Vous êtes sur la page 1sur 144

ANDREIA MARCELA NOGUEIRA ALMEIDA

DO UNIVERSO AO MULTIVERSO DA ESQUIZOFRENIA


ESTUDO DE CASO

PORTO, 2009

ANDREIA MARCELA NOGUEIRA ALMEIDA

DO UNIVERSO AO MULTIVERSO DA ESQUIZOFRENIA


ESTUDO DE CASO

Dissertao

de Mestrado apresentada

Universidade Fernando Pessoa, como parte


dos requisitos necessrios para obteno do
grau de Mestre em Psicologia Clnica e da
Sade, sob orientao da Mestre Snia
Pimentel Alves.

_____________________________________
Andreia Marcela Nogueira Almeida

PORTO, 2009

Dedicatria

Ao meu irmo e aos meus pais

iv

O Tempo

tempo de gostar de algum.


De gostarmos uns dos outros.
Dizer no inveja cime e dio vamos divertir-nos.
Estamos numa Primavera.
Vamos recomear a aventura o desafio do comeo da vida dar vida ao Amor.
tempo de respeito.
As rvores e as plantas parecem maiores e porque no ns?!
Comeamos a olhar uns para os outros com mais alegria e espao.
Um tempo em que o espao aumenta at temos tema de conversa.
Olha vai mudar a hora!...
Adiantam-se ou atrasam-se os relgios??!
uma hora ou duas
pr frente ou para trs?
esta semana ou para a outra?
No ser no ms que vem ou este?
Enfim e quando repararmos j temos mais sombra graas s folhas um stio onde nos
abrigamos.
Porque o triunfo da vida da natureza e o triunfo do homem.
Podemos dizer passou um ano e estamos vivos.

lvaro 23 de Maro de 2009

AGRADECIMENTOS

Orientadora Mestre Snia Pimentel Alves pela compreenso e aprendizagem.


Ao lvaro que me permitiu aprender com a sua histria de vida e sem o qual este trabalho
no se poderia concretizar.
Aos meus pais pelo carinho e esforo para a concretizao deste sonho que tanto meu
como deles. Ao meu irmo por me deixar na recordao o orgulho e admirao genuna
que sentia pelas minhas vitrias.
minha amiga Marisa pela pacincia e dedicao, especialmente nos momentos mais
difceis.
E a todos aqueles que de alguma forma, me ajudaram a chegar a esta etapa.

vi

NDICE

Introduo 1

PARTE I ENQUADRAMENTO TERICO

1. Modelos Compreensivos da Esquizofrenia .2


1.1. Anlise Histrica dos Principais Modelos Compreensivos ..2
1.2. Modelos de Vulnerabilidade para o Adoecer Esquizofrnico ...9
2. Caracterizao da Esquizofrenia ....11
2.1. Caracterizao Nosogrfica .....12
2.2. Aspectos Vivenciais/ Fenomenolgicos ..18
2.3. A Arte na Esquizofrenia .27
3. Aspectos Associados ao Adoecer Esquizofrnico .29
3.1. Prevalncia e Evoluo 29
3.2. Caractersticas e Perturbaes Associadas ..31
4. Perspectivas Teraputicas ...35
4.1. Psicofarmacoterapia .35
4.2. Intervenes Psicossociais ...36

PARTE II PARTE PRTICA: ESTUDO DE CASO

5. Enquadramento Geral 40
5.1. Justificao do Estudo e Definio do Objectivo ...40
5.2. Metodologia Qualitativa e Estudo de Caso .41
6. Mtodo ...42
6.1. Procedimento ...42
6.2. Dispositivos de Avaliao Cognitiva ...43
6.3. Identificao do Participante ...46
7. Histria de Vida e Histria do Problema 47
7.1. Genograma ...52
7.2. Biograma ..53
7.3. Observaes decorrentes do acompanhamento psicoteraputico 54
vii

8. Anlise Compreensiva . 60

PARTE III CONCLUSO

Concluso
Bibliografia
NDICE DE QUADROS
Quadro 1. Principais Modelos Compreensivos da Esquizofrenia
Quadro 2. Critrios de Diagnstico de Esquizofrenia
Quadro 3. Especificadores de Evoluo dos Sintomas de Esquizofrenia
Quadro 4. Resumo de pontuaes do Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLT-R)
Quadro 5. Resumo de pontuaes do Trail Making Test
Quadro. 6. Biograma detalhado
ANEXOS

Anexo 1 Pedidos de autorizao

1A. Pedido de autorizao para a realizao do estudo Comisso de tica do Centro


Hospitalar Conde de Ferreira e deferimento

2B. Consentimento informado da me do doente para a realizao da entrevista

Anexo 2 Dispositivos de avaliao cognitiva (ACECF- FA)

2A. Teste de Cores e Palavras (STROOP)

2B. Hopkins Verbal learning Revised Test

viii

2C. Trail Making Test (TMT)

2D. Wisconsin Card Sorting Test (WCST)

2E. Sub- provas da Wechsler (Sequncia Letra Nmero/ Sequncia Espacial)


Anexo 3 Desenhos
3A. Temtica: rostos
3B. Temtica: avies, barcos, carros e material blico
3C. Temtica: corpos
3D. Temtica: desenho livre

Anexo 4 Teraputica medicamentosa

Anexo 5 Transcrio da entrevista realizada me de lvaro

ix

Resumo
Estudo de caso de um indivduo do sexo masculino com 49 anos de idade, que se
encontra internado h 14 anos no Centro Hospitalar Conde de Ferreira. O diagnstico de
admisso e o diagnstico clnico sugerem a presena de um quadro psicopatolgico de
Esquizofrenia Paranode.
O principal objectivo desta dissertao foi o de aprofundar a informao
biopatogrfica do sujeito em estudo, no sentido de se obter uma compreenso mais
holstica da sua histria de vida, bem como do universo da Esquizofrenia, tendo por
base uma anlise compreensiva sincrnica e diacrnica da sua histria de vida e histria
do problema.
Este objectivo foi alcanado atravs da informao recolhida no contexto do
acompanhamento psicoteraputico semanal, durante o perodo compreendido entre 8 de
Novembro de 2007 e 31 de Julho de 2008, da consulta e anlise do processo clnico,
bem como da aplicao e anlise de dispositivos de avaliao cognitiva (Bateria de
Avaliao Cognitiva Estandardizada Conde de Ferreira Forma Abreviada /ACECFFA). Paralelamente foi realizada uma entrevista com a me do participante.

ABSTRACT

This work presents a case study of a 49 year-old male, diagnosed with Paranoid
Schizophrenia, who has been institutionalized in a state mental health hospital for the
last 14 years. Contact with patient occurred on a weekly basis in the period of
November 2007 through July 2008. In addition to personal, family, and health history,
an interview with patients mother, a proprietary evaluation instrument was administred
(the Conde Ferreira Standardized Cognitive Scale short form).

xi

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Introduo

Dar a cada emoo uma personalidade, a cada estado de alma uma alma.
(Fernando Pessoa, 2000, p. 24)

O termo Esquizofrenia deriva etimologicamente do grego Sckhizaein, que


significa rachar. Esta designao foi dada por Eugne Bleuler (1995, citado por
Georgieff) e encerra em si o essencial da intimidade da patologia, exprimindo a sua
essncia e caractersticas.
Enquanto quadro psicopatolgico, a Esquizofrenia caracteriza-se pela sua
complexidade e heterogeneidade clnica e evolutiva (APA, 2002). A fragmentao e a
dissociao do pensamento e da personalidade do doente so, entre outras
caractersticas, frequentemente associadas ao processo mrbido da patologia (Cardoso,
2002; Fernandez, 1979; Georgieff, 1995). A sua patofisiologia e a sua etiologia so
ainda desconhecidas, apesar dos avanos das neurocincias em diversas reas, tais
como, a neuropsicologia, a neurofisiologia, a psicofisiologia e a imagiologia funcional
cerebral (Marques, 2003). Desta forma, existe grande dificuldade em definir de forma
inequvoca a Esquizofrenia tanto por questes que ainda no se conhecem como pela
diversidade das suas caractersticas. Assim, as investigaes neste domnio continuam a
ser um desafio para clnicos e investigadores de diversas reas, com o intuito de
compreender e ajudar os doentes, os familiares, os profissionais de sade e a sociedade
em geral. Neste sentido, tambm o desafio que colocado ao co-experienciar uma
realidade que, a princpio, se configura estranha atravs do contacto com os utentes do
Centro Hospitalar Conde Ferreira (CHCF), na experincia do estgio curricular cria um
sentimento de insegurana pelo desconhecimento da mesma e impulsiona a necessidade
de a compreender, para assim poder intervir de forma esclarecida e adequada.
O tema escolhido para esta Dissertao de Mestrado centra-se, portanto, na
explorao do universo da Esquizofrenia, concretizado na anlise do caso de um
indivduo do sexo masculino com 49 anos de idade, que se encontra internado h 14
anos no CHCF, com diagnstico de admisso e clnico de Esquizofrenia Paranode. O
objectivo do estudo o de aprofundar a informao biopatogrfica do participante, no

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

sentido de se obter uma compreenso mais holstica da sua histria de vida, bem como
do universo da Esquizofrenia.
Relativamente estrutura da dissertao, esta est dividida em trs
partes. A primeira parte denomina-se enquadramento terico e engloba os modelos
compreensivos da Esquizofrenia, tendo como objectivo uma reviso histrica dos
principais contributos dados por diversos autores acerca da patologia. Esta parte ainda
constituda pela caracterizao da Esquizofrenia que inclui a sua caracterizao
nosogrfica e os aspectos vivenciais fenomenolgicos. Estes tpicos pretendem dar
conta dos sintomas caractersticos que acompanham o adoecer esquizofrnico e sua
importante anlise para o diagnstico. Os aspectos associados ao adoecer
Esquizofrnico, referem-se prevalncia, evoluo e perturbaes associadas que
surgem tambm como elementos relevantes no conhecimento da sua especificidade. A
arte na Esquizofrenia tambm surge como elemento importante a ter em considerao
na abordagem terica para a reflexo deste caso concreto. O final da primeira parte
referente s perspectivas teraputicas que permitem conceptualizar uma interveno
biopsicossocial do doente.
Na segunda parte apresentado o estudo de caso, o qual foi concretizado atravs
da anlise da informao obtida durante o acompanhamento psicoteraputico do
participante, da leitura do processo clnico, da aplicao de dispositivos de avaliao
cognitiva (Bateria de Avaliao Cognitiva Estandardizada Conde de Ferreira Forma
Abreviada - ACECF-FA) e da realizao de duas entrevistas com a me.
Nesta parte procurou-se com base na informao interpretar constantemente, ou
seja, dar sentido aos contedos implcitos e explcitos da histria de vida e histria do
problema, na reconstruo e anlise fenomenolgica da histria do participante.
Por ltimo, a terceira parte do trabalho integra a concluso que tem como
objectivo uma sntese dos aspectos mais significativos da anlise compreensiva deste
estudo de caso.

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

I PARTE ENQUADRAMENTO TERICO

1. Modelos Compreensivos da Esquizofrenia

1.1. Anlise Histrica dos Principais Modelos Compreensivos

Salvaguardando a necessidade de compreender a Esquizofrenia na sua


complexidade e no justo valor de ajudar aqueles que dela padecem depreende-se a
necessidade de analisar os saberes postulados por grandes mestres ao longo da histria.
A partir destes valiosos contributos emergiram novas perspectivas e modelos
compreensivos que enriqueceram o conhecimento da Esquizofrenia e abrem caminho na
actualidade para a continuidade e importncia da investigao neste mbito.

Quadro 1. Principais Modelos Compreensivos da Esquizofrenia (Adaptado de Cardoso, 2002, p.18)

Autores

Perspectiva

Modelo

Kraepelin

Evolutiva

Cientifico-natural

Bleuler

Psicopatolgica

Clnico-descritivo

Jaspers

Fenomenolgico-existencial

Fen. Descrit. Compreensiva

Kurt Schneider

Psicop. Fenomenolgica

Clnico-fenomenolgico

Lopez Ibor

Psicop. Fenomenolgica

Clnico-fenom- estrutural

Barahona Fernandes

Convergente

Fen- estrutural- abrangente

Henry Ey

Organicismo-psiquismo

Organodinamismo

Klaus Conrad

Unitria do delrio

Dinmico-evolutivo

Fernandes da Fonseca

Clnico convergente

Evolutivo-estrutural

A) Perspectiva Evolutiva
Emil Kraepelin em meados do sculo XIX deu um importante contributo para a
compreenso e classificao das doenas mentais. De acordo com o seu modelo
Cientifico-natural, considerou que doenas to diferentes na sua expresso clnica, como
a demncia precoce (descrita por Morel em meados do sculo XIX), a hebefrenia
3

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

(descrita escassos anos mais tarde por Hecker & Kalhbaum), a catatonia (descrita pelo
mesmo Kalhbaum em 1874) e a demncia paranide, por si prprio identificada, tinham
uma mesma raiz, isto , pertenciam a um mesmo grupo nosogrfico (Bergeret, 2000;
Cardoso, 2002; Fernandez, 1979; Georgieff, 1995; Kraepelin, 2004, Fonseca, 1987).
Foi a partir do conceito Kraepeliano de organicidade que a Esquizofrenia passou
a ser considerada como uma das grandes psicoses endgenas (Fonseca, 1987).
Utilizou sempre, como mtodo de estudo, a cincia natural, isto , a forma como
naturalmente a doena aparecia e se desenvolvia ao longo do tempo. Kraepelin procurou
agrupar as perturbaes psquicas segundo o predomnio dos seus factores causais,
admitindo que toda a taxonomia se deveria fundamentar na natureza desses factores,
tendo com isto privilegiado o critrio evolutivo para a execuo do diagnstico assente
(Cardoso, 2002; Fernandez, 1979; Fonseca, 1985; Kraepelin, 2004).
Teve, ainda, o mrito de situar o morbus da doena no terreno somtico,
considerando que a unidade da Esquizofrenia era mais etiopatognica do que clnica e
que seu ncleo etiopatognico de natureza endgena (Cardoso, 2002; Fernandez,
1979; Fonseca, 1985; Kraepelin, 2004). Contributos que ainda hoje so aceites na
compreenso da etiologia da Esquizofrenia, sem no entanto se poder determinar de
forma imperativa o locus da doena.

B) Perspectiva Psicopatolgica
Eugne Bleuler sem pr em causa a natureza orgnica da maioria das
manifestaes clnicas psicopatolgicas, nunca aceitou que todas elas terminassem
inexoravelmente na demncia tal como o seu antecessor Emil Kraepelin postulava com
o seu critrio evolutivo. Para este autor os quadros patolgicos tinham uma etiologia
mltipla, da por vezes falar em Esquizofrenias em vez de Esquizofrenia (Cardoso,
2002; Fernandez, 1979; Bergeret, 2000; Georgieff, 1995, Fonseca, 1987).
Debruando-se sobre o mundo interior da Esquizofrenia (palavra alis
introduzida por ele e que de alguma forma, etimologicamente, contraia em si o essencial
da intimidade da doena a dissociao do pensamento) concentrou o seu estudo na
anlise psicopatolgica e psicodinmica da enfermidade, de forma a chegar a um
diagnstico rpido e minimamente seguro (Cardoso, 2002; Fernandez, 1979; Georgieff,
1995).
Deve-se a Bleuler (1911) a clebre trada sintomtica esquizofrnica (a
dissociao do pensamento, o autismo e a ambivalncia afectiva) que constituiu, a partir
4

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

de ento, os pilares psicopatolgicos bsicos usados na orientao do diagnstico


precoce da Esquizofrenia segundo o modelo Clnico-descritivo (Cardoso, 2002;
Fernandez, 1979; Georgieff, 1995, Fonseca, 1987).
Bleuler apesar de sensvel s ideias em voga da psicanlise e de um
incondicional respeito por Sigmund Freud, seguiu a sua pesquisa de forma isolada ao
grupo psicanaltico (Cardoso, 2002; Bergeret, 2000; Georgieff, 1995). Para Bleuler (s/d,
citado por Georgieff, 1995) o pensamento esquizofrnico fugiria das imposies da
realidade, para se satisfazer num modo imaginrio, o do sonho, do autismo no sentido
de vida interior. Ao contrrio, para Freud (s/d, citado por Georgieff, 1995), a fuga da
realidade em proveito do imaginrio caracterizava mais o neurtico, postulando que na
Esquizofrenia, no se trataria de uma substituio do objecto imaginrio pelo objecto
real, da vida interior pela realidade, de uma diminuio do interesse pelo mundo em
proveito da vida interior, mas antes de uma diminuio do investimento da
representao mental.
De fulcral importncia para o desenvolvimento da psicopatologia, foi a
arrumao que este autor fez dos sintomas na vertente clnica (fundamentais e
acessrios) e patognica (primrios ou fisigenos e secundrios ou psicgenos), o que
indiciava j uma aprecivel intuio sobre a etiopatogenia da enfermidade (Cardoso,
2002; Fernandez, 1979).
Bleuler e Jung (s/d, citado por Jaspers, 1957) admitiram a compreensibilidade
das psicoses esquizofrnicas, a compreenso dos contedos das ideias delirantes, dos
actos catatnicos, das falsas percepes fazendo-a derivar de complexos recalcados ou
apenas complexos que teriam permanecido na conscincia mas, que no entanto,
poderiam dominar os delrios esquizofrnicos.

Kurt

Schneider

desenvolveu

um

modelo

psicopatolgico

com

base

fenomenolgica que utilizou na caracterizao dos sintomas. Ordenou os sintomas em


duas ordens de grandeza (sintomas de 1 ordem e sintomas de 2 ordem), de acordo com
o interesse para a realizao de um diagnstico precoce (no s precoce, mas
categrico). Os primeiros corresponderiam a: vivncias de influncia e de interveno
alheia, seja no sentido da provocao, seja no sentido da subtraco ao nvel da
corporalidade, da vontade, do pensamento ou da afectividade; sonoridade do
pensamento e sintomas afins: eco, difuso, roubo; percepes delirantes e audio de
vozes na 2 e/ou na 3 pessoa. Os segundos traduziam-se em: inspiraes e ocorrncias
5

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

delirantes, pseudo alucinaes auditivas, perplexidade, distimias, pobreza afectiva


(Cardoso, 2002, Fonseca, 1987, Schneider, 1963).
Para Kurt Schneider, a psiquiatria assenta em dois pilares bsicos:
Psicopatologia e Somatopatologia (Cardoso, 2002, Ibor, 1963, Schneider, 1963).
Ao nvel das psicoses endgenas, supera o dilema somatose/psicogenia atravs
de uma terceira possibilidade conceptual metagnese, que significa basicamente o
seguinte: por um erro primrio da psique, em vez de se dar, como nas psicoses
orgnicas, uma espcie de alterao da forma por doena da matria (Fernandes,
1998, p. 214) seria a forma que se alteraria primariamente. Deixou esta possibilidade em
aberto espera que a investigao esclarea (Cardoso, 2002, Schneider, 1963;
Fernandes, 1998).

Lopez Ibor deu grande importncia ordenao sintomatolgica de Kurt


Schneider. Da sua anlise aos sintomas de 1 ordem ressalva que: os sintomas de 1
ordem emanam de uma perturbao bsica comum a todos e que reside na actividade do
eu, e que a presena destes sintomas justificava o diagnstico de Esquizofrenia
(Cardoso, 2002; Ibor, 1950).
Na Esquizofrenia os actos so vividos passivamente onde est presente uma
perturbao do humor (humor delirante) acompanhado de elementos psicolgicos
fragmentados a que o autor chamou monstros psicolgicos. Estes constituem produes
psquicas com vrias funes (memria, afectos, sistemas sensoriais). Ora estas funes
apresentam uma contaminao funcional e fragmentada ao contrrio das situaes
normais em que estas funes surgem integradas como um todo. Esta concepo s faz
sentido se considerarmos os actos psquicos normais vivenciados como produes
ntimas do sujeito enquanto que na Esquizofrenia surge a revelao de um poder
estranho ao eu (Cardoso, 2002; Ibor 1950).

C) Perspectiva Fenomenolgica
Karl Jaspers denomina o seu pensamento filosofia da existncia, pois essa
filosofia o pensamento pelo meio do qual o homem se torna ele mesmo. Existncia
no na assero de simplesmente existir, ou seja, o que somos na vida quotidiana mas,
opostamente, existncia significa o ser em si mesmo ou ser autnomo enquanto
possibilidade extrema do homem (Weischedel, 1999, citado por Cardoso, 2002, p.
118).
6

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Uma das grandes contribuies de Jaspers consistiu na distino clara entre o


compreender e o explicar dos fenmenos psicopatolgicos. Postulava dois princpios:
1. Se penetrarmos na situao psquica, compreendemos geneticamente de que
modo um evento psquico produzido por outro.
2. Pela vinculao objectiva de vrios factos a regularidades, com base em
experincias reiteradas, explicaremos causalmente (os fenmenos) (Jaspers,
1957, p.361).

Defendendo uma atitude fenomenolgica e de empatia, conseguimos


compreender que a sequncia dos eventos psquicos e as circunstncias nas quais estes
ocorrem demonstram um encadeamento psicolgico prprio ao psiquismo. Desta forma,
Cardoso (2002), vai ao encontro do pensamento de Jaspers (1957) na medida em que
defende que a compreenso de um estado mental d lugar compreenso de outro
estado mental. A compreenso tem a ver com a continuidade de sentido que existe entre
as vrias situaes psicolgicas e as circunstncias nas quais ocorrem, isto , um
indivduo nas mesmas circunstncias poderia experienciar os mesmos fenmenos
segundo a perspectiva de Jaspers. A explicao tem a ver com a procura de relaes
causais, tendo em conta os contextos dos fenmenos observados, a partir do exterior,
integrando-os em leis regulares. Observando regularmente certos fenmenos, damos
conta em determinadas situaes muito concretas, que eles so regulados por leis
seguindo uma explicao processual, por exemplo, () o estado infeccioso arrastado
provoca sempre astenia e, desta forma, podemos explic-los processualmente
(Cardoso, 2002, p.119).
Enquanto que nas cincias naturais existe uma explicao de causa - efeito para
os fenmenos de ordem fsica, para os acontecimentos psquicos essa mesma
compreenso baseia-se em conexes diversas (Abreu, 1994, Cardoso; 2002, Fernandes;
1998; Jaspers, 1957).

D) Perspectiva Convergente
No obstante a postura acadmica de grande ecletismo cientfico, Barahona
Fernandes nunca deixou de assumir uma posio de forte pendor fenomenolgico e
clnico (Cardoso, 2002; Fernandes, 1998; Fonseca, 1985).
Barahona Fernandes (1988, citado por Cardoso, 2002, p. 122), refere que o
actual entusiasmo pela teraputica farmacolgica em psiquiatria ameaa toldar o
7

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

interesse pela observao clnica rigorosa tanto da sintomatologia como do conjunto de


factores condicionantes, em especial quando no envolvidos no processo teraputico,
como a gentica e a constituio.
Os estudos que Barahona Fernandes (1966) realizou sobre o delrio, na dimenso
clnica, psicopatolgica e desenvolvimental, tiveram um inegvel valor para a
compreenso dos fenmenos da vida psicolgica anormal (psictica ou vivencial reactiva) demonstrando, com clareza, a forma como as diferentes condies (causais)
induzem contradies absolutas nas diversas classificaes (Cardoso, 2002, Fonseca,
1985).

Fernandes da Fonseca debrua-se sobre a questo do delrio conjugando dois


critrios desenvolvidos em meados do sculo XX (o organodinamismo de Henry Ey e o
gestalto- estruturalismo de Conrad). Apresentou que o delrio esquizofrnico no tem
uma estrutura unitria (gestltica) como queria Conrad, mas sim uma estrutura
heterognea desde o seu incio. Provou que s cerca de 50% dos delrios emergiam de
uma profunda perturbao relacional do doente com o seu campo vivencial. Os outros
50% no se deveriam a perturbaes do tipo gestltico, mas sim do tipo alucinatrio/
delirante e afectivo (Cardoso, 2002; Fonseca, 1959).
Da dialctica, entre o modelo clnico evolutivo de Kraepelin e o modelo
psicopatolgico de Bleuler, e apelando s teses neurofisiolgicas defendidas por
Hughlings Jakson nos finais do sculo XIX, nasce o modelo evolutivo estrutural de
Fernandes da Fonseca, abrindo assim, para a Esquizofrenia, outras possibilidades no
campo do diagnstico precoce e no campo teraputico (Cardoso, 2002; Fonseca, 1985).

D) Perspectiva Organodinamista
O Henry Ey um organodinamista que procurou compreender a Esquizofrenia a
partir da conjugao da dinmica dos comportamentos orgnicos e psquicos sendo que
a Esquizofrenia surge como uma das muitas formas da organizao da personalidade
delirante. Ele fala de dois tipos de delrio: um ligado desorganizao autstica e outro
ligado a uma superstrutura imaginativa que est presente nos delrios crnicos. De
salientar que a desorganizao autstica pode abrir caminho desagregao da
personalidade (Cardoso, 2002; Ey, 1963 Fonseca, 1985).
Para Henry Ey (1972, citado por Fonseca, 1985), a edificao hierarquizada e
dinmica da nossa organizao psquica resulta, portanto, da evoluo e da integrao
8

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

que se processa ao longo da formao progressiva dos diversos nveis em que se


estruturam e funcionam o organismo e a personalidade. Nesta concepo a doena
psquica surgiria, umas vezes, como consequncia da dissoluo ou da regresso, para
nveis estruturais mais baixos na organizao neurofisiolgica do ser humano; outras
vezes como expresso de um erro ou anomalia, no decorrer da hierarquizao funcional
do individuo.

Para Conrad, no delrio esquizofrnico, pode-se encontrar, tal como acontece na


vida psicolgica normal, uma ordenao estrutural capaz de revelar, o carcter
unitrio (Fonseca, 1987, p.39), do delrio. Quer isto dizer, que o autor admitia que seria
com base neste dinamismo organizador dos processos perceptivos que surgiria o
acontecer mrbido e no apenas, num dado elemento psquico, tomado isoladamente
(Cardoso, 2002; Fonseca, 1987; Conrad, 1963).
Segundo Conrad, na Esquizofrenia, o que acontece que o factor gentico e
naturalmente a constituio que ele determina, podero sofrer variaes secundrias,
variaes essa que se podem estender a outras estruturas individuais. Assim as
perturbaes a nvel da diferenciao da personalidade ou as metamorfoses
eventualmente anmalas produziro alteraes do tipo gestltico, desestruturando o
campo vivencial do sujeito e produzindo, desta forma, o desencontro com o mundo
(Cardoso, 2002; Conrad, 1963).
atitude fenomenolgica de tipo clnico descritivo (utilizada numa perspectiva
antropolgica) acrescentou a abordagem de tipo gestltico (Cardoso, 2002; Conrad,
1963; Fonseca, 1987). A sua anlise configuracional do delrio veio trazer interessantes
esclarecimentos s formas iniciais do adoecer esquizofrnico (Cardoso, 2002).
Conrad (1958, citado por Cardoso, 2002, p.128) descreveu as fases que
atravessariam a maioria dos delrios esquizofrnicos, sendo elas: trema, apofania e
apocalipse. Trema: corresponderia ao perodo prodrmico que antecede a produo
delirante. Este perodo que pode durar horas ou anos, caracteriza-se basicamente, por
um aumento de tenso nas relaes do indivduo com o meio ambiente e o aparecimento
de uma expectativa ansiosa que domina toda a vida relacional do doente.
A apofania corresponde e estende-se habitualmente por todas as formas
intencionais possveis, conferindo a cada fenmeno, pelas limitaes do campo
psquico, caractersticas absolutamente novas. Com o estreitamento progressivo e
dramtico do campo, o doente atinge um ponto no qual ele no suporta por mais tempo
9

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

a compresso a que est sujeito, abrindo ento as portas ao delrio, sendo no fundo o
nico caminho que o doente encontra para a descompresso e para o alivio. As
vivencias apofnticas surgem ento por todo o espao vivencial externo (percepes
delirantes), que mais tarde podem estender-se a todo o mundo vivencial do sujeito, quer
este seja externo ou interno.
Fase

apocalipse

carregada

de

sintomatologia

negativa,

assiste-se

ao

esvaziamento da personalidade, ditado, no s pela desintegrao funcional das


estruturas responsveis do eu, mas tambm, pela perda do seu potencial.

1.2. Modelos de Vulnerabilidade para o Adoecer Esquizofrnico

Com base na diversidade clnica e evolutiva da Esquizofrenia, evidenciada pelos


estudos longitudinais de pacientes esquizofrnicos, os modelos monofactoriais (modelos
que consideravam a existncia de uma s causa na origem da Esquizofrenia) passam a
ser suplantados por modelos multifactoriais.
Actualmente, as investigaes sobre a etiopatogenia da Esquizofrenia situam-se
no quadro de um modelo designado como vulnerabilidade Esquizofrenia, ou seja,
uma teoria integrativa que possibilita a explicao da variabilidade dos dados
experimentais e clnicos, demonstrando o aspecto dinmico e evolutivo da doena
(Saoud & Dumas, 2001).
Os modelos multifactoriais baseiam-se na premissa de que o aparecimento de
uma perturbao esquizofrnica determinado por interaces complexas entre diversos
factores. O objectivo proposto por estes modelos permite a abertura de novas
perspectivas, bem como a formulao de hipteses explicativas tanto sobre a
etiopatogenia da Esquizofrenia, como sobre a variabilidade da sua evoluo. Entre estes
modelos e a concepo tradicional da esquizofrenia existe uma ruptura no sentido da
sua compreenso, isto , o que anteriormente era perspectivado como entidade mrbida
crnica, passa a ser substituda por uma abordagem biopsicossocial que se pretende
ecolgica sem vincular a cronicidade patologia. Os modelos de vulnerabilidade tm
como principais argumentos a heterogeneidade clnica, evolutiva e possivelmente
etiopatognica da Esquizofrenia. A heterogeneidade clnica verifica-se diariamente nos
servios de psiquiatria e encontra-se concretizada nas principais classificaes
diagnsticas, como o DSM-IV ou a ICD-10. A heterogeneidade evolutiva foi
demonstrada por diversos inquritos catamnsicos, verificando-se uma evoluo
10

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

favorvel da doena em mais de metade dos casos (Bleuler, 1972; Ciompi & Muller,
1977; Harding & col., 1989, citado por Saoud & Dumas, 2001) e a descoberta de que,
bem longe de ser crnica, a doena evolui por episdios (natureza episdica da
Esquizofrenia).

O primeiro modelo de vulnerabilidade ao stress foi proposto por Zubin e Spring


(1977) que estipulava que certos factores endgenos e/ou exgenos provocam um
estado de crise em todos os indivduos, mas tal depende da intensidade dos factores de
stress e do limiar de tolerncia individual; a crise pode ser contida por homeostase ou
pode provocar um episdio patolgico (Zubin & Spring, 1977, citado por Saoud &
Dumas, 2001, p. 86).
A abordagem ecolgica, descrita por este modelo, considerara que a sade (ou a
doena), num dado indivduo, seria determinada por factores fsicos, socioculturais,
educacionais e econmicos do nicho ecolgico que ele ocupa. Preconizaram um
modelo que se caracteriza pela preocupao no s de aproximar as diferentes hipteses
etiopatognicas confrontando-as com os factos clnicos, mas tambm de colocar na
dianteira as interaces entre os factores biolgicos e ambientais (Saoud & Dumas,
2001).
O modelo de Zubin e Spring (1977, citado por Saoud & Dumas, 2001) permite
uma identificao da vulnerabilidade Esquizofrenia essencialmente baseada numa
dicotomia trao/estado e na origem familiar ou no destes marcadores, pode resumir-se
em trs grandes categorias de marcadores:
Os marcadores de vulnerabilidade (marcadores trao), que existiriam
somente nos esquizofrnicos, e que seriam identificveis antes do aparecimento do
primeiro episdio, seriam independentes da evoluo clnica e poderiam ser de origem
familiar ou no; os marcadores candidatos derivam, na sua maioria, dos modelos
etiopatognicos clssicos (neurobiolgicos, perturbaes das interaces precoces). Por
oposio, existiriam tambm marcadores de invulnerabilidade cuja presena (ou
ausncia) nos familiares sos de pacientes esquizofrnicos desempenhariam um papel
protector contra o aparecimento de um episdio psictico. O aparecimento, ou no, de
um episdio psictico, resultaria assim de uma interaco entre o grau de
vulnerabilidade individual, os factores de stress e variveis moderadoras ou protectoras.
Os marcadores de episdio (marcadores de estado), que s aparecem durante o
episodio.
11

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Os marcadores residuais, que aparecem tambm durante o episdio com


carcter persistente e que poderiam resultar da doena ou de factores extrnsecos, por
exemplo iatrognicos (Zubin & Spring, 1977; Zubin & Stainhauer, 1981, citado por
Saoud & Dumas, 2001, p.87, 88).
Os trs grupos de marcadores pressupem trs nveis de investigaes
complementares: a identificao de caractersticas pr-mrbidas que podem servir de
indicadores de vulnerabilidade, a identificao de eventuais prdromos do episdio e a
identificao de sintomas prprios do episdio.

O modelo de vulnerabilidade de Nuechterlein e Dawson (1984), vai ao encontro


do modelo de Zubin e Spring (1977), mas assenta particularmente na vulnerabilidade
neuropsicolgica. Este modelo prope um quadro terico de identificao da
vulnerabilidade em quatro componentes:
Factores individuais de vulnerabilidade, equivalem a trs tipos plausveis de
indicadores de vulnerabilidade: estveis, intermdios e de episdio. Os estveis estariam
presentes antes, durante e depois do episdio. Os intermdios seriam semelhantes com
os estveis, mas sofriam uma exacerbao durante o episdio; os de episdio seriam
indicadores especficos deste.
Factores individuais protectores que, segundo os autores, so pouco estudados.
Nuechterlein prope como factores individuais protectores: as estratgias de adaptao
(coping) e o tratamento antipsictico.
Componentes protectoras do ambiente, que implicam estratgias familiares de
resoluo de problemas e a qualidade da rede de apoio psicossocial.
Stressores ou Potenciadores, essencialmente ambientais, que se distinguem
em duas categorias: os acontecimentos de vida que parecem associados aos sintomas
esquizofrnicos e o contexto familiar, nomeadamente, a implicao do nvel de emoo
expressa no aparecimento de recidivas (Ventura & col., 1992; Hirsch & col., 1992,
citado por Saoud & Dumas, 2001, p.89, 90).

12

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

2. Caracterizao da Esquizofrenia
Na vasta conceptualizao encontrada na literatura acerca da Esquizofrenia so
diversas as nosografias que intentam definir o quadro clnico e o tipo de Esquizofrenia
subjacente, consoante o modelo de compreenso da doena em que se apoiam os
diferentes autores. Segundo Kurt Schneider (1962), a ordenao tipolgica das
Esquizofrenias aparece representada na forma simples, na catatnica, na paranide e na
hebefrenia includa na forma simples, no entanto tratando-se esta ltima de algo mais
referente idade. Este autor admite poder-se justificar do ponto de vista prtico agregar
como um quarto tipo, com entidade prpria, a alucinosis-esquizofrnica (incluindo a
alucinao no terreno das sensaes corporais).
Por outro lado, numa tentativa de universalizar e sistematizar a classificao
nosogrfica com objectivos prticos e de diagnstico, a APA e a OMS surgem como
propostas orientadoras do trabalho clnico, ao qual se dever juntar uma explorao
ntima da particularidade de cada adoecer. No presente trabalho no se ir proceder a
uma anlise dos diferentes tipos nosogrficos para caracterizar a Esquizofrenia, pois o
objectivo passa mais por dar conta da sintomatologia de forma indiferenciada quanto ao
tipo. No entanto, surge uma abordagem Esquizofrenia Paranode por reflectir
particularidades do caso exposto na parte prtica deste estudo.

2.1.Caracterizao Nosogrfica

A manifestao clnica da Esquizofrenia heterognea variando tanto entre


indivduos como no mesmo indivduo durante o curso da doena. Actualmente, os
dados sobre o diagnstico de Esquizofrenia, segundo Marques (2003), baseiam-se em
cinco categorias de dados: sintomas positivos, sintomas negativos, sintomas afectivos,
sintomas cognitivos e desorganizao.
Os sintomas caractersticos da Esquizofrenia envolvem um conjunto de
disfunes cognitivas e emocionais que incluem a percepo, o pensamento indutivo, a
linguagem, a comunicao, o comportamento, o afecto, a fluncia, a produo de
pensamento e de discurso, a capacidade hednica, a vontade, os impulsos e a ateno.
Nenhum sintoma isolado patognomnico de Esquizofrenia; o diagnstico necessita de

13

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

reconhecer uma constelao de sinais e sintomas associados incapacidade do


funcionamento ocupacional ou social (APA, 2002).
De acordo com a APA (2002), os sintomas caractersticos podem ser
perspectivados em duas amplas categorias: positivos e negativos.
Sintomas Positivos
Os sintomas positivos indiciam um excesso ou distoro de funes normais.
Estes incluem distores do contedo do pensamento (ideias delirantes), da percepo
(alucinaes), da linguagem e dos processos do pensamento (discurso desorganizado) e
do autocontrolo do comportamento (comportamento marcadamente desorganizado ou
catatnico). Os sintomas positivos podem compreender duas dimenses distintas, que
podem por sua vez estar relacionadas com diferentes mecanismos neuronais subjacentes
e correlatos clnicos. Por um lado, a dimenso psictica que inclui ideias delirantes e
alucinaes e por outro, a dimenso desorganizao que abrange o discurso e
comportamentos desorganizados.
Sintomas Negativos
Os sintomas negativos compreendem restries na variedade e na intensidade de
expresses emocionais (embotamento afectivo), da fluncia e produtividade do
pensamento e do discurso (alogia) e a iniciao de um comportamento dirigido com um
objectivo (avolio). Estes sintomas contribuem para um marcado grau de morbilidade
associada a esta perturbao. Trs sintomas negativos; embotamento afectivo, alogia e
avolio esto includos na definio de Esquizofrenia.
O embotamento afectivo especialmente comum e caracterizado pela
aparncia imvel e sem resposta da face do sujeito, com reduzido contacto ocular e
reduzida expresso corporal. Embora um sujeito com embotamento afectivo possa
ocasionalmente sorrir ou ser caloroso, o seu espectro de expressividade emocional est
na maior parte do tempo claramente diminudo.
A alogia (pobreza do discurso) manifestada por respostas breves, lacnicas ou
vazias. O sujeito com alogia aparenta ter uma diminuio de pensamentos que
reflectida na diminuio da fluncia ou produtividade do discurso.
A avolio caracterizada por uma incapacidade de iniciar e persistir em
actividades com objectivo. O sujeito pode sentar-se por longos perodos de tempo e
demonstrar pouco interesse em participar em trabalhos ou actividades sociais.
Os sintomas negativos, embora frequentes na Esquizofrenia so difceis de
avaliar, pois ocorrem num contnuo com a normalidade, so relativamente inespecficos
14

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

e podem ser consequentes de uma multiplicidade de factores (incluindo a consequncia


dos sintomas positivos, os efeitos adversos da medicao, a depresso, a reduzida
estimulao do meio ou a desmoralizao). Foi sugerido que a constncia dos sintomas
negativos que no sejam de atribuir s causas secundrias acima referidas sejam
designados como sintomas deficitrios (APA, 2002).

Segundo o Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSMIV-TR), existem seis critrios de diagnstico de Esquizofrenia, sendo estes
mencionados no quadro seguinte:

Quadro 2 Critrios de Diagnstico de Esquizofrenia (APA, 2002, p.312).

A.

Sintomas caractersticos: dois (ou mais) dos seguintes, cada um presente por um
perodo significativo de tempo durante um ms (ou menos, se tratados com xito):
(1) ideias delirantes;
(2) alucinaes;
(3) discurso desorganizado (por exemplo, descarrilamento ou
incoerncia frequente);
(4) comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico;
(5) sintomas negativos, isto , embotamento afectivo, alogia ou
avolio.

Nota: S necessrio um sintoma do Critrio A caso as ideias delirantes possuam carcter bizarro ou
as alucinaes consistam numa voz comentando o comportamento ou pensamento da pessoa ou duas
ou mais vozes conversando entre elas.

B. Disfuno social/ocupao: Desde o incio da perturbao e por um perodo


significativo de tempo, uma ou mais reas principais de funcionamento, tais como o
trabalho, o relacionamento interpessoal ou o cuidado com o prprio, esto
marcadamente abaixo do nvel atingido antes do incio (ou quando se inicia na
infncia ou na adolescncia, a incapacidade para atingir um nvel interpessoal,
acadmico ou ocupacional esperado).

15

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

C. Durao: Os sinais contnuos da perturbao persistem pelo menos durante seis


meses. Neste perodo de seis meses deve estar includo pelo menos um ms de
sintomas (ou menos, se o tratamento tiver xito) que preencham o critrio A (isto
sintomas de fase activa) e podem estar includos perodos de sintomas prodrmicos ou
residuais. Durante estes perodos prodrmicos ou residuais, os sinais de perturbao,
podem manifestar-se apenas por sintomas negativos, ou se estiverem presentes de
forma atenuada dois ou mais dos sintomas enumerados no critrio A (crenas
estranhas, experiencias perceptivas pouco habituais).
D. Excluso

de

Perturbao

Esquizoafectiva

ou

do

Humor:

Perturbao

Esquizoafectiva ou a Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas foram


excludas devido a: (1) no terem ocorrido simultaneamente com os sintomas de fase
activa os Episdios de Depresso Major, Manacos ou Mistos; ou (2) caso os
episdios do humor tenham ocorrido durante os sintomas de fase activa, mas a sua
durao total tenha sido mais curta do que a durao dos perodos activos e residuais.

E. Excluso de Perturbaes relacionadas com Substncias/ Estados Fsicos Gerais: a


perturbao no devida aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por
exemplo, abuso de drogas ou medicamentos) ou a um estado fsico geral.
F.

Relao com uma Perturbao Global do Desenvolvimento: caso exista histria de


Perturbao Autstica ou de outra Perturbao Global do Desenvolvimento, o
diagnstico adicional de Esquizofrenia s realizado se estiverem presentes ideias
delirantes ou alucinaes proeminentes pelo perodo mnimo de um ms (ou menos, se
tratados com xito).

O contedo das ideias delirantes pode abranger uma grande variedade de temas
(por exemplo, persecutrio, auto-referncia, somtico, religioso ou de grandeza). As
ideias delirantes persecutrias so as mais comuns; o sujeito acredita que est a ser
atormentado, seguido, envolvido numa armadilha, espiado ou exposto ao ridculo. As
ideias delirantes de auto-referncia tambm so comuns; o sujeito acredita que
determinados gestos, comentrios, passagens de livros, jornais, letras de canes ou
outras situaes ambientais lhe so especificamente dirigidas (APA, 2002).
Apesar das ideias delirantes bizarras serem consideradas uma caracterstica
importante na Esquizofrenia, a bizarria pode ser difcil de avaliar, especialmente entre
diferentes culturas. As ideias delirantes so consideradas bizarras, se so claramente
implausveis, incompreensveis e no provenientes de experincias da vida corrente. Um
16

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

exemplo de uma ideia delirante bizarra a crena de um sujeito de que um estranho lhe
retirou os rgos internos e os substitui por outros sem deixar quaisquer feridas ou
cicatrizes. Um exemplo de uma ideia delirante no bizarra a falsa crena de um sujeito
de que est sobre vigilncia da polcia. As ideias delirantes que exprimem uma perda de
controlo da mente ou do corpo so geralmente consideradas bizarras; estas incluem a
crena de um sujeito de que os seus pensamentos foram levados por uma fora exterior
(roubo do pensamento) ou que pensamentos alheios foram colocados na sua mente
(insero de pensamento) ou que o seu corpo ou aces esto a ser controlados ou
manipulados por uma fora exterior (ideias delirantes de controlo). Caso as ideias
delirantes sejam consideradas bizarras, basta este sintoma isolado para preencher o
critrio A de esquizofrenia no DSM-IV-TR (APA, 2002).
As alucinaes podem aparecer em qualquer modalidade sensorial (auditiva,
visual, olfactiva, gustativa e cenestsica), mas as alucinaes auditivas so as mais
comuns na Esquizofrenia. As alucinaes auditivas so vividas como vozes, tanto
familiares como no familiares e so percebidas como distintas do prprio pensamento
do sujeito. Certos tipos de alucinaes auditivas (duas ou mais vozes conversando uma
com a outra ou vozes mantendo comentrios constantes sobre o pensamento ou
comportamento do sujeito) tm sido considerados como particularmente caractersticos
da Esquizofrenia. Se estes tipos de alucinaes estiverem presentes, basta este sintoma
isolado para satisfazer o critrio A no DSM-IV-TR (APA, 2002).
O pensamento desorganizado ainda considerado como sendo a caracterstica
isolada mais importante da Esquizofrenia. O discurso de sujeitos com Esquizofrenia
pode mostrar-se desorganizado de vrias formas. A pessoa pode sair do curso de um
tpico para o outro (descarrilamento ou afrouxamento das associaes); as
respostas a questes podem ser marginais ou completamente destitudas de relao
(tangencialidade); e raramente, o discurso pode estar to desorganizado que
praticamente incompreensvel e se assemelha s afasias receptivas na sua
desorganizao lingustica (incoerncia ou salada de palavras). Como o discurso
ligeiramente desorganizado comum e inespecfico, o sintoma deve ser suficientemente
grave para causar um dfice substancial na eficcia da comunicao. Um pensamento
ou um discurso menos gravemente desorganizados podem ocorrer durante as fases
prodrmicas ou residuais da Esquizofrenia (APA, 2002).

17

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

O comportamento manifestamente desorganizado pode surgir em qualquer


forma de comportamento dirigido, levando a dificuldades em realizar actividades
quotidianas tais como preparar refeies ou manter a higiene pessoal (APA, 2002).
Os sintomas prodrmicos esto frequentemente presentes antes do incio da fase
activa e os sintomas residuais podem seguir-se. Os sujeitos podem expressar uma
variedade de crenas pouco comuns ou estranhas que no logrem a proporo delirante
(por exemplo, ideias de referncia ou pensamento mgico): podem sofrer experincias
perceptuais pouco comuns (por exemplo, sensao de presena de um ser ou fora
invisvel na ausncia de alucinaes formadas); o discurso pode ser globalmente
compreensvel mas digressivo, vago ou abertamente abstracto ou concreto; e o
comportamento pode ser peculiar mas no claramente desorganizado (por exemplo,
murmurar para si prprio, coleccionar objectos estranhos e aparentemente
desnecessrios). Alm destes sintomas de tipo positivo, os sintomas negativos so
particularmente comuns nas fases prodrmica e residual, podendo ser bastante graves.
Sujeitos que tenham sido socialmente activos podem ficar isolados; podem perder o
interesse por actividades anteriormente agradveis; podem tornar-se mais reservados e
menos curiosos; e podem passar a maior parte do tempo na cama. Estes sintomas
negativos so com frequncia para a famlia o primeiro sinal de alarme (APA, 2002).

Esquizofrenia tipo Paranide


Segundo a APA (2002), a caracterstica essencial do tipo paranide de
Esquizofrenia a presena de ideias delirantes dominantes ou alucinaes auditivas,
num contexto de relativa preservao das funes cognitivas e do afecto. As ideias
delirantes so tipicamente persecutrias ou de grandeza, ou ambas, mas tambm podem
ocorrer ideias delirantes com outra temtica (por exemplo, cime, msticas ou de
somatizao). As ideias delirantes podem ser mltiplas, mas esto geralmente
organizadas volta de um tema coerente. As alucinaes esto tambm habitualmente
relacionadas com o contexto da temtica delirante.
A ansiedade, a clera, a indiferena e a querelncia constituem caractersticas
associadas ao tipo paranide. O sujeito pode exibir uma postura de superioridade ou de
comando e tambm afectao, formalismo ou uma extrema intensidade nas relaes
interpessoais. A temtica persecutria pode predispor o sujeito ao comportamento
suicida e a combinao de ideias delirantes persecutrias e de grandeza com clera pode
predispor o sujeito a actos de violncia (APA, 2002).
18

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Neste tipo de Esquizofrenia surgem formas vivenciais delirantes, com temticas


por vezes mal sistematizadas, expressas em ideias absurdas de perseguio ou de
prejuzo, de inveno ou de cime, ou organizadas a partir das mais diversas
alucinaes verbais, cenestsicas ou auditivas, com evoluo para a desagregao. A
psicopatologia daqui decorrente, seja das perturbaes do comportamento, dos afectos
ou do pensamento so usualmente concordantes com o contedo do delrio (Cardoso,
2002).

2.2. Aspectos Vivenciais/ Fenomenolgicos

Em Patopsicologa Clnica (1962), Kurt Schneider mostra como pode ser til
ordenar o material psicopatolgico em trs grupos:
1. Modos de vivenciar: denominao que aludia quilo que era designado como
elementos na antiga Psicologia. Apontando uma distino entre sensao e
percepo, representao e pensamento, sentir e valorar, tendncia e vontade.
2. Qualidades bsicas de vivenciar: trata-se de certas qualidades gerais que so
prprias de toda a vida psquica humana completamente desenvolvida:
vivncia do prprio eu, vivncia do tempo, memria, capacidade psquica de
reaco.
3. Circunstncias de vivenciar: aludindo a circunstncias de conjunto, agudas
ou permanentes, em que se inclui em certo modo, todo o vivenciar e por as
quais, resulta muito essencialmente condicionada e configurada: a ateno, a
conscincia, a inteligncia e a personalidade.
Estes trs grupos definidos por Kurt Schneider, nos quais se pode organizar o
material psicopatolgico, so importantes na medida em que possibilitam ao clnico
uma base de compreenso e reflexo sobre as vrias dimenses de anlise, presentes no
fenmeno da vivncia humana. Para a compreenso da vivncia do outro realmente
necessrio perceber o modo como vivenciou determinado acontecimento, quais foram
as qualidades bsicas dessa vivncia, bem como as circunstncias em que ocorreu.
O estudo e a prtica clnica de doentes com Esquizofrenia possibilitam cada vez
mais uma compreenso e identificao dos sinais e sintomas envolvidos no adoecer
esquizofrnico.

19

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Kurt Schneider (1962) referenciou vrios sintomas como sendo importantes para
o diagnstico de Esquizofrenia, sendo que estes sintomas incluem alucinaes,
alteraes do pensamento, o delrio e o afecto inadequado.
Dentro das alucinaes reporta-se especificamente s alucinaes auditivas,
sendo estas designadas como determinadas modalidades de ouvir vozes. Modalidades
que se expressam: no escutar os prprios pensamentos (sonorizao do pensamento),
vozes que se interpelam em forma de dilogo e vozes que acompanham com
comentrios os actos do doente.
As alucinaes psicticas (classicamente definidas como percepes sem
objecto), consistem, na maioria dos casos, na percepo de vozes que se dirigem ao
sujeito, o insultam, lhe do ordens, comentam os seus actos ou conversam entre si. Mais
raras so as alucinaes visuais ou olfactivas. Tambm por vezes o paciente se queixa
de transformaes corporais, de contactos ou de sensaes estranhas, impostos
distancia atravs de ondas. As alucinaes podem atingir o prprio pensamento (o
discurso interior): o sujeito tem a impresso que o seu pensamento j no lhe pertence,
que ele se repete em eco atravs de vozes e divulgado, e que lhe imposto por outrem
ou por uma mquina. Estes sintomas inscrevem-se no quadro geral de uma alterao do
contacto ou da relao com a realidade, que constitui um aspecto fundamental das
psicoses. O facto de o sujeito no criticar os seus distrbios j um sinal de que algo
no est bem. (Georgieff, 1995).
Em relao s alteraes do pensamento, que encerram em si, a impossibilidade
de distinguir claramente se, se devem ao curso do pensamento, ao acto de pensar, ao
contedo do pensamento ou ao seu rendimento, que por sua vez, se vo imiscuir em
vrios aspectos sintomatolgicos, tais como: o pensamento fugitivo, o pensamento
desagregado, o roubo de pensamento e o pensamento obsessivo. O pensamento fugitivo
ou fuga de ideias, que expressa um pensar excitado que perde a sua meta e se desvia
por todo um gnero de caminhos colaterais agrupados em parte por consonncias e em
parte por fugazes contactos associativos. O pensamento desagregado caracterizado por
no se poder realizar as conexes precisas entre um pensamento e o que o precede, o
qual oferece ao observador o aspecto de uma srie de pensamentos sem vinculao
alguma entre si, caracterstica esta, que se denota com grande frequncia, na forma
como os doentes com Esquizofrenia pensam e falam. O pensamento confuso tambm
um pensamento desagregado. O roubo do pensamento outro sintoma caracterstico da
Esquizofrenia, bem como, outras modalidades de influncia do pensamento por outras
20

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

pessoas, tais como o pensamento interferido. Sintoma que se caracteriza por a


participao imediata de outros nos contedos do pensamento difundido (difuso do
pensamento). Em consonncia com este aspecto, Georgieff (1995) refere, que o carcter
privado e ntimo do pensamento e dos actos, nos quais o sujeito normalmente pode
reconhecer a sua inteno e a sua vontade, desaparece.
De ndole menos sensorial so determinadas ocorrncias ou ideias obsessivas,
tais como aquelas preocupaes irrefreveis e to comuns como deixar aberta a sada do
gs, de haver ocasionado algum prejuzo a algum por algum motivo ou bem, de
escrpulos insuperveis, so sempre pensamentos angustiosos e em todo caso
inquietantes. As vivncias obsessivas possuem segundo Kurt Schneider (1962) um
carcter de pertena ao eu. A obsesso subjectiva, no se trata nela de algo que
sobrevm de fora, como sucede nas vivncias esquizofrnicas de influncia. O
contedo, portanto, no estranho ao eu, em sentido estrito, resulta somente estranho
pelo absurdo e pela sua perturbadora persistncia, mas em caso algum so exteriores
ao sujeito.
Outro sintoma importante para o diagnstico de Esquizofrenia o delrio que
segundo Jaspers e Gruhle, (citado por Schneider, 1962) aparece sobretudo, em duas
modalidades. Como percepo delirante, quando se agrega a autnticas percepes com
um significado anormal, na maioria das vezes, de auto-referncia, sem que exista para
isso um motivo compreensvel de ndole racional ou emocional, j que no se trata de
uma alterao do percebido seno do significado deste ltimo. As percepes delirantes,
no correspondem s alteraes da percepo, seno s percepes do pensar. A
percepo delirante , logicamente analisada, bimembrada. O primeiro membro vai
desde o que percebe ao objecto percebido; o segundo membro desde o objecto
percebido ao significado anormal. A esta ltima atribuio de sentido, no racional e
no compreensvel desde o ponto de vista emocional a que se qualifica de percepo
delirante. A outra modalidade do delrio surge como ocorrncia delirante entenda-se
ocorrncia, tal como referente, a uma misso religiosa ou poltica, a uma capacidade
especial, a uma persecuo, a ser amado. A ocorrncia delirante no to susceptvel de
ser claramente definida ou destacada. Uma ocorrncia pode aparecer como verosmil e
no entanto ser delirante e pelo contrrio, uma ocorrncia pode parecer inverosmil e no
entanto corresponder realidade. H que se ter muita precauo em qualificar
precipitadamente como delrio toda a ocorrncia que soe a rara ou extravagante. Quando
surgem ocorrncias delirantes, estas podem ser referidas prpria pessoa (hipocondria,
21

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

ascendncia) ou a outras pessoas (perseguio, prejuzo, cimes) ou bem a objectos


(invenes). A ocorrncia delirante unimembrada, desde o ponto de vista lgico.
Quando algum se lhe ocorre que Jesus Cristo, tal figurao unimembrada: vai desde
o que pensa at ocorrncia. Falta um segundo membro, o que corresponderia na
percepo delirante ao trajecto compreendido entre o objecto percebido (incluindo sua
captao normal e a compreensvel interpretao de seu significado) sua significao
anormal. As ocorrncias delirantes possuem com frequncia um carcter absolutamente
especial. Comportam um significado especial diferente do significado especial das
percepes delirantes. Ao referenciar significado especial com respeito s ocorrncias
delirantes, entenda-se a importncia que tm para o sujeito afectado, que possui um
especial valor a seu respeito. Ao contrrio, das percepes delirantes, que se trata de
uma agregao de um sentido especial e anormal a uma percepo. A extraordinria
imposio ao eu, a justaposio a todo o vivido, o aspecto de revelao, o elementar
carcter de iluminao ou tenebrosidade so desde logo altamente suspeitos com
respeito a uma ocorrncia delirante esquizofrnica, mas no se tratando neles de
critrios livres de falhas frente s ocorrncias provenientes da vida normal, psicoptica
ou tambm no esquizofrenicamente psictica. A ocorrncia delirante esquizofrnica
no surge subitamente do nada, seno que se vai elevando lenta ou bruscamente e
atravs de um campo prvio de suspeitas obscuras, de pressentimentos, de vacilaes,
at um nvel de certeza mais ou menos constante.
O delrio e as alucinaes so dois sintomas psicticos tpicos da Esquizofrenia.
O delrio define-se por uma crena absoluta e inabalvel do sujeito na realidade de
contedos de pensamento imaginrios, crena que ele no partilha com os outros. As
ideias delirantes mais frequentes so as de perseguio, em que o sujeito est
convencido de que as personagens, reais ou no, o perseguem com a sua malevolncia e
conspiram contra ele. Estas ideias delirantes so muitas vezes associadas a temas de
grandeza: o sujeito est convencido que filho de Deus, que foi investido de uma
misso, que detm poderes sobrenaturais (Georgieff, 1995).
Em tempos passados, cometeu-se o absurdo de conceber e designar cada
contedo delirante particular como doena parte, sem perceber que tais designaes
poderiam ser levadas ao infinito (Guislain, s/d, citado por Jaspers, 1959). No entanto
existe nos contedos certos traos comuns, sempre retornando e conferindo variedade
total uma feio notavelmente uniforme. Os contedos que mais frequentemente
ocorrem segundo Jaspers (1959, p. 491,492) so:
22

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

a) Delrio de grandeza, de referncia origem (nobre estirpe, filho de rei, criado


por pais adoptivos), ao patrimnio (propriedade de grandes heranas, castelos, que, no
entanto, intrigantes subtraem ao dono); capacidade (grandes inventores, descobridores,
artistas, possuidores de especial sabedoria e iluminados pela inspirao); posio
social (consultores de diplomatas importantes, verdadeiros orientadores dos destinos
polticos).
b) Delrio de inferioridade, de referncia ao patrimnio (delrio de runa); capacidade
(perda da inteligncia, da eficincia); nvel moral (delrio de pecado, autorecriminaes).
c) Delrio de perseguio, o doente sente-se vigiado, observado, menosprezado,
escarnecido, envenenado, enfeitiado. Perseguio das autoridades, do procurador
pblico por causa de crimes falsamente imputados. Delrio de perseguio fsica
baseado em influenciamento corpreo (falsas percepes), alm de fenmenos feitos.
Delrio querelante referente a perseguies judicirias, resultantes de compls e
manipulaes traioeiras.
d) Delrios hipocondracos, contrastando com queixas neurastnicas de palpitaes,
cefaleias, fraqueza, algias vrias, aparecem contedos delirantes tais como: os ossos
amoleceram, o corao no est certo, as substncias corpreas transformaram-se, h
um buraco no corpo, etc. Delrio de transformao: o doente transformou-se em animal
ou coisa semelhante.
d) Delrio ertico, chama-se erotomania o delrio no qual uma pessoa se julga amada,
embora no haja o menor indcio do facto e a pessoa em causa d a entender o contrrio
(delrio de amor e matrimnio).
f) Delrio religioso, aparece sob a forma de ideias de grandeza ou de inferioridade: o
doente profeta, me de Deus, noiva de Jesus ou demnio, Anticristo, ou est
condenado.

Segundo Gaupp (s/d, citado por Jaspers, 1959), o delrio de grandeza e o delrio
de perseguio correlacionam-se. Este autor descreve a reciprocidade entre o delrio de
grandeza e o delrio de perseguio como formando um todo compreensvel, baseado
em disposio sensitiva de carcter (acompanhada de orgulho, vergonha, ansiedade),
uma vez que se pressuponha compreensvel a forma do delrio como tal.
Para Jaspers (1959, p. 492) todo o delrio radica, compreensivelmente na
tenso de contrastes. No delrio, est visvel o conflito entre a realidade e os desejos
23

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

prprios do indivduo, entre solicitaes compulsivas e aspiraes prprias, entre


rebaixamento e elevao, visto que o delrio abrange sempre dois plos: elevao e
rebaixamento da pessoa, delrio de grandeza e delrio de prejuzo (Jaspers, 1959).
O sentimento de grandeza ou de importncia de si mesmo e o sentimento de
perseguio por outrem, podem alis ser entendidos como duas facetas de um mesmo
distrbio da imagem de si e dos outros (Georgieff, 1995).
Independentemente dos contedos, o que caracteriza o delrio para Georgieff
(1995), uma crena particular chamada convico delirante, sendo esta uma
convico ntima que escapa a toda a verificao pelos factos. O delrio coloca o sujeito
no centro do mundo face a acontecimentos que, para ele, adquirem sentido, que o
envolvem, e j no parecem aleatrios mas exprimem necessariamente uma lgica
oculta. A mudana no contacto com a realidade no se manifesta apenas pelos distrbios
do pensamento e pelo delrio, mas mais amplamente por um recolhimento para a vida
interior em detrimento das relaes com o mundo e com os ouros. A alterao do
contacto com o outro caracterstica: a relao com o doente suscita um sentimento de
estranheza, em parte devido aos distrbios da comunicao verbal (a desorganizao do
discurso) e no verbal (atitudes, mmicas inadequadas), a uma dificuldade em
compreender o sujeito e em fazer representar os seus pensamentos e as suas emoes. A
perturbao na relao com o outro est estreitamente ligada da conscincia de si. As
capacidades de representao de si e do outro so, de facto, interdependentes e
decorrem de uma faculdade de diferenciao e de constituio correlativa de si e do
outro.
Os sentimentos so compreensivelmente percepcionados como a causa de quase
todos os fenmenos anormais. Os delrios de inferioridade, pecado, runa deveriam
resultar, por forma racionalmente compreensvel, de um afecto depressivo, admitindo-se
que o doente depressivo tenha de mostrar-se triste por efeito de alguma coisa. Por
exemplo tem-se pretendido atribuir os delrios de perseguio ao afecto da
desconfiana; e o delrio de grandeza, a uma disposio eufrica, sem reflectir em que
se podem, desta maneira, tornar compreensveis certos enganos, certas ideias
sobrevalorizadas; jamais, porm o delrio. Os contedos das alucinaes, tambm no
se consideram em absoluto acidentais, mas tm, em parte, conexes compreensveis,
significao vivencial, representando ordens, gratificaes de desejos, irritaes,
zombarias, tormentos e revelaes. Em todos estes casos, certo, apresentam-se
conexes compreensveis, as quais nos ensinam, sim, a relao existente entre o
24

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

contedo do delrio e as vivncias anteriores, sem nunca nos ensinar, contudo, de que
modo, em geral, ocorrem os delrios, as falsas percepes, etc. No entanto o delrio
representa com os seus contedos uma defesa vital, para aquele que delira, que sem
delirar, colapsaria interiormente (Jaspers, 1959).
Friedman (s/d, citado por Jaspers, 1959) considerou basear-se toda a formao
delirante no conflito vivencial que consiste no facto de a vontade individual do enfermo
ser dominada pela vontade total da comunidade.
Kurt Schneider (1962) tambm nos fala da compreenso dos afectos e da sua
relao intima com o adoecer esquizofrnico. Descreve o afecto como sendo algo
inerente ao acto de pensar e representao, sendo ele, uma qualidade desta, no
pode dar-se uma falta de adequao por parte dos sentimentos. Pode-se diferenciar,
desde logo, entre contedo do pensamento por uma parte, e matiz afectivo, por outra,
mas no entre o matiz afectivo do contedo do pensamento e a atitude afectiva com
respeito a este ltimo, j que se trata de algo idntico. Somente de fora cabe
confrontar o contedo do pensamento, como manifestao objectiva, com a
tonalidade afectiva que em conformidade com o habitual se seria de esperar,
correspondente ao sentimento subjectivo que se transparece atravs da expresso, ou
seja a capacidade de reaco psquica no como uma captao de domnio racional de
situaes, mas sim como a ressonncia afectiva que desperta uma vivncia aos estados e
actos psquicos que assim surgem. A situao de indiferena afectiva de um doente com
Esquizofrenia pode resultar inadequada com respeito ao que expressa e vivencia em
determinado momento. Este aspecto tambm apreciado por Georgieff (1995) que nos
diz que a desorganizao observada ao nvel da linguagem ou do pensamento tambm
tm expresso na vida afectiva atravs de movimentos emocionais excessivos ou
incompreensveis: risos ditos sem motivo ou sorrisos ditos discordantes. Emoes
ou sentimentos opostos (amor e dio) podem coexistir de forma simultnea e
profundamente contraditria (ambivalncia esquizofrnica). Surgem afectos de maneira
incompreensvel, sem ligao manifesta com a situao ou com os pensamentos do
sujeito.
O essencial surge na aco produzida pelo o afecto, aco que cega quanto ao
sentido. O que diferencia as psicoses endgenas psiquicamente desencadeadas, das
reaces vivenciais, o aspecto da significao vivencial, o mais importante nestas
ultimas. Assim, pois, um sujeito no pode tornar-se louco por uma vivncia, mas
sim em ocasies, por meio dessa mesma vivncia (Schneider, 1962).
25

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Salvaguardando que os sinais e sintomas postulados por vrios autores fazem


parte de um esforo nosogrfico que intenta definir e compreender os prprios
fenmenos psicolgicos, no entanto, compreender a Esquizofrenia implica ir alm dos
sinais e dos sintomas, implica necessariamente compreender o outro em consonncia
com a sua vivncia.
A abordagem fenomenolgica privilegiou o estudo da alterao do contacto com
a realidade que se evidenciava nos doentes, descrevendo-a a como a perda do contacto
vital com a realidade, ou perda do mpeto vital. O autismo, enquanto fenmeno,
testemunharia uma perturbao do tempo vivido, a dificuldade do doente com
Esquizofrenia assimilar tudo o que movimento e durao e, portanto ter a experincia
de temporalidade. A experincia consciente do pensamento, da linguagem e das aces,
caracterizada normalmente por um sentimento de continuidade e intencionalidade, de
pertena a si. O sujeito reconhece-se no seu prprio pensamento, ou seja naquele que
pensa. As alucinaes e o delrio exprimem uma alterao desta representao de si, dos
seus actos e intenes. Os distrbios da experincia subjectiva dos acontecimentos
mentais exprimem assim uma confuso, uma indistino entre o eu, e o mundo
exterior (os objectos, em termos psicanalticos) entre o eu e os outros, entre a vida
psquica (o imaginrio) e os acontecimentos reais externos (Georgieff, 1995). No campo
das alteraes psicopatolgicas, nomeadamente na representao do eu Kurt
Schneider (1962) ressalva que, se estas alteraes atingem as qualidades bsicas do
vivenciar, (vivncia do prprio eu, vivncia do tempo, memria, capacidade psquica de
reaco)

sugerem

ento,

um

quadro

patolgico

de

mxima

especificidade

esquizofrnica. Alteraes estas que se configuram numa mudana do sentimento de


pertena do eu, que consiste em que os prprios actos e estados no so vividos como
prprios, seno como dirigidos e infludos por outros. Alteraes na vivncia do eu
so igualmente susceptveis de ser descritas e consideradas do ponto de vista do pensar,
do sentir, das tendncias e da vontade.
Por outro lado, a atitude do paciente em relao doena, surge como um
aspecto muito importante na compreenso do indivduo, segundo Jaspers (1959, p.499),
muito se aprende com as interpretaes que o prprio doente d, quando tenta
compreender-se. A atitude do doente em relao doena compreende vrios factos,
nos quais procuramos compreender o modo como indivduo reage aos sintomas
mrbidos, associada aos limites impostos pela auto-compreenso e personalidade
transformada pelo prprio adoecer. O comportamento do indivduo em relao doena
26

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

tambm diverge tendo em considerao o curso, o momento de evoluo da mesma,


bem como a instruo e inteligncia do doente.
Nesta

conceptualizao

terica

especificarei

apenas

elaborao

da

enfermidade, em estados crnicos, por ser a que mais interesse apresenta para o estudo
exposto na parte prtica deste trabalho.
Nos casos de evoluo prolongada (estados crnicos), variada a reaco aos
fenmenos mrbidos individuais. O paciente elabora de algum modo, os seus sintomas
e partindo da vivncia delirante, desenvolve-se, mediante trabalho penoso, um sistema
delirante. Em relao aos contedos da vivncia delirante, o sujeito por vezes sente a
incongruncia das sentenas a que se sente exposto. O sentimento de mal-estar somtico
e a conscincia de alterao psquica se percebem, frequentemente, como consequncia
de influncias torturantes de toda a sorte, contra as quais se inventam meios defensivos,
sobretudo, contra a influncia corprea. A intensidade com que vrios contedos
prendem a ateno do indivduo, ou a profundidade com que coisas aparentemente
indiferentes o impressionam surgem como aspectos relevantes (Jaspers, 1959). Nas
psicoses crnicas e nomeadamente nos contedos das suas manifestaes verbais surge
uma simulao que faz parecer que o doente tem uma compreenso ampla da sua
doena, o que no entanto se verifica que no verdade, pois que num mesmo instante, o
doente se mostra convencido da realidade de seus contedos delirantes, j sem nada
deduzirem da compreenso aparente que tinham, apenas aprendendo o que os
psiquiatras e outras pessoas achavam e construindo frases correspondentes que no tem
significado algum para eles. Abaixo certo nvel de diferenciao psquica, os indivduos
parecem viver, meramente, no perimundo, sem saberem de si, como por exemplo
acontece nas idiotias muito marcadas ou na demncia profunda adquirida. Nestes casos,
no existe no fim de contas, atitude alguma, casos em que melhor no falar em falha
da conscincia da doena, mas sim em perda da personalidade, que como evidente,
encerra a falha da conscincia da doena como elemento parcial (Jaspers, 1959).
Por ltimo importante ter em considerao a diferenciao que Karl Jaspers
(1959) faz entre a conscincia da doena e a compreenso da mesma. Conscincia da
doena refere-se atitude do paciente na qual se exprime um sentimento de estar
enfermo, um sentimento de modificao, sem que essa conscincia estenda-se a todos os
sintomas e doena em seu todo, ou seja sem que esta conscincia alcance a medida
objectiva correcta do juzo que se faz da gravidade ou do tipo da enfermidade. S

27

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

quando tudo isto ocorre, quando todos os sintomas individuais so ajuizados em seu
todo, segundo sua natureza e gravidade, que falamos em compreenso da doena.

A abordagem fenomenolgica, esfora-se por entender os indivduos, no com o


intuito de captar a realidade objectiva dos fenmenos, as coisas em si, que vivem ou
percebem, mas sim o modo como as vivenciam, a sua vivncia das coisas, a sua verdade
sobre o mundo. As pessoas podem estar certas ou erradas, ver a realidade de um modo
diferente do nosso, no entanto para entender preciso penetrar na sua prpria viso, na
sua vivncia das coisas, mais do que nos juzos sobre a verdade das suas opinies. Para
compreender, necessrio co-experienciar, actualizar as vivncias do outro dentro de
ns, na nossa interioridade. Da a necessidade do clnico, possuir uma vivncia rica,
disponibilidade e empatia, necessita ainda de estar atento a tudo quanto, vindo do outro,
se pode tornar significativo. No entanto existem limites para a compreenso, j que nem
todas as vivncias, em particular as mais patolgicas, se podem actualizar dentro de ns.
Assim sendo, acresce o esforo de compreenso tentando aumentar ou diminuir a
intensidade das nossas prprias experincias (Pio Abreu, 1994).
A riqueza das vivncias esquizofrnicas incita tanto o observador quanto o
prprio que se reflecte a que no as tomem como se fossem mero amontoado catico de
contedos. A mente est to presente na vida enferma como na sadia (Jaspers, 1959).
Na procura de entender e explicar a Esquizofrenia, Mota Cardoso (2002)
corroborando os ensinamentos de Karl Jaspers, nos diz que compreender, tem de ver
com a continuidade de sentido entre as vrias situaes psicolgicas do sujeito (estados
de conscincia) e as ambincias em que elas ocorrem. O observador, tem em certas
circunstncias psicolgicas, a possibilidade de co-penetrar a psique alheia e a entender
o encadeamento das vivncias, sentindo que, em condies psicolgicas idnticas,
experimentaria vivncias semelhantes, isto , compreendemos algo quando lhe damos
sentido.

28

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

2.3. A Arte na Esquizofrenia

A doena realiza todas as possibilidades extremas.


(Jaspers, 1959, p.349)

A produo artstica nos doentes com Esquizofrenia alia a invulgaridade da arte,


realada na prpria especificidade da doena. Assim, inegvel o valor das expresses
artsticas que realizam para exteriorizar suas vivncias, o modo como as percepcionam e
as recriam no seu imaginrio.
A vida psquica est constantemente a construir-se atravs das mais variadas
formas de exteriorizao; atravs do impulso actividade, do impulso expresso, do
impulso representao, do impulso comunicao e do impulso intelectual (Jaspers,
1959).
Nos doentes esquizofrnicos a manifestao da arte criativa realiza-se atravs
das mais variadas formas de expresso, como por exemplo, a fala, os produtos literrios,
os desenhos e os trabalhos manuais. A fala a mais geral de todas as obras da
humanidade, a primeira, a omnipresente, sob mltiplas formas, em cada lngua
determinada por um grupo civilizacional, e em constate transformao permanente e
lenta. Segundo Jaspers (1959), pela participao na obra comum que o indivduo fala.
A expresso verbal dos doentes esquizofrnicos assume caractersticas prprias,
que podem ser observadas e diferenciadas pela melodia verbal, quer seja montona ou
inexpressiva, quer se apresente vivamente exaltada ou ainda na ritmicidade, nas
acentuaes absurdas, nos arranjos conformes natureza ou despropositados, nos
amaneiramentos, tal como ocorre na imitao da fala infantil.
Os doentes que se dedicam produo literria correspondente ao respectivo
grau de instruo apresentam-nos, com abundncia notvel, certos contedos racionais
juntamente com os fenmenos expressivos que representam, por si, a fala e a escrita. A
escrita destes doentes pode surgir plenamente organizada, normal pela linguagem e pelo
estilo, pela disposio do curso do pensamento, sendo que s o contedo que
anormal. Por outro lado podemos encontrar escritos que so produto de personalidades
morbidamente desenvolvidas, que elaboram as suas ideias delirantes em estilo natural e
com o curso de pensamento absolutamente ordenado, de maneira sempre compreensvel
para o leitor, porm desmedida, fantstica, descontrolada e contraditria. So mais raros
29

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

aqueles

escritos que

utilizam expresses variadamente rebuscadas e estilo

impressionante e estrondoso, porm quase sempre incompreensvel, relatam no


vivncias, nem perseguies, ou quaisquer outros factos pessoais, mas expem teorias
(novo sistema csmico), nova religio, nova interpretao da Bblia, problemas
universais, so o contedo, no qual, mais que na forma, se percebe a origem, isto , de
doentes com processo esquizofrnico.
Nos desenhos, certos traos esquizofrnicos de natureza mais grosseira
sobressaem, dando s estruturas pictricas, aparncia muito caracterstica, repeties
sem sentido do mesmo traado, do mesmo objecto, sem unidade estrutural completa,
garatujas quase ordenadas, certa exactido que nada mais que verbigerao pictrica.
Quando se descrevem os contedos dos desenhos dos esquizofrnicos preponderante a
tendncia para representao de seres fabulosos, aves sinistras, criaturas humanas e
animais caricaturalmente deformados, alm de forte e implacvel acentuao de coisas
sexuais, presena de rgos genitais sob as mais variadas formas, enfim e
principalmente, o impulso a representar a totalidade, a essncia das coisas. Outras
caractersticas surgem no desenho esquizofrnico, tais como o pedantismo, a exactido,
o apuro, a necessidade de efeitos exagerados e acentuados, as estereotipias de certas
formas curvas, os arredondamentos ou traados rectilneos que do a todas as imagens
notvel parecena. No se pode negar que, em doentes portadores de Esquizofrenia
processual

relativamente

prendados,

observam-se

estruturas

pictricas

que

impressionam at as pessoas sadias pela primitividade, pela clareza da forma


expressiva, pela audcia dos significados sinistros (Jaspers, 1959).

3. Aspectos Associados ao Adoecer Esquizofrnico


3.1. Prevalncia e Evoluo

A Esquizofrenia tem sido observada em todo o mundo. As incidncias anuais


encontram-se frequentemente no intervalo de 0,5 a 1,5% o que faz prever cerca de 10
000 habitantes com Esquizofrenia, Portugal insere-se nesta cifra, embora no haja
estudos rigorosos nesta rea. Foram j relatadas estimativas de incidncia que
ultrapassam estes nmeros nalguns grupos da populao (por exemplo, nos Afro Caribenhos da segunda gerao que vivem no Reino Unido) (APA, 2002).

30

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Estudos de coortes segundo o nascimento sugerem algumas variaes


geogrficas e histricas da incidncia. Constata-se um risco mais elevado nos sujeitos
nascidos em reas urbanas, relativamente aos nascidos em reas rurais, bem como um
decrscimo gradual da incidncia dos indivduos nascidos mais tarde (APA, 2002).
A idade mdia para o incio do primeiro episdio psictico de Esquizofrenia
situa-se, para os homens, no incio da segunda dcada de vida e para as mulheres, no
final da mesma. O incio pode ser agudo ou insidioso, mas a maioria dos sujeitos
apresenta alguns fenmenos de fase prodrmica manifestados pelo desenvolvimento
lento e progressivo de diversos sinais e sintomas (por ex, isolamento social, perda de
interesse na escola ou no trabalho, deficincia na higiene e cuidados pessoais,
comportamento estranho, exploses de clera). A idade de incio pode ter significado
fisiopatolgico e de prognstico. Os sujeitos com um incio mais precoce so mais
frequentemente homens e tm uma pior adaptao pr-mrbida, xito escolar mais
reduzido, maior evidncia de alteraes estruturais cerebrais, sinais e sintomas
negativos mais proeminentes, maior evidncia de incapacidade cognitiva avaliada em
testes neuropsicolgicos e pior prognstico. Os sujeitos com incio mais tardio
pertencem frequentemente ao sexo feminino, apresentam menor evidncia de alteraes
estruturais cerebrais ou incapacidade cognitiva e tm melhor prognstico (APA, 2002).
A maioria dos estudos sobre evoluo e prognstico da esquizofrenia sugere que
esta pode ser varivel, com alguns sujeitos que apresentam exacerbaes e remisses,
enquanto outros se mantm cronicamente doentes. Devido s variaes na definio e
na avaliao no possvel um sumrio fiel do prognstico a longo prazo para a
Esquizofrenia. A remisso completa no provavelmente comum nesta perturbao.
Dos que permanecem doentes, alguns parecem ter uma evoluo relativamente estvel,
enquanto outros evidenciam um agravamento progressivo associado a uma incapacidade
grave (APA, 2002).
Muitos estudos tm indicado um grupo de factores associados a um melhor
prognstico. Factores estes, que incluem uma boa adaptao pr-mrbida, o incio
agudo, idade de incio mais tardia, ausncia de anosognosia (dfice de discernimento),
sexo feminino, acontecimentos precipitantes, presena ou no de perturbao do humor
associada, tratamento com medicao antipsictica logo aps o incio da doena,
observao da medicao, durao breve dos sintomas da fase activa, um bom
funcionamento entre os episdios, sintomas residuais mnimos, ausncia de alteraes

31

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

estruturais cerebrais, funcionamento neurolgico normal, ausncia de historia familiar


de Esquizofrenia (APA, 2002).
De acordo com a APA (2002, p. 312), existem seis especificadores para indicar
as caractersticas de evoluo ao longo do tempo dos sintomas de Esquizofrenia. Estes
especificadores s podem ser aplicados depois de ter decorrido pelo menos um ano aps
o aparecimento inicial dos sintomas da fase activa.
Quadro 3 Especificadores de Evoluo dos Sintomas de Esquizofrenia (APA, 2002, p. 312).

Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos: este especificador aplica-se quando a


evoluo caracterizada por episdios nos quais preenchido o critrio a de Esquizofrenia e
existem entre os episdios sintomas residuais clinicamente significativos. Com sintomas
negativos dominantes pode ser adicionado, caso os sintomas negativos estejam presentes
durante estes perodos residuais.

Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos: este especificador aplica-se quando a


evoluo caracterizada por episdios nos quais preenchido o critrio A da Esquizofrenia e
no existem entre os episdios sintomas residuais clinicamente significativos.

Contnua: este especificador aplica-se quando so encontrados durante toda (ou


praticamente toda) a evoluo sintomas caractersticos do critrio A. Com sintomas negativos
dominantes pode ser adicionado caso os sintomas negativos dominantes tambm estejam
presentes.

Episdio Isolado em Remisso Parcial: este especificador aplica-se quando existiu um


episdio isolado no qual foi preenchido o critrio A de Esquizofrenia e permanecem alguns
sintomas residuais clinicamente significativos. Com sintomas negativos dominantes pode ser
adicionado caso estes sintomas residuais incluam os sintomas negativos dominantes.

Episdio Isolado em Remisso Completa: este especificador aplica-se quando existiu um


episdio isolado no qual foi preenchido o critrio A de Esquizofrenia e no persistem
quaisquer sintomas residuais clinicamente significativos.

Outro Quadro Sem Outra especificao: este especificador utilizado se estiver presente
outro quadro evolutivo (ou no especificado) (DSM-IV-TR).

32

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

3.2. Caractersticas e Perturbaes Associadas

A anedonia comum e manifesta-se pela perda do interesse ou do prazer. O


humor disfrico pode tomar a forma de depresso, ansiedade ou clera. Podem existir
alteraes no padro do sono (por exemplo dormir durante o dia e actividade e agitao
nocturna). O sujeito pode manifestar perda do interesse pela alimentao ou pode
recus-la como consequncia de crenas delirantes. Com frequncia existem anomalias
da actividade psicomotora (marcar passo, balancear ou imobilidade aptica)
dificuldades de concentrao, de ateno e memria. A maioria dos sujeitos com
Esquizofrenia tem fraco discernimento quanto ao facto de ter uma doena psictica.
Este sintoma predispe o sujeito no adeso ao tratamento e verificou-se que prediz
taxas de recidiva mais elevadas, aumento do nmero de hospitalizaes involuntrias,
maior dfice do funcionamento psicossocial e evoluo mais desfavorvel doena
(APA, 2002).
A despersonalizao, a desrealizao, as preocupaes somticas podem ocorrer
e por vezes, tomar propores delirantes. A ansiedade e as fobias so comuns na
Esquizofrenia. Alteraes motoras (caretas, maneirismos estranhos, comportamento
ritualizado e estereotipado) esto por vezes presentes. A expectativa de vida dos sujeitos
com Esquizofrenia mais reduzida por varias razes. O suicdio um factor importante,
porque aproximadamente 10% dos sujeitos com Esquizofrenia suicidam-se, e cerca de
20% a 40% fazem pelo menos uma tentativa de suicdio durante a evoluo da doena.
O suicdio consumado com mais frequncia pelos homens do que pelas mulheres, mas
ambos os grupos apresentam um risco mais elevado que a populao em geral (APA,
2002).
Muitos estudos tm verificado que os subgrupos de sujeitos com Esquizofrenia
tm uma incidncia mais elevada de comportamento agressivo e violento (APA, 2002).
As taxas de comorbilidade com as Perturbaes Relacionadas com Substncias
so mais elevadas. A dependncia de nicotina especialmente alta, e as estimativas
referem que 80% a 90% dos sujeitos com esquizofrenia so fumadores regulares de
cigarros. Alm disso fumam de forma macia e escolhem cigarros com alto teor de
nicotina (APA, 2002).
Verificou-se a associao de um aumento do risco de Esquizofrenia com factores
pr-natais e da segunda infncia (por exemplo, a exposio pr natal gripe e falta de
33

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

nutrio, as complicaes obstetrcias e as infeces do sistema nervoso central na


segunda infncia) (APA, 2002).

Dados laboratoriais
No existem dados laboratoriais de diagnstico da Esquizofrenia, no entanto,
algumas

medidas

de

estudos

de

neuroimagiologia,

neuropsicolgicos

neurofisiolgicos revelaram diferenas entre os grupos de sujeitos com Esquizofrenia e


grupos de sujeitos de controlo devidamente adequados. Na literatura da imagiologia
cerebral, o dado mais amplamente estudado e mais replicado continua a ser o
alargamento dos ventrculos laterais. Muitos estudos tambm demonstraram a
diminuio do tecido cerebral, evidenciado pelo alargamento dos sulcos corticais e pela
diminuio dos volumes da massa cinzenta e da massa branca. Contudo, existe
actualmente controvrsia quanto ao facto da aparente diminuio do tecido cerebral
constituir um processo focal ou mais difuso (APA, 2002).
No exame por regies, verificou-se de forma mais consistente que o lbulo
temporal diminui de volume, ao passo que o lbulo frontal est menos vezes implicado.
Em relao ao lbulo temporal existe evidncia de anomalias focais, mostrando de
forma consistente uma diminuio do volume das estruturas temporais medianas
(hipocampo, amgdala e crtex ento-rinal), bem como, do giro temporal superior e do
planum temporale. Observou-se tambm a diminuio do volume talmico, tanto em
sujeitos com Esquizofrenia, como nos respectivos familiares em primeiro grau, no
afectados pela doena, embora os estudos sejam escassos acerca deste fenmeno (APA,
2002).
Outro dado que tem sido replicado de forma consistente o do aumento do
tamanho dos gnglios basais, mas tem aumentado a evidncia de que tal pode constituir
um epifenmeno do tratamento com medicao neurolptica tpica. Foi tambm
demonstrado em sujeitos com Esquizofrenia um aumento da incidncia de grande
cavum septum pellucidi. Facto que pode ter importantes implicaes patofisiolgicas
porque sugestivo de uma anomalia do desenvolvimento cerebral em linha mediana
precoce, pelo menos num subgrupo de sujeitos com Esquizofrenia (APA, 2002).
No que concerne aos estudos de imagiologia cerebral funcional, a
hipofrontalidade continua a ser o achado mais consistentemente replicado. Salienta-se
que existe um reconhecimento crescente de que improvvel que as anomalias
funcionais se limitem exclusivamente a uma dada regio cerebral, e alguns dos estudos
34

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

mais recentes sugerem anomalias mais difundidas que envolvem os circuitos corticaissubcorticais (APA, 2002).
Os dfices neuropsicolgicos so um dado consistente em grupos de sujeitos
com Esquizofrenia. Os dfices so evidentes em vrias capacidades cognitivas,
incluindo a memria, as aptides psicomotoras, a ateno e a dificuldade em mudar o
padro de resposta. Alm da presena destes dfices em doentes crnicos com
Esquizofrenia, est a aumentar a evidncia de que muitos destes dfices se encontram
em indivduos durante o seu primeiro episdio psictico e antes do tratamento com
medicamentos antipsicticos, que se encontram em remisso clnica, bem como nos
respectivos familiares em primeiro grau que no sofrem da doena. Por estas razes,
pensa-se que alguns dos dfices neuropsicolgicos reflectem caractersticas mais
fundamentais da doena e talvez, revelem factores de vulnerabilidade Esquizofrenia
(APA, 2002).
Os dfices da percepo e do processamento dos estmulos sensoriais (dfice de
imput sensorial) observam-se atravs de anomalias da perseguio ocular e movimentos
sacdicos dos olhos, lentificao do tempo de reaco, alteraes da lateralidade
cerebral e anomalias no electroencefalograma de potenciais evocados (APA, 2002).
Alguns sujeitos com Esquizofrenia bebem quantidades excessivas de lquidos (
intoxicao pela gua) e desenvolvem alteraes da densidade da urina ou do
equilbrio hidrelectroltico. A elevao da creatinofosfoquinase (CPK) pode ser
resultante da Sndrome Maligna dos Neurolpticos (APA, 2002).

Dados do Exame Somtico e Estados Fsicos Associados


Os sujeitos com Esquizofrenia so por vezes fisicamente descoordenados e
podem apresentar sinais ligeiros neurolgicos, tais como confuso direita/esquerda,
m coordenao ou imagem em espelho. Algumas anomalias fsicas menores (por
exemplo, palato alto e arqueado, distncia interocular encurtada ou alargada ou
malformaes subtis dos pavilhes auriculares) podem ser mais comuns em sujeitos
com Esquizofrenia. Provavelmente os achados fsicos associados mais comuns so as
alteraes motoras. A maioria destas est provavelmente associadas a efeitos
secundrios da medicao antipsictica. As alteraes motoras associadas ao tratamento
neurolgico incluem Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos, o Parkinsonismo
Induzido por Neurolpticos, a Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos, a Distonia
Aguda Induzida por Neurolpticos e a Sndrome Maligna dos Neurolpticos. As
35

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

alteraes motoras espontneas semelhantes quelas que podem ser induzidas por
Neurolpticos (por exemplo, fungar, estalar da lngua, grunhir) foram descritas
na poca pr neurolptica e ainda so observadas, embora sejam difceis de distinguir
dos seus efeitos. Outros dados fsicos podem estar relacionados com perturbaes
associadas, como por exemplo, a dependncia de nicotina comum na Esquizofrenia,
estes sujeitos esto mais aptos a desenvolverem patologias relacionadas com o consumo
de cigarros (enfisemas e outros problemas pulmonares e cardacos) (APA, 2002).

Caractersticas Familiares
Os parentes biolgicos em primeiro grau dos sujeitos com Esquizofrenia tem um
risco acrescido de doena dez vezes superior do que a populao em geral. A
concordncia maior nos gmeos monozigticos do que nos dizigticos. Os estudos de
adopo revelaram que os familiares de sujeitos com Esquizofrenia tem um risco
substancialmente aumentado, enquanto os parentes adoptados no tem qualquer
aumento de risco. Embora numerosos estudos sugiram a importncia dos factores
genticos na etiologia da Esquizofrenia, a existncia de discordncia relevante em
gmeos monozigticos tambm indica a importncia dos factores ambientais. Alguns
familiares de sujeitos com Esquizofrenia tambm podem ter maior risco de um
determinado grupo de perturbaes mentais, denominado espectro da Esquizofrenia. As
fronteiras exactas deste espectro ainda no so claras, os estudos de familiares e de
adopo sugerem que ele incluir provavelmente a Perturbao Esquizoafectiva e a
Perturbao Esquizotpica da Personalidade (APA, 2002).

4. Perspectivas Teraputicas

A Esquizofrenia percebida no apenas pelo pblico mais amplo, mas tambm


pela maioria dos psiquiatras como um transtorno psiquitrico crnico. Desta forma, as
abordagens de tratamento mais comuns para pacientes que sofrem de Esquizofrenia
tendem a ser dirigidas principalmente para os sintomas e suas sequelas e no tanto para
as fases agudas da doena de forma integrada e minuciosa. As recadas, no contexto da
doena mental, tambm tendem a ser percebidas pela maioria dos profissionais de sade
mental como a manifestao da cronicidade do transtorno, em vez de expresso de fase
aguda de uma doena mental debilitante e de longa durao (Ruiz, 2005).

36

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

O estigma, em essncia, limita os esforos teraputicos da cincia e de seus


profissionais, contribuindo de forma significativa para a cronicidade do transtorno
(Visotsky, 2005).
As questes que dizem respeito ao estigma e reabilitao so pertinentes
maioria dos transtornos mentais e todas as manifestaes de doenas mentais tem a
capacidade de impedir a adaptao do indivduo. Alm disso, a preveno de
deficincias em transtornos mentais crnicos e persistentes implica que uma variedade
de tcnicas deve ser utilizada no paciente individual, em relao s manifestaes de
fenmenos psicopatolgicos, assim como factores relacionados com a vulnerabilidade e
a resilincia. Neste contexto, importante reconhecer que a interveno reabilitativa
deve ocorrer dentro do tringulo que consiste em paciente, ambiente familiar imediato e
sociedade mais ampla, incluindo as instituies e servios (Kastrup, 2005).

4.1.Psicofarmacoterapia

S na segunda metade do sculo XX que se conceptualiza todo um campo de


descobertas que permitiram a introduo dos psicofrmacos no tratamento das
perturbaes psiquitricas.
Investigaes posteriores trouxeram apenas pequenas mudanas na tentativa de
aumentar a eficcia e diminuir os efeitos indesejveis associados (Alves, 2001).
Segundo Moreno (2001), o panorama dos medicamentos antipsicticos est em
mudana e melhorando o prognstico das Esquizofrenias, bem como o seu melhor
conhecimento etiopatognico.
Os objectivos sobre o plano teraputico farmacolgico buscam diferentes
actuaes consoante a presena de um quadro agudo ou crnico de acordo com o
momento evolutivo, donde os tratamentos precoces e continuados, os complementos e
suportes, so cruciais, assim como, as facilidades farmacodinmicas e farmacocinticas,
e em geral, um bom conhecimento clnico e farmacolgico (Moreno, 2000).
A opo por um antipsictico no primeiro episdio patolgico orienta-se pela
especificidade da sintomatologia, isto , perante uma sintomatologia positiva, indicado
o uso dos frmacos convencionais de alta potncia (haloperidol), enquanto que na
predominncia da sintomatologia negativa, os atpicos (risperdona) (Moreno, 2000).

37

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Dentro do tratamento psicofarmacolgico deve-se pensar na dose mnima eficaz


para manter uma aco profilctica que interfira no mnimo com a qualidade de vida do
paciente.
Muitos so os factores que se devem considerar na resposta teraputica tendo
como avaliao a qualidade de vida do doente, as contra-indicaes dos neurolpticos, a
avaliao da dinmica interpessoal e scio-familiar, assim como laboral ou escolar.
Estes factores devem ser tomados em conta para respeitar as necessidade e a tolerncia
de cada doente, a capacidade que este ou a famlia tm para entender o plano teraputico
com seus prs e seus contras, sobretudo a possibilidade de desenvolver episdios
extrapirmidais e a necessidade de cumprimento da teraputica (Moreno, 2000).
Aceita-se que o uso dos antipsicticos necessrio no plano teraputico da
Esquizofrenia, excepo de casos particulares, mas nunca como uma terapia isolada,
sendo necessrios tratamentos complementares e reabilitadores psicossociais.

4.2. Intervenes Psicossociais

No

tratamento

actual

da

Esquizofrenia,

as

abordagens

psicossociais

desempenham um papel fundamental. Devem ser organizadas de maneira especfica


para cada caso, dependendo de aspectos individuais da personalidade do indivduo, das
caractersticas clnicas da patologia, das caractersticas familiares, dos recursos
disponveis na comunidade e da fase da doena.
A partir dos modelos de vulnerabilidade, sugeriu-se que o facto de algum se
tornar esquizofrnico essencialmente um processo social e interpessoal, e no uma
inevitvel consequncia de anomalias neuroqumicas e de sintomas primrios (Estroff,
1989, citado por Saoud & Dumas, 2001).
Diversas medidas teraputicas, baseadas nos modelos de vulnerabilidade, so
actualmente utilizadas em sujeitos doentes. Estas medidas, embora por vezes diferentes
quanto aos seus meios tcnicos, podem ser agrupadas de acordo com uma abordagem
biopsicossocial idntica que foi proposta nos modelos de vulnerabilidade. Estes
tratamentos so comummente designados programas de reabilitao, na medida em
que visam desenvolver nos doentes, estratgias de adaptao mais apropriadas. (Saoud
& Dumas, 2001).

38

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

No campo das intervenes psicossociais tem vindo a ser comprovada a grande


importncia que a famlia tem como agente teraputico, no s como suporte emocional,
mas como aliada de um melhor e mais favorvel plano teraputico. O impacto da
Esquizofrenia no seio da famlia, em geral, surge de forma devastadora, com o medo, a
incerteza, a frustrao, as culpabilizaes, os problemas entre familiares, a
estigmatizao, o isolamento, enfim a dificuldade para reconhecer e lidar com a doena
(Moreno, 2000).
Na terapia familiar torna-se necessrio avaliar e compreender toda a
complexidade das relaes interpessoais do respectivo ncleo e avaliar o impacto dos
sintomas, no mbito dessas relaes. Esses sintomas so assim entendidos como sinais
de alarme integrados no comportamento do indivduo (o membro mais afectado) e
adquirem um significado profundamente comunicacional (Watzlawick, s/d, citado por
Fonseca, 1987). Assim sendo, a resposta atenta passa por informar, educar e orientar o
paciente e a famlia sobre a natureza da doena e as suas possveis evolues. A famlia
necessita de apoio e orientao para intervir junto do doente. Os Grupos de Ajuda
Mtua (GAM) tornaram-se importantes recursos para famlias de pessoas com doena
mental. Estes grupos surgem como mecanismos de ajuda na resoluo de problemas, a
oportunidade de expressar sentimentos sem o medo do estigma e ainda a possibilidade
de partilha e ajuda/acompanhamento de outros que sofrem e vivenciam problemas
semelhantes (Alves, 2001).
A informao e aconselhamento, bem como os programas de terapia familiar,
reflectem uma melhoria na dinmica paciente/famlia, cumprimento da terapia
farmacolgica, diminuio das recadas, hospitalizaes, permitindo assim, uma
convivncia familiar menos angustiosa e frustrante face doena (Moreno, 2000).
A abordagem psicoeducativa famlia no consenso patrocinado pela World
Schizophrenia Fellowship, em 1998, traduz-se em dois objectivos fundamentais de
acordo com McFarlane e colaboradores (s/d, citado por Gonalves & col. 2006):
primeiro, conseguir os melhores resultados clnicos e funcionais para a pessoa com
doena mental, atravs de abordagens que integrem a colaborao entre os profissionais
de sade, famlias e doentes; segundo, aliviar o sofrimento dos membros da famlia,
apoiando-os nos seus esforos para potenciar a reabilitao da pessoa doente de quem
cuidam. A esquizofrenia perspectivada como uma doena do crebro (isto , de base
biolgica), em que a interveno farmacolgica fundamental mas no o suficiente, e

39

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

em que as famlias podem ter um papel muito significativo na recuperao da pessoa


doente.

A terapia individual tambm faz parte integrante de um plano de interveno


psicossocial e baseada na informao e educao do paciente sobre a sua
sintomatologia, o curso e o prognstico da doena. O cumprimento teraputico da
medicao e a identificao de sinais de recada importam ter em conta para uma
interveno mais eficaz. Na prtica clnica utilizam-se diferentes enfoques para lidar
com a Esquizofrenia, donde sobressai a terapia de apoio que se fundamenta no
desenvolvimento de uma relao de confiana entre paciente/terapeuta, permitindo
capacitar o indivduo na resoluo de problemas para enfrentar situaes de conflito,
captar a ateno do doente para a realidade que o circunda, estimular o reforo positivo
nas condutas adaptativas e tentar prevenir possveis recadas. O terapeuta deve sempre
procurar ter conhecimentos actualizados, ter experincia, compreenso e conhecimento
do mundo esquizofrnico (Moreno, 2000).

Outro aspecto importante ao nvel da interveno psicossocial o treino em


habilidades sociais que consiste no ensaio de aptides sociais (caractersticas de
conduta) que se e estabelecem num plano altamente estruturado, cujo objectivo o
tratamento das fragilidades scio-relacionais que os doentes apresentam (Lamberti &
Herz, 1995, citado por Moreno, 2001). Habitualmente realiza-se em grupos, mas
tambm pode ser aplicado individualmente ou com as famlias. Trabalha-se a
capacidade de estabelecer relaes interpessoais, como introduzir e manter uma
conversao, fazer amigos, ensinar na resoluo de problemas sociais e executivos,
elaborar a planificao de uma procura de trabalho, responder a entrevistas, educao
sexual, entre outras aprendizagens (Moreno, 2000).

Segundo Alves (2001, p.77) reabilitar implica que os planos de interveno


sejam realistas e se definam em torno das necessidades e potencialidades reais de cada
indivduo e seu contexto de vida tendo em conta o seu potencial.
A reabilitao laboral representa um aspecto fundamental na interveno com
doentes esquizofrnicos. Possivelmente na reabilitao profissional do doente
esquizofrnico, onde o Estado e a sociedade podem e devem trazer melhorias
significativas em relao situao actual. Concretizado no apoio econmico, nas infra40

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

estruturas necessrias e numa mentalidade menos estigmatizante com uma compreenso


e tolerncia para com o doente, facilitando a sua integrao laboral. Todo o trabalho
com o doente mental carece de sentido se no estiver includo um sistema de apoio
comunitrio e integrativo (biopsicossocial) do doente (Moreno, 2000). Esta ideia de
Moreno corroborada por Alves que nos diz que sob o aspecto da reabilitao
importante e desejvel que as pessoas com doena mental crnica trabalhem,
experimentando o reforo da auto-estima, pelo facto de se sentirem teis e produtivas
sociedade (Alves, 2001).
Os servios de prestao de cuidados em sade mental existentes ainda so
maioritariamente cuidados mdicos, no entanto, temos vindo a assistir criao de
respostas a outros nveis, nomeadamente na reabilitao/ insero profissional e
residencial.

Por ltimo os recursos de integrao na Comunidade so essenciais para o bemestar biopsicossocial desta populao. Actualmente tm sido criadas respostas para a
integrao dos doentes com Esquizofrenia na comunidade. Estas respostas no eram
inicialmente vocacionadas para a sade mental no entanto, passam a integrar tambm
estes doentes, atravs da sua insero em centros de dia, servios de apoio domicilirio,
Instituto de Emprego e de Formao Profissional (IEFP), Instituies Particulares de
Solidariedade Social (IPSS) e Organizaes no Governamentais (ONG) (Alves, 2001).
No mbito do despacho conjunto n. 407/98 de Junho (DR-II Srie), que surge no
contexto da Reforma da poltica da sade mental, vem fundamentar o enquadramento
legal para a criao de dispositivos residenciais que operem no mbito da
desinstitucionalizao

insero

comunitria.

Esta

lei

materializa-se

na

comparticipao financeira que assegurada conjuntamente pelo Ministrio do


Trabalho e Solidariedade e pelo Ministrio da Sade. A sua execuo regulada por
acordos de cooperao entre servios competentes do Centro Regional e Segurana
Social, das Administraes Regionais de Sade, IPSS, ONG e Autarquias (Alves,
2001).

41

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

PARTE II PARTE PRTICA: ESTUDO DE CASO

5. Enquadramento Geral

5.1. Justificao do Estudo e Definio do Objectivo

A oportunidade da realizao do Estgio Curricular no Centro Hospitalar Conde


de Ferreira (CHCF) proporcionou uma experincia rica em aprendizagens no mbito da
Sade Mental e, particularmente, na especificidade da Esquizofrenia.
O desafio que colocado ao co-experienciar uma realidade que, a princpio, se
configura estranha atravs do contacto com os utentes do CHCF cria um sentimento de
insegurana pelo desconhecimento da mesma e impulsiona a necessidade de a
compreender, para assim poder intervir de forma esclarecida e adequada. Perante uma
patologia to complexa como a Esquizofrenia importante captar a sua essncia e
caractersticas sob uma perspectiva e anlise holstica, que nos possibilite compreender
o prprio processo mrbido.
Grandes contributos foram alcanados na compreenso da Esquizofrenia, no
entanto, o caminho no est completo e a continuidade das investigaes nesta rea
imprescindvel para ajudar os que dela padecem, e os que com ela contactam,
optimizando o seu conhecimento e preveno.
O estudo de caso como mtodo de pesquisa no se caracterizou como uma
escolha metodolgica, mas sim, uma escolha espontnea e implcita do objecto de
estudo, tendo-se revelado o mtodo mais sensvel para estudar as particularidades do
caso em anlise.
Desta forma, o objectivo deste trabalho consiste em aprofundar a informao
biopatogrfica do sujeito em estudo, no sentido de se obter uma compreenso mais
holstica da sua histria de vida, bem como do universo da Esquizofrenia.

5.2. Metodologia Qualitativa e Estudo de Caso

O presente trabalho ancora-se no paradigma qualitativo, embora sejam utilizados


alguns dispositivos de avaliao que reportam ao modelo quantitativo. Esta interligao
42

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

deve ser entendida como uma forma de melhor compreender o estudo. A aplicao e
investimento neste tipo de metodologia faz, seguramente, revelar o seu potencial em
investigao, proporcionando importantes reflexes e hipteses experimentais tericas e
clnicas (Barlow & Hersen, 1982).
Grande parte da pesquisa qualitativa baseada numa perspectiva holstica do
fenmeno social, em dilemas humanos, na natureza dos casos e na influncia de
acontecimentos diversos (Lincoln & Guba, 1994, citado por Stake, 2000). Logo, o
objectivo no ser provar ou no discursos, mas promover a troca daqueles, com bases
filosficas comuns (Monteiro & col., 2006).
Historicamente o estudo intensivo do comportamento humano assume um lugar
de destaque nos campos de investigao em psicologia e em psiquiatria.
O estudo de caso tem vindo a ser o modo mais comum de inqurito qualitativo,
embora no seja um mtodo novo ou essencialmente qualitativo e tambm no
represente propriamente uma escolha metodolgica, como j foi referido anteriormente.
Este um mtodo muito usado na investigao em Cincias Sociais (Yin, 2003) e deve
advir de uma profunda vontade de entender um fenmeno social complexo (Martins,
2006; Yin, 2003). Segundo Martins (2006), trata-se de uma investigao emprica que
pesquisa fenmenos dentro do seu contexto real, onde o pesquisador no tem controle
sobre eventos e variveis, buscando apreender a totalidade de uma situao e
criativamente descrever, compreender e interpretar a complexidade de um caso
concreto.
O conhecimento que advm do estudo de caso tem um valor nico, prprio e
singular, que comea pela recolha de dados e possibilita ao investigador decidir sobre a
forma mais vantajosa de conduzir a investigao, tendo sempre como orientao a
compreenso do caso na sua unicidade.
No estudo de caso, o investigador pode utilizar vrias tcnicas para a recolha de
informao, tais como, a entrevista e a observao, entre outras. A entrevista uma
tcnica de pesquisa para a recolha de dados, cujo objectivo bsico entender e
compreender o significado que os entrevistados atribuem a questes e situaes em
contextos que no foram estruturados anteriormente, com base nas suposies e
conjecturas do entrevistador. Desta forma, a entrevista pode oferecer elementos para
corroborar as evidncias percepcionadas por outras fontes, possibilitando triangulaes
e consequente aumento do grau de confiabilidade do estudo. A observao, ao mesmo
tempo, que permite a recolha de dados de situaes envolve tambm a percepo
43

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

sensorial do observador, distinguindo-se enquanto prtica cientfica, da observao da


rotina diria. Esta tcnica consiste num exame minucioso que requer ateno na recolha
e anlise dos dados, portanto a observao deve ser precedida de um referencial terico
e de resultados de outras pesquisas relacionadas ao estudo (Martins, 2006).
No presente estudo, foi utilizada a tcnica da entrevista de forma a obter
informaes necessrias para a compreenso do caso. A observao do sujeito e o
registo sistemtico dos encontros teraputicos, por outro lado, constituiu tambm uma
fonte de informao.

6. Mtodo
6.1. Procedimento

Para a realizao deste trabalho foram utilizadas vrias fontes de informao: o


lvaro (nome fictcio do sujeito em estudo), a me do lvaro, a informao dos
tcnicos, obtida atravs da consulta do processo clnico, e o acompanhamento
psicoteraputico.
Inicialmente foi necessrio um pedido formal, por escrito, de autorizao para a
realizao do estudo, Comisso de tica do Centro Hospitalar Conde de Ferreira
(Anexo1.A.). Foram realizadas duas entrevistas me do lvaro, para as quais foi
necessrio obter o consentimento (Anexo1.B.). A primeira entrevista foi de carcter
informal, sem recurso a nenhum guio de entrevista. Esta entrevista teve como objectivo
conhecer o percurso de vida do lvaro, visto que decorreu na fase inicial do contacto
com lvaro, sem que existisse ainda, o projecto de investigao. A segunda entrevista
j se pautou por objectivos de investigao e sustentou-se com a realizao de uma
entrevista clnica do servio externo de Psicologia Clnica da Entidade Hospitalar em
questo, com as devidas reformulaes necessrias sua aplicabilidade.
Foi administrada a Bateria de Avaliao Cognitiva Estandardizada Conde de
Ferreira Forma Abreviada (ACECF-FA), com a respectiva autorizao verbal por
parte do sujeito em estudo, tendo lhe sido dada a informao adequada, a fim de
salvaguardar os seus direitos.

44

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

A consulta e anlise do processo clnico do lvaro, arquivado na enfermaria do


Hospital, foram realizadas durante o estgio curricular, no mbito do seu
acompanhamento psicoteraputico.
O

acompanhamento

psicoteraputico

do

lvaro

decorreu

com

uma

periodicidade semanal, a consulta era realizada todas as quintas feiras s 10.30, durante
o perodo compreendido entre 8 de Novembro de 2007 e 31 de Julho de 2008. O setting
no qual as consultas se realizaram foi varivel, em funo de aspectos inerentes rotina
do participante. Assim, e numa primeira fase, os encontros teraputicos decorreram no
caf, ao qual lvaro se deslocava diariamente. Numa segunda fase, estes encontros
passaram a ser no recinto hospitalar.

6.2. Dispositivos de Avaliao Cognitiva

A Bateria de Avaliao Cognitiva Estandardizada Conde de Ferreira Forma


Abreviada. (ACECF- FA/Anexo. 2.) apesar de ter um menor nmero de testes e de ser
mais breve no tempo de administrao das provas do que a forma estandardizada
permite, de igual forma, avaliar os principais domnios neurocognitivos (Aprendizagem
e Memria, Funo Executiva, Ateno e Concentrao, Velocidade de Processamento),
sendo estes os testes que a constituem: o Teste de Cores e Palavras de Stroop, o
Wisconsin Card Sorting Test (WCST), o Hopkins Verbal Learning Test- Revised
(HVLT-R), o Trail Making Test (TMT) e o Exerccio da Weschsler, (sequncia letra nmero/sequncia espacial).

O Teste de Cores e Palavras de Stroop (STROOP)


Na verso apresentada (teste aferido para a populao Espanhola), o teste
constitudo por trs pginas que contm, cada uma, cem elementos distribudos por
cinco colunas de vinte elementos e so utilizadas trs cores (vermelho, azul e verde). A
primeira pgina formada pelas palavras vermelho, verde e azul impressas a cor
preta e ordenadas aleatoriamente. Nenhuma das palavras aparece duas vezes seguida na
mesma coluna. A segunda pgina consiste em cem elementos de 4 (xxxx) impressos a
vermelho, verde e azul. A mesma cor de impresso tambm no aparece duas vezes
seguida na mesma coluna e a sequncia de cores obedece ordem das palavras da
primeira pgina. Na terceira pgina so apresentadas as palavras da primeira pgina e

45

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

impressas nas cores da segunda pgina: o item 1 o nome da cor do item 1 da primeira
pgina impresso na cor do item 1 da segunda pgina. No coincide em nenhum caso, a
cor da impresso da palavra com o significado da mesma, ou seja a cor da palavra
impressa vermelho, mas a palavra escrita verde, esta etapa do teste que se designa
de carto conflito.
Para cada uma das etapas (pginas) do teste, a forma de cotao corresponde ao
nmero de elementos realizados num intervalo de tempo de quarenta e cinco segundos.
As dimenses bsicas avaliadas por este teste esto associadas flexibilidade
cognitiva, resistncia interferncia precedente aos estmulos externos, criatividade,
psicopatologia e a complexidade. Segundo Golden (2002), este teste avalia a inibio
de respostas e a ateno selectiva.
Estudos com pacientes esquizofrnicos revelam que estes eram mais lentos na
nomeao da cor nas cartas conflitos (cor e palavra incongruentes), tendo estas
alteraes sido interpretadas como constituindo uma evidncia para uma maior
interferncia nestes doentes, resultando deste modo, do dfice de ateno selectiva. Em
sujeitos esquizofrnicos verifica-se uma reduo significativa da velocidade de
execuo das trs etapas da prova e consequentemente um abaixamento de todas as
pontuaes.

O Wisconsin Card Sorting Test (WCST)


O teste constitudo por 4 cartas estmulos e 128 cartas resposta que contem
figuras de vrias formas (cruz, crculos, tringulos e estrelas), cores (vermelho, azul,
amarelo e verde) e nmero de figuras (uma, duas, trs e quatro).
O Wisconsin um teste neuropsicolgico frequentemente utilizado na avaliao
de processos cognitivos relacionados com as reas pr frontais do lobo frontal. Este
teste especialmente desenhado para avaliar a capacidade de abstraco, a manuteno
e as mudanas adaptativas do conjunto cognitivo. Pode ser considerado como uma
medida da funo executiva que requer habilidade para o indivduo desenvolver e
manter estratgias de soluo de problemas adequadas para atingir um determinado
objectivo, segundo condies que implicam mudanas de estmulos. O Wisconsin
requer ainda, estratgias de planificao, e utilizao de feedback ambiental para mudar
de esquemas, orientao da conduta at um determinado objectivo e modelao das
respostas impulsivas.

46

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Estudos na rea da Esquizofrenia (Goldman-Karic, 1994,citado por Teixeira,


2005; Gold & col., 1997, citado por Teixeira, 2005) revelam alteraes no desempenho
do teste, podendo estar associadas, em parte, com alteraes da memria de trabalho.

O Hopkins Verbal Learning Test Revised (HVTL- R)


O Hopkins Verbal Learning um teste neuropsicolgico (aferido para a
populao americana), que nos pode dar informaes sobre a evocao imediata,
memria diferida no tempo, percentagem de reteno (capacidade do individuo
aprender a informao), bem como do ndice de reconhecimento discriminativo (Brandt
& Benedict, 2001).
O teste consiste numa lista de 12 nomes: 4 itens para cada uma de 3 categorias
semnticas. Esta lista lida ao sujeito que dever posteriormente repeti-la ao longo de 3
ensaios; um ensaio de aprendizagem, um ensaio de repetio retardada e um ensaio de
reconhecimento tardio. O HVLT-R fornece 4 ndices, cada um com uma traduo em
pontuao T.

O Trail Making Test (TMT)


O teste formado por duas partes (parte A e B). A parte (A) avalia a velocidade
da resposta psicomotora a uma tarefa de exigncia simples (consiste na tarefa de ligar
com uma linha feita a lpis, 25 crculos numerados de 1 a 25 por ordem crescente);
relativamente parte (B) do teste 8 pedido ao sujeito que ligue alternadamente e de
forma crescente uma srie de nmeros e por ordem alfabtica um conjunto de letras),
que permite a avaliao das competncias executivas e visuo- motoras (Teixeira, 2003).
Segundo Reitan e Wolson (1995), a parte (B) do teste avalia a flexibilidade mental, a
memria de trabalho e a coordenao motora. Alguns estudos referem que os doentes
esquizofrnicos apresentam desempenhos mais lentos do que os grupos de controlo.
A cotao consta da contabilizao em segundos do tempo de cada uma das
partes do teste. Os erros no so contabilizados uma vez que, como necessrio
recomear a tarefa a partir do ponto de erro, implicando o aumento do tempo de
execuo.

As sub-provas da Wechsler (Sequncia Letra Nmero/ Sequncia


Espacial)

47

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

A Escala de Memria da Wechsler (3 ed.), uma bateria destinada a avaliar a


aprendizagem, a memria e a memria de trabalho. constituda por sub-provas, as
quais no mencionarei aqui na totalidade, visto que a constituio da (ACECF- FA)
apenas compreende as sub-provas: sequncia letra nmero e sequncia espacial. A
sequncia letra nmero corresponde a uma sequncia de letras e nmeros que so
lidos ao sujeito, que dever repeti-la, colocando em 1 lugar os nmeros seguidos e
ordenados crescentemente e em 2 lugar as letras por ordem alfabtica. O tamanho das
sequncias vai aumentando gradualmente.
A sequncia espacial uma prova que se divide em duas fases: ordem directa,
sendo solicitado ao sujeito que repita a sequncia que o administrador faz, tocando nos
blocos numerados de um quadro tridimensional, pela mesma ordem que o administrador
fez, a segunda fase, a tarefa a mesma da primeira fase, apenas a ordem inversa, o
sujeito ter que executar a tarefa pela ordem inversa realizada pelo administrador.
Estas sub- provas destinam - se avaliar a memria de trabalho que indica a capacidade
do sujeito de lembrar e manipular tanto informao visual como verbal numa memria
de armazenamento de curta durao.

6.3. Identificao do Participante

O lvaro (nome fictcio, como j atrs se referiu) nasceu no dia 3 de Dezembro


de 1960, tem 49 anos de idade e encontra-se internado h 14 anos no Centro Hospitalar
Conde de Ferreira. Antes de ser internado, o seu agregado familiar era constitudo pelos
os pais e uma irm (mais velha um ano que lvaro). A me era mdica, actualmente
reformada com 80 anos de idade, o pai, j falecido, era contabilista. O lvaro solteiro
e no tem filhos, estudou at ao 11 ano de escolaridade e no decorrer da sua vida no
teve nenhuma actividade profissional.
No que diz respeito sua caracterizao morfolgica, apresenta uma estatura
mdia, um indivduo magro, tem olhos castanhos e um olhar vago. O cabelo preto, o
rosto evidencia sinais de um envelhecimento precoce tendo em considerao a sua idade
cronolgica. Ao nvel da motricidade apresenta uma deficincia no membro inferior
direito, que se caracteriza por um ligeiro desnvel motor, consequncia do acidente que
sofreu aos 17 anos de idade.

48

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

7. Histria de Vida e Histria do Problema


Segundo os dados que constam no processo da enfermaria, o lvaro teve como
diagnstico de admisso e diagnstico clnico a presena de um quadro psicopatolgico
de Esquizofrenia Paranide.
Em relao ao perodo da sua infncia, o lvaro recordou-o com agrado,
referindo que vivia numa habitao grande com jardim. Habitavam na mesma casa os
avs maternos, os pais e a irm. Refere que fazia muitos amigos sem dificuldade, e que
brincavam dentro de casa, num ambiente que classifica de grande liberdade.
Ao ser inquirido sobre o relacionamento com o pai, tomou uma expresso de
desagrado, recorda que na escola os colegas falavam dos seus pais satisfeitos e com
admirao, facto que diz ter sido a razo de perceber que no seu caso era diferente.
Segundo ele no havia relao com o pai, nem se lembrava de brincar com este.
Raramente o via e no tinha vontade de lhe falar, descrevendo-o como uma pessoa
calada, que sofria da doena azul (cardaca) e tinha um aspecto visual que causava
tambm uma influncia negativa sobre o lvaro. Sobre a sua relao com a me, afirma
que a situao era semelhante, apenas no a expressa com o mesmo sentimento. Com a
irm o relacionamento era muito indiferente, no era usual que esta participasse nas suas
brincadeiras, lembra apenas que esta uma vez lhe destruiu uma instalao de comboios
em miniatura. Em relao ao seu ambiente familiar, o lvaro refere que a sua casa
uma confuso, com mais de vinte gatos, sem horas de refeio.
O av, engenheiro coronel na segunda guerra mundial, surge como o heri do
menino. Era o dono da casa, contava-lhe histrias de guerra, mostrava-lhe recordaes,
dava-lhe brinquedos e brincavam com miniaturas simulando batalhas de avies e barcos
de guerra. Ensinava-lhe francs, ingls, desenho e estimulava-o nos estudos. O av
tambm lhe emprestava publicaes de guerra que leu e releu segundo informao dada
por a me do doente. O lvaro dormia no mesmo quarto do av. O tcnico de sade que
fez a entrevista a lvaro registou que este chorou ao referir factos do av. Aos dez anos
de idade participou num concurso de desenho na ordem dos engenheiros, motivado pelo
av, tendo ganho o primeiro prmio. A temtica dos desenhos era barcos e avies de
guerra.

49

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Refere que desenvolveu uma amizade com uma vizinha desde os seis anos,
recorda com grande tristeza que esta amizade foi cortada, segundo ele, por causa de
outra vizinha e diz que nunca mais teve uma amizade com o mesmo teor afectivo.
Num dado momento adianta que ficou mais isolado e os pais obrigavam-no a ir
ao cinema com a irm e o namorado, situao que descreve como sendo desagradvel
para ele.
Nos estudos, diz que at ao quinto ano foi o melhor aluno em letras e que
praticava desporto.
Cerca dos onze anos de idade, refere que comeou a fumar meio mao por dia e
que aos doze anos comeou a beber cerveja e brandy, mas sem ser em grande
quantidade, apenas o suficiente para ficar mais desinibido e relaxado (sic).
Aos quinze anos de idade, revela que teve experincias com drogas (liamba,
haxixe), no entanto, no continuou, pois afirma que no se sentia bem. Por esta altura
tambm iniciou a sua vida sexual com amigas mais ou menos ocasionais, mas nunca em
casas de prostituio, pois refere que tinha medo das doenas. Apenas no campo das
suas amizades que mantinha actividade sexual e diz que apenas se interessava por elas
pelo sexo.
Refere que uma amiga se suicidou aps algum tempo de relao entre os dois,
mas expressa que no se sente culpado, nem afectado emocionalmente, no entanto diz
que at data ainda visitava o cemitrio onde ela se encontra sepultada.
O lvaro foi activista do M.I.R.N, ideologia que define como Nazi
Portuguesa (sic).
Refere que a sua nica ocupao passageira o desenho de rostos, avies e sexo,
ocupao esta, que atravs do acompanhamento psicoteraputico, se pode observar que
o lvaro mantm com as mesmas temticas de inspirao (Anexo3.)
A me descreve a infncia e a adolescncia do filho dentro dos limites normais,
era bem relacionado, ajuizado, no tendo conhecimento de actos agressivos por parte
deste. Era muito bem sucedido com as raparigas, estas que o procuravam (sic).
Sublinha o facto de se aperceber que o filho tinha atitudes e juzos de maior
maturidade, no era to criana como os outros (sic).
Chamou-lhe ateno o facto de o filho nunca trazer trabalhos da escola, tendo
ido escola para saber o que se passava e que o professor lhe disse que havia trabalhos
de casa, mas que o filho estava to atento nas aulas que aprendia muito bem, nem

50

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

precisava de os fazer, para no se preocupar com isso. Diz que era especialmente bom
aluno em letras, apesar de no ter dificuldades tambm nas outras matrias.
A me divide a vida do filho entre o antes e o depois do acidente, o meu filho
era um rapaz normal at ter sofrido o acidente, a partir daqui mudou completamente
(sic). Diz que o filho vivenciou o acidente de forma muito traumtica e angustiante.
Mostrava sentimentos de revolta, em que gritava dizendo que tinha ficado deficiente,
deformado, incapacitado e com cicatrizes. A partir deste acontecimento tornou-se
agressivo, retrado, desconfiado, com perodos de maior isolamento familiar, exigncias
de ordem material e agresso fsica ou verbal. No internamento teve um comportamento
insultuoso e agressivo para o mdico ortopedista. Acrescenta, ainda que o filho, na
altura a que foi sujeito s intervenes cirrgicas teve uma paragem cardaca.
Refere que as agresses mais graves ocorrem, quando pra de tomar a
medicao, momento em que tambm surgem comportamentos estranhos tais como:
bater a porta de casa e ficar dentro de casa, ir ao caf e voltar repetidas vezes. Nos
momentos em que parece mais afvel, rapidamente muda de humor mostrando-se
encolerizado, protestando sem motivo e recusando-se a comer. Segundo a me as crises
so sempre intensas com finalidade, objectivos, com associaes e coerncia dos actos
s palavras. Acrescenta, ainda, que o comportamento do filho se d primeiro com
alteraes do humor, seguido de exaltaes e insultos, chegando a agresses fsicas.
Segundo o pai de lvaro no existem antecedentes familiares de perturbaes
mentais, mostrando-se preocupado quanto ao facto de ser primo em primeiro grau da
esposa. Sente-se culpado pela sua ausncia, enquanto pai, na educao do filho. A
respeito do filho diz, ainda, que desde criana era bastante retrado e com conflitos com
os amigos, confirmando actos agressivos deste para com os amigos mesmo na sua
presena.
O lvaro diz ao mdico que o recebeu nesta altura (registo sem data) que a sua
doena comeou aos dezassete anos, aps ter sofrido um acidente de motorizada que lhe
provocou uma fractura no membro inferior direito, a qual foi motivo de vrias
intervenes cirrgicas, entre as quais se inclui uma reconstruo do membro com
tecido e ossos dos ilacos. Desde que sofreu o acidente, o lvaro comeou a ser seguido
nos servios de psiquiatria, devido ao facto de se ter tornado agressivo e incoerente,
marcadamente estranho e diferente, segundo os seus familiares, como foi referido
anteriormente.

51

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

O lvaro refere aos mdicos, aquando do seu internamento ou nos episdios de


urgncia (no aparecem claras as datas nos dados do processo), que muitas vezes
durante o dia se sente estranho, como se perdesse o contacto com a realidade, como se
no pertencesse a este mundo. Diz que existem momentos em que se sente muito
desolado no ando aqui a fazer nada, perdi o interesse pela vida (sic). Devido a estes
sentimentos refere que lhe ocorreu a ideia de se suicidar com uma arma de fogo e que
quando preparava a execuo do acto, diz ter ouvido vozes e que foi ver o que se
passava. Quando regressou encontrou o lugar onde planeava suicidar-se fechado, o que
o impediu de continuar a prossecuo do seu acto. Perante este facto, o lvaro no
encontra explicaes, somente diz talvez foras estranhas, Deus (sic). Surgem de
novo anotaes no processo clnico referindo sentimentos de estranheza que, por vezes,
o lvaro diz sentir, como se tivesse sido investido num outro ser, um sbdito extraterrestre que obedecia a um tal super-comandante, que ele desconhecia, mas de quem
recebia ordens e com quem comunicava, sem referir como se comunicavam. Quando
avistava um avio, este, era interpretado por ele como uma nave espacial inimiga. As
interpretaes que posteriormente fazia acerca destes episdios englobavam pessoas e
objectos que conhecia. Refere, ainda, que vestia um bluso preto, usava pistola,
sentindo-se assim um extra-terrestre, vigiando as pessoas em casa e suspeitava que a
irm estivesse relacionada com o super comandante para o trair ou prejudicar. Assim
mostrava para com ela, atitudes de desconfiana e de agressividade. Com os pais nesta
altura entendia-se bem e via-os como aliados. No entanto, noutros momentos, j via o
pai como um potencial inimigo do super comandante, tendo este lhe enviado uma
mensagem para o matar. Foi nesta altura que atacou o pai com um ferro em brasa tendo
tentado trespass-lo, o que no conseguiu porque o pai foi socorrido por um amigo
vizinho, matava-o mesmo (sic).
Surge tambm uma anotao no processo informando que o lvaro, dias antes
de ser internado no Hospital Conde de Ferreira, sofreu uma agresso fsica (vergonha)
em pblico por parte do marido de uma amiga (que se encontrava em processo de
divrcio), que o ter deixado revoltado e transtornado. Na sequncia desta situao ter
negligenciado alguns cuidados de higiene pessoal.
Aps uma das altas do internamento, manteve-se sem ocupao frequentando,
segundo o mesmo, os cafs onde se encontrava com amigas e com quem manteria
relaes sexuais. Tambm referenciado que agrediu uma companheira depois de ter
ingerido trs bebidas alcolicas.
52

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

No processo vem registado que quando lhe prescrita a medicao, no cumpre


a teraputica, justificando que lhe faz deixar a boca seca, deixando de tomar a
medicao e restringindo ainda mais a sua actividade social, alimentar, de higiene
pessoal. Desta forma, comea de novo com pensamentos estranhos aventuras
espaciais, insnias, irritabilidade, desinteresse pela vida, indiferena, mau estar interior
e distanciao em relao aos outros. Ainda hoje o lvaro se queixa dos efeitos da
medicao, atribuindo-lhes a causa do seu mau estar fsico e psicolgico eu hoje tomei
a injeco mensal no me sinto nada bem, estou diferente (sic).
No processo clnico existem alguns registos cronolgicos sobre acontecimentos
que revelam j algumas caractersticas psicopatolgicas.
No dia 4 de Dezembro de 1990, o lvaro entrou num caf exibindo uma arma de
fogo cintura, assustando os clientes. Aps ter sido chamada a PSP, o lvaro alegou
que no era sua inteno assustar ningum, pois tratava-se de uma arma de plstico. A
me entregou no hospital um recorte do jornal que intitulava o filho de pistoleiro
amedronta clientes.
Quando inquirido sobre este episdio, o lvaro diz ser mentira e que o jornal o
atacou por ser de extrema-direita.
No dia 12 de Dezembro de 1990, o lvaro ameaou de morte a irm e a me. A
me diz que o filho tem um arco e setas de pontas metlicas e atira-os aos transeuntes na
sua rua. Quando o lvaro questionado, diz que o arco e as flechas so apenas para se
divertir. A me refere ainda nesta data, que o lvaro tem duas motorizadas, mas que lhe
exige uma motorizada Honda se no que a mata.
No dia16 de Agosto 1992 o lvaro dirigiu-se ao quarto da irm com uma
espingarda de presso de ar, bateu porta e disparou a referida arma em vrias
direces.
A me ao ouvir o barulho, dirige-se ao local e foi alvejada na regio do
abdmen. data lvaro j tinha sido internado na entidade em que se encontra
actualmente dezasseis vezes. Na altura deste acontecimento tinha ingerido bebidas
alcolicas e comprimidos acima da dose prescrita. Foi julgado em tribunal e
considerado inimputvel por anomalia psquica tendo recebido a pena jurdica de
internamento de segurana por trs anos no CHCF.

53

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

7.1. Genograma

Jos Mendona

Rui Mendona

Raul Pinho
53 Anos

Daniel Pinho
12 Anos

Maria Mendona

Vasco Nascimento

Antonieta Mendona
80 Anos

Pedro Mendona

Margarida Pinho
50 Anos

lvaro
49 Anos

Ricardo Pinho
11 Anos

54

Teresa Nascimento

Beatriz Nascimento

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

7.2. Biograma
1977
1970

1960

1975

1990
1980

()

1989

10 A. 11 A. 12 A. 15 A. 17 A.

2009
1992

2008

30 A. 32 A.

()

Quadro 6 - Biograma detalhado

Cronologia

1960

Idade Vital

Acontecimentos/
Incidentes Crticos
- No dia 3 de Dezembro:
nascimento do lvaro.

- Participou no concurso de
1970

10

desenho na ordem dos


engenheiros, onde lhe atribudo o
1 Prmio.

Valorao dos Acontecimentos


A me na entrevista expressa este
acontecimento

com

pouca

ressonncia afectiva.
Este

evento

revelador

da

importncia e influncia que o av


materno

teve

formao

na

educao/

personalidade

de

lvaro.
A me diz que financiava este

1971

11

- Iniciou o consumo de tabaco.

consumo.

lvaro

refere

que

comeou a fumar cerca de dez


cigarros por dia.

1972

12

- Falecimento do av materno,

Acontecimento

Vasco Nascimento.

fragilizar o eu de lvaro e

- Iniciou o consumo de bebidas

consequente motivao para o

alcolicas.

consumo de lcool.

- Primeiros envolvimentos

1975

15

passvel

de

lvaro refere que as suas primeiras

sexuais.

relaes sexuais se deram num

-Consumo de drogas ilcitas

envolvimento heterossexual.

(cannabis).

O consumo de drogas pode ter sido


um factor precipitante da doena.

()

Indeterminada

- Ocorreu o suicdio de uma

Outro acontecimento passvel de

amiga.

fragilizar o eu de lvaro.

55

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

- Acidente de viao.
1977

17

- Agresso ao mdico ortopedista.


- Primeiros episdios psicticos.

lvaro reage com angstia e


revolta

este

manifestando

acontecimento,
comportamentos

agressivos.
A me de lvaro questionada

1989

29

- Falecimento do pai, Pedro


Mendona

sobre como o filho reagiu morte


do pai, refere que este facto no foi
partilhado no sei, no falamos
sobre isso (sic).

- Incidente no caf (registos


1990

30

cronolgicos);

32

incoerente.

Noticiado no jornal.

- Ameaou a me e a irm de
1992

Comportamento

morte; tendo alvejado a me no


abdmen;

lvaro referiu que este facto


ocorreu quando estava sob efeito
de

lcool

sobredosagem

medicamentosa.
Medida judicial de internamento

1995

35

- Internamento no Centro

compulsivo por um perodo de 3

Hospitalar Conde de Ferreira;

anos, que se mantm at presente


data.
Incio

do

acompanhamento

psicoteraputico no mbito estgio.


2008/2009

48/49

- Estudo de Caso

Posteriormente, o lvaro assume


lugar de objecto de estudo no
presente trabalho.

7.3. Observaes decorrentes do Acompanhamento Psicoteraputico

O lvaro dispe de um regime que lhe permite sair do recinto hospitalar em


determinado perodo de tempo, podendo assim vir para o exterior. Salientando-se aqui o
facto de que este regime dado apenas aos doentes que, segundo os tcnicos, auferem
de competncias, nomeadamente autonomia e comportamento ajustado em sociedade
para poderem usufrurem deste regime de maior liberdade. data do contacto com
lvaro este cumpre a seguinte teraputica medicamentosa (Anexo4).

56

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

O lvaro apresenta-se consciente ao nvel das funes vitais e orientado


espacio-temporalmente. Manifesta um comportamento ajustado, no entanto circunscrito
a determinadas aces que faz na sua rotina diria. Na sua interaco social mantm
pouco contacto com a maioria dos doentes, pois no se sente atrado para conviver com
eles, prefere andar sozinho, falando pontualmente com algum mas numa relao de
pouca intimidade e confiana. O lvaro a este respeito costuma referir: os doentes
daqui so todos uma cambada de deficientes, eu no sou como eles e no gosto deles
(sic).
Ao nvel do discurso, demonstra fluncia. No entanto, revela no geral aspectos
que criam um discurso desorganizado, perda de conexes na sequncia entre um
pensamento e o que o precede, fuga de ideias passando de um tpico para o outro (sada
do curso). As respostas a questes caracterizam-se por serem marginais destitudas de
relao (tangencialidade). Desta forma, o discurso confuso, o que dificulta a
compreenso das suas representaes mentais e emocionais subjacentes.
O lvaro sugere falta de insight e crtica sobre o seu estado psicolgico, pois
refere eu no preciso de aqui estar, nem de ter nenhum psiclogo, no sou maluco, eu
no tenho problemas psicolgicos, estou aqui por outros problemas (sic). Acontece
com frequncia o doente justificar e atribuir os seus estados internos a factores externos,
tais como o efeito dos medicamentos, da comida ou por no ter tomado caf ou fumado,
denotando muitas destas associaes, mais uma vez falta de insight e mesmo de
coerncia e lgica. Numa das consultas o lvaro referiu, por exemplo, deram-me um
croissant estragado porque viram que eu estava sobre efeito dos medicamentos e por
isso hoje eu no me encontro muito bem, no me apetece falar, referncia que mais
uma vez denota falta de insight sobre o seu estado psicolgico associado a ideias
persecutrias e de prejuzo em relao aos outros. Tambm comum o lvaro
interpretar e dar significado a acontecimentos, auto-referenciando-os, que j no surgem
aleatrios mas exprimem necessariamente algo oculto que se relaciona consigo,
permitindo apontar aqui, alguma actividade delirante residual de carcter persecutrio.
Exemplo disto o facto de, por vezes, o doente referir que na enfermaria ouve os
mdicos a falarem entre si para lhe fazerem mal os mdicos estavam a falar de mim,
querem me dar mais medicamentos para me colocarem como um doente que no se
mexe l da enfermaria (sic). Associado a estas ideias delirantes de carcter
persecutrio, de prejuzo em relao aos outros surge tambm ideias delirantes de

57

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

grandeza eu sou uma pessoa muito importante, muito rica, toda a gente anda atrs de
mim por isso tive que me esconder aqui no Conde Ferreira (sic).
Na vivncia dos seus sentimentos, emoes, relaes afectivas surge alguma
pobreza, desprendimento, indiferena, embotamento afectivo, discordncia entre a
reaco afectiva e a tonalidade do contedo afectivo. Sempre que o lvaro
questionado, por exemplo, sobre as suas idas a casa, que acontecem com alguma
regularidade, ele apenas fala sobre o que comeu e o que fez, sem haver ressonncia
afectiva, nem descrio do convvio com seus familiares. Por outro lado atravs do que
lvaro conta sobre o tempo passado com os seus familiares e atravs da entrevista com
a me (Anexo5.) fcil observar e compreender que no existe grande dinmica ao
nvel do convvio familiar. Assim que terminam as refeies em conjunto, depreende-se
um retraimento e isolamento caracterizado na ida para espaos diferentes por cada
membro da famlia.
Do ponto de vista afectivo, o lvaro manifesta sentimentos opostos,
ambivalentes (amor/dio), que imprimem uma profunda contradio nos seus afectos
(ruptura ou sobrevalorizao dos afectos). Na expresso destes sentimentos tambm se
denota aspectos no verbais discordantes, inadequados em relao ao contedo e
tonalidade do afecto, observada em movimentos emocionais excessivos ou
incompreensveis, risos ditos sem motivo ou sorrisos ditos discordantes. lvaro
tanto refere, que odeia toda a sua famlia, como, noutras ocasies, diz gostar da famlia,
no entanto quando o afirma, denota-se falta de ressonncia afectiva, expresso mmica
pobre. Porm se o lvaro gostar, sentir fascnio pela pessoa com quem conversa at
pode sobrevalorizar ou fantasiar enaltecendo o sentimento e a pessoa. Exemplo disso
pode ser a relao com a estagiria de psicologia, em que o doente revela uma
percepo fantasiosa e sobrevalorizada acerca da estagiria, chegando mesmo a referir
voc deve ser uma pessoa muito importante, deve ser muito rica, deve viver num
palcio (sic), aspecto que faz sobressair uma percepo efabulatria, assim
sobressaindo o lado fantasioso e imaginrio que tem acerca da vivncia privada da
estagiria e mais uma vez esto presentes as ideias delirantes de grandeza. Esta
associao de ideias delirantes de grandeza estagiria torna-se compreensvel se
entendermos que o sujeito se sente uma pessoa importante, da que as pessoas que
contactem com ele tambm possam adquirir caractersticas especiais. Este aspecto
tambm pode emergir de contedos delirantes de cariz ertico relacionado com as suas
vivencias e fantasias ntimas.
58

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Em determinadas circunstncias, o lvaro percepciona os outros no seu


entorno com desconfiana e receio, extrapolando interpretaes e associaes que mais
uma vez fazem sobressair a actividade delirante residual de carcter persecutrio,
aspecto que se evidencia na desconfiana que lvaro tem acerca das intenes dos
profissionais de sade, bem como dos residentes do CHCF.
O lvaro em muitas ocasies de consulta mostra preocupao pelo o seu
aspecto visual interpelando a estagiria com perguntas acerca do seu aspecto eu estou
com muito mau aspecto, no estou? (sic). No entanto, esta preocupao pelo seu
aspecto visual apresenta pouca consistncia, pois rapidamente o lvaro muda de
assunto. A necessidade que o lvaro sente por ter a percepo da estagiria em relao
sua aparncia visual pode ser reveladora de uma falta de apreciao intrnseca, desejo
de percepo externa significativa ou por outro lado, ser manifestao latente de
contedos erticos delirantes.
Outro aspecto saliente a expresso do olhar de lvaro, que se caracteriza por
uma imobilidade inquietante, vagueza penetrante imprimindo muitas vezes uma
estranheza no contacto com o outro.
O interesse pelo o desenho foi sempre algo estimulado pelo seu av materno,
como atrs foi referido, na histria de vida e histria do problema, que o ensinava em
tarefas como o desenho, a aprendizagem de lnguas (francs, ingls, portugus), de
histrias de guerra, entre outras actividades. Decorrente do acompanhamento
psicoteraputico pode-se constatar que lvaro ainda hoje conserva o interesse e aptido
pelo

desenho,

sobressaindo

algumas

temticas

de

inspirao.

Tentando

encontrar/compreender os sentimentos, vivncias de lvaro atravs dos significados


subjectivos dos seus desenhos e reconhecendo neles algum padro temtico como, por
exemplo, o gosto por desenhar rostos, avies, carros, objectos blicos, corpos sexuados,
permite de certa forma, tentar perceber as suas influncias, interesses, sentimentos, ao
fim ao cabo o cruzamento com a sua histria de vida.
O desenho de rostos (Anexo3A.), assume caractersticas especificas, tais como,
estereotipias de certas formas curvas, os arredondamentos ou traados rectilneos que
do a todas imagens notvel parecena. Os rostos surgem com pouca expressividade
facial, com aspecto esttico. Estas caractersticas, evidenciadas atravs dos seus
desenhos, podem estar associadas sua afectividade, ou seja, projectarem a sua
indiferena, inadaptao, carncia, ambivalncia, discordncia e angstia no campo das
suas emoes.
59

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Os avies e os objectos blicos (Anexo3B.), que o lvaro desenha, traduzem um


pouco os seus interesses e influncia do av materno (engenheiro coronel na segunda
guerra mundial) como figura de afectividade importante para lvaro, com quem
conviveu e aprendeu. Outro aspecto importante relativamente sua relao com o
desenho o facto, de me ter contado uma ocasio, que tinha um amigo em tempos, que
o costumava apelidar de o inacabista, por nem sempre terminar os seus desenhos. Diz
que por vezes perde o interesse por desenhar, eu no sei desenhar, os desenhos esto
mal, eu no sou nenhum desenhador. Estes aspectos, revelam que o lvaro demonstra
falta de persistncia/ motivao e desvalorizao pelos seus desenhos. Mostram tambm
falta de insight e critica na valorizao das suas competncias. Em suma, os desenhos de
lvaro podem reflectir muito das suas vivncias/ fantasias e estados internos; humor,
labilidade emocional, comportamento, tristeza/alegria projectando o seu mundo interior.

Da aplicao dos dispositivos de avaliao cognitiva obtiveram-se os seguintes


resultados: relativamente ao Teste de Cores e Palavras (Stroop), o resultado obtido
para a medida de interferncia (T=52) situa-se dentro dos valores mdios para a sua
faixa etria, o que sugere ausncia de dfices ao nvel da flexibilidade cognitiva/
funes executivas. As pontuaes T das restantes dimenses tambm se encontram
dentro dos limites considerados normais (35 e 65 pontos T), indicando ausncia de
dfice ao nvel da velocidade de processamento (Anexo2A.).

No Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLT-R) (anexo), os resultados


obtidos foram os seguintes:
Quadro 4. Resumo de pontuaes HVLT-R.

Pontuaes

Pontuaes

Pontuaes T

Directas
Recordao Total

17

35

Recordao Retardada

32

Categorias Semnticas (IRD)

31

Considerando que neste teste a pontuao mdia corresponderia a um T= 50,


com um DP = 10, podemos verificar que, numa abordagem global, todos os valores
observados se encontram muito afastados da mdia, verificando-se valores inferiores

60

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

aos esperados. O que permite concluir que h dfices ao nvel das funes mnsicas e de
aprendizagem (Anexo 2B.).

No Trail Making Test (TMT), os resultados foram os seguintes:


Quadro 5. Resumo de pontuaes do TMT.

Parte A

Parte B

Valor de

Valor

Mdia (seg)

referncia

observado

DP (seg.)

39 Seg.

30.7

para o grupo
etrio (40-49)

Valor observado

DP (seg.)
59 Seg.

8.8

Media (seg)

64.4
18.3

Relativamente ao desempenho do examinado na execuo do Trail Making


Test, verifica-se que os valores obtidos, tanto na Parte A como na Parte B do teste se
encontram dentro da mdia em relao mdia esperada e tendo em considerao o
desvio padro para a sua faixa etria, permitindo concluir que o examinado no
apresenta dfices ao nvel da ateno, da procura visual e da funo motora (Anexo2C.).

No Wisconsin Card Sorting Test (WCST), considerando como critrio de


presena de deteriorao o nmero de respostas perseverativas, verificaram-se os
seguintes resultados: pontuao tpica (P Tpica = 102) e a pontuao T (PT =51),
revelando que no existe deteriorao ao nvel da funo executiva (Anexo2D.).

Nas Sub- provas da Weschsler (sequncia letra-nmero/ sequncia espacial) o


examinado teve uma pontuao de 10 valores na sequncia letra-nmero e 19 valores na
sequncia espacial. Estes valores so normativos tendo em considerao a mdia que
dever corresponder a um valor superior ou igual a 10 valores. Com base nestes
resultados conclui-se que o examinado no apresenta dfices ao nvel da memria de
trabalho (Anexo2E.).

No conjunto dos testes que constituem a Bateria de Avaliao Cognitiva


Estandardizada Conde de Ferreira Forma Abreviada (ACECF- FA) pode-se verificar

61

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

que os resultados de uma forma geral no indicam dfices nos domnios avaliados,
excepo da prova de memria que apresenta um resultado deficitrio.
No entanto perante estes resultados importante referir que o examinado j tinha
sido anteriormente submetido a uma avaliao com base nestes instrumentos, o que
poder invalidar os resultados desta avaliao pelo efeito de aprendizagem.

8. Anlise Compreensiva
No primeiro contacto com o lvaro reteve-se desde logo o facto de estar
internado h j alguns anos, o que indicava a natureza dinmica e evolutiva
(cronicidade) do seu adoecer. No caso de lvaro o curso evolutivo da doena ficou
marcado por inmeros episdios psicticos (histria de vida e histria do problema)
manifestando-se ainda, no momento presente, uma actividade delirante residual. Assim,
se compreende que a Esquizofrenia se vai manifestando de forma diversa quanto ao
momento do seu curso desenvolvimental, como nos do conta os especificadores
evolutivos dos sintomas desta patologia (APA, 2002, p.312). Outro aspecto importante
que nos alude compreenso das caractersticas da patologia, facilmente evidenciado
num primeiro instante com o doente, a alterao por este expressa no contacto com o
outro, o que faz sobressair um sentimento de estranheza na relao, como foi referido
por Georgieff (1995), na forma de caracterizar o contacto com os doentes com
Esquizofrenia. Daqui decorre a dificuldade em compreender o sujeito, em fazer
representar os seus pensamentos e as suas emoes. A dificuldade em compreender a
Esquizofrenia advm de mltiplos factores, nomeadamente a necessidade de conjecturar
todos os sintomas caractersticos da patologia e a sua consequente relao com a
personalidade e vivncia nica de cada doente. Estes aspectos tambm fazem sobressair
a multicausalidade existente na etiopatogenia da Esquizofrenia, como referem os
modelos de vulnerabilidade para a Esquizofrenia (Saoud & Dumas, 2001).
No encontro com a histria de vida de lvaro importante perceber o
cruzamento que existe entre aspectos que se podem associar natureza orgnica do
distrbio (perspectiva evolutiva de Kraepelin), e acontecimentos de vida circunspectos a
uma envolvncia e suporte afectivo familiar pobre, denotando a natureza ambiental do
distrbio (perspectiva fenomenolgica e existencial de Jaspers). Neste caso surgem
62

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

elementos particulares que podem ajudar na reflexo, tais como o facto, da me de


lvaro referir, acerca do parto, que o filho tinha nascido de face (sic). No genograma,
tambm se pode constatar a consanguinidade entre os pais (primos em 1 grau). Estes
aspectos podero ou no ser significativos, mas acrescem particularidades distintivas
que por sua vez, podem estar associados a uma possvel causalidade orgnica do
distrbio.
Nos aspectos vivenciais, surge proeminente o acidente de motorizada sofrido
por lvaro aos dezassete anos de idade, o que lhe provocou um confronto e adaptao a
uma situao fsica dolorosa (intervenes cirrgicas) e psicolgica (alterao da
imagem corporal), razo da deficincia da perna direita. Este evento constitui, um
elemento de fulcral importncia no decorrer da vida de lvaro, pois sabe-se que este
episdio foi vivido com muita angstia e revolta pelo doente gritava dizendo que tinha
ficado deficiente (sic) e, segundo a me, sublinhado o facto, de este acontecimento,
distinguir na vida do filho dois momentos, o antes e o depois do acidente, o meu filho
era um rapaz normal at ter sofrido o acidente, a partir daqui mudou completamente
(sic). Aps o acidente o lvaro comeou a ser seguido no servio de psiquiatria, devido
a comportamentos de agressividade que exibiu desde logo para com o mdico
ortopedista (histria de vida e histria do problema). lvaro nesta altura tinha dezassete
anos de idade, corroborando e associando-se idade mdia nos homens para o
aparecimento dos primeiros episdios psicticos (APA, 2002). Como tambm notado
pela me (entrevista), o seu comportamento, tornou-se desde a, mais agressivo em casa
(agresses fsicas e verbais), retrado, desconfiado, com perodos de maior isolamento
familiar e exigncias de ordem material. Interessa ressalvar que o lvaro confidenciou
que a sua vida sexual teve incio aos quinze anos (Biograma) acrescido ao facto de a
me referir que o filho era muito procurado por as raparigas elas que o procuravam
(sic), o que mais uma vez poder intensificar a vivncia traumtica do acidente,
podendo ser vivenciada pelo lvaro como destruidora da sua imagem corporal e sua
masculinidade.
Atravs dos dados da sua histria de vida, podemos constatar que o lvaro
iniciou o consumo de tabaco por volta dos onze anos de idade e o consumo de lcool
por volta dos doze anos e, segundo o mesmo, para ficar mais desinibido e relaxado
(sic), data esta tambm assinalada pelo falecimento do av materno. Este acontecimento
de vida merecedor de reflexo, dado que este av materno surge como uma importante
figura de vinculao, segundo os familiares como o heri (sic) do lvaro. Desta
63

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

forma, no ser abusivo ligar o evento traumtico da morte do av chora ao contar


factos do av (sic) (histria de vida e histria do problema) ao querer negar, fugir a
esta dolorosa realidade pelo inebriamento da conscincia atravs do consumo de lcool.
A desinibio e relaxamento que o lvaro queria encontrar no consumo de lcool e
tabaco, no sero j sinais de uma vivncia interna angustiante, frgil, com
preponderante desagregao e aniquilamento da sua vida interna. Quando questionada, a
me de lvaro, acerca de como o filho tinha reagido a este acontecimento de luto, refere
que este, no foi ao enterro do av, mas j no recorda porque motivo. Sobre a
comunicao e partilha desta dor refere que no era partilhado no falamos nisso,
preferi no falar e ele tambm no falava (sic). Assim, demonstrando a pouca abertura
emocional e suporte afectivo das relaes familiares expresso dos sentimentos de
dor, configurando estes, numa espcie de segredo, de tabu, sobre o qual no se fala e
cada um vive consigo a sua dor. Semelhante a estas caractersticas, o facto, de
actualmente, se constatar o mesmo retraimento na comunicao da me de lvaro com
os netos acerca dos afectos negativos, dos problemas da vida. Na comunicao com os
netos, sobrinhos de lvaro, esta refere, que no sabe o que a filha diz aos filhos sobre a
doena do tio, mas ela com eles evita falar, denotando-se de novo um fechamento, tabu,
falta de ressonncia afectiva na partilha das situaes dolorosas. Estas informaes
reflectem ao nvel das relaes vinculativas uma comunicao afectiva pobre, falta de
um apoio seguro na compreenso dos eventos traumticos passveis de causar
sofrimento e desorganizao psquica.
O lvaro ainda hoje mantm o vcio do tabaco de uma forma compulsiva/
macia, facto que vai ao encontro dos dados estatsticos que indicam que a dependncia
de nicotina surge com grande incidncia associada aos doentes de esquizofrenia (APA,
2002).
O consumo de liamba e haxixe aos quinze anos de idade tambm podero ter
sido manifestao de uma tentativa de fuga da realidade, para se abstrair de contedos
penosos, ou por outro lado, serem elementos precipitantes do seu adoecer.
Outra referncia importante para a compreenso deste caso a interrupo de
uma amizade com uma vizinha que o lvaro mantinha desde os seis anos de idade, sem
se saber a data precisa que houve a quebra da relao, mas que se sabe que este, dava
grande importncia a essa amizade, pois anos mais tarde refere ao tcnico de sade que
nunca mais desenvolveu uma amizade com o mesmo teor afectivo (histria de vida e

64

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

histria do problema). Facto que mais uma vez expe o lvaro a uma vivncia de perda,
de sofrimento, de mudana ().
O suicdio de uma amiga com quem manteria relaes sexuais (histria de vida e
histria do problema) e a expresso do sentimento que faz acerca do acontecimento
no me sinto culpado, () (sic), sugere uma defesa que o lvaro impe como forma
de no sofrer, de no se implicar. No entanto, ainda que inexplorado e no consentido
deliberadamente pelo o lvaro, este facto, representa outro acontecimento penoso que
marca as suas vivncias de perda e mudana nas suas relaes afectivas.
Por outro lado, a ausncia na educao do lvaro sentida e expressa pelo pai
(histria de vida e histria do problema) e o sentimento que lvaro nutria por ele,
nomeadamente a aparncia visual do pai devido talvez doena deste (cardaca) que lhe
provocava desconforto (histria de vida e histria do problema infncia) surgem como
elementos frustrantes que o lvaro recorda.
Desta forma, todos os eventos traumticos que nos d conta a histria de vida
do lvaro; a morte do av, o suicdio da amiga, o quebrar da relao de amizade com a
amiga especial de infncia, o consumo de estupefacientes e o acidente podem evocar um
contexto desencadeante do seu adoecer, ou seja, o indivduo pode no se tornar louco
por uma vivncia, mas sim, em ocasies por meio dessa mesma vivncia (Schneider,
1962). Estes acontecimentos na vida de lvaro, mais precisamente a significao que
faz deles e a sua reaco podem ter condicionado o vivenciar da designada Trema de
Conrad (1958, citado por Cardoso, 2002).
Depois destas vivncias e seu contedo vivencial significativo talvez s tenha
restado ao lvaro a sua fuga da realidade e consequente produo delirante como defesa
vital, como forma de no entrar em colapso interno como sugeria Jaspers (1959) acerca
da produo delirante, bem como Conrad (1958, citado por Cardoso, 2002) com a
apofania por ele designada, que representaria a descompresso e alvio daquele que
delira. Desta forma, resulta compreensvel que aps estas vivncias apofnticas do
lvaro o que se sucede seja um quadro de sintomatologia negativa, um esvaziamento e
desintegrao da personalidade e o seu potencial como defendia Conrad (1958, citado
por Cardoso, 2002) na sua definio de apocalipse.
De todos os episdios de manifestao delirante descritos na histria de vida do
lvaro, tais como, por exemplo, as ordens que recebia de um tal Super-comandante
sendo lvaro um Sbdito-extraterrestre, o momento em que tentou atacar o pai, o
incidente no caf entre outros contedos e exteriorizaes delirantes podemos encontrar
65

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

conexes compreensveis, as quais nos ensinam, como expe Jaspers (1959), a relao
existente entre o contedo do delrio e as vivncias anteriores, sem nunca nos ensinar,
contudo, de que modo, em geral, ocorrem os delrios e as falsas percepes. Esta ideia
reforada tambm por Schneider (1962), quando refere que a ocorrncia delirante no
surge subitamente do nada, seno que se vai elevando lenta ou bruscamente e atravs de
um campo prvio de suspeitas obscuras, de pressentimentos, de vacilaes, at um nvel
de certeza mais ou menos constante (Schneider, 1962).
De acordo com os vrios contedos dos delrios, presentes no adoecer
esquizofrnico em lvaro, a predominncia aponta para os delrios persecutrios e de
grandeza. Atravs do acompanhamento psicoteraputico observou-se que o lvaro
expressa muitos sentimentos de desconfiana em relao s pessoas que com ele
contactam os mdicos estavam a falar de mim, querem-me dar mais medicamentos
para me colocarem como um doente que no se mexe l da enfermaria (sic). Estes
sentimentos de desconfiana manifestos nestas ideias delirantes, encontram-se, por
outro lado, associados ao sentimento e delrio de grandeza que o lvaro conjectura ao
percepcionar-se como uma pessoa muito rica e importante, razo pela qual se tornam
plausveis as ideias de perseguio e de prejuzo em relao aos outros. A relao
existente entre o delrio de perseguio e o delrio de grandeza revela determinada
compreensibilidade temtica delirante, reciprocidade, elevao e rebaixamento da
pessoa e podem, por ltimo, serem entendidos como duas facetas de um mesmo
distrbio da imagem de si e dos outros (Gaupp, s/d, citado por Jaspers, 1959; Georgieff,
1995 & Jaspers, 1959).
Em relao aos dispositivos de avaliao cognitiva que foram administrados ao
lvaro, e salvaguardando o facto de poder ter ocorrido o efeito de aprendizagem, visto
terem sido utilizados anteriormente noutra avaliao realizada com o doente, no se
depreendem resultados significativos de forma geral ao nvel de dfices cognitivos que
comummente se encontram relacionados com a esquizofrenia (APA, 2002), excepo
dos resultados da prova de memria (HVL-T) que se mostram deficitrios. No entanto,
estes resultados tambm podem relacionar-se com a falta de ateno pontual para a
execuo da tarefa requerida, pelo efeito da medicao neurolptica ou, por outro lado,
de uma forma correlativa indicarem dfices decorrentes e inerentes ao curso da
patologia.
lvaro na elaborao que faz sobre a sua doena revela falta de crtica e insight
eu no sou como os doentes daqui, eu no preciso de psiclogo para nada, eu estou
66

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

aqui para me esconder das pessoas que me querem fazer mal (sic). Esta apreciao
revela que lvaro envolve na sua compreenso da doena, a sua vivncia delirante,
desenvolvendo um sistema delirante. O sentimento de mal-estar somtico e a
conscincia de alterao psquica, tal como indica Jaspers (1959), se percebem,
frequentemente, como consequncia de influncias torturantes de toda a sorte, contra as
quais o sujeito inventa meios defensivos, sobretudo, contra a influncia corprea.
Por ltimo, nesta anlise compreensiva importa dedicar especial ateno
aptido do lvaro para o desenho sendo um aspecto interessante quanto aos
significados subjacentes podendo estes, comunicar elementos importantes acerca das
suas vivncias. Por outro lado a aptido de lvaro para o desenho importante como
aspecto considerativo na avaliao da sua capacidade cognitiva. Desta forma os seus
desenhos surgem como um bom indicador, ao nvel da sua capacidade intelectual.
Nos desenhos de lvaro (Anexo3.) facilmente se observam determinadas
caractersticas como a exactido, o apuro, a necessidade de efeitos exagerados e
acentuados, as estereotipias de certas formas curvas, os arredondamentos ou traados
rectilneos que do a todas as imagens notvel parecena, ao mesmo tempo que
impressionam pela primitividade, pela clareza da forma expressiva, pela audcia dos
significados sinistros como Jaspers (1959) ressalva em relao aos desenhos dos
doentes com Esquizofrenia relativamente prendados. Outro aspecto relevante, a forte
tendncia para a acentuao de contedos sexuais (Anexo3C.), que podem representar o
que Jaspers (1959) postula como o impulso a representar a totalidade, a essncia das
coisas.
Na observao dos desenhos de lvaro surge a frequncia de algumas temticas
de inspirao como por exemplo, o gosto por desenhar rostos, corpos sexuados, objectos
blicos, avies, carros, barcos, entre outras. Estas temticas de inspirao permitem de
certa forma, compreender as suas influncias, interesses, sentimentos, ao fim ao cabo o
cruzamento com a sua histria de vida. O desenho de rostos como foi referido
anteriormente, como representao e expresso da afectividade do lvaro; o desenho de
corpos sexuados como expresso de fantasias e erotismo; o desenho de material blico
como ressonncia da influncia e afectividade do lvaro pelo av.
Por outro lado, este aspecto tambm pode representar um potencial ao nvel da
reabilitao e ocupao necessria para estes doentes, tal como Alves (2002) refere
quando pressupe a necessidade que estes doentes tm de se sentirem teis produzindo
aces que lhe devolvam um sentimento de realizao, de auto-estima, em suma de bem
67

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

estar. Segundo Jaspers (1959), a vida psquica est constantemente a construir-se


atravs das mais variadas formas de exteriorizao.
Em sntese, ressalva dizer desta histria de vida, que o lvaro podendo apresentar
vulnerabilidade constitucional para a Esquizofrenia, ainda teve que enfrentar eventos
dolorosos que podem ter despoletado a sua vulnerabilidade. Acresce ainda o ambiente
familiar envolvente, que em muitos aspectos se pode observar que no ter sido um
suporte de influncia positiva. Na entrevista com a me notrio que esta se sente mais
segura com o filho internado ele s vezes pede para ficar aqui em casa, mas eu e a
minha filha fazemos com que ele v para o hospital, pois se ele ficasse ia voltar tudo
como no passado(sic) sobressaindo que algo mais motivado sob um prisma pessoal
ou como se tentasse negar esconder a doena do filho sem pensar no que realmente
melhor para o filho.

III PARTE CONCLUSO


Concluso
A

Esquizofrenia

uma

patologia

complexa

caracterizada

pela

sua

heterogeneidade clnica e evolutiva. A sua etiologia e patofisiologia ainda so


desconhecidas. Desta forma, entende-se a dificuldade em definir de uma forma
inequvoca a Esquizofrenia, admitindo-se a controvrsia nosogrfica na unidade da
Esquizofrenia (Esquizofrenia/Esquizofrenias). No entanto, os contributos de diversos
mestres configuram um ganho inestimvel na compreenso e explicao da patologia.

Assim, esta dissertao pretende contribuir para a compreenso desta temtica


dando continuidade ao estudo e investigao que este domnio merece para ajudar os
doentes, os familiares, os profissionais de sade e em geral a sociedade para intervir
sem as consequncias do desconhecimento e do estigma.

Na actualidade, a compreenso e anlise da Esquizofrenia integra factores


biolgicos e factores do meio quanto sua etiologia, numa lgica multicausal, sem
determinismos de ordem biolgica ou de ordem ambiental. Somente assim se pode ter
68

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

uma perspectiva global de todos os aspectos envolvidos no processo mrbido da


patologia.

A anlise compreensiva da histria de vida do lvaro permite observar a


influncia de vrios factores envolvidos no seu adoecer, podendo associar-se, em parte,
natureza orgnica do distrbio e, por outro lado, natureza ambiental. A
particularidade da consanguinidade existente entre os pais (primos em 1 grau), a
particularidade do nascimento de lvaro e caractersticas ao nvel da personalidade dos
pais podero ser aspectos mais associados possvel vulnerabilidade constitucional do
participante. Por outro lado, atravs da anlise da sua histria de vida so muitos os
eventos passveis de terem fragilizado o lvaro e, consequentemente, desencadearem o
seu adoecer. O acidente, os momentos de luto, particularmente o falecimento do av
importante figura de vinculao afectiva para o lvaro, e o suicdio da amiga parecem
ser de fundamental importncia na compreenso dos elementos precipitantes para
desenvolver a patologia. A associao entre a vulnerabilidade existente e os
acontecimentos de vida traumticos e a falta de um suporte afectivo positivo,
configuram um contexto facilitador para uma vivncia interna desestruturaste,
fragmentria terminando no eclodir de crises psicticas.

A observao de lvaro permite salientar que as consequncias da evoluo


prolongada da doena se situam mais ao nvel da patologia do self evidenciada na falta
de crtica e insight sobre a doena e na actividade delirante residual. Os contedos
delirantes reflectem a predominncia de temticas de ndole persecutria e de grandeza.
Desta forma, as consequncias do curso evolutivo da doena, de acordo com os dados
obtidos na avaliao psicomtrica permitem-nos referir que o lvaro no mostra no
geral, dfices significativos ao nvel da capacidade cognitiva. No entanto, alguns
dfices, particularmente ao nvel da memria, podem estar associados ao uso
prolongado da medicao antipsictica. Por outro lado, a aptido de lvaro para o
desenho caracterizada como um bom indicador da sua capacidade intelectual e como
uma forma alternativa a ter em conta na sua reabilitao.

69

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Apesar de termos optado por esta metodologia estudo de caso por nos
parecer permitir dar conta da complexidade da Esquizofrenia, no podemos deixar de
salientar a impossibilidade de generalizar os dados/informaes obtidos, pelo que as
concluses tm que ficar circunscritas a esta histria.
No obstante, esta histria permitiu-nos compreender de um modo holstico
este caso em concreto e, sem pretendermos ser pretensiosos, solidificar uma
compreenso abrangente acerca do universo da Esquizofrenia.

70

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Bibliografia

Alferes, V. R.(1997). Investigao cientifica em psicologia: Teoria e Prtica. Coimbra:


Almedina.
Alves, F. (org) (2001). Aco Social na rea da Sade Mental. Lisboa: Universidade
Aberta.

APA (2000). Directrizes no Tratamento da Esquizofrenia. Porto Alegre: Artmed


Editora.

APA. (2002). Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-IVTR). Lisboa: Climepsi Editores.

Barlow, D. & Hersen, M. (1982). Single case experimental designs strategies for
studying behaviour change. New York: Plenum Press.

Bergeret, J. (2000). A Personalidade Normal e Patolgica. Lisboa: Climepsi Editores.

Brandt, J. & Benedict, B.H.R. (2001) Hopkins Verbal Learning Test Revised. U.S.A:
Psychological Assessment Resources.

Bravo, R. S. (1985). Tcnicas de investigacin social: Teoria y Ejerccios. Madrid:


Paraninfo.

Brito Silva. (2005). Intervenes Psicoeducativas para Famlias de Pessoas com


Esquizofrenia. Revista Portuguesa de Enfermagem, 5: 15-24.

Cardoso, M. (2002). Os Caminhos da Esquizofrenia. Lisboa: Climepsi Editores.

Cordeiro, D.J. (1986). Manual de Psiquiatria. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian.

Dalery, J.; D`Amato, T. & Col. (2001). A Esquizofrenia investigaes actuais e


perspectivas. Lisboa: Climepsi Editores.
71

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Delgado, M. J. & Guitirrez, J.(2007). Mtodos Y Tcnicas Cualitativas de


Investigacin en Ciencias Sociales. Madrid: Editorial Sntesis, S.A.

Denzin, N. K. & Lincoln,Y.S.(Org.)(2000). Handbook of Qualitative Research, 2 Ed.


Thousand Oaks: Sage Publications, Inc.

Ey, H; P, Bernard, Ch, Brisset. (2001). Manuel de Psychiatrie, 6 Ed. Paris: Masson.

Fernandez, A. (1979). Fundamentos da Psiquiatria Actual. Madrid: Editora Paz


Montalvo.

Fonseca, A. F. (1985). Psiquiatria e Psicopatologia (I vol.). Lisboa: Fundao Calouste


Gulbenkian.

Fonseca, A. F. (1987). Psiquiatria e Psicopatologia (II vol.). Lisboa: Fundao


Calouste Gulbenkian.

Georgieff, N. (1995). A Esquizofrenia. Lisboa: Instituto Piaget.

Goffman, E. (1963). Estigma, Notas sobre a Manipulao da Identidade Deteriorada.


Rio de Janeiro: Zahar Editores.

Golden, J.C (2001). Manual Stroop: Test de Colores Y Palabras. Madrid: Tea
Ediciones, Publicaciones de Psicologia Aplicada.

Gonalves Pereira, M., Xavier, M. & Fadden, G.(2007). O Modelo de Falloon para
interveno familiar na esquizofrenia: Fundamentao e aspectos tcnicos.
Anlise Psicolgica, 2 (XXV): 241-255.

Gonalves - Pereira, M., Xavier, M., Neves, A., Barahona Correia, B. & Fadden, G.
(2006). Intervenes Familiares na Esquizofrenia: dos Aspectos Tericos
Situao em Portugal. Acta Mdica Portuguesa, 19:1-8.

72

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Heaton, R.; Chelune, J.; Talley, L.; Kay, G. & Curtiss, G. (2001). Manual Test de
Classificacion de tarjetas de Wisconsin. Madrid: Tea Ediciones, Publicaciones
de Psicologia Aplicada.

Jaspers, K. (1957). Psicopatologia Geral (I vol.). So Paulo: Atheneu.

Jaspers, K. (1959). Psicopatologia Geral (II vol.). So Paulo: Atheneu.

Kastrup. E. (2005). A Utilidade da Avaliao Multiaxial no trabalho de Reabilitao de


Pacientes com Perturbaes Crnicas, in Maj, M. & Sartorius, N. (2005).
Esquizofrenia. So Paulo: Artmed Editora.

Kraeplin, E.(2004). A Demncia Precoce (1 parte). Lisboa: Climepsi Editores.

Lacaz Sargo, F., Bressan Affonseca, R. & Mello Freij, M. (2005). A psicoterapia
interpessoal na depresso em pacientes com esquizofrenia: proposta de um
modelo teraputico a partir de trs casos clnicos. Revista Psiquiatria, 27 (3):
252-261.

Lopez, I. (1963). Prefcio. In Psicopatologa Clnica. Madrid: Editorial Paz Montalvo.

Maj, M. & Sartorius, N. (2005). Esquizofrenia. So Paulo: Artmed Editora.

Marques Teixeira, J. (2003). Dfice Cognitivo na Esquizofrenia. Dos Consensos s


Incertezas. Linda - a - Velha: Vale & Vale Editores.

Marques Teixeira, J.(2005). Manual de Avaliao da Disfuno Cognitiva na


Esquizofrenia. Linda- a- Velha: Vale & Vale Editores.
Martins, G. (2006). Estudo de Caso. Uma estratgia de Pesquisa. So Paulo: Editora
Atlas.
Martins, G.A. (2006). Estudo de Caso Uma Estratgia de Pesquisa. So Paulo: Editora
Atlas S.A.

73

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

May, T. (2004). Pesquisa Social: questes, mtodos e processos. Porto Alegre: Artmed
Editora.
Mnchal, J. (2002). Introduo psicopatologia. Lisboa: Climepsi Editores.

Moreno, C. A. (2000). Gua Teraputica de las Esquizofrenias. Barcelona: Masson.

Neuchterlein, K. & Dawson, M. (1984). A heuristic vulnerability/ stress model of


schizophrenic episodes in Oxford Journals. England: Oxford University Press.

Oli, J P. & Sapadone, C. (1993). As Novas Faces da Loucura. Coleco


Epistemolgica e Sociedade. Lisboa: Instituto Piaget.

Oliveira, P. S. (2001). Aspectos metodolgicos de um estudo de caso de psicose.


Anlise Psicolgica, 3 (XIX): 399-415.

Pessoa, F. (2000). O Livro do Desassossego. Linda-a-Velha: Abril/Controljornal


Edipress.

Pio Abreu, J. L.(1994). Introduo Psicopatologia Compreensiva. Lisboa: Fundao


Calouste Gulbenkian.

Reitan, R. H. & wolfson, D. (1995). Category Test and Trail Making Test as measures
of Frontal Lobe functions. The Clinical Neuropsychologist, 9: 50-56.

Ruiz, P. (2005). A Conceitualizao de Transtornos Psiquitricos Debilitantes de


Longa Durao, in Maj, M. & Sartorius, N. (2005) Esquizofrenia. So Paulo: Artmed
Editora
Saoud, M. & Dumas, P.(2001). Modelos de Vulnerabilidade Esquizofrenia, in Dalery,
J.; D`Amato, T. & Col. (2001). A Esquizofrenia investigaes actuais e perspectivas.
Lisboa: Climepsi Editores.
Schneider, K. (1962). Psicopatologa Clnica. Madrid: Editorial Paz Montalvo.
Stake, R.(2000). Case Studies, in Denzin & Lincoln (Org.) (2000) Handbook of
Qualitative Research, 2 Ed.
74

Do Universo ao Multiverso da Esquizofrenia


Estudo de Caso
__________________________________________________________________________________________________________

Visotsky, A. (2005). Os efeitos txicos do estigma, in Maj, M. & Sartorius, N. (2005)


Esquizofrenia. So Paulo: Artmed Editora.

Watzlawick, P.; Beavin, J. & Jackson, D. (1967). Pragmtica da Comunicao


Humana. So Paulo: Editora Cultrix. Wechsler, D. (1997b).

Wechsler Memory Scale- 3 Edition. San Antonio, Tx: The Psychological Corporation.
Yin, R. (2003). Case Study Research: Design and methodos. London: Sage
Publications.
Zipursky, R. & Schulz, S. (2003). As Fases Iniciais da Esquizofrenia. Lisboa: Climepsi
Editores.

75

Anexo1
Pedidos de Autorizao

Contedo:
1A. Pedido de autorizao para a realizao do estudo Comisso de tica
do Centro Hospitalar Conde de Ferreira e respectivo deferimento
2B. Consentimento informado da me do doente para a realizao da
entrevista

1A. Excelentssima Comisso de tica do Centro Hospitalar Conde Ferreira,

Andreia Marcela Nogueira de Almeida finalista do curso de Psicologia Clnica e da


Sade da Universidade Fernando Pessoa, segundo o enquadramento da reforma
educativa de Bolonha, no Centro Hospitalar Conde Ferreira com a superviso da Dr.
Carla Pimentel, vem por este meio solicitar a V. Ex. autorizao para a realizao do
estudo de dissertao de Mestrado, sob a orientao da Mestre Snia Alves da
Universidade Fernando Pessoa. Este um estudo de caso, cujo objectivo o de
aprofundar a informao biopatogrfica do utente Severino Amndio Guerreiro Xaves
Guimares residente neste hospital que foi por mim acompanhado no mbito do estgio
curricular.
Deste modo, ser sistematizada a informao recolhida nas consultas semanais
ao utente, articulada com a leitura e anlise do processo arquivado na enfermaria, ser
ainda integrada a informao recolhida numa entrevista realizada me do utente e
preenchida uma ficha de anamnese me do utente. Ao utente ser, ainda administrada
a Bateria de Avaliao Cognitiva Estandardizada Conde de Ferreira Forma Abreviada
(ACECF- fa), aps solicitao referente ao consentimento informado e esclarecido de
quem representa legalmente o utente.

Atenciosamente, com os melhores cumprimentos.

Pedido de Deferimento

(Andreia Almeida)

Porto, 25 de Setembro de 2008

Anexo2
Dispositivos de avaliao
cognitiva

Contedo:
2A. Teste de Cores e Palavras (STROOP)
2B. Hopkins Verbal learning Revised Test
2C. Trail Making Test (TMT)
2D. Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
2E. Sub- provas da Wechsler (Sequncia Letra Nmero/ Sequncia
Espacial)

Anexo3
Desenhos

Contedo:
3A. Temtica: rostos
3B. Temtica: avies, barcos, carros e material blico
3C. Temtica: corpos
3D. Temtica: desenho livre

Anexo 4
Teraputica medicamentosa

Plano de prescrio medicamentosa:

- Haldol decanoato 200mg (1 ampola I.M de forma mensal)


- Risperdal 3 mg (1+1+1+1)
- Norfex 30 mg (1 comprimido ao deitar)
- Artane 2 mg (1+1+1).
- Lorenen2,5 mg (1 comprimido ao deitar)
- Haldol 5mg (1 ampola I.M em S.O.S. se houver agitao)
- Nozinan 2,5 mg (1 ampola I.M em S.O.S. se houver agitao)
- Lorenen 2,5 mg (em S.O.S. se houver ansiedade)

Anexo 5
Transcrio da entrevista
realizada me do lvaro

Servio de Psicologia Clnica Centro Hospitalar Conde de Ferreira

Histria Clnica

I IDENTIFICAO

Nome: lvaro
Data de Nascimento: 3/12/1960

Idade: 49 anos

Estado civil: solteiro

Sexo: M

Habilitaes: 11 ano

Naturalidade:

Nacionalidade: portuguesa

Actualmente vive:
No Centro Hospitalar Conde de Ferreira.

Antecedentes Pessoais

Desenvolvimento da sintomatologia (do incio actualidade):


O meu filho era um rapaz normal at altura do acidente. A partir desta data que
comeou a ter atitudes agressivas, de revolta e tambm comportamentos estranhos.

Antecedentes Psiquitricos/ Psicolgicos:


Na minha famlia no existem antecedentes de doena mental.

II HISTRIA PESSOAL

Desenvolvimento Precoce
1 Perodo Pr-natal

Aspectos relativos unio dos pais:


Casei com o meu marido sem estar apaixonada, achava-o bom rapaz.

Planeamento/ Desejo da Gravidez:


No houve planeamento, aconteceu.

Dados sobre a pr-concepo (sade dos progenitores, hereditariedade,


circunstncias sociais e econmicas):
O meu marido tinha uma cardiopatia congnita (pai de lvaro). Eu e o meu marido
ramos primos direitos. Ns vivamos sem dificuldades econmicas, trabalhvamos os
dois.

N de Gravidezes anteriores:
Tive a gravidez da minha filha e tive dois abortos, um espontneo e outro provocado.

Idade em que a me engravidou:


Aos 31 anos da minha filha e passado 22 meses nasceu o lvaro. Tive uma gravidez
normal, apenas enjoava o cheiro do caf. O meu filho nasceu de face.

Vivncia da gravidez (me/pai):


No me sentia nem mais feliz, nem mais triste, sentia-me normal. (Relata esta
vivncia com pouca ressonncia afectiva).

2 Perodo Peri-Natal

De termo: a particularidade que o meu filho nasceu de face

Local do Parto: () numa Casa de Sade.

Reaco da me e do pai ps-parto:


Ficmos os dois felizes. (falta de ressonncia afectiva)

Condies ao Nascer:
Peso: 3.300 gr Estatura: normal

APGAR: normal

Observaes (uso de drogas pela me):


Nunca consumi drogas.

3 Perodo Ps-Natal

Alimentao materna:
At aos 2/3 meses.
Alimentao artificial:
Aps os 3 meses.

Desmame:
Sem problemas.
Apetite:
Comia bem.
Atitude da criana e dos pais perante as refeies:
Gostava muito de sopa, ainda me lembro.
Problemas de Alimentao:
No teve.
Sono
Caracterizao do sono (ritmo de sono, hbitos para adormecer, problemas, etc.):
No tinha problemas de sono, dormia bem. Dos 2 at aos 8 anos, dormia no meu
quarto. Dos 8 anos em diante passa a dormir no quarto do av. Depois do av falecer,
passa a dormir sozinho, no entanto, continua no quarto do av.

Desenvolvimento Infantil

1 Desenvolvimento Psicomotor
Dentio: normal.
Fala: muito precoce, iniciou a fala aos 8 meses.
Andar: muito bem.
Controlo vesical e intestinal: tudo bem.
Problemas de Comportamento (reaccionais, neurticos e psicticos, pesadelos, medo
do escuro, exigente com os alimentos, nervoso, enurese, encoprese, sonambulismo,
hiperactividade, terrores nocturno, gaguez, peturbaes psquicas, privaes materna ou
paterna): sem problemas comportamentais.

2 Relacionamento Social

Rede de suporte social:


- Famlia: No era muito apegado famlia, a minha me que tomava conta dos
dois. Dava-se bem com todos.
- Pai: Dava-se bem com o pai, sempre foi educado para ele, depois do acidente que
mudou.
- Me: Dava-se bem, depois do acidente que comearam a haver problemas entre
mim e ele.
- Irmos: Com a irm, andava sempre pega e larga, mas gostavam um do outro;
- Professores: Tinha uma boa relao com os professores, nunca ningum se
queixou.
- Pares/ amigos: Tinha amigos (uns trs), s vezes vinham c a casa, mas no era
aquela amizade. Tinha mais amigas, elas todas gostavam dele.

- Postura adoptada normalmente em grupo, na escola e durante as brincadeiras


(lder, seguidor, organizador, agressivo, submisso, ambicioso, independente, decidido,
etc.): Ele era mais do tipo submisso.
Relaes interpessoais (tmido, sensvel, confiante, extrovertido, tolerante, autocrtico,
): Eu acho que ele muito sensvel face ao sofrimento dos outros, no gosta de ver
ningum a sofrer, ainda agora assim.
Acontecimentos de vida marcante: O acidente, a morte do av, ao questionar a me
de lvaro sobre a morte do av, esta diz: evitei falar, desabafar.
Ocupao de tempos livres: O meu filho lia muito e passava a vida a comprar
miniaturas para montar avies de guerra.

3 Escolaridade

Descrio do ingresso/ adaptao escolar (conduta e aprendizagem escolar,


escolaridade deficiente, adequada, inadequada, excessiva, exigncia dos pais em relao
educao, reaco do residente perante as exigncias da escola e dos pais): Aprendia
muito bem, segundo os professores. Eu deixava-o fazer o que ele entendesse e o pai
tambm. O pai ensinava-lhe matemtica, em fsico-qumica eu dava-lhe explicaes.
Idade quando ingressou: 6 anos.
Rendimento escolar: Era bom.
Escolhas vocacionais: ele gostava muito de desenho e pintura talvez fosse para
engenharia/arquitectura.

Desenvolvimento da adolescncia

1 Histria psicossexual

Relacionamento com as mudanas no corpo (auto-imagem): Nunca notei nada.


Relacionamentos com o sexo oposto: As raparigas gostavam dele (a partir dos 8/9
anos sempre gostou de se acompanhar com raparigas, no entanto, ele era muito
esquisito. Ele levou a mal, uma vez, considerarem uma rapariga como sua namorada.
Com isto, deixou completamente de ir casa dela, mas continuou de falar com ela.

Relacionamentos homossexuais: No sei, nunca me apercebi de nada, se foi era s


escondidas.

Histria Adulta

1. Histria conjugal: no sei.


Nmero de filhos: no tem filhos.

2. Histria sexual: sem informaes

3. Relacionamento social
Famlia: comea a ser mau depois do acidente.
Amigos: falava pouco de amigos e no vinha c ningum a casa.
Vizinhos: no havia relao com os vizinhos.
Tcnicos de sade: no sei.

4. Histria laboral: no teve nenhum emprego.


Ambies/ expectativas futuras: no me lembro.

5. Histria Militar: no cumpriu servio militar.

6. Histria Legal/ Criminal: incidente do caf e quando me alvejou.

7. Crenas Religiosas: foi baptizado, mas nunca lhe impus uma religio. Nunca o vi a
ir a uma igreja e tambm nunca falamos de religio em casa.

8. Acontecimentos de vida marcantes: morte do av, morte do pai, acidente. No


foi ao enterro do pai nem ele nem a irm, j no me lembro porqu.

III Histria de Sade

Antecedentes Patolgicos Familiares

Patologia

Parentesco

Diagnstico

Observaes

Meningite

Faleceu com 6 anos

Doena mental
Doenas

infecto- Tia materna

contagiosas
Doenas
Cardiovasculares
Acidentes

Av

Vasculares

materna

Cerebrais

AVC

Doenas

Av

Neoplasia no estmago

Oncolgicas

materno

Doenas
Respiratrias
Doenas

Me

Pancreatite aguda

Pai

Cardiopatia congnita

Gastrointestinais
Doenas Alrgicas
Doenas
Congnitas
Doenas
hereditrias
Outras

Doenas Significativas do Doente

Etapa Desenvolvimental

Doena

Infncia

Sarampo

Observaes

Varicela
Adolescncia

Traumatismo no membro Acidente


inferior direito
Inicio

dos

psicticos
Adultcia

de

motorizada

aos 17anos de idade. Aps


episdios o acidente comearam as
crises psicticas

Esquizofrenia

Hospitalizaes:

O primeiro internamento devido aos problemas mentais deu-se quando tinha dezoito/
dezanove anos, no me lembro bem. Esteve internado cerca de dois meses e depois
voltou para casa mas depois voltava a piorar era de novo internado e assim
sucessivamente at ser internado definitivamente at data presente.