CONSIDERAO DOS FATORES HUMANOS NA ELABORAO E

USO DO CHECKLIST
Mariana Souza de Almeida1
RESUMO

O checklist uma importante barreira contra acidentes e incidentes aeronuticos. Alm de

padronizar procedimentos dentro da cabine ele diminui a possibilidade do erro humano.
Sendo ele uma interface entre o homem e a mquina, ele deve ser elaborado e usado de
forma eficiente considerando que o homem passivel de erros. Este artigo aborda os
principais erros do homem, as condies que aumentam a possibilidade do erro e as
adaptaes necessrias do checklist e seu do uso para maximizar a segurana das
operaes.

Palavras-chave: Checklist. Fator humano. Segurana. Padronizao. Erro humano.

1. Introduo

Por muito tempo o checklist foi considerado apenas um item de padronizao dos
procedimentos. Com o tempo esse conceito foi evoluindo, medida que foi sendo
notada a sua importncia no mbito da segurana das operaes. Pela obervao
dos acidentes que ocorreram em que o mau uso do checklist foi um dos fatores
contribuintes principais, a considerao dos fatores humanos no uso e elaborao do
checklist renovou seu conceito como uma interface entre o homem e a mquina.

Sendo assim este trabalho discorre sobre os fatores humanos que devem ser
considerados, os principais erros humanos e as adaptaes que devem ser feitas no
uso e na elaborao do checklist, para maximiz-lo quanto a item de segurana.

Aluna do Curso de Cincias Aeronuticas da Universidade FUMEC e Piloto Privado de Avio

Neste sentido, ser avaliado o checklist de papel, o mais usado na aviao comercial
hoje.

2. O checklist e os fatores humanos

2.1 O que o checklist?

O checklist uma lista formal de todos os itens e aes que devero ser identificados,
programados, comparados ou verificados em todas as etapas de um voo normal
(FAA, 1995).

Segundo Degani e Wiener (1990), os objetivos do checklist so de auxiliar o piloto no

processo de configurar a aeronave, definir um padro para verificar a correta
configurao, prover uma sequncia ordenada e lgica para efetuar a configurao,
permitir a superviso mtua (cross checking) pelos tripulantes, aumentar a
coordenao entre as funes da cada tripulante, bem como sua separao e, servir
como controle de qualidade e padronizao das operaes.

2.2 Breve Histrico

Com a avaliao de alguns acidentes em que se percebeu o mau uso do checklist

como fator contribuinte, em 1969 a National Transport Safety Board (NTSB) comeou
a rever a importncia dele na segurana das operaes e, 18 anos depois, definiram
que os problemas que levavm ao desuso ou mau uso do checklist estavam
relacionados aos fatores humanos quanto ao design, display e procedimento do
mesmo. Dessa forma, a NTSB recomendou a Federal Aviation Administration (FAA)
que iniciassem estudos relacionados considerao dos fatores humanos na
elaborao e uso do checklist (recomendaes A-88-068 e A-88-072 da NTSB).

2.3 Fatores que interferem na performance

Baseados nos estudos da FAA, feitos a partir da recomendao da NTSB, so os

seguintes fatores humanos que mais interferem na performance dos pilotos:

Fadiga definida como condio fsica normal que resulta de mau

condicionamento fsico ou falta de descanso apropriado ou alimentao
deficiente ou qualquer combinao destas. A fadiga reduz a
coordenao e ateno, vitais performance eficiente do piloto.

Estresse afeta a performance do piloto uma vez que ocupa a mente

com outros fatores e diminui a ateno nas funces operacionais.

Distraes e interrupes os pilotos podem ser interrompidos ou

distrados de um procedimento de checklist por vrias outras funces
que

ocorrem

bordo,

como

embarque

de

passageiros,

abastecimento, carros de push-back e outras atividades normais de

operao que possuem potencial de distrair ou interromper o
procedimento em andamento dentro da cabine.

Presso para ser pontual em operaes atrasadas os pilotos

costumam aumentar a velocidade com que realizam os checklists como
forma de compensar pelo atraso ou diminu-lo. Essa atitude aumenta
significativamente o risco de erro, como pular um passo do checklist ou
no perceber uma configurao errada.

Casos foram reportados em que o piloto conferiu um item como configurado

corretamente quando na realidade no estava. Essa percepo errada est ligada a
uma confuso mental entre a memria de uma ao ou leitura que ele realiza com
frequncia e a ao ou leitura que acabou de realizar (DEGANI 1990). Para evitar
essa confuso o crebro tem que receber estmulo suficiente da realidade atual. A
pressa pode aumentar a chance do estmulo no ser percebido, e ser confundido com
uma memria de um estmulo frequente e costumeiro.

2.4 Mtodos de uso do checklist

Existem dois mtodos principais de realizar um checklist (DEGANI 1990):

Do-list: esse mtodo consiste em ler o item no checklist e depois

configur-lo.

Challenge-response: neste, o piloto configura a aeronave usando a

memria e outras estratgias e, aps, l o checklist e confere a
configurao.

O segundo mtodo mais usado por sua redundncia cada item analisado duas
vezes: uma na configurao e outra na verificao. Nele, se um item inicialmente
configurado erroneamente, este erro dificilmente passar despercebido durante a
fase de verificao. J no primeiro mtodo, apesar de ser mais rpido, essa
redundncia eliminada.

2.5 Principais erros no uso do checklist

No usar o checklist faz-lo somente guiado pela memria.
No realizar o cross check o piloto que l no desvia o olho do checklist e espera
pelo outro piloto reportar a configurao, e ento passa para o prximo tem. O
procedimento correto um piloto ler o item do checklist e os DOIS pilotos conferirem
o item. Essa prtica de no realizar o cross check elimina a redundncia e um erro
pode passar despercebido.
Ler vrios itens juntos como forma de agilizar o processo, um piloto l mais de um
item de uma vez e o outro verifica os vrios itens juntos. Nessa prtica, depende-se
da memria do piloto que est verificando, de lembrar de todos os itens do conjunto
lido, alm da ateno ficar dividida entre cada item e no esforo de memorizar cada
um.

Os fatores que levam os pilotos a essas prticas inseguras normalmente so a

pressa, checklists muito longos, confiana demais na experincia prpria e a falta de
conscincia sobre a importncia do checklist quanto segurana.

2.6 Recomendaes para elaborao e uso do checklist

Segundo Degani e Wiener (1990), em estudo junto NASA, recomenda-se:

Escolher o melhor momento (dentro do possvel) para realizar o checklist, em que

exista menor chance de distrao e interrupo.

Utilizar movimento com o brao e dedos acompanhando a verificao dos itens. Isso
aumenta a ateno ao respectivo item e diminui a chance de distrao e erros de
percepo.
Ao responder a verificao, no usar somente os termos gerais: set e checked,
mas tambm a configurao particular dele. Exemplo: falar checked, airspeed 125
ao invs de checked.

No caso de interrupes, no se deve guardar o checklist, pois isso aumenta a chance

dele no ser completado ou de se esquecer em qual item ele foi interrompido.
Recomenda-se manter o checklist na mo ou em local chamativo ou, ainda, colocar
uma anotao, aviso, ou alguma forma de lemmbrar que ele no foi completado e em
que ponto foi interrompido.

Dividir checklists muito longos em sees menores, com subttulos. Isso os torna
menos cansativos e de mais fcil leitura. Alm de diminuir a tentao de realizar
alguma das prticas inseguras, citadas anteriormente, para agilizar o processo.

Colocar os itens mais crticos no incio da lista, diminuindo as chances de interrupo

antes que sejam configurados.

Sequenciar os itens de acordo com a ordem geogrfica do posicionamento dos

mesmos dentro da cabine. Isso propicia um fluxo melhor e mais lgico.

Duplicar itens (ao final da lista) que possam sofrer alteraes por conta de novas
informaes ainda em solo.
Adicionar o item complete ao final de todo o checklisti para proporcionar concluso
oficial do checklist.

3. Consideraes finais

O checklist um item crtico segurana das operaes e, considerando que est

ligado diretamente ao homem, e que o homem passvel de erros, deve ser elaborado
e usado de forma a diminuir a possibilidade dos erros ocorrerem.

Por fim, importante que no s os pilotos mas toda a tripulao e outras pessoas
ligadas diretamente operao estejam cientes da importncia do checklist e dos
principais erros e fatores que interferem no procedimento, para que contribuam para
o melhor uso do mesmo.

Referncias

Degani, A., Wiener, E. L. (1993). Cockpit checklists: Concepts, design, and use.
Human Factors, 35(2), 345-359.

Degani, A., Wiener, E.E. (1990). Human factors of the flight-deck checklist: the
normal checklist (NASA Contract Report 177549).

NTSB recommendation A-88-068, disponvel em:

<http://www.ntsb.gov/recsletters/DisplayLetters.aspx?FolderYR=1988 > acesso em
18/11/2014.

NTSB recommendation A-88-072, disponvel em:

<http://www.ntsb.gov/recsletters/DisplayLetters.aspx?FolderYR=1988 > acesso em
18/11/2014.