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Collge National de Chirurgie et de Mdecine Vasculaire

Diagnostiquer un anvrysme de laorte, identifier les situations


durgence et planifier leur prise en charge, argumenter lattitude
therapeutique et planifier le suivi du patient, dcrire les principes
de la prise en charge au long cours
Ce chapitre concerne les modules et items suivants du programme des enseignements de la 2me partie du 2me
cycle des tudes mdicales :
Module 9 : Athrosclrose hypertension thrombose
Item 131
Module 7 : Sant et environnement Maladies transmissibles
Item 105
Module 11 : Synthse clinique et thrapeutique de la plainte du patient la dcision thrapeutique
Urgences.
Item 195
Item 200
Il peut concerner galement les items 205, 208, 215, 250, 306, 315, 323.

I Gnralits
Dfinition
Un anvrysme artriel se dfinit comme une dilatation permanente et localise de lartre avec une perte du
paralllisme de ses parois. Sont exclus de cette dfinition, les faux anvrysmes anastomotiques ou posttraumatiques (la paroi de ces faux anvrysmes nest pas constitue par du tissu artriel mais par une
organisation conjonctive la priphrie de lhmatome form par la dhiscence artrielle), et les doligomga-artres ou artriomgalie (les lsions sont diffuses et il ny a pas de perte du paralllisme des parois).
Epidmiologie
Dans les tudes autopsiques, lincidence des anvrysmes de laorte abdominale varie entre 1,8 et 6,6%. Cette
incidence est de 1,5 3% dans la population gnrale ge de 60 80 ans.
Le sexe ratio est de trois huit hommes pour une femme.
Physiopathologie
La paroi dun anvrysme artriel est fragile car distendue ; la composition de sa mdia est considrablement
remanie : on note une rduction du nombre absolu des fibres lastiques et une fragmentation des fibres de
collagne. Les modifications de ces protines fibreuses altrent les proprits mcaniques de lartre qui
perd progressivement sa capacit lutter contre la distension. La paroi artrielle exerce normalement une
force de rtraction gale et oppose la force de distension : la tension paritale. Selon le loi de Laplace, la
force de distension (F) est gale au produit de la pression artrielle (P) par le rayon du vaisseau (r) : F=P x r.
Au fur et mesure que lartre se laisse distendre, la force de distension augmente puisque le rayon du
vaisseau augmente. Cette augmentation de la contrainte exerce sur la paroi artrielle acclre la dgradation
des protines fibreuses et diminue la rsistance de cette paroi la distension. Ainsi, la prsence dun
anvrysme induit un cercle vicieux qui aboutit inluctablement son augmentation de diamtre. Le
thrombus intra-anvrysmal ne modifie en rien la contrainte mcanique exerce sur la paroi de lartre ; il ne
fait que transmettre la paroi artrielle la pression intravasculaire ; ainsi, il ne diminue pas la valeur du
rayon (r) dans le calcul de la force de distension ; il noppose quune force de rtraction ngligeable la
force de distension et ne participe pas au maintien de lquilibre. Lorsque la force de distension devient
suprieure la force de cohsion des fibres de la paroi, lanvrysme se rompt.

Anatomopathologie
Les lsions dgnratives de la mdia responsables de la constitution dun anvrysme aortique ne sont pas
spcifiques dans plus de 90% des cas. Lorigine purement athrosclreuse est actuellement mise en doute. Si
les lsions athrosclreuses sont trs souvent associes un anvrysme aortique ou aorto-iliaque (lsions
coronaires, carotidiennes, artriopathie chronique oblitrante des membres infrieurs), la prsence dune
activit lastasique dans les parois aortiques anvrysmales soulve le rle des protases dans la disparition
progressive des fibres lastiques de la mdia. Lexplication du mcanisme de laltration primaire de la

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mdia reste mal connue ; lexistence de formes familiales fait suspecter dans certains cas une composante
tiologique gntique.

Dans 5 10% des cas, lanvrysme aortique relve dune tiologie plus rare, voire exceptionnelle :
anvrysmes sur dissection aortique ( la distension se fait au dpend de la paroi fragilise du faux chenal
qui nest constitue que par le tiers externe de la mdia et ladventice),
anvrysmes dystrophiques compliquant une affection hrditaire du tissu conjonctif (maladie de Marfan,
maladie dEhlers Danlos),
anvrysmes inflammatoires spcifiques atteignant le plus souvent des sujets jeunes (maladie de
Takayasu, maladie de Behcet et exceptionnellement la maladie de Horton, le lupus rythmateux, la
sclrodermie et la maladie de Kawasaki),
anvrysmes infects : linfection est conscutive une greffe bactrienne sur le thrombus au cours dune
septicmie ou dun cathtrisme,
anvrysme infectieux : il sagit dune infection de la paroi aortique le plus souvent partir dun foyer
infectieux au contact (spondylo-discite, abcs rtropritonal),
anvrysme inflammatoire non spcifique.
Laugmentation du diamtre dun anvrysme de laorte sous-rnale nest pas rgulire. Dabord lente,
environ 5 mm par an lorsque le calibre de lanvrysme est compris entre 3 et 3.9 cm, cette augmentation est
plus rapide pour des diamtres plus levs : 6.5 mm lorsque le calibre est compris entre 4 et 4.9 cm et 7.5
mm lorsque le calibre est suprieur 5 cm.
Le risque de rupture dun anvrysme de laorte sous-rnale est corrl au diamtre de lanvrysme. Ce risque
est plus faible chez lhomme que chez la femme : le taux annuel de rupture dun anvrysme dont le diamtre
est compris entre 5 et 5.9 cm est de 1% chez lhomme et 3.9% chez la femme ; il est respectivement de
14.1% et 22.3% lorsque le diamtre de lanvrysme est suprieur 6 cm.

131 B : Diagnostiquer un anvrysme de laorte abdominale


Parmi les anvrysmes de l'aorte abdominale il convient de distinguer :
les rares anvrysmes englobant laorte c liaque dont le traitement sapparente celui des
anvrysmes de laorte thoracique.
et les habituels anvrysmes de laorte sous-rnale se prolongeant souvent sur les artres
iliaques do la dnomination habituelle danvrysme aorto-iliaque. Ces anvrysmes
reprsentent 80 % des anvrysmes de l'aorte.
Nous envisagerons ici uniquement ltude des anvrysmes de laorte sous-rnale.
Circonstances de dcouverte.
Anvrysme asymptomatique
Le plus souvent lanvrysme de laorte sous-rnale est asymptomatique et dcouvert
fortuitement par un examen para-clinique (abdomen sans prparation, chographie, scanner
ou IRM abdominal) ralis dans le contexte dune autre pathologie (urologique,
rhumatologique, digestive ). Plus rarement, il peut tre dpist lors dune chographie
abdominale systmatique ralise chez un sujet risque (bilan dextension dune maladie
artrielle, anvrysme connu dans la fratrie). La gravit du risque potentiel des anvrysmes de
laorte justifie ce dpistage chez les sujets risque : la prvalence des anvrysmes de laorte
abdominale de plus de 40 mm de diamtre nest que de 0,5 % dans la population gnrale de
moins de 65 ans ; elle atteint 6 % de la population ge de plus de 75 ans mais prs de 18 %
des artriopathes hypertendus gs de plus de 65 ans.
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La dcouverte, au cours dun examen clinique minutieux, dune masse abdominale
para-ombilicale pathognomonique car battante et expansive est devenue beaucoup plus rare et
ne concerne que des anvrysmes volumineux ou des sujets maigres. Classiquement, la
possibilit de glisser le bord cubital de la main entre le ple suprieur de lanvrysme et le
rebord costal gauche permet daffirmer cliniquement le sige sous-rnal de lanvrysme
(signe de De Bakey). Le dbordement du bord latral de la masse anvrysmale, droite de la
ligne mdiane, est en faveur dun anvrysme volumineux (> 50 mm de diamtre).

Anvrysme symptomatique.
1. Lanvrysme douloureux.
Le tableau clinique est domin par lexistence dune douleur abdominale ou lombaire.
L'examen met en vidence les mmes signes cliniques que ceux d'un anvrysme non
compliqu mais la palpation de la masse anvrysmale renforce la douleur spontane. Il
n'existe pas de signes de dglobulisation ni de collapsus. Le caractre douloureux de
lanvrysme fait craindre une rupture imminente et le malade doit tre dirig d'urgence vers
un centre spcialis de chirurgie vasculaire o le bilan sera entrepris sans dlai.
2. Lanvrysme douloureux associ un tat de choc.
La rupture rtro-pritonale dun anvrysme de laorte abdominale ralise un tableau
dramatique et est assez souvent rvlatrice d'un anvrysme jusqualors asymptomatique. Le
tableau clinique associe une douleur abdominale intense, profonde, continue et un tat de
choc hmorragique. Labdomen est distendu et volontiers battant, mais le caractre expansif
de lanvrysme est souvent difficile percevoir du fait de limportance de lhmatome rtropritonal. Le diagnostic est facile si l'anvrysme tait dj connu mais non opr; par contre
lorsque lanvrysme tait mconnu le diagnostic peut tre plus difficile surtout chez un
malade obse. De toute faon, chez un homme de plus de 60 ans prsentant un tableau
associant douleur abdominale, tat de choc hmorragique et prsence dune masse
abdominale, la probabilit de rupture dun anvrysme de laorte abdominale est telle, que le
transfert vers un centre spcialis de chirurgie vasculaire s'impose en extrme urgence ; le
plus souvent aucun bilan ne retardera l'installation du malade en salle d'opration et la
ralisation dune laparotomie car le risque volutif majeur est la survenue dune rupture intrapritonale de lhmatome entranant le dcs immdiat du malade.
La rupture intra-pritonale ralise un collapsus hmorragique foudroyant avec mort subite
du malade au del de toute ressource thrapeutique.

3. Les autres symptmes rvlateurs sont tous beaucoup plus rares voire exceptionnels. Une
migration embolique ou, beaucoup plus rarement, des symptmes dus la compression des
structures de voisinage par un anvrysme volumineux voire la rupture de lanvrysme dans
lun de ces organes peuvent rvler un anvrysme de laorte abdominale.
La migration dun embole fribrino-cruorique partir du thrombus intra-anvrysmal peut
entraner une ischmie aigu ou subaigu de membre infrieur. La survenue dune embolie de
cristaux de cholestrol dterminant un syndrome des orteils bleus est parfois rvlatrice ; elle
traduit lexistence dune athrosclrose diffuse ulcre associe lanvrysme.
La compression peut intresser le 3 duodnum (occlusion digestive haute), les uretres
(lombalgie lie une hydronphrose), les troncs veineux iliaques ou cave gnrant une stase
damont ( dme des membres infrieurs, thrombose veineuse profonde), les troncs nerveux
du plexus lombaire (sciatalgie) et les corps vertbraux qui peuvent tre rods (lombalgies).
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La rupture de lanvrysme peut se produire dans le duodnum ralisant une fistule aortodigestive et entraner soit une hmorragie digestive massive (hmatmse et/ou rectorragie),
soit une hmorragie distillante responsable dune anmie chronique associe un mlna.
Lorsque la rupture survient dans les troncs veineux iliaques ou cave, elle dtermine une fistule
artrio-veineuse haut dbit responsable dune symptomatologie varie associant des degrs
divers des signes dinsuffisance cardiaque droite puis globale rsistante au traitement mdical
et des signes dhyper-pression veineuse pelvienne (hmaturie, rectorragie, priapisme) et des
membres infrieurs (cyanose, dme, varices pulsatiles). La palpation de lanvrysme et la
perception lauscultation abdominale dun souffle continu renforcement systolique
permettent dans ces formes dorienter le diagnostic.

Les moyens paracliniques du diagnostic.


Les moyens actuels dimagerie affirment facilement le diagnostic.
Les clichs dabdomen sans prparation de face et/ou de profil permettent tout au plus
dvoquer le diagnostic en objectivant parfois un liser de calcifications paritales. Ils
constituent simplement un moyen fortuit de dcouverte.
Lchographie abdominale est actuellement lexamen diagnostique de rfrence : cest un
examen rapide, non invasif, reproductible et peu onreux avec une prcision diagnostique de
95 %. Elle permet la mesure du diamtre maximal de laorte mais galement une recherche
systmatique danvrysmes fmoraux ou poplits associs prsents dans plus de 25 % des cas.
Son apport diagnostique est essentiellement limit par lobsit majeure et le mtorisme
abdominal et elle ne permet pas toujours de prciser avec exactitude la position du collet
suprieur de lanvrysme par rapport aux artres rnales et lextension daval vers les artres
iliaques. Couple au doppler, elle permet facilement de faire un bilan de la maladie
athromateuse associe (recherche dune artriopathie chronique oblitrante des membres
infrieurs ou dune stnose carotidienne) et de faire le diagnostic dune ventuelle rupture de
lanvrysme dans la veine cave infrieure ou les veines iliaques.
Langio-scanner est l'examen anatomique de rfrence. Il prcise avec exactitude les
diamtres maximaux antro-postrieur et transversal de lanvrysme, son extension par
rapport aux artres rnales et iliaques, le calibre du chenal circulant, lexistence dventuelles
artres rnales ectopiques naissant de lanvrysme, les dimensions des collets suprieur et
infrieur et ltat de la paroi aortique (dtection de calcifications paritales). Devant un
anvrysme douloureux sans collapsus, il permet la recherche de signes dinstabilit de
lanvrysme (mise en vidence dune rupture anvrysmale contenue, remaniement avec prise
de contraste au sein du thrombus) ou lexistence dune plaque fibreuse pri-aortique prenant
le contraste tmoignant du caractre inflammatoire de lanvrysme. Il permet galement de
rechercher d'autres localisations anvrysmales potentielles (thoraciques, iliaques ou
viscrales) et de prciser ltat du parenchyme rnal (index cortico-mdullaire) et des voies
urinaires (recherche dune urtro-hydronphrose). Cependant sa ralisation peut poser
problme chez un malade allergique aux produits iods (prparation indispensable) ou
prsentant une insuffisance rnale.
Langiographie par rsonance magntique peut ventuellement remplacer langio-scanner,
mais ne la pas supplant car actuellement sa rsolution spatiale demeure infrieure et la
disponibilit de lappareillage est moindre. Cet examen trouve tout sa place lorsquune
injection de produit de contraste nest pas souhaite.
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Lartriographie na aucun intrt diagnostique car elle ne visualise que le chenal circulant et
peut donc sous-estimer le diamtre rel de lanvrysme, voire ignorer totalement sa prsence.
Elle reste cependant un examen utile lorsque la cure chirurgicale de lanvrysme doit tre
associe une reconstruction artrielle rnale et/ou iliaque du fait dune artriopathie
oblitrante associe. Comme langio-scanner, elle pose le problme du risque allergique et de
laggravation dune insuffisance rnale pr-existante..

Les formes tiologiques.


Les anvrysmes non spcifiques sont les plus frquents (plus de 90 % des cas). Les principaux
facteurs de risque sont le tabagisme, lhypertension artrielle, lge, le sexe masculin et les
antcdents familiaux. De ce fait, ils sont le plus souvent associs une maladie
athromateuse.
Les anvrysmes spcifiques surviennent au cours des dysplasies de la mdia artrielle
(syndrome dEhler-Danlos de type IV, maladie de Marfan), des maladies systmiques
affectant la paroi aortique (maladie de Behcet, maladie de Takayasu, maladie de Horton), des
infections de la paroi aortique secondaires une contamination par voie hmatogne au cours
dune septicmie (staphylococcie, salmonellose ), une contamination artrielle au contact
dun foyer septique ( adnite, spondylodiscite) ou une inoculation directe au cours dun
cathtrisme artriel septique.
Les anvrysmes inflammatoires constituent une entit particulire : ils saccompagnent dun
syndrome inflammatoire clinique (fivre et altration de ltat gnral) et biologique
(hyperleucocytose, vitesse de sdimentation acclre et CRP augmente) ; ils sont souvent
associs la prsence dune fibrose rtro-pritonale englobant lanvrysme et les structures
adjacentes en particulier les uretres do le risque dvolution vers lhydronphrose et
linsuffisance rnale. Ces anvrysmes sont douloureux la palpation et parfois spontanment
(30 % des cas). Leur diagnostic repose sur la mise en vidence de la plaque fibreuse praortique par langio-scanner abdominal. Leur pathognie reste mal connue.

Planifier la prise en charge des anvrysmes aortiques


Evolution de lanvrysme
La distension d'un anvrysme est inexorable. La vitesse de croissance de lanvrysme de
laorte abdominale dpend de son diamtre ; dabord lente lorsque le diamtre de
lanvrysme est infrieur 40 mm (environ 5 mm par an), elle sacclre progressivement au
fur et mesure que le diamtre de lanvrysme augmente ; elle atteint 7,5 mm par an voire
plus lorsque le diamtre de lanvrysme dpasse 50 mm. Cependant cette croissance est
individuellement imprvisible : certains anvrysmes restent quiescents pendant plusieurs
annes alors que dautres ont une croissance rgulire quelque fois trs rapide.
Le risque de rupture est corrl au diamtre de lanvrysme. 5 ans, ce risque est denviron
15 % lorsque le diamtre de lanvrysme est de 40 mm et de 75 % pour un diamtre de 80
mm. Dautres facteurs semblent augmenter le risque de rupture : ce sont principalement
lexistence dune hypertension artrielle surtout diastolique ou dune broncho-pneumopathie
chronique obstructive (BPCO) frquemment associes.
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Le traitement chirurgical de lanvrysme est le seul moyen thrapeutique efficace pour
prvenir une rupture. La mortalit opratoire d'un anvrysme de l'aorte abdominale opr de
faon lective est infrieure 4 % alors que la mortalit opratoire d'un anvrysme rompu est
denviron 50%. En outre, ce pourcentage ne tient pas compte de la mortalit pr-opratoire
des anvrysmes rompus ; en effet, environ 50 % des malades prsentant une rupture dun
anvrysme de laorte abdominale dcdent avant leur arrive lhpital ; ainsi, la mortalit
globale des anvrysmes rompus est denviron 75%.
Les courbes de survie confirment lintrt du traitement chirurgical : 5 ans moins de 20 %
des malades non oprs survivent versus plus de 60% des malades oprs. Cependant la
survie des malades oprs nest pas parallle celle de la population gnrale de mme ge
(85 % de survie 5 ans). Cette diffrence sexplique par le terrain : la maladie polyathromateuse (Cf module 9, item 128) est souvent associe un anvrysme de laorte (50 %
de ces malades ont une atteinte coronaire qui est symptomatique une fois sur deux) ;
lhypertension artrielle, la BPCO et les autres pathologies post-tabagiques (cancer du
poumon, cancers ORL ou de la vessie) assombrissent aussi le pronostic.
Le bilan gnral du malade porteur dun anvrysme aortique est donc essentiel.
En labsence dindication chirurgicale immdiate, le bilan gnral a pour but de dpister les
lsions associes rclamant un traitement spcifique dans lespoir damliorer le pronostic
vital ou fonctionnel (recherche des diffrentes localisations de la maladie athromateuse,
recherche dun anvrysme associ au niveau fmoral, poplit ou de laorte thoracique,
recherche dun cancer li au tabagisme, valuation dune ventuelle hypertension artrielle
ou dune BPCO).
Le bilan gnral pr-opratoire dun anvrysme justifiant un traitement chirurgical
programm doit tre plus approfondi afin dvaluer le risque opratoire ; il doit comporter :
un bilan cardiaque : valuation de la rserve coronaire, de la fonction
ventriculaire gauche, recherche dune atteinte valvulaire associe.
un bilan respiratoire : radiographie pulmonaire, explorations fonctionnelles
respiratoires avec ventuellement une mesure des gaz du sang.
un bilan biologique : groupe sanguin, hmogramme avec numration plaquettaire,
ionogramme, dosage de la cratininmie, bilan de coagulation (dosage du
fibrinogne, du taux de prothrombine, mesure du temps de cphaline active),
bilan gnral dinflammation (dosage de la CRP).
Par contre, le bilan gnral pr-opratoire dun anvrysme rompu doit tre rduit au
minimum et ne retarder en aucun cas le traitement chirurgical ; en pratique, compte tenu du
degr de lurgence hmorragique, seul un bilan biologique sera ralis en dbut
dintervention afin de servir de base la ranimation per et post-opratoire.

Les moyens thrapeutiques


Le traitement mdical vise corriger les facteurs de risque cardio-vasculaires et athrognes
lorsquils existent (sevrage tabagique absolu et dfinitif, traitement des dyslipidmies). La
normalisation de la pression artrielle est essentielle afin de rduire la tension paritale sur
lanvrysme et de tenter ainsi de diminuer le risque de rupture : le traitement -bloqueur est
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dun grand intrt en raison de la coronaropathie souvent associe ; il doit tre cardio-slectif
si une BPCO est prsente du fait du risque de bronchospasme induit ; si besoin, un inhibiteur
de lenzyme de conversion puis un diurtique thiazidique sont associs au traitement bloqueur.
Le traitement chirurgical a pour principe dexclure la zone anvrysmale du flux circulatoire
par interposition dune prothse vasculaire. Deux techniques sont actuellement utiliss : le
traitement chirurgical conventionnel et le traitement endo-vasculaire.
Le traitement chirurgical conventionnel (mise--plat - prothse) est actuellement le
traitement chirurgical de rfrence. Il ncessite une laparotomie. Il consiste aprs
clampage de laorte sous-rnale et des artres iliaques ouvrir le sac anvrysmal,
vacuer le thrombus, et rtablir la continuit artrielle par interposition dune
prothse vasculaire synthtique suture de faon termino-terminale sur le collet
suprieur de lanvrysme dune part, et sur le collet infrieur aortique ou sur les
artres iliaques en fonction de lextension de lanvrysme vers laval dautre part.
Dventuelles stnoses artrielles (iliaques, rnales ou digestives) peuvent tre traites
dans le mme temps opratoire.
Le traitement endovasculaire apparat moins invasif car ne ncessite pas de
laparotomie. Il consiste introduire, le plus souvent par un abord de lartre fmorale
commune, une prothse auto-expensible qui sera dploye dans lanvrysme.
Lexclusion de lanvrysme par lendoprothse ncessite des conditions anatomiques
particulires : prsence dun collet sous-rnal assez long afin dappuyer lextrmit
suprieure de la prothse sur un mur aortique sain, absence de tortuosits et de
calcifications trop importantes et diamtre des artres iliaques suffisant pour permettre
la progression du matriel. Ces contraintes anatomiques limitent les indications de ce
type de traitement, les endoprothses devant tre parfaitement adaptes la
morphologie aortique afin dexclure parfaitement lanvrysme et dviter toute fuite
entre la prothse et le sac anvrysmal.
Les indications thrapeutiques
Le choix du traitement dpend du diamtre de lanvrysme et de son caractre
symptomatique ou non.
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge
Il sagit des anvrysmes symptomatiques.
Les anvrysmes rompus : seule une prise en charge chirurgicale est susceptible dassurer la
survie. Il sagit dune urgence absolue ; le taux de survie peut tre amlior par loptimisation
des moyens de transfert vers un bloc opratoire de chirurgie vasculaire : prise en charge par
le SAMU, dbut de la ranimation au cours du transport, utilisation de pantalons anti-G,
assurance de la disponibilit de lquipe chirurgicale ds larrive du malade. Aucun examen
complmentaire ne doit retarder lintervention.
Les anvrysmes douloureux sans collapsus : la prise en charge par un centre spcialis de
chirurgie vasculaire doit tre la plus rapide possible ; ces anvrysmes doivent tre considrs
comme des anvrysmes en voie de rupture jusqu preuve du contraire. Labsence de
collapsus permet de raliser un bilan morphologique habituellement limit langio-scanner.
Le bilan gnral pr-opratoire sera fonction des rsultats de cet examen: lexistence de
signes dinstabilit de lanvrysme doit conduire un traitement chirurgical sans dlai ;
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labsence de ces signes permet doptimiser le bilan gnral et la prparation pr-opratoire du
malade.
Rarement, langio-scanner objective un anvrysme inflammatoire expliquant la
symptomatologie spontanment douloureuse en labsence de signes dinstabilit ; dans ce cas
particulier, un traitement par corticodes peut-tre propos dans un premier temps pour
diminuer la fibrose pri-aortique et faciliter le traitement chirurgical secondaire. La prsence
dune hydronphrose secondaire lenglobement des uretres dans la fibrose rtropritonale peut justifier le drainage pylo-caliciel par sonde JJ. Lefficacit du traitement
corticode se traduit par une disparition rapide des douleurs abdominales, la normalisation du
bilan biologique et la rgression progressive de la fibrose sur des scanners rpts. Labsence
defficacit du traitement mdical ou lexistence dun anvrysme de gros diamtre (= 60 mm)
peut conduire un traitement chirurgical prcoce en raison du risque de rupture.
Les autres anvrysmes symptomatiques comportent les anvrysmes responsables de
complications emboliques et les anvrysmes rompus dans les organes de voisinage.
La survenue dune ischmie aigu dun membre infrieur par migration thrombotique
partir de lanvrysme ncessite une revascularisation en urgence (Cf. item 208). La cure de
lanvrysme sera ralise secondairement aprs la ralisation dun bilan morphologique et
gnral.
Les fistules aorto-digestives sont des urgences dont le degr dpend de la gravit du
syndrome hmorragique. Les hmorragies massives saccompagnent dun collapsus
hmorragique et doivent tre opres sans dlai. Les hmorragies distillantes peuvent
bnficier dun bilan minimum dans les mmes conditions quun anvrysme douloureux. En
raison de la communication de la lumire digestive septique avec lanvrysme, le traitement
chirurgical doit tre adapt : une prothse synthtique habituelle ne peut tre utilise in situ
sans un risque major dinfection secondaire. Plusieurs solutions sont possibles : soit
lutilisation in situ dune allogreffe artrielle ou dune prothse imprgne dantibiotiques
soit la ralisation dune ligature aortique associe un pontage extra-anatomique (pontage
axillo-bifmoral, pontage partir de laorte thoracique ).
Les fistules artrio-veineuses par rupture de lanvrysme dans les veines iliaques ou cave
doivent tre opres rapidement. Une ranimation mdicale de courte dure est parfois
ncessaire en raison du retentissement rnal, hpatique et pulmonaire. Aucun dlai nest
justifi pour tenter dobtenir la rsolution pr-opratoire de linsuffisance cardiaque
congestive car le traitement mdical est toujours vou lchec ; tous les malades non oprs
dcdent quelques jours ou quelques semaines aprs le diagnostic de la fistule.

Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient, dcrire les


principes de la prise en charge au long cours

Le traitement des anvrysmes asymptomatiques est fonction du diamtre


maximal de lanvrysme et du terrain. Labsence durgence permet la ralisation
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dun bilan pr-opratoire complet. A lissue de ce bilan, lorsquune indication
opratoire est porte, une prparation optimale du malade est entreprise (sevrage
tabagique, kinsithrapie respiratoire surtout si une laparotomie est indique,
prparation digestive par rgime sans rsidu ). Lintervention ncessite au
pralable dinformer le malade du bnfice et des risques de la chirurgie et
dobtenir son consentement clair.

En France, il existe actuellement un large consensus pour oprer tout anvrysme


aortique asymptomatique dun diamtre = 50 mm ou tout anvrysme aortique
dont le diamtre augmente de plus de 10 mm par an lorsque le risque apparat
modr et pour ne pas oprer sans raison particulire trs forte (anvrysme
sacciforme ou artrite associe) un AAA de moins de 50 mm dont le risque de
rupture dans toutes les tudes est infrieur 3,5 % par an. Dans tous ces cas, la
technique chirurgicale de rfrence est la mise--plat prothse.

Chez les malades trs faible esprance de vie, il nest pas dfendable
mdicalement et conomiquement doprer un anvrysme asymptomatique de
laorte abdominale quel que soit son diamtre.
Chez les malades bonne esprance de vie mais risque chirurgical lev
plusieurs attitudes sont possibles :
soit attendre que lanvrysme atteigne 60 mm de diamtre voire plus, soit
que lanvrysme devienne symptomatique.
soit traiter lanvrysme par mthode endovasculaire lorsque les conditions
anatomiques le permettent
soit raliser une exclusion de lanvrysme par ligature aortique associe
une revascularisation extra-anatomique par pontage axillo-bifmoral.

Les anvrysmes aortiques asymptomatiques dont le diamtre est infrieur 50


mm et qui ne prsentent aucun caractre justifiant un traitement chirurgical court
terme doivent tre surveills afin de prciser lvolutivit. Cette surveillance est
assure par lchographie abdominale et ventuellement par scanner en cas de
doute. La frquence de la surveillance dpend du diamtre initial et de
lvolutivit ; il est prudent dtablir une surveillance chographique semestrielle
la premire anne suivant la dcouverte de lanvrysme afin davoir une ide de
son volutivit ; en cas de faible croissance ou dune relative stabilit la
surveillance sera secondairement effectue annuellement ; elle devra redevenir
semestrielle en cas dvolutivit rapide ( = 5 mm par an) ou mesure que lon se
rapproche du diamtre chirurgical de 50 mm.

Les rsultats prcoces du traitement chirurgical conventionnel.

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La mortalit du traitement chirurgical conventionnel dpend des circonstances


de lintervention.
La mortalit globale du traitement chirurgical des anvrysmes rompus reste
leve (44,5 %), 18,5 % des malades dcdent au cours de lintervention et 26 %
dcdent au dcours de celle-ci en raison des consquences du collapsus
hmorragique pr-opratoire.
La mortalit du traitement chirurgical des anvrysmes non rompus dpend de la
qualit du bilan et de la prparation pr-opratoire des malades ; elle est infrieure
4 % lorsque lanvrysme est opr de faon lective.
Les principales causes de dcs post-opratoires sont par ordre dcroissant de
frquence les complications cardiaques (insuffisance coronaire, insuffisance
cardiaque), les dfaillances multi-viscrales et les complications respiratoires et
rnales.
La frquence des complications post-opratoires non mortelles dpend du
terrain mais galement des circonstances de lintervention. Les complications non
mortelles les plus frquentes sont les complications respiratoires.

Les rsultats prcoces du traitement endovasculaire.


Les rsultats prcoces du traitement endovasculaire des anvrysmes de laorte
abdominale sont caractriss par un taux important de russite immdiate et une
trs faible mortalit pri-opratoire. Le dploiement de la prothse est obtenu dans
environ 98% des cas ; dans 2 % des cas la procdure doit tre abandonne ou
convertie en chirurgie conventionnelle. La cause dchec technique la plus
frquente est lexistence de tortuosits ou de stnoses iliaques empchant la
progression de la prothse.
La mortalit opratoire globale est denviron 2,5%. Dans environ 15% des cas
une fuite pri-prothtique est observe en fin de procdure mais disparat
spontanment avant le premier examen tomodensitomtrique de contrle ralis 1
mois aprs limplantation.

Surveillance du malade opr.


Le malade opr dun anvrysme aortique ncessite une surveillance mdicale
ultrieure.
En raison du terrain, cette surveillance veillera dpister la survenue dune autre
localisation de la maladie anvrysmale (aorte thoracique, aorte abdominale susrnale, artres iliaques, artres poplites) ou le dveloppement dune maladie
athrothrombotique (insuffisance coronaire, stnose carotidienne, artriopathie
oblitrante des membres infrieurs). Un traitement anti-agrgant plaquettaire au
long cours est justifi en cas dathro-thrombose associe.

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La surveillance de la prothse dpend du type utilis :


Les prothses utilises lors de la chirurgie conventionnelle sont habituellement en
Dacron et prsentent une excellente rsistance la rupture. Par contre, elles exposent la
constitution danvrysmes anastomotiques. Une surveillance annuelle par cho-doppler de la
prothse et des sites anastomotiques doit tre institue.
Les prothses endovasculaires posent le problme actuellement non rsolu de
leur efficacit long terme. La durabilit des dispositifs employs ainsi que lefficacit des
anastomoses en labsence de suture sont les principales sources dinquitude. La surveillance
du malade est obligatoire pour valuer la scurit, la durabilit, lefficacit et la performance
de lendoprothse. En effet, diffrentes complications souvent lies sont possibles : survenue
dendofuites secondaires, volutivit de lanvrysme exposant la rupture, largissement du
collet anvrysmal sur lequel sapplique la prothse, dgradation de lendoprothse. La
surveillance est sous la responsabilit du praticien qui a implant lendoprothse. Elle doit
comporter au 3me mois des clichs dabdomen sans prparation (face, profil et 3/4 obliques)
et un examen tomodensitomtrique abdominal avec injection ; en labsence dendofuite ou de
dgradation de lendoprothse, la rptition de ces examens doit tre effectue au 6me, au
12me, au 18me et au 24me mois. Au del du 24me mois, en labsence danomalie ces examens
seront effectus annuellement. En prsence dune endofuite, dune dtrioration de
lendoprothse ou dune volutivit de lanvrysme, un traitement correctif doit tre discut ;
sil nest pas jug ncessaire, la surveillance doit tre rpte 3 mois plus tard ; la persistance
ou laggravation des anomalies observes peut conduire des mesures correctives :
embolisation complmentaire ou conversion chirurgicale ; la stabilit ou la disparition dune
endofuite permet de revenir une surveillance semestrielle.

Dans tous les cas, limplantation dune prothse artrielle expose le malade un risque
faible mais rel de colonisation bactrienne tardive de la prothse. Un tel risque justifie
probablement une antibiothrapie prophylactique brve chez les malades porteurs
dune prothse vasculaire qui doivent subir un acte thrapeutique risque bactrien tels
quune extraction dentaire, des manipulations urinaires, ou surtout une angiographie.

Points cls.
Les lsions dgnratives de la mdia, responsables de la survenue dun anvrysme
aorto-iliaque, ne sont pas spcifiques dans plus de 90 % des cas.

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Des lsions athromateuses sont trs souvent associes un anvrysme aortique ou
aorto-iliaque (lsions coronaires, carotidiennes, artriopathie chronique oblitrante des
membres infrieurs).
Lhomme est plus souvent atteint que la femme.
La maladie est rare avant 60 ans et sa prvalence augmente avec lge.
Le risque essentiel des anvrysmes aortiques ou aorto-iliaques est la rupture (mortalit
de 50 100 %) ; ce risque est corrl au diamtre de lanvrysme.
Le seul traitement prventif efficace est chirurgical (la mortalit de la chirurgie
programme est infrieure 5 %).
Actuellement le traitement chirurgical ne se discute pas :
pour les anvrysmes symptomatiques
pour les anvrysmes asymptomatiques dau moins 5 cm de diamtre ou
ayant une croissance suprieure 1cm par an.
Les petits anvrysmes non oprs doivent bnficier dune surveillance lsionnelle
stricte permettant de dfinir lvolutivit lsionnelle.
Les malades oprs doivent tre surveills. La surveillance des endoprothses aortiques
est dfinie par des rgles trs strictes en raison de lincertitude actuelle quant
lefficacit long terme de ce type de traitement.
Pour ceux qui veulent en savoir plus :
Les Anvrysmes de lAorte Abdominale Sous-Rnale . Collection Actualits de
Chirurgie Vasculaire sous la direction dE. Kieffer . Editions AERCV- Paris 1990
Traitement Chirurgical et Endovasculaire des Anvrysmes Aortiques. Collection
EVC sous la direction dA. Branchereau et M. Jacobs. Editions Futura Publishing
Armonk 2000.
Les Urgences Vasculaires . Collection EVC sous la direction dA. Branchereau et M.
Jacobs. Editions Futura Publishing Armonk 2003.

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