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5000-FR

Destin
ladministration
trangre

cerfa

ATTESTATION DE RSIDENCE

12816*01

Demande dapplication de la convention fiscale entre la France et


Nombre dannexes
Inscrire dans cette case le nom de lEtat contractant

I) Nature des revenus !

Procdure normale

Dividendes "

Procdure simplifie

Joindre un formulaire
annexe n 5001
Ne dposer que cette
attestation de rsidence

Intrts

"

Redevances "

Joindre un formulaire
annexe n 5002
Joindre un formulaire
annexe n 5003

II) Dsignation du bnficiaire des revenus


Nom et prnom ou raison sociale

....................................................................................................................................................

Profession

....................................................................................................................................................

Adresse complte du domicile

....................................................................................................................................................

ou du sige social

....................................................................................................................................................

Pour les rsidents des Etats Unis


cf. notice #

............................................................................................................................................

III) Dclaration du bnficiaire des revenus

Fonds et socits dinvestissement : complter aussi le cadre VII $

Le soussign certifie :
- tre le bnficiaire effectif des revenus pour lesquels le bnfice de la convention est demand ;

avoir, au sens de la convention fiscale susvise, la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de pension % ou dun
fonds ou d une socit dinvestissement $ tre tabli ) ..... & ;
ne pas possder en France dtablissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ;

que ces revenus ont t ou seront dclars ladministration des impts de lEtat de rsidence.

...
Date et lieu

Signature du bnficiaire ou de son reprsentant

IV) Dclaration de ladministration trangre


-

Ladministration fiscale de ... & certifie qu sa connaissance :


- les indications portes par le dclarant sur la prsente demande sont exactes ;

- au sens de la convention fiscale susvise le bnficiaire a bien la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de
pension % ou dun fonds ou dune socit dinvestissement $ tre tabli ) .......... & ;

- le bnficiaire des revenus relve de son ressort sous le numro fiscal ......
(si un tel numro existe).

...
Date et lieu

Signature et cachet

V) Dclaration de ltablissement payeur


Nom / Dnomination ...........................................................................................................................................................................
Adresse

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Numro SIREN

...........................................................................................................................................................................

2007 les revenus compris dans la prsente demande pour leur


Nous certifions avoir pay au bnficiaire, au titre de lanne.,
montant net cest dire dduction faite de limpt la source au taux prvu par le droit interne franais.

...
Date et lieu

Cachet

VI) Dclaration de ltablissement financier amricain '

(pour les seuls bnficiaires rsidents des Etats-Unis)

Nom / Dnomination ...........................................................................................................................................................................


Adresse

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Ltablissement dsign ci-avant certifie qu sa connaissance le dclarant est un rsident des Etats-Unis et que les mentions
portes sur cette dclaration sont exactes.
...
Date et lieu

Cachet

VII) Socit ou fonds dinvestissement $


-

Exercice social du ... au ; $


Pour les OPCVM dAllemagne, si ladministration franaise
a dlivr une autorisation : date et numro de lautorisation :
autorisation n .. du

Nombre de porteurs de parts du fonds :


..............................................
Pourcentage de porteurs de parts rsidents de
....................................................... & : ...................... %

VIII) En cas de remboursement direct par ladministration


au crancier
O le montant rembourser doit-il tre envoy pour le compte du crancier (banque, compte chque postal) ?
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

5000-FR
Destin au
crancier

cerfa

ATTESTATION DE RSIDENCE

12816*01

Demande dapplication de la convention fiscale entre la France et


Nombre dannexes
Inscrire dans cette case le nom de lEtat contractant

I) Nature des revenus !

Procdure normale

Dividendes "

Procdure simplifie

Joindre un formulaire
annexe n 5001
Ne dposer que cette
attestation de rsidence

Intrts

"

Redevances "

Joindre un formulaire
annexe n 5002
Joindre un formulaire
annexe n 5003

II) Dsignation du bnficiaire des revenus


Nom et prnom ou raison sociale

....................................................................................................................................................

Profession

....................................................................................................................................................

Adresse complte du domicile

....................................................................................................................................................

ou du sige social

....................................................................................................................................................

Pour les rsidents des Etats Unis


cf. notice #

............................................................................................................................................

III) Dclaration du bnficiaire des revenus

Fonds et socits dinvestissement : complter aussi le cadre VII $

Le soussign certifie :
- tre le bnficiaire effectif des revenus pour lesquels le bnfice de la convention est demand ;

avoir, au sens de la convention fiscale susvise, la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de pension % ou dun
fonds ou d une socit dinvestissement $ tre tabli ) ..... & ;
ne pas possder en France dtablissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ;

que ces revenus ont t ou seront dclars ladministration des impts de lEtat de rsidence.

...
Date et lieu

Signature du bnficiaire ou de son reprsentant

IV) Dclaration de ladministration trangre


Ladministration fiscale de ... & certifie qu sa connaissance :
- - les indications portes par le dclarant sur la prsente demande sont exactes ;
-

- au sens de la convention fiscale susvise le bnficiaire a bien la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de
pension % ou dun fonds ou dune socit dinvestissement $ tre tabli ) .......... & ;

- le bnficiaire des revenus relve de son ressort sous le numro fiscal ......
(si un tel numro existe).

...
Date et lieu

Signature et cachet

V) Dclaration de ltablissement payeur


Nom / Dnomination ...........................................................................................................................................................................
Adresse

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Numro SIREN

...........................................................................................................................................................................

2007 les revenus compris dans la prsente demande pour leur


Nous certifions avoir pay au bnficiaire, au titre de lanne.,
montant net cest dire dduction faite de limpt la source au taux prvu par le droit interne franais.

...
Date et lieu

Cachet

VI) Dclaration de ltablissement financier amricain '

(pour les seuls bnficiaires rsidents des Etats-Unis)

Nom / Dnomination ...........................................................................................................................................................................


Adresse

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Ltablissement dsign ci-avant certifie qu sa connaissance le dclarant est un rsident des Etats-Unis et que les mentions
portes sur cette dclaration sont exactes.
...
Date et lieu

Cachet

VII) Socit ou fonds dinvestissement $


-

Exercice social du ... au ; $


Pour les OPCVM dAllemagne, si ladministration franaise
a dlivr une autorisation : date et numro de lautorisation :
autorisation n .. du

Nombre de porteurs de parts du fonds :


..............................................
Pourcentage de porteurs de parts rsidents de
....................................................... & : ...................... %

VIII) En cas de remboursement direct par ladministration


au crancier
O le montant rembourser doit-il tre envoy pour le compte du crancier (banque, compte chque postal) ?
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

5000-FR
Destin
ladministration
franaise

cerfa
cerfa

ATTESTATION DE RSIDENCE

12816*01

Demande dapplication de la convention fiscale entre la France et


Nombre dannexes
Inscrire dans cette case le nom de lEtat contractant

I) Nature des revenus !

Procdure normale

Dividendes "

Procdure simplifie

Joindre un formulaire
annexe n 5001
Ne dposer que cette
attestation de rsidence

Intrts

"

Redevances "

Joindre un formulaire
annexe n 5002
Joindre un formulaire
annexe n 5003

II) Dsignation du bnficiaire des revenus


Nom et prnom ou raison sociale

....................................................................................................................................................

Profession

....................................................................................................................................................

Adresse complte du domicile

....................................................................................................................................................

ou du sige social

....................................................................................................................................................

Pour les rsidents des Etats Unis


cf. notice #

............................................................................................................................................

III) Dclaration du bnficiaire des revenus

Fonds et socits dinvestissement : complter aussi le cadre VII $

Le soussign certifie :
- tre le bnficiaire effectif des revenus pour lesquels le bnfice de la convention est demand ;

avoir, au sens de la convention fiscale susvise, la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de pension % ou dun
fonds ou d une socit dinvestissement $ tre tabli ) ..... & ;
ne pas possder en France dtablissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ;

que ces revenus ont t ou seront dclars ladministration des impts de lEtat de rsidence.

...
Date et lieu

Signature du bnficiaire ou de son reprsentant

IV) Dclaration de ladministration trangre


Ladministration fiscale de ... & certifie qu sa connaissance :
- - les indications portes par le dclarant sur la prsente demande sont exactes ;
-

- au sens de la convention fiscale susvise le bnficiaire a bien la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de
pension % ou dun fonds ou dune socit dinvestissement $ tre tabli ) .......... & ;

- le bnficiaire des revenus relve de son ressort sous le numro fiscal ......
(si un tel numro existe).

...
Date et lieu

Signature et cachet

V) Dclaration de ltablissement payeur


Nom / Dnomination ...........................................................................................................................................................................
Adresse

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Numro SIREN

...........................................................................................................................................................................

2007 les revenus compris dans la prsente demande pour leur


Nous certifions avoir pay au bnficiaire, au titre de lanne.,
montant net cest dire dduction faite de limpt la source au taux prvu par le droit interne franais.

...
Date et lieu

Cachet

VI) Dclaration de ltablissement financier amricain '

(pour les seuls bnficiaires rsidents des Etats-Unis)

Nom / Dnomination ...........................................................................................................................................................................


Adresse

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Ltablissement dsign ci-avant certifie qu sa connaissance le dclarant est un rsident des Etats-Unis et que les mentions
portes sur cette dclaration sont exactes.
...
Date et lieu

Cachet

VII) Socit ou fonds dinvestissement $


-

Exercice social du ... au ; $


Pour les OPCVM dAllemagne, si ladministration franaise
a dlivr une autorisation : date et numro de lautorisation :
autorisation n .. du

Nombre de porteurs de parts du fonds :


..............................................
Pourcentage de porteurs de parts rsidents de
....................................................... & : ...................... %

VIII) En cas de remboursement direct par ladministration


au crancier
O le montant rembourser doit-il tre envoy pour le compte du crancier (banque, compte chque postal) ?
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................