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PEDRO ORTIZ C.
Lima-Per
2009
NDICE
INTRODUCCIN
SECCIN I
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
1.
La relacin sociedad-conciencia-personalidad
2.
SECCIN II
TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD NEUROPSQUICA PERSONAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SECCIN III
DEFECTOS Y DETERIOROS DE LA ACTIVIDAD NEUROPSQUICA
PERSONAL
1.
2.
INTRODUCCIN
SECCIN I
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
1
LA RELACIN
SOCIEDAD-CONCIENCIA-PERSONALIDAD
demuestran que se est usando el modelo del cerebro animal para explicar
las funciones mentales del cerebro humano; y todo ello a pesar de la
demanda expresa y constante de no extrapolar las observaciones
cientficas hechas en animales a la explicacin del hombre. Pero es
evidente que esta tendencia a explicar los problemas de la actividad
psquica personal con el modelo zoolgico del cerebro, no se evita con el
simple deseo de no confundir al hombre con los dems animales.
Si se cree que es posible diferenciar a los seres vivos nicamente por
sus apariencias objetivas si son unicelulares o multicelulares, si son
auttrofos o hetertrofos, si absorben o ingieren su alimento, si se
arrastran, vuelan o corren; si tienen escamas, plumas, pelos o piel
desnuda, poco podremos avanzar en la comprensin del hombre, y
seguiremos dejando fuera del sistema vivo (y por tanto por fuera de la
materia en general) a las estructuras sociales, a la conciencia, y tal como
sucedi con el concepto de alma, igual suceder con los conceptos de
mente, razn, pensamiento, como ya se intent ms de una vez. Salvo que
se siga reduciendo a los hombres a la condicin de primates, que es
efectivamente lo que han hecho los tericos de la mente, el psiquismo, el
comportamiento, desde Aristteles hasta los actuales, pasando sin duda
por Darwin.
El problema de la explicacin de los hombres como unidades
integrantes de la unidad del universo, puede replantearse, sin embargo, en
trminos de una explicacin de los procesos de descomposicin y
composicin de la materia, en general; en trminos de la organizacin en
niveles informacionales del sistema vivo; en trminos de la organizacin
de la sociedad a base de la clase supraindividual de informacin social.
Esta concepcin unitaria de la diversidad de los constituyentes del
universo, ya nos permite explicar la formacin de la conciencia y, por
consiguiente, el proceso de transformacin del hombre en animal en ser
humano, y de ste en individuo social. ste es precisamente la
personalidad concreta a quien se tiene que educar y cuidar, as como curar
cuando se enferma.
Si tenemos que explicar a los hombres, e intervenir sobre ellos, en el
nivel evolutivo que realmente les corresponde, estn sanos o enfermos, no
hay mejor posibilidad que saltar las barreras que dificultan saber de qu
naturaleza son los procesos esenciales que los determinan. Esto significa,
en primer lugar, tener que superar el problema ideolgico de la
concepcin del mundo, y en segundo lugar, superar la clase de ciencia que
se emplea para responder al cmo, el por qu y el para qu de la
existencia de la vida, la sociedad y los hombres. Lgicamente que una
ciencia que deba servir para transformar a estos mismos hombres, no slo
a los enfermos en sanos, sino los seres humanos en seres sociales, los
psiquismos inconscientes en psiquismos conscientes, las personas no
morales en personas morales, una ciencia as, decamos, ya no tiene que
ser una ciencia natural; tiene que ser una ciencia social; pero tampoco
cualquier ciencia social.
Por eso la explicacin del hombre pasa por saber de qu naturaleza
son las relaciones esenciales que hay entre el universo, la vida, la
sociedad, la conciencia y cada personalidad concreta. Esta postura
implica, adems, acentuar las diferencias que existen entre las personas y,
con mayor razn, respecto de los dems seres vivos. Nuestro enfoque
informacional podemos sintetizarlo en las cinco tesis siguientes:
1. El universo es materia ordenada de procesos de reflexin, entrpicos o de
descomposicin (por el que tiende a un menor orden) y neguentrpicos o de
composicin (por el que tiende al mayor orden)
2. Los seres vivos constituyen un sistema material no slo ordenado, sino
organizado a base de informacin
3. La sociedad es el nico sistema vivo supraindividual que se ha organizado a
base de una clase extraindividual de informacin que es de naturaleza social
4. Los hombres son los nicos seres vivos que deben incorporar esta clase de
informacin que organiza la sociedad donde nacen y se desarrollan, para
formar su conciencia
5. la actividad de la conciencia determina la transformacin de cada individuo
humano en individuo social, es decir, en una personalidad.
Personalidad
Desde este punto de vista, slo los hombres hemos logrado constituir
una sociedad a lo largo de un desarrollo evolutivo de tres fases durante
los ltimos siete millones de aos de la evolucin, lo que nos ha llevado a
formar una categora de ser vivo esencialmente distinto de los animales.
Dichas fases son: 1) la de hominizacin por la que el homnido se
transforma en la especie Homo sapiens; 2) la de humanizacin de esta
especie como consecuencia del uso de las manos en el trabajo colectivo,
de la comunicacin por medio de un lenguaje, y el crecimiento del
cerebro, y 3) la de socializacin que vivimos, durante la cual la
informacin social creada por los seres humanos como resultado de sus
relaciones laborales, se convierte en la base de desarrollo de las distintas
estructuras de una sociedad. De este modo se puede explicar cmo los
hombres lograron transformar sus relaciones humanas, interindividuales,
en relaciones sociales, que no son otra cosa que las relaciones
tradicionales, culturales y econmicas dentro de las cuales ahora nacemos
b)
c)
d)
e)
CUADRO 1.1
CUADRO 1.3
ORGANIZACIN INFORMACIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO
PERSONAL
I.
El nivel neocortical
a.
b.
II.
III.
Neocrtex
Neocrtex de transicin
El nivel paleocortical
a.
Paleocrtex
El nivel ganglionar
a.
b.
c.
d.
(Informacin funcional)
Ncleos basales
Tlamo/hipotlamo
Cerebelo
Tronco/Mdula espinal/Ganglios perifricos
IV.
El nivel sinptico
(Informacin metablica)
V.
El nivel neuronal
(Informacin gentica)
La conciencia
Si bien el sujeto de observacin e de intervencin teraputica es
siempre una personalidad, tiene sentido en algn caso, abstraer y aislar
una parte de l como el objeto de mayor inters clnico actual. En un
paciente con un problema clnico de naturaleza psquica, la atencin de
salud se orienta entonces a la atencin psiquitrica o psicolgica; as
como el de naturaleza funcional orienta a la atencin neurolgica, o
neuropsicolgica, si es necesario.
Es lgico, entonces, que los procesos de su determinacin no slo
tengan que ser delimitados y descritos, sino tambin explicados para que
dicha personalidad sea atendida, cuidada y educada debidamente. Para el
terapeuta que debe atender a una persona por una alteracin de la
actividad psquica es, por lo tanto, una exigencia muy especial saber qu
parte de esta estructura ha sido alterada hasta que la personalidad afectada
se transform en un enfermo; es un mandato saber explicar dicha
alteracin en s y cmo se le tiene que tratar a fin de lograr la
recuperacin de su estado previo de salud; todo ello a pesar de que sabe
que no es slo la actividad psquica, sino todo el individuo quien est
enfermo.
Fig. 1.1. El neocrtex llegar a ser la conciencia durante el largo proceso formativo de
la personalidad. Se muestran las caras lateral y medial del hemisferio derecho, con los
dos niveles de la estructura psquica de la corteza cerebral: la conciencia neocortical y
la inconsciencia paleocortical.
CUADRO 1.4
ESTRUCTURA PSQUICA DE LA CORTEZA CEREBRAL PERSONAL
ALOCRTEX
NIVEL INCONSCIENTE
ISOCRTEX
NIVEL CONSCIENTE
CX.
HETEROGENTICO
PALEOCRTEX:
INCONSCIENCIA
1. Pcx lmbico:
sistema afectivoemotivo
2. Pcx heterogentico:
sistema cognitivoejecutivo
Integracin
emotivo-ejecutiva
CX. HOMOGENTICO
NEOCRTEX DE
TRANSICIN:
PRECONSCIENCIA
1. Ncx de
transicin
derecho:
sistema tonalsupratonal
2. Ncx de
transicin
izquierdo:
sistema verbalsupraverbal
Integracin
supraverbalsupratonal
NEOCRTEX EULAMINAR:
SUBCONSCIENCIA
1. Ncx de asociacin
paralmbico: sistema
afectivo-emotivo
CUADRO 1.5
ESTRUCTURA DE LA MEMORIA DE NIVEL CORTICAL
1.
2.
3.
d)
Procesamiento inconsciente
a. Activacin de la informacin psquica inconsciente
b. Configuracin de la informacin psquica inconsciente
II.
Procesamiento consciente
a.
En el plano epiconsciente
Retencin de informacin social de entrada
En el plano subconsciente
Encodificacin psquica (a corto plazo sin ensayo)
b.
Fig. 1.2. En A se esquematiza la superficie lateral hemisferio izquierdo: entre las reas primarias y la
corteza de asociacin se ubican las reas secundarias. El sistema del habla personal la
preconsciencia- ocupa este neocrtex de transicin (en ambos hemisferios). En B se muestran los
cdigos para el paleocrtex, el neocrtex de transicin y el neocrtex propiamente dicho, como el
soporte de la inconsciencia, la preconsciencia y la conciencia, respectivamente. (Modificado de
Guyton, 1991).
Fig. 1.3. Los planos de la actividad epiconsciente. (C-P, sistema cognitivo-productivo; A-E,
sistema afectivo-emotivo; C-V, sistema conativo-volitivo; HD, hemisferio derecho; HI,
hemisferio izquierdo.
2
LA EXPLICACIN DE
LA ENFERMEDAD Y DEL ENFERMO
una de las tantas formas que adoptan los procesos materiales de todo el
universo.
La contraposicin salud-enfermedad
Una forma de superar estos problemas que de alguna manera oponen
la vida a la muerte, consiste en salir del campo de la ciencia natural y
ubicar a las ciencias mdicas la teora de las enfermedades y la
medicina la atencin de los enfermos, dentro de las ciencias sociales,
una vez que stas quedan definidas como la teora que explica la sociedad
y las personas. En este contexto, el mtodo clnico queda como el mtodo
cientfico social diseado para el estudio y la intervencin social sobre
una persona. Esta manera de concebir las ciencias y el mtodo de estudio
de las personas y sus problemas vitales, se enmarca en el esquema
conceptual que explica al universo como un sistema de relaciones
contrapuestas de procesos entrpicos y neguentrpicos; de sistemas
ordenados (inertes) y organizados (vivos); de sistemas multiindividuales
las manadas de animales y supraindividuales la sociedad formada por
personas; as como de contraposiciones entre la sociedad y las personas,
la personalidad y la conciencia, la conciencia y el cerebro, el cerebro y los
dems sistemas corporales.
Dado que hemos considerado que todo ser vivo es un sistema
organizado a base de una o ms clases de informacin, desde la gentica
hasta la social en el caso del hombre, los cambios mrbidos podemos
explicarlos del mismo modo, confrontando el estado previo de salud
como estado organizado de una persona y el estado de enfermedad como
estado desorganizado del mismo. Por tanto, la diferencia entre estar sano
y estar enfermo, es la versin personal y concreta de la diferencia entre
salud y enfermedad, que es, a su vez, la versin social y abstracta de la
misma contraposicin natural entre orden y desorden, composicin y
descomposicin, organizacin y desorganizacin, de cualquier sistema
material del universo. Lgicamente que es imposible concebir un estado
sin el otro, y no slo porque un enfermo est medio sano o la persona
medio enferma; ni porque no haya personas totalmente sanas o totalmente
enfermas; o en trminos ms simples, por el hecho de que no habra la
nocin de salud si no existiera la enfermedad. Lo esencial es que, como
en todo sistema material, todo proceso neguentrpico implica
necesariamente un proceso entrpico, esto es, la tendencia de la materia,
en cualquier punto del universo, a componerse y descomponerse,
simultnea y sucesivamente a la vez.
Dentro de este sistema conceptual, la explicacin de los procesos de
la enfermedad se facilita desde el momento que se comprende que la
su propia mano, sino la nica sociedad que existe, la nica organizada por
la informacin social que los propios hombres la crearon alguna vez;
aquella clase de informacin que, como dira K. Sagan, es extrasomtica,
aquella que se encuentra por fuera de nosotros.
Los procesos esenciales de la enfermedad
En el campo mdico, uno de los problemas principales que debe
resolverse ante el enfermo, es el de la explicacin de sus sntomas (Ortiz,
1996; 1999; 2006); as como en el campo psicolgico, y en el pedaggico,
es la explicacin de los rasgos, capacidades y atributos de las personas y
las personas en formacin. Esta situacin nos obliga a definir en qu
consisten los procesos esenciales de la enfermedad en general, y del
enfermo en particular, para lo cual hay que tomar en cuenta que las
personas, sobre todo durante su etapa formativa, y tambin a lo largo de
su etapa involutiva, tienen limitaciones o fallas de su actividad que
merecen un explicacin diferente. El problema es que, si bien dichas
fallas pueden presentarse como si fueran sntomas de una enfermedad, los
procesos subyacentes que los determinan no cumplen con los criterios que
definen a la enfermedad. Por ejemplo, no se sabe si son enfermedades los
llamados problemas o trastornos de aprendizaje; no se ha dilucidado si
son enfermedades los llamados desrdenes o trastornos de personalidad;
si son enfermedades las diversas formas de inconducta, de fobias, e
inclusive las psicosis. Qu significa decir que las afasias, agnosias,
apraxias, etc. as como la fiebre, son sndromes? Tambin debemos
preguntarnos si la migraa, la epilepsia y otras afecciones similares que se
dice tienen una causalidad idioptica, son sntomas, sndromes, o
enfermedades en el sentido lato del trmino.
Frente a estos obstculos, que no por conceptuales son de inters
secundario, vamos a dejar el concepto de enfermedad definido en la
forma como lo acabamos de hacer, pero vamos a diferenciar dentro de ella
tres tipos de desorganizacin, perturbacin, limitacin o merma de las
potencialidades o del rendimiento efectivo de una persona. Empleando los
trminos ms usuales, puede decirse que de las diversas formas de
desorganizacin, tres son las formas ms generales de enfermedad: los
trastornos, los defectos y los deterioros de la sociedad y las personas.
Hay pues tres clases de procesos que alteran la salud de las personas,
cuya diferenciacin es quiz ms necesaria en el campo de lo que
usualmente se denomina salud mental, y que de aqu en adelante
llamaremos salud neuropsquica, como es el caso de nios que no pueden
aprender cuanto se les ensea, o de ancianos que tienen mltiples
achaques, padecimientos o malestares que no se explican en trminos de
mismo que como desorganizacin social incluye a los enfermos, y que por
lo mismo, los procesos personales de las enfermedades que afectan al
sistema vivo y la sociedad, se definen mejor como trastornos, defectos o
deterioros.
Esta suerte de polisemia intrnseca del trmino enfermedad,
lgicamente que expresa una realidad en extremo compleja, que, si no se
la explica en trminos de organizacin/desorganizacin de la materia
viva, puede hacer que el trmino pierda su utilidad prctica. Ms an, esta
dialctica de la salud/enfermedad nos lleva, para complicar an ms las
cosas, a tener que explicar la relacin entre normalidad y anormalidad,
una relacin estrechamente ligada a la necesidad de diferenciar los
estados de salud de los estados de enfermedad, siendo an ms difcil
distinguir los procesos de salud de los procesos de enfermedad. Pero,
tiene sentido discutir acerca de la contradiccin normal/anormal, una vez
aclarada la relacin salud/enfermedad en trminos de la relacin de
carcter ms universal entre procesos neguentrpicos y entrpicos?
Nuestra respuesta es negativa; sobre todo porque en la prctica clnica, el
problema real es la explicacin concreta de los procesos internos de un
paciente concreto; que ya depende de una teora correcta acerca del
hombre, es decir, de una teora de la relacin entre sociedad, conciencia y
personalidad. El problema es que toda esta suerte de contraposiciones,
que no son simplemente semnticas, es el resultado de no haber explicado
debidamente la naturaleza de la sociedad, y de haber credo que el
problema de la naturaleza humana puede resolverse reduciendo al
individuo social a la inexplicable relacin entre mente y cerebro.
Por lo tanto, despus que hemos adoptado una explicacin del
hombre esencialmente diferente de las descripciones tradicionales, y sin
negar la importancia de la terminologa precientfica del sentido comn,
nada impide que adoptemos frente a esta aparente disquisicin anodina,
una postura dialctica, concluyendo en que la enfermedad, que puede
presentarse en un momento o circunstancia determinada como problema
de salud, social (pblica) o personal, es una estructura social en
composicin/descomposicin que, lgicamente incluye a los enfermos, y
que los procesos de desorganizacin que ocurren en estos pueden
explicarse como trastornos, defectos o deterioros. Lo importante es que
las distinciones esenciales ya sealadas nos evitan muchos dilemas,
inclusive problemas sociales derivados de un intento por definir aquello
que no ha podido delimitarse en la teora, y mucho menos en la realidad
(como son los casos de la homosexualidad, de las adicciones, etc.). Esta
decisin debera llevarnos a pensar que est de por medio el honesto
inters de atender, cuidar y educar a las personas sobre la base de una
teora del hombre que puede darnos un mejor sustento para prevenir y
2.
b.
c.
3.
d.
e.
Trastornos, defectos o deterioros en el nivel psquico paleocorticalinconsciente: reduccin, prdida, incremento o desintegracin de la
actividad inconsciente afectiva o cognitiva.
f.
Trastornos, defectos o deterioros en el nivel psquico neocorticalconsciente: reduccin, prdida, incremento o desintegracin de la
actividad preconsciente (habla, lectura, clculo), consciente
(afectiva, cognitiva o conativa), o epiconsciente (de la percepcin,
la imaginacin, el pensamiento o la actuacin).
b.
Reacciones
econmicas,
profilctica
quirrgicas,
restitucin.
personalidad afectada: los sntomas son, por tanto, los procesos finales,
subjetivos u objetivos, de su estado mrbido, los mismos que el mdico
ha de buscar y reconocer con la finalidad de explicar la naturaleza de los
trastornos, defectos o deterioros de la persona enferma.
Como decamos, una vez delimitados, clasificados y designados los
sntomas, ante la necesidad de explicar la situacin del enfermo, se
convierten en signos, es decir, en la informacin social por medio de la
cual se confronta la biografa clnica del enfermo real con el modelo
terico de una enfermedad, con la finalidad de obtener la explicacin
lgica de los trastornos, defectos o deterioros de dicho enfermo.
Lgicamente que bajo estos mismos criterios, el rendimiento
socialmente esperado de una personalidad puede estimarse como el
sntoma de su estado de salud, pues, igual que para el enfermo, los rasgos,
capacidades y atributos de una persona lo podemos convertir en signos
que se confrontan con el modelo de salud histricamente aceptado por
una sociedad. Iguales criterios usaremos para considerar los sntomas de
los defectos y deterioros de una persona, como los signos de su estado
defectuoso o deteriorado de salud.
Existen dificultades metodolgicas al momento de explicar
cientficamente los procesos que han determinado el estado actual de un
enfermo, tal como se expresa en sus sntomas. En cierta medida estos
problemas se derivan de la oposicin entre el mtodo cientfico natural y
el mtodo clnico, esto es, entre el conocimiento del universo en abstracto
y el conocimiento del individuo concreto. En este sentido, quienes
defienden la preeminencia de las ciencias naturales sobre las ciencias
sociales, han sostenido que el mtodo clnico no es un mtodo cientfico,
natural, segn se entiende. Pero el mtodo clnico s puede definirse como
el mtodo de las ciencias sociales, necesario para explicar los procesos de
vida de personas concretas en una sociedad.
Este punto de vista expresa que las ciencias sociales han sido
definidas como el conjunto de teoras que explican la sociedad y las
personas en su doble determinacin: gentica y cintica. As es cmo el
mtodo clnico resulta ser el mtodo cientfico social diseado para el
estudio y la intervencin social sobre una persona. En tal sentido, el
mtodo clnico es importante no slo en medicina, sino tambin en
psicologa y dems ciencias de la salud, y en la educacin.
Por otro lado, desde el punto de vista del sujeto de atencin clnica,
debe entenderse que la actividad personal es el proceso de vida de una
persona, es decir que es la persona en su historia; aunque en el lenguaje
coloquial decimos que son los sntomas del enfermo los que constituyen
estn mejor preparados para distinguir los cambios son los testigos que
viven y conocen al paciente. El observador se basa ms en la
confrontacin del estado del paciente con un modelo terico
preestablecido, o con su propia actuacin. En general, pueden aplicarse
criterios estadsticos de normalidad, que en realidad son vlidos para una
poblacin, pero que pueden usarse como reglas de inferencia en el
momento del diagnstico. Por eso, a pesar de la subjetividad, son ms
tiles los criterios teleolgicos de normalidad que las personas tienen por
su propia formacin cultural, o que el observador clnico tiene para
clasificar a las personas por su propia formacin profesional. Ms an, si
el observador clnico no cuenta con tales criterios, al final puede terminar
dependiendo de aquellos criterios que sirven para publicar los resultados
de una investigacin; criterios que son propuestos por quienes tienen
suficiente capacidad o poder acadmico como para imponerlos a la
comunidad mdica. Este es el caso de los manuales que ofrecen listas
de criterios de poblacin para definir un sndrome y reconocerlo en una
persona.
En general, los criterios clnicos deberan tomar en cuenta los
modelos de normalidad en todos los niveles de decisin posibles: 1) El
modelo universal de normalidad de una persona enteramente digna,
autnoma e ntegra. 2) El modelo de normalidad impuesto por el
mercado, la cultura y la tradicin dentro de una sociedad dada. 3) El
modelo de normalidad que se deduce de las formas histricas de
personalidad en una nacin o pas. 4) El modelo de normalidad que se
obtiene al excluir los modelos de enfermedad conocidos. 5) El modelo
que cada profesional usa en su prctica como sntesis de su experiencia.
Es posible que este ltimo modelo sea en extremo vago, ambiguo, al
punto que sera imprescindible definirlo mejor hasta el ltimo detalle
posible, dentro de las condiciones efectivas de vida en que dicho
profesional trabaja y se desarrolla. No deja de ser interesante que, si
reuniramos estos puntos de vista, podramos tener un modelo de persona
normal, cuyos atributos se resumen en los criterios ticos de dignidad,
autonoma e integridad como base esencial para establecer la normalidad
de una persona; criterios que se desdoblan en el grado de capacidad de
trabajo, de responsabilidad, eficiencia, preocupacin, culpa, madurez,
ajuste, adaptabilidad, autorrealizacin, confianza en s mismo, habilidad
para establecer relaciones emocionales adecuadas con otros.
El cambio del estado de salud al de enfermedad es detectado mejor
cuando el paciente o sus allegados conocen los sntomas de una
enfermedad. De no ser as, la mayora de las veces apelan a su capacidad
para notar cualquier cambio relativamente rpido que contrasta con la
nocin emprica de estar sano; pero si los cambios son graduales o
CUADRO 1.12
ENFOQUES DEL ESTUDIO Y EL DIAGNSTICO CLNICOS
El enfoque tradicional
El enfoque propuesto
3. Se aplica un tratamiento
2)
4)