Dedicatoria:

Dedico el esfuerzo de este

trabajo:

mis

Padres

nuestros seres queridos que

con ahnco me han enseado
a superar las dificultades para
integrar
actual

nuestra
en

competitiva.

su

sociedad
situacin

INTRODUCCION
La insuficiencia cardaca es un estado fisiopatolgico caracterizado por un descenso
del gasto cardaco que impide al corazn atender los requerimientos metablicos de
los tejidos perifricos. El tratamiento farmacolgico va dirigido a corregir esta
anomala. Por la compleja fisiopatologa de la insuficiencia cardaca suelen utilizarse
combinaciones de cuatro tipos de frmacos: diurticos, digitlicos, vasodilatadores e
inotropos, entre los que, adems de las catecolaminas, se incluyen tambin los
inhibidores de la fosfodiesterasa con propiedades inotrpicas y vasodilatadoras. En
este trabajo se hace una breve revisin de estos frmacos, sus principales efectos
adversos y dosis utilizadas, tanto en adultos como en nios, en aquellos casos en los
que se dispone de informacin.

FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardaca (IC) es un estado fisiopatolgico en el que una anomala de
la funcin cardaca impide que el corazn expulse la sangre necesaria para los
requerimientos metablicos de los tejidos perifricos.
El gasto cardaco viene dado por el volumen de sangre expulsado en sstole
multiplicado por la frecuencia cardaca. Se mide por el flujo sanguneo total a la salida
de la aorta. Los tres factores que determinan el gasto cardaco son la precarga, la
contractilidad y la postcarga (1).
El estado de IC se caracteriza por un descenso del gasto cardaco y un aumento de la
presin de llenado ventricular. En los primeros estadios de la enfermedad estas
alteraciones hemodinmicas pueden evidenciarse solamente durante el ejercicio, pero
cuando la IC se agrava se manifiestan tambin en estado de reposo, pudiendo
exacerbarse por la retencin de sodio y agua (2).
Los sntomas ms comunes de la IC incluyen fatiga, edemas en abdomen y
extremidades inferiores, disnea y edema pulmonar. La clasificacin de la New Yo r k
Heart Association (NYHA) clasifica la IC en cuatro grupos segn los sntomas clnicos:
clase I, pacientes que no presentan sntomas con la actividad fsica ordinaria; clase II,
pacientes que presentan sintomatologa con la actividad fsica ordinaria, pero con
limitaciones mnimas en su realizacin; clase III, pacientes con una marcada limitacin
en la realizacin de la actividad fsica ordinaria, pero sin sntomas en estado de
reposo, y clase IV, pacientes que presentan sntomas en estado de reposo (3).
En una situacin de insuficiencia cardaca se ponen en marcha una serie de
mecanismos compensadores.
La secuencia de los cambios hemodinmicos es la siguiente:
1. Mecanismo de Frank-Starling. El corazn no vaca todo su contenido durante
la sstole, por lo que se produce un aumento en el volumen residual al que se
suma la sangre que llega en distole. Ello produce un aumento del volumen
telediastlico ventricular que permite aprovechar al mximo la ley de FrankStarling, segn la cual a mayor distensin muscular en la distole mayor fuerza
contrctil en la sstole. Como consecuencia del aumento del volumen
telediastlico el retorno pulmonar se dificulta, originando el primer signo de
disfuncin ventricular, que es un aumento de la presin capilar pulmonar con
congestin venosa y disnea.

2.

Activacin del sistema adrenrgico con el consiguiente aumento de la

liberacin de catecolaminas. Ello da lugar a un aumento de la contractilidad y
de la frecuencia cardaca. Esta taquicardia compensa la reduccin del volumen
sistlico y el volumen minuto no se altera. Se produce tambin una
vasoconstriccin arteriolar y venosa que pretende redistribuir el flujo
sanguneo, protegiendo reas vitales como son el corazn y el cerebro, que
slo vern afectada su irrigacin en las etapas finales de la IC.

3.

Puesta en marcha de otros mecanismos comp e n s ad o res. Sistema

renina-angiotensina-aldosterona, secrecin de hormona antidiurtica, factor
natriurtico auricular, cuyo objetivo es modificar fundamentalmente la
circulacin perifrica. Esta activacin neurohormonal juega un importante papel
en el desarrollo y progresin de la IC, ya que sus efectos hemodinmicos
producen alteraciones en la funcin cardaca (1, 4).

4. Otros mecanismos tardos, puramente cardacos, como es la hipertrofia y

dilatacin del corazn, dan identidad clnica a la insuficiencia cardaca crnica.
Cuando la taquicardia ya no compensa el menor volumen sistlico y el volumen
minuto comienza a descender, se produce la transicin de una insuficiencia
cardaca compensada a una situacin de IC descompensada, donde los
mecanismos anteriores no son capaces de mantener un gasto cardaco
adecuado en situacin de reposo.
La IC de los nios difiere de la del adulto, fundamentalmente en dos aspectos:
por su fisiologa, ya que hay diferencias de maduracin en la funcin contrctil
del miocardio, y por su origen, puesto que en la mayora de los casos se debe
a una malformacin congnita.
La principal causa de IC en nios es un defecto ventricular septal que da lugar
a edema pulmonar por un aumento de la precarga, postcarga y flujo sanguneo
pulmonar. En la mayora de los casos es posible realizar una correccin
quirrgica (4).
La IC en neonatos y nios de edad inferior a un ao se manifiesta clnicamente
de forma diferente a la de los nios de edad superior y adultos. En el primer
ao de vida la IC se manifiesta por dificultades en la alimentacin, retraso en el
crecimiento, respiracin costosa, taquipnea, sudoracin excesiva y frecuentes
infecciones pulmonares. La hepatomegalia y el edema facial son asimismo

caractersticas frecuentes en nios de corta edad, a diferencia de adultos y

nios mayores, en los que predomina la aparicin de edema perifrico y ascitis
(1).
Aunque se cree que la anomala primaria en la insuficiencia cardiaca radica en
el mecanismo de excitacin-contraccin del corazn, el trastorno clnico
tambin afecta a muchos otros procesos y rganos, como el reflejo
barorreceptor, el sistema nervioso simptico, los riones, la angiotensina II y
otros pptidos, aldosterona y apoptosis de las clulas cardiacas. La
identificacin de estos factores ha derivado en la evolucin de varias conductas
farmacolgicas (cuadro1).
Grupos de frmacos utilizados en la insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca crnica
Insuficiencia cardiaca aguda
Diurticos
Antagonistas de los receptores de
Vasodilatadores
aldosterona
Inhibidores de la enzima convertidora

Antagonistas BETA

de angiotensina
Antagonistas de los receptores de

Bipiridinas

angiotensina
Bloqueadores BETA
Glucsidos cardiacos
Vasodilatadores

Pptido natriurtico

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA IC
El tratamiento de la IC va dirigido a aumentar el gasto cardaco y el suministro de
oxgeno a los tejidos para mantener las funciones orgnicas vitales. Por la compleja
fisiopatologa de la IC y su carcter progresivo, suelen utilizarse combinaciones de
frmacos, lo que permite una mejora de los sntomas y un aumento de la
supervivencia.
En el tratamiento se utilizan cuatro tipos de frmacos:
1.

Diurticos. Se emplean como terapia inicial en la IC leve para mitigar el

edema y la congesin pulmonar. Aunque los diurticos no actan sobre el
proceso primario responsable de la disfuncin miocrdica, pueden mejorar los
sntomas del estado congestivo, actuando directamente sobre la reabsorcin
de sodio, cloro y agua y reduciendo la presin de llenado ventricular (1). Si la

funcin renal es normal se emplean las tiazidas, que producen una diuresis
suave (hidroclorotiazida, clortalidona). Si la funcin renal est alterada se
emplean diurticos del asa (furosemida, bumetadina, cido etacrnico), solos o
en combinacin con los anteriores. Si hay hipopotasemia deben administrarse
suplementos de potasio para mantener los niveles sricos de potasio en el
intervalo de 4,5 a 5 mEq/l o bien se asocia un diurtico ahorrador de potasio
(espironolactona, amilorida) (1, 4). La dosis ptima debe ajustarse para cada
paciente, pero las ms habituales son:
Hidroclorotiazida
Dosis adultos (1, 5): 25-100 mg/da va oral hasta un
mximo de 200 mg/da en dosis nica.
Dosis peditricas (6, 7): 2,5 mg/kg/da va oral en
dos dosis.
Clortalidona
Dosis adultos (1, 5, 7): 25-200 mg/da va oral en dosis
nica.
Dosis peditricas (8): 2 mg/kg/da va oral en dosis
nica.
Furosemida
Dosis adultos (5, 9):
Va i.v.: 20-40 mg/da en una o ms dosis.
Va oral: 20-80 mg/da en dosis nica.
Dosis peditricas (6, 10):
Va i.v.: 1-2 mg/kg/seis-veinticuatro horas hasta
un mximo de 20 mg/da.
Va oral: 2-6 mg/kg/da en dosis nica.
Espironolactona
Dosis adultos (1, 5): 50-200 mg/da va oral en dos
dosis.
Dosis peditricas (10, 11): 1-3 mg/kg/da va oral en
varias dosis.
2. Digitlicos. Estos frmacos actan inhibiendo la actividad de la bomba ATPasa Na/K, lo que conduce a un aumento del sodio intracelular; con ello se
facilita la entrada de calcio al interior de la clula, lo que aumenta la
disponibilidad de este ion para las protenas contrctiles (efecto inotrpico
positivo). Ello se traduce en un aumento del gasto cardaco, una mejora de la

diuresis y una reduccin de la presin de llenado ventricular, con la

consiguiente reduccin de la congestin pulmonar (1). La digoxina puede ser
muy eficaz en el tratamiento de la IC asociada a fibrilacin auricular, pero su
eficacia en estados de IC con ritmo sinusal normal ha sido cuestionada (1, 2).
Tiene un margen teraputico estrecho (0,5-2 ng/ml), por lo que presenta
problemas de toxicidad frecuentes que pueden aparecer a pesar de que los
niveles sricos estn dentro del margen teraputico. Las manifestaciones
clnicas de la toxicidad por digoxina comprenden prcticamente todos los tipos
de arritmia cardaca (5, 7).
Las interacciones medicamentosas de la digoxina son frecuentes; la
administracin concomitante de colestiramina y anticidos disminuyen la
biodisponibilidad de la digoxina en un 25%. Algunos antibiticos por va oral,
como la eritromicina y la tetraciclina, aumentan los niveles sricos del frmaco
entre un 10-40% por inhibicin de su metabolismo intestinal. La quinidina, el
verapamilo y la amiodarona tambin los aumentan de forma significativa por
disminucin de su eliminacin. Los antidiabticos y anticoagulantes orales y el
clofibrato desplazan a la digoxina de su unin a las protenas plasmticas,
aumentando la fraccin libre y su difusin al tejido cardaco. En todos estos
casos deben reducirse las dosis de mantenimiento a la mitad, determinndose
posteriormente los niveles plasmticos para individualizar la dosis. La
determinacin frecuente de los niveles sricos de digoxina permite un ajuste
ptimo de las dosis en los pacientes con insuficiencia renal (IR), los tratados
con frmacos que interfieren en el metabolismo de la digoxina o en los que se
sospecha falta de cumplimiento. Los niveles sricos deben determinarse al
menos ocho horas y preferentemente dieciocho horas despus de la
administracin de la ltima dosis. La administracin de digoxina debe
suspenderse cuando sus niveles sricos superan 1,5 ng/ml y el potasio srico
es inferior a 3,5 mEq/l (5, 7). Las dosis dependen de la enfermedad de base y
de su gravedad:
Dosis adultos (5, 12):
Va i.v.: Se administra una dosis de carga de 0,25-0,5 mg seguidos de dosis
de 0,25 mg cada seisocho horas en perfusin de dos o ms horas hasta
completar una dosis total de 1-1,5 mg/da. La dosis de mantenimiento es de
0,125-0,5 mg/da.

 Va oral: Dosis de carga de 0,5-0,75 mg seguidos de 0,25-0,5 mg cada seisocho horas hasta completar una dosis total de 1,5 mg/da. La dosis de
mantenimiento es de 0,125-0,5 mg/da.
En ancianos y pacientes con IR las dosis de mantenimiento deben reducirse
inicialmente a la mitad, ajustndose despus en funcin de los niveles
plasmticos.

3. Vasodilatadores. Se emplean en pacientes con IC y actividad compensatoria

de los sistemas adrenrgico y de la renina-angiotensina.
Hidralazina. Acta directamente en el msculo liso arterial, produciendo una
relajacin del mismo. Ello conduce a un aumento del gasto cardaco con una
ligera reduccin en la presin de llenado ventricular y un aumento en la
frecuencia cardaca. Se obtiene una mejor respuesta al tratamiento con
hidralazina en aquellos pacientes que presentan cardiomegalia y aumento
importante de las resistencias vasculares perifricas. Los efectos adversos que
presenta con mayor frecuencia incluyen cefaleas, nuseas, vmitos y retencin
de lquidos, con edema en tratamientos largos. En un 15% de pacientes que
perciben dosis elevadas (alrededor de 400 mg/da) se ha observado un
sndrome semejante al lupus, ms frecuente en los acetiladores lentos (1).
Dosis adultos (1, 5, 8, 12):
Va i.v.: Dosis inicial de 5-20 mg en inyeccin lenta en veinte minutos, que
puede repetirse a los veinte-treinta minutos.
Va oral: 25-100 mg cada seis-ocho horas.
Dosis peditricas (6, 10, 11):
Va i.v.: 0,1-0,5 mg/kg cada seis horas de formalenta.
Va oral: 0,2-2 mg/kg cada seis-doce horas.
N i t roglicerina. Produce una vasodilatacin venosa y a altas dosis produce
tambin vasodilatacin arteriolar. Reduce la presin de llenado ventricular y
mejora el flujo coronario en las zonas isqumicas, lo que aumenta el suministro
de oxgeno al miocardio. Se emplea principalmente como antianginoso, pero
tambin como coadyuvante en la IC congestiva. Un importante problema que
presenta su uso continuado, al igual que con otros nitratos, es el desarrollo de

tolerancia con la consiguiente reduccin de su eficacia hemodinmica. Para

evitar este problema se recurre a una terapia intermitente que permite
mantener su eficacia a largo plazo (1, 12).
Dosis adultos (1, 5, 12). Va i.v.: Las dosis son muy variables, pero puede
comenzarse con una perfusin inicial de 5-10 g/minuto, que puede ir
aumentndose en 10 g/minuto cada cinco minutos hasta un mximo de 300
g/minuto. Las dosis se ajustan en funcin de la respuesta hemodinmica
deseada.
Dosis peditricas (6, 10, 13). Va i.v.: Perfusin de 0,5-20 g/kg/minuto,
ajustando las dosis en funcin de la respuesta.
Nitroprusiato sdico. Es un vasodilatador directo arterial y venoso. Reduce la
poscarga y mejora el gasto cardaco. Se utiliza va i.v. en la terapia a corto
plazo de la IC en pacientes con un gasto cardaco muy reducido y aumento de
las resistencias vasculares perifricas (12).
Dosis adultos (7, 9). Va i.v.: Perfusin inicial de 0,25-0,5 g/kg/minuto hasta un
mximo de 10 g/kg/minuto, ajustando las dosis para obtener el efecto
hemodinmico deseado.
Dosis peditricas (6, 11 ,13). Va i.v.: Perfusin inicial de 0,5 g/kg/minuto,
ajustando las dosis segn respuesta hasta un mximo de 10 g/kg/minuto.
I n h i b i d o res de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
El sistema renina-angiotensina-aldosterona est activado en los pacientes con
IC congestiva, estando elevados los niveles circulantes de estas tres
sustancias. Ello justifica la utilizacin por va oral de los IECA que producen
vasodilatacin arteriolar y venosa al bloquear el paso de angiotensina I a
angiotensina II (forma activa). Asimismo reducen la retencin de sodio por
disminucin de la secrecin de aldosterona. Los beneficios clnicos y
hemodinmicos de los IECA, as como la reduccin de la mortalidad asociada a
su utilizacin en pacientes con IC, han sido evaluados en varios ensayos
clnicos. El estudio de la Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival
(CONSENSUS) ha sido uno de los primeros estudios europeos multicntricos
que demostr una reduccin de la mortalidad con enalaprilo en pacientes con
IC (clase IV de la clasificacin NYHA). En este estudio doble ciego 253
pacientes fueron aleatorizados para recibir enalaprilo (5 20 mg/da) o
placebo. Ambos grupos siguieron con el tratamiento convencional para la IC,

incluyendo diurticos, digitlicos y nitratos. Al cabo de un ao la mortalidad se

redujo en un 31% en el grupo tratado con enalaprilo frente al tratado con
placebo. Se observ adems una mejora en la sintomatologa en el grupo
tratado con enalaprilo (42%) frente al tratado con placebo (22%) (14).
En otro ensayo doble ciego denominado SOLV D (Studies of Left Ventricular
Dysfunction) 2.569 pacientes con IC de clases II y III que estaban siendo
tratados con la terapia habitual para la IC, fueron aleatorizados para recibir
enalaprilo (2,5-20 mg/da) o placebo. Al final del estudio (cuarenta y ocho
meses) se observ una reduccin significativa de la mortalidad global (16%) en
el grupo tratado con enalaprilo, as como una reduccin del nmero de
hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad cardiovascular (15).
En el estudio doble ciego, conocido como V- H e F T I I ( Veterans
Administration Cooperative Va s o d i l a t o r- H e a r t Failure Trial), se
compar enalaprilo con hidralazinadinitrato de isosorbida en un grupo de 804
pacientes con IC de clases II y III principalmente. Dichos pacientes, que
estaban tomando digoxina y diurticos como tratamiento de la IC, fueron
aleatorizados para recibir 20 mg/da de enalaprilo o 300 mg de hidralazina ms
160 mg de dinitrato de isosorbida diarios. La mortalidad a los dos aos se
redujo en un 28% en el grupo tratado con enalaprilo comparado con el tratado
con hidralazina- dinitrato de isosorbida, pero en este ltimo grupo las mejoras
obtenidas en la tolerancia del ejercicio fsico y en la funcin ventricular
izquierda fueron mayores que en el grupo tratado con enalaprilo (16).
Los IECAs se diferencian en el perfil farmacocintico; captopril tiene un inicio
de accin rpido (0,5- una hora), pero una accin corta (dos-seis horas) y no
requiere activacin metablica para actuar; enalaprilo presenta un inicio de
accin ms lento (una-dos horas), una accin ms larga (alrededor de
veinticuatro horas) y requiere activacin metablica para ser efectivo; lisinoprilo
presenta un inicio de accin y una duracin de la misma comparables a
enalaprilo, pero no requiere activacin metablica (17).
Los efectos adversos ms frecuentes de los IECAs son tos seca improductiva,
cuya incidencia puede alcanzar el 15%, y rash cutneo (incidencia del 1,44,3%). Otros efectos menos frecuentes incluyen neutropenia, angioedema,
hipotensin y aumento de la creatinina y el potasio sricos (18). Antes de
comenzar la terapia con IECAs deben monitorizarse la funcin renal, el potasio

srico y la tensin arterial y deben retirarse los diurticos ahorradores de

potasio. Si el potasio srico es superior a 5,5 mEq/l no debe instaurarse terapia
con IECAs. Los pacientes con insuficiencia renal requieren una reduccin de
dosis si el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/minuto (19).
Estn contraindicados en pacientes con historial de angioedema y excepto
captoprilo estn contraindicados en nios, ya que no se ha establecido su
seguridad. A continuacin se expresan las dosis de algunos de ellos, pero hay
otros comercializados en Espaa para las mismas indicaciones, tales como
benazeprilo, cilazaprilo, fosinoprilo, perindoprilo, quinaprilo, ramiprilo y
trandolaprilo.
Dosis adultos (va oral) (1, 12):
Captoprilo: 6,25-50 mg/ocho horas.
Enalaprilo: 2,5-20 mg/doce-veinticuatro horas.
Lisinoprilo: 5-40 mg/veinticuatro horas.
Dosis peditricas (va oral) (6, 10). Captoprilo: 0,050,1 mg/kg/seis-ocho horas en neonatos y 0,1-2 mg/kg/
seis-doce horas en nios.
Inotropos
Catecolaminas
Constituyen el primer escaln en el tratamiento de la IC aguda por sus
propiedades farmacocinticas y sus efectos hemodinmicos. La semivida de
estos frmacos es de dos o tres minutos, lo que asegura que el estado de
equilibrio estacionario se alcanza en diez-quince minutos (20). Sus efectos se
deben a la estimulacin de los receptores adrenrgicos; los efectos cardacos
(cronotropismo e inotropismo positivos) estn mediados por receptores beta-1,
mientras que los efectos vasculares perifricos se producen por estimulacin
de receptores alfa-1, dando lugar a vasoconstriccin o por esti-mulacin de
receptores beta-2, dando lugar a vasodilatacin.
La respuesta a las perfusiones i.v. de catecolaminas puede disminuir por un
fenmeno de contrarregulacin mediante la disminucin del nmero de
betarreceptores en la superficie celular del miocardio, que se produce despus
de una estimulacin continuada del sistema simptico (1, 20).

Adrenalina. Es un potente antagonista de los receptores alfa-1 y beta-1 y

moderado de los beta-2. Produce un aumento de la frecuencia y de la
contractilidad cardaca, as como una vasoconstriccin perifrica que da lugar a
un aumento de la presin arterial y a un aumento del retorno venoso, con lo
que aumenta la precarga.
Es un potente vasoconstrictor arterial renal, reduciendo el flujo sanguneo renal
y en consecuencia la diuresis. El aumento de la frecuencia cardaca puede
provocar un aumento de la demanda de oxgeno por el miocardio, lo que se
convierte en un elemento perjudicial, adems puede predisponer a arritmias por
disminucin del perodo refractario del msculo ventricular.
Todo ello ha limitado su utilidad, aunque sigue siendo un frmaco indispensable
en crisis asmticas, reacciones anafilcticas y paro cardaco (7, 21).
Dosificacin en el paro cardaco:
Dosis adultos (5, 12). Va i.v.: 0,5-1 mg (0,5-1 ml de una solucin 1:1.000) cada
cinco minutos.
La va intracardaca puede utilizarse, pero slo en caso de que la va i.v. o
intratraqueal sea inaccesible.
Dosis peditricas (10, 13). Va i.v.: Bolus inicial de 0,01-0,02 mg/kg (0,1-0,2 ml
de una solucin 1:10.000).
Continuar con una perfusin de 0,05 g/kg/minuto, aumentando hasta una
mximo de 1 g/kg/minuto.
N o r a d renalina. Es un potente angatonista beta-1 y alfa-1, produciendo un
aumento en la frecuencia y contractilidad cardaca y un aumento de la presin
arterial, pero a diferencia de la adrenalina carece de actividad beta-2. La
taquicardia se ve mitigada por el efecto vagal mediado por barorreceptores en
respuesta al aumento de la presin arterial, lo que origina una bradicardia.
Aumenta el consumo de oxgeno por el miocardio, pudiendo exacerbar la
isquemia. La vasoconstriccin tambin puede ser perjudicial porque reduce el
flujo sanguneo en rganos vitales como el rin, por lo que suele combinarse
con dopamina, que mejora el flujo renal.
Su utilidad se limita al tratamiento del shock cardiognico o sptico en
pacientes con hipotensin grave (no corregida por dopamina) (7, 21).

Dosis adultos (2). Va i.v.: Perfusin inicial de 1-10 g/kg/minuto, ajustando las
dosis en funcin de la respuesta.
Dosis peditricas (10, 12). Va i.v.: Perfusin inicial de 0,05 g/kg/minuto,
aumentando hasta 0,5-1 g/kg/minuto.
I s o p renalina. Es una catecolamina sinttica que se caracteriza por ser un
potente agonista de receptores beta-1 y beta-2 pero con escasas acciones
sobre los receptores alfa. Produce una mejora del gasto cardaco por aumento
de la contractilidad miocrdica y de la frecuencia cardaca. Tambin produce
vasodilatacin y una ligera reduccin de la presin arterial, pero si el volumen
minuto es escaso la vasodilatacin puede provocar una grave cada de la
presin arterial (7, 20).
Ha sido ampliamente utilizada como agente inotrpico, pero actualmente ha
disminuido su uso por su propensin a producir isquemia cardaca y
taquicardias excesivas. Se utiliza tambin para mantener la frecuencia y el
gasto cardaco en pacientes a los que se les va a implantar un marcapasos y
en pacientes peditricos con status asmaticus (12, 21).
Dosis adultos (12). Va i.v.: Perfusin de 1-4 g/minuto, ajustando la dosis para
alcanzar el efecto hemodinmico deseado.
Dosis peditricas ( 11, 12). Va i.v.: Perfusin de 0,05-0,5 g/kg/minuto (mximo
2 g/kg/minuto).
Dopamina. A bajas dosis (< 2 g/kg/minuto) activa los receptores
dopaminrgicos aumentando el flujo plasmtico renal y esplnico, la filtracin
glomerular y la excrecin de sodio. A dosis entre 2-5 g/kg/minuto activa los
receptores beta-1 con pequeos incrementos en la frecuencia cardaca y en la
presin arterial y con mejora del gasto cardaco. A dosis mayores (5-10
g/kg/minuto) activa los receptores alfa-1, produciendo vasoconstriccin y
aumento de la presin arterial. Acta tambin por un mecanismo indirecto
promoviendo la liberacin de noradrenalina (1, 7).
Es el frmaco de primera eleccin en el tratamiento del shock cardiognico y
sptico, ya que ejerce un efecto inotrpico positivo y al mismo tiempo mejora la
perfusin a los rganos vitales.
En pacientes con IC congestiva la dopamina puede producir efectos
beneficiosos importantes tanto hemodinmicos como renales, pero es

necesario ajustar convenientemente la dosis para prevenir la taquicardia y un

efecto inotrpico excesivo.
En la IC aguda contribuye a estabilizar a los pacientes hipotensos pero en la IC
crnica pierde efectividad debido a que las reservas de noradrenalina
miocrdicas estn disminuidas.
Dosis (adultos y peditricas) (5, 11-13):
Aumento del flujo plasmtico renal: P e r f u s i n i.v. de 0,5-4 g/kg/minuto.
Efecto inotrpico: Perfusin i.v. de 5-10 g/kg/minuto.
Dobutamina. Es una amina simpaticomimtica sinttica que estimula los
receptores beta-1, beta-2 y alfa adrenrgicos, predominando la actividad beta-1
sobre el resto. Produce un aumento de la contractilidad cardaca y una
vasodilatacin perifrica, sin modificar apenas la frecuencia cardaca. A
diferencia de la dopamina no provoca liberacin de noradrenalina de las
terminaciones adrenrgicas ni activa los receptores dopaminrgicos (1).
En pacientes con infarto de miocardio e IC aguda sus efectos hemodinmicos
son aumento del gasto cardaco, disminucin de la presin capilar pulmonar y
disminucin de las resistencias vasculares perifricas. En comparacin con
dopamina produce un menor aumento en la frecuencia cardaca, menor
vasoconstriccin y un aumento semejante del gasto cardaco (22).
En perfusiones prolongadas puede mantener sus efectos mejor que la
dopamina, ya que esta ltima contribuye a disminuir las reservas de
noradrenalina miocrdicas. Entre los posibles efectos adversos que puede
producir la dobutamina se incluyen arritmias cardacas y taquicardia (1, 22).
Est indicada en pacientes con IC crnica refractaria de bajo gasto.
Dosis adultos (5, 12). Va i.v.: Perfusin i.v. inicial de 1-2 g/kg/minuto.
Aumentar gradualmente hasta obtener la respuesta hemodinmica deseada (824 g/kg/minuto) .
Dosis peditricas (6, 10, 11). Va i.v.: Perfusin i.v. de 1-20 g/kg/minuto
aumentando gradualmente hasta un mximo de 40 g/kg/minuto.
Dopexamina. Es un agonista adrenrgico sinttico que combina los efectos
renales de la dopamina con los efectos hemodinmicos de la dobutamina.
Adems de inhibir la recaptacin neuronal de noradrenalina acta como

agonista de receptores dopaminrgicos y beta-2 adrenrgicos. Ello se traduce

en un aumento del gasto cardaco asociado a una disminucin de la poscarga y
a un efecto inotrpico positivo, junto a un aumento del flujo sanguneo a nivel
renal (1, 23).
El efecto adverso ms frecuente es la aparicin de nuseas y vmitos, pero
tambin se han descrito arritmias, taquicardia, hipertensin, hipotensin, etc.
Ha sido aprobado su uso para el tratamiento intravenoso a corto plazo en
pacientes con exacerbacin de la insuficiencia cardaca y durante la ciruga
cardaca con el fin de obtener una vasodilatacin perifrica y renal y un efecto
inotrpico ligero. Su empleo en la IC crnica se ve limitado por el desarrollo de
tolerancia a sus efectos
(24).
Dosis adultos (24). Va i.v.: Perfusin de 0,5 g/kg/minuto, con aumentos
progresivos de 1 g/kg/minuto hasta alcanzar una dosis de 6 g/kg/minuto.
Ibopamina. Es un agonista dopaminrgico que se puede administrar va oral
transformndose en su metabolito activo (N-metildopamina o epinina) que
estimula los receptores dopaminrgicos y los beta-1, beta-2 y alfa-1
adrenrgicos (25).
Mejora la funcin cardaca por su efecto vasodilatador y su leve efecto
inotrpico y reduce las resistencias vasculares perifricas sin alterar la presin
arterial (1).
A travs de la activacin de los receptores dopaminrgicos aumenta la
perfusin renal y en consecuencia la diuresis (26).
Produce tambin un aumento de los niveles plasmticos de factor natriurtico
auricular, lo que contribuye a su efecto d i u r t i c o .
Por todo ello es un frmaco til para el tratamiento de la IC congestiva en
combinacin con otros frmacos convencionales.
Dosis adultos (8). Va oral: 100 mg/ocho horas, pudiendo aumentarse hasta
200 mg/ocho horas.
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Son agentes inotrpicos y vasodilatadores (inodilatadores) que actan
inhibiendo una de las isoenzimas de la fosfodiesterasa cardaca (la F-III), lo que

se traduce en un aumento del AMPc intracelular. Este aumento del AMPc

favorece la entrada de Ca en la clula y la movilizacin del Ca intracelular,
facilitando la contraccin muscular. Estos efectos se traducen en una mejora
del gasto cardaco por efecto inotrpico y una reduccin de las resistencias
vasculares pulmonar y sistmica sin aumento de la frecuencia cardaca (27).
Los inhibidores de la fosfodiesterasa pueden clasificarse en tres grupos:
derivados bipiridnicos (amrinona y milrinona), imidazlicos (enoximona y
piroximona) y benzimidazlicos (sulmazol y pimobendan). Los ms utilizados y
estudiados son los bipiridnicos, indicados en el tratamiento a corto plazo de la
IC congestiva en pacientes donde sea ineficaz el tratamiento convencional con
digitlicos, diurticos y/o vasodilatadores, as como en el tratamiento de la
disminucin del gasto cardaco despus de una intervencin cardaca. En nios
tienen indicaciones similares (27), pero la experiencia con pacientes peditricos
es escasa.
Amrinona. Presenta buena absorcin oral, pero esta va se ha asociado a una
elevada incidencia de efectos adversos en tratamientos prolongados, por lo que
slo se utiliza la va i.v. (1). Su semivida vara desde dos - tres horas en
personas sanas hasta ocho-doce horas en situaciones de insuficiencia
cardaca. En nios sometidos a ciruga cardaca la diferencia todava es mayor,
pudiendo alcanzarse semividas de veintids horas en recin nacidos (menores
de un mes) (26). Se excreta por orina en un 10-40% y el resto sufre
metabolismo heptico, siendo el principal metabolito la N-acetilamrinona (28).
Se une a protenas plasmticas en un 23-35%. Despus de una inyeccin
intravenosa el efecto mximo se alcanza a los diez minutos y dura entre treinta
minutos y dos horas (26).
Los efectos adversos ms frecuentes observados tras la administracin de
amrinona incluyen disfuncin heptica, fiebre, hipotensin, aparicin de
arritmias ventriculares o exacerbacin de las mismas y trombocitopenia(1, 9).
Este ltimo es el efecto adverso ms grave, aunque es reversible y suele ser
asintomtico. Parece ser debido a una destruccin plaquetaria
dosisdependiente producida por amrinona o por su principal metabolito, Nacetilamrinona, motivo por el cual el fenotipo de acetiladores rpidos se ha
asociado con un mayor riesgo de desarrollo de trombocitopenia (27). La
incidencia tras la administracin oral puede llegar a alcanzar el 20%, pero va

i.v. se reduce a un 1-4%, ocurriendo con mayor frecuencia en pacientes que

reciben una terapia prolongada con amrinona y/o dosis mayores a las
recomendadas (9).
Dosis adultos (9). Va i.v. : Dosis inicial de 0,75-1 mg/kg va i.v. directa lenta
(dos a tres minutos), seguida de una perfusin de mantenimiento de 5-10
g/kg/minuto.
La dosis mxima diaria total no debe superar los 10 mg/kg.
Dosis peditricas (10). Va i.v.: Dosis inicial de 1 mg/kg seguida de una
perfusin contina de 5-10 g/kg/minuto. En neonatos se recomienda reducir la
perfusin continua a 3-5 g/kg/minuto (26).
Milrinona. Produce los mismos efectos farmacolgicos y hemodinmicos que
la amrinona, pero es 15-20 veces ms potente. Al igual que la amrinona, est
indicada para el tratamiento a corto plazo de la IC va i.v. (1). Administrada va
oral presenta una buena absorcin, pero al igual que con la amrinona, esta va
se ha asociado a una mayor incidencia en la morbilidad y mortalidad (28%)
(29). Tiene una semivida de aproximadamente 0,8 horas en individuos sanos y
de 1,7-2,7 horas en pacientes con IC. Presenta una eliminacin principalmente
renal (80-85%) sin metabolizar. El resto se elimina conjugada con cido
glucurnico (30).
Los efectos adversos producidos por la milrinona incluyen arritmias
ventriculares (incidencia del 12%), que pueden conducir a un aumento en la
incidencia de muerte sbita en pacientes sometidos a tratamientos largos (31),
hipotensin (3%), cefalea (3%), hipokaliemia (1%) y trombocitopenia (0,4-1%)
(31, 32).
Dosis adultos (26, 32). Va i.v.: Dosis inicial de 50 g/kg de forma lenta durante
diez minutos, seguida de una perfusin continua de 0,30-0,75 g/kg/minuto.
La dosis mxima diaria no debe superar 1 mg/kg.
Dosis peditricas. No se han establecido.
Enoximona. Es un derivado imidazlico que, al igual que los dos frmacos
anteriores, posee propiedades inotrpicas y vasodilatadoras. Presenta una
buena absorcin oral y es metabolizada en el hgado al correspondiente
sulfxido, que se elimina principalmente por orina. La semivida en individuos

sanos es de una a dos horas pero en pacientes con IC presenta una amplia
variacin individual, oscilando entre tres y veinte horas. (33).
Produce una mejora en la funcin ventricular sin alteraciones significativas en
la frecuencia cardaca ni en la presin arterial. En algunos estudios que han
utilizado la va oral se ha observado una mejora sintomtica y de la calidad de
vida en pacientes con IC avanzada, pero esta va se ha asociado con un
aumento en el grado de mortalidad (34, 35).
Los efectos adversos ms frecuentes afectan principalmente al tracto
gastrointestinal: diarrea, nuseas y vmitos. Tambin se ha observado la
aparicin de cefalea, fiebre, oliguria, trombocitopenia y elevacin de las
enzimas hepticas. Otros efectos descritos incluyen arritmias ventriculares y
supraventriculares e hipotensin (26).
Dosis adultos. Va i.v.: Dosis inicial de 0,5-1 mg/kg en perfusin a una velocidad
no superior a 12,5 mg/minuto.
Puede continuarse con dosis de 0,5 mg/kg cada treinta minutos hasta que se
obtenga una respuesta satisfactoria o hasta alcanzar una dosis total de 3
mg/kg.
Para la terapia de mantenimiento puede administrarse la dosis inicial cada tresseis horas o bien una perfusin continua o intermitente de 5 a 20 g/kg/minuto
durante un perodo mximo de cuarenta y ocho horas. La dosis diaria total no
debe superar los 24 mg/kg (31).
Dosis peditricas (36). Va i.v.: No estn perfectamente establecidas, pero en
algunos estudios se ha utilizado la siguiente pauta con buenos resultados:
dosis inicial de 0,5 mg/kg administrados en quince minutos, seguidos de una
perfusin continua de 10 g/kg/minuto.
Nota. Todos los frmacos citados en el artculo estn comercializados y
aprobados en Espaa para el tratamiento de la IC, solos o en asociacin con
otros frmacos, con las siguientes excepciones:
IECAs: con la excepcin captoprilo el resto no estn aprobados para su
utilizacin en nios.
Adrenalina, noradrenalina e isoprenalina no suelen utilizarse actualmente en
el tratamiento de la IC, ya que han sido superados por otros frmacos. Sus
usos ms habituales ya se indican en el texto.

 Amrinona, milrinona y enoximona no estn aprobados para su utilizacin en

nios, aunque se indican algunas dosis que se han empleado en estudios con
buenos resultados.
Dopexamina no est comercializada en Espaa pero s lo est en Blgica,
Reino Unido, Suiza, Alemania y Holanda bajo el nombre comercial de
Dopacard.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS