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PLAN NATIONAL DE DEPLOIEMENT

DE LA TELEMEDECINE
Groupe de travail technique / Systmes
dinformation

Recommandations pour la mise


en uvre dun projet de
tlmdecine
Dploiement technique : Urbanisation
et infrastructure
Mars 2012
Version finale

Mars 2012 Version finale

SOMMAIRE
1

INTRODUCTION ............................................................................................................................... 5

CONTEXTE GENERAL ........................................................................................................................ 7

2.1

Principaux actes de tlmdecine (Rappel) ............................................................................ 7

2.2

Acteurs et interfaces ............................................................................................................... 8

2.2.1

Acteurs............................................................................................................................. 8

2.2.2

Interfaces ....................................................................................................................... 11

2.2.3

Donnes manipules ..................................................................................................... 13

PRINCIPES DIRECTEURS DU DEPLOIEMENT TECHNIQUE............................................................... 14


3.1

Principes gnraux durbanisation ........................................................................................ 14

3.1.1

Vue fonctionnelle .................................................................................................... 16

3.1.2

Vue applicative ........................................................................................................ 17

3.1.2.1

Composant Moteur de workflow et de planification .......................................... 17

3.1.2.2

Composant Suivi technique de lacte .................................................................. 18

3.1.2.3

Dispositifs de visioconfrence ................................................................................... 18

3.1.2.4

Composant de gestion de la zone de travail ddie lacte de tlmdecine ......... 21

3.1.2.5

Dispositifs mdicaux communicants ......................................................................... 22

3.1.2.6

Composant PACS ................................................................................................. 24

3.1.2.7

Composant de messagerie ........................................................................................ 24

3.1.2.8

Synthse .................................................................................................................... 25

3.1.3
3.2

Rgles dinteroprabilit ....................................................................................................... 28

3.2.1

Diffrents niveaux ......................................................................................................... 28

3.2.2

Rgles gnrales ............................................................................................................ 28

3.3

Rgles de scurit.................................................................................................................. 29

3.4

Infrastructures et dbits rseaux .......................................................................................... 31

3.4.1

Orientations gnrales .................................................................................................. 31

3.4.2

Pr-requis en matire de dbits rseaux ...................................................................... 33

3.4.3

Besoins rseau spcifiques la visioconfrence ........................................................... 34

3.5
4

Conclusion ..................................................................................................................... 27

Support la mise en uvre des dispositifs de tlmdecine ............................................... 36

APPLICATION AUX CHANTIERS PRIORITAIRES ILLUSTRATIONS .................................................. 37


4.1

Chantiers prioritaires (Rappel) .............................................................................................. 38

Mars 2012 Version finale

4.2

Principaux modles fonctionnels .......................................................................................... 39

4.2.1

Premier modle fonctionnel type ................................................................................. 40

4.2.2

Second modle fonctionnel type .................................................................................. 42

4.3

Elments de mise en uvre technique par chantier prioritaire ........................................... 44

4.3.1

Chantier Permanence des soins en imagerie .......................................................... 44

4.3.1.1

Objectifs..................................................................................................................... 44

4.3.1.2

Cas dusage ................................................................................................................ 44

4.3.1.3

Types dactes et acteurs concerns........................................................................... 45

4.3.1.4

Contexte de prise en charge ...................................................................................... 45

4.3.1.5

Exemple(s) de schma(s) applicatif(s) envisageable(s) ............................................. 45

4.3.1.6

Sites / projets exemples ............................................................................................ 46

4.3.2

Chantier Prise en charge de lAVC ........................................................................... 47

4.3.2.1

Objectifs..................................................................................................................... 47

4.3.2.2

Cas dusage ................................................................................................................ 48

4.3.2.3

Types dactes et acteurs concerns........................................................................... 49

4.3.2.4

Contexte de prise en charge ...................................................................................... 49

4.3.2.5

Exemple(s) de schma(s) applicatif(s) envisageable(s) ............................................. 50

4.3.2.6

Sites /projets exemples ............................................................................................. 51

4.3.3

Chantier Sant des personnes dtenues ................................................................. 52

4.3.3.1

Objectifs..................................................................................................................... 52

4.3.3.2

Cas dusage ................................................................................................................ 52

4.3.3.3

Types dactes et acteurs concerns........................................................................... 53

4.3.3.4

Contexte de prise en charge ...................................................................................... 53

4.3.3.5

Exemple(s) de schma(s) applicatif(s) envisageable(s) ............................................. 54

4.3.3.6

Sites / projets exemples ............................................................................................ 57

4.3.4

Chantier Prise en charge des maladies chroniques ................................................. 58

4.3.4.1

Tldialyse ................................................................................................................. 58

4.3.4.2

Tlsurveillance du diabte....................................................................................... 63

4.3.4.3

Tlsurveillance de linsuffisance cardiaque ............................................................. 67

4.3.4.4

Tlsurveillance de linsuffisance respiratoire chronique ......................................... 70

4.3.4.5

Suivi des plaies chroniques ........................................................................................ 73

4.3.5

Chantier Soins en structure mdico-sociale ou HAD ............................................... 76

4.3.5.1

Tlmdecine en EHPAD ........................................................................................... 76

4.3.5.2

Tlmdecine en HAD ............................................................................................... 79

Mars 2012 Version finale

5 RECOMMANDATIONS OPERATIONNELLES POUR LE DEPLOIEMENT DU VOLET TECHNIQUE DES


DISPOSITIFS DE TELEMEDECINE ............................................................................................................ 80
5.1

Synthse des recommandations ........................................................................................... 81

5.2

Dtail des recommandations ................................................................................................ 82

5.2.1
Recommandation n1 : Favoriser la mise en uvre dune infrastructure globale et
cohrente ...................................................................................................................................... 83
5.2.2
Recommandation n2 : Procder une analyse des risques SSI susceptibles dimpacter
le droulement de lacte ............................................................................................................... 84
5.2.3

Recommandation n3 : Mettre en place un pilotage global du dispositif technique ... 86

5.2.4
Recommandation n4 : Assurer une formation, un accompagnement et un support
adapts 87
5.2.5
Recommandation n5 : Mettre en place un cadre conventionnel en correspondance
avec les contrats de prestation des tiers technologiques ............................................................. 88
6

GLOSSAIRE ..................................................................................................................................... 89

BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................. 92
7.1

lments bibliographiques exploits .................................................................................... 92

7.2

Autres sources documentaires utiles .................................................................................... 92

Mars 2012 Version finale

1 INTRODUCTION
La ralisation dun acte de tlmdecine se caractrise par lusage, par les acteurs distants
participant lacte, dun dispositif utilisant les technologies de linformation et de la
communication (Dcret n2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif la tlmdecine).
Les cinq types dactes prvus au dcret et dclins dans les diffrents contextes de prise en charge
induisent llaboration de dispositifs techniques spcifiques de tlmdecine adapts la pratique
mdicale et supportant les fonctionnalits ncessaires leur ralisation.

Afin daccompagner la mise en uvre de ces dispositifs, le prsent document propose :


Une premire analyse des conditions techniques ncessaires au dploiement dactivits de
tlmdecine (principes directeurs du dploiement technique) ;
Une srie de prescriptions gnrales lattention des Agences Rgionales de Sant pour
lorientation et le pilotage lchelle rgionale du dploiement technique de tels
dispositifs.

Ces principes directeurs et prescriptions portent sur les dimensions suivantes :


Positionnement des projets de mise en uvre de dispositifs de tlmdecine dans un
contexte global ;
Contribution du systme dinformation et des infrastructures la ralisation des actes de
tlmdecine (principes durbanisation) ;
Conditions dinteroprabilit et de scurit, respect des rfrentiels applicables ;
Qualit des rseaux de communication.

Ils sont ensuite appliqus, titre illustratif, aux contextes propres aux cinq chantiers prioritaires
dfinis par le Comit de pilotage national Tlmdecine :
Permanence des soins en imagerie ;
Prise en charge de lAVC ;
Sant des personnes dtenues ;
Prise en charge des maladies chroniques ;
Soins en structure mdico-sociale ou en hospitalisation domicile (HAD).

Enfin, le document se conclut par une srie de recommandations concrtes pour la mise en uvre
oprationnelle des dispositifs techniques sous-tendant les projets et activits de tlmdecine.

Mars 2012 Version finale

Ce document a t labor par un groupe de travail du Comit national de Pilotage de la


Tlmdecine sous la coordination de la Dlgation la Stratgie des Systmes d'Information de
Sant, avec l'appui de l'ASIP Sant.

Le groupe tait compos de (par ordre alphabtique) :


M. Herv Barge (ARS Franche-Comt) ;
M. Bruno Boutteau (ARS Alsace) ;
Mme Christine Calinaud (ARS Ile-de-France) ;
M. Sbastien Catz (DATAR) ;
M. Gilles Chamberland (ARS Basse-Normandie) ;
M. Emmanuel Cordonnier (ETIAM, pour le SNITEM) ;
M. Arnaud de la Lance (DGA) ;
Mme Batrice Falise-Mirat (ANAP) ;
M. Eric Grospeiller (FSSI, Ministre des affaires sociales) ;
M. Bruno Grossin (ASIP Sant) ;
M. Philippe Loudenot (Service du Haut fonctionnaire de dfense et de scurit) ;
M. Samuel Limat (ANTEL) ;
Mme Laetitia Messner (DGOS) ;
M. Pierre Traineau (CATEL) ;
M. Laurent Trluyer (DSSIS).

M. Pierre Simon (ANTEL) et Mme Lydie Canipel (CHSF, CERITD1, pour lANTEL), ont galement
contribu la revue et lenrichissement du prsent document, notamment sur ses chapitres relatifs
la Tldialyse et la Tlsurveillance du diabte.

Centre Hospitalier Sud-Francilien, Centre dEtudes et de Recherches pour lIntensification du Traitement du


Diabte.

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2 CONTEXTE GENERAL
2.1 PRINCIPAUX ACTES DE TELEMEDECINE (RAPPEL)
Le dcret 2010-1229 du 19 octobre 2010 dfinit 5 types dactes relevant de la tlmdecine :
La tlconsultation, qui a pour objet de permettre un professionnel mdical de donner une
consultation distance un patient. Un professionnel de sant peut tre prsent auprs du
patient et, le cas chant, assister le professionnel mdical au cours de la tlconsultation
*+.
Acte ncessitant la prsence active du patient (le patient est acteur et peut tmoigner de
la faon dont lacte a t ralis).

La tlexpertise, qui a pour objet de permettre un professionnel mdical de solliciter


distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels mdicaux en raison de leurs formations ou
de leurs comptences particulires, sur la base des informations mdicales lies la prise en
charge d'un patient.

La tlsurveillance mdicale, qui a pour objet de permettre un professionnel mdical


d'interprter distance les donnes ncessaires au suivi mdical d'un patient et, le cas
chant, de prendre des dcisions relatives la prise en charge de ce patient.
L'enregistrement et la transmission des donnes peuvent tre automatiss ou raliss par le
patient lui-mme ou par un professionnel de sant.

La tlassistance mdicale, qui a pour objet de permettre un professionnel mdical


d'assister distance un autre professionnel de sant au cours de la ralisation d'un acte.

La rponse mdicale qui est apporte dans le cadre de la rgulation mdicale mentionne
l'article L. 6311-2 et au troisime alina de l'article L. 6314-1.

Dans tous les cas, les actes de tlmdecine sont des actes mdicaux sous la responsabilit dun
mdecin (professionnel mdical).

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2.2 ACTEURS ET INTERFACES


2.2.1

Acteurs

La ralisation dactivits de tlmdecine requiert la mobilisation de deux types dacteurs :

Les acteurs institutionnels, en charge du pilotage, de la mise en uvre et de la rgulation des


activits de tlmdecine au niveau du territoire rgional :
La matrise douvrage stratgique lAgence Rgionale de Sant, responsable :
o De la dfinition de la politique gnrale de tlmdecine au niveau du territoire
rgional (via le PRT) ;
o De sa mise en uvre concrte : soutien aux porteurs de projets, contractualisation
avec les acteurs ;
Les matrises douvrage oprationnelles (les porteurs de projets) :
o Organisation(s) (GCS ddi, tablissement de soins, association de producteurs de
soins) en charge :
De la mise en uvre des conditions (organisationnelles, techniques,
financires, humaines) ncessaires au bon droulement du projet de
tlmdecine du territoire.
Le cas chant, de la mutualisation de moyens et ressources ncessaires aux
projets de tlmdecine.
o Porteurs de projets, en charge de lorganisation et du pilotage oprationnel des
projets de tlmdecine au niveau local.

Les acteurs oprationnels, directement impliqus dans la ralisation de lacte :


Le patient (et ses ventuels aidants) ;
Les professionnels de sant :
o Professionnel mdical (PM) responsable de la prise en charge du patient, de la
relation contractuelle avec ce dernier et prescripteur de lacte de tlmdecine
( PM requrant , cas de la tlexpertise et de la tlassistance mdicale) ;
o Professionnel de sant (PS) souhaitant disposer dune assistance mdicale distance
( PS requrant , cas de la tlassistance mdicale) ;
o PM expert contribuant, dans le cadre de lacte de tlmdecine, la prise en charge
du patient ( PM sollicit , cas de la tlexpertise et de la tlassistance mdicale) ;
o PM responsable de lacte de tlmdecine (cas de la tlconsultation).
Les personnels intervenant en soutien lacte de tlmdecine :

Mars 2012 Version finale

o
o
o

Professionnels de sant et psychologues intervenant dans le cadre de lacte de


tlmdecine ;
Personnel administratif intervenant en support lacte de tlmdecine ;
Personnel technique intervenant en support lacte de tlmdecine ;

La structure porteuse de lactivit de tlmdecine (tablissement de rfrence, GCS,


association, ) ;
Les fournisseurs et prestataires techniques :
o Editeurs de logiciels ;
o Fabricants de dispositifs mdicaux communicants ;
o Prestataires de services informatiques (intgrateurs, SSII) : logistique, systme
dinformation, support ;
o Hbergeurs de donnes caractre personnel ;
o Oprateurs Telecom et fournisseurs daccs internet ;
o Consortium de socits de service dingnierie (GIE, ) ;
o Oprateurs de dispositifs de tlmdecine faisant appel des professionnels de
sant ;
o Autres intervenants (fournisseurs de matriels divers, ).
Les prestataires de services :
o Socits de conseil (Assistance matrise douvrage, accompagnement et conduite
du changement des PS et des patients) ;
o Groupes spcialiss dans lassistance la personne (tlacteurs ou personnels plus
ou moins spcialiss intervenant domicile) ;
o Prestataires de services domicile (PSAD) ;
o Prestataires intgrant dans leur offre des services dit de conciergerie technique :
Avant lacte : vrification de loprationnalit des dispositifs mobiliss et de
la disponibilit des conditions requises (dbit rseau, ) afin de prvenir la
survenance dincidents techniques au cours de lacte ;
Au cours de lacte : surveillance et traitement des dysfonctionnements.

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Le tableau ci-dessous prcise le niveau dintervention de chaque acteur ou catgorie dacteurs


prcite dans les diffrentes phases dun projet de mise en uvre dactivit de tlmdecine :
Actes

Cadrage stratgique

Cadrage
oprationnel

Conception du dispositif
/ Expression de besoin

Dveloppement /
mise en uvre

Fonctionnement /
Support / Evolutions

AGENCE
RGIONALE DE
SANT
MOA RGIONALE
DES SI DE SANT

P ORTEUR DE
PROJET

OPRATEUR DE
L ACTIVIT (ES)

PROFESSIONNELS
DE SANT

FOURNISSEURS ET
P RESTATAIRES
TECHNIQUES

PRESTATAIRES DE
SERVICES
Intervention certaine

Intervention possible

Nota : dans la majorit des cas actuels (projets en phase exprimentale ou de monte en charge), les
fournisseurs assurent un support et une maintenance sur leurs quipements/logiciels, mais le support au
fonctionnement (1er niveau) est assur par les quipes mdicales/paramdicales, qui interviennent en
collaboration avec le support des fournisseurs de solutions. Cette approche, si elle est tendue, doit tre
cependant bien structure (dfinition des rles et responsabilits respectifs).

Mars 2012 Version finale

10

2.2.2

Interfaces

Selon lacte de tlmdecine concern, deux types dinterfaces peuvent tre mises en jeu :
Une interface Patient Soignant (PM) :
o Cas des actes de tlconsultation et de tlsurveillance mdicale seffectuant
domicile ou dans une organisation de substitution au domicile du patient ;
Une interface Soignant (PS ou PM) Soignant (PM) :
o Cas de la tlexpertise et de la tlassistance mdicale.
Le schma ci-aprs rsume, pour chaque acte (hors rponse mdicale apporte dans le cadre de la
rgulation mdicale), la nature de linterface et les flux associs :
Nature de linterface

Actes

Sur place

A distance

Moment

Nature des flux


TLMDECINE P ATIENT SOIGNANT (PM)

PATIENT SOIGNANT

TLCONSULTATION

Patient
PS
PM

EN DIRECT

INTERACTIONS ENTRE ACTEURS

Consultation distance dun professionnel mdical

RECUEIL DE DONNES MDICALES


Interprtation distance de donnes de suivi mdical

PATIENT SOIGNANT

EN DIRECT
OU
EN DIFFR

TLSURVEILLANCE
Patient

MDICALE

PM

INTERACTIONS ENTRE DISPOSITIFS MDICAUX

TLMDECINE SOIGNANT (PS OU PM) SOIGNANT (PM)


SOIGNANT SOIGNANT

EN DIRECT
OU

TLEXPERTISE

INTERACTIONS ENTRE ACTEURS

DIFFR LGER
PM requrant
PM(s) requis
Avis dexpert distance pour diagnostic ou traitement thrapeutique

ECHANGE DE DONNES MDICALES


Aide distance dexpert(s) pour laccomplissement de lacte mdical

SOIGNANT SOIGNANT

TLASSISTANCE

EN DIRECT

MDICALE

PS requrant

INTERACTIONS ENTRE DISPOSITIFS MDICAUX

PM(s) requis

Mars 2012 Version finale

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La tlmdecine ne se rsume pas un seul type dinteraction (visioconfrence ou change de


donnes mdiales), mais peut tre amene en combiner plusieurs, selon les usages :
Interactions entre acteurs
Acte

Echanges de
donnes
mdicales

Interactions
entre
dispositifs
mdicaux

Visio patient
soignant (1)

Visio soignant
/ soignant

Requis

Eventuel

Requis (2)

Frquent

Eventuel

N/A

Eventuel

Requis (2)

Requis (3)

Rare

Eventuel

Eventuel

Requis (2)

Frquent

Eventuel

N/A

Eventuel

Requis (2)

Frquent

Frquent

Tlconsultation
Tl-expertise
Tlsurveillance
mdicale

Recueil de
donnes
mdicales

Tlassistance
mdicale

(Post demande initiale


dacte de tlmdecine)

(1) Dans certaines situations, le conseil par tlphone est envisageable pour aider la ralisation de lacte de
tlmdecine.
(2) Article R. 6316-4 du dcret n2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif la tlmdecine : Sont inscrits dans le
dossier du patient tenu par chaque professionnel mdical intervenant dans lacte de tlmdecine et dans la
fiche dobservation mentionne larticle R. 4127-45 : 1 Le compte-rendu de la ralisation de lacte ; 2 Les
actes et prescriptions mdicamenteuses effectus dans le cadre de lacte de tlmdecine ; *+
(3) Acte ralis majoritairement en labsence du patient, sur la base de son dossier mdical.
.

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2.2.3

Donnes manipules

Les donnes recueillies ou changes dans le cadre dun acte de tlmdecine sont les suivantes :
Actes

Type dinterface

Nature du flux

Dtail des donnes associes

Donnes provenant de dispositifs mdicaux :

Mesures (pression, pouls, temprature, glycmie, )

TLCONSULTATION

TLMDECINE
PATIENT
SOIGNANT

DONNES
RECUEILLIES AU
TITRE DE LACTE DE

Signaux physiologiques (sttho, ECG, EEG, EMG, )


Imagerie fixe et dynamique (y compris photo/vido)

TLMDECINE

TLSURVEILLANCE

Donnes cliniques spcifiques lacte de tlmdecine :

MDICALE

Demande de ralisation dun acte de tlmdecine


Compte-rendu de la ralisation de lacte
Prescriptions effectues dans le cadre de lacte
TLEXPERTISE

Dossier patient (gnral ou de spcialit) :

TLMDECINE
SOIGNANT
SOIGNANT
TLASSISTANCE
MDICALE

Mars 2012 Version finale

DONNES
CHANGES AU TITRE
DE LACTE DE
TLMDECINE

Compte-rendu dhospitalisation / de consultation


Prescriptions mdicamenteuses
Autres documents
Rsultats dexamens :
Imagerie mdicale
Signaux
Biologie

13

3 PRINCIPES DIRECTEURS DU DEPLOIEMENT


TECHNIQUE
Pour tablir le volet technique de son Programme Rgional de Tlmdecine (PRT), chaque Agence
Rgionale de Sant :
Ralise un tat des lieux exhaustif des infrastructures (nature des connexions internet des
principaux acteurs notamment) et SI de sant au niveau du territoire rgional et des
tablissements de sant2, ceci afin :
o Dappuyer la dfinition de sa stratgie rgionale de tlmdecine sur une
connaissance prcise de lexistant technique ;
o De positionner les projets de mise en uvre dans un contexte global.
Prend en considration les lments suivants :
o Principes gnraux durbanisation ;
o Rgles de scurit et dinteroprabilit ;
o Pr-requis en matire dinfrastructure rseau.

3.1 PRINCIPES GENERAUX DURBANISATION


Pour chaque ARS, le dploiement grande chelle des pratiques de tlmdecine requiert :
Dinscrire la mise en uvre des dispositifs de tlmdecine dans une urbanisation cohrente
dans le respect du cadre durbanisation du Systme dInformation de Sant national et des
rfrentiels associs 3 :
o Respect des rfrentiels nationaux didentification :
1) identification des acteurs et connexion terme au Rpertoire des Acteurs
Sant Social (RASS)
2) Authentification des professionnels de sant partir des services CPS
3) Identification des patients sappuyant sur lINS
o Intgration des services de partage / dchange de donnes de sant (DMP,
messagerie scurise de sant) en conformit avec le Cadre dInteroprabilit du
Systme dInformation de Sant (CI-SIS) selon les processus dhomologation en
vigueur (DMP Compatibilit, et futur processus dhomologation messagerie scuris)
o Respect des rfrentiels de scurit (hbergement des donnes de sant caractre
personnel selon la nature du dispositif, prise en compte de la politique gnrale de
scurit des systmes dinformation de sant venir- PGSSI-S)
Danalyser prcisment les contributions des logiciels et systmes dinformation mtiers
mobiliss (SIH, LGC, SI des maisons ples et centres de sant4, SI des rseaux de sant5) afin
2

Etape 3 de la mthode propose dans le Guide mthodologique pour llaboration du programme rgional
de tlmdecine .
3
http://esante.gouv.fr/referentiels/rnr/presentation-du-repertoire-national-des-referentiels-rnr

Mars 2012 Version finale

14

de les intgrer dans le dispositif de tlmdecine selon leurs caractristiques et leurs


fonctionnalits,
De sappuyer sur des composants et infrastructures standards , afin dviter les
duplications onreuses et potentiellement non interoprables ;
De privilgier la mutualisation de services (pour les fonctions darchivage de limagerie
mdicale, par exemple) et duvrer linteroprabilit entre systmes et dispositifs
(passerelles entre modalits du territoire) ;
De privilgier les volutions fonctionnelles des outils disponibles sur le march (diteurs) aux
dveloppements spcifiques l'chelle d'un seul territoire.

Se reporter au cahier des charges des systmes dinformation des maisons, ples de sant et centres de sant
polyvalents disponible sur le site esante.gouv.fr
5
Se reporter au cadre national du systme dinformation des rseaux de sant disponible sur le site
sante.gouv.fr

Mars 2012 Version finale

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3.1.1

Vue fonctionnelle

Schmatiquement, la ralisation dun acte de tlmdecine met en jeu des besoins fonctionnels de
cinq ordres :

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE

SITE(S) SOLLICIT(S)

ORGANISATION GNRALE DE LACTE DE TLMDECINE

TLCONSULTATION

PRODUCTION DE SOINS

PATIENT
(ET ASSISTANT(S)
VENTUEL)
TLSURVEILLANCE

INTERACTION ET CHANGE (AUDIO / VIDO) DISTANCE

MDICALE

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)

PARTAGE TEMPORAIRE DES DONNES UTILES


LA RALISATION DE LACTE

TLEXPERTISE

PROFESSIONNEL
DE SANT

TLASSISTANCE

COORDINATION DE SOINS

MDICALE

DOCUMENTATION
DE L ACTE

TRANSMISSION DE DONNES MDICALES REQUISES POUR


LA RALISATION DE LACTE

DOCUMENTATION
DE L ACTE

PARTAGE / CHANGE DE DOCUMENTS UTILES


LA COORDINATION DES SOINS

Les fonctionnalits dorganisation et dinteraction distance concernent indiffremment tous les


types dactes. Il en va de mme, pour les fonctionnalits de partage / change de documents utiles
la coordination des soins.
Les fonctionnalits de partage temporaire et de transmission des donnes mdicales requises pour
la ralisation de lacte sentendent plutt dans les cas de tlmdecine soignant soignant . Elles
peuvent nanmoins galement tre mobilises dans les actes patient soignant lorsque le
patient est assist par un professionnel de sant qui communique des informations aux
professionnels mdicaux du site sollicit.
Pour chaque projet de mise en place dune activit de tlmdecine au niveau rgional, ces macrobesoins fonctionnels devront tre dtaills et adapts au contexte de prise en charge vis afin de
dterminer les moyens (organisationnels et techniques) ncessaires la bonne mise en uvre du
dispositif.

Mars 2012 Version finale

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3.1.2

Vue applicative

Pour couvrir les besoins fonctionnels associs la ralisation dun acte de tlmdecine, diffrents
systmes dinformation et composants applicatifs peuvent tre mobiliser :

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE
ORGANISATION GNRALE DE LACTE DE TLMDECINE

TLCONSULTATION

MOTEUR DE WORKFLOW

PATIENT
(ET ASSISTANT(S)
VENTUEL)

PRODUCTION DE SOINS

SITE(S) SOLLICIT(S)

SUIVI TECHNIQUE DE LACTE

INTERACTION ET CHANGE (AUDIO / VIDO) DISTANCE

TLSURVEILLANCE
MDICALE

DISPOSITIFS DE VISIO-CONFRENCE

PARTAGE TEMPORAIRE DES DONNES UTILES


LA RALISATION DE LACTE

TLEXPERTISE

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)

ZONE DE TRAVAIL DDIE A LACTE & PARTAGE

PROFESSIONNEL
DE SANT

TLASSISTANCE
MDICALE

DOCUMENTATION
DE L ACTE

COORDINATION DE SOINS

LPS (LGC / SIH)

TRANSMISSION DE DONNES MDICALES REQUISES POUR


LA RALISATION DE LACTE
DISPOSITIFS MDICAUX COMMUNICANTS

PACS

AUTRES (MS APPLICATIVE, )

DOCUMENTATION
DE L ACTE

LPS (LGC / SIH)

DMP
MSS

PARTAGE / CHANGE DE DOCUMENTS UTILES


LA COORDINATION DES SOINS

La plupart des composants gnriques identifis ci-dessus recouvrent eux-mmes une varit de
solutions, adapter selon le type dacte concern :

3.1.2.1 Composant Moteur de workflow et de


planification
En matire de moteur de workflow, lobjectif consiste disposer dun composant logiciel permettant
dexcuter lenchanement des activits successives constitutives du processus de ralisation de
lacte de tlmdecine :
Depuis la planification de lacte jusqu sa facturation, en passant par sa ralisation et sa
documentation ;
En mobilisant pour chaque activit les acteurs et ressources requis.
A minima, ce composant gre donc :

Mars 2012 Version finale

17

La demande dacte ;
Le suivi de son acheminement vers lacteur charg de raliser lacte ;
Le lien avec la transmission dinformations ncessaire lacte ;
Le suivi de la ralisation de lacte ;
Le suivi de la gestion des lments constitutifs : compte-rendu, prescriptions, ventuelles
remarques lies la ralisation ;
La traabilit des diffrents vnements.
Selon la complexit du processus, une simple messagerie peut permettre d'assurer la succession
des tches.

3.1.2.2

Composant Suivi technique de lacte

Ce composant doit permettre aux personnels techniques intervenant en support lacte de


tlmdecine (personnels internes dun tablissement ou socits de services ddies socits
proposant des services dits de conciergerie technique , ) de vrifier loprationnalit du
dispositif pralablement lacte, puis la traabilit technique tout au long de lacte (monitoring),
afin dtre en mesure de prvenir lapparition dincidents techniques (gestion dalertes) ou den
minimiser limpact et la dure (gestion de dysfonctionnements) en cas de survenance (en tant
notamment capable den identifier rapidement lorigine).
La mise en place de ce type de composant est considrer au regard de la criticit du dispositif
technique dans la ralisation de lacte.

3.1.2.3

Dispositifs de visioconfrence

Il est actuellement difficile de caractriser lutilisation des solutions de visioconfrences par des types
dusages. La stratgie rgionale visera dterminer un cadre commun lensemble des projets de
tlmdecine.
Afin daider llaboration de cette stratgie, quatre types de solutions de visioconfrences peuvent
tre dfinis :
1) Visioconfrence / Audioconfrence
Ce type de solution est bas sur les standards de la visioconfrence ncessitant la gestion dun ou
plusieurs ponts et supportant lensemble des rseaux accessibles depuis les environnements
hospitaliers :
Interconnexion avec les rseaux MPLS dploys dans les rgions (gnralement 1 rseau par
rgion) ;
Passerelle sur Internet ;

Mars 2012 Version finale

18

Accueil de connexions RNIS (dans lattente de disparition de cette technologie moyen


terme).
Le support de la HD doit tre gnralis terme dans ce genre de solution.
Laudioconfrence doit galement tre propose en quasi libre-service.

2) Tlprsence
Ce type de solution est destin tre dploy dans des sites de rfrence quips de manire
spcifique damnagement de salle ddie et homogne entre tous les sites. Les sites sont relis par
une infrastructure de rseaux de haut dbit voire Trs Haut Dbit. Cette solution permet de restituer
une qualit dchange quasi quivalente la runion prsentielle.
De par les besoins importants en amnagement de salles et en dbits rseaux, ce genre de solution
nest pas actuellement dploy dans le domaine de la sant. Les oprateurs prsents sur ce type de
solution utilisent des fonctionnalits techniques qui ne font pas lobjet aujourdhui de
standardisation entre constructeurs. La masse critique ncessaire la mise en uvre de ce type de
solution est conomiquement peu compatible avec une approche rgionale.

3) Webconfrence
Ce type de solution met en uvre des clients lgers sur micro-ordinateur fixe ou portable, sur
tablette voire sur smartphone tirant parti dune camra de face. Le logiciel client doit tre installable
simplement par lutilisateur. Il convient nanmoins de faire attention la facilit de rglage du
dispositif audio qui, lorsquil sappuie sur lquipement de base dun micro-ordinateur, peut
engendrer certaines difficults.
Ces quipements de mobilit doivent permettre une collaboration de bonne qualit (vido et audio
HD par exemple) avec les systmes de visioconfrence et voire de tlprsence, ainsi que la
possibilit de prsentation de documents.,
Lutilisation dune connexion ADSL, WIFI ou 3G doit tre possible. L'mergence de solutions base sur
les rfrentiels d'annuaires et permettant une identification fiable des acteurs reste privilgier.

4) Visioconfrence embarque dans une application de tlmdecine


Le composant cit prcdemment de gestion de la zone de travail ddie lacte de tlmdecine
peut intgrer une fonctionnalit de visioconfrence. Lintgration de cette fonctionnalit peut
apporter un bnfice ergonomique important pour les utilisateurs. Nanmoins ces solutions
impliquent le respect dun cahier des charges prcis pour le choix des matriels et protocoles utiliss
et rendent les solutions plus spcifiques.

Mars 2012 Version finale

19

Le tableau suivant caractrise les diffrents types de projets pouvant se concevoir selon le type de
solution :
Solution
Visioconfrence /
Audioconfrence

Type de projet
Projet
rgional
interrgional

Tlprsence

Projet interrgional, voire


national
Projet
rgional
ou
interrgional

Webconference

Visioconfrence
embarque dans un outil
de tlmdecine

ou

Projet relevant dune


thmatique particulire
ncessitant
une
intgration forte avec la
zone
de
travail
tlmdecine

Type dactes de tlmdecine


Tlconsultation ou tlexpertise sur des sites
quips de matriels de visioconfrence (ES, maisons
ou centres de sant, UCSA, tablissements mdicosociaux, )
Tlexpertise
Tlconsultation ou tlexpertise associant des
acteurs
dots
dquipements
informatiques
standards.
Tl-expertise protocolise utilisant de manire
intensive des rsultats dimageries

Selon le type dutilisation, les outils slectionns devront respecter les consignes de mise en uvre :
Pour une visioconfrence Patient / Soignant :
La qualit de linteraction est fondamentale, mais asymtrique et contextuelle :
o La qualit de limage/son patient est lie au contexte clinique. Elle est forte si un
examen clinique est fait distance.
o La qualit de limage/son mdecin doit faciliter le dialogue.
Le canal de visio ct patient est souvent utilis pour transmettre des donnes temps
rel (crans) ;
Le dispositif cot patient doit permettre le pilotage de la camra, lenregistrement de
squences (examen clinique). Il doit disposer dun moniteur spcifique et dune connectique
vido pour raccorder des sources externes.

Pour une visioconfrence Soignant / Soignant :


Lexigence de qualit est symtrique, permettant le dialogue facile entre les soignants (la
qualit du son est la plus importante).
Deux situations trs diffrentes existent, qui peuvent sappliquer entre deux ou plusieurs
sites (multipoint) :
o Le soignant est seul devant son cran dordinateur (Mode streaming avec camra
intgre et casque) ;
o Les soignants sont en groupe en salle de visioconfrence (multi-micros, orientation
camra, suppression cho) ;
Comme voqu prcdemment, le partage dcran doit tre possible, mode collaboratif
(deux fentres / moniteurs avec priorit au partage dcran).

Mars 2012 Version finale

20

3.1.2.4 Composant de gestion de la zone de travail ddie


lacte de tlmdecine
Ce composant permet des utilisateurs identifis et/ou authentifis de bnficier dune zone de
travail commune dans laquelle les informations utiles la ralisation de lacte de tlmdecine
pourront tre changes en temps rel.

Certaines solutions fournissent une fonctionnalit didentification du patient dans la session de


travail qui garantira chaque utilisateur la vision permanente de cette identification dans la zone de
travail ainsi que la fermeture des documents relatifs un patient donn en fin de session ou avant de
passer au patient suivant.
La fonctionnalit de partage dinformations peut suivre deux modles dimplmentation (non
exclusifs) :
Modle de collaboration synchrone avec couplage fort :
o Les participants ont une vision partage (couple) dun mme document partir
dun poste maitre (partage de la fentre dapplication de lun des postes
lensemble des postes) ;
o Les participants ont une vision propre identique dun mme document distribu
pralablement sur chaque poste en local. Lapplication distribue sur chaque poste
donne une vision partage de ce document en assurant une prsentation identique
simultane.
Nota : la premire architecture est plus dpendante de la qualit du rseau et prsente en
consquence un risque de dgradation de qualit des lments visualiss au cours de la
ralisation de lacte de tlmdecine. La seconde architecture est donc retenir lorsque la
zone de travail doit permettre le partage de documents de volume consquent dans une
qualit maitrise : ce qui est typiquement le cas des rsultats dimagerie.

Modle de collaboration synchrone avec couplage lche :


o Les participants utilisent la mme application (mode SaaS ou tlchargement
pralable) pour accder aux mmes informations et documents sans couplage sur la
vision (chaque acteur peut voluer dans le document et se situer lcran sur une
page diffrente des autres acteurs participant lacte).

Une application pourra proposer ces diffrents modles adapter aux besoins en fonction de la
nature des informations partages.

Mars 2012 Version finale

21

3.1.2.5

Dispositifs mdicaux communicants

Lutilisation des dispositifs mdicaux est rgie par lordonnance 2010-250 du 11 mars 2010
(transposition en droit franais de la directive 2007/47/CE du Parlement europen), qui prcise que
l On entend par dispositif mdical tout instrument, appareil, quipement, matire, produit,
lexception des produits dorigine humaine, ou autre article utilis seul ou en association, y compris
les accessoires et logiciels ncessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destin par le fabricant
tre utilis chez lhomme des fins mdicales et dont laction principale voulue nest pas obtenue par
des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par mtabolisme, mais dont la fonction peut
tre assiste par de tels moyens. Constitue galement un dispositif mdical le logiciel destin par le
fabricant tre utilis spcifiquement des fins diagnostiques ou thrapeutiques .
Tout dispositif mdical mis sur le march en France doit tre certifi conforme aux exigences
essentielles et revtu du marquage CE ; la responsabilit de lapposition de ce marquage revenant au
fabricant, limportateur ou au responsable de la mise sur le march (Code de la sant publique,
articles R.5211-12 5211-16 et R.5221-10 R.5221-12).

En matire de dispositifs mdicaux communicants, deux principaux types de solutions peuvent tre
distingus :
Les dispositifs mdicaux implantables actifs
o Exemple : dfibrillateurs cardiaques implantables (DCI).
Les dispositifs mdicaux non implants :
o A saisie manuelle : terminal cran tactile mis en place au domicile du patient ou
accs par interface web (PC, tablette, smartphone, ).
Exemple : tlsurveillance des patients insuffisants cardiaques domicile,
carnet lectronique glycmique, ;
o A partir de capteurs ou dappareils biomdicaux
Exemple : gnrateur de dialyse, dispositif pour linsuffisance respiratoire.

Dans le cas de la tlsurveillance mdicale, un tiers technique assure un rle dintermdiaire entre le
patient et le professionnel mdical en charge de linterprtation des donnes ncessaires au suivi
mdical de ce dernier. Ce tiers concentre, agrge et traduit en documents mdicaux les mesures
(pression, pouls, temprature, glycmie), signaux (sttho, ECG, EEG, EMG) et autres types de
donnes en provenance des diffrents dispositifs mdicaux utiliss par le patient.
Les fournisseurs de DM ou DMI sont responsables de la production de donnes quils livrent dans le
cadre dun contrat dinterface au tiers technique.
Le personnel mdical est responsable de lacte de tlsurveillance sappuyant sur une Interface
Homme Machine mtier (IHM) mise disposition par le tiers technique son intention.

Mars 2012 Version finale

22

Le modle suivant est un modle prospectif illustrant lintgration de plusieurs DM ou DMI.


Actuellement, lurbanisation en uvre dans le cadre du suivi des dfibrillateurs fait tenir le rle du
tiers technique au fournisseur de DMI. Cela conduit le professionnel mdical utiliser des IHM
diffrentes selon la marque de DMI.
Le schma propos ici considre que chaque fournisseur de DM / DMI est responsable de la collecte
des donnes auprs du patient, de leur transport et de leur hbergement. Ceci permet de respecter
les standards de chaque fabricant de DM / DMI et ses besoins de mutualisation industrielle. Ceux-ci
doivent se conformer aux conditions d'hbergement des donnes de sant caractre personnel si
l'appariement entre l'identifiant du DM et son porteur est gr dans le systme. Les donnes sont
mises disposition par chaque fabricant de DM / DMI (web services) aux porteurs de projet. Ce
principe respecte l'impratif de pouvoir prescrire des DM / DMI diffrents au sein d'un mme projet.
Le tiers technique du projet agrge les donnes de l'ensemble des patients concerns en provenance
de l'ensemble des fournisseurs de DM / DMI. La rconciliation entre chaque DM / DMI et l'identit
du patient peut se faire ce niveau. Les PS disposent d'une interface unique intgrant l'ensemble des
donnes de leurs patients, et ce conformment au cadre d'interoprabilit en vigueur en France.

PATIENTS
(CAPTEURS)

TIERS TECHNIQUE
(CONCENTRATEUR)

PROFESSIONNEL
MDICAL

DMI1
Monitoring (technique) du dispositif

DMI2

P ASSERELLE

IHM
MTIER

LPS

DM

(LGC / SIH)

Responsabilit du fournisseur
de DMI ou DM

Responsabilit du tiers
technique

Rfrencement du DM ou DMI
(acte mdical)
Transmission de donnes unitaires
de chaque DMI ou DM

Calcul de lINS
Agrgation des donnes par
patient
Rattachement des documents
au patient

Mars 2012 Version finale

Responsabilit du PM
Identification du patient via
son INS
Acte de tlsurveillance

23

3.1.2.6

Composant PACS

En matire de PACS6 (Picture Archiving and Communication System) :


La mise en uvre dactes distants de tlmdecine requiert une interconnexion des
principales modalits du territoire rgional afin que les examens dimagerie puissent tre
transmis rapidement et de faon scurise dun site lautre, en fonction de lorganisation
des radiologues et/ou de la permanence des soins en imagerie dans la rgion.
Chaque Agence Rgionale de Sant devra donc prvoir, dans son PRT, la mise en uvre de
passerelles entre les diffrents plateaux techniques et plateformes mutualises de son
territoire. Ceci peut se faire soit par des transmissions point point, soit via un PACS
territorial, soit par un mixte de ces deux architectures.

3.1.2.7

Composant de messagerie

Deux types de composants de messagerie peuvent tre utiliss :


Une messagerie dite applicative qui pourra tre porte par une application particulire
utilise dans le cadre de lacte de tlmdecine ou intgre au composant de gestion de la
zone de travail ddie lacte de tlmdecine ;
La messagerie scurise de sant (MSS) utilisable la fois pour la production de lacte de
tlmdecine comme pour lchange de documents utiles la coordination. Un dispositif
national scuris est en cours de ralisation par lASIP Sant.

Les PACS sont des systmes (matriels et logiciels) qui permettent de traiter et interprter des images
mdicales numriques acquises par les modalits (radiographie, chographie, scanner, IRM,), de les stocker,
de les indexer en les associant un patient et un examen et de les diffuser.

Mars 2012 Version finale

24

3.1.2.8
Fonctionnalit

Synthse
Composant

Description

Interoprabilit

Exemples

Vhicule lINS
Moteur de workflow et de
planification
Organisation
gnrale de
lacte de
tlmdecine
Suivi technique de lacte

Interaction et
change
(audio / vido)
distance

Gre la demande de lacte, la planification,


laffectation lacteur final, les indicateurs
de ralisation de lacte ( faire, ralis,
document, factur)

Connexion un annuaire
dacteurs intgrant en cible une
connexion au RASS
Peut sappuyer sur un service
de messagerie scurise

Console
dadministration
dispositif de visioconfrence

Permet aux personnels en charge des


services de conciergerie de vrifier
loprationnalit du dispositif puis dassurer
la traabilit technique au cours de la
ralisation de lacte

de

Fonctionnalit de remonte dalerte


technique en provenance des autres
composants

Visioconfrence /
Audioconfrence

Solution industrielle non spcifique la


sant

Standard de visioconfrence
pouvant
limiter
les
fonctionnalits de collaboration
disponibles

Tlprsence

Solution haut de gamme propritaire


dploy sur des sites ddis

Aucune

Webconfrence

Solution de visioconfrence lgre entre


micro-ordinateurs quips de webcams

Pas dinteroprabilit,
dploy la vole

Visioconfrence embarque
dans un outil de tlmdecine

Fonctionnalit incluse dans un logiciel


grant une zone de travail tlmdecine

Dpend du logiciel de gestion


de zone de travail tlmdecine

Mars 2012 Version finale

Logiciel de planification dactes de


type SIH, serveur de gestion de
rendez-vous et dinscription de PS &
de patients, terme serveur de
planification et de gestion dfini au
niveau national (rflexion en cours)

client

Pont de visioconfrence externalis


auprs dun prestataire
Solution propritaire entre sites
rgionaux
Solution base sur
standard externalise
Outil de tlconsultation

25

une

offre

Partage
temporaire des
donnes utiles
la ralisation de
lacte

Transmission de
donnes
mdicales
requises pour la
ralisation de
lacte

Solution utilise durant lacte par les


intervenants offrant un bouquet de
fonctionnalits mtier corrl un patient
identifi :
Outil de tlmdecine

Dispositifs mdicaux
communicants et logiciels
associs

Visio
Viewer DICOM
Partage dapplication soit en streaming
soit avec fonction tableau blanc
Zone de stockage de document
rplique sur le poste de chaque
participant
Capteurs
de
mesures
et
signaux
physiologiques, acheminement des donnes
sur
un
concentrateur,
gestionnaire
dalertes, mise disposition des donnes
dans une IHM mtier

PACS

Service de stockage DICOM

Appareil biomdical connect

Appareil susceptible de produire un fichier


de rsultat achemin par messagerie
applicative ou messagerie scurise

Rcupration de lINS
moteur de workflow

du

Authentification des PS

Rcupration de lidentit pour


linjecter dans la chane de
traitement
La responsabilit du tiers
technique oblige la matrise de
lensemble de la chane

Logiciel associ un DM (exemple


tldialyse)
Logiciel utilis dans le cadre de la
prise en charge de lAVC
Logiciel utilis dans le cadre de RCP
doncologie

Logiciel
de
surveillance
environnement hospitalier

Gnrateur de dialyse et logiciels


associs
Tlcardiologie

DICOM

PACS rgionaux mutualiss

Dpend du service de transport

Envoi de photos dans le cadre de la


surveillance des plaies
Envoi dECG

INS
Partage /
change de
documents utiles
la coordination
des soins

Consultation de documents mdicaux utiles


la coordination des soins

DMP

Messagerie scurise

Envoi de documents mdicaux entre deux


professionnels de sant (avec copie le cas
chant dans le DMP du patient)

Mars 2012 Version finale

en

CPS

LPS DMP Compatibles

Cadre dinteroprabilit des SIS


& DMP Compatibilit
Mmes
exigences
dinteroprabilit que pour le
DMP

A venir : LPS MSS Compatibles

Pices jointes au format XDM

26

3.1.3

Conclusion

En conclusion, le choix des solutions applicatives pour la mise en uvre dun projet de tlmdecine
doit tenir compte :
Du type dacte et du contexte de prise en charge concerns, qui conditionnent le nombre et
la nature des composants requis ;

Du schma durbanisation de lenvironnement dans lequel sinscrit lactivit de tlmdecine


(systmes dinformation des sites requrants et sollicits, du territoire dans lequel ils
sinscrivent), qui conditionne directement la stratgie de mise en uvre :
o Appui sur des briques applicatives existantes au sein dun SIH
o Evolutions de briques existantes pour porter les fonctionnalits requises
o Acquisition de composants logiciels additionnels, distincts ou intgrs au SIH ;

De la qualit de service requise, au regard du type dacte, du contexte de prise en charge et


du niveau de criticit associ :
o Contraintes de services (notamment, niveau de disponibilit : couverture 7j/7 ou
non, 24h/24 ou non) ;
o Dlais dintervention (GTI) ;
o Dlais de remplacement des quipements ou de rtablissement du service (GTR).
Ces lments doivent tre dfinis et explicitement prciss dans les contrats passs avec les
prestataires de services et tiers technologiques. Ils sintgreront dans les recommandations
relatives la contractualisation en cours dlaboration.

Des conditions de mise en uvre des matriels et connexion rseau (qui installe, qui vrifie
le fonctionnement, ) :
o Mcanisme de rservation ;
o Niveau de disponibilit (horaire de fonctionnement, garanti de temps de
rtablissement ou dintervention en cas de panne dpendant de la nature et de la
qualit de linfrastructure rseau utilise, existence dune infrastructure de secours) ;
o Traabilit de lutilisation ;
o Gestion de la confidentialit (accs des oprateurs, hbergement des ressources
communes) ;

Du support ncessaire au fonctionnement du dispositif (au dmarrage, en cours).

Mars 2012 Version finale

27

3.2 REGLES DINTEROPERABILITE


3.2.1

Diffrents niveaux

La tlmdecine introduit une distance au sein du processus de soins, soit entre le soignant et le
patient, soit entre deux (ou plusieurs) soignants.
Pour dployer la pratique grande chelle, il est ncessaire de sappuyer autant que possible sur des
composants, infrastructures et normes dchange standards .
Le Mandat M/403 de la communaut europenne organise la mise en uvre de standards
dinteroprabilit selon trois niveaux :
Le niveau haut : spcifications dfinies par les projets nationaux ou rgionaux (Cadre
dinteroprabilit de lASIP Sant, projets europens type epSOS adapt au cadre franais)
Le niveau intermdiaire : profils dintgration permettant de rpondre aux principaux enjeux
(IHE, Continua Health Alliance, ) ;
Le niveau bas : les standards (HL7, DICOM, IEEE, W3C, Oasis), interfaces entre systmes.
Il nexiste pas aujourdhui de profil dintgration disponible pour couvrir le champ de la tlmdecine
comme il en existe dans dautres champs des SI (radiologie, laboratoire, infrastructure). Le cadre
national d'interoprabilit prcise les modes de transports de l'information (le mode synchrone est
publi et le mode asynchrone le sera dbut 2012). Les services d'change et partage de documents
sont spcifis et les mtadonnes CDA des documents galement. Le respect de ce cadre pour la
production des documents pour la tlmdecine garantit un niveau lev d'interoprabilit.
En consquence, au-del des rgles gnrales prcises ci-aprs, la recommandation principale est
de sassurer que les industriels et fournisseurs de logiciel intervenant dans le cadre des projets
suivent les travaux en cours afin den faire bnficier leurs offres et produits ds leur disponibilit.

3.2.2

Rgles gnrales

En consquence, dans le respect du dcret 2010-1229 du 19 octobre 2010 et conformment au cadre


national dinteroprabilit des SIS, les projets de tlmdecine mis en uvre au sein des rgions
doivent respecter les exigences suivantes :
Utilisation de lINS comme numro didentifiant patient unique commun aux diffrentes
parties (lors du partage / change de donnes mdicales) ;
Profils dintgration IHE-XDS et IHE-XDM pour le partage et lchange de documents
mdicaux ;
Format CDA niveau 1 a minima pour lensemble des documents partags ;
Format DICOM pour les images fixes et dynamiques hors temps rel et images illustratives.
Les autres normes et standards applicables seront spcifier au cas par cas, selon les actes et cas
dusages concerns.

Mars 2012 Version finale

28

3.3 REGLES DE SECURITE


En termes de scurit, les projets mis en uvre devront garantir :
Lauthentification des acteurs participant lacte de tlmdecine :
o Identification sans ambigut du patient concern :
Par exemple, lors de runions de concertation pluri professionnelles
(tlexpertise) traitant successivement de plusieurs cas ;
o Dfinition des droits respectifs des acteurs parties prenantes ;
o Authentification des acteurs afin de sassurer que seuls ceux disposant des droits
ncessaires prennent part lacte.
Nota : au sein de chaque projet, lanalyse initiale des besoins de scurit permettra de
dfinir les dispositifs requis. Par exemple :
o
o

Pour certains actes de tlexpertise (runions de concertation pluri professionnelles) :


moyens de scurit physique (limitation des accs la salle de visioconfrence).
Etc.

L'information du patient et le recueil de son consentement selon les modalits tenant


compte de la prsence ou non du patient lors de lacte. Ces modalits dpassant le cadre
technique mais les lments important prendre en compte sont les suivants :
o Consentement aux soins :
Celui-ci doit tre recueilli dans le respect des dispositions de larticle L1111-2
et L1111-4 du CSP. Il nest pas exig dcrit dans le dcret du 19 octobre
2010.
Accord du patient lutilisation du dispositif de tlmdecine et des
protocoles de coopration ventuellement associs/
o Partage et change de donnes mdicales entre professionnels de sant qui
participent une activit de tlmdecine :
Quel que soit le support de communication, il nest pas impos le recueil du
consentement exprs du patient, la personne dment informe dispose dun
droit dopposition ;
En cas dhbergement des donnes de sant auprs dun tiers, le
consentement exprs de la personne peut tre exprim par voie
lectronique.

La confidentialit et lintgrit des donnes changes et le cas chant hberges dans le


cadre de lacte de tlmdecine :
o Donnes changes Scurisation du transport : respect du cadre juridique, appui
sur les bonnes pratiques et le cadre d'interoprabilit des SIS (authentification TLS et
chiffrement du canal ou mobilisation de la messagerie scurise sant);
o Donnes hberges Scurisation de lhbergement : recours des hbergeurs de
donnes de sant disposant obligatoirement de lagrment ministriel.

Mars 2012 Version finale

29

La traabilit des actions ralises et des acteurs mobiliss au titre de lacte :


o Le dcret n2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif la tlmdecine prvoit que
soient inscrits dans le dossier du patient Les actes et les prescriptions
mdicamenteuses effectus dans le cadre de lacte de tlmdecine ; Lidentit des
professionnels de sant participant lacte ; La date et lheure de lacte ; Le cas
chant, les incidents techniques survenus au cours de lacte (Art. R. 6316-4) ;
o Lintroduction dactes de mdecine a distance sappuyant sur les technologies de
linformation ne doit pas remettre en question la traabilit requise dans les actes
mdicaux raliss en prsentiel. En substance, la rcente jurisprudence du Tribunal
administratif de Grenoble7 rappelle que la documentation et la traabilit des actes
constituent lun des principaux fondements de lapprciation de la responsabilit des
diffrents oprateurs en cas de survenance dun incident.
o Dun point de vue SI / technique , chaque acteur utilise donc son logiciel mtier
pour documenter lacte de tlmdecine :
Rcupration de lidentit du patient ;
Prescription ;
Compte-rendu de lacte ;
Traabilit de lacte (information du patient, participants, date, ) ;
Le cas chant : consultation et alimentation du DMP.

Les responsables de projets de mise en uvre dactivits de tlmdecine sont fortement inciter
mner systmatiquement une analyse initiale des risques (de type EBIOS8), afin didentifier ceux
spcifiques lacte et non couverts par les bonnes pratiques. Ils pourront pour ce faire sappuyer
sur :
La PGSSI-S (Politique Gnrale de Scurit des Systmes dInformation de Sant), en cours
dlaboration par lASIP Sant la demande du ministre ;
Les outils mthodologiques mis disposition par lAgence nationale de la scurit des
systmes dinformation (ANSSI) sur son site Internet : http://www.ssi.gouv.fr/fr/bonnespratiques/outils-methodologiques/
o Mthode EBIOS 2010, base de connaissance et tudes de cas associes ;
o Logiciel EBIOS 2010, permettant daccompagner le porteur de projet dans son
analyse de risque initiale.

Ces documents pourront aider les responsables de projets :


Structurer les dmarches scurit appliquer aux projets de mise en uvre dactivits de
tlmdecine dans leurs territoires respectifs ;
Dfinir les dispositions et moyens de scurit requis.
7

Tribunal administratif de Grenoble, 21 mai 2010, n0600648.


Cre en 1995 par lANSSI et rgulirement mise jour, la mthode EBIOS (Expression des Besoins et
Identification des Objectifs de Scurit) permet dapprcier et de traiter les risques relatifs la scurit des
systmes dinformation (SSI), et de communiquer leur sujet.
8

Mars 2012 Version finale

30

3.4 INFRASTRUCTURES ET DEBITS RESEAUX


3.4.1

Orientations gnrales

Les ARS peuvent exprimer les besoins spcifiques sant en matire dinfrastructure rseau dans
le cadre de la dfinition des stratgies de cohrence rgionale pour lamnagement numrique
(SCORAN) prvues par la circulaire n5412/SG du 31 juillet 2009 :
Dfinition de schmas directeurs damnagement numrique cohrents (gnie civil,
construction de backbone rseau) par les collectivits ;
Mutualisation entre les diffrents secteurs dactivit (sant, ducation, culture) ;
Apprciation des volumes rseaux ncessaires lchelle rgionale pour laborer une
matrice de flux et une stratgie de mise en uvre intgrant les recommandations.
Certaines rgions ont dvelopp des rseaux ddis la sant dans le cadre de groupes ferms
dutilisateurs leur permettant ainsi de mieux maitriser la volumtrie et la qualit de ces
infrastructures utilisables par les dispositifs de tlmdecine.
Le Trs Haut Dbit (THD) ne constitue pas en soi un prrequis pour la mise en uvre des chantiers
prioritaires de tlmdecine. Nanmoins, pour le dveloppement prenne de certains usages,
notamment ceux mettant en jeu de l'image, la nature de dbit constituera une condition primordiale
(exemple : IRM de dernire gnration). Il convient sur ce point danticiper dventuels points de
blocage pouvant se manifester dans certaines zones gographiques mal desservies par les oprateurs
en laborant lchelle de la rgion une matrice de flux dfinissant avec prcision les besoins des
projets les plus consommateurs de bande passante (transfert de rsultats dimagerie, flux de
visioconfrence).
Les porteurs de projets de tlmdecine devront donc intgrer des modes opratoires adapts la
qualit de service dont ils ont besoin :
Garantie de Temps dIntervention (GTI) et Garantie de Temps de Rtablissement (GTR) ;
Gestion de la Qualit de Service (QoS) ;
Scurisation des liens qui, suivant la nature de lactivit, doivent tre doubls :
o Avec un autre oprateur ;
o Via un protocole IPSEC et des mcanismes de bascule automatique dun support vers
lautre.
Les lments relatifs la disponibilit devront tre soigneusement adresss dans les contextes de
projets relevant de la continuit des soins et de lurgence.
La mise en uvre dune gestion de la qualit de service au niveau rseau de transport est
rechercher ; elle doit garantir aux utilisateurs de dispositifs de tlmdecine une qualit optimale
concomitante dans la transmission de donnes et la visioconfrence, lment essentiel si le rseau
est mutualis avec dautres services applicatifs (flux internet, flux de sauvegarde).

Mars 2012 Version finale

31

Plus gnralement, en matire dinfrastructures et de dbits rseaux, les ARS prendront en


considration les recommandations du rapport du CGIET9 :
Mise en uvre dune politique coordonne en matire dusages et de capacits et dun
mode de gouvernance adapt ;
Industrialisation conjointe de la dfinition, de la production et du maintien en condition
oprationnelle de la tlsant et du THD ;
Mise en uvre de plateformes dapplications gnriques au niveau suprargional pour les
besoins non mtier .

Rapport CGIET, Les conditions de satisfaction des besoins de communication trs haut dbit des acteurs
de la sant , Avril 2011.

Mars 2012 Version finale

32

3.4.2

Pr-requis en matire de dbits rseaux

Compte tenu de la nature des flux en jeu, certains actes de tlmdecine doivent reposer sur une infrastructure de tlcommunication de capacit
suffisante :
Types dactes associs

Dtail

Dbit minimum

Dbit maximum

Dbit conseill

2 Mb / s

1 Gb / s

2 4 Mb / s

1 Mb / s

10 Mb / s

2 4 Mb / s

Webconfrence

384 Kb / s

10 Mb / s

En fonction des
usages

Visioconfrence

256 Kb / s

1 Mb / s

512 Kb / s

128 Kb / s

1 Mb / s

En fonction des
donnes suivre

400 Kb / s

2 Mb / s

800 Kb / s

Tlconsultation
Activits de tlmdecine
mettant en jeu des images
mdicales numriques

Tl-expertise
Tlsurveillance mdicale

Transfert dimages
Tlradiologie

Tlassistance mdicale
Activits de tlmdecine
mettant en jeu des dispositifs
de mise en relation visuelle
dacteurs distants

Tlconsultation
Tl-expertise
Tlsurveillance mdicale
Tlassistance mdicale
Tlconsultation

Activits de tlmdecine
mettant en jeu un suivi du
patient son domicile

Tl-expertise
Tlsurveillance mdicale
Tlassistance mdicale

Activits
de
tlmdecine
mettant en jeu des applications
mdicales
et
entrepts
mdicaux partags de type
SaaS

Mars 2012 Version finale

33

3.4.3 Besoins rseau


visioconfrence

spcifiques

la

Pour le dploiement de solutions de visioconfrence ou de tlprsence sur un rseau IP, des


paramtres complmentaires tels que la latence, la gigue10 et les pertes de paquet sont prendre en
considration pour assurer une qualit de service (audio et vido) optimale.
La valeur de ces paramtres sera apprcier en fonction du type dusage (valeurs optimales pour la
tlprsence et les usages de la visioconfrence dans lesquels la qualit et linteractivit de
lutilisation ne supporte pas une qualit moyenne, valeurs moins contraintes pour un usage de la
visioconfrence dans lequel la qualit nimpacte pas les conditions de ralisation de lacte de
tlmdecine :

Latence

< 300 ms, voire moins (100 ms pour un trajet uni-direction, 200 ms pour un
traject aller-retour) pour les cas ncessitant une valuation fiable de la
ractivit du patient par le PM distant.

Gigue

40 ms

Pertes de paquets

En tout tat de cause < 0,5%, voire moins (0,1%) pour les cas ncessitant une
valuation fiable de la ractivit du patient par le PM distant.

Ces valeurs sentendent de bout-en-bout de la communication : tous les lments intermdiaires de


la chane (routeurs, commutateurs, ) doivent permettre la garantie in fine de ces recommandations.

Le projet de dploiement de solutions de visioconfrence ou de tlprsence doit galement inclure


ltude de dimensionnement, en termes de bande passante, de tous les segments du rseau.
Les dbits dappels visio sont gnralement exprims en charge utile (payload) du trafic IP.
En consquence, pour tenir compte notamment des en-ttes IP, le dimensionnement doit
quivaloir au dbit visio (payload) + 20 25% pour disposer dune bande passante rseau
suffisante ;
Pour une session multipoint, les terminaux sont connects au pont multipoint (MCU11) qui les
met en confrence : en consquence, le lien IP du pont doit disposer dune bande passante
au moins gale la somme des bandes passantes de tous les terminaux connects la
confrence.

10

La gigue (en anglais jitter) est le phnomne de fluctuation dun signal. Cette fluctuation peut tre un
glissement de phase ou une dispersion temporelle. Elle entrane des erreurs en sortie lors de la rcupration
des donnes (Source : Wikipdia).
11
MCU : Multipoint Control Unit, logiciel informatique ou machine servant tablir simultanment plusieurs
communications de visioconfrence ou de VoIP. Cette fonction permet plusieurs clients de la confrence
de se runir dans une mme salle virtuelle de runion (Source : Wikipdia).

Mars 2012 Version finale

34

Enfin, la bande passante requise est galement fonction de la rsolution ncessaire au besoin
mtier concern.
Il nexiste pas ce jour de qualification prcise de la rsolution ncessaire par cas dusage. Les
lments ci-dessous sont fournis titre indicatif : ils doivent permettre de qualifier au cas par cas la
bande passante requise en fonction de la rsolution attendue (elle-mme dduite des besoins mtier
considrs).

Rsolution

Profil de base H264

Profil H264 lev

Bande passante en kbps12

Bande passante en kbps

CIF 30

128

64

4CIF30

256

128

4CIF60

1024

512

720p30

1024

512

720p60

1512

832

1080p30

2048

1024

Pour relier plusieurs sites distants, le rseau optimal est donc celui offrant une qualit de service de
bout-en-bout, sur tous les sites :
Ceci est possible avec les offres MPLS fournies par certains oprateurs, mais ncessite que
tous les sites soient connects via le mme oprateur ;
Si les diffrents sites ne sont pas servis par le mme oprateur rseau, deux possibilits :
o Etablir des connexions entre eux (proxy visio), sans garantie cependant sur la qualit
de service ;
o Se rfrer des consortiums doprateurs collaborant pour offrir leurs clients des
niveaux de service quivalents ceux dont ils disposent sur leurs propres rseaux.
Dans le cadre de la conception dune nouvelle infrastructure ou pour mettre en place un nouveau
service de tlmdecine sur une infrastructure existante, le recours un test en grandeur nature
associant les professionnels de sant utilisateurs doit tre privilgi.

12

Ces valeurs de bandes passantes correspondent la charge utile (payload).

Mars 2012 Version finale

35

3.5 SUPPORT A LA MISE EN UVRE DES DISPOSITIFS DE


TELEMEDECINE
Comme pour tout projet de systme dInformation, la mise en uvre dun projet de tlmdecine
doit sappuyer sur un dispositif daccompagnement associant la fois aide la conduite du
changement et support au fonctionnement (hotline, infrastructures (tiers technologiques), gestion
de parc de matriels, ).
Les professionnels mdicaux doivent pouvoir sappuyer sur des acteurs intervenant en soutien la
ralisation des actes de tlmdecine au sein dune organisation dcrite par ailleurs dans le cadre
contractuel du projet. Ces acteurs peuvent tre internes aux organisations sanitaires et mdicosociales mobilises dans la ralisation de lacte ou externe, partenaires ou prestataires responsables
de la gestion des parcs de matriels (livraison, rcupration, reconditionnement, remplacement en
cas de problme), de leur maintenance, de la formation des professionnels de sant et/ou des
patients et du support leur utilisation.
Sachant que les offres daccompagnement de projets de tlmdecine restent pour la plupart
mergentes, souvent fragmentes, il conviendra de prciser, pour chaque projet envisag :
Le primtre de responsabilit et dintervention de chacun des acteurs ;
La nature des services mise en uvre (logistique, support technique, administration et
condition de maintien en opration du systme dinformation, accompagnement des
professionnels de sant voire des patients) ;
Le niveau de service attendu (plages de fonctionnement, gestion des incidents, ).
Ces lments devront tre restitus dans le cadre contractuel du projet de tlmdecine.

Mars 2012 Version finale

36

4 APPLICATION
AUX
CHANTIERS
PRIORITAIRES ILLUSTRATIONS
Afin de concentrer leffort, dans la phase damorage qui caractrise la tlmdecine en France, sur
un nombre restreint de projets et thmatiques ( des fins de capitalisation, de partage et de
diffusion des bonnes pratiques), le Comit de pilotage Tlmdecine a identifi cinq priorits
nationales de dploiement de la tlmdecine.

Le prsent chapitre vise, pour chacune delle, dcliner les recommandations dordre gnral
dveloppes ci-avant aux contextes spcifiques de prise en charge associs.

En consquence, aprs avoir rappel la nature des chantiers prioritaires, puis regroup des fins
danalyse les principaux cas dusage mtier associs ces chantiers13 en un nombre restreint de
modles fonctionnels gnriques, le prsent chapitre propose aux porteurs de projets des exemples
de schmas applicatifs envisageables pour la mise en uvre de dispositifs de tlmdecine sur
chacun de ces chantiers.

Avertissement : les exemples proposs dans la suite du document sont illustrs par des cas
dusages rencontrs dans des projets en cours de ralisation. Ces descriptions nont aucune valeur
normative et ne se substituent pas aux modalits dexercice et aux protocoles mdicaux
ncessaires la ralisation dactes de tlmdecine.

13

Une reprsentation dtaille de ces diffrents cas dusage mtier est disponible au sein du document Cas
dusage de la tlmdecine relatifs aux chantiers prioritaires (ANAP, Septembre 2011) cit en bibliographie.

Mars 2012 Version finale

37

4.1 CHANTIERS PRIORITAIRES (RAPPEL)


Les cinq priorits nationales de dploiement de la tlmdecine sont les suivantes : Permanence
des soins en imagerie , Prise en charge de lAVC , Sant des personnes dtenues , Prise en
charge de maladies chroniques et Soins en structure mdico-sociale ou en HAD .

La correspondance entre ces cinq priorits nationales et les types dactes dfinis au dcret (hors
rponse mdicale apporte dans le cadre de la rgulation mdicale) est gnralement la suivante14 :

Actes

Permanence des
soins en imagerie

Prise en charge de
lAVC

Sant des personnes


dtenues

Prise en charge
Soins en structure
maladies chroniques mdico-sociale ou HAD

TLCONSULTATION

TLEXPERTISE

TLSURVEILLANCE
MDICALE

TLASSISTANCE
MDICALE

La tlmdecine, nouveau mode dorganisation mdicale sappuyant sur les technologies de


linformation, est donc susceptible de sappliquer, potentiellement, toutes les pathologies ou
modes de prise en charge, dans la mesure o elle apporte une valeur mdicale suprieure au patient.

14

Source : DGOS, Guide mthodologique pour llaboration du programme rgional de tlmdecine,


Dcembre 2011.

Mars 2012 Version finale

38

4.2 PRINCIPAUX MODELES FONCTIONNELS


Fonctionnellement, les diffrents cas dusage mtier associs ces cinq chantiers prioritaires
peuvent tre rsums deux modles gnriques :
Un premier modle type recouvrant les cas de tlconsultation, tlexpertise et
tlassistance, soit les chantiers prioritaires PDS en imagerie , Prise en charge de
lAVC , Sant des personnes dtenues et Soins en structure mdico-sociale ou HAD
(voire le chantier Prise en charge des maladies chroniques pour le suivi des plaies
chroniques ou les actes de tlsurveillance doubls dune tlconsultation, dune
tlsurveillance ou dune tlassistance) ;
Un second modle type consacr aux cas de tlsurveillance, qui correspondent
principalement au chantier prioritaire Prise en charge des maladies chroniques
(Tldialyse, tlsurveillance du diabte, tlsurveillance de linsuffisance cardiaque,
tlsurveillance de linsuffisance respiratoire chronique, ).

Ces deux modles fonctionnels types sont dtaills ci-aprs.

La similitude des processus et tches mis en uvre dans les principaux cas dusage mtier, qui
permet leur regroupement en un nombre restreint de modles gnriques, plaide galement en
faveur dun appui des dispositifs de tlmdecine sur des composants et infrastructures
standards .

En effet, sauf cas particulier, la proximit des modles fonctionnels (quels que soient les types
dactes et chantiers prioritaires concerns) ne justifie gure la ralisation, lchelle dune rgion ou
dun territoire, de dveloppements spcifiques allant lencontre du dveloppement dune offre
industrielle standard et de qualit permise par une expression de la demande homogne et
cohrente.

Mars 2012 Version finale

39

4.2.1

Premier modle fonctionnel type

#1 : Permanence des soins en imagerie

#3 : Sant des personnes dtenues

#2 : Prise en charge de lAVC

#4 : Prise en charge des maladies chroniques

Couverture complte

Couverture partielle

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE

TLCONSULTATION

SITE(S) SOLLICIT(S)

Information & prise


en charge initiale du
patient
Synchrone

&
PROFESSIONNEL
DE SANT

OU

Consentement (Accord trac du patient)

PATIENT
(ET SES VENTUELS
AIDANTS)

TLEXPERTISE

#5 : Soins en structure mdico-sociale ou HAD

Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance

3
Synchrone ou asynchrone court

Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)

Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge

Le cas chant, choix


du protocole de
ralisation de lacte
Synchrone ou asynchrone

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)

Synchrone (voire asynchrone court pour lacquisition dimages)

Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)

PROFESSIONNEL
MDICAL

TLASSISTANCE
MDICALE

Synchrone ou asynchrone court

Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone

Enregistrement / facturation de lacte

Au sein de ce premier schma gnrique, qui recouvre lessentiel des chantiers prioritaires
lexception des cas de tlsurveillance, les principales diffrences entre chantiers tiennent :

1) Au contexte dintervention : nature des besoins / pathologies concerns et, par extension,
des types dacteurs mobiliss, contextualiser selon le chantier concern.
Ainsi, pour les situations durgence, la demande de consultation, dexpertise ou
dassistance distance est effectue par un urgentiste (requrant) auprs dun
radiologue de permanence dans le cas de la Permanence des soins en imagerie ,
dun mdecin expert dunit neuro-vasculaire dans le cas dune Prise en charge de
lAVC .
Pour ce qui concerne les chantiers Sant des personnes dtenues ou Soins en
structure mdico-sociale ou en HAD , cest le professionnel de sant de la structure
de substitution au domicile du patient (centre de dtention, EHPAD, ) qui
effectue cette demande auprs dun mdecin spcialiste hors les murs
(psychiatre, dermatologue, ).

Mars 2012 Version finale

40

2) A leur temporalit :
Les chantiers Prise en charge de lAVC (dans sa phase aige15) et, dans un degr
moindre, Permanence des soins en imagerie se caractrisent principalement par
des soins aigus, qui requirent la ralisation dactes de tlexpertise en temps rel
(pas de programmation de lacte, besoin de prise en charge immdiate) ;
En revanche, la tlconsultation dun spcialiste distant (chantiers Sant des
personnes dtenues et Soins en structure mdico-sociale ou HAD ) recouvre
essentiellement des soins primaires pouvant tre raliss en diffrs par rapport au
moment de la demande initiale (planification de lacte une date ultrieure) ;
De mme, certains actes de tlexpertise (runions de concertation
pluridisciplinaires dans le cas des AVC par exemple) peuvent tre raliss en diffr
lorsquils ne concernent pas des situations durgence.

Le chantier Prise en charge des maladies chroniques sinscrit moins directement dans ce premier
modle fonctionnel type ; il y est nanmoins reprsent par le cas dusage du suivi des plaies
chroniques, ou encore via les actes de tlsurveillance doubls dune tlconsultation.

15

La prise en charge de lAVC peut galement mettre en uvre des actes de tlexpertise dans les phases
postrieures de rducation du patient.

Mars 2012 Version finale

41

4.2.2

Second modle fonctionnel type

#1 : Permanence des soins en imagerie

#3 : Sant des personnes dtenues

#2 : Prise en charge de lAVC

#4 : Prise en charge des maladies chroniques

Couverture complte

#5 : Soins en structure mdico-sociale ou HAD

Couverture possible

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE

SITE(S) SOLLICIT(S)

Mise en place des lments du dispositif de tlsurveillance mdicale

(Capteurs, Acheminement des donnes, Tiers technique / Concentrateur, )

Information du patient et documentation pour la coordination des soins


Le cas chant, prescription et programmation des sances

PATIENT
QUIP DUN
OU PLUSIEURS

TLSURVEILLANCE

DISPOSITIFS
MDICAUX

2
Recueil ,tri , traitement,
organisation et envoi des
donnes

Acquisition &
transmission
(manuelle ou
automatique)
des donnes
ncessaires au
suivi mdical

Interprtation
distance des
donnes reues

(Tiers technique / Concentrateur)

3A

(Mesures, signaux
physiologiques,
questionnaires, )

Suivi standard
(IDE et PM respoonsable)

MDICALE
3B

ET

RDV programms
(Patient & PM respoonsable)

SES AIDANTS
VENTUELS

Gestion de lalerte via le dispositif


de tlmdecine
3 principaux niveaux dalerte grs*

3C

OU

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRES DE
TLSURVEILLANCE
(EN ES OU AUTRE)
OU
EN VILLE

Alerte
(Patient & urgentiste)

Activation dune prise en charge


en urgence

Synchrone ou asynchrone court

Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone

Enregistrement / facturation de lacte

*Trois principaux niveaux dalerte sont considrer :


Un niveau dalerte technique / fabricant : fonctionnement ou non du dispositif mdical en charge de
lacquisition et de la transmission des donnes ;
Un premier niveau mtier, gnralement gr par les PS (IDE, ) distants ou auprs du patient : insuffisance du
16
signal, analyse des donnes, conseils de base au patient, gestion dalertes sur protocole ;
Un second niveau mtier, gnralement gr par le PM responsable de lacte de tlsurveillance : gestion
dalertes hors protocole.
En cas durgence vitale relle ou ressentie, un protocole peut prvoir lappel dun service durgence, puis celui du
professionnel mdical responsable de la tlsurveillance, permettant celui-ci dapporter au mdecin urgentiste
les informations ncessaires la prise en charge du patient sur le site satellite et de dfinir son orientation
(tlexpertise).

16

Protocoles dont la mise en uvre aura t autorise par le directeur gnral de lagence rgionale de sant
aprs avis conforme de la Haute Autorit de Sant (HAS), conformment aux dispositions de larticle 51 de la
loi HPST. Afin daider les professionnels de sant rdiger des protocoles de coopration conformes aux
dispositions de cet article 51, la HAS met leur disposition un guide mthodologique tlchargeable ladresse
suivante :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_980069/cooperation-entre-professionnels-de-sante-elaboration-dunprotocole-de-cooperation-article-51-de-la-loi-hpst

Mars 2012 Version finale

42

Ce second schma fonctionnel type recouvre les actes de surveillance distance (tlsurveillance
mdicale) de paramtres biologiques des fins de suivi post-thrapeutique mais galement
prventif ou curatif.

Il sapplique en consquence au chantier prioritaire Prise en charge des maladies chroniques et


aux cas dusage associs, parmi lesquels :
La tldialyse ;
La tlsurveillance du diabte ;
La tlsurveillance de linsuffisance cardiaque ;
La tlsurveillance de linsuffisance respiratoire chronique.
Possiblement, certains de ces types dactes peuvent tre appliqus des patients incarcrs en
tablissement pnitentiaire ou hbergs en structures mdico-sociales. Dans ce cas, les chantiers
prioritaires Sant des personnes dtenues et Soins en structure mdico-sociale ou HAD
peuvent galement tre concerns par ce second modle fonctionnel type.

Nota : dans certains cas dusage susviss, une visioconfrence peut tre organise afin de complter
si ncessaire lacte de tlsurveillance dune tlconsultation, dune tlexpertise ou dune
tlassistance. On en revient dans ce cas au premier modle fonctionnel type (voir plus haut).

Mars 2012 Version finale

43

4.3 ELEMENTS DE MISE EN UVRE TECHNIQUE PAR


CHANTIER PRIORITAIRE
Sont prsents ci-aprs, lattention des porteurs de projets, des exemples possibles de mise en
uvre technique / SI de dispositifs de tlmdecine pour chaque chantier prioritaire.
En synthse, chaque cas sentend au regard des caractristiques propres lacte mdical concern et
aux besoins spcifiques de tlmdecine associs. Par exemple, la tlmdecine en psychiatrie ne
ncessite que la transmission dun seul flux (visio) ; les moyens prvoir sont donc moins complexes
(et potentiellement plus standard) que pour la prise en charge des AVC o la transmission
simultane de plusieurs flux (rsultat dimagerie, visio, autres donnes utiles, ) plaide en faveur de
dispositifs plus spcifiques et structurs.

4.3.1 Chantier Permanence des soins en


imagerie
4.3.1.1

Objectifs

Dans un contexte de pnurie des radiologues et daccroissement de la demande dexamens en


radiologie, le chantier prioritaire Permanence des soins en imagerie doit permettre de contribuer
assurer la continuit et lgalit de laccs des patients limagerie mdicale, sans que des
radiologues soient ncessairement prsents au sein de ltablissement de prise en charge.
En ce sens, il doit favoriser :
Une accessibilit des soins accrue, non seulement lie aux moyens de ltablissement de
prise en charge ;
Une professionnalisation des gardes et astreintes radiologiques (laboration de protocoles,
valuation des pratiques, )
Une limitation des cots des gardes et astreintes en radiologie ;
Une amlioration des conditions dexercice des radiologues.

4.3.1.2

Cas dusage

Le principal cas dusage identifi concerne la prise en charge de patients en situation durgence,
pour lesquels une imagerie diagnostique est requise.
En dehors des heures habituelles de prsence des radiologues du site de prise en charge, les
examens dimagerie (radio, scanner, IRM) peuvent tre raliss par un manipulateur en lien avec le
mdecin urgentiste, mais leur examen et leur interprtation sont effectus distance (en temps
rel ou diffr court) par un radiologue localis au sein dune autre entit (dastreinte en dehors des
heures ouvrables afin de garantir la permanence des soins).

Mars 2012 Version finale

44

4.3.1.3

Types dactes et acteurs concerns

Types dactes

Acteurs
Mdecin
urgentiste

Tlconsultation
Manipulateur
Tl-expertise
Tlsurveillance mdicale
Tlassistance mdicale

4.3.1.4

Tlradiologue

- Prend en charge le patient


- Est en relation avec le tlradiologue pour initier la
demande dacte et rcuprer le diagnostic
- Scurise lacte auprs du manipulateur
- Est en relation avec le tlradiologue pour raliser lacte et
transmettre les images
- Est en relation avec le mdecin urgentiste pour dfinir
lacte raliser et poser un diagnostic ;
- Est en relation avec le manipulateur pour prciser
techniquement lacte raliser (conseil et assistance
distance) et pour la rcupration des images ;
- Peut tre en relation directe avec le patient pour
interroger celui-ci distance dans le cadre dune
tlconsultation.

Contexte de prise en charge

A son arrive aux urgences de lhpital, le patient est pris en charge par le mdecin
urgentiste ;
Lurgentiste ( requrant ) procde :
o La prescription dun scanner ou dune IRM un patient aux urgences ;
o Une demande dacte de tlmdecine vers le radiologue sollicit ;
Lacte dimagerie est ralis par un manipulateur (conformment lindication donne par le
radiologue protocole). Eventuellement, le manipulateur peut tre tl assist par le
radiologue sollicit pour la ralisation de lexamen dimagerie ;
Le manipulateur transmet les images au radiologue sollicit, qui effectue linterprtation sur
cette base ;
Le diagnostic est donn par le radiologue sollicit au mdecin urgentiste requrant ;
Un document (dossier patient, fiche navette, ) doit tracer et renseigner les changes ;
Lchange dimages se fait en asynchrone court . Les changes audio et visio sont
synchrones.

4.3.1.5 Exemple(s) de schma(s) applicatif(s)


envisageable(s)
En termes dinfrastructure, la permanence des soins en imagerie mobilise ncessairement :
Un moteur de workflow volu, de type serveur de planification et de gestion, qui assure :
o Lauthentification des acteurs ;
o Le routage des demandes vers les ressources dastreinte au moment de la prise en
charge (gestion dannuaires, ) ;
o La gestion des changes, les notifications et la traabilit.

Mars 2012 Version finale

45

Un serveur de rsultats dimagerie mutualis (de type PACS), reli au moyen de passerelles
aux consoles de ltablissement dastreinte et aux modalits des tablissements requrants.
Seuls des composants de ce type permettent en effet le partage de rsultats dimagerie
entre sites distants.
Des dispositifs dchanges dexamens dimagerie DICOM.
Les dispositifs de messagerie scurise, a priori peu adapts aux changes de documents
volumineux (en nombre et en taille) que reprsentent les images mdicales, peuvent en
revanche tre mobiliss comme solution dappoint (pour lchange de documents moins
volumineux, comme par exemple le compte-rendu de lacte), en complment de composants
PACS ou quivalents.

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient

TLCONSULTATION

Synchrone

&
MANIPULATEUR
&
MDECIN
URGENTISTE

Consentement (Accord trac du patient)

PATIENT

TLEXPERTISE

SITE(S) SOLLICIT(S)

Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge

3
Synchrone ou asynchrone court

Moteur de workflow volu


(Serveur de planification et de
gestion)

Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)

Le cas chant, choix


du protocole de
ralisation de lacte
Synchrone ou asynchrone court

RADIOLOGUE(S)
AU SEIN DU SITE
DASTREINTE

Synchrone (voire asynchrone court pour lacquisition dimages)

Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)
Dispositif de visioconfrence standard ouembarqu dans un outil de tlmdecine
Dispositifs dimagerie mdicale

Consoles de visualisation / reconstruction

Serveurs de rsultat dimagerie partags et interconnects (PACS, )

TLASSISTANCE

MDICALE

Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone ou asynchrone court


LPS de chaque entit

Synchrone

Enregistrement / facturation de lacte

4.3.1.6

Sites / projets exemples

Les sites suivants sont mobiliss au titre de la permanence des soins en imagerie, titre pilote ou en
routine (liste non exhaustive) :
Projet de Tlradiologie en rgion Lorraine17 ;

17

Prsentation dtaille du projet disponible dans le document suivant : DGOS, Guide mthodologique pour
llaboration du programme rgional de tlmdecine, Dcembre 2011.

Mars 2012 Version finale

46

4.3.2

Chantier Prise en charge de lAVC

Dans le cadre du plan national AVC, le dispositif de prise en charge fond sur les nouvelles
technologies de linformation (dnomm Tl-AVC ) fait lobjet dune description dtaille18 dont
sont extraits ci-aprs les lments utiles la comprhension des besoins techniques / Si associs.
Pour plus de dtail sur les modalits organisationnelles et mdicales de ce dispositif, le lecteur se
rfrera au document concern.
Les lments prsents ci-aprs sont susceptibles dvoluer pour tenir compte des rsultats des
travaux de la mesure 8.1 du plan national AVC consacre au systme dinformation contribuant la
mise en uvre de la filire AVC.

4.3.2.1

Objectifs

Les nouvelles organisations de prise en charge des patients atteints daccidents vasculaires crbraux
(AVC), fondes sur les actes de tlmdecine, se caractrisent, en particulier dans la phase aige, par
la mise en rseau des services durgence des tablissements de proximit avec un tablissement de
recours, sur un territoire ou sur une rgion, dans le cadre de lorganisation dune filire structure
autour dUNV (units neuro-vasculaires). Lutilisation de ces rseaux, tant en urgence que dans le
suivi des patients, doit permettre :
Damliorer la communication entre professionnels de sant distants et donc la fiabilit des
diagnostics et dassurer des dcisions thrapeutiques (par exemple la thrombolyse, la
thrombectomie) ou des prises en charge adaptes avec un bnfice immdiat pour le
patient ;
De mettre effectivement en place une organisation permettant le diagnostic de lAVC (et son
traitement par thrombolyse lorsque cela savre ncessaire) dans un dlai le plus court
possible :
o Accs un diagnostic prcoce pour les patients se prsentant dans les structures
durgence de proximit (galit de chances dans laccs lexpertise) et pour le suivi
(continuit des soins, runion de staff distance) ;
o Organisation des plateaux techniques de radiologie ;
o Harmonisation des pratiques mdicales (dont protocoles radiologies, ralisations des
examens et procdures de transfert des images) ;
o Optimisation du temps mdical spcialis (dont neurologues, radiologues) et
paramdicaux impliqus ;
o Optimisation des transferts patients ;
o Mobilisation optimale, implication et reconnaissance de lensemble des acteurs
impliqus dans la filire ;
o Amlioration des connaissances (transferts de comptences) ;
o Ralisation dconomies sur les dpenses de prise en charge des squelles dAVC ;

18

CIRCULAIRE NDGOS/R4/R3/PF3/2012/106 du 6 mars 2012 relative lorganisation des filires rgionales de


prise en charge des patients victimes daccident vasculaire crbral (AVC).

Mars 2012 Version finale

47

Dassurer ou damliorer, par une interprtation ou un avis complmentaire, la continuit


des soins radiologiques tout en conservant un service mdical de proximit de qualit.

4.3.2.2

Cas dusage

Le dispositif de prise en charge distance de lAVC recouvre :

Acte

Objet

Acteurs

- En urgence : les AVC sont des urgences diagnostiques


et thrapeutiques pour lesquelles aucune dcision ne
peut tre prise sans avoir pralablement ralis une
tlconsultation qui associe lexamen clinique du
patient pour laborer les scores neurologiques, le
partage de donnes mdicales existant et de rsultats
dexamen dimagerie (IRM et scanner).
Tlconsultation En urgence, le dispositif de tlmdecine, qui permet le
en neurologie
partage et lanalyse de toutes les informations utiles
la prise de dcision, doit donc tre extrmement
ergonomique pour permettre une ractivit maximale.

- Patient
- Professionnel de
sant (mdical ou non)
de ltablissement
daccueil
- Manipulateur
- Mdecin
neurovasculaire de
ltablissement de
- Lors du suivi : la tlconsultation neurologique recours
permet de fiabiliser la dtermination du diagnostic et
de choisir les options de prise en charge au cours de
lhospitalisation initiale ou pour la consultation 1 an.
Elle permet au mdecin en contact direct avec le
- Patient
patient de disposer de lavis et de linterprtation dun
- Mdecin requrant
Tlconsultation mdecin radiologue ou neuro-radiologue distant du
- Manipulateur
en radiologie
lieu de ralisation de lexamen de limagerie, form la
- Radiologue ou neurolecture de limagerie AVC dans le cadre de la filire
radiologue sollicit
ddie.
La tlexpertise consiste en avis spcialiss en
neurovasculaire donns en dehors de la participation
effective du patient lacte de tlmdecine.
- Spcialistes
Tlexpertise
Il peut sagir, par exemple, davis donns par un neuro- comptents
en
radiologue un mdecin radiologue ou non (mdecin neurovasculaire
urgentiste, neurologue, ) comme dun neurologue
vasculaire un autre mdecin dun site distant.
Il sagit pour le mdecin qui a en charge un patient avec
un AVC dassister la ralisation de certains actes et au
- Patient
suivi des patients. Il peut sagir pour le neurologue
Tlassistance
- Mdecin requrant
sollicit de contrler la bonne ralisation de la
- Neurologue sollicit
thrombolyse, pour le radiologue dassister la ralisation
de lexamen dimagerie.
Pour la tlsurveillance, il peut sagir denregistrer
- Patient
distance des paramtres physiologiques permettant de
Tlsurveillance
- PM en centre de
contrler ltat clinique du patient (ECG, pression
surveillance
artrielle, respiration, score clinique, ).

Mars 2012 Version finale

48

Pour plus de dtail sur chacun de ces cas dusage, le lecteur pourra se rfrer la circulaire
prise en charge des patients victimes daccident vasculaire crbral (AVC). annexe 3
Tlmdecine ).

4.3.2.3

Types dactes et acteurs concerns

Voir ci-dessus.

4.3.2.4

Contexte de prise en charge

Prsomption dAVC pour un patient se prsentant aux urgences dans un tablissement


dpourvu dexpertise neurovasculaire :
o En urgence : tlconsultation neurologique distance par le mdecin de garde de
lUNV ( neurologue vasculaire sollicit ), la demande de lurgentiste ( mdecin
requrant ) en vue dune dcision diagnostique et/ou thrapeutique (thrombolyse),
quil tablir principalement sur la base de limagerie en coupe associe la
tlconsultation.
Pour ce faire, un manipulateur en lectro-radiologie du site local est form la
ralisation dexamens dimagerie en coupes et leur envoi. Il est assist ou tlassist par le radiologue qui interprtera lexamen. Linterprtation est faite sur le
site local ou sur un site situ distance par un radiologue. Le compte-rendu peut
tre joint lenvoi pour un deuxime niveau danalyse auprs dun neuroradiologue
sollicit qui interprte alors lexamen grce un formulaire lectronique joint aux
images, lui permettant ainsi de connatre lhistoire clinique du patient et lindication
(questions poses par le mdecin requrant).
o En dehors de lurgence : tout mdecin ayant en charge un patient dans le cadre de la
filire AVC peut avoir accs un avis dexpertise pour un patient donn auprs dun
membre de lquipe de lUNV, dun neuroradiologue, ou protocolis lors dune
runion de staff distance ;
o Dans tous les cas, un recours au centre de rfrence rgional par transmission des
informations est possible :
Soit directement au centre de rfrence ;
Soit par lUNV de la filire.
Cela permet dassurer la permanence mdicale neurovasculaire en urgence (en
premire ou deuxime ligne), de concourir la continuit des soins dans les
structures intermdiaires et daccder lexpertise thrapeutique et de prise en
charge complexes (spcificit neurovasculaire de rfrence, intervention de
neuroradiologie interventionnelle ou de neurochirurgie)
Validation des dossiers complexes et dune manire gnrale conduisant la certification du
diagnostic dAVC dans le cadre dune runion de staff distance utilisant les outils pour une
tlexpertise.

Mars 2012 Version finale

49

4.3.2.5 Exemple(s) de schma(s) applicatif(s)


envisageable(s)
En termes dinfrastructure, les actes de Tl-AVC ncessitent :
Pour les actes de tlconsultation, des dispositifs de visio-confrence embarqus dans un
outil de tlmdecine, dploys entre sites de prise en charge (services durgences) et
tablissement hospitalier pivot ou de recours ;
o Dispositifs utiliss pour les tlconsultations neurologiques et radiologiques dans le
cadre de lurgence, de la surveillance ou du suivi ;
o Limage doit tre de qualit et la transmission sans effet de latence ;
o Lutilisation de camras motorises commandes distance par le professionnel
mdical sollicit est recommande ;
o Linstallation fixe dans les lieux de consultation est prfrable aux solutions mobiles
qui, si elles sont utilises notamment dans les services durgences, doivent tre
parfaitement matrises par les acteurs ;
o Idalement, loutil de tlmdecine embarquant le dispositif de visio-confrence doit
galement permettre le partage temporaire des donnes mdicales utiles la
ralisation de lacte (dossier patient, rsultats dimagerie, ).
Pour les actes de tlexpertise, des dispositifs de visio-confrence (standard) :
o Dispositifs utiliss dans le cadre de tlexpertises rassemblant des professionnels
mdicaux distants (visioconfrence de staff, ). Ce dispositif peut ventuellement
mutualiser les composants dinfrastructure avec le dispositif utilis pour les RCP
doncologie, ds lors que laccs aux ressources des salles ddies tient compte des
contraintes de fonctionnement de ces activits.
Dans tous les cas :
o Un accs aux donnes dimagerie ;
Les professionnels de sant en situation de tlconsultation comme ceux
participant une tlexpertise doivent avoir accs aux donnes dimagerie ;
Lutilisation dun PACS rgional ou de tout autre moyen permettant de
diffuser les donnes dimagerie vers les acteurs impliqus doit tre favorise
(les principes de partage des rsultats dimagerie sur le PACS rgional
doivent tre dfinis dans le cadre des rgles de gestion des droits et
habilitations des diffrentes structures utilisatrices de ce PACS) ;
Ces moyens ne doivent pas introduire une baisse de qualit dans les donnes
dimagerie utilises dans le cadre dun acte de tlmdecine ;
o

Des consoles de visualisation et de reconstruction compatibles avec lensemble des


systmes dacquisition :
Les professionnels de sant prenant part lacte doivent avoir accs des
consoles de visualisation disposant doutils de reconstruction adapts ;

Mars 2012 Version finale

50

Ces consoles doivent tre alimentes par les rsultats dimagerie issus de
linfrastructure en place (PACS rgional, rseau dimages, ) permettant
linterprtation numrique transmissible.

Un moteur de workflow pour la programmation des runions de concertation


pluridisciplinaires (tlexpertise) : planification des runions, gestion de quorum de
professionnels de sant, inscription de dossiers patients,
En revanche, ce moteur de workflow nest pas requis pour la gestion des situations durgence
(phase aigu), dans la mesure o le recours lUNV est par dfinition non programm. Dans
ce cas, il convient simplement de communiquer lUNV sollicite les donnes de contexte
ncessaires la prise de dcision diagnostique et / ou thrapeutique.

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient

TLCONSULTATION

Synchrone

&
MANIPULATEUR
&
MDECIN
URGENTISTE

Consentement (Accord trac du patient)

PATIENT

TLEXPERTISE

SITE(S) SOLLICIT(S)

Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge

3
Synchrone ou asynchrone court

- Moteur de workflow pour RCP


(Tlexpertise)
- OU : message d activation de
lUNV en situation durgence
(Tlconsultation)

Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)

Le cas chant, choix


du protocole de
ralisation de lacte

Synchrone ou asynchrone court

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL(AUX)
AU SEIN DE
LUNIT N EUROVASCULAIRE
(UNV)

Synchrone (voire asynchrone court pour lacquisition dimages)

Ralisation de lacte (Tl acte, diagnostic et prescription associe)


Dispositif de visioconfrence standard (RCP / Tlexpertise) OU outil de tlmdecine
(Urgence / Tlconsultation) intgrant visioconfrence, partage dimage,
Dispositifs dimagerie mdicale

Consoles de visualisation / reconstruction

Serveurs de rsultat dimagerie partags et interconnects (PACS, )

TLASSISTANCE

MDICALE

Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone ou asynchrone court


LPS de chaque entit
Urgence, Dossier de spcialit)
Synchrone

Enregistrement / facturation de lacte

4.3.2.6

Sites /projets exemples

Les sites suivants sont mobiliss au titre de la prise en charge des AVC, titre pilote ou en routine
(liste non exhaustive) :
Projets de Tl AVC dans les rgions Nord Pas de Calais19, Franche-Comt et Ile-deFrance.

19

Prsentation dtaille du projet disponible dans la circulaire CIRCULAIRE N DGOS/PF3/2011/451 du 1er


dcembre 2011 relative au guide mthodologique pour llaboration du programme rgional de tlmdecine

Mars 2012 Version finale

51

4.3.3 Chantier Sant des personnes


dtenues
4.3.3.1

Objectifs

Garantir une prise en charge de qualit et des soins quivalents ceux dont bnficie la
population gnrale, en dpit des contraintes carcrales (qui rendent difficiles laccs aux
soins de spcialits notamment dermatologie, cardiologie, ) :
o Rduction du temps daccs aux consultations spcialises pour le patient ;
o Amlioration de la pertinence des rponses aux problmes mdicaux, en ayant un
recours direct aux spcialistes concerns ;
Optimiser lutilisation des moyens disponibles :
o Optimisation du temps des professionnels de sant de ltablissement de rfrence
(ou dune entit tierce), qui doivent se dplacer dans les locaux de lunit sanitaire20
si les moyens de tlmdecine ne sont pas mobiliss ;
o Limitation du recours aux extractions (requises en cas de consultation externe),
souvent couteuses et contraignantes.

4.3.3.2

Cas dusage

Deux principaux cas dusage peuvent tre distingus en matire de ralisation dactes de
tlmdecine en milieu carcral :
Cas dusage n1 : actes de tlmdecine mettant en relation lunit sanitaire avec des
professionnels de sant de ltablissement de rfrence (cas de tlmdecine intrahospitalire, lunit sanitaire tant considre comme une unit fonctionnelle de
ltablissement de rattachement) ;
o Dans ce premier cas :
Les units sanitaires utilisent le SIH de leur tablissement de rattachement ;
Nota : certaines units sanitaires sont rattaches deux tablissements
diffrents, lun assurant loffre de soins somatiques, lautre les soins
psychiatriques. Dans ce cas, lutilisation des fonctions du SIH de
ltablissement responsable de la dispensation des soins ambulatoires par
lensemble des professionnels de lunit sanitaire dporte est privilgie. Le
dossier hospitalier de psychiatrie, quand il est disponible, peut tre utilis
uniquement pour les besoins de suivi psychiatrique. Dans ce cas, une synthse
psychiatrique devrait tre enregistre dans le dossier de soins somatiques.
Lorganisation des actes de tlmdecine relve de la gouvernance de
ltablissement de rattachement (dfinition des modalits dintervention des
mdecins de chacun des services de ltablissement dans le cadre de
lactivit de lunit sanitaire) ;

20

Le terme Unit sanitaire est utilis de prfrence aux termes UCSA (unit de consultations et de soins
ambulatoires) et SMPR (Service Mdico-Psychologique Rgional).

Mars 2012 Version finale

52

Lexistence dune offre dactes de tlmdecine accessible ltablissement


de rfrence peut tre prolonge lactivit de lunit sanitaire
(tlradiologie auprs de prestataires privs en charge de linterprtation de
clichs de radiologie et la production des comptes-rendus associs,
tlexpertise en dermatologie sappuyant sur la prise de clichs,
tlexpertise de rtinographie, ).
Cas dusage n2 : actes de tlmdecine faisant intervenir des professionnels de sant
externes ltablissement de rattachement ;
o Cas du recours des prestataires externes auxquels ltablissement de rattachement
fait appel (voir plus haut). Dans ce cas, les conditions dorganisation suivent celles
tablies dans le cadre gnral de fonctionnement entre ltablissement de
rattachement et ces prestataires ;
o Cas du recours des spcialistes sans lien direct avec ltablissement de
rattachement (spcialits non couvertes par ltablissement de rfrence par
exemple).

4.3.3.3

Types dactes et acteurs concerns

Types dactes

Acteurs

Tlconsultation
Tl-expertise
Tlsurveillance mdicale

21

Tlassistance mdicale
(Cas du suivi des plaies chroniques de
patients sous main de justice)

4.3.3.4

Patient sous main de justice


Professionnel de sant en unit sanitaire (requrant, prsent pendant la
ralisation de lacte)
Mdecin spcialiste sollicit (issu de ltablissement de rfrence ou
externe celui-ci).

Contexte de prise en charge

Compte tenu des conditions spcifiques au milieu carcral22, un soin particulier doit tre apport la
confidentialit des donnes gres dans les dispositifs de tlmdecine mobiliser. Une analyse est
actuellement en cours dans le cadre du Plan national dactions pour amliorer la sant des personnes
dtenues. Dans cette attente, les rgles actuellement appliques lutilisation du systme
dinformation hospitalier de ltablissement de rfrence sont prolonger au dispositif de
tlmdecine.
4.3.3.4.1 Tlconsultation en prison
Le mdecin de lunit sanitaire prescrit une consultation dun mdecin spcialiste un
patient dtenu ;

21

Des actes de tlsurveillance mdicale peuvent tre envisags, en dpit de conditions a priori plus
contraignantes en environnement carcral (pas de tlphone portable autoris, ).
22
Contraintes techniques et de scurit propres au milieu judiciaire.

Mars 2012 Version finale

53

Lacte de tlconsultation est ralis en prsence dun ou plusieurs professionnels de sant


(PS requrants ventuellement prsents auprs du patient et PM sollicit), selon un rendezvous programm ;
Des donnes mdicales (radiographies, ECG, examens biologiques, ) peuvent tre
changes / partages au titre de la ralisation de lacte ;
Lavis est donn par le mdecin spcialiste ;
Le dossier du patient et la fiche dobservation sont renseigns (CR, Actes et prescriptions, ).

4.3.3.4.2 Tlexpertise en prison


Un mdecin de lunit sanitaire souhaite bnficier dune expertise distance pour
linterprtation de rsultats dexamen de radiologie ou de donnes physiologiques dun
patient dtenu ;
Le professionnel requrant transmet au mdecin sollicit les donnes interprter ;
Des allers-retours peuvent tre ncessaires afin que le mdecin sollicit dispose de toutes les
informations utiles linterprtation ;
Le mdecin sollicit produit un compte-rendu de lacte, sur la base duquel le professionnel
requrant dfinit le traitement adapt pour le patient dtenu.

4.3.3.5 Exemple(s) de schma(s) applicatif(s)


envisageable(s)
En termes dinfrastructure, les composants mobiliss varient selon le cas dusage concern.

4.3.3.5.1 Cas dusage n1 (Acte de tlmdecine mettant en relation lunit sanitaire avec des
professionnels de sant de ltablissement de rattachement)
Dans ce premier cas dusage :
Le moteur de workflow utilis est celui du SIH de ltablissement de rattachement ;
Le recours un dispositif de messagerie scurise nest pas requis, le partage des lments
utiles la prise en charge se faisant via le dossier patient ou les serveurs de rsultats internes
ltablissement (rsultats de biologie, dexamens dimagerie) ;
Lquipement de visioconfrence disponible en permanence entre lunit sanitaire et
ltablissement de rattachement et prsentant les caractristiques suivantes :
o

Au sein de lunit sanitaire, quipement install dans la salle de consultation et


comprenant une camra motorise dirige vers le patient et le PS en contact avec lui
ainsi que dun banc-titre dot dune seconde camra permettant de diffuser de
manire ergonomique les documents papiers au site distant. Le dispositif doit
permettre de montrer au PS distant les documents du dossier patient papier en

Mars 2012 Version finale

54

minimisant les temps de positionnement de celui-ci sur le banc-titre tout en donnant


un retour du document projet au patient et au professionnel de sant.
o

Au sein de ltablissement de rattachement, quipement compos :


Dune salle de tlmdecine ddie utilisable en permanence par tout
professionnel de sant ;
Dquipements installs dans les bureaux des professionnels de sant les
plus frquemment impliqus ; par exemple, lintervention dun psychiatre
contact en urgence pour traiter une situation particulire est facilite par
lutilisation dun quipement ddi dans son bureau ;
Dune infrastructure rseau disposant dun dbit suffisant pour assurer une
bonne qualit dimage. Il est important que certaines tlconsultations
comme celles durgence psychiatrique permettent dapprhender de
manire optimale le comportement du patient.

Le dispositif de visioconfrence dploy entre lunit sanitaire et le site de rattachement peut tre
standard ou embarqu dans un outil de tlmdecine ddi. Dans ce second cas, cet outil de
tlmdecine intgre une zone de travail partage et combine des fonctionnalits de visioconfrence
et de zone de travail commune dans laquelle les informations utiles la ralisation de lacte de
tlmdecine peuvent tre changes en temps rel (vision partage et couple dun mme
document, ).
Illustration pour le cas dusage n1

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient

TLCONSULTATION

Synchrone

PATIENT
&
PS /PM DE
LUNIT SANITAIRE

Consentement (Accord trac du patient)

TLEXPERTISE

SITE(S) SOLLICIT(S)

Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge

3
Synchrone ou asynchrone court

Moteur de workflow du SIH de lES


de rfrence + rservation de la
ressource de visioconfrence

Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)

Le cas chant, choix


du protocole de
ralisation de lacte
Synchrone ou asynchrone court

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE LES DE
RFRENCE

Synchrone (voire asynchrone court pour lacquisition dimages)

Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)
Dispositif de visioconfrence standard ou embarqu dans un outil de tlmdecine
Dossier patient interne et serveur de rsultatspour le partage de documents
Le cas chant, outil de tlmdecine ddi intgrant une zone de travail partage

TLASSISTANCE
MDICALE

5
Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone ou asynchrone court


SIH de lES de rfrence (Dossier de
spcialit / Dossier patient interne)
Synchrone

Enregistrement / facturation de lacte

Mars 2012 Version finale

55

4.3.3.5.2 Cas dusage n2 (Acte de tlmdecine faisant intervenir des professionnels de sant
externes ltablissement de rattachement)
Dans ce second cas dusage :
Le moteur de workflow utilis est celui de lacteur qui pilote laccs aux ressources externes
(celui du prestataire priv, de la structure ou de ltablissement tiers) ;
Le canal de messagerie scurise peut tre utilis comme support lorganisation de lacte
(workflow) ou lchange de donnes utiles la ralisation de lacte entre sites distants. Il
peut par exemple servir vhiculer une indexation vers des serveurs de rsultats dimagerie
dans le cas dune tlexpertise ;
Le DMP peut tre utilis pour accder aux donnes mdicales utiles la coordination des
soins (sous rserve daccord pralable du patient).

Pour les actes techniques spcifiques (tlexpertise en radiologie, en dermatologie, ),


linfrastructure utilise par lunit sanitaire (dispositif de visioconfrence notamment) doit rpondre
aux exigences du fournisseur dactes de tlmdecine (prestataire priv, tablissement tiers,
organisation rgionale mutualise, ).

Illustration pour le cas dusage n2

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient

TLCONSULTATION

Synchrone

PATIENT
&
PS /PM DE
LUNIT SANITAIRE

Consentement (Accord trac du patient)

TLEXPERTISE

SITE(S) SOLLICIT(S)

Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge

3
Synchrone ou asynchrone court

Moteur de worflow de lentit


externe pilotant laccs aux
ressources requises

Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)

Le cas chant, choix


du protocole de
ralisation de lacte
Synchrone ou asynchrone court

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
EXTERNES LES
DE RFRENCE

Synchrone (voire asynchrone court pour lacquisition dimages)

Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)
Dispositif de visioconfrence conforme aux exigences de lentit tierce
fournissant les ressources requises
Le cas chant, messagerie scurise de sant (etindexation vers un serveur de rsultat)

TLASSISTANCE
MDICALE

5
Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone ou asynchrone court


LPS de chaque entit

Synchrone

Enregistrement / facturation de lacte

Mars 2012 Version finale

56

4.3.3.6

Sites / projets exemples

Les sites suivants ralisent des actes de tlmdecine en milieu carcral, titre pilote ou en routine
(liste non exhaustive) :
Projet Sant des dtenus Lannemezan 23 ;
CH Arras, Maison darrt dArras, Centre de dtention de Bapaume ;
CHS Vauclaire (Montpon), CH Prigueux, CH Bergerac, UCSA de Neuvic / Mauzac et CDPx,
UHSI de Bordeaux, Maison darrt de Gradignan (pilote)
Groupe hospitalier Cochin (AP-HP) et UCSA de la Maison darrt de Paris La Sant ;
CH de Versailles et UCSA de la Maison darrt de Bois-dArcy ;
CH de Cayenne et Maison darrt de Remire.

23

Prsentation dtaille du projet disponible dans le document suivant : CIRCULAIRE N DGOS/PF3/2011/451


du 1er dcembre 2011 relative au guide mthodologique pour llaboration du programme rgional de
tlmdecine

Mars 2012 Version finale

57

4.3.4 Chantier Prise en charge des maladies


chroniques
A ce stade, cinq sous-chantiers ont t identifis par le comit de pilotage national Tlmdecine :
La tldialyse ;
La tlsurveillance du diabte ;
La tlsurveillance de linsuffisance cardiaque ;
La tlsurveillance de linsuffisance respiratoire chronique ;
Le suivi des plaies chroniques.

4.3.4.1

Tldialyse24

4.3.4.1.1 Objectifs
Amliorer le suivi de la qualit du traitement et la prvention des complications par la
tlsurveillance des patients traits par hmodialyse25 : meilleure surveillance des
paramtres du gnrateur et cliniques du patient ;
Faciliter laccs aux soins en rapprochant le lieu de traitement de celui du domicile des
patients, via les units de dialyse mdicalise tlsurveilles (UDMT) ;
Proposer une rponse aux problmatiques croissantes :
o Progression de la file active des hmodialyss ;
o Vieillissement et comorbidits de la population en insuffisance rnale chronique
terminale (IRCT).
Eduquer le patient ( mieux connatre et matriser sa pathologie) ;
Limiter les dplacements des nphrologues (optimisation de lutilisation du temps mdical),
et les cots de transport sanitaire des patients.

4.3.4.1.2 Cas dusage


Deux principaux cas dusage peuvent tre distingus :
La tldialyse, telle que dfinie par la recommandation HAS de janvier 2010 (traitement du
patient par hmodialyse en unit de dialyse mdicalise) ;26
24

Le modle organisationnel de la tldialyse, qui repose sur lapplication de la tlmdecine en unit de


dialyse mdicalise (traitement par hmodialyse), est prcis par lHAS dans sa recommandation de janvier
2010 relative aux Conditions de mise en uvre de la tlmdecine en unit de dialyse mdicalise .
25
Hmodialyse : mthode dpuration du sang par la cration dun circuit de circulation extracorporelle et son
passage dans un dialyseur (membrane artificielle, synthtique).
A contrario de lhmodialyse, en dialyse pritonale les changes se passent dans labdomen et la membrane
servant de filtre est le pritoine.
26
Le Dcret n2002-1198 du 23 septembre 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des
tablissements de sant qui exercent l'activit de traitement de l'insuffisance rnale chronique par la pratique
de l'puration extrarnale a fait lobjet dune actualisation pour intgrer le Dcret n 2010-1229 du 19 octobre
2010 relatif la tlmdecine.

Mars 2012 Version finale

58

Lapplication de la tlmdecine la dialyse pritonale.


Seules les conditions de mise en uvre de la tldialyse sont dfinies ce stade (recommandation
HAS de janvier 2010). Les projets de tlmdecine applique la dialyse pritonale sont aujourdhui
plus rares, et se limitent des actes de tlsurveillance, voire de tlassistance de linfirmire
domicile (pas de tlconsultation, ni de tlexpertise).
En consquence, les paragraphes ci-aprs se concentrent sur la description du modle de la
tldialyse et des composants applicatifs associs.

4.3.4.1.3 Type dactes et acteurs concerns (Tldialyse)27


Principalement, tlsurveillance ;
Peut tre complt le cas chant, au cours de la sance de dialyse :
o Dune tlassistance : accompagnement de linfirmire du site requrant par le
mdecin sollicit pour le droulement de la sance ;
o Dune tlconsultation : par exemple en fin de sance pour prparer la prochaine et
en prescrire les caractristiques.

4.3.4.1.4 Contexte de prise en charge (Tldialyse)


Avant la sance,
o Vrification est faite du bon fonctionnement technique des diffrents
composants ncessaires lacte (dispositifs, rseau, ) : ceci est dautant plus
important quau cours de la sance, des donnes sont transmises toutes les 5 10
minutes par le gnrateur de dialyse ;
o Lacte de dialyse est prescrit et planifi. Les caractristiques prescrites pour la ou les
sances peuvent tre stocks dans un support amovible comme une carte qui
identifiera le patient et servira activer et programmer le gnrateur de dialyse ;
o Le cas chant, le dossier de spcialit Dialyse est enrichi de donnes (de biologie
notamment) ncessaire au nphrologue pour le suivi de la sance.
Au cours de la sance28 :
o Le patient est pris en charge domicile ou en UDM / unit satellite. Il est
accompagn dune quipe de soins. Le dispositif mdical requis (gnrateur de
dialyse) est mis en place, la carte patient y est insre ;
o Lacte commence : le gnrateur de dialyse envoie au site sollicit (centre
dhmodialyse / de tlsurveillance) des paramtres et donnes selon une frquence
rgulire (toutes les 5 10 minutes) ;

27

Cf. Dcret n2012-202 du 10 fvrier 2012 modifiant les conditions techniques de fonctionnement des
tablissements de sant qui exercent lactivit de traitement de linsuffisance rnale chronique par la pratique
de lpuration extrarnale.
28
Une sance dhmodialyse dure entre 4h et 4h30, raison de 3 sances par semaine. Lhmodialyse est
ralise par une fistule de lavant-bras.

Mars 2012 Version finale

59

Un systme expert29 rceptionne ces donnes, les trie, les traite selon les seuils
dfinis par le PM du site sollicit (nphrologue) et les traduit en courbes (et / ou
autres reprsentations visuelles pertinentes le cas chant) ;
o Le PM sollicit interprte les donnes retraites et mises en forme et procde sur
cette base :
Aux actions retour requises (information, alerte, ducation, voire
tlconsultation ou tlassistance) ;
A la production dun compte-rendu diagnostique ou thrapeutique danalyse
des donnes de dialyse ;
o Le dossier de spcialit Dialyse est complt afin de documenter la sance ;
o In fine, le dossier du patient et la fiche dobservation sont renseigns (CR danalyse
des donnes de dialyse, actes et prescriptions, )
En fin de sance (dans la dernire heure) :
o Une tlconsultation peut tre ralise entre le patient et le PM distance, afin de
prparer au mieux la prochaine sance.
o Un compte-rendu peut tre produit par le nphrologue destination du mdecin
traitant (courrier, DMP ou messagerie scurise)
o

4.3.4.1.5 Exemple(s) de schma(s) applicatif(s) envisageable(s) (Tldialyse)


En termes dinfrastructure, des composants spcifiques30 sont requis pour lacte de tldialyse :
Un moteur de workflow en charge :
o De la planification de lacte ;
o De la prparation de lacte : production des cartes patient requises pour lactivation
et la programmation du gnrateur ;
Des dispositifs mdicaux ad hoc :
o Le gnrateur de dialyse ;
o Le systme expert qui assure la rception, le tri, le traitement, la mise en forme et
laffichage des donnes de dialyse ;
o Le dossier de spcialit Dialyse .
Le nphrologue surveille distance les sances de dialyse ralises en UDM (ou au domicile du
patient). Le systme lui transmet, en temps rel, les paramtres de dialyse (actuels ou historiques)
des patients. Ces donnes sont enregistres de manire assurer la traabilit.

Si la tlsurveillance est complte dune tlconsultation et / ou dune tlassistance, un dispositif


(standard) de visioconfrence est galement ncessaire. Le nphrologue ralise distance la
consultation du patient assist par une infirmire. Le systme permet au nphrologue et lIDE
daccder rciproquement au dossier mdical du patient, daccder aux enregistrements mdicaux

29

Systme expert : outil daide la dcision, capable deffectuer un raisonnement partir de faits et de rgles
connus.
30
Composants conformes aux dispositions de lordonnance du 11 mars 2010 relative aux dispositifs mdicaux.

Mars 2012 Version finale

60

(historiques et donnes en temps rel) et davoir un contact visuel et audio avec le patient et
linfirmire :
Dialogue partag entre les 3 acteurs (linfirmire peut sortir de la conversation si besoin) ;
Ralisation dune inspection visuelle ;
Utilisation dune camra additionnelle mobile si ncessaire ;
Analyse immdiate des donnes per-dialytiques : conformits de ralisation des
prescriptions et vnements indsirables.

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE

SITE(S) SOLLICIT(S)

Mise en place des lments du dispositif de tlsurveillance mdicale

(Capteurs, Acheminement des donnes, Tiers technique / Concentrateur, )

Information du patient et documentation pour la coordination des soins


Le cas chant, prescription et programmation des sances

PATIENT
EN UDM

Moteur de workflow spcifique (production des cartes patient, )


Gnrateur
Systme expert
de dialyse

Recueil ,tri , traitement,


organisation et envoi des
donnes

Acquisition &
transmission
(manuelle ou
automatique)
des donnes
ncessaires au
suivi mdical

(Tiers technique / Concentrateur)

3A

(Mesures, signaux
physiologiques,
questionnaires, )

Interprtation
distance des
donnes reues

Suivi standard
(IDE et PM respoonsable)

TLSURVEILLANCE
MDICALE

ET
3B

SES AIDANTS
VENTUELS

(Patient & PM respoonsable)

Dispositif daudio / visioconfrence

Gestion de lalerte via le dispositif


de tlmdecine
3 principaux niveaux dalerte grs*

OU

RDV programms

3C

Documentation des
conditions / modalits
de tlsurveillance
des fins de coordination
des soins (DMP, MT, )

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRES DE
TLSURVEILLANCE

(EN ES OU AUTRE)
OU
EN VILLE

Alerte
(Patient & urgentiste)

Activation dune prise en charge


en urgence
Envoi dun information de coordinationspcifique lvnement

4
Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone ou asynchrone court

LPS (Dossier de spcialit / patient)


Synchrone

Enregistrement / facturation de lacte

4.3.4.1.6 Sites / projets exemples


Les sites suivants ont dvelopp des dispositifs de tldialyse titre pilote ou en routine (liste non
exhaustive) :
Projet de Tldialyse du CH de Saint Brieuc (impliquant les CH de Saint Brieuc, Lannion et
Paimpol)31 ;
AURAD Aquitaine (Hmodialyse domicile, tlsurveillance exclusivement ce stade) ;
ECHO, Pays de la Loire ;
Calydial (Centre Associatif Lyonnais de Dialyse) ;
31

Prsentation dtaille du projet disponible dans le document suivant : CIRCULAIRE N DGOS/PF3/2011/451


du 1er dcembre 2011 relative au guide mthodologique pour llaboration du programme rgional de
tlmdecine

Mars 2012 Version finale

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AP-HP (Tenon, Paris) (exclusivement tlsurveillance, pas de tlconsultation ce stade) ;


Unit dhmodialyse du service de nphrologie adulte de lHpital Necker, Paris
(exclusivement tlsurveillance, pas de tlconsultation ce stade) ;
Clinique Saint-Exupry (Toulouse) (exclusivement tlsurveillance, pas de tlconsultation
ce stade).

A titre dinformation, des projets dapplication de la tlmdecine la dialyse pritonale sont


galement en cours de dveloppement :
ALTIR et LORI (systme DIATELIC DP) en Lorraine (CHU de Nancy) ;
DIATELIC appliqu galement Caen, Montpellier, Pontoise ;
Centre hospitalier de Colmar ;

Mars 2012 Version finale

62

4.3.4.2

Tlsurveillance du diabte

4.3.4.2.1 Objectifs
La tlsurveillance du diabte doit permettre :
Damliorer la qualit de la prise en charge du patient atteint de diabte insulinodpendant
en :
o Mettant en place un suivi par tlmdecine par une quipe pluridisciplinaire ;
o Interagissant avec lui de faon rgulire (conseils pour linsulinothrapie, suivi des
glycmies, conseils dittiques) ;
De rduire les dlais de rendez-vous par :
o Un suivi continu ( distance) ;
o Et : des appels tlphoniques en fonction des besoins par un infirmier qui suit le
traitement, ladapte en fonction des besoins du moment du patient et fait intervenir
le mdecin diabtologue bon escient dans son rle dexpert.
Dviter les pisodes de dmotivation et dabandon partiel du traitement, principale cause
dchec thrapeutique dans cette maladie chronique, par un soutien motivationnel constant,
adapt aux besoins individuels des patients ;
Dassurer un meilleur quilibre glycmique, par une ducation thrapeutique renforce du
patient (meilleure connaissance et meilleure matrise de sa maladie) ;
De prvenir la survenance dvnements aigus (hypo- ou hyperglycmie) par la mise en place
dalertes et de rpondre le cas chant la demande durgence (occurrence dvnements
aigus) afin dviter les hospitalisations ;
Daugmenter le partage des informations autour du dossier patient, afin de mettre en place
des plans dactions personnaliss pour les patients dits en difficult et ainsi intensifier le
traitement pour un meilleur quilibre glycmique ;
De dgager du temps mdical spcialis, ce qui permettra aux mdecins spcialistes dutiliser
au mieux, pour les patients qui en ont besoin, leur temps disponible ;
Rduire les dplacements pour les patients ainsi que les frais de transport mdicalis ;
De rduire les hospitalisations, ainsi que les arrts de travail.

4.3.4.2.2 Principaux cas dusage


La principale diffrence notable tient la nature de lquipement la disposition du patient (patients
sous multi-injections ou sous pompe insuline externe). Si cet quipement peut varier, cela
nimpacte cependant gure les composants requis pour la ralisation de lacte de tlmdecine
proprement dit (transmission et interprtation / exploitation des donnes de suivi du patient).

4.3.4.2.3 Types dactes concerns


Tlsurveillance mdicale :assure par des infirmiers spcialiss identifis et reconnus par le
patient et par les mdecins, elle a pour objet de permettre un professionnel paramdical,
dans le cadre de larticle 51 de la loi HPST (articles L.4011-1, L.4011-2 et L.4011-3 du code de

Mars 2012 Version finale

63

la sant publique)32, dinterprter distance les donnes ncessaires au suivi mdical dun
patient diabtique (donnes glycmiques, HB1C, units portions et activit physique), de
poser un diagnostic et, le cas chant, de prendre des dcisions relatives la prise en charge
de ce patient en recommandant (par tlphone) une adaptation des doses dinsuline, en
traitant la survenue daccidents hypoglycmiques ou hyperglycmiques et en favorisant le
renforcement ducatif et motivationnel du patient ;
Cette tlsurveillance mdicale du diabte peut se doubler, le cas chant, dactes de :
o Tlconsultation : elles sont assures par le mdecin diabtologue dans le cadre
dune consultation (en cas dalerte ou de rendez-vous programm)33.
o Tlassistance : doit permettre au diabtologue dassister, en direct et distance,
les infirmiers spcialiss ou ditticiennes (rajustement du traitement, conseil
dexpert mdical tout moment, ) ;
o Tlexpertise : professionnels de sant se runissant dans le cadre dune
coordination pluridisciplinaire pour amliorer la prise en charge des patients atteints
de diabte.

4.3.4.2.4 Contexte de prise en charge


Le patient atteint de diabte et pris en charge distance (tlsurveillance) suit dabord une
visite dinitiation (en prsentiel) au cours de laquelle :
o Le diagnostic ducatif du patient est ralis ;
o Il est form lutilisation du carnet glycmique lectronique, outil de saisie et de
tltransmission de ses donnes cls (donnes glycmiques, quantits dhydrate de
carbone ingres et activit physique) au centre de tlsurveillance ;
o Son profil patient est dtermin par le mdecin diabtologue (seuils, niveaux
dalerte) ;
o Le patient dfinit des objectifs damlioration et fixe, en accord avec le personne
soignant, les rendez-vous dappels tlphoniques adapts ses besoins ;
Le premier niveau de prise en charge et de suivi est assur par des infirmiers diplmes dtat.
Si les paramtres transmis par le patient (analyse du suivi glycmique, dtection
danomalies) le ncessitent :
o Des appels tlphoniques lattention du patient peuvent tre raliss par les
infirmiers ;
o Selon le niveau de gravit/gradation de lalerte, le recours un professionnel mdical
(au moyen dune tlconsultation) peut savrer ncessaire (mdecin traitant,
mdecin diabtologue, ). Dans tous les cas, un mdecin diabtologue est toujours
immdiatement joignable pour les situations durgence ;
Le dossier du patient et la fiche dobservation sont renseigns.

32

Pour plus dinformations, se reporter au guide de la HAS : Coopration entre professionnels de sant :
laboration dun protocole de coopration Article 51 de la loi HPST
33
Les interactions tlphoniques entre les infirmiers spcialiss et le patient font partie de lacte de
tlsurveillance mdicale.

Mars 2012 Version finale

64

4.3.4.2.5 Exemple(s) de schma(s) applicatif(s) envisageable(s)


En termes dinfrastructure, des composants spcifiques34 sont requis pour lacte de tlsurveillance
du diabte :
Un composant de rgulation dinsuline, non directement mobilis dans le cadre de lacte de
tlmdecine proprement dit (utilis par le patient dans le cadre de ses soins quotidiens) :
o Pompe insuline externe, portable et programmable, qui assure une perfusion
dinsuline sous-cutane au patient atteint de diabte ;
o Ou dispositif multi-injections.
Un appareil dauto-mesure de glycmie ou holter glycmique, qui permet lacquisition dune
partie des donnes transmettre par le patient au centre de tlsurveillance ;
Une application de type carnet glycmique lectronique du patient couplant :
o Un systme de saisie et tltransmission (par internet, via un site web scuris) de
donnes glycmiques, de rgime alimentaire (quantits dhydrates de carbone
ingres) et dactivit physique ;
o Un dispositif daide la dcision : proposition automatique au patient de doses
dinsuline adaptes, selon son profil (dfini par le mdecin) et les donnes quil vient
denregistrer, apport en temps rel de conseils, recommandations et informations
sur sa prise en charge (alimentation, ). Le patient indique dans le carnet sil accepte
ou non cette proposition.
Le patient accde ce carnet glycmique lectronique par une interface web (depuis un
PC, une tablette, voire un smartphone). Laccs lapplication est restreint par un couple
nom dutilisateur / mot de passe. En fonction de ses droits, lutilisateur peut accder un
nombre plus ou moins large de fonctionnalits au sein de lapplication.
Un logiciel la disposition des infirmiers spcialiss et mdecins diabtologues mettant en
uvre le protocole mdical en vigueur, qui :
o Collecte les informations enregistres par les patients dans leurs carnets glycmiques
lectroniques et en assure le tri, le traitement, la mise en forme et laffichage ;
o Met en partage ces donnes entre les diffrents intervenants dans la prise en charge
du patient diabtique ;
o Ce dossier professionnel partag, auquel le patient na pas accs, sert de support
lacte de tlmdecine et garantit la traabilit des interventions.
Un dispositif daudioconfrence pour procder :
o A des changes tlphoniques brefs mais rpts entre le patient et le soignant au
sein du centre de tlsurveillance, centrs sur le rajustement du traitement du
patient (insuline, hydrates de carbone et activit physique) ;
o En cas durgence, des consultations tlphoniques entre le patient et le mdecin
diabtologue ;
o Dans les cas de tlassistance, un rajustement de traitement ou un conseil
dexpert entre le soignant (IDE) et le mdecin responsable de la prise en charge
(diabtologue endocrinologue), sur la base des lments contenus dans le carnet
glycmique lectronique et des lments de contexte notamment.
34

Composants conformes aux dispositions de lordonnance du 11 mars 2010 relative aux dispositifs mdicaux.

Mars 2012 Version finale

65

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE

SITE(S) SOLLICIT(S)

Mise en place des lments du dispositif de tlsurveillance mdicale

(Capteurs, Acheminement des donnes, Tiers technique / Concentrateur, )

Information du patient et documentation pour la coordination des soins


Le cas chant, prescription et programmation des sances
Appareil dautomesure de glycmie
Carnet lectronique

PATIENT
TLSURVEILLANCE

(SOUS POMPE

MDICALE

INSULINE EXTERNE
OU MULTIINJECTIONS)

Systme expert (dt dossier professionnel partag)

Recueil ,tri , traitement,


organisation et envoi des
donnes

Acquisition &
transmission
(manuelle ou
automatique)
des donnes
ncessaires au
suivi mdical

(Tiers technique / Concentrateur)

3A

(Mesures, signaux
physiologiques,
questionnaires, )

3B

3 principaux niveaux dalerte grs*

OU

Suivi standard

IDE &
PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRES DE

(IDE et PM respoonsable)

TLSURVEILLANCE
(EN ES OU AUTRE)

RDV programms

OU

(Patient & PM respoonsable)

Dispositif daudio / visioconfrence

Gestion de lalerte via le dispositif


de tlmdecine

Interprtation
distance des
donnes reues

Documentation des
conditions / modalits
de tlsurveillance
des fins de coordination
des soins (DMP, MT, )

EN VILLE
3C

Alerte
(Patient & urgentiste)

Activation dune prise en charge


en urgence
Envoi dun information de coordinationspcifique lvnement

4
Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone ou asynchrone court

LPS (Dossier de spcialit / patient)


Synchrone

Enregistrement / facturation de lacte

4.3.4.2.6 Sites / projets exemples


Les sites suivants ont dvelopp des dispositifs de tlsurveillance du diabte, titre pilote ou en
routine (liste non exhaustive) :
CHSF / CERITD, Projet de traitement des diabtiques de type 1 munis dun carnet glycmique
lectronique et suivis par tlmdecine (Plan dEducation Personnalis Electronique ePEP).

Mars 2012 Version finale

66

4.3.4.3

Tlsurveillance de linsuffisance cardiaque

4.3.4.3.1 Objectifs
Amliorer le suivi de la qualit du traitement en interagissant avec le patient ;
Contribuer lducation thrapeutique du patient :
o Meilleure connaissance du patient sur sa maladie, son traitement, son alimentation
(rgles hygino-dittiques : alimentation pauvre en sel, activit physique, ) ;
o Meilleure matrise de sa pathologie : apprendre au patient reconnatre les signes
dalerte de linsuffisance cardiaque ;
Amliorer la qualit de vie du patient ;
Rduire le nombre de rhospitalisation ;
Rduire le nombre de transports de patients vers le centre de radaptation ;
Plus spcifiquement, en cas de tlsurveillance via des dfibrillateurs cardiaques
implantables : assurer un suivi continu des dispositifs, afin dintervenir rapidement en cas
dalerte ou dincident.

4.3.4.3.2 Cas dusage


Deux principaux cas dusage de tlsurveillance de linsuffisance cardiaque peuvent tre distingus :
Tlsurveillance au moyen dun dispositif mdical implant (dfibrillateurs cardiaques
implantables DCI) (Cas dusage n1), qui permet lacquisition et lenvoi de donnes ainsi
que, le cas chant, une rgulation du rythme cardiaque (stimulation en cas darrt ou de
rythme trop lent, ) ;
Tlsurveillance au moyen dun dispositif non implant, communicant, mis en place au
domicile du patient, dans lequel celui-ci renseigne (manuellement ou automatiquement),
selon une frquence rgulire, les donnes ncessaires son suivi (Cas dusage n2).

4.3.4.3.3 Types dactes concerns


Tlsurveillance mdicale ;
Tlconsultation :
o Dans le cas dusage n1, elle permet de procder des points dtape, des analyses
dcarts et la reprogrammation consquente du dfibrillateur le cas chant ;
o Dans le second cas dusage elle permet notamment de contacter rapidement le
patient en cas de niveaux anormaux constats.

Mars 2012 Version finale

67

4.3.4.3.4 Contexte de prise en charge


Pour le cas dusage n1 :
Au cours dune intervention, le patient se voit implanter un dfibrillateur qui assurera
lanalyse en permanence de lactivit du cur35 ainsi que lenvoi en continu de donnes
techniques et physiologiques rgulation le cas chant ;
Ces donnes sont suivies (tableaux, gestion dalertes, ) par un centre de surveillance, qui
peut ragir ou prvenir un autre acteur (mdecin cardiologue, famille, ) en cas de besoin ;
La frquence de lecture est dfinir par le centre expert.
Pour le cas dusage n2 :
Le patient insuffisant cardiaque reoit du matriel domicile qui lui permet denvoyer de
manire rgulire des donnes physiologiques, questionnaires, un centre de surveillance.
Celui-ci suit les donnes sur cran (protocoles, seuils dalerte) et envoie (en temps rel via le
logiciel embarqu dans le dispositif domicile) des recommandations et informations au
patient en fonction de sa situation ;
En cas dalerte, le centre de surveillance peut appeler le patient ou un tiers (mdecin
traitant, famille, infirmire, ).

4.3.4.3.5 Exemple(s) de schma(s) applicatif(s) envisageable(s)


En termes dinfrastructure, la tlsurveillance de linsuffisance cardiaque met en jeu des composants
spcifiques36 :
Des dispositifs dacquisition et denvoi des donnes cardiologiques :
o Dfibrillateurs cardiaques implantables (DCI) ;
o OU : dispositif (non implant) mis en place au domicile du patient :
Terminal cran tactile ;
OU : accs par interface web (PC, tablette, smartphone, ).
Le systme expert ddi au(x) gestionnaire(s) du suivi (infirmier dun centre hospitalier ou de
radaptation cardiaque en premier niveau), qui assure la rception, le tri, le traitement, la
mise en forme et laffichage des donnes ;
Le dossier de spcialit Cardiologie pour le renseignement des comptes-rendus par le PM
distant en charge de la tlsurveillance (mdecin traitant et / ou cardiologue).
Si la tlsurveillance est complte dune tlconsultation et / ou dune tlassistance, un dispositif
(standard) de visioconfrence est galement ncessaire :

35
36

Auquel il est reli par une sonde-lectrode intraveineuse.


Composants conformes aux dispositions de lordonnance du 11 mars 2010 relative aux dispositifs mdicaux.

Mars 2012 Version finale

68

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE

SITE(S) SOLLICIT(S)

Mise en place des lments du dispositif de tlsurveillance mdicale

(Capteurs, Acheminement des donnes, Tiers technique / Concentrateur, )

Information du patient et documentation pour la coordination des soins


Le cas chant, prescription et programmation des sances

OU*

PATIENT
QUIP DUN
OU PLUSIEURS

TLSURVEILLANCE

DISPOSITIFS
MDICAUX

DCI
Dispositif non
implant

Systme expert (dt dossier professionnel partag)

2
Recueil ,tri , traitement,
organisation et envoi des
donnes

Acquisition &
transmission
(manuelle ou
automatique)
des donnes
ncessaires au
suivi mdical

Interprtation
distance des
donnes reues

(Tiers technique / Concentrateur)

3A

(Mesures, signaux
physiologiques,
questionnaires, )

Suivi standard
(IDE et PM respoonsable)

MDICALE
3B

ET

VENTUELS

Gestion de lalerte via le dispositif


de tlmdecine
3 principaux niveaux dalerte grs*

OU

RDV programms
(Patient & PM respoonsable)

Dispositif daudio / visioconfrence

SES AIDANTS

Documentation des
conditions / modalits
de tlsurveillance
des fins de coordination
des soins (DMP, MT, )

3C

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRES DE
TLSURVEILLANCE

(EN ES OU AUTRE)
OU
EN VILLE

Alerte
(Patient & urgentiste)

Activation dune prise en charge


en urgence
Envoi dun information de coordinationspcifique lvnement

4
Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone ou asynchrone court

LPS (Dossier de spcialit / patient)


Synchrone

Enregistrement / facturation de lacte

*Pour des raisons de commodit, sont reprsents sur le mme schma ci-dessus les deux cas dusage
susviss, de nature cependant diffrente (les modalits dacquisition et denvoi des donnes diffrent :
dfibrillateur cardiaque implantable dune part, terminal non implant saisie manuelle par le
patient dautre part).

4.3.4.3.6 Sites / projets exemples


Les sites suivants ont dvelopp des dispositifs de suivi distance des plaies chroniques, titre pilote
ou en routine (liste non exhaustive) :
Systmes de tlsurveillance pour dfibrillateurs cardiaques implantables (DCI) rfrencs
dans la Liste des Produits et Prestation (LPP) constitue par la CNAMTS ;
Rgion Basse-Normandie, projet SCAD (Suivi Clinique Domicile), CHU de Caen
(Tlsurveillance au moyen dun terminal cran tactile mis en place au domicile du patient).

Mars 2012 Version finale

69

4.3.4.4 Tlsurveillance de linsuffisance respiratoire


chronique
4.3.4.4.1 Objectifs
Assurer un suivi rgulier des paramtres vitaux issus de dispositifs mdicaux (spiromtre,
oxymtre, thermomtre, balance, ) de tout patient atteint dune pathologie respiratoire
un stade svre ;
Contribuer lducation thrapeutique du patient (meilleure connaissance et meilleure
matrise de sa pathologie), amliorer lobservance du traitement par une surveillance
continue de celui-ci ;
Diminuer la dure moyenne de sjour (mode prventif ou non prventif).

4.3.4.4.2 Principaux cas dusage


Cas dusage n1 : Patients atteints de syndrome dapne obstructive du sommeil (SAOS)37 ;
Autres cas dusage : sera complt ultrieurement, selon les retours dexprience des
premiers projets pilotes mis en uvre en la matire.

4.3.4.4.3 Types dactes concerns


Tlsurveillance mdicale ;
Eventuellement, tlconsultation.

4.3.4.4.4 Contexte de prise en charge


Suite une hospitalisation, le patient se voit remettre un matriel associ des dispositifs
mdicaux qui assurera lenvoi rgulier des donnes physiologiques prises par le patient ;
Ces donnes sont suivies (dossier patient informatis, gestion dalertes) par un centre de
surveillance, qui peut ragir ou prvenir un autre acteur (mdecin traitant, pneumologue,
famille, ) si besoin. La frquence de lecture est dfinir par le centre expert.
Le dossier du patient et la fiche dobservation sont renseigns (CR danalyse des donnes de
dialyse, actes et prescriptions, ).

4.3.4.4.5 Exemple(s) de schma(s) applicatif(s) envisageable(s)


4.3.4.4.5.1 Cas dusage n1 : patients atteints de syndrome dapne obstructive du sommeil (SAOS)
En termes dinfrastructure, le monitorage distance de patients atteints dun syndrome dapne du
sommeil requiert :

37

Les personnes atteintes de SAOS ont un sommeil caractris par des pauses respiratoires rptes dues
lobstruction des voies ariennes suprieures (facteurs mcaniques ou anatomiques) provoquant un
rtrcissement des voies respiratoires.

Mars 2012 Version finale

70

Un systme de traitement par PPC38, qui insuffle de lair sous pression dans les voies
ariennes du patient grce un masque plac sur son visage tout au long de la nuit et se
compose de trois lments :
o Une machine pose sur la table de chevet du patient, qui rgule le traitement et
tltransmet les informations utiles au systme expert par web services ;
o Un circuit permettant de connecter la machine au masque ;
o Un masque se posant sur le nez du patient (masque nasal) ou englobant le nez et la
bouche du patient (masque naso-buccal).
Un systme expert qui :
o Collecte automatiquement les donnes en provenance du systme de traitement par
PPC (donnes de bon fonctionnement et dusage) et les met en partage entre les
diffrents professionnels de sant intervenant dans la prise en charge du patient, via
un dossier mdical spcialis ;
o Permet de modifier distance les paramtres et rglages du systme de traitement
par PPC quipant le patient ;

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE

SITE(S) SOLLICIT(S)

Mise en place des lments du dispositif de tlsurveillance mdicale

(Capteurs, Acheminement des donnes, Tiers technique / Concentrateur, )

Information du patient et documentation pour la coordination des soins


Le cas chant, prescription et programmation des sances
Systme de
traitement
par PPC

PATIENT

Systme expert (dt dossier professionnel partag)

Recueil ,tri , traitement,


organisation et envoi des
donnes

Acquisition &
transmission
(manuelle ou
automatique)
des donnes
ncessaires au
suivi mdical

(Tiers technique / Concentrateur)

3A

(Mesures, signaux
physiologiques,
questionnaires, )

TLSURVEILLANCE
MDICALE

Interprtation
distance des
donnes reues

Suivi standard
(IDE et PM respoonsable)

Documentation des
conditions / modalits
de tlsurveillance
des fins de coordination
des soins (DMP, MT, )

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRES DE
TLSURVEILLANCE
(EN ES OU AUTRE)

ET
3B

SES AIDANTS

(Patient & PM respoonsable)

Dispositif daudio / visioconfrence

VENTUELS

Gestion de lalerte via le dispositif


de tlmdecine
3 principaux niveaux dalerte grs*

OU

RDV programms

3C

OU
EN VILLE

Alerte
(Patient & urgentiste)

Activation dune prise en charge


en urgence
Envoi dun information de coordination spcifique lvnement

4
Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone ou asynchrone court

LPS (Dossier de spcialit / patient)


Synchrone

Fiche de synthse SAS


utile la coordination
des soins

Enregistrement / facturation de lacte

38

La pression positive continue (PPC) est le traitement de rfrence du syndrome dapnes obstructives du
sommeil. Le traitement par PPC empche lobstruction des voies ariennes suprieures pendant le sommeil en
assurant un dbit dair continu un certain niveau de pression, permettant au patient de respirer
normalement.

Mars 2012 Version finale

71

4.3.4.4.5.2 Autres cas dusage


Sera complt ultrieurement, selon les retours dexprience des premiers projets pilotes mis en
uvre en la matire.

4.3.4.4.6 Sites / projets exemples


Les sites suivants ont dvelopp des dispositifs de tlsurveillance de linsuffisance respiratoire
chronique, titre pilote ou en routine (liste non exhaustive) :
CH Moulin-Yzeure Projet Hospitadom (pilote) ;
Rseau Pneumotel ;
Associations membres de lAntadir ;
FFAIR.

Mars 2012 Version finale

72

4.3.4.5

Suivi des plaies chroniques

4.3.4.5.1 Objectifs
Favoriser un suivi domicile39 des plaies chroniques complexes, en lieu et place dun suivi
hospitalier :
o Amlioration de la qualit de vie pour le patient ;
o Rduction des transports de patients (et des cots associs) ;
o Diminution des dures dhospitalisation / du nombre de rhospitalisation ;
Assurer un accs temps rel un centre expert pour les infirmires domicile ralisant la
prise en charge de ces plaies chroniques (apport dexpertise pour la prescription des
pansements et autres dispositifs).

4.3.4.5.2 Principaux cas dusage


Les principaux cas dusage identifis date concernent la prise en charge et le suivi de patients
porteurs de plaies chroniques (diabtique, insuffisant veineux, ) :
De retour leur domicile aprs hospitalisation courte ;
Vivant domicile mais dont la cicatrisation est difficile ;
Vivant en EHPAD ;
Sous main de justice.
Ces deux derniers cas dusage sont traits dans les chantiers prioritaires ad hoc.

4.3.4.5.3 Types dactes concerns


Tlassistance mdicale ;
Tlconsultation.

4.3.4.5.4 Contexte de prise en charge


Un patient souffrant de plaies chroniques est renvoy son domicile, avec mise en place
dun suivi par infirmires de ville, tlassistes par un centre expert (infirmires expertes
hospitalires ou librales, sous la responsabilit dun mdecin spcialiste) ;
Les infirmires formes, quipes pour raliser photos et vidos des plaies peuvent, pendant
la visite au domicile du patient et la ralisation des soins, interagir avec le centre expert ;
Elles transmettent photos et vidos et changent avec le centre expert pour recevoir avis et
assistance sur la prise en charge des plaies ;
En retour, le centre expert fournit des recommandations et prodigue une assistance pour la
ralisation des pansements le cas chant.

39

Ce suivi peut galement tre assur en EHPAD ou en maison / ple de sant, dans le cadre dune prise en
charge en HAD...

Mars 2012 Version finale

73

4.3.4.5.5 Exemple(s) de schma(s) applicatif(s) envisageable(s)


En termes dinfrastructure, le suivi des plaies chroniques mobilise :
Un moteur de workflow permettant la mise en relation du ou des centres experts avec les
infirmires librales intervenant au domicile au patient. Dans le cas o un seul centre expert
est mobilis dans le dispositif, le moteur de worflow sappuie sur le logiciel mtier du centre
expert / de rfrence. Dans le cas o plusieurs centres de rfrences intgrent le dispositif, le
moteur de workflow peut reposer sur le logiciel mtier de lun des centres experts (le
principal, par exemple) ou sappuyer sur un systme dinformation ad hoc, ddi au projet de
suivi des plaies chroniques.
Des terminaux mobiles dots dappareils photos / vidos, afin dquiper les infirmires
intervenant au domicile du patient et de transmettre les photos des plaies au centre expert.
Ces terminaux devront pouvoir accueillir par ailleurs le logiciel mtier du professionnel de
sant qui lutilise et de ce fait bnficie des fonctionnalits associes (dossier patient, client
de messagerie, connexion DMP). Dans lattente de pouvoir bnficier de ces fonctionnalits,
le terminal mobile comportera :
o Un composant de messagerie applicative adapt aux situations de mobilit pour la
transmission des photos ou vidos depuis leur lieu dacquisition (domicile du
patient) ;
o Un dispositif daudio (tlphonie) ou de webconfrence afin de permettre la
tlassistance du centre expert vers le PS intervenant au domicile du patient
(recommandations, assistance pour la ralisation des pansements, ).

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient

TLCONSULTATION

Synchrone

&
MANIPULATEUR
&
MDECIN
URGENTISTE

Consentement (Accord trac du patient)

PATIENT

TLEXPERTISE

SITE(S) SOLLICIT(S)

Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge

3
Synchrone ou asynchrone court

Moteur de worflow du centre


expert principal ou dispositif ad hoc

Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)

Le cas chant, choix


du protocole de
ralisation de lacte
Synchrone ou asynchrone court

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE
CENTRE(S)
EXPERT(S)

Synchrone (voire asynchrone court pour lacquisition dimages)

Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)
Terminaux mobiles quips
dappareils photos / vidos

Messagerie applicative adapte aux cas de mobilit

Dispositif daudio- ou de webconfrence permettant lchange entre centre expert et IDE

TLASSISTANCE
MDICALE

5
Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone ou asynchrone court


LPS de chaque entit

Synchrone

Enregistrement / facturation de lacte

Mars 2012 Version finale

74

4.3.4.5.6 Sites / projets exemples


Les sites suivants ont dvelopp des dispositifs de suivi distance des plaies chroniques, titre pilote
ou en routine (liste non exhaustive) :
Rgion Basse-Normandie, Rseau TELAP (3 centres experts : hpitaux de Caen, Alenon et
Saint L), en lien avec le rseau Plaies et Cicatrisations du Languedoc-Roussillon.

Mars 2012 Version finale

75

4.3.5 Chantier Soins en structure mdicosociale ou HAD


Le champ du mdico-social recouvre une grande varit dtablissements, structures et services40 qui
ne sont pas des tablissements de sant.
Lhospitalisation domicile, elle, est ralise par un tablissement de sant.
Si les deux contextes sont rassembls dans un seul chantier, il faudra nanmoins analyser le contexte
rglementaire spcifique chacun deux. Par exemple, la notion dquipe de soins existe aujourdhui
pour les tablissements de sant et permet de disposer dun cadre rglementaire facilitant le partage
de donnes mdicales. Ce nest pas le cas des tablissements mdico-sociaux qui, sils font intervenir
des professionnels de sant, ne disposent pas de cette modalit rglementaire. Les rgles applicables
au partage de donnes de sant sont celles applicables deux professionnels de sant souhaitant
schanger des informations sur un patient.
Dans un premier temps, afin de fournir de premires indications sur ce cinquime chantier prioritaire
et de tenir compte des types de structures dans lesquelles des dispositifs pilotes de tlmdecine ont
dj vu le jour, le prsent chapitre se consacre prioritairement :
Dune part, aux actes de tlmdecine pour des patients en EHPAD ;
Dautre part, aux actes de tlmdecine pour des patients pris en charge dans le cadre de
services dhospitalisation domicile(HAD).

4.3.5.1

Tlmdecine en EHPAD

4.3.5.1.1 Objectifs
Les rsidents en EHPAD sont particulirement confronts des hospitalisations rgulires et
impacts par les dplacements entre leurs lieux de vie et les hpitaux. Les dmarches
dhospitalisation de personnes souvent trs ges, fragilises et dpendantes, induisent
gnralement une dgradation de leur condition qui se traduit par des chutes, des pertes de poids,
Ces phnomnes secondaires sobservent de manire plus prononce chez les rsidents atteints de
la maladie dAlzheimer.
Le dveloppement des usages de la tlmdecine en EHPAD doit permettre dagir en faveur de la
rduction des facteurs aggravant la dpendance et la fragilit :
Maintenir voire tendre la couverture mdicale dun territoire en offre de soins gnralistes
ou spcialiss ;

40

Pour nen citer que quelques uns : EHPAD (Etablissements dhbergement pour personnes ges), ESAT
(Etablissements et services daide par le travail), MECS (Maison denfants caractre social), CAMSP (Centres
daction mdico-social prcoce), CHRS (Centres dhbergement et de rinsertion sociale), FHJ (Foyers de jeunes
travailleurs)

Mars 2012 Version finale

76

Permettre et/ou amliorer les liens entre niveaux de premier recours et spcialistes en
limitant lisolement des professionnels travaillant en EHPAD, surtout dans certaines zones
gographiques telles que les zones rurales ou montagneuses ;
Diminuer les hospitalisations ;
Amliorer la prise en charge des patients et viter ou limiter les dplacements inutiles par un
accs distance aux mdecins spcialistes (dermatologie, griatrie, ) pour les pathologies
les plus sensibles (soins descarres, dnutrition / malnutrition, mdecine vasculaire, ) ;
Permettre un accs facilit aux suites de soins aprs un pisode dhospitalisation, avec pour
objectif un retour plus rapide dans son lieu de vie pour le patient.

4.3.5.1.2 Types dactes concerns


Les 4 types dactes mdicaux peuvent tre concerns :
La tlconsultation et la tlexpertise peuvent permettre la concertation multidisciplinaire
pour avis diagnostique et/ou thrapeutique (avec un griatre ou plusieurs spcialistes) dans
des situations de polypathologies frquentes. Par exemple :
o Avis sur des lsions dermatologiques complexes (dmes des membres infrieurs
surinfects) ;
o Bilan cardiologique propratoire ;
o Consultation orthopdique pr ou post opratoire ;
o Avis de soins palliatifs pour fin de vie ;
o Soutien des professionnels lors des situations de crise des rsidents.
La tlsurveillance mdicale ou la tlassistance pour la ralisation dchographies
cardiaques et vasculaires en temps rel mme peuvent permettre dtayer un diagnostic
chez un patient porteur dune pathologie cardiaque ou vasculaire.

4.3.5.1.3 Contexte de prise en charge


Le mdecin traitant (premier recours) prescrit une consultation dun mdecin spcialiste
(second recours) un patient (rsident) en EHPAD ;
Le patient a une conscience claire, peut donner son consentement et ne prsente pas de
troubles auditifs majeurs ; le recueil du consentement peut tre pralable ou concomitant et
doit se faire au moment opportun
Lacte de tlconsultation est ralis avec un ou plusieurs professionnels de sant
(requrants ventuellement prsents auprs du patient), qui assistent le mdecin spcialiste
sollicit, dans le cadre dun rendez-vous programm ;
Des donnes mdicales (radiographies, ECG, examens biologiques) peuvent tre partages.
Lavis est donn par le mdecin spcialiste ;
Le dossier du patient et la fiche dobservation sont renseigns (compte-rendu, actes et
prescriptions, ) ;
La demande de consultation, le partage de donnes mdicales ventuelles et la conduite
tenir se font en asynchrone. La tlconsultation est en synchrone.

Mars 2012 Version finale

77

4.3.5.1.4 Exemple(s) de schma(s) applicatif(s) envisageable(s)


En termes dinfrastructure, la tlmdecine en EHPAD requiert la mise en place :
Dun moteur de workflow (port ou non par le SI de ltablissement de rfrence) afin
dorganiser la programmation informatise des rendez-vous ;
Dun dispositif de visioconfrence quipant chaque EHPAD adhrent au projet et le ou les
tablissements hospitaliers pivots ;
Dun dispositif de messagerie pour lchange de donnes entre EHPAD et centres de
rfrence. Cette messagerie peut tre intgre loutil de tlmdecine ou sappuyer sur
des dispositifs de messagerie scurise de sant, locaux, rgionaux ou nationaux41.
Le cas chant, un outil de tlmdecine dploy entre lensemble des sites participants
peut runir les fonctions de visio, de partage temporaire des donnes utiles et de
transmission de documents (messagerie applicative).

SITE REQURANT

SERVICE DE TLMDECINE
Information & prise
en charge initiale du
patient

TLCONSULTATION

Synchrone

PATIENT
&
PS /PM
EN
EHPAD

Consentement (Accord trac du patient)

TLEXPERTISE

SITE(S) SOLLICIT(S)

Demande de
consultation,
dexpertise ou
dassistance
distance
Prescription
de lacte &
documentation
du contexte de
prise en charge

3
Synchrone ou asynchrone court

Moteur de worflow de lentit


pilotant laccs aux ressources
requises

Programmation ou
activation immdiate
de lacte (pas de
planification en
situation durgence)

Le cas chant, choix


du protocole de
ralisation de lacte
Synchrone ou asynchrone court

PROFESSIONNEL(S)
MDICAL (AUX)
AU SEIN DE LES DE
RFRENCE

Synchrone (voire asynchrone court pour lacquisition dimages)

Ralisation de lacte
(Tl acte, tablissement du diagnostic et de la prescription associe)
Dispositif de visioconfrence standard ouembarqu dans un outil de tlmdecine
Messagerie (dispositif ddi ou embarqu dans un outil de tlmdecine)
Le cas chant, outil de tlmdecine ad hoc dploy entre les diffrents sites concerns

TLASSISTANCE
MDICALE

5
Documentation / traabilit mdicale de lacte

Synchrone ou asynchrone court


LPS de chaque entit

Synchrone

Enregistrement / facturation de lacte

4.3.5.1.5 Sites / projets exemples


Les sites suivants ont dvelopp des dispositifs de tlconsultation en EHPAD, titre pilote ou en
routine (liste non exhaustive) :
Projet entre les Hpitaux de Lannemezan et des EHPAD du territoire42 ;
AP-HP, Projet Tlgria entre lHEGP et des EHPAD de la rgion ;
CH Embrun, Projet VisAGES ;
Rseau Tlmdecine Rgional Midi-Pyrnes, Rsidence Bellefontaine.
41

Service national de messagerie scurise de sant en cours de dfinition par lASIP Sant.
Prsentation dtaille du projet disponible dans le document suivant : DGOS, Guide mthodologique pour
llaboration du programme rgional de tlmdecine, v0.18, Octobre 2011 (page 103 et suivantes).
42

Mars 2012 Version finale

78

4.3.5.2

Tlmdecine en HAD

Le recours la tlmdecine dans le cadre dune hospitalisation en HAD est un lment important
pour lamlioration de la prise en charge hospitalire mais sa mise en uvre technique ncessite la
maitrise de la connectivit du domicile avec les acteurs distants.
Si le dispositif de tlmdecine est port par lHAD, celui-ci doit intgrer la mise en place de cette
connexion dans le cadre de la logistique globale de la prise en charge. Cette difficult rejoint la
problmatique de laccs au SI de lHAD par les acteurs intervenant au domicile, quils soient salaris
de ltablissement de sant ou intervenants libraux.
Sil est externe, cest au tiers technique du dispositif de la mettre en uvre selon les modles dj
dcrits dans le document sachant que sa permanence est restreinte la dure dhospitalisation, ce
qui en matire de cot peut avoir un impact significatif en regard de cette dure.
En premire analyse, lapplication de la tlmdecine en HAD porte principalement sur des actes de
tlsurveillance, voire de tlassistance et/ou tlexpertise :
La tlsurveillance peut en effet savrer utile dans le cas des maladies chroniques
(cardiologie, pneumologie, diabte), le suivi de grossesses risques ou encore lassistance
respiratoire. Dans ces cas :
o Le monitoring du patient son domicile peut tre ralis directement par lquipe de
prise en charge ou par un tiers (prestataire de matriel mdical) alertant lquipe de
prise en charge en fonction dvnements significatifs prdfinis.
o Les modles applicatifs gnraux sont similaires ceux dvelopps ci-avant pour les
chantiers prioritaires comprenant des actes de tlsurveillance.
La tlsurveillance peut galement permettre damliorer les tournes (dans la mesure o
elle permet au professionnel de sant de collecter des informations et de suivre lvolution
du plan de traitement distance et darriver ensuite au domicile du patient avec des
informations actualises, ventuellement du matriel adapt, ) et de soutenir la
permanence et la continuit des soins ;
Le recours la tlassistance mdicale peut tre requis pour la ralisation distance de
pansements complexes, par exemple. Dans ce cas, le modle se rapproche de celui
dvelopp ci-avant pour le suivi des plaies chroniques.

En synthse donc, les situations de tlmdecine en HAD reprennent en grande partie les
situations dcrites dans les diffrents cas dusage supra. (hors dialyse43), en y ajoutant dune part le
rle de mdecin coordonnateur, dautre part le volet SI HAD.
Cette partie ne peut tre dveloppe plus avant par manque de retour dexprience significatif.

43

Des patients dialyss peuvent tre pris en charge en HAD, mais lacte de dialyse proprement dit est effectu
en dehors de lHAD. Les informations associes lacte sont ensuite rcupres pour la prise en charge en HAD.

Mars 2012 Version finale

79

5 RECOMMANDATIONS OPERATIONNELLES
POUR LE DEPLOIEMENT DU VOLET
TECHNIQUE
DES
DISPOSITIFS
DE
TELEMEDECINE
Le prsent chapitre vise formuler des recommandations concrtes pour le dploiement des
dispositifs techniques sous-tendant les projets et activits de tlmdecine.

Il dcline pour ce faire les principes directeurs, lments de doctrine et prescriptions susviss en cinq
principales recommandations, dveloppes ci-aprs.

Il sadresse la fois :
Aux matrises douvrage stratgiques (Agences Rgionales de sant), responsables de la
stratgie de dploiement et de lorganisation gnrale des activits de tlmdecine au sein
de leurs territoires respectifs (via le Programme Rgional de Tlmdecine, la
contractualisation avec les porteurs de projet, le soutien accord ces derniers, ) ;
Aux matrises douvrage oprationnelles (porteurs de projets), en charge du dploiement
des activits de tlmdecine au niveau local, au plus prs des acteurs : organisation et
pilotage de lensemble des tapes de conception ncessaires avant la prise en charge des
patients, puis exprimentation, enfin gnralisation du service.

Mars 2012 Version finale

80

5.1 SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS


5 recommandations cls pour accompagner le dploiement technique des projets de tlmdecine :

Recommandations

Qualit du service
mdical rendu

Transformation
des pratiques
professionnelles

Cot, adquation
& interoprabilit
du dispositif

1. FAVORISER LA MISE EN UVRE DUNE


INFRASTRUCTURE GLOBALE ET COHRENTE

2. P ROCDER UNE ANALYSE DES RISQUES SSI


SUSCEPTIBLES DIMPACTER LE DROULEMENT DE L ACTE

3. METTRE EN PLACE UN PILOTAGE GLOBAL DU


DISPOSITIF TECHNIQUE

4. ASSURER UNE FORMATION , UN SUPPORT ET UN


ACCOMPAGNEMENT ADAPTS

5. METTRE EN PLACE UN CADRE CONVENTIONNEL EN


CORRESPONDANCE AVEC LES CONTRATS DE PRESTATION
DES TIERS TECHNOLOGIQUES
Impact certain

Impact possible

Mars 2012 Version finale

81

Clart des rles &


responsabilits

5.2 DETAIL DES RECOMMANDATIONS


5 RECOMMANDATIONS CLS POUR RUSSIR LE DPLOIEMENT DU VOLET TECHNIQUE DES PROJETS DE TLMDECINE
1) Favoriser la mise en uvre dune infrastructure globale et cohrente
2) Procder une analyse des risques SSI susceptibles dimpacter le droulement de lacte
3) Mettre en place un pilotage global du dispositif technique
4) Assurer une formation, un support et un accompagnement adapts
5) Mettre en place un cadre conventionnel en correspondance avec les contrats de prestation des tiers technologiques

QUI SAPPLIQUENT AUX 3 GRANDES TAPES DE MISE EN UVRE DUN DISPOSITIF DE TLMDECINE :

Etape 1
Cadrage stratgique : dfinition du
programme de dveloppement de la
tlmdecine (somme des dispositifs)

Etape 2

Etape 3

Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif

Exprimentation puis gnralisation :


vie courante du dispositif

National

Rgional

(DGOS, Equ. Projet Nat.)

(ARS, GCS e-sant)

Porteur
de projet

Oprateurs de
sant (ES, PS)

Oprateurs
techniques

Porteur
de projet

Oprateurs de
sant (ES, PS)

Guide mthodologique
pour llaboration du PRT
(dont volet technique )

Programme Rgional de
Tlmdecine (dont volet
technique)

Plan
projet

Conventions avec
le porteur de projet

Contrats de
prestation avec le
porteur de projet

Pilotage
global du
dispositif

Mise disposition
des ressources
mtier requises

Plan stratgique national


de dploiement de la
tlmdecine :
- Stratgie 2011-2015
(dont priorits de
dploiement)
- Plan dactions
- Bote outils

Plans projet des candidats


la contractualisation

Contrat
avec lARS

Oprateurs
techniques
Mise disposition et
maintenance des moyens
techniques ncessaires
la ralisation de lacte

Contrats avec les porteurs


de projet

Les 5 recommandations susvises peuvent sappliquer aux 3 tapes successives de mise en uvre dun dispositif de tlmdecine. Elles sont en
consquence dveloppes ci-aprs selon chacune de ces tapes.
Mars 2012 Version finale

82

5.2.1 Recommandation n1 : Favoriser la mise


en uvre dune infrastructure globale et
cohrente
Il sagit dinscrire la mise en uvre des projets de tlmdecine dans une urbanisation cohrente
aux niveaux local, rgional et national.
Pour ce faire, il convient de sassurer que les choix et orientations retenus au niveau dun projet :
Sont cohrents avec les besoins propres celui-ci ;
Sont compatibles / mutualisables avec les services dvelopps au niveau rgional ;
Sont conformes aux rfrentiels nationaux.
Cela passe notamment par les actions suivantes :

RECOMMANDATION N1 : FAVORISER LA MISE EN UVRE DUNE INFRASTRUCTURE GLOBALE ET COHRENTE

Etape 1
Cadrage stratgique : dfinition du
programme de dveloppement de la
tlmdecine (somme des dispositifs)
Elaborer un cadre rgional durbanisation dans
lequel doivent sinscrire les projets sollicitant une
contractualisation.

Rflchir lopportunit dintgrer dans les schmas


directeurs des systmes dinformation (SDSI)
rgionaux ou orientations des projets de mise en
place dinfrastructures mutualises un niveau
rgional / infrargional (PACS, rseaux tlcom, ).

Rflchir la mise en place de dispositifs de


groupements dachat / de commande pour les
composants techniques de tlmdecine (dispositifs
de visioconfrence, ).

Inscrire parmi les principes directeurs du PRT la


mutualisation de services (pour les fonctions
darchivage de limagerie mdicale, par exemple) et
linteroprabilit entre systmes et dispositifs
(passerelles entre modalits du territoire, ).

En faire des lments cls de la contractualisation


avec les porteurs de projet.

Schma durbanisation rgional fixant un cadre pour la mise en


uvre de dispositifs de tlmdecine
PRT intgrant des principes directeurs en faveur de la mutualisation de
services et de linteroprabilit entre systmes

Etape 2
Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif
Procder un tat des lieux de lexistant, au ni veau
local (quipements disponibles dans le primtre
projet) mais galement au-del (composants
rgionaux ou infrargionaux mobilisables au titre du
dispositif envisag).

Vrifier la capacit (juridique, technique, financire)


utiliser les infrastructures rgionales / infrargionales.
Urbaniser le dispositif : dfinir les composants
techniques requis et les positionner sur les
infrastructures mutualisables pr-existantes au sein
des tablissements / structures parties prenantes :
Rseaux de communication (dbit, latence, )
Composant de rservation / planification
Dispositif de visioconfrence
Serveurs de rsultats dimagerie (RIS, PACS)
Partage et change de documents mdicaux (DMP,
messagerie scurise)
Recourir des composants spcifiques lacte
uniquement lorsque la nature de celui-ci le requiert

Plan projet intgrant ltat des lieux de lexistant


Plan projet intgrant une cartographie des
composants techniques mobiliss (gnriques et
spcifiques) dans le cadre du dispositif de
tlmdecine

Etape 3
Exprimentation puis gnralisation :
vie courante du dispositif

Documentati
on relative
aux
volutions
apportes au
dispositif

Assurer un suivi continu des niveaux de service.


Vrifier priodiquement ladquation continue de
linfrastructure aux besoins : appui sur les retours
dexprience, ralisation daudits le cas chant,

Si ncessaire : proposer des volutions de


linfrastructure. Grer limpact sur la qualit de service
lors des phases transitoires.

Anticiper llargissement possible du service dautres acteurs de sant du territoire dans une tape
ultrieure : viter les approches point point , mettre en place une infrastructure ouverte, volutive,
intgrant la logique dchange inhrente tout acte de tlmdecine.

Mars 2012 Version finale

83

5.2.2 Recommandation n2 : Procder une


analyse des risques SSI susceptibles
dimpacter le droulement de lacte
Il sagit principalement de garantir une qualit et une scurit maximum des changes mis en
uvre dans le cadre de lacte de tlmdecine.
Pour ce faire, il convient de prvenir les risques pesant spcifiquement sur le dispositif concern et
susceptibles den altrer le fonctionnement (rupture de service au cours de la ralisation de lacte,
transmission dinformations dgrades, divulgation dinformations des tiers non autoriss, ) en
identifiant trs en amont leur nature, leur impact potentiel et les solutions palliatives associes.
Cela passe notamment par les actions suivantes :

RECOMMANDATION N2 : PROCDER UNE ANALYSE DES RISQUES SSI SUSCEPTIBLES DIMPACTER


DROULEMENT DE LACTE

Etape 1
Cadrage stratgique : dfinition du
programme de dveloppement de la
tlmdecine (somme des dispositifs)
Structurer les dmarches scurit des projets en
intgrant dans les PRT des principes directeurs en
matire de scurit des systmes dinf ormation (
partir notamment de la PGSSI-S en cours
dlaboration par lASIP Sant et des mthodes et
outils mis disposition par lANSSI sur son site
Internet).

Faire de lanalyse mthodique et systmatique des


risques SSI et des plans dactions associs un lment
cl de la contractualisation avec les porteurs de
projet, puis dvaluation (via les CPOM, ).

Identifier des ressources expertes capables


daccompag ner les porteurs de projets dans la mise
en uvre de leurs dmarches scurit.

Rflchir lopportunit de mettre en place un


comit scurit rgional mobilisable la demande
pour instruire les risques majeurs identifis (pour les
activits de tlmdecine, mais non seulement).
Organiser galement la capitalisation entre projets.

Mettre jour les procdures dastreinte pour tenir


compte de loccurrence possible dincidents majeurs
sur les dispositifs de tlmdecine dploys.

Mars 2012 Version finale

LE

PRT intgrant des principes de


scurit adapts au contexte rgional

Contrat ARS / porteur de projet


intgrant des exigences de gestion
des risques SSI

Etape 2
Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif

Mener une analyse initiale des ris ques relatifs la


scurit des systmes
dinformation (selon la
mthode EBIOS, cf. focus
) mobiliss dans le
cadre du dispositif de tlmdecine envisag, afin
didentifier ceux spcifiques lacte et ceux non
couverts par les bonnes pratiques.

Dfinir sur cette base :


Les dispositions et moyens de scurit requis ;
Le plan daction associ (gestion / prvention des
risques) ;
Le plan de continuit dactivit du dispositif de
tlmdecine ;
Les exigences formuler vis--vis des prestataires
(tiers techniques) dans les contrats passs avec eux.

Plan projet intgrant les conclusions de


lanalyse pralable des risques EBIOS
Plan dactions (gestion / prvention des
risques) et plan de continuit dactivit (PCA)

Etape 3

Analyse de
risque, plan
dactions et PCA
actualiss

Exprimentation puis gnralisation :


vie courante du dispositif
Rapports
daudits et plans
dactions
associs

Assurer chaque volution du dispositif une


actualisation de lanalyse de risques et du plan de
continuit dactivit.

Raliser le cas chant des audits ponctuels pour


sassurer de la tenue des engagements pris en matire
de gestion des risques SSI (par les porteurs de projets
pour les ARS ; par les prestataires techniques pour les
porteurs de projets).

84

Focus sur la mthode de gestion des risques EBIOS


Lanalyse initiale des risques constitue un temps de dialogue entre les acteurs mtier
(professionnels mdicaux et paramdicaux) et les interlocuteurs techniques pour saccorder sur le
service mdical rendu attendu, les principaux risques encourus et leur qualification (gravit et
probabilit dun risque, qui en dfinissent le niveau de criticit). Les risques susceptibles dimpacter
le bon droulement dun acte de tlmdecine peuvent tre de plusieurs ordres :
Risques relatifs la disponibilit et la mobilisation des acteurs tout au long du projet ;
Risques lis aux technologies de linformation et de la communication (TIC) : panne
lectrique, dbit insuffisant / instable, perte de donnes,
Risques lis une formation inadapte ou trop courte : matrise insuffisante du dispositif ;
Risques lis la gestion de projet (inadquation des ressources humaines, financires, ) ;
La mthode EBIOS (Expression des Besoins et Identification des Objectifs de Scurit), prconise par
lANSSI44 constitue cet gard une approche reconnue permettant chaque porteur de projet :
Dtablir le contexte en prenant en compte ses spcificits (contexte interne et externe,
enjeux, contraintes, mtriques, ) ;
Dapprcier les risques (les identifier au travers des vnements redouts et des scnarios de
menace, les estimer et les valuer) ;
De traiter les risques (choisir les options de traitement laide dobjectifs de scurit,
dterminer des mesures de scurit appropries et les mettre en uvre) ;
De valider le traitement des risques (valider formellement le plan de traitement des risques
et les risques rsiduels) ;
De communiquer sur les risques (obtenir les informations ncessaires, prsenter les
rsultats, obtenir des dcisions et faire appliquer les mesures de scurit) ;
De suivre les risques (veiller ce que les retours dexprience et les volutions de contexte
soient pris en compte dans le cadre de la gestion des risques)45.
La mthode EBIOS est mise en uvre selon une dmarche itrative en 5 modules ci-dessous
rsums et dvelopps dans les guides mthodologiques disponibles sur le site de lANSSI, auxquels
les porteurs de projets pourront donc se rfrer pour raliser leur analyse initiale de risque :
Module 2
Etude des vnements
redouts

Module 1

Module 4

Etude du contexte

Etude des risques

Module 5
Etude des mesures de
scurit

Module 3
Etude des scnarios de
menace

44

Agence nationale de la scurit des systmes dinformation


Source : EBIOS-1-GuideMethodologique-2010-01-25.pdf disponible sur le site de lANSSI :
www.ssi.gouv.fr/fr/bonnes-pratiques/outils-methodologiques/ebios-201-expression-des-besoins-etidentification-des-objectifs-de-securite.html
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Mars 2012 Version finale

85

5.2.3 Recommandation n3 : Mettre en place un


pilotage global du dispositif technique
Il sagit dinscrire, autant que faire se peut, le projet de mise en uvre du volet technique des
dispositifs de tlmdecine dans un cadre global fond sur des procdures formalises et reposant
sur les bonnes pratiques.

RECOMMANDATION N3 : METTRE EN PLACE UN PILOTAGE GLOBAL DU DISPOSITIF TECHNIQUE

Etape 1

Procdures gnriques de pilotage dun


dispositif technique de tlmdecine

Cadrage stratgique : dfinition du


programme de dveloppement de la
tlmdecine (somme des dispositifs)
Structurer la gouvernance des services mutualiss
entre projets.

Identifier des ressources (internes : ARS, GCS ; ou


externes : AMOA, ) capables daccompagner les
porteurs de projets dans le pilotage global de leur
dispositif technique (ressources expertes ayant pris
part des projets exprimentaux et disposant de
retours dexprience tays, ).

Etape 2
Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif
Dfinir une gouvernance claire du dispositif
technique, prcisant les rles, responsabilits et
primtres dintervention respectifs des parties
prenantes (internes et externes)

Etape 3

Favoriser la dsignation dun responsable technique


unique pour grer linterface avec les rfrents
mtier.

Exprimentation puis gnralisation :


vie courante du dispositif

Etablir et communiquer des procdures de pilotage


et de gestion du dispositif technique tenant compte
de la nature transversale et composite de celui-ci :
Procdure de gestion des incidents ;
Procdure de gestion des capacits ;
Procdure de gestion des volutions.

Mettre en application les procdures de gestion du


dispositif technique prcdemment dfinies. Les
actualiser le cas chant.

Le cas chant, recourir un service de


conciergerie technique assurant :
Avant lacte : vrification de loprationnalit des
dispositifs mobiliss et de la disponibilit des
conditions requises (dbit rseau, ) afin de prvenir
la survenance dincidents au cours de lacte ;
Au cours de lacte : surveillance et traitement des
dysfonctionnements.

Articuler ces procdures de gestion technique a vec le


dispositif de support au fonctionnement.

Mars 2012 Version finale

Procdures de pilotage du dispositif technique

Mettre en place des comits contractuels avec chaque


prestataire technique afin :
Dassurer un suivi continu des indicateurs de
fonctionnement du dispositif (confrontation des
reportings des tiers technologiques avec le
fonctionnement constat du dispositif) ;
Dapprofondir lanalyse des dysfonctionnements
rcurrents et de dfinir conjointement des plan
daction correctifs ;
De procder le cas chant aux arbitrages requis
(dtermination des responsabilits entre tiers en cas de
dysfonctionnement majeur, ).

86

Reportings
sur les
indicateurs
de
fonctionnem
ent (niveaux
de service)

Liste des incidents &


dysfonctionnements
constats et
documents

Ordres du jour et
comptes-rendus des
comits contractuels

Procdures de
pilotage du
dispositif
technique
actualises

5.2.4 Recommandation n4 : Assurer une


formation, un accompagnement et un support
adapts
Il sagit de sassurer dun niveau de comprhension, dadhsion et dappropriation suffisant des
acteurs mtier au dispositif de tlmdecine mis en uvre et de linscription pleine et entire de ce
dernier dans les pratiques professionnelles quotidiennes des acteurs concerns.
Pour ce faire, il convient de qualifier ds llaboration du projet les besoins en conduite du
changement (formation, accompagnement, support au fonctionnement, ) induits par la mise en
place du nouveau dispositif qui, non ou insuffisamment pris en compte, pourraient donner lieu un
abandon total ou partiel par les utilisateurs (professionnels de sant, voire patients) des solutions
mises en place.
La mise en place de nouveaux processus et modes de fonctionnement connus, compris, accepts et
matriss par tous passe notamment par les actions suivantes :

RECOMMANDATION N4 : ASSURER UNE FORMATION, UN ACCOMPAGNEMENT ET UN SUPPORT ADAPTS

Etape 1
Cadrage stratgique : dfinition du
programme de dveloppement de la
tlmdecine (somme des dispositifs)
Rflchir la mise en place de dispositifs de
groupements dachat / de commande pour les
prestations de conduite du changement (AMOA)

Prvoir des runions dchange et dinformation (sur


le modle des clubs utilisateurs ) afin de favoriser
le partage dexprience entre porteurs de projets (
un niveau rgional / infra-rgional) et identifier
notamment les pr-requis incontournables en termes
de conduite du changement

Rappeler parmi les principes directeurs du PRT


lobligation lgale faite aux tiers technologiques en
matire :
De maintenance des TIC mis en uvre ;
Mais galement de formation des professionnels de
sant dans le cadre de leur obligation de conseil
renforc (art. R.6316-9 CSP).

Planning des runions de partage de


retours dexprience entre porteurs
de projets

Etape 2
Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif
Qualifier les besoins en f ormation pour assurer une
matrise suffisante par chaque acteur du dispositif
technique dploy.
En cas de dispositif technique complexe, envisager la
formation de rfrents pour accompagner les
ressources mtier lors de la ralisation de lacte.
Intgrer ces besoins au plan global de conduite du
changement du projet (couvrant tous les volets, non
seulement le volet technique). Adapter le plan de
formation la stratgie de dploiement (lotissement
par bassin dusage) et disponibilit des acteurs (elearning plutt que prsentiel, ).
Dfinir et communiquer les modes opratoires de
support au fonctionnement (hotline mtier, hotline
technique, modalits de remonte / traabilit des
dysfonctionnements rencontrs.
Aligner les exigences de disponibilit du support au
fonctionnement avec :
Les besoins mtier dune part (horaires de travail
des professionnels concerns ; plages de prise en
charge des patients ; ) ;
Les exigences de disponibilit du dispositif
technique dautre part (gnralement corrl aux
besoins mtier et exprim en pourcentage).

Mars 2012 Version finale

Alimentation du Plan projet par les


besoins en formation technique
Formation initiale des acteurs la matrise du
dispositif technique
Modes opratoires
fonctionnement

de

support

au

Etape 3
Exprimentation puis gnralisation :
vie courante du dispositif

Sessions de
formation
priodiques

Ne pas limiter les actions de formation la formation


initiale des professions mdicales et paramdicales
intervenant dans le dispositif de tlmdecine.

Mettre en place une formation continue des


professionnels de sant concerns :
Piqre de rappel priodiques pour les personnels
mobiliss (tous les 6 mois par exemple) ;
Formation des nouveaux entrants en cas de
mouvements de personnels ;
Identification des besoins complmentaires de
formation lis des volutions / extensions du
dispositif.

87

5.2.5 Recommandation n5 : Mettre en place un


cadre conventionnel en correspondance avec
les contrats de prestation des tiers
technologiques
Il sagit principalement dtablir avec tiers technologiques, dans les contrats les liant au porteur de
projet, des niveaux dexigence en cohrence avec les besoins dfinis dans les conventions avec les
acteurs mtiers.

RECOMMANDATION N5 : METTRE EN PLACE UN CADRE CONVENTIONNEL EN CORRESPONDANCE AVEC LES


CONTRATS DE PRESTATION DES TIERS TECHNOLOGIQUES

Etape 1
Cadrage stratgique : dfinition du
programme de dveloppement de la
tlmdecine (somme des dispositifs)
Dans le cas de mise disposition de services
mutualiss une niveau rgional / infrargional,
analyser ladquation des conditions dutilisation de
ces services aux besoins propres aux projets de mise
en uvre de dispositifs de tlmdecine (exemple :
utilisation par les projets du rseau de
communication rgional, contraintes associes en
termes de support et de qualit de service, ).
Identifier des ressources (internes : ARS, GCS ; ou
externes : AMOA, ) capables dapporter aux
porteurs de projets une assistance :
Technique et juridique sur leur capacit sappuyer
sur les services mutualiss existants ;
Juridique et oprationnelle sur les lments cls de
la contractualisation avec les tiers technologiques.

Etape 2
Cadrage oprationnel :
laboration / conception du dispositif
Aligner les exigences imposer aux tiers
technologiques sur les besoins mtier identifis (par
exemple : aligner le niveau de disponibilit exig sur
les priodes dusage mtier rel disponibilit des
composants techniques quivalente la permanence
mtier) : garantir une cohrence entre cadres
conventi onnel (avec les acteurs mtier) et contractuel
(avec les tiers technologiques).
Formaliser la relation avec chaque tiers technologique
par un cahier des charges / contrat :
Dlimitant clairement les primtres dintervention
et de
responsabilit respectifs
des tiers
technologiques mobiliss dans le cadre de la
ralisation de lacte (afin dviter des renvois de
responsabilit en cas de dysfonctionnement).
Fixant les niveaux dexigence attendus, en
cohrence avec lanalyse initiale de risque (cf.
recommandation n2) : DICA (disponibilit, intgrit,
confidentialit, auditabilit des services) ; Dlai de
traitement dun anomalie et de mise en place dune
solution de contournement ; Disponibilit et
ractivit du support.

Cahiers des charges / contrats passs


avec les tiers technologiques et fixant
les niveaux dexigences attendus

Etape 3
Exprimentation puis gnralisation :
vie courante du dispositif
Anticiper les fins de march / contrat avec les tiers
technologiques afin dviter les ruptures de service

Prvoir une rversibilit des services le cas chant.

Planning des
contrats passs
avec des tiers
technologiques
et des
chances
associes

Clause de
rversibilit
prvoir dans les
cahiers des
charges contrats
passs avec les
tiers
technologiques

Lorsque le tiers technologique est une organisation


de sant, formaliser galement la relation au sein
dune convention ad hoc.

Mars 2012 Version finale

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6 GLOSSAIRE
ANAES

Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant

ANSSI

Agence nationale de la scurit des systmes dinformation

ANTEL

Association nationale de tlmdecine

AFNOR

Agence franaise de normalisation

ANAP

Agence national dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux

ARS

Agence rgionale de sant

ASIP Sant

Agence des systmes dinformation partags de sant

AVC

Accident vasculaire crbral

CATEL

Rseau dacteurs multidisciplinaire de la tlsant (professionnels de sant, entreprises,


institutionnels, associations, laboratoires) et autres tlservices

CGIET

Conseil gnral de lindustrie, de lnergie et des technologies

CGTI

Conseil gnral des technologies de linformation

CHU

Centre hospitalier universitaire

CNOM

Conseil national de lordre des mdecins

CPS

Carte de professionnel de sant

CSP

Code de la sant publique

DATAR

Dlgation interministrielle lamnagement du territoire et lattractivit rgionale

DGA

Direction gnrale de larmement (ministre de la dfense)

DGOS

Direction gnrale de loffre de soins (ministre charg de la sant)

DICOM

The Digital Imaging and Communications in Medecine

DM

Dispositif mdical

DMI

Dispositif mdical implantable

DMP

Dossier mdical personnel

DSSIS

Dlgation la stratgie des systmes dinformation de sant (ministre charg de la sant)

EBIOS

Mthode dite d expression des besoins et identification des objectifs de scurit (EBIOS) , qui

Mars 2012 Version finale

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permet dapprcier et de traiter les risques relatifs la scurit des systmes dinformation
ECG

Electrocardiographie

EEG

Electro-encphalographie

EHPAD

Etablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes

EMG

Electromyogramme

ES

Etablissement de sant : terme recouvrant les tablissements de soins publics et privs, incluant
les plateaux techniques en ville et en hpital

FIEEC

Fdration des industries lectriques, lectroniques et de communication

FSE

Feuille de soins lectronique

FSSI

Fonctionnaire de scurit des systmes dinformation (ministre charg de la sant)

GCS

Groupement de coopration sanitaire

GIE

Groupement dintrt conomique

GIXEL

Groupement franais des industries de composants et de systmes lectroniques

GTI

Garantie de temps dintervention

GTR

Garantie de temps de rtablissement

HAD

Hospitalisation domicile

HD

Haute dfinition

HL7

Health Level 7

IC

Insuffisance cardiaque

IHE

Integrating the Healthcare Entreprise

IHE XDS

IHE Cross Enterprise Document Sharing (structuration de document adapte au partage interorganisations)

IHE XDM

IHE Cross Enterprise Document Messaging (structuration de document adapte lchange par
messagerie)

IHM

Interface homme-machine

INS

Identifiant national de sant

IRC

Insuffisance respiratoire chronique

IRM

Imagerie par rsonance magntique

LESISS

Les entreprises des systmes dinformation sanitaires et sociaux

Mars 2012 Version finale

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LGC

Logiciel de gestion de cabinet

LPS

Logiciel des professionnels de sant. Terme gnrique recouvrant les logiciels de gestion de
cabinet (LGC), les logiciels de gestion dofficine (LGO), les systmes dinformation hospitaliers
(SIH).

MSS

Messagerie scurise de sant

OPIIEC

Observatoire paritaire des mtiers de linformatique, de lingnierie, des tudes et du conseil

PACS

Picture Archiving and Communication System

PDS

Permanence des soins

PM

Professionnel de sant mdical

PRT

Programme rgional de tlmdecine

PS

Professionnel de sant (non ncessairement mdical)

QoS

Quality of Service (Qualit de service)

RIS

Radiology Information System

SCORAN

Stratgie de cohrence rgionale pour lamnagement numrique

SIH

Systme dinformation hospitalier

SMPR

Service Mdico-Psychologique Rgional

SNITEM

Syndicat national de lindustrie des technologies mdicales

SSII

Socit de service en ingnierie informatique

THD

Trs haut dbit

TLS

Transport Layer Security

UCSA

Unit de consultations et de soins ambulatoires

UNV

Unit neuro-vasculaire

VPN

Virtual Private Network (Rseau priv virtuel)

Mars 2012 Version finale

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7 BIBLIOGRAPHIE
7.1 LEMENTS BIBLIOGRAPHIQUES EXPLOITES
Le prsent document a t tabli partir des contributions respectives du groupe de travail constitu
dans le cadre du plan national de tlmdecine consacr lusage des systmes dinformation et des
TIC dans le cadre de la tlmdecine. :
Cas dusage de la tlmdecine relatifs aux chantiers prioritaires (Batrice Falyse-Mirrat,
Pierre Traineau), Septembre 2011 ;
Chantier Infrastructure : Rseaux (Herv Barge, Sbatien Catz), Octobre 2011 ;
Chantier Infrastructure : Recommandations sur le support au fonctionnement de lactivit
de tlmdecine de type plateforme de services assurant une permanence oprationnelle
(Christine Calinaud, Gilles Chamberland), Octobre 2011 ;
Chantier Infrastructure : Schma durbanisation (Laetitia Messner, Bruno Grossin),
Octobre 2011 ;
Chantier Interoprabilit (Emmanuel Cordonnier), Septembre 2011 ;
Chantier Usages : Les futures volutions technologiques impactant les activits de
tlmdecine (Laurent Trluyer, Bruno Boutteau), Septembre 2011 ;
Besoins rseau pour la visioconfrence (Laurent Trluyer, Polycom), Janvier 2012.

7.2 AUTRES SOURCES DOCUMENTAIRES UTILES


CIRCULAIRE N DGOS/PF3/2011/451 du 1er dcembre 2011 relative au guide
mthodologique pour llaboration du programme rgional de tlmdecine
HAS, Guide mthodologique tome 2, Elaboration dun protocole de coopration Article
51 de la loi HPST , Septembre 2010 ;
XERFI, E-sant. Le systme de sant lheure du numrique : tlmdecine, tlsant et
systmes dinformation , Juillet 2011 ;
HAS, Efficience de la tlmdecine : tat des lieux de la littrature internationale et cadre
dvaluation , Juin 2011 ;
OPIIEC, Etude sur les TIC au service des nouvelles organisations de soins , Mai 2011 ;
MPDSSIS, Etude pour une proposition sur des politiques publiques de gnralisation des
systmes dinformation PACS en France mtropolitaine , Novembre 2010 et son annexe
relative la Cartographie des infrastructures optiques ;
Recommandations du SNITEM et du Conseil professionnel de la radiologie, La tlimagerie,
une ralit croissante dans loffre de soins , Juin 2011 ;
DGOS, CIRCULAIRE NDGOS/R4/R3/PF3/2012/106 du 6 mars 2012 relative lorganisation
des filires rgionales de prise en charge des patients victimes daccident vasculaire crbral
(AVC). Annexe 3 Tlmdecine / Tl-AVC ) ;

Mars 2012 Version finale

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DGCIS / SNITEM / AFNOR, Contribution llaboration dune politique de normalisation en


France pour linteroprabilit des Dispositifs Mdicaux , Fvrier 2011 ;
GIXEL / LESSIS, Livre Blanc sur la Tlradiologie : pour un dploiement rapide et efficient de
solutions scurises , Avril 2009 ;
Pr Salem Kacet et Denise Silber, Livre Blanc sur la Tlcardiologie , 2008 ;
Rapport CGIET, Les conditions de satisfaction des besoins de communication trs haut
dbit des acteurs de la sant , Avril 2011 ;
CGTI, Tlmdecine et accs au march : propositions daccompagnement dinitiatives
individuelles , Fvrier 2008 ;
FIEEC et ASIP Sant, Etude sur la Tlsant et Tlmdecine en Europe , Mars 2011 ;
ASIP Sant, Dploiement des systmes de tlradiologie : panorama des initiatives en
rgion et recommandations , Novembre 2009 ;
ANAES, Rapport sur ltat des lieux de la tl imagerie en France , Juin 2003 ;
European Society of Radiology, Tlradiology in the European Union , Novembre 2006;
Conseil Professionnel de la Radiologie (G4) et Conseil national de lOrdre des Mdecins,
Organisation de la tlradiologie, Guide pour le bon usage professionnel et dontologique
de la tlradiologie , 2007 ;
DHOS, Rapport Simon-Acker, La place de la tlmdecine dans lorganisation des soins ,
Novembre 2008.
CNOM, Tlmdecine, les prconisations du Conseil national de lOrdre des Mdecins ,
Janvier 2009 ;
Communication de la Commission au Parlement europen, au Conseil, au Comit
conomique et social europen et au Comit des rgions concernant la tlmdecine au
service des patients, des systmes de soins de sant et de la socit, Novembre 2008.

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