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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA

ESTRUCTURA PROCESO DE ENFERMERIA


GESTIN DEL CUIDADO EN ENFERMERA 2016
PRCTICA OBSERVACIONAL
GENERALIDADES DE INFORME ESCRITO
1. Presentar Plan por escrito con letra arial n 12, hojas numeradas, slo con acoclip
2. Portada con Logo Universidad, nombre alumno y docente, fecha.
3. Marco terico de patologa actual del paciente con bibliografa segn norma
Vancouver.

I.-

VALORACION DE FACTORES CONDICIONANTES BASICOS (FCB)

Identificacin General
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Edad: (FCB)
RUN: (FCB)
Escolaridad: si corresponde
Direccin:
Previsin:
Sala/cama:
Diagnstico actualizado:
Nombre del tutor o cuidador significativo:
Edad del tutor cuidador:
Escolaridad del tutor cuidador:
Parentesco o relacin del tutor cuidador:
Domicilio:
Fono:
Escolaridad del tutor o cuidador:

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Ambiente (FCB)

El ambiente en que la persona realiza sus acciones de autocuidado, vivienda


(propia-arrendada-allegados) y caractersticas, saneamiento bsico, acceso a
los servicios bsicos, contaminacin intradomiciliaria, mascotas (tipo, controles
y lugar de permanencia), vecindario, comunidad, riesgos ambientales.
Complementar con informacin del ambiente pertinente segn caso y cuadro
actual.

Sistema familiar (FCB)

Tipo de familia,funcionalidad familiar, lugar en la familia, caractersticas de los


miembros de la familia, roles y relaciones familiares, relaciones ms
significativas, impacto del estado de salud del cliente en el funcionamiento
familiar.

Factores socioculturales y personales (FCB)


Considera los mltiples factores, complejos e interrelacionados del ambiente
social. Incluye, idioma, educacin, ocupacin, creencias y prcticas culturales,
creencias en salud, religin y prcticas relacionadas con la espiritualidad.

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Patrones de vida (FCB)


Las actividades normales dirigidas al autocuidado realizadas diariamente o con
intervalos regulares, tiempo dedicada al autocuidado, las prioridades de las
medidas de autocuidado, las percepciones que el nio o nia y/o cuidador
tienen en relacin a los ajustes de las actividades de autocuidado derivadas
del estado de salud, adems factores del sistema de salud, y actividades no
relacionadas con el autocuidado. Rutinas diarias, cuidado personal vestuario e
higiene, alimentacin, eliminacin, recreacin, sueo.

Recursos disponibles (FCB)


Aquellos recursos econmicos, personales, sociales, disponibles en el ambiente
de la persona, redes de apoyo, disponibilidad y utilizacin de dichos recursos.

Sistema de atencin de salud(FCB)


El sistema al cual la persona puede recurrir, instituciones, acceso, tipo de
servicios, profesionales, frecuencia de consultas.

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Estado de salud (FCB) (anamnesis remota)


Antecedentes mrbidos familiares, enfermedades crnicas (cardiovasculares,
respiratorias, psiquitricas, etc), factores de riesgo cardiovascular, consumo
tabaco, alcohol y/o drogas.
Antecedentes perinatales,control de embarazo, tipo de parto, semanas de
gestacin al nacer, clasificacin del RN, APGAR, grupo y RH, bonding,
presencia del padre u otro en parto, lactancia, problemas en el periodo de
recin nacido. (Complementar si antecedentes se relacionan con cuadro
actual).
Enfermedades crnicas y tratamiento, enfermedades infectocontagiosas
inmunoprevenibles, hospitalizaciones y cirugas anteriores, alergias,
tratamiento farmacolgico en el hogar, controles de salud, estado nutricional,
DPM, vacunograma, duracin de lactancia materna.

Estado de salud actual (FCB) (anamnesis prxima)


Inicio de los sntomas, cuidados implementados en el hogar, motivo de
consulta, estado general, fecha de ingreso, diagnstico de ingreso,
indicaciones, nmero de das hospitalizado, breve resumen de la evolucin
desde el ingreso (centrarse en novedades y cambios) hasta el da en que se
designa paciente, exmenes y/o tratamientos realizados (anlisis de
resultados).
Fisiopatologa (resea pertinente al cuadro actual, en mximo 1 hoja por
cuadro clnico)
Tratamiento mdico, rgimen , reposo, medicamentos, otros(breve
fundamentacin de indicaciones mdicas y farmacologa)
Indicaciones de enfermera(fundamento de los cuidados planificados durante la
hospitalizacin)

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VALORACION FISICA GENERAL


-Condiciones generales: Buena-Regular- Mala
-Estado Anmico
-Actitud
-Estado de conciencia
-Referencias del paciente
-Posicin
-Constitucin
-Antropometra: IMC, Estado nutricional.
-Higiene y arreglo
-Caractersticas de la piel
-Reposo, movilizacin, movimientos corporales,
contenciones, si las tiene.
-Rgimen y tolerancia (asistida/independiente)
-Signos Vitales: Interpretacin

deambulacin,

presencia

de

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REGISTRO VALORACIN

NOMBRE
Fe
ch
a

H
or
a

SIGNOS VITALES:

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