidad.2, 3
Anlisis de costo-beneficio
El anlisis de costo-beneficio relaciona los costos con la mayor cantidad
de dinero que el sujeto est dispuesto a pagar por la intervencin nueva
en relacin con la antigua. Para evaluar la relacin de costo-beneficio es
necesario convertir las metas clnicas o los resultados en un sistema monetario que permita hacer el anlisis econmico.
El sistema monetario ms empleado es la disposicin que tiene el
enfermo o el sistema de salud para pagar por una determinada intervencin en salud; es decir, mide los costos y beneficios de las alternativas en
unidades monetarias.2, 3
Anlisis de costo-efectividad
El anlisis de costo-efectividad considera el costo de la nueva accin en
relacin con la terapia antigua por ao de vida ganado. En este tipo de
anlisis, los costos estn relacionados con un resultado comn, el cual
puede variar en magnitud entre programas alternativos. Utiliza los costos
171
y sus efectos. La ventaja es que considera la posibilidad de mejorar los

resultados a cambio del uso de ms recursos.2, 3
El anlisis de costo-efectividad es un mtodo para medir, identificar
y comparar los costos y los resultados o consecuencias de diferentes alternativas teraputicas o intervenciones. La principal diferencia con el anlisis de costo-beneficio es que en el anlisis de costo-efectividad los resultados o consecuencias de un programa no se miden en trminos
monetarios, sino en unidades naturales.
En la actualidad, no hay ninguna duda de que todas las acciones mdicas que se realizan dentro de las instituciones de salud para el estudio,
diagnstico y tratamiento de los padecimientos tienen un costo. ste
puede ser alto o bajo, pero ante la limitacin de recursos,4 el uso adecuado debe ser el ms efectivo y eficiente. Es por esta razn que deben tenerse perfectamente medidos los costos de acuerdo con la efectividad y
eficacia de cada una de las acciones mdicas realizadas.
Como parte de la optimizacin de recursos, el proceso de mejora
continua de medicina familiar del IMSS ha realizado cambios sustanciales en el primer nivel de atencin, que es el encargado de resolver 85%
de los problemas de salud de los derechohabientes.1
Este proceso es una tarea que impacta en la reorganizacin del sistema mdico familiar de la institucin. En general, esta reorganizacin consiste en abordar aspectos relacionados con la modernizacin del sistema de informacin de
medicina familiar, en donde el registro clnico electrnico constituye un poderoso instrumento para el otorgamiento de la atencin integral a la salud.1
Derivado de estos cambios fue implementado el programa de cita
previa, cuyo objetivo principal es la atencin mdica oportuna al de
rechohabiente, con la consecuente satisfaccin del usuario y del prestador del
servicio,3 as como la optimizacin de los recursos institucionales.
El programa de cita previa tiene dos modalidades:
1. Cita previa programada. Es la cita que se otorga con ms de 12 horas
previas al otorgamiento de la consulta. Es de hecho la modalidad ms
adecuada para evitar largos tiempos de espera, y puede realizarse va
telefnica o directamente en la clnica de adscripcin.
2. Cita concertada. Es la cita que se solicita el mismo da de la consulta, ya
sea va telefnica o personalmente en aquellos casos en que la enfermedad ocurre ese mismo da.
En otros pases el programa de la cita previa tiene algunos aos operando, y su evaluacin ha sido a travs de los ndices de satisfaccin. En
Mxico, en 2007, en un estudio realizado en Guadalajara, se report
60% de satisfaccin en el usuario, siendo los adultos mayores de 60 aos
los que mencionaron un mayor grado de satisfaccin.5, 6
En el Distrito Federal se realiz un estudio en varias unidades del
IMSS para analizar por qu los usuarios faltaban a sus cita previas, y se
encontr que la principal causa fue el olvido de la misma.7
172
En este estudio se muestra un fenmeno contradictorio en los usuarios: por un lado, hay antecedentes de que los pacientes se quejan frecuentemente por los largos tiempos de espera para recibir atencin; por
otro, cuando se programa la atencin con cita, el olvido es el primer motivo por parte del paciente para el incumplimiento de la misma.2
El programa de cita previa se cre con la finalidad de reducir los costos en el primer nivel de atencin y al mismo tiempo satisfacer las necesidades tanto del usuario como del prestador de la atencin, con la consecuente optimizacin de los recursos institucionales.
Es la tcnica de evaluacin econmica en salud ms empleada, puesto que la efectividad requiere la demostracin de que al ser aplicada a un
grupo de pacientes,8 la nueva tecnologa produce ms efectos favorables
que dao, en comparacin con la antigua.
La esencia misma de la efectividad es precisamente la comparacin con
mtodos alternativos de tratamiento; por consiguiente, la demostracin de la
efectividad debe ser siempre comparativa.
En el caso de los servicios de salud, la estimacin de costos se define
como el monto de los recursos econmicos que se invierten durante cualquier evento de atencin de la salud.9, 10
Objetivos
Objetivo general
Determinar el costo-efectividad de la cita previa en medicina familiar.
Determinar el costo-efectividad de la cita previa en los siguientes escenarios:
1. Satisfaccin del usuario (paciente).
2. Satisfaccin del prestador (mdico).
Hiptesis
Ho: En la alternativa de alto porcentaje de cita previa, por cada $70 la satisfaccin del usuario (paciente) es igual o inferior a 9.90 (calificacin del 0 al
10); y en la alternativa de bajo porcentaje de cita previa, por cada $70 la
satisfaccin del usuario es igual o inferior a 9.10 (calificacin del 0 al 10).
Ha: En la alternativa de alto porcentaje de cita previa, por cada $70 la satisfaccin del usuario (paciente) es superior a 9.90 (calificacin del 0 al
10); y en la alternativa de bajo porcentaje de cita previa, por cada $70
la satisfaccin del usuario es superior a 9.10 (calificacin del 0 al 10).
173
Ho: En la alternativa de alto porcentaje de cita previa, por cada $70 la satisfaccin del usuario (paciente) es igual o inferior a 9.50 (calificacin del
0 al 10); y en la alternativa de bajo porcentaje de cita previa, por cada
$70 la satisfaccin del usuario es igual o inferior a 8.10 (calificacin del
0 al 10).
Ha: En la alternativa de alto porcentaje de cita previa, por cada $70 la satisfaccin del usuario (paciente) es superior a 9.50 (calificacin del 0 al
10); y en la alternativa de bajo porcentaje de cita previa, por cada $70
la satisfaccin del usuario es superior a 8.10 (calificacin del 0 al 10).
Diseo del estudio

El diseo del estudio es de costo-efectividad.
Poblacin de estudio
Usuarios (pacientes) y prestadores (mdicos) de los consultorios de una
UMF con programa de cita previa.
Lugar y tiempo
Unidad de Medicina Familiar nm. 16 del IMSS, en Quertaro. Periodo:
de marzo de 2007 a abril de 2008.
Grupos
Grupo 1. Usuarios (pacientes) y prestadores (mdicos) de los consultorios
con alto porcentaje (65% o ms) de cita previa.
Grupo 2. Usuarios (pacientes) y prestadores (mdicos) de los consultorios
con bajo porcentaje (menos de 65%) de cita previa.
Inclusin
Todos los consultorios de la UMF nm. 16 del IMSS que manejen el programa de cita previa.
Todos los usuarios (pacientes) pertenecientes a un consultorio con programa de cita previa que acepten participar.
Todos los prestadores (mdicos) pertenecientes a un consultorio con programa de cita previa que acepten participar.
174
Exclusin
Cuando no haya registro de la informacin.
Eliminacin
Cuestionarios incompletos.
Intervencin
El diseo corresponde a una evaluacin de costo-efectividad, y en este
caso especfico no se acompaa de intervencin.

El tamao mnimo de muestra se calcular por aplicacin de la frmula
de promedios para dos poblaciones.
El tamao mnimo se calcular para usuarios y para prestadores, con base

en las hiptesis propuestas.
Para usuarios (pacientes)

Za
Zb
s1
s0
x1
x0
1.64
0.84
1.98
1.82
9.90
9.10
175
El tamao mnimo de muestra es de 69.51, redondeado a 70 pacientes

para cada alternativa, alto y bajo porcentaje de cita previa.
Para prestadores (mdicos)

Za
Zb
s1
s0
x1
x0
1.64
0.84
1.90
1.62
9.50
8.10
El tamao mnimo de la muestra es de 19.56, redondeado a 20 mdicos

para cada alternativa, alto y bajo porcentaje de cita previa.
Tcnica muestral
Se identificarn los consultorios de alto porcentaje (65% o ms) de cita
previa y los consultorios de bajo porcentaje (menos de 65%) de cita previa. La
seleccin de los usuarios (pacientes) y prestadores (mdicos) se realizar de
manera independiente.
Para usuarios (pacientes). El tamao mnimo de muestra se distribuir
homogneamente entre los consultorios de cada alternativa, y considerando
que el nmero promedio de consultas por da en cada consultorio es de 24, la
seleccin se realizar de manera aleatoria simple en cada uno de ellos, asumiendo que en cada alternativa existen 16 consultorios.
176
Consultorio
Nmero de paciente
12
14
17
18
20
11
15
17
21
12
15
23
13
19
11
15
24
14
15
16
17
20
10
14
17
19
11
13
19
22
14
15
20
22
23
11
15
16
18
22
10
11
14
19
20
10
11
12
14
11
19
20
15
16
18
20
23
12
14
16
21
10
15
16
21
Para prestadores (mdicos). Para el caso de los prestadores (mdicos), se

encuestar a todo el universo, ya que no se podr alcanzar el tamao mnimo
de muestra calculado.
177
Variables
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Tipo de grupo
Alternativa
Corresponde a la alternativa
en la cual se encuentre el
consultorio, ya sea alto o bajo
porcentaje de cita previa
Alto o bajo
porcentaje de cita
previa
Nominal
1 = Alto porcentaje
2 = Bajo porcentaje
Departamento
de estadstica
Caractersticas del usuario (paciente)

Edad

momento actual
Medida en aos
Discreta
Usuario
Gnero
Diferencia fsica y
constitutiva del hombre y la
mujer
Caracteres sexuales
secundarios
Nominal
1 = Hombre
2 = Mujer
El paciente
Consultorio
Consultorio al que pertenece

el paciente
Consultorio al que
pertenece el paciente
Nominal
El paciente
Motivo de consulta
Razn por la que acude a

solicitar el servicio
Lo sealado por el
paciente
Nominal
1 = Sano
2 = Enfermedad
crnica
3 = Enfermedad
aguda
El paciente
Tiempo de espera

hora en que tiene la cita
programada hasta el
momento en que es atendido
Medido en minutos
Discreta
Expediente
electrnico
Satisfaccin del
paciente en cuanto
a la oportunidad
Percepcin de la satisfaccin
del usuario en cuanto a la
oportunidad de la atencin
Medida en escala del

0 al 10
Discreta
El paciente
Satisfaccin del
paciente en cuanto
al tiempo de espera
del usuario en cuanto al
tiempo de espera

0 al 10
Discreta
El paciente
Satisfaccin del
paciente en cuanto
a la solicitud de cita
Percepcin de la
satisfaccin del usuario en
cuanto a la solicitud de la
cita previa

0 al 10
Discreta
El paciente
Satisfaccin del
paciente en cuanto
a la atencin
del usuario en cuanto a la
atencin recibida

0 al 10
Discreta
El paciente
178
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Caractersticas del usuario (paciente)

Satisfaccin global
del paciente
Promedio de la satisfaccin en
cuanto a oportunidad, tiempo
de espera, solicitud y atencin

0 al 10
Discreta
El paciente
Caractersticas del prestador (mdico)

Edad

momento actual
Medida en aos
Discreta
El mdico
Gnero
Diferencia fsica y
constitutiva del hombre y la
mujer
Caracteres sexuales
secundarios
Nominal
1 = Hombre
2 = Mujer
El mdico
Consultorio
Consultorio al que pertenece

el mdico
Consultorio al que
pertenece el mdico
Nominal
El mdico
Antigedad

que ingres a la institucin a
la fecha
Medida en aos
Discreta
El mdico
Categora
Tipo de contratacin, ya sea

definitiva o temporal
Lo que l diga
Nominal
1 = Base
2 = Suplente
El mdico
Nmero de
pacientes registrados
en el expediente
Total de pacientes anotados

por turno y da
Los registrados al da
en el expediente
electrnico
Discreta
Expediente
electrnico
Pacientes atendidos
Nmero de pacientes
atendidos por turno y da
Los que cuenten con

nota mdica en el
expediente electrnico
por turno y da
Discreta
Expediente
electrnico
Citas previas
Nmero de citas previas por

consultorio, anotadas por
turno y da
Las registradas al da
en el expediente
electrnico
Discreta
Expediente
electrnico
Citas previas
atendidas
Nmero de citas previas por

consultorio, atendidas por
turno y da
Las que cuenten con

nota mdica en el
expediente
electrnico, por
turno y da
Discreta
Expediente
electrnico
Sueldo mensual
Monto econmico que

percibe mensualmente
En pesos
Continua
El mdico
Costo por consulta
Relacin entre los pacientes

atendidos y el sueldo
mensual
En pesos
Discreta
Expediente
electrnico y
el mdico
179
Nombre
Escala de medicin
Fuente de
informacin
Caractersticas del prestador (mdico)

Satisfaccin del
mdico en cuanto a
la administracin
del tiempo
del prestador en cuanto a la
administracin del tiempo

0 al 10
Discreta
El paciente
Satisfaccin del
mdico en cuanto
al paciente crnico
atencin del paciente crnico

0 al 10
Discreta
El paciente
Satisfaccin del
mdico en cuanto
al paciente agudo
atencin del paciente agudo

0 al 10
Discreta
El paciente
Satisfaccin del
mdico en cuanto a
cumplimiento
del prestador en cuanto al
cumplimiento de la cita en
el programa de cita previa

0 al 10
Discreta
El paciente
Satisfaccin global
del mdico
Promedio de la satisfaccin
del prestador en cuanto a
administracin del tiempo,
paciente crnico, paciente
agudo y cumplimiento

0 al 10
Discreta
El paciente
Costo-efectividad
de la satisfaccin
del usuario
Relacin entre el costo de la

atencin y la satisfaccin
global del usuario
Relacin entre el
costo de la atencin
y la satisfaccin del
usuario
Continua
Expediente
electrnico, el
paciente y el
mdico
Costo-efectividad
de la satisfaccin
del prestador
Relacin entre el costo de la

atencin y la satisfaccin
global del prestador
Relacin entre el
costo de la atencin y
la satisfaccin del
prestador
Continua
Expediente
electrnico y
el mdico
Costo-efectividad
180
Instrumento de
recoleccin
para el usuario
Folio:

Costo-efectividad de la cita previa en medicina familiar
Alternativa
Alto porcentaje
Bajo porcentaje
Usuario
Edad
Consultorio
Gnero
1 = Hombre
2 = Mujer
Aos
Tiempo de espera
Motivo de consulta
Minutos
Efectividad (satisfaccin)
Cul es el nivel de satisfaccin en cuanto a la oportunidad para el otorgamiento de la cita
previa? (En escala de 1 = peor a 10 = excelente.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Cul es el nivel de satisfaccin en cuanto al tiempo de espera antes de ingresar a la
consulta? (En escala de 1 = peor a 10 = excelente.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Cul es el nivel de satisfaccin en cuanto a la forma en que se solicita la cita previa? (En
escala de 1 = peor a 10 = excelente.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Cul es el nivel de satisfaccin en cuanto a la atencin? (En escala de 1 = peor a 10 =
excelente.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
181
Instrumento de
recoleccin
para el prestador
Folio:

Alternativa
Alto porcentaje
Bajo porcentaje
Prestador
Edad
Consultorio
Gnero
1 = Hombre
2 = Mujer
Aos
Antigedad
Categora
Sueldo mensual
1 = Base
Aos 2 = Temporal
Pesos
Pacientes registrados
Pacientes atendidos
Pacientes registrados con cita previa
Pacientes atendidos con cita previa
Efectividad (satisfaccin)
Cual es el nivel de satisfaccin en cuanto a la administracin de su tiempo con el programa
de cita previa? (En escala de 1 = peor a 10 = excelente.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Cul es el nivel de satisfaccin en cuanto al manejo de pacientes crnico-degenerativos con
el programa de cita previa? (En escala de 1 = peor a 10 = excelente.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Cual es el nivel de satisfaccin en cuanto al manejo de pacientes con enfermedades agudas
en el programa de cita previa? (En escala de 1 = peor a 10 = excelente.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Cul es el nivel de satisfaccin en cuanto al cumplimiento de las citas por parte del paciente
en el programa de cita previa? (En escala de 1 = peor a 10 = excelente.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
182
Procedimiento
Se acudir a la UMF nm. 16 que tiene 32 consultorios y se identificarn los consultorios con alto y bajo porcentajes de cita previa. En cada
una de las alternativas se aplicar la tcnica estratificada, distribuyendo
homogneamente entre los consultorios el tamao mnimo de la muestra
de pacientes. Despus, en cada consultorio se aplicar la tcnica aleatoria
simple con los nmeros previamente sorteados, y a los pacientes elegidos
se les aplicar la encuesta, previo consentimiento informado.
Para el caso de los mdicos, se prev que el tamao mnimo de muestra previamente calculado no se podr alcanzar; por tanto, el nmero de
mdicos encuestados ser el total de mdicos existentes en la UMF para
cada alternativa.
Se recopilarn datos del expediente electrnico para complementar la
informacin.

El plan de anlisis incluir porcentajes, promedios e intervalos de
confianza de 95%.
La relacin de costo-efectividad contemplar las perspectivas del usuario
y del mdico, y se realizarn anlisis de sensibilidad e incremental.
Aspectos ticos
183
Carta de
consentimiento
informado

de investigacin:
[LUGAR]
Participante
Investigador
184
Testigo

Actividad
2007-2008
Abr.
May.
Jun.
Trabajo de campo
***
***
***
datos
***
***
***
***
***
***
Registro en el comit local de

investigacin
resultados
Mar.
Jul.
Ago.
Sept.
***
***
Oct.
Nov.
Dic.
Ene.
Feb.
***
oral
***
***
sesin general
***
congreso local
***
congreso regional
***
congreso nacional
***
congreso internacional
***
cientfico
***
***
***
***
cientfico
***
ejecutiva
***
***
***
***
***
direccin
***
***

resultados
***
resultados
***
185

2007-2008
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
50000
50000
50000
50000
Trabajo de campo
52000
52000
10000
10000

equivalentes

material de laboratorio, cmputo y oficina

5000
5000
10000
Material de oficina
20000
20000
20000
20000
40000

impresos
20000
20000

del pas
6000
6000

20000
20000

relativos a eventos acadmicos y cientficos
20000
20000
40000
Gasto de inversin

Subtotal
Gasto corriente
186

2007-2008
Insumo
Total
($)
Semestre 1
($)
Semestre 2
($)
20000
20000
Subtotal
193000
45000
238000
Total
243000
45000
288000
Gasto corriente
de laboratorio
1. Navarro-Reynoso F, Hernndez-Sols A, Prez-Romo A, Cicero-Sabido R. Costo-efectividad de los mtodos diagnsticos de la tuberculosis. Rev Inst Nal Enf
Resp Mex 2006; 19(3):214-221.
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10. Detsk AS, Naglie IG. A clinicians guide to cost-effectiveness analyses. Ann Intern Med 1990; 113:147-154.
187

Ejemplos de Protocolos de Investigación

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EL PROTOCOLO DE INVESTIGACIN

EN LAS CIENCIAS DE LA SALUD

Enrique Villarreal Ros

4. Protocolo de Casos y controles

5. Protocolo Transversal comparativo

6. Protocolo Transversal descriptivo

8. Protocolo de Costo de oportunidad

Mireya Franco Saldaa

Reduccin de peso Resumen

Aunado a la alta prevalencia, el descontrol es una caracterstica que se

Planteamiento del problema

ndice de masa corporal

Menor que 18.5

Obesidad grado III

Los mecanismos ntimos que producen la obesidad no estn muy claros.

Los mecanismos patognicos no son claros, pero se ha postulado que la

Diseo del estudio

Tamao mnimo de muestra

El tamao mnimo de la muestra es 11.09, redondeado a 12 tanto para el

Modificacin del ndice

Modificacin del ndice

Cifra de tensin arterial

Cifras de tensin arterial

Cifras de tensin arterial

Cifra de tensin arterial

Cifra de tensin arterial

Cifras de tensin arterial

Cifra de tensin arterial

Cifras de tensin arterial

Cifras de tensin arterial

Cifra de tensin arterial

Cifras de tensin arterial

Cifras de tensin arterial

Cifra de tensin arterial

Cifras de tensin arterial

Cifras de tensin arterial

Distancia entre los pies y

Relacin entre peso y

Relacin entre peso y

Categoras del estado

Categoras del estado

ndice de masa corporal

ndice de masa corporal

Gnero al que pertenece

Tensin arterial diastlica

Control de tensin arterial diastlica

Control de tensin arterial diastlica

Normal, 18.50 Sobrepeso, 25

Plan de anlisis estadstico

Yo, [NOMBRE DEL PARTICIPANTE] , he sido informado del proyecto

a [DA] de [MES] de [AO].

Nombre y firma del participante

Nombre y firma del investigador

Nombre y firma del testigo

Cuadro 1.1. Administracin del tiempo por tipo de actividad.

Registro en el comit local

Envo de artculo cientfico

Trabajo con direccin para

Cuadro 1.2. Recursos econmicos por tipo de insumo y semestre.

Mobiliario y equipo de oficina

Accesorios para trabajo de campo

Compra y mantenimiento de animales

Servicios del centro de instrumentos o equivalentes

Reparacin, mantenimiento de equipo, material de