Le traumatisme chez lenfant est une pathologie frquente. Lexamen clinique est difficile et parfois faussement rassurant.

La prise en
charge est moins standardise que chez ladulte et peut varier dun centre lautre surtout lorsquelle survient en milieu non
exclusivement pdiatrique. Le traitement des traumatismes thoraciques et/ou abdominaux de lenfant est dans la grande majorit des
cas conservateur et ncessite donc un bilan dimagerie prcis prenant en compte les nombreuses spcificits pdiatriques. Cette mise au
point ne concerne pas la prise en charge de lenfant polytraumatis ; nanmoins, les lsions rencontres sont identiques. Si le bilan
scanographique du polytraumatis ne se discute pas, dans le cadre de traumatismes thoraciques ou abdominaux isols, la stratgie
dimagerie et par consquent la place du scanner, doit tre adapte au caractre pdiatrique.

3. Traumatismes splniques
Ils reprsentent 21 % des traumatismes de labdomen avec une moyenne dge de 10 ans et un sex-ratio de 2 garons pour 1 fille. La
capsule splnique de lenfant est plus solide que celle de ladulte et il sagit souvent de traumatismes indirects. Ils sont isols dans la
moiti des cas. Le traitement conservateur est la rgle dans plus de 90 % des cas. Les complications long terme sont rares
reprsentant moins de 1 % en cas de traitement conservateur [14]. Le diagnostic chographique peut tre difficile en phase aigu car les
lsions parenchymateuses sont souvent isochognes au parenchyme et le diagnostic peut reposer sur de petits signes associant un
aspect globuleux de la rate, une mauvaise visibilit du hile, un panchement dans la gouttire parito-colique gauche et/ou le cul-de-sac
de Douglas (fig. 9). Le suivi de ces traumatismes repose sur lchographie avec Doppler la recherche de complications prcoces
prsentes dans 15 % des cas selon une tude franaise rcente [15]. Ces complications prcoces comprennent les saignements en deux
temps, le kyste splnique et le faux anvrysme. Le schma de surveillance chographique propos comprend au moins quatre contrles
(J3, J5, J10 puis J30) aprs lchographie de J0 qui sert dchographie de rfrence et doit donc tre ralise mme si lenfant a t
explor par scanner demble. La dure de la surveillance chographique est adapte la clinique et la svrit du traumatisme
initial (fig. 10).

Le traumatisme chez lenfant est une pathologie frquente. Lexamen clinique est difficile et parfois faussement rassurant. La prise en
charge est moins standardise que chez ladulte et peut varier dun centre lautre surtout lorsquelle survient en milieu non
exclusivement pdiatrique. Le traitement des traumatismes thoraciques et/ou abdominaux de lenfant est dans la grande majorit des
cas conservateur et ncessite donc un bilan dimagerie prcis prenant en compte les nombreuses spcificits pdiatriques. Cette mise au
point ne concerne pas la prise en charge de lenfant polytraumatis ; nanmoins, les lsions rencontres sont identiques. Si le bilan
scanographique du polytraumatis ne se discute pas, dans le cadre de traumatismes thoraciques ou abdominaux isols, la stratgie
dimagerie et par consquent la place du scanner, doit tre adapte au caractre pdiatrique.
Deux notions sont rappeler :

La faible volmie du nourrisson et du petit enfant fait courir le risque de collapsus pour des pertes sanguines rduites (ds
200 ml pour un nourrisson contre 1,5 l chez ladulte). Les saignements occultes peuvent donc avoir de lourdes consquences
(hmatome de paroi, cphalhmatome, plaie du scalp) et il est indispensable quune prise en charge hmodynamique soit
faite (au minimum par une voie veineuse) avant toute exploration dimagerie pour tout traumatisme thoraco-abdominal chez
lenfant.

La plasticit du squelette en croissance modifie les phnomnes biomcaniques lors des traumatismes et explique en partie
les lsions spcifiques de lenfant. Les consquences des traumatismes seront aussi modifies par les proportions diffrentes
des organes et des segments chez lenfant. Par exemple, le thorax du nourrisson et du jeune enfant est proportionnellement
petit par rapport son abdomen et cette donne explique la possibilit dapparition rapide de difficults respiratoires en cas
de lsions abdominales compressives.

Nous dtaillerons successivement les traumatismes thoraciques puis les traumatismes abdominaux en proposant des arbres dcisionnels
et en insistant sur les bonnes pratiques en termes dimagerie pdiatrique.

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Traumatismes thoraciques
1. pidmiologie
Les traumatismes thoraciques reprsentent 15 % des traumatismes chez lenfant et sont prsents dans 25 50 % des
polytraumatismes [1], [2]. Ils concernent plus les garons que les filles. Leur gravit est lie aux lsions associes notamment
neurologiques. Deux pics de frquence sont observs : autour de 6 ans (accident de la voie publique, piton) et autour de 14 ans
(accident de deux roues). La rpartition des diffrents types de lsions thoraciques induites est expose dans le tableau I.

2. Particularits pdiatriques
Llasticit costale chez lenfant est nettement plus importante que chez ladulte rendant les fractures costales plus rares et les volets
exceptionnels. Lnergie cintique du choc ntant pas absorbe par une fracture, les contusions parenchymateuses sont frquentes et
labsence de fracture nlimine en rien la possibilit de lsions graves sous-jacentes [2] (fig. 1). Laspect des contusions pulmonaires et
des panchements pleuraux en imagerie est le mme que chez ladulte (fig. 2).
La rupture de listhme aortique est exceptionnelle chez lenfant. Les lsions du cur et des vaisseaux ne touchent que le grand enfant et
leur diagnostic repose sur les mmes critres que chez ladulte. Les lsions de lsophage sont aussi extrmement rares et souvent de

diagnostic retard au stade de mdiastinite (fig. 3). Les ruptures diaphragmatiques sont rares et prdominent gauche (fig. 4). Les
lsions trachales sont exceptionnelles et doivent tre suspectes devant le triple syndrome gazeux associant pneumothorax,
pneumomdiastin et emphysme sous-cutan.
Le pronostic des lsions traumatiques thoraciques de lenfant est globalement nettement plus favorable que celui de ladulte avec une
volution comprenant moins de surinfection et de syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA) ainsi quune meilleure rcupration
fonctionnelle distance [1].

3. Imagerie
Elle repose sur la radiographie du thorax de face en premire intention. Il faut savoir penser ensuite lchographie qui est un examen
rapide, simple et non irradiant permettant de diffrencier un panchement liquidien dune atteinte parenchymateuse et pouvant
authentifier une simple opacit thymique chez le jeune enfant devant un largissement du mdiastin (fig. 5).
Le scanner est un examen de deuxime intention qui sera ralis en fonction de la clinique et du clich simple. Comme chez ladulte, cet
examen est plus sensible et plus spcifique que le clich standard mais nettement plus irradiant. Il permet de dtecter 40 67 % de
lsions supplmentaires et modifie la prise en charge dans 17 42 % des cas selon les sries [3], [4]. Il est ralis avec injection
intraveineuse de produit de contraste iod demble et un dpart 10 15 secondes aprs le dbut dinjection. La quantit de produit de
contraste sera adapte au poids de lenfant (2 mL/kg jusqu 25 kg, puis 1,5 mL/kg jusqu 50 kg, puis dose adulte). Il faut tre
intransigeant sur lutilisation de paramtres techniques adapts lenfant et suivre les bonnes pratiques prconises par la Socit
Francophone dImagerie Pdiatrique et Prnatale (SFIPP) qui sont rappeles dans letableau II.
Un arbre dcisionnel de la prise en charge du traumatisme thoracique est propos (fig. 6).

4. Cas particulier du traumatisme non accidentel

Le traumatisme non accidentel est lorigine de 2 % des traumatismes thoraciques. Il faut y penser devant des fractures de ctes chez
lenfant de moins de trois ans (en dehors du polytraumatisme) surtout si elles touchent les arcs postrieurs. Dans certains cas, la
fracture costale peut tre difficile affirmer sur les clichs simples, et lchographie, ralise avec une sonde linaire haute frquence,
permet souvent daffirmer le diagnostic(fig. 7). Les lsions les plus frquentes dans ce cadre touchent lencphale (hmatomes sousduraux notamment) et les membres (fractures dge diffrents, lsions mtaphysaires particulires). Les traumatismes abdominaux
(hmatomes digestifs ou des organes pleins) sont possibles mais rares et exceptionnellement isols. Le bilan dimagerie minimal devant
toute suspicion de traumatisme non accidentel comprend une IRM crbrale (ou un scanner si lIRM nest pas disponible), des
radiographies du squelette de grande qualit (ralises hors du cadre de lurgence) et une chographie abdominale [5].

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Traumatismes abdominaux
1. Particularits pdiatriques
Chez lenfant, les ceintures (scapulaire et pelvienne) et la cage thoracique sont peu dveloppes. Ladiposit est faible et sa rpartition
diffre de ladulte. La musculature de la paroi abdominale est peu dveloppe. Lensemble de ces lments explique la faible absorption
dnergie avec des impacts directs sur les organes abdominaux (foie, rate, reins). En revanche, la plasticit de la ceinture pelvienne
explique la raret des fractures du bassin chez lenfant. Les organes le plus souvent touchs sont, dans lordre, la rate, le foie, les reins
et le pancras, et reprsentent eux quatre la grande majorit des lsions. Les autres localisations reprsentent moins de 1 % des
lsions chacun avec, par ordre de frquence, lintestin grle, le duodnum, le clon, lestomac et la racine du msentre [6].

2. Prise en charge en imagerie

Lexamen-cl dans le traumatisme abdomino-pelvien est lchographie. Celle-ci est ralise avec une sonde convexe puis une sonde
linaire haute frquence et comprend systmatiquement une tude en Doppler couleur pour vrifier la vascularisation des organes
pleins. Si lchographie est anormale, cest le scanner avec injection qui est indiqu avec un dpart autour de 50 secondes aprs
injection. La dose de produit de contraste iod sera adapte au poids de lenfant (2 mL/kg jusqu 25 kg, puis 1,5 mL/kg jusqu 50 kg
puis dose adulte au-del de 50 kg). Les paramtres dacquisition du scanner sont adapts lenfant (tableau II). Un temps tardif est
ralis en cas datteinte de lappareil urinaire ou de fracture du bassin.
Un arbre dcisionnel de la prise en charge du traumatisme abdominal est propos (fig. 8).
Lchographie, dans le cadre dun traumatisme abdominal, a une bonne valeur prdictive ngative value selon les tudes entre 82 et
99 % [7], [8]. La performance de lchographie est variable selon les publications. Ainsi, labsence dpanchement nexclut la possibilit
dune lsion que dans 2 % des cas selon Sirlin et al. contre 66 % des cas pour Richards et al. [7], [8]. Dautre part, les hautes
performances des sondes linaires permettent de visualiser de petites quantits de liquide pritonal sans signification pathologique.
Jquier et al. ont montr la prsence de ces panchements minimes et anchognes dans 22 % des examens chographiques hors
traumatisme [9].
Comme chez ladulte, la tomodensitomtrie est trs performante dans le diagnostic des lsions des organes pleins et rvle souvent des
lsions plus tendues que celles suspectes par lchographie mais elle na pas un impact dterminant sur la prise en charge qui est

chez lenfant quasi exclusivement conservatrice. Elle se justifie toutefois par son bilan initial prcis qui est la base dun traitement
conservateur bien conduit. La performance du scanner la recherche de lsions des organes creux est nettement plus
controverse [10], [11], [12], [13]. Bulaset al. [11] retrouvaient 20 % de faux positifs en scanner (incluant des pneumopritoines) et Graham et
al. [10]rappelaient que 33 % des perforations retrouves en chirurgie ntaient pas associes un pneumopritoine.

3. Traumatismes splniques
Ils reprsentent 21 % des traumatismes de labdomen avec une moyenne dge de 10 ans et un sex-ratio de 2 garons pour 1 fille. La
capsule splnique de lenfant est plus solide que celle de ladulte et il sagit souvent de traumatismes indirects. Ils sont isols dans la
moiti des cas. Le traitement conservateur est la rgle dans plus de 90 % des cas. Les complications long terme sont rares
reprsentant moins de 1 % en cas de traitement conservateur [14]. Le diagnostic chographique peut tre difficile en phase aigu car les
lsions parenchymateuses sont souvent isochognes au parenchyme et le diagnostic peut reposer sur de petits signes associant un
aspect globuleux de la rate, une mauvaise visibilit du hile, un panchement dans la gouttire parito-colique gauche et/ou le cul-de-sac
de Douglas (fig. 9). Le suivi de ces traumatismes repose sur lchographie avec Doppler la recherche de complications prcoces
prsentes dans 15 % des cas selon une tude franaise rcente [15]. Ces complications prcoces comprennent les saignements en deux
temps, le kyste splnique et le faux anvrysme. Le schma de surveillance chographique propos comprend au moins quatre contrles
(J3, J5, J10 puis J30) aprs lchographie de J0 qui sert dchographie de rfrence et doit donc tre ralise mme si lenfant a t
explor par scanner demble. La dure de la surveillance chographique est adapte la clinique et la svrit du traumatisme
initial (fig. 10).

4. Traumatismes hpatiques
Il sagit essentiellement de traumatismes ferms (accident de la voie publique, chute de vlo ou de cheval, etc.) avec des mcanismes
de dclration ou de contusion. Le diagnostic initial prcis est fait par scanner avec injection (fig. 11). Le traitement conservateur
saccompagne dun suivi troit en chographie la recherche des complications vasculaires ou biliaires prsentes dans environ 10 % des
cas.
Les complications vasculaires comprennent lhmorragie, lhmobilie, la fistule artrioveineuse et le pseudo-anvrysme (fig. 12). Elles
surviennent gnralement vers le quinzime jour et peuvent voluer de faon asymptomatique ou se compliquer de choc hmorragique
ou dhypertension portale. Leur diagnostic repose sur lchographie avec Doppler et le scanner (fig. 13). Leur traitement est
conservateur avec possibilit dun geste endovasculaire interventionnel [16].
Les complications biliaires comprennent les fistules, la bilhmie, le biliome, le biliopritoine et les stnoses des voies biliaires. Les
biliomes sont prsents dans 2 12 % des traumatismes hpatiques et leur frquence augmente avec la svrit du traumatisme. Leur
dcouverte est tardive de J15 parfois plusieurs annes aprs le traumatisme et cest le premier diagnostic voquer devant toute
collection post-traumatique. La rgression spontane est habituelle pour les biliomes de petite taille (< 3 cm) et en cas de persistance,
une ponction percutane ou un drainage par voie endoscopique peuvent tre raliss. Les biliomes peuvent sinfecter et favorisent aussi
la survenue de pseudo-anvrysmes (fig. 12) [17]. Le biliopritoine doit tre voqu devant tout panchement intrapritonal
hmoglobine stable. Il expose un risque infectieux. La prise en charge associe un drain pritonal et une prothse biliaire (pose par
voie endoscopique) selon le concept stent and drain qui donne de bons rsultats dans 90 % des cas [18].
La stnose des voies biliaires est exceptionnelle. Elle est secondaire un traumatisme direct ou une pancratite traumatique. Elle
expose au risque de cirrhose. Son diagnostic associe lchographie, la bili-IRM et la cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique
(CPRE). Elle pourra tre traite par dilatation au ballonnet et/ou endoprothse [19].