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Semergen. 2014;40(8):460---472
www.elsevier.es/semergen
PALABRAS CLAVE
Cncer de mama;
Diagnstico;
Biopsia de ganglio
centinela;
Clasicacin;
Estadicacin
KEYWORDS
Breast cancer;
Diagnosis;
Sentinel lymph node
biopsy;
Classication;
Neoplasm staging
Resumen El cncer de mama es una enfermedad prevalente con implicaciones en todas las
esferas de la vida de las pacientes, por lo que el mdico de familia debe conocer en profundidad
esta patologa, para optimizar la atencin con los mejores recursos disponibles.
Los cinco artculos que componen esta revisin ofrecen un resumen de la literatura sobre el
cncer de mama publicada en los ltimos diez a
nos. En esta tercera parte, se recordarn el
contexto clnico, estadiaje y los factores pronsticos de la enfermedad.
Esta revisin pretende ofrecer una visin global, actualizada y prctica sobre la enfermedad
que permita resolver los interrogantes que se presentan en la consulta de Atencin Primaria,
facilitar respuestas a las mujeres que lo soliciten y, en denitiva, permanecer al lado de las
pacientes a lo largo de su enfermedad con la tranquilidad del conocimiento.
2014 Sociedad Espa
nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
1138-3593/ 2014 Sociedad Espa
nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
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This summary report aims to provide a global, current and practical review about this problem,
providing answers to family doctors and helping them to be by the patients for their benet
throughout their illness.
2014 Sociedad Espa
nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.
Mamografa
La mamografa es la principal prueba diagnstica en el
cncer de mama. Es una tcnica radiolgica con doble proyeccin (craneocaudal y mediolateral oblicua), que puede
ser analgica o digital. Se emplea tanto en el cribado como
en el estudio de lesiones en la mama, y tambin como gua
para la delimitacin de las zonas sospechosas, previamente
a la ciruga, o para dirigir biopsias o punciones mediante
estereotaxia15 . Su sensibilidad es elevada en mamas poco
densas.
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C. lvarez Hernndez et al
Tabla 1
Ecografa mamaria
La base de la ecografa son los ultrasonidos, ondas de alta
frecuencia emitidas por un transductor, que tras chocar con
los diferentes tejidos son reejadas, captadas de nuevo por
el transductor y transformadas en imgenes.
La ecografa mamaria es una tcnica con alta capacidad
para diferenciar las lesiones qusticas de las slidas (cercana al 100%). Los ndulos benignos estn bien delimitados,
son redondos u ovales, homogneos y de paredes lisas. Los
malignos se visualizan irregulares, heterogneos, lobulados
y con sombra acstica7,15 .
Tcnicas
Indicaciones
Ventajas
Inconvenientes
Mamografa
El sistema BI-RADS se
encuentra estandarizado,
estableciendo categoras
que marcan pautas
de actuacin
Ecografa
Resonancia magntica
Su sensibilidad no se afecta
por la densidad mamaria
Ausencia de radiacin
Gran utilidad en la
estadicacin prequirrgica
por su capacidad para
detectar multifocalidad
Estudio de integridad
de prtesis
Para descartar
multifocalidad,
multicentricidad
y bilateralidad
Seguimiento de algunas
pacientes intervenidas por
cncer de mama con ciruga
conservadora
Empleo de contraste
(gadolinio)
Coste elevado
Baja disponibilidad
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Tabla 2
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(varios focos tumorales en distintos cuadrantes) y bilateralidad, as como en el seguimiento de ciertas pacientes
intervenidas por cncer de mama con ciruga conservadora.
Su sensibilidad no se afecta por la densidad mamaria,
aunque tiene una baja especicidad fundamentalmente en
tumores in situ y de tipo lobulillar. Precisa el uso de contraste
intravenoso (gadolinio), ya que los tumores mamarios captan
de forma intensa y precoz esta sustancia. Resulta de gran
utilidad en la estadicacin prequirrgica por su capacidad
para detectar multifocalidad.
Entre sus inconvenientes se encuentran su elevado coste,
su todava baja disponibilidad, su lmite de resolucin (entre
3-4 mm) y su tasa de falsos negativos (baja en carcinomas
invasivos, pero algo mayor en los casos de carcinomas no
invasivos)3,4,7,15 . El tiempo empleado en la realizacin de la
prueba, mayor que el de otras tcnicas, es otro de sus inconvenientes. La RM en mujeres en edad frtil debe llevarse a
cabo entre los das 7 y 15 del ciclo menstrual para reducir
la tasa de falsos positivos por estimulacin hormonal.
La no utilizacin de rayos X es una ventaja de cara al
cribado en poblaciones de alto riesgo, donde las exploraciones deben realizarse desde edades ms tempranas y con una
periodicidad mayor.
La RM ofrece una baja especicidad para la distincin
entre lesiones benignas y malignas, lo que lleva a menudo a
biopsias innecesarias.
BI-RADS
Denicin
Actitud
Seguimiento
Sin hallazgos
Hallazgos benignos
4
4A
Realizacin de pruebas
complementarias si
procede, o comparacin con
previas
Mamografas de control
segn protocolo
Mamografas de control
segn protocolo
Comparar con mamografas
previas o realizar ecografa.
Nunca cribado
Recomendar biopsia
4B
Sospecha moderada
Recomendar biopsia
4C
Alta sospecha
Recomendar biopsia
Recomendar biopsia
Segn protocolo
Segn protocolo
A los 6 meses. Si permanece
estable, anual durante 23 a
nos
Segn biopsia
Si biopsia benigna: control
en 6 meses o control
de rutina
Si biopsia benigna: depende
de la concordancia
con sospecha clnica
Si biopsia benigna: repetir
biopsia o biopsia excisional
Segn biopsia
Segn diagnstico y
extensin tumoral
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Galactografa
Consiste en la visualizacin mamogrca de los conductos
galactforos tras su canalizacin e inyeccin de contraste.
La mayora de las secreciones del pezn estn producidas
por diferentes causas siolgicas o medicamentosas, y solo
en raras ocasiones (1-15%) se deben a un tumor mamario.
Pese a ello, este diagnstico puede ser ms probable si la
secrecin es unilateral, espontnea, por un solo conducto
y de carcter serosanguinolento o sanguinolento. En estos
casos, la galactografa puede ser de utilidad previamente a
la toma de decisiones quirrgicas16 .
La causa ms frecuente de secrecin tumoral por el pezn
es el papiloma intraductal.
C. lvarez Hernndez et al
que con la PAAF y permite diferenciar el carcinoma intraductal del inltrante en la mayora de los casos.
Esta tcnica se ha ido consolidando como la de eleccin
en el diagnstico histolgico de lesiones mamarias palpables
y no palpables15 por su elevada rentabilidad diagnstica,
seguridad y bajo coste, y est indicada en cualquier lesin
palpable o no palpable con sospecha intermedia o alta de
cncer (categoras 4 y 5 de BI-RADS).
Existen diferentes tcnicas que pueden usarse para guiar
la biopsia, entre las que se encuentran la estereotaxia y la
ecografa.
Se conoce como biopsia estereotxica el empleo de
la mamografa con diferentes proyecciones para determinar las coordenadas exactas de la lesin previamente a
la biopsia. En algunos centros tambin puede ser guiada
por RM.
Otro sistema de localizacin de lesiones menos utilizado
es la tcnica radioguided occult lesion localization, que consiste en la inyeccin guiada con tcnicas de imagen de un
radiotrazador en el lecho de biopsia, para localizar la lesin
con sondas gammagrcas16 .
Las tcnicas de biopsia mediante dispositivos de localizacin tienen un porcentaje de fallos entre el 2-18% para
lesiones no palpables.
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Tabla 3
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Grado de invasin
Tipos histolgicos
Subtipos histolgicos
Lesiones invasivas
Ductal clsico
Medular
Papilar
Tubular
Mucinoso o coloide
Lesiones no invasivas
Comedoniano
Slido
Cribiforme
Papilar
Micropapilar
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C. lvarez Hernndez et al
Tabla 4
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(Continuacin )
pN3
pN3a Metstasis en 10 gg axilares (al menos uno > 2 mm) o metstasis en gg infraclaviculares (ganglio axilar
de grado iii)
pN3b Metstasis en > 3 gg axilares y mamarios internos detectados clnicamente, o > 3 gg axilares o afectacin
de cadena mamaria interna (micrometstasis-macrometstasis ganglio centinela) sin deteccin clnica
pN3c Metstasis linftica supraclavicular ipsilateral
Metstasis a distancia (M)
Mx No evaluadas.
M0 No existen pruebas clnicas o radiolgicas de metstasis a distancia
cM0 (+) No existen pruebas clnicas o radiolgicas de metstasis a distancia, aunque s hay evidencia de clulas
tumorales en sangre circulante, mdula sea o tejidos gg no regionales ( 0,2 mm)
M1 Metstasis a distancia detectada clnica o radiolgicamente o por medios histolgicos > 0,2 mm
Fuente: adaptada de AJCC Cancer Staging Manual, 7.a edicin, 2010.
Consiste en la inyeccin de azul de metileno o una sustancia radioactiva (llamada marcador) en el tumor o la zona
peritumoral. Los primeros ganglios linfticos que se ti
nen de
azul o retienen el marcador se denominan ganglios linfticos centinela. Una vez localizado/s, se extirpa/n durante la
ciruga para ser analizado/s en ese instante.
Si no presentan afectacin tumoral, no sera necesaria
la diseccin ganglionar axilar. Si se encuentran clulas cancerosas en estos primeros ganglios, se deben extirpar ms
ganglios linfticos. Algunos estudios plantean que si la afectacin ganglionar es de escasa cuanta, podra evitarse la
linfadenectoma.
Existen 3 niveles de ganglios linfticos axilares:
- El nivel 1 es el nivel ms bajo y cercano a la mama.
- El nivel 2 se encuentra en la zona inmediatamente superior, debajo del msculo pectoral mayor.
- El nivel 3 incluye los ganglios linfticos ms altos, situados
por encima de este msculo.
Tabla 5 Estadicacin del cncer de mama segn la clasicacin TNM
Estadio 0
Estadio IA
Estadio IB
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IIIC
Estadio IV
Tis
T1
T0
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T4
Cualquier T
Cualquier T
N0
N0
N1mi
M0
M0
M0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1 o N2
N0 o N1 o N2
N3
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Fuente: adaptada de AJCC. Breast. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, et al., editores. AJCC Cancer
Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010. p. 347-76.
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realizndose diseccin axilar si hay respuesta del tumor
completa o casi completa.
Durante el embarazo est contraindicada la realizacin
de esta prueba con los contrastes habituales, pero se pueden
sustituir por sulfuro coloide28 .
En el DCIS no sera necesaria la realizacin de SLNB a
menos que se plantease una mastectoma o el tumor fuese
de alto grado, o de gran tama
no.
En el cncer de mama en el varn no se recomienda, ya
que, debido a su rareza, no hay estudios al respecto29 .
En casos de ciruga axilar o mamaria previas (incluida la
ciruga de reduccin o de aumento de la mama) no parece
claro el papel de la SLNB. La Asociacin Americana de Oncologa Clnica no la recomienda claramente si ha habido
ciruga axilar, sin embargo, algn estudio apoya la SLNB en
estos casos30 .
En enfermedad multicntrica, algunos estudios detectan el mismo porcentaje de falsos negativos con la tcnica
SLNB que con ALND. Sin embargo, otros trabajos contradicen
esto.
C. lvarez Hernndez et al
parmetros clnicos y anatomopatolgicos clsicos, como el
tama
no tumoral, la invasin ganglionar o el subtipo histolgico, sino que tambin inuyen la presencia en el tumor de
ER, PR y receptor HER2/neu.
Puesto que tumores semejantes y homogneos tienen
distintos comportamientos biolgicos, cabe suponer que la
diferencia se encuentra a nivel molecular y se expresa en
distintos genes, lo que les otorga distinta respuesta a los tratamientos. Utilizando tcnicas de micromatrices del ADN y
analizando cientos de genes en series de carcinomas mamarios, se han obtenido los perles moleculares de cada tumor
y un agrupamiento de los mismos en pocas categoras denominadas Luminal A, Luminal B, HER2-enriched, Basal-like o
Triple negativo, Normal breast y Claudin-low. Los subtipos
ms importantes desde el punto de vista clnico se recogen
en la tabla 6. Dado que los 2 ltimos subtipos estn todava mal caracterizados y no aportan informacin relevante a
efectos de decisin teraputica, no aparecen reejados en
dicha tabla.
Durante la pasada dcada, la investigacin se ha centrado
en profundizar en el conocimiento de la biologa molecular de los tumores, y los avances tcnicos han permitido
conocer varias vas de se
nalizacin molecular, que junto al
ambiente celular y las caractersticas del paciente inuyen
en la siopatologa y respuesta al tratamiento. De estos
hallazgos se puede deducir que no hay una sola enfermedad, sino muchas, y que el tratamiento personalizado podra
jugar un papel crucial.
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Subtipo
HER2/neu
ndice de
proliferacin
(por Ki-67)
Pronstico
Luminal A
Luminal B
ER y PR positivos
ER y PR positivos
Bueno
Bueno
HER2/neu positivo
ER y PR negativos
Alto
Malo
ER y PR negativos
Negativo
Negativo/baja
expresin
Alta
expresin
Negativo
Alto
El de peor pronstico
Toro32 .
El subtipo Claudin-low fue identicado en 2007 y se diferencia del Basal-like en que expresa 40 genes relacionados
con respuesta inmune celular. Clnicamente corresponden
a ductales de alto grado. Alrededor del 20% presentan ER
positivos.
Basndose en esta nueva clasicacin, St. Gallen en
201133 establece 5 subtipos: Luminal A, Luminal B, Luminal B HER2+, HER2-enriched y Triple negativo, que son los
utilizados en la prctica clnica para la toma de decisiones
teraputicas.
Sin embargo, la gua internacional National Comprehensive Cancer Network de 2011 todava no incorpora esta
nueva clasicacin.
Las pruebas que analizan los genes de un tumor mediante
micromatrices se estn desarrollando en diferentes tipos
de cncer y ayudan a predecir el riesgo de recidivas y la
necesidad de tratamientos ms intensivos. Habitualmente
se realizan despus de la determinacin del estadio. En el
caso del cncer de mama existen sistemas patentados que
identican estos genes:
1. Oncotype Dx evala 21 genes y calcula el riesgo de
recurrencia a distancia a los 10 a
nos en mujeres con
cncer de mama con ER positivos, en estadios i o ii, con
resultado ganglionar negativo y que reciben exclusivamente terapia hormonal. Permite ayudar en la toma de
decisiones sobre el empleo de quimioterapia.
2. MammaPrint utiliza el anlisis de 70 genes del tumor
para predecir el riesgo de recidiva de cncer de mama en
mujeres menores de 61 a
nos, con estadios i o ii, tama
no
tumoral menor de 5 cm y sin afectacin ganglionar. Estudios recientes consideran que MammaPrint podra ser
un mejor predictor pronstico de recidiva a distancia que
otras caractersticas tumorales o sistemas pronsticos de
base clnica clsicamente empleados34 .
ltimamente han aparecido 2 nuevos sistemas denominados Prosigna y EndoPredict .
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En las tablas 4 y 5 se muestra la clasicacin TNM de cncer de mama y la estadicacin de esta enfermedad sobre
la base de dicha clasicacin.
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6. Receptores hormonales. La presencia de estos receptores (ER positivos) conlleva un mejor pronstico en los
primeros a
nos, pero no a largo plazo en los tumores
operables.
7. Oncogenes y genes supresores. La positividad del
oncogn HER2/neu tradicionalmente empeoraba el pronstico. Los tumores HER2 positivos pueden presentar
mutaciones en p53, suelen ser, adems, ER negativos,
tener un alto grado mittico e inltracin linftica. Los
tumores HER2 positivos suelen responder al tratamiento
con trastuzumab, lo que ha mejorado su pronstico.
Las mutaciones en lnea germinal en los genes BRCA1
y BRCA2 constituyen un factor de riesgo para el padecimiento de cncer de mama. Sin embargo, su papel en
la supervivencia no ha sido establecido.
La mutacin p53 se suele asociar a un peor pronstico y a tumores Triple negativo, como tambin los altos
niveles de activador de plasmingeno, tanto si hay afectacin ganglionar como si no la hay.
Existen diferentes lneas de investigacin en gentica del cncer que identican genes intrnsecos de los
tumores que podran correlacionarse con metstasis a
distancia.
8. El ndice mittico es indicador de proliferacin tumoral. Tumores sin afectacin ganglionar, ndice mittico
mayor de 10 y menores de 5 cm tienen un 80% de supervivencia a los 10 a
nos comparado con el 90% si el ndice
mittico es menor de 10.
La Ki-67 es una protena nuclear que se detecta en
clulas en diferentes fases del ciclo celular (G1, S,
G2 y M), pero est ausente en clulas en fase G0. Su
deteccin en el tejido indica la existencia de clulas
tumorales en proliferacin.
Captesina D, ploidas y porcentaje de clulas en fase
S se han planteado como factores pronsticos, aunque
los estudios resultan controvertidos.
9. El pronstico en funcin del tipo histolgico resulta controvertido en la actualidad, no siendo considerado un
factor pronstico independiente. Es excelente en los
casos de cncer invasivo cribiforme, tubular, tubulolobular y mucinoso, con una supervivencia mayor del 80%
a 10 a
nos.
El cncer de mama inamatorio presenta, en general, mal pronstico, con un 28% de supervivencia a los
10 a
nos.
10. Otros factores que inuyen en el pronstico
nos,
La presencia de metstasis, recada antes de los 5 a
localizacin visceral de esta y la aparicin de un segundo
tumor empeoran el pronstico.
La enfermedad cardiovascular y la diabetes son, entre
las comorbilidades, las que ms impacto pueden tener en la
supervivencia de estas pacientes.
El diagnstico precoz y la correcta estadicacin son
aspectos importantes. Es un hecho constatado en pases
industrializados, para todos los grupos de edad y caractersticas tumorales, que la supervivencia mejora cuando se
facilita el acceso a los procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Aspectos como el estatus socioeconmico y la raza
tambin se han visto relacionados con el pronstico. La disminucin de la supervivencia en mujeres de estatus social
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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Agradecimientos
Este artculo est dedicado a todas las mujeres y sus familiares que luchan cada da contra el cncer de mama, lo
harn en un futuro o lo hicieron en el pasado. En especial a
ti, Paloma. Tambin a los profesionales y asociaciones que
contribuyen con su trabajo y dedicacin a la mejora de la
salud y calidad de vida de estas pacientes.
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