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Gynecologie Obstetrique & Fertilite 43 (2015) 582587

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www.sciencedirect.com

Article original

Prematurite moderee 3437 SA : description des causes et


consequences neonatales immediates dans une maternite de niveau 2
Moderate preterm birth 3437 weeks: Description of immediate
neonatal causes and consequences in a level 2 maternity
S. Valery a, O. Picone a,*,c, Y. Coatantiec b, A. Frati a, C. Labrousse a, J.-M. Ayoubi a,c
a

Service de gynecologie obstetrique et medecine de la reproduction, hopital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France
Service de reanimation neonatale, hopital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France
c
EA2493, UFR des sciences de la sante Simone-Veil, UVSQ, 78180 Montigny-le-Bretonneux, France
b

I N F O A R T I C L E

R E S U M E

Historique de larticle :
Recu le 30 avril 2015
Accepte le 17 juin 2015
Disponible sur Internet le 31 juillet 2015

Objectif. Soixante-quinze pour cent des naissances prematurees annuelles en France ont lieu entre 34 SA
et 36 SA + 6 j. Lobjectif de cette etude est de decrire leurs principales causes et consequences a` court terme.
Methodes. Deux cent quatre-vingt-dix-sept dossiers informatises de patientes ayant accouche entre
34 et 36 SA + 6 j a` la maternite de lhopital Foch ont ete analyses de facon retrospective. Lanalyse
statistique descriptive a ete realisee a` laide du logiciel XLSTAT 2008.
Resultats. Parmi les 6028 accouchements, 4,9 % ont eu lieu entre 34 et 36 SA + 6 j et 43,1 % de ces
accouchements ont ete induits medicalement. Les deux principales causes de prematurite tardive induite
representees etaient : la pre-eclampsie (28,9 %) et la rupture prematuree des membranes (25 %). Lorsque
laccouchement est spontane, les nouveau-nes ont moins recours a` une assistance ventilatoire a` la naissance
(17,2 % vs 31 % ; p = 0,02) et sont moins nombreux a` etre hospitalises en neonatalogie (54 % vs 72,3 % ;
p < 0,01). Le taux de cesarienne (71,1 % vs 17,75 % ; p < 0,01) et dhemorragie du post-partum (10,2 % vs 3 % ;
p < 0,01) est signicativement plus important lorsque les accouchements sont induits pour raison medicale.
Conclusion. Une meilleure connaissance des causes et consequences de la prematurite tardive
permettrait de limiter les declenchements apre`s 34 SA.
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles :
Prematurite tardive
Etiologies
Declenchement
Etat neonatal

A B S T R A C T

Keywords:
Late preterm birth
Etiology
Labor induction
Immediate neonatal state

Objectives. In France, 75% of annual preterm births happen between 34 and 36 weeks + 6 days. This
studys goal is to describe the main causes and short-term consequences.
Methods. Two hundred and ninety-seven computerized les of patients who gave birth between
34 and 36 weeks + 6 days at the hospital Fochs maternity were analyzed retrospectively. Descriptive
statistical analysis was done with XLSTAT 2008.
Results. Amongthe 6028births, 4.9% happened between 34 and36weeks + 6 days and43.1% of these births
were medically induced. The two main causes of induced late preterm birth were: pre-eclampsia (28.9%) and
premature rupture of membranes (25%). In spontaneous deliveries, newborns less often require respiratory
support at birth (17.2% vs 31%; P = 0.02) and are signicantly less likely to be hospitalized in neonatology (54%
vs 72.3%; P < 0.01). C-section rates (71.1% vs 17.75%; P < 0.01) and post-partum hemorrhages probability
(10.2% vs 3%; P < 0.01) are signicantly higher than for medically induced deliveries.
Conclusion. Better knowledge of late prematurity causes and consequences would help limit
medically induced births after 34 weeks.
2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : o.picone@hopital-foch.org (O. Picone).
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.06.009
1297-9589/ 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

S. Valery et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 43 (2015) 582587

1. Introduction
Le taux de naissance prematuree represente 60 000 naissances
par an en France (2010) soit 7,5 % des naissances et est en constante
croissance. Un total de 6,3 % des naissances singletons et 42,7 % des
naissances gemellaires en 2010 ont eu lieu avant 37 SA [1].
La prematurite tardive est denie par une naissance entre 34 et
36 SA + 6 j. Elle est la principale cause de prematurite (75 % des
naissances prematurees) et est responsable de laccroissement du
taux de naissance prematuree [2].
Deux types de prematurite existent : la prematurite spontanee
qui est la consequence dun declenchement inopine du travail et la
prematurite induite ou` le declenchement du travail resulte dune
decision medicale active.
Linteret de la corticotherapie prenatale pour la prevention des
maladies respiratoires chez les ftus de moins de 34 SA est prouve
depuis 1994 [3,4]. Passe ce terme, la corticotherapie prenatale ne
reduit pas la morbi-mortalite des nouveau-nes [5]. En raison de
cette maturite pulmonaire theorique acquise par les ftus apre`s
34 SA, de nombreuses equipes ne tocolysent plus apre`s 34 SA et
nhesitent plus a` declencher ces patientes.
Une augmentation des indications de declenchement entre
34 SA et 37 SA expliquerait que le pourcentage de prematurite
induite soit passe de 37 % en 2004 a` 41,2 % en 2005 [6].
Or, dans la litterature, un quart des indications de declenchement entre 34 et 37 SA ne repose pas sur lEvidence Based Medicine
[7,8].
Lobjectif de cette etude est de decrire les causes et les
consequences a` court terme de la prematurite tardive dans une
maternite de niveau 2 de la region parisienne.
Un etat des lieux de cette situation obstetricale permettra peutetre de determiner des axes damelioration an de diminuer la
frequence de la prematurite moderee, en particulier la prematurite
induite et ainsi de reduire les consequences neonatales associees.
2. Methode
Il sagit dune etude descriptive retrospective unicentrique
menee sur la maternite de lhopital Foch de niveau IIB entre le 1er
janvier 2011 et le 31 decembre 2012.
Deux cent quatre-vingt-dix-sept dossiers informatises de
patientes ayant accouche entre 34 SA et 36 SA + 6 j de singleton
ou de jumeaux ont ete analyses via lutilisation du logiciel DIAMM.
Les dossiers de mort ftale in utero ont ete exclus.
La cause de prematurite tardive ainsi que son caracte`re induit
ou spontane etait notre crite`re de jugement principal.
Etait consideree comme prematurite induite, toute naissance obtenue apre`s maturation cervicale par prostaglandines,
declenchement par oxytocine ou cesarienne avant travail.
La cause principale de prematurite induite etait denie par une
indication medicale claire notiee dans le dossier de la patiente
avant chaque declenchement.
Il etait systematiquement realise un examen gynecologique
sous speculum a` toutes les patientes consultant pour suspicion de
rupture prematuree des membranes. Le diagnostic de rupture
prematuree des membranes etait conrme soit par la visualisation
dun ecoulement franc de liquide amniotique sous speculum, soit
par lutilisation dun Prom-Test1 sil existait un doute.
Dautres crite`res ont ete etudies tels que letat neonatal immediat
par la mesure de lApgar a` 1, 5, 10 minutes de vie ; le pH et les
lactates au cordon ; la necessite dune assistance respiratoire a` la
naissance ou dune hospitalisation dans le service de neonatalogie.
Lacidose neonatale etait denie par un pH < 7,20. Lassistance
respiratoire a` la naissance comprenait soit des manuvres de
kinesitherapie respiratoire, soit une ventilation non invasive, soit
le recours a` une intubation orotracheale.

583

Lanalyse statistique descriptive a ete realisee a` laide du logiciel


XLSTAT 2008. Les comparaisons de proportion ont ete faites a` laide
du t test. Un p < 0,05 a ete considere comme signicatif avec un
intervalle de conance a` 95 %.
Sagissant dune etude retrospective sur dossier, un accord
ethique netait pas necessaire.
3. Resultats
Entre 2011 et 2012 notre maternite a realise 6028 accouchements. Parmi ces 6028 accouchements, 297 (4,9 %) ont eu lieu entre
34 et 36 SA + 6 j.
Les patientes concernees avaient en moyenne un age de 33 ans
[1850 ans], dont 53,9 % de patientes nullipares. La majorite des
accouchements ont eu lieu entre 36 SA et 36 SA + 6 j (146/297 ;
74,1 %). Les grossesses gemellaires representaient 57 de ces
accouchements prematures (57/297 ; 19,2 %).
Les principales caracteristiques de la population etudiee sont
presentees dans le Tableau 1.
Un total de 43,1 % (128/297) des accouchements entre 34 et
36 SA + 6 j ont ete induits medicalement.
Parmi les cas de prematurite induite, 28,9 % (37/128) etaient lies
a` une pre-eclampsie ; 25 % (32/128) a` une rupture prematuree des
membranes ; 13,3 % (17/128) a` un retard de croissance intrauterin ; 10,9 % (14/128) a` une autre cause ; 8,6 % (11/128) a` une
cause maternelle ; 7 % (9/128) a` des metrorragies ; 6,3 % (8/128) a`
des anomalies du rythme cardiaque ftal (Tableau 1).
Les causes maternelles incluaient :
 5 cesariennes programmees :
 1 a` 36 SA + 3 j pour volumineux brome uterin de 20 cm de
diame`tre et presentation du sie`ge,
 1 a` 35 SA an de permettre le debut dune chimiotherapie chez
une patiente pour laquelle un cancer bronchique a ete
diagnostique durant la grossesse,
 1 a` 35 SA + 2 j pour une importante dehiscence de cicatrice de
cesarienne surveillee a` lechographie de`s le debut de la
grossesse,
 1 a` 36 SA + 6 j pour placenta praevia recouvrant,
 1 a` 35 SA + 4 j pour grossesse gemellaire monochoriale
biamniotique chez une patiente presentant une myopie seve`re
contre-indiquant tout effort expulsif ;
 3 cesariennes en urgence :
 1 a` 34 SA + 3 j chez une patiente presentant une hepatite
herpetique avec sepsis seve`re,
 1 a` 34 SA pour pancreatite aigue grave,
 1 a` 36 SA + 2 j pour steatose hepatique aigue gravidique ;
 3 cas de cytolyse hepatique majeure isolee sans etiologie
retrouvee.
Les autres etiologies representees de facon mineure etaient :
2 cas de HELLP syndrome, 4 cas de cholestase gravidique, 5 cas de
chorioamniotite, 2 cas de diabe`te desequilibre, 1 cas dhemorragie
fto-maternelle diagnostique par un test de Kleihauer positif et
augmentation des vitesses cerebrales chez le ftus a` lechographie.
Parmi les accouchements prematures survenus spontanement,
58 % (n = 98/169) ont debute leur travail apre`s rupture prematuree
des membranes, les autres ont debute par des contractions uterines.
On observait un delai moyen entre la survenue dune rupture
prematuree des membranes et laccouchement plus court dans le
groupe travail spontane (1 j et 22 h ; [0 j + 1,5 h ; 61 j + 5 h]) que
dans le groupe des patientes declenchees pour rupture prematuree
des membranes (5 j et 13 h ; [0 j + 3 h ; 36 j + 20 h]).
Selon le protocole de service, la corticotherapie antenatale etait
realisee de facon systematique en cas de menace daccouchement

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Tableau 1
Caracteristiques cliniques des parturientes et principales etiologies de prematurite induite en fonction de lage gestationnel.
34 SA a` 34 SA + 6 j

ge maternel (ans)
A
Pourcentage de
nullipare (%)
Precarite (%)
Diabe`te (%)
HTA (%)
Antecedent
daccouchement
premature (%)
Malformation uterine
Tabagisme actif (%)
Hospitalisation
pendant la
grossesse (%)
Prematurite induite (%)
Rupture prematuree
des membranes (%)
Pre-eclampsie (%)
Retard de croissance
intra-uterin (%)
Anomalie du rythme
cardiaque ftal (%)
Metrorragie (%)
Causes maternelles (%)
Autres (%)

35 SA a` 35 SA + 6 j

36 SA a` 36 SA + 6 j

S
(n = 45)

J
(n = 9)

Total
(n = 54)

S
(n = 75)

J
(n = 22)

Total
(n = 97)

S
(n = 120)

J
(n = 26)

Total
(n = 146)

32,7
[18,150,3]
51,1

35,6
[26,441,3]
22,2

33,2
[18,150,3]
46,3

31,7
[21,743,2]
57,3

34,4
[23,344,8]
59,1

32,3
[21,744,8]
57,7

32,8
[21,646,2]
55,8

33,5
[20,743,1]
46,2

32,9
[20,746,2]
54,1

11,1
13,3
6,7
6,7

11,1
11,1
0
0

11,1
13
5,6
5,6

6,7
16
6,7
6,7

9,1
22,7
0
0

7,2
17,5
5,2
5,2

5,8
9,2
1,67
7,5

7,7
15,4
0
0

6,2
10,3
1,4
6,2

0
11,1
73,3

0
11,1
44,4

0
11,1
68,5

4
8
38,7

0
13,6
63,6

3,1
9,3
44,3

3,3
12,5
30

0
11,5
34,6

2,7
12,3
30,8

62,2
17,9

33,3
33,3

57,4
19,4

42,7
37,5

50
0

44,3
27,9

33,3
32,5

53,9
0

37
24,1

42,9
0

0
0

38,7
0

12,5
9,4

54,6
18,2

23,3
11,6

30
7,5

21,4
64,3

27,8
22,2

7,1

6,5

12,5

9,1

11,6

2,5

1,9

7,1
10,7
14,3

0
0
66,7

6,45
9,7
19,4

6,3
9,4
12,5

0
9,1
9,1

4,7
9,3
11,6

12,5
10
5

0
7,1
7,1

9,3
9,3
5,6

S : singleton ; J : jumeaux.

premature avant 34 SA et pouvait etre discutee au cas par cas apre`s


34 SA.
Un total de 29,6 % (88/297) de ces patientes a pu benecier
dune corticotherapie antenatale par deux injections de betamethasone 12 mg a` 24 h dintervalle lors dune hospitalisation.
Letat neonatal immediat a ete evalue par les mesures
moyennes de lApgar a` 1,5 et 10 min de vie (respectivement 8,6/
9,6/9,9), du pH au cordon (7,25 ; [6,907,43]) et du poids de
naissance (2452 g ; [12853440]) (Tableau 2).
Parmi les nouveau-nes, 23,2 % (82/354) ont necessite une
assistance respiratoire a` la naissance.
Parmi les nouveau-nes, 63,3 % (224/354) ont ete hospitalises en
neonatalogie dont 16,1 % (57/354) pour detresse respiratoire a` la
naissance.
Un total de 42,5 % des acidoses neonatales, 56,1 % des detresses
respiratoires et 42,4 % des hospitalisations en neonatalogie chez
ces nouveau-nes prematures sont survenues dans le groupe
prematurite induite.
Dans la population de singleton, les nouveau-nes issus
daccouchements spontanes ont signicativement moins eu
recours a` une assistance ventilatoire a` la naissance (13,6 % vs
34 % ; p < 0,01) et ont ete signicativement moins nombreux a`
etre hospitalises en neonatalogie (48,6 % vs 70 % ; p = 0,01). Ces
resultats ne sont pas signicatifs dans la sous-population des
grossesses gemellaires mais lorsquils sont rapportes a` lensemble des naissances, nous retrouvons les memes conclusions en ce
qui concerne le recourt a` une assistance ventilatoire (17,2 % vs
31 % ; p = 0,02) ou a` une hospitalisation en neonatalogie (54 % vs
72,3 % ; p < 0,01) dans le groupe des naissances spontanees
(Tableau 2).
Parmi les patientes ayant accouche apre`s declenchement,
28,9 % (37/128) ont accouche par voie basse naturelle, 3,9 % (5/
128) apre`s extraction instrumentale. 71,1 % (91/128) des

naissances prematurees induites ont eu lieu par cesarienne dont


83,5 % (76/91) de cesariennes realisees avant travail.
Dans le groupe des grossesses singletons, on retrouvait
signicativement un taux plus important de cesariennes dans le
groupe naissance prematuree induite (65 % vs 15 % ; p < 0,01), ce
constat etait identique dans la population des grossesses
gemellaires (92,9 % vs 31 % ; p < 0,01).
Les principales causes de cesariennes en cas de prematurite
induite etaient : 24,2 % (22/91) danomalies du rythme cardioftal ; 13,2 % (12/91) de pre-eclampsie ; 13,2 % (12/91) pour
presentation du sie`ge ; 8,8 % (8/91) pour metrorragie abondante
sur placenta bas insere ou recouvrant ; 7,7 % (7/91) pour uterus
cicatriciel et conditions locales defavorables ; 7,7 % (7/91) pour
retard de croissance intra-uterin seve`re ; 6,6 % (6/91) pour
stagnation de la dilatation ; 6,6 % (6/91) pour causes maternelles ;
5,5 % (5/91) pour uterus multicicatriciel.
Les autres causes mineures de cesarienne en cas de prematurite
induite etaient (6,5 % ; 6/91) : 2 cas de suspicion dhematome
retroplacentaire, 2 cas de cholestase gravidique seve`re, 1 cas
dhemorragie fto-maternelle, 1 cas dacidocetose diabetique.
Le taux dhemorragie du post-partum etait plus important de
facon signicative dans le groupe prematurite induite (10,2 % vs
3 % ; p < 0,01).
Parmi les 13 cas dhemorragie du post-partum (13/128 ; 10,2 %),
11 atonies uterines ont ete resolutives apre`s utilisation de
sulprostone, 1 apre`s embolisation et 1 apre`s hysterectomie
dhemostase (Tableau 2).

4. Discussion
Notre etude a releve un taux de prematurite tardive de 4,9 %,
dont 43,1 % induite. Les consequences neonatales immediates sont

S. Valery et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 43 (2015) 582587

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Tableau 2
Evaluation de letat neonatal immediat et iatrogenicite maternelle induite en fonction mode de debut de travail.
Naissances gemellaires

Naissances singletons
Induites
n = 100
Terme
accouchement
Apgar M1

35,4
[3436,6]
8,4
[110]
Apgar M5
9,6
[310]
Apgar M10
9,9
[9,10]
pH
7,25
[6,927,37]
Lactates mmol/L
3,51
[1,13,39]
Poids de naissance 2411 g
[14503310]
Acidose neonatale 16 %
(16/100)
34 %
Assistance
ventilatoire a`
(34/100)
la naissance
Hospitalisation en 70 %
neonatalogie
(70/100)
Accouchement
35 %
voie basse
(35/100)
Extractions
5%
instrumentales
(5/100)
Cesariennes
65 %
(65/100)
Hemorragie de
7%
la delivrance
(7/100)

Spontanees
n = 140

Induites
n = 56

Spontanees
n = 58

Totalite des naissances


Induites
n = 156

Spontanees
n = 198
36
[3436,6]
8,8
[110]
9,6
[010]
9,9
[010]
7,25
[6,927,43]
3,43
[1,48,813]
2517 g
[16903440]
16,2 %
(31/198)
17,2 %
(33/198)

36
[3436,6]
9,1
[110]
9,8
[510]
9,9
[810]
7,25
[6,977,43]
3,53
[1,48,2]
2601 g
[18553440]
16,4 %
(23/140)
13,6 %
(19/140)

p < 0,05
[ 0,5 ; 0,142]
p = 0,017
[ 1,2 ; 2,38]
p = 0,142
[ 0,4 ; 0,05]
p = 0,826
[ 0,08 ; 0,068]
p = 0,894
[ 0,018 ; 0,02]
p = 0,943
[ 0,419 ; 0,39]
p < 0,05
[ 284 ; 94]
p = 0,9
[ 0,1 ; 0,08]
p < 0,01
[0,09 ; 0,3]

36
[34,1 ; 36,6]
8,5
[110]
9,6
[410]
9,8
[510]
7,26
[7,087,40]
3,22
[1,7,710]
2300 g
[12853240]
16,1 %
(9/56)
26,8 %
(15/56)

35,5
[3436,6]
8,1
[010]
9,3
[010]
9,7
[010]
7,25
[6,907,39]
3,18
[1,48,813]
2309 g
[16902870]
13,8 %
(8/58)
24,1 %
(14/58)

p = 0,4
[ 0,23 ; 0,5]
p = 0,372
[ 0,5 ; 1,3]
p = 0,25
[ 0,21 ; 0,8]
p = 0,6
[ 0,3 ; 0,5]
p = 0,6
[ 0,02 ; 0,036]
p = 0,9
[ 0,6 ; 0,7]
p = 0,88
[ 134 ; 115]
p = 0,8
[ 0,14 ; 0,12]
p = 0,96
[ 0,16 ; 0,15]

35,5
[3436,6]
8,5
[010]
9,6
[310]
9,9
[510]
7,25
[6,927,40]
3,40
[1,17,710]
2370 g
[12853310]
15,5 %
(25/156)
31 %
(49/156)

48,6 %
(68/140)
85 %
(119/140)
15 %
(21/140)
15 %
(21/140)
0,7 %
(1/140)

p = 0,01
[0,09 ; 0,34]
p < 0,01
[ 0,62 ; 0,38]
p = 0,01
[ 0,18 ; 0,02]
p < 0,01
[0,37 ; 0,62]
p = 0,007
[0,017 ; 0,109]

76,8 %
(43/56)
7,1 %
(2/28)
0%
(0/28)
92,9 %
(26/28)
21,4 %
(6/28)

67,2 %
(39/58)
69 %
(20/29)
6,9 %
(2/29)
31 %
(9/29)
13,8 %
(4/29)

p = 0,28
[ 0,07 ; 0,25]
p < 0,01
[ 0,87 ; 0,36]
p = 0,15
[ 0,16 ; 0,02]
p < 0,01
[0,36 ; 0,87]
p = 0,44
[ 0,12 ; 0,27]

54 %
p < 0,01
72,3 %
(113/156)
(107/198)
[0,08 ; 0,29]
28,9 % (37/128) 82,25 % (139/169) p < 0,01
[ 0,64 ; 0,42]
13,6 % (23/169)
p < 0,01
3,9 %
(5/128)
[ 0,16 ; 0,3]
71,1 % (91/128) 17,75 % (30/169) p < 0,01
[0,42 ; 0,64]
p < 0,01
10,2 % (13/128) 3 %
(5/169)
[0,01 ; 0,127]

non negligeables puisquelles ont engendre chez ces nouveau-nes


un taux dassistance respiratoire a` la naissance (31 % vs 17,2 % ;
p = 0,02) et dhospitalisation en neonatalogie (72,3 % vs 54 % ;
p < 0,01) superieur dans le groupe des accouchements induits pour
raison medicale.
Sans oublier la iatrogenicite maternelle induite puisque ces
patientes ont un risque accru daccouchement par cesarienne
(71,1 % vs 17,75 % ; p < 0,01) et dhemorragie du post-partum
(10,2 % vs 3 % ; p < 0,01) lorsque laccouchement est provoque pour
motif medical.
Ces naissances prematurees ne sont pas sans retentissement, il
existe une augmentation signicative de la morbi-mortalite de ces
nouveau-nes par rapport a` ceux nes a` terme.
A` court terme les risques suivants sont accrus :
 detresse respiratoire de gravite variable ;
 troubles metaboliques :
 hypocalcemie/hypomagnesemie,
 hypoglycemie,
 deshydratation traduite par une hyper/hyponatremie,
 hyperbilirubinemie induisant un icte`re neonatal ;
 infections notamment respiratoires avec risque de sepsis seve`re ;
 anomalies cerebrales dans la 1re semaine de vie mise en
evidence en echographie : leucomalacie, hemorragie intraventriculaire [911]. . .
Les consequences a` plus long terme ne sont pas a` negliger. Ces
nouveau-nes sont 3 fois plus susceptibles de deceder avant leur
premier anniversaire et 6 fois plus susceptibles de deceder dans
leur premie`re semaine de vie [12]. La prematurite tardive est
associee a` des proble`mes de comportement et un QI plus faible a`
lage de 6 ans, independamment du QI maternel, du cadre de vie et
des donnees sociodemographiques [13].

p = 0,09
[0,06 ; 0,44]
p = 0,15
[ 0,13 ; 0,84]
p = 0,78
[ 0,18 ; 0,25]
p = 0,79
[ 0,15 ; 0,12]
p = 0,66
[ 0,12 ; 0,01]
p = 0,9
[ 0,3 ; 0,3]
p < 0,05
[0,66 ; 0,222]
p = 0,86
[ 0,08 ; 0,07]
p = 0,02
[0,04 ; 0,22]

Reduire le taux de prematurite induite permettrait de limiter le


nombre de naissances prematurees et leurs consequences a` court
et moyen terme.
Deux etudes recentes sur levitabilite des naissances prematurees tardives demontrent la part importante de naissances
induites non basees sur lEvidence Base Medicine.
Dans letude de Hollande et al. [14], parmi les 514 femmes ayant
accouche prematurement entre 34 SA et 36 SA + 6 j, 37,9 % des
naissances ont ete induites medicalement et 17 % de ces naissances
etaient considerees comme evitables. La majorite des naissances
avaient lieu entre 36 SA et 36 SA + 6 j (88,1 %) et la frequence
devitabilite etait croissante avec le terme en semaines damenorrhee (25,4 % a` 36 SA0/6 j ; 6,6 % a` 35 SA0/6 j ; 5 % a` 34 SA0/6 j).
Dans letude plus recente de Morais et al. [8], parmi les
524 femmes ayant accouche prematurement entre 34SA et
36 SA + 6 j ; 25,2 % des indications de naissance induite netaient
pas basees sur lEvidence Base Medicine, 57,6 % de ces naissances
survenaient apre`s rupture prematuree des membranes.
La difculte de mesurer levitabilite provient du fait que les
protocoles en obstetrique sont en perpetuelle evolution, ce qui
induit une variation importante des pratiques et des recommandations au cours des annees. Cest pour cela que nous navons pas
pu etudier levitabilite.
La morbidite neonatale induite dans le groupe des nouveau-nes
issus daccouchements induits pour raison medicale peut etre liee
a` lindication de declenchement en elle-meme. Prenons lexemple
de la pre-eclampsie, elle est responsable de 12 a` 14 % de mortalite
ftale dans les pays developpes [15]. La pre-eclampsie peut
egalement etre associee a` un retard de croissance intra-uterin
[16]. Le retard de croissance intra-uterin est aussi responsable
dune importante morbidite et mortalite neonatale [17]. Le fait de
surajouter a` ces ftus deja` fragiles une prematurite induite peut

586

S. Valery et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 43 (2015) 582587

expliquer la morbidite retrouvee dans le groupe prematurite


induite.
Dans notre etude, la principale cause de prematurite induite
etait la survenue dune pre-eclampsie (37/128 ; 28,9 %). La preeclampsie est une cause pour laquelle le rapport benece/risque
est en faveur du declenchement, il est difcile denvisager de
reduire le taux de prematurite induite pour ce motif. Cependant,
nous avons egalement une part importante de prematurite induite
secondaire a` une rupture prematuree des membranes (32/128 ;
25 %) ou a` un retard de croissance intra-uterin (14/128 ; 10,9 %),
axes sur lesquels nous pouvons intervenir en adoptant plus
frequemment une attitude expectative lorsque cela est possible.
Limiter les indications de declenchement pour reduire le taux
de prematurite tardive passe avant tout par une meilleure
connaissance et application des nouvelles recommandations.
Par exemple, en ce qui concerne la prise en charge des ruptures
prematurees des membranes, letude PPROMEXIL a demontre en
2012 que le risque de septicemie neonatale a` court terme apre`s
rupture prematuree des membranes etait faible et que le
declenchement du travail ne permettait pas de reduire ce risque.
En labsence de complications materno-ftales, lattitude expectative est a` privilegier [18].
Letude MEXPRE, au sujet de la prise en charge des preeclampsies, a demontre quil ny avait pas davantage neonatal
entre 2834 SA a` prolonger la grossesse au-dela` de 10 j en cas de
pre-eclampsie seve`re. Dautant plus que la morbidite maternelle
etait augmentee sans beneces reels pour le ftus [19]. En cas de
HELLP syndrome apre`s 34 SA il est etabli que la naissance ne doit
pas etre retardee et doit survenir dans les plus brefs delais [2022].
De nouvelles recommandations sont egalement parues concernant le management des retards de croissance intra-uterins.
Une attitude expectative est donc possible en cas de PAG/RCIU a`
terme avec une surveillance rapprochee. En cas de reverse ow ou
de diastole nulle permanente, sur le doppler ombilical apre`s 34 SA,
un accouchement devra etre envisage avant la survenue dalteration du RCF. En cas de doppler ombilical normal ou anormal avec
diastole positive, il est recommande une surveillance renforcee par
doppler ombilical, cerebral et RCF de manie`re pluri-hebdomadaire
[23]. De meme, la gestion du diabe`te gestationnel sest vue
modier dernie`rement. En cas de diabe`te gestationnel bien
equilibre, par le regime seul ou par linsuline, et sans retentissement ftal, il nexiste pas dindication de declenchement. En cas de
diabe`te gestationnel mal equilibre ou avec retentissement ftal, il
est recommande de provoquer laccouchement apre`s 39 SA. Les
modalites et la voie daccouchement sont a` decider en fonction des
conditions obstetricales [24,25].
t passe par
Abaisser le taux de prematurite tardive et son cou
une meilleure connaissance des pathologies obstetricales et des
indications de naissance qui en decoulent.
Dans notre etude, les grossesses gemellaires representaient
19,2 % des naissances prematurees tardives. Lage plus tardif de la
premie`re grossesse et le recours plus frequent a` lassistance medicale
a` la procreation ces dernie`res annees ont contribue a` laugmentation
du nombre de grossesses gemellaires. Dapre`s une etude menee par
Refuerzo et al. [26] au Texas, pre`s de 49,8 % des nouveau-nes issus de
grossesse gemellaire appartiennent a` la population de prematures
tardifs. Parmi ces naissances gemellaires prematurees, 30 % sont
secondaires a` un travail spontane precoce [27].
En effet, dans cette population, 50 % des indications de
declenchement sont dues a` des complications maternelles ou
ftales [28]. Par exemple, il existe 10 % de rupture prematuree des
membranes [27] et un taux plus eleve de pre-eclampsie [28] en cas
de grossesse gemellaire. Il est important de souligner que la morbimortalite des nouveau-nes prematures tardifs issus de grossesse
gemellaire est plus importante que ceux issus dune population de
singleton [26].

t engendre par la prise en charge de


Il est utile de notier le cou
ces nouveau-nes prematures. En effet, les nourrissons prematures
t total des
tardifs engendrent par leur plus grande morbidite un cou
soins bien plus eleve que celui engendre par des nourrissons nes a`
terme. Cette difference persiste tout au long de la premie`re annee
de vie notamment par le biais dune hospitalisation plus longue a` la
naissance et par un nombre plus frequent de re-hospitalisation
durant cette premie`re annee de vie [29,30].
Concernant la iatrogenicite maternelle, notre etude retrouve
une augmentation du risque de cesarienne en cas de prematurite
induite. Cela peut etre explique par le taux important de
cesariennes realisees avant travail du fait de nos protocoles
internes. En effet, dans notre maternite, il nest pas realise de
maturation cervicale en cas duterus cicatriciel, presentation du
sie`ge ou grossesse gemellaire. De meme, il est realise de facon
systematique une cesarienne en cas de grossesse gemellaire et
presentation du sie`ge du premier jumeau obstetrical. La metaanalyse menee par Caughey et al. ne montre pas de sur-risque de
cesarienne en cas de declenchement [31]. Cependant cette metaanalyse ninclut que des declenchements realises au-dela` de 39 SA
contrairement a` notre population de prematures. Nous retrouvons
egalement un sur-risque dhemorragie du post-partum en cas de
declenchement comme cela a pu etre retrouve dans dautres
etudes de la litterature [32].
On peut noter aussi que laccouchement par cesarienne est un
facteur de risque dhemorragie du post-partum [33], cela pourrait
expliquer en partie laugmentation du taux dhemorragie du postpartum dans le groupe prematurite induite ou` il existe egalement
un taux plus important de cesarienne. De plus, dautres facteurs de
risque dhemorragie du post-partum peuvent se surajouter au
risque de declenchement comme la multiparite, le recours a` une
extraction instrumentale, la duree du travail, la pre-eclampsie [34].
Les principales limites de notre etude sont representees par le
caracte`re retrospectif du recueil de donnees ne donnant pas parfois
toutes les informations necessaires ayant conduit a` une decision de
declenchement. De plus, il sagit dune etude unicentrique, dont les
protocoles propres a` lhopital ne peuvent pas etre generalisables a`
toute la population dIle de France.
5. Conclusion
Une meilleure connaissance des causes et consequences
neonatales de la prematurite tardive entre 34 et 37 SA permettrait
dadapter dans un premier temps la prise en charge neonatale
immediate de ces nouveau-nes et de peser lindication des
declenchements apre`s 34 SA.
Les declenchements apre`s 34 SA sont souvent banalises,
lobstetricien etant rassure par une maturite pulmonaire theorique
acquise, cependant de nombreuses etudes prouvent que la
prematurite tardive nest pas si anodine.
Une attitude expectative dans certains cas bien denis
permettrait de reduire ainsi le taux de prematurite tardive, son
t et la iatrogenicite maternelle par le biais dune reduction des
cou
indications de declenchement.
ts
Declaration dintere
Les auteurs nont pas transmis de declaration de conits
dinterets.
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