1-Caso clnico: Se acerca un seor de 57 aos al dispensario derivado para
realizar rehabilitacin kinsica con diagnstico de coxartrosis derecha. En el interrogatorio comenta que trabaj 35 aos aproximadamente como empleado de construcciones y que ahora por este problema lo pasaron a tareas menores. Comenta que desde hace mucho tiempo comenz con el dolor a nivel de esa articulacin y limitacin al caminar o cuando se agachaba para trabajar pero lo mantena con frmacos analgsicos- antiinflamatorios. Al evaluar la articulacin se constata adems de los sintomas descriptos, rigidez con prdida funcional: la cadera se encuentra flexionada y rotada internamente. Al evaluar el estudio radiogrfico se constata que presenta en realidad coxartrosis bilateral. Comente: a. Cules son las caractersticas anatomopatolgicas que se producen para justificar la sintomatologa? El cartlago en la artrosis se caracteriza por un agotamiento gradual de agrecano, desdoblamiento de la matriz de colgeno y perdida de colgeno tipo 2 (es lo que le proporciona fuerza motora). Al perder la fuerza pierde elasticidad generando un menor rango de movimiento y dolor al tener una menor superficie articular por disminucin del cartlago. b. Teniendo en cuenta la descripcin, cules seran los factores predisponentes a generar dicha patologa artrsica? Los factores predisponentes seria el trabajo en el cual tendra que cargar cosas pesadas y eso le sumaria peso que tendra que soportar dicha articulacin afectada. c. La artrosis es una de las muchas causas de dolor musculo esqueltico. Qu otras patologas tendra en cuenta para hacer el diagnstico diferencial? Con respecto a la artritis reumatoide la rigidez es de menor tiempo, no presenta factor reumatoideo, no es sistmica, no hay aumento de sinovial, crepitancias en el movimiento. La prdida de peso, debilidad, fiebre, son indicios de enfermedad sistmica, como por ejemplo la polimialgia reumtica, artritis reumatoide, lupus. La inflamacin intensa o derrame articular importante sugiere un proceso infeccioso o una artritis microcristalina. 1
El dolor periarticular que no se reproduce por el movimiento
pasivo o la palpacin directa articular, sugiere una etiologa como bursitis, tendinitis o periostitis.
d. Uno de los mtodos diagnsticos contamos con la radiologa, indique en
la siguiente placa cules son los signos tpicos que puedan confirmar el diagnstico clnico.
Dis mi nu ci n del
espacio articular y presencia de osteofitos en ambas articulaciones
coxofemorales.
2-Caso clnico: Paciente de 59 aos de sexo femenino con diagnstico de
artritis reumatoide de 2 aos de evolucin que debuta con dolor en las articulaciones MCF, IFP, muecas, hombros y rodillas. En la evaluacin se constata adems de manifestar dolor, bursitis en ambas rodillas y en hombro derecho, limitacin al movimiento y rigidez matinal de ms de una hora. En el interrogatorio comenta que en los estudios clnicos adems le confirmaron esplenomegalia y neutropenia. Esta medicada con metotrexato y naproxeno. Se le indica rehabilitacin kinsica terrestre y/o acutica. Comente: a. Cules son los criterios diagnsticos a considerar en la AR? 2
Los criterios diagnsticos en la parte de examen fsico y clnica son la
poliartritis, simetra, afectacin de articulaciones pequeas, ndulos reumatoideos, rigidez matutina mayor a 45 minutos. Y a travs del examen complementario en el laboratorio la presencia de factor reumatoide, VCG y PCR aumentada, y en las placas las articulaciones desgastadas
b. Qu criterios radiolgicos podra encontrar en las articulaciones
afectadas? Osteopenia yuxtaarticular, estenosis del espacio articular, erosiones marginales. c. Cmo hara el diagnstico diferencial con la artrosis? Con respecto a la artritis reumatoide la rigidez es de menor tiempo, no presenta factor reumatoideo, no es sistmica, no hay aumento de sinovial, crepitancias en el movimiento. d. Describa los estigmas tpicos que se pueden observar en la AR, intente graficar cada uno de ellos y su fisiopatologa. e. Invente un laboratorio con los valores caractersticos para la patologa en cuestin. Hemograma: roja con anemia Leucositos, leucositosis con leucopenia. Urograma: mayor densidad de orina. VSG aumentada al mximo. Factor reumatoideo valor lmite 70. PCR aumentada. Complemento C50. f. En la siguiente radiografa indique: incidencia que determina el nombre de la placa, signos radiolgicos ms significativos.
Desviacin radial de mueca, desviacin cubital de dedos, deformidad
en botn.
3-En que se asocian el Sndrome de Sjgren y el Lupus eritematoso
sistmico?, Qu presentan en particular cada uno como para hacer una diferenciacin a la hora del diagnstico?
Ambas son enfermedades autoinmunes cuya epidemiologia se da en
mayor porcentaje en las mujeres. Presentan como sntoma general la fatiga y una de las manifestaciones oculares puede ser el sndrome de Sjgren. Tambin ambos pueden tener la presencia de anticuerpos ANA y anti-Ro. El sndrome de Sjgren afecta a las glndulas exocrinas por lo cual las manifestaciones distintivas van a ser sntomas de sequedad bucal y ausencia de lgrimas debido a la disminucin de glndulas salivales y lagrimales, xerostoma, mucosa seca y pegajosa, atrofia papilar. El Lupus eritematoso sistmico tiene manifestaciones inflamatorias de la piel, las articulaciones y otras estructuras ricas en tejido conjuntivo.
4-Caso clnico: Un paciente consulta por tto contra su obesidad. En el
laboratorio se le pide entre otros valores, el valor de urato srico, el cual marca un resultado de 8 mg/dl. En la clnica el paciente refiere dolor en 4
variadas articulaciones: rodillas, caderas, zona lumbar. Considera que la
clnica est relacionada con el dato de laboratorio? Justifique su respuesta.
El dato de laboratorio indicara una posibilidad de que el paciente
padezca gota junto con la caracterstica de la obesidad la cual es un factor de riesgo en esta patologa. Pero este resultado no estara relacionado con la clnica ya que la gota afecta a articulaciones pequeas como la primera metatarso falngica del pie o tobillo, el dolor en zona lumbar estara relacionado ms al hecho de la obesidad debido a que esas zonas deben soportar ms peso del adecuado.
5-Si consulta una paciente joven por diagnstico de fibromialgia, Que
elementos considerara a la hora de realizar la evaluacin kinsica y el interrogatorio para coincidir con la prescripcin mdica y armar su propia hiptesis diagnostica, para luego planificar un protocolo de rehabilitacin?
Dentro del interrogatorio le preguntara si ltimamente ha pasado por
situaciones que le hayan causado stress ansiedad o depresin ya que es un factor psicolgico importante, si tiene alteraciones en el sueo o problemas cognitivos y de memoria. A travs del examen fsico evaluara mediante la palpacin con el pulpejo del dedo gordo del pulgar los siguientes puntos de manera bilateral: Ecom, sub occipitales, cervical inferior C5-C7, trapecio, segunda costilla, supraespinoso, epicondilo, glteo cuadrante superior externo, y trocnter mayor. Se diagnostica con dolor crnico mayor a 3 meses, dolor en 11 de los 18 puntos posibles y dolor en todos los cuadrantes.
6-Caso Clnico: Se trata de una paciente que pertenece al sexo femenino, de 37
aos de edad, con antecedentes de salud aparente (Enfermedades Crnicas no Transmisibles), refiere que desde hace aproximadamente 2 aos viene presentando dolor en las articulaciones sobre todo en las de los dedos de las manos, las muecas y las rodillas, que se aliviaba con analgsicos y antiinflamatorios, pero no le haba dado importancia debido a que labora en una fbrica de telas y refiere haber pensado que era debido al exceso de trabajo, adems con mucha frecuencia presento fatiga, malestar general, en determinadas ocasiones fiebre sin ninguna causa y sensibilidad a la luz solar, hasta que hace 3 das comienza a notar que estaba perdiendo el cabello en demasa y adems se not en las mejillas y el puente nasal un enrojecimiento que empeoro a la exposicin al sol. Niega otros sntomas. Por tales motivos tan preocupantes para la paciente decide acudir al consultorio mdico de la familia ubicado en el sector 3, parroquia Caricuao, distrito metropolitano de caracas, Venezuela. Se procede al examen fsico de la paciente. 5
DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FSICO.
PIEL:
SISTEMA CARDIOVASCULAR. Ruidos cardiacos arrtmicos y audibles, se ausculta
roce cardiaco. VASCULAR PERIFERICO:
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR. Se constata dolor a la palpacin sobre todo en
las pequeas Articulaciones y en las grandes articulaciones sobre todo en rodillas. EXAMEN NEUROLGICO. Se constata nerviosismo e inquietud, as como hiperreflexia patelar. EXMENES COMPLEMENTARIOS Pruebas de anticuerpos, incluyendo: 6
o o o o
Pruebas analticas de anticuerpos antinucleares (AAN o AANF) POSITIVO
Anti-ADN bicatenario. POSITIVO Anticuerpos antifosfolpidos. POSITIVO Anticuerpos anti Smith. POSITIVO
Conteo sanguneo completo que mostro los niveles bajos de glbulos blancos, hemoglobina y plaquetas Radiografa de trax que mostro pleuritis o pericarditis
Anlisis de orina que mostro sangre, cilindros o protena en la orina
Biopsia renal que informo Nefropata mesangial Ensanchamiento mesangial leve o hipercelularidad leve. Hipercelularidad moderada. Componente 3 del complemento (C3 y C4). BAJOS Factor reumatoideo. NEGATIVO a. Ante los datos presentados, de este paciente, segn su diagnstico presuntivo elabore un informe usando los datos clnicos presentados que le permita justificar el mismo. Segn los datos clnicos la patologa que presenta la paciente es Lupus eritematoso sistmico. Los datos que me permiten confirmarlo son la poliartritis y en una fase pre reactiva la presencia de fatiga y fiebre. En cuanto a las manifestaciones cutneas La prdida de cabello correspondera a un lupus eritematoso discoide, el enrojecimiento en las mejillas y puente nasal (ala de mariposa) correspondera a en eritema generalizado. b. Haga un anlisis de la Rx de trax, indique los signos que puede observar, que le permita justificar el informe de la placa. En la placa se puede observar: En la base del pulmn derecho lo que correspondera a un derrame pleural. Luego la pericarditis debido al engrosamiento de la silueta cardiaca. Y tambin una horizontalizacion de las costillas 7
c. Establezca una lista de por lo menos 5 (cinco) diagnsticos diferenciales.
-Esclerodermia debido que en lupus si aparece el anticuerpo antifosfolipido. -Artritis reumatoidea debido a que ambas presentas poliartritis y son sistmicas. -Dermatomiositis -Sndrome de Sjgren -Mixta del tejido conectivo d. Observe la foto que muestra las lesiones que presenta a nivel de los dedos de la mano, indique el proceso fisiopatolgico que determina la lesin, y que proceso se presenta. Se presenta una vasculitis necrosante que involucran inflamacin de las paredes de los vasos sanguneos. La pared de los vasos puede cicatrizar, cerrarse y interrumpir el flujo a los tejidos produciendo la necrosis.