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SUMARIO

FORMACIN

C O N T I N UA DA

Psicometra del deterioro cognitivo (I)


F. R. DUCH CAMPODARBE*, L. RUIZ DE PORRAS ROSSELLO*, D. GIMENO RUIZ DE PORRAS**,
X. ESTEVE BALZOLA***, J. M. ISERN YESTE****
*Mdico de Atencin Primaria del Centro Mdico de L'Espluga de Francol. **Psiclogo clnico del Centro Mdico de L'Espluga de Francol.
***Neurlogo del Pius Hospital de Valls. ****Mdico de la Residencia Jaume I de L'Espluga de Francol. Tarragona.

Semergen 25 (5): 424-440.

Introduccin
Una pormenorizada valoracin global de las facultades
intelectuales superiores, es decir una psicometra cognitiva
para determinar el coeficiente intelectual, requiere la aplicacin de test complejos y laboriosos, con un sustrato
material caro como la Escala de Inteligencia de Wechsler
para Adultos o WAIS (1), cuya aplicacin debe reservarse
a manos experimentadas. Por todo lo dicho, su utilizacin
en Atencin Primaria no ser viable hasta que no se dote
de psiclogos clnicos al primer nivel asistencial.
Por otro lado, esta valoracin, en la prctica clnica,
slo tiene contadas aplicaciones en cuestiones mdico-legales (valoracin de responsabilidad y capacidad) y para aspectos sociales (valoracin de minusvala) que, por el momento, no pueden resolverse en el mbito de la primaria.
Lo que s resulta imprescindible es la valoracin del
deterioro cognoscitivo, con unos instrumentos, que nos
disciernan la demencia (en sus estadios iniciales) de la
involucin normal o de otros procesos que se le asemejen (pseudodemencia), que nos encasillen el proceso en
un diagnstico lo ms concreto posible y en el momento evolutivo en que se encuentra.
Como en otros apartados, la infradeteccin del mdico general en este campo puede llegar a que casi el 80%
de los dficits cognitivos pasen inadvertidos cuando este
usa exclusivamente su juicio clnico, en lugar de recurrir
a la valoracin de la funcin mental mediante pruebas especficas (2). Algunos autores atribuyen a la falta de tiempo por la masificacin de consultas y la deficiente capacitacin en neurogeriatra como las principales causas de la
citada infradeteccin (3). Otros, por el contrario, establecen toda una constelacin causal de entre las que cabe destacar la insuficiente coordinacin de los servicios
asistenciales, sociales y sanitarios, hospitalarios y extrahospitalarios, as como el escaso desarrollo de una red
especfica de asistencia geritrica que pueda formar al
mdico de Atencin Primaria en este sentido (4).

424

Ante sntomas de alarma relatados por el propio


paciente o sus familiares y despus de analizar su historia clnica y de proceder a la exploracin fsica y
neurolgica pertinente, es momento de intentar objetivizar las alteraciones cognitivas y los cambios conductuales mediante el uso de test y escalas de evaluacin
neuropsicolgica (5).
En general, los resultados de los tests se suelen interpretar mediante puntos de corte (cut-off), aunque
podemos establecer evaluaciones cualitativas durante la
entrevista, valorando, por ejemplo, actitudes de fabulacin, disimulo o bsqueda de ayuda en el acompaante,
que sugeriran demencia (6); frente a la magnificacin o,
cuando menos, indiferencia ante su ignorancia, que sugeriran pseudodemencia por depresin (7).
Los test para la utilizacin en Atencin Primaria, deberan tener unas caractersticas generales tales como
ser fciles y rpidos de administrar y de valorar, con
condiciones de aplicacin sencillas, elevados ndices estadsticos de especificidad y sensibilidad y que nos permitan un diagnstico lo ms preciso posible.
Dichos instrumentos pueden valorar meramente el
estado cognitivo o los cambios conductuales derivados
del mismo, pudiendo obtener la informacin interrogando al propio paciente o a sus familiares, as como mediante la observacin directa.
En trminos generales, las pruebas de memoria, lenguaje, praxias y habilidades constructivas nos resultan las
ms tiles en la evaluacin de las demencias (8).

Criterios de diagnstico de demencia


La demencia constituye un problema sanitario y socioeconmico de gran envergadura que tiende a incrementarse con el envejecimiento progresivo de la poblacin. Su incidencia anual, entre los mayores de 65
aos, es del 1,4%, que pasa a ser del 3,4% en los mayores de 75 aos (9), con una razn de incidencia que
se dobla, aproximadamente, para cada lustro de poblacin estudiada (10).

FORMACIN

C O N T I N UA DA

TABLA I
Test de fluencia verbal categorial (Set-Test)
Nombre: .......................................................................................Fecha: .............................
Dominancia: ............................................. Estudios: ..........................................................

Colores (hasta 10). Tiempo mximo 1 minuto: ______________________________________


____________________________________________________________________________
Animales (hasta 10). Tiempo mximo 1 minuto: _____________________________________
____________________________________________________________________________
Frutas (hasta 10). Tiempo mximo 1 minuto: _______________________________________
____________________________________________________________________________
Ciudades (hasta 10). Tiempo mximo 1 minuto: _____________________________________
____________________________________________________________________________

Nmero de repeticiones o fallos: ________

Puntuacin total: _____

Entendemos por demencia, a efectos prcticos, los


trastornos cognitivos adquiridos, duraderos y con tendencia al deterioro progresivo, que repercuten en la actividad social, laboral y familiar del paciente, en ausencia
de alteracin de la conciencia.
Para estandarizar criterios, se usan dos cdigos internacionales ampliamente difundidos para el diagnstico
positivo de demencia, desafortunadamente no coincidentes en cuanto a sus exigencias: el de la OMS, CIE-10 y
el de la Asociacin Americana de Psiquiatra, DSM-IV.
CIE-10 (11): Exige la evidencia de alteraciones mnsicas y cognoscitivas (disminucin del flujo de ideas y
dficits de atencin) junto con una reduccin del control emocional o de la motivacin, o un cambio en el
comportamiento social, con una evolucin mnima de
seis meses.
DSM-IV (12): Requiere la constatacin de un dficit
mnsico junto a, por lo menos, una de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia (trastorno del lenguaje),
apraxia (incapacidad para ejecutar acciones motoras, sin
alteracin neurolgica de la va motora), agnosia (dficit
en el reconocimiento de objetos) o alteracin de la ejecucin (planificacin, organizacin, secuenciacin, abstraccin, etc.).
Para evidenciar el sndrome amnsico, afaso-apraxoagnstico, con dficits en la funcin ejecutiva, disponemos de un gran nmero de cuestionarios y escalas, cuya

complejidad es extraordinariamente variable; desde test


que consisten en pocas preguntas, fciles de memorizar
por parte del explorador, hasta exploraciones neuropsicolgicas exhaustivas como el histrico CARE (13); o
protocolos estandarizados de diagnstico, susceptibles de
ser interpretados informticamente, como el Examen de
las Alteraciones Mentales del Anciano de Cambridge o
CAMDEX (14), ampliamente difundido en unidades especializadas, desde que fuera validado en nuestro pas (15),
que no slo investiga el rendimiento en diferentes reas
cognitivas, la intensidad del deterioro y su capacidad funcional, con una batera completa de exploracin neuropsicolgica, denominada CAMCOG; sino que, adems,
nos orienta en el diagnstico diferencial y etiolgico.
No obstante, en Atencin Primaria, se usan instrumentos mucho ms simples y manejables, cuya eleccin
se supeditar al estado general del paciente.
Por razones obvias, los test autoadministrados no
nos sern aqu de ninguna utilidad, teniendo que recurrir, a menudo, a la participacin de un cuidador. Para
este acometido, han sido diseados expresamente diferentes test, como el IQCODE (16) cuya versin validada en espaol se conoce con el nombre de "Test del Informador" (TIN) (17), mientras que otros, como
veremos, son a la vez una exploracin directa del paciente (cuestionarios heteroaplicados) y una anamnesis
diferida a travs de los comentarios de un familiar.

425

SEMERGEN

TABLA II
Cuestionario porttil del estado mental de Pfeiffer
Fecha: ____/_____/_____
Nombre: .....................................................................................................................................
Edad: ............. aos
Sexo: Varn l
Hembra l
Aos de Educacin:
Ningn estudio
l

Graduado escolar l

Bachillerato l

Nivel superior l

Nombre del entrevistador: .......................................................................................................


INSTRUCCIONES:
Preguntar las cuestiones 1-10 en este orden y recoger todas las respuestas. Recoger el nmero total de
errores.
LE VOY A HACER UNAS PREGUNTAS PARA VER CMO SE ENCUENTRA USTED
POSITIVO
1.

2.

Qu da de la semana es hoy?

3.

Cmo se llama este lugar o edificio?

4.

Cul es su nmero de telfono?

4a.

(Preguntar slo si el paciente no tiene telfono)


Cul es su direccin?

5.

Cuntos aos tiene?

6.

En qu fecha naci Usted?

7.

Cmo se llama el rey de Espaa?

8.

Quin mandaba antes del actual rey?

9.

Dgame el nombre completo de su madre?

10.

Si a 20 le restamos 3 quedan...............?
y si le quitamos 3..................?

En cualquier caso, la informacin, en trminos generales, que nos pueda aportar un allegado al paciente, resulta siempre fundamental, por cuanto nos define el estado premrbido y el nivel de instruccin de ste (18).
Aun cuando el diagnstico de demencia debe establecerse en base a los citados criterios clnicos DSM-IV
o CIE-10, disponemos de una serie de recursos psicomtricos utilizables como herramientas de apoyo para
alcanzar dicho diagnstico entre los que destacamos los
siguientes:
Tests para la deteccin del deterioro cognoscitivo:
Se les exige que sean capaces de discriminar el sujeto normal, los olvidos benignos seniles (19), denominados de una forma ms moderna, trastornos de memoria
asociados al envejecimiento (20), de la demencia establecida. La mayora de ellos tambin nos determinan la

426

NEGATIVO

Qu fecha es hoy?
Da del Mes____Mes____Ao___

severidad del proceso, e incluso, pueden ser tiles para


valorar respuestas teraputicas (21).
Set-test de Isaacs (22). Adaptado y validado al espaol por Pascual (23). Su principal virtud radica en la
simplicidad, con tems fcilmente memorizables por el
explorador, siendo til para una primera aproximacin
sin ningn tipo de soporte documental (por ejemplo, en
el domicilio del paciente).
Mide la fluencia verbal de tipo categorial, al solicitar
al sujeto que cite hasta un mximo de diez respuestas
de cada uno de los siguientes tems: colores, animales,
frutas y ciudades.
Toleraremos un tiempo de hasta un minuto para cada grupo, contabilizando las respuestas hasta un mximo
de 40, valorndose como caso dudoso los valores inferiores a 24 y demencia establecida por debajo de 15
(24).

FORMACIN

Delimitado el punto de corte por debajo de las 25


respuestas, su sensibilidad es del 87% y su especificidad
del 67% (25).
Cuestionario porttil del estado mental de
Pfeiffer (SMPQ) (26). No mucho ms complejo que el
anterior y prcticamente tan rpido, ha acreditado su fiabilidad en estudios epidemiolgicos, incluso superando al
prestigioso MMSE de Folstein (27); con una especificidad
que llega al 92% y una sensibilidad del 82% (26), siendo,
por ello, uno de los ms recomendables en Atencin Primaria.
No requiere ninguna preparacin especial y aporta,
en pocos minutos, datos sobre diferentes reas cognitivas, especialmente sobre memoria y orientacin, preguntando sobre diez cuestiones tan generales o personales,
que le ha conferido un carcter transcultural. En nuestro
medio (28) tan slo se ha tenido que adaptar el noveno
tem, que en lugar de preguntar sobre el apellido de soltera de la madre se pide su nombre completo (segundo
apellido), dado que aqu no se pierde con el matrimonio.
El test de Pfeiffer es especialmente til en invidentes,
personas de edad avanzada y analfabetas, an cuando se
corrige el resultado segn el grado de instruccin, permitiendo un error ms, en sujetos de bajo nivel educativo, exigindose, por el contrario, un error menos, en
individuos con estudios superiores.
La interpretacin de resultados se hace contabilizando errores a las 10 preguntas formuladas. De 0 a 2 se
considera normal; de 3 a 4 deterioro intelectual leve; de
5 a 7 deterioro intelectual moderado y de 8 a 10, deterioro severo.
En trminos generales, si fijamos el punto de corte
para la demencia establecida en 5 errores, su sensibilidad llega al 100% y su especificidad al 90%
Test de Hodkinson (29). Adaptado en nuestro pas
por Martnez Len, es muy parecido al anterior, pero, a
diferencia de ste, requiere una aceptable agudeza visual
por cuanto se pide al paciente que reconozca dos personalidades pblicas al mostrarles sus fotografas (30).
Test del reloj de Shulman (31). Los test basados
en como un paciente dibuja un reloj, tienen posibles
mtodos de valoracin: Sunderland, Wolf-Klein y Shulman, siendo este ltimo el que se ha consolidado por su
mayor eficiencia (32).
De extraordinaria facilidad en cuanto a su realizacin, pero con el inconveniente de la subjetividad, en
cuanto a la interpretacin. Se ordena al paciente que dibuje una esfera de reloj con sus nmeros y manecillas
marcando las once y diez (33).
El resultado se clasifica en 5 categoras: el primero,
que correspondera a la normalidad, aceptara mnimos
errores como por ejemplo colocar los nmeros a una

C O N T I N UA DA

distancia desigual; en el segundo, los errores son algo


ms ostensibles (ausencia de alguna manecilla, enlazar
horas y minutos o escribir la hora con letras); el tercero,
a partir del cual diagnosticamos demencia, ya evidencia
faltas como no poner la numeracin o ponerla en sentido inverso; el cuarto grado, implica una importante desorganizacin espacial; mientras que el quinto, pone de
manifiesto la total incapacidad para resolver el problema.
til por s solo sobre todo en los casos donde existe dificultad en el lenguaje; el test de Shulman asociado
a pruebas cortas de valoracin del estado mental, incrementa la sensibilidad de estas (34).
Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)
(35). Test, que lo puede administrar personal no mdico
y no requiere ms de diez minutos para su aplicacin.
Deriva del Mini-Mental State Examination de
Folstein (MMSE) (36), el ms internacionalmente difundido de todos, a pesar de sus crticas por el elevado
ndice de falsos positivos (37) y por su clara correlacin
negativa con el nivel de instruccin previo (38).
Adaptado y validado en nuestro pas por Lobo en
1979, con aportaciones propias, al observar notables diferencias de rendimiento con el MMSE entre ambas culturas, por motivos educacionales. Desde entonces, el
MEC ha demostrado ampliamente su fiabilidad, validez y
poder discriminativo, con una especificidad del 82% y
una sensibilidad del 84,6%, que en pacientes geritricos
ascienden. Aun as, en personas con bajo nivel cultural,
alta senilidad, depresin y dficits sensoriales se producen sobreestimaciones de los resultados como ocurre
con su homlogo anglosajn (39).
El MEC consiste en la exploracin de las reas cognitivas ms importantes, con una puntuacin mxima
global de 35, y se establecen como puntos de corte, para el diagnstico de deterioro cognitivo, puntuaciones
inferiores o iguales a 27 o a 23, segn se trate de adultos menores de 65 aos o mayores de dicha edad (40).
Para el MMSE, sobre un total de 30 puntos, se establece el cut-off entre 23-24, indicando puntuaciones inferiores, sndrome amnsico senil o demencia ligera, segn se trate de dficits aislados, en el primer caso, o
asociados a la afectacin de otras funciones superiores y
a trastornos del comportamiento, en el segundo. Las
puntuaciones menores de 30 pero superiores a 23, sugieren un dficit mnsico relacionado con la edad.
Existen una serie de instrucciones generales para el
uso del MEC: invitar al paciente a colaborar, no permitir
ningn tipo de ayuda por parte del acompaante, no corregirle aunque se equivoque y contabilizar los aciertos
slo cuando se producen dentro de la pregunta correspondiente. Adems, para cada tem, se aplican unas normas concretas; as, por ejemplo, en el apartado de

427

SEMERGEN

TABLA III
Mini-mental State Examination

Nombre del paciente: ________________________________________________________


Edad: _____ Escolarizacin______________________ Fecha realizacin: _____________

Marque con una cruz si la respuesta es correcta.

ORIENTACIN TEMPORAL
1.
2.
3.
4.
5.

Qu
Qu
Qu
Qu
Qu

l
l
l
l
l

fecha es hoy?
ao?
estacin?
da de la semana?
mes?

ORIENTACIN ESPACIAL
1.
2.
3.
4.
5.

l
l
l
l
l

Puede decirme el nombre de este hospital (o lugar)?


En qu piso o planta nos encontramos?
En qu ciudad?
En qu provincia?
En qu nacin?

FIJACIN
(Decir al paciente que vamos a explorar su memoria)
Repita estas 3 palabras "pelota", "bandera" y "rbol".
(La primera repeticin es la que determina la puntuacin de
0 a 3). Dgalas lentamente y de forma clara con un intervalo
de un segundo entre cada palabra. Repetirlas hasta que las
aprenda, con un lmite de 6 veces. Apuntar el nmero de
intentos. Si eventualmente no puede aprenderlas, la memoria
no puede probarse plenamente.

l
l
l

Pelota
Bandera
rbol

N de ensayos ____

ATENCIN Y CLCULO
Dgale al paciente que empiece por 100 y cuente hacia atrs
Restando de 7 en 7. Parar tras realizar 5 sustracciones
Alternativa: Si el paciente no puede realizar la cuenta hacia atrs,
dgale que deletree la palabra "mundo" al revs. La puntuacin
viene determinada por el nmero de letras en correcto orden.

428

93

86

79

72

65

FORMACIN

C O N T I N UA DA

TABLA III
Mini-mental State Examination (Continuacin)

MEMORIA (Recuerdo)
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?

LENGUAJE
Nombrar
Seale un reloj de pulsera y pregntele qu es.
Repita lo mismo con un lpiz.

Reloj
Lpiz

Repeticin
Dgale que repita: "No, s, y/o pero"
Actitud
Dle una hoja de papel en blanco y dgale:
"Coja este papel con su mano derecha,
dblelo por la mitad y pngalo en el suelo".
Lectura
Escriba en un papel con letras grandes para que
Pueda leerse claramente: "CIERRE LOS OJOS"
Dgale : "Lea esto y haga lo que indique".
Slo es correcto si cierra los ojos.
Escritura
Dle una hoja en blanco y pdale que escriba una
frase cualquiera. Debe ser escrita espontneamente.
Debe tener sujeto, verbo y ser sensata.
No es necesario correccin gramatical o puntuacin
correcta.
Copia
Dgale que copie el dibujo inferior exactamente igual.
Los 10 ngulos deben estar representados, y dos
pentgonos deben hacer interseccin para puntuar un
punto. No valorar temblor ni rotacin.
Dibujo:

l
l

Coge el papel
Lo dobla
En el suelo

l
l
l

Cierra los ojos l

Escribe la frase l

Dibujo

Frase:

PUNTUACIN TOTAL

429

SEMERGEN

TABLA IV
Mini examen cognoscitivo

Nombre del paciente: ________________________________________________________


Edad: _____ Escolarizacin______________________ Fecha realizacin: _____________
Nivel de conciencia:

Alerta

Obnubilacin

Estupor

Coma

Marque con una cruz si la respuesta es correcta.

ORIENTACIN TEMPORAL
1.
Dgame el da de la semana
2.
Fecha
3.
Mes
4.
Estacin
5.
Ao

l
l
l
l
l

ORIENTACIN ESPACIAL
6.
Dgame el nombre del Hospital o lugar
7.
Planta
8.
Ciudad
9.
Provincia
10.
Pas

l
l
l
l
l

FIJACIN
(Decir al paciente que vamos a explorar su memoria)
Repita estas 3 palabras "peseta-caballo-manzana".
(La primera repeticin es la que determina la puntuacin de
0 a 3). Dgalas lentamente y de forma clara con un intervalo
de un segundo entre cada palabra. Repetirlas hasta que las
aprenda, con un lmite de 6 veces. Apuntar el nmero de
intentos. Si eventualmente no puede aprenderlas, la memoria
no puede probarse plenamente.

CONCENTRACIN Y CLCULO
"Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3,
cuntas le van quedando?"
(Un punto por cada respuesta correcta)

432

Peseta
Caballo
Manzana

l
l
l

N repeticiones ____

Repita estos nmeros: 5-9-2 (Hasta que los aprenda y apuntar el


nmero de intentos _____ ) Ahora reptalos hacia atrs

MEMORIA (Recuerdo)
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?

FORMACIN

C O N T I N UA DA

TABLA IV
Mini examen cognoscitivo (Continuacin)

LENGUAJE Y CONSTRUCCIN
Mostrar un bolgrafo. Qu es esto?
Mostrar un reloj. Qu es esto?
(1 punto por cada acierto)

l
l

"Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros"


Un punto el correcto

"Una manzana y una pera son frutas, Verdad?"


Qu son el rojo y el verde?
Qu son un perro y el gato?

l
l

"Coja este papel con la mano derecha


Dblelo y pngalo encima de la mesa".
Un punto por cada accin correcta
Escriba en un papel con letras grandes: "CIERRE LOS OJOS"
Dgale : "Lea esto y haga lo que dice".
Slo es correcto si cierra los ojos.

Coge el papel
Lo dobla
En la mesa

l
l
l
l

Dle una hoja y pdale que escriba una frase. Debe ser escrita
espontneamente. Ha de tener sujeto, verbo y tener sentido.
No valorar ortografa.

Dgale que copie el dibujo inferior. No valorar temblor ni rotacin.


Los 10 ngulos deben estar representados, y los dos pentgonos
deben hacer interseccin para puntuar un punto.
Dibujo:

Frase:

PUNTUACIN TOTAL
Orientacin no se permite la Comunidad Autnoma respectiva como respuesta correcta para Pas; y en el apartado Frase, hay que advertir al sujeto que no se considerar correcto si escribe su nombre.
Escala de demencia de Blessed (41). Fue disea-

da para establecer una correlacin antomo-funcional


entre una escala y las lesiones cerebrales objetivables en
enfermos de Alzheimer. A diferencia de los test
anteriores, no slo valora el deterioro de tipo cognitivo,
sino que aporta, en una de sus subescalas, una evalua-

433

SEMERGEN

TABLA V
Escala de Demencia de Blessed

(Subescala A) Escala de deteriroro o Dementia Rating Scale


Cambios en la ejecucin de actividades diarias
Incapacidad de realizar tareas familiares
Errores en el cocinar, arreglar la casa, dejar
las cosas sin hacer o las hace mal
Incapacidad para manipular pequeas cantidades
de dinero. Fallos en el cambio (no quiere o no le
dejan salir a comprar)
Incapacidad de recordar listas cortas de elementos
(Ej. cosas que ha de comprar)
Incapacidad para orientarse por casa o el hospital
Incapacidad para orientarse en calles familiares
(no le dejan salir de casa por que se ha perdido
alguna vez)
Incapacidad de valorar el entorno, de identificar
lo que le rodea y de decir dnde est
Incapacidad de acordarse de hechos recientes
(olvidos de personas vistas el mismo da o en el
da anterior, se olvida de comer, de hechos significativos)
Tendencia a vivir en el pasado, a referirse, enfatizar y
meditar repetidamente sobre el pasado
Cambio de hbitos
*Cambios en la alimentacin:
Acertada y adecuada utilizacin de los cubiertos
Come solamente con la cuchara. (Confusiones)
Slo come slidos simples (ej. bizcochos)
Ha de ser alimentado
*Cambios en el vestir:
Se viste sin ayuda
Fallos ocasionales al abotonarse, etc.
Secuencia errnea, suele olvidar pasos
Incapacidad total para vestirse
*Control de esfnteres:
Normal
Incontinencia urinaria ocasional
Incontinencia urinaria frecuente
Doble incontinencia (ambos esfnteres)
Cambios de personalidad, inters y conducta
Aumento de la rigidez mental
Egocentrismo en aumento
Prdida de inters por los sentimientos de los dems
Disminucin de la afectividad. Prdida de la elegancia,
aparece la grosera
Perturbacin del control emocional, susceptibilidad e
irritabilidad excesiva, reacciones catastrficas
Hilaridad inapropiada. Humor incongruente y antisocial
Respuesta emocional disminuida, insensibilidad
Conducta sexual anmala de aparicin reciente
Falta de inters por sus actividades preferidas
Prdida de iniciativa o apata creciente
Hiperactividad no justificada

Incapacidad
Parcial

No

0.5

0.5

0.5

1
1

0.5
0.5

0
0

0.5

0.5

0.5

0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
S
1
1
1
1

No
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1

0
0
0
0
0
0
TOTAL

434

FORMACIN

C O N T I N UA DA

TABLA V
Escala de Demencia de Blessed (Continuacin)

(Subescala B) Test cognitivo: informacin, memoria, concentracin.


S

Incapacidad
Parcial

No

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1
1

0
0
0
0

1
1
1
1

0
0
0

1
1
1

2
2

0
0
0

1
1
1

2
2
2

Informacin
Nombre
Edad
Hora
Momento del da
Da de la semana
Da del mes
Mes
Estacin
Ao
Lugar:
Nombre
Calle
Ciudad
Tipo de sitio (casa, hospital, consulta)
Reconocimiento de personas
(Personal de limpieza, mdico, enfermera,
acompaante o familiar del enfermo)
Memoria personal
Fecha de nacimiento
Sitio
Dnde acudi a la escuela
En que trabaja
Nombre del pariente o esposo/a
Nombre de alguna ciudad donde haya trabajado
Nombre de su patrono o empresa
Memoria no personal
Fecha de la Guerra Civil Espaola (1936-39)
Fecha de la II Guerra Mundial (1939-45)
Nombre del Rey
Nombre del Presidente de Gobierno
Memoria de fijacin de cinco datos
Repita esta direccin:
Jos Prez
Serrano, 42
Alcorcn
Concentracin
Diga los meses del ao hacia atrs
Cuente de 1 a 20
Cuente hacia atrs de 20 a 1

TOTAL

435

SEMERGEN

TABLA VI
Escala Global del deterioro (GDS) de Reisberg

436

Estadio

Fase clnica

Caractersticas clnicas

Diagnstico
con relacin
a EA

1. Ausencia
de alteracin
cognitiva

Normal

Ausencia de quejas subjetivas y de trastornos evidentes


de memoria en la entrevista

Normal

2. Disminucin
cognitiva
muy leve

Olvidos

Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en:


a) Olvido de dnde ha colocado objetos familiares
b) Olvido de nombres previamente bien conocidos antes
No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el
examen clnico
No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones
sociales
Existe pleno conocimiento y valoracin de la sintomatologa

Normal para
su edad

3. Defecto
cognitivo
leve

Estadio
confusional
temprano

Primeros defectos claros. Manifestaciones en una o ms


de estas reas:
a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar
b) Los compaeros detectan rendimiento laboral pobre
c) Personas ms cercanas aprecian defectos en la evocacin
de incipiente palabras y nombres
d) Al leer un prrafo de un libro retiene muy poco material
e) Capacidad muy disminuida en el recuerdo de conocidos
recientes
f) Perder o colocar en lugar errneo un objeto de valor
g) Puede hacerse evidente un defecto de concentracin en la
exploracin clnica
Slo se observa defecto objetivo de memoria con entrevista
intensiva Aparece un decremento de los rendimientos en
situaciones laborales o sociales exigentes. La negacin o
desconocimiento de los defectos pasan a ser manifestados
por el paciente. Los sntomas se acompaan de ansiedad
discreta o moderada

Compatible
con EA

4. Defecto
cognitivo
moderado

Estadio
confusional
temprano

Se observan defectos claramente definidos en una entrevista


clnica cuidadosa
a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales
y recientes
b) El paciente puede presentar cierto dficit en el recuerdo de
su historia personal
c) Defecto de concentracin puesto de manifiesto en la
sustraccin seriada de sietes
d) Capacidad disminuida para viajes, control de su economa, etc.
Frecuentemente no hay defectos en las reas siguientes:
a) Orientacin en tiempo y persona
b) Reconocimiento de personas y caras familiares
c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares
Incapacidad para realizar las tareas complejas. La negacin
es el mecanismo de defensa dominante. Disminucin del afecto
y abandono en las situaciones ms exigentes

EA leve

FORMACIN

C O N T I N UA DA

TABLA VI
Escala Global del deterioro (GDS) de Reisberg (Continuacin)
5. Defecto
cognitivo
moderadograve

Demencia
temprana

El paciente puede presentar cierto dficit en el recuerdo


de su historia personal. El paciente no puede sobrevivir
mucho tiempo sin alguna asistencia.
No recuerda datos relevantes de su vida actual: direccin,
Telfono, nombres de familiares prximos como los nietos, etc.
Es frecuente cierta desorientacin en tiempo (fecha, da de la
semana, etc.) o en lugar
Una persona con educacin formal puede tener dificultad para
contar hacia atrs desde 40 de 4 en 4, o desde 20 de 2 en 2
Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor
inters concerniente a s mismos y a otros
Invariablemente sabe su nombre y en general el de su cnyuge
e hijos
No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede
tener cierta dificultad en la eleccin de los vestidos adecuados.

EA
moderada

6. Defecto
cognitivo
grave

Demencia
media

Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la cnyuge


y depende totalmente de ella para sobrevivir
Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes
de su vida
Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales
y fragmentario.
Generalmente desconoce su entorno, el ao, la estacin...
Puede ser incapaz de contar hasta diez haca atrs y a
veces hacia delante
Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas,
puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse,
pero puede ir a lugares familiares. El ritmo diurno a menudo
alterado. Casi siempre recuerda su nombre. Frecuentemente
sigue siendo incapaz de distinguir entre las personas familiares
y no familiares de su entorno
Cambios emocionales y de personalidad bastante variables,
como:
a) Conducta delirante (puede acusar de impostora a su
cnyuge, o hablar con personas inexistentes o con su
imagen en el espejo)
b) Sntomas obsesivos (actividades repetitivas de limpieza
c) Sntomas de ansiedad, agitacin e Incluso conducta
violenta previamente inexistente)
d) Abulia cognitiva, prdida de deseos, falta de elaboracin
de un pensamiento para determinar un curso de accin
propositivo

EA
moderada
severa

7. Defecto
cognitivo
muy grave

Demencia
tarda

Prdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente


puede verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las
ltimas fases no hay lenguaje, nicamente gruidos
Incontinencia de orina.
Requiere asistencia en el aseo y en la alimentacin. Se van
perdiendo las habilidades psicomotoras bsicas como la
deambulacin. El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo
que hay que hacer. Frecuentemente aparecen signos y
sntomas neurolgicos generalizados y corticales.

EA
severa

437

SEMERGEN

TABLA VII
Sano
CDR 0

438

MEMORIA

No prdida de
memoria u olvidos
leves inconstantes

ORIENTACIN

Clinical Dementia Rating (CDR) de Hughes


Demencia
Demencia leve
cuestionable
CDR 1
CDR 0.5
Olvidos moderados
consistentes;
recuerdo parcial
de acontecimientos,
"olvidos benignos

Demencia
moderada
CDR 2

Demencia severa
CDR 3

Prdida moderada de
memoria, ms
acusada para los
acontecimientos
recientes; el defecto
interfiere con las
actividades diarias

Prdida severa de
memoria. Solo se
retiene el material
muy aprendido; el
material nuevo se
olvida rpidamente

Prdida de memoria
severa; solamente se
retienen fragmentos

Completamente orientado

Algunas dificultades
con la relacin
temporal; orientado
en su lugar y
persona en la
exploracin pero
puede haber
desorientacin
geogrfica

Habitualmente
desorientado en el
tiempo y a menudo
en el espacio

Solamente orientado
en persona

JUICIO Y
SOLUCIN DE
PROBLEMAS

Resuelve los
problemas
cotidianos bien;
buen juicio en
relacin con el
rendimiento previo

Slo afectacin
dudosa en la
solucin de
problemas,
semejanzas y
diferencias

Dificultad moderada
en manejar problemas
complejos;
juicio social
habitualmente
mantenido

Afectacin severa en Incapaz de realizar


manejo de
juicios o resolver
problemas,
problemas
semejanzas y
diferencias; juicio
social generalmente
afectado

TRABAJO
EN LA
COMUNIDAD

Funcin
independiente en el
trabajo, compras,
negocios y asuntos
financieros, y
trabajo social

Solo afectacin
dudosa o media en
estas actividades

Incapaz de funcionar
independiente- mente
en estas actividades,
aunque puede realizar
algunas; puede
parecer normal a la
inspeccin casual

No funciona fuera de
casa
independientemente;
Aparece bien sin
realizar funciones
fuera de la familia

Aparece demasiado
enfermo para
realizar funciones
fuera de la familia

CASA Y
HOBBIES

Mantiene bien la vida


casera, hobbies e
intereses
intelectuales

Afectacin leve de la Moderada pero


vida casera, hobbies definida afectacin de
e intereses
las funciones de la
intelectuales
casa; abandona las
tareas ms difciles y
los hobbies

Solamente conserva
los temas simples;
intereses muy
restringidos y
pobremente
mantenidos

No funcin
significativa en casa
fuera de su
habitacin

CUIDADO
PERSONAL

Completamente capaz de autocuidados

Requiere ayuda en
vestirse, cuidados
personales e higiene

Requiere mucha
ayuda. Suele ser
incontinente

Necesita impulso

FORMACIN

C O N T I N UA DA

TABLA VIII
Criterios de HAM para el diagnstico diferencial entre delirium y demencia
DELIRIUM

DEMENCIA

Comienzo preciso, brusco, con fecha identificable.


Enfermedad aguda, por lo general de das a semanas, raramente ms de 1 mes.
Por lo general reversible, a menudo completamente.
Desorientacin precoz.

Comienzo gradual que no se puede fechar con exactitud.


Enfermedad crnica, que progresa de forma caracterstica
durante aos.
Por lo general irreversible, a menudo crnicamente progresiva.
Desorientacin en la fase tarda de la enfermedad, a menudo despus de transcurridos meses o aos.
Mucho ms estable de un da para otro (a menos que
aparezca delirium).
Cambios fisiolgicos menos llamativos.
La consciencia no se obnubila hasta la fase terminal.
La duracin de la atencin no est reducida de forma
caracterstica.
Alteracin del ciclo sueo-vigilia con inversin da-noche,
sin variaciones horarias.
Alteraciones psicomotoras caractersticamente tardas (a
menos que aparezca depresin).

Variabilidad de momento a momento, de hora a hora,


durante todo el da.
Alteraciones fisiolgicas destacadas.
Nivel de consciencia turbio, alterado y cambiante.
Duracin de la atencin llamativamente corta.
Alteracin del ciclo sueo-vigilia, con variaciones de hora
en hora.

Marcados cambios psicomotores (hiperactivo o hipoactivo)

cin conductual.
Consta, pues, de dos partes: una entrevista efectuada
al cuidador o familiar, interrogando sobre la capacidad
del paciente para desenvolverse en la cotidianidad del
da a da, y otra, el "lnformation-Memory-Concentration
Test", que se realiza mediante una entrevista al paciente
y viene a medir los mismos aspectos que el MEC.
El test cognitivo valora, mediante 28 tems, orientacin-informacin, memoria y concentracin-atencin,
con una puntuacin mxima de 37 y un punto de corte
inferior o igual a 32.
La subescala de valoracin funcional o Dementia Rating Scale, consta de 22 tems divididos en tres apartados: cambios en la ejecucin de las actividades diarias,
de hbitos y de personalidad, inters y conducta. Su
puntuacin mxima es de 28 puntos, situndose el punto de corte a partir de 9.
Es un instrumento sencillo y relativamente rpido,
pues no requiere ms de media hora para su administracin, de alta sensibilidad (88%) y especificidad (94%), an
cuando uno de sus tres apartados est influenciado por
caractersticas de la personalidad y hbitos de comportamiento previos al deterioro (42).
Escalas para el diagnstico evolutivo:
Existen mtodos especiales para una primera valora-

cin de pacientes con un evidente estado de deterioro


avanzado, como el SlB (43, 44), cuyo uso queda restringido a servicios especializados, pero intentar pormenorizar el estadiaje de la demencia debe ser un objetivo ms
de la Atencin Primaria.
Aunque la mayora de los test del anterior apartado
tambin son utilizados a tal efecto, pues segn sus puntuaciones se correlaciona su gravedad (45), existen muchas escalas especficamente diseadas para ello; de entre las que destacamos, adems de la ya citada escala
funcional de Blessed, dos por su gran utilidad (46).
Escala del Deterioro Global (GDS) de Reisberg (47). A partir de datos observacionales durante la
entrevista o de cuestiones claramente planteadas al propio enfermo y, segn la gravedad, al cuidador, se establecen siete fases evolutivas, que van desde la normalidad
(GDS-1) hasta deterioro cognitivo muy grave (GDS-7).
Es una escala fcil de realizar y que resulta muy
orientativa del estado del paciente (48), habiendo demostrado su validez y fiabilidad, para el seguimiento
evolutivo de la enfermedad de Alzheimer, aunque resulte
extrapolable a otro tipo de demencias. Tambin ha acreditado su valor pronstico (49).
Clinical Dementia Rating (CDR) de Hughes
(50). Valora el momento evolutivo a partir de facultades intelectuales (memoria, orientacin, resolucin de

439

SUMARIO
SEMERGEN

TABLA IX
Esquema de Wells para el diagnstico de Pseudodemencia
PSEUDODEMENCIA

DEMENCIA
Historia y curso clnico

Familia consciente de la disfuncin


Inicio que se puede precisar
Sntomas de corta duracin antes de la
bsqueda de ayuda mdica
Rpida progresin de los sntomas
Antecedentes de trastorno afectivo

Familia poco consciente de la disfuncin


Inicio poco preciso
Sntomas de larga duracin antes de la
bsqueda de ayuda mdica
Lenta progresin de los sntomas
No hay antecedentes de trastorno afectivo
Quejas del paciente y conducta clnica

Se queja mucho de su prdida cognitiva


Da quejas detalladas de su disfuncin
Enfatiza el trastorno
Remarca los fracasos
Hace poco esfuerzo en las tareas
No intenta "mantenerse"
Comunica un fuerte sentido de distrs
Marcado cambio afectivo
Prdida de hbitos sociales precoz y marcada
Conducta incongruente con la gravedad de
la disfuncin cognitiva
Poco frecuente el empeoramiento nocturno

No se queja de su prdida cognitiva


Da detalles vagos de su disfuncin cognitiva
Disimula el trastorno
Remarca los logros, incluso triviales
Se esfuerza en las tareas
Usa notas, calendarios, etc., para "mantenerse"
y "no quedarse atrs"
Aparece sin preocuparse
Cambio afectivo poco marcado
Mantenimiento de los hbitos sociales
Conducta compatible con la prdida cognitiva
Muy frecuente el empeoramiento nocturno

Signos clnicos relativos a la disfuncin mnsica y cognitiva


Atencin y concentracin bien preservadas a menudo
"No lo s" como respuesta tpica
En los test de orientacin, los pacientes dan
a menudo respuestas "no lo s"
La prdida mnsica para hechos recientes y
remotos usualmente es de igual intensidad
Frecuentes lagunas mnsicas para perodos
especficos o sucesos
Marcada variabilidad en la ejecucin de tareas
de similar dificultad

problemas) y conductuales (actividades sociales y cotidianas, y cuidado personal), en funcin de las cuales
clasifica al paciente en una gradacin de 5 posibles estadios, normalidad (CDR 0), demencia cuestionable
(CDR 0.5), leve (CDR 1), moderada (CDR 2) o severa
(CDR 3).
Cuando el deterioro sigue una progresin lineal
para los 6 tems citados, la catalogacin es muy sencilla. Por el contrario, cuando las capacidades analizadas
se deterioran desigualmente, el proceso resulta algo

440

Usual dficit de atencin y concentracin


Frecuentes respuestas de "casi fracaso"
En los test de orientacin, confunden
lo inusual con lo usual
La prdida de memoria para hechos recientes
es ms acusada que para remotos
Inusual que haya lagunas mnsicas
para perodos especficos
Mala ejecucin de forma continua en
tareas de dificultad similar

ms complejo: se procede a considerar a la memoria


la facultad primordial y a las otras subsidiariamente,
cuando al menos dos de estas coinciden con el mismo
nivel de deterioro que la memoria, se considera que
el CDR corresponde al indicado por ella. Cuando difieren ms de tres, las cosas se complican. En trminos generales escogemos la puntuacin de la mayora
de los subsidiarios, excepto que tres de ellas queden a
un lado de la memoria y las otras dos al otro, en cuyo
caso retomamos de nuevo, como valor CDR global, el