EMPIEMA PLEURAL: FUNDAMENTOS TERAPUTICOS

Darcy Ribeiro Pinto Filho

Introduo

Dentre as enfermidades relacionadas atividade do cirurgio torcico, o empiema

pleural figura entre as mais prevalentes. Doena definida pela presena de pus no espao
pleural, com trs fases evolutivas definidas e caractersticas peculiares, o empiema tem na
drenagem cirrgica seu mtodo teraputico de escolha. Salvar a vida, remover o empiema,
reexpandir o pulmo encarcerado, obliterar o espao pleural, restabelecer a mobilidade
diafragmtica e da parede torcica e reduzir o perodo de permanncia hospitalar, so os
objetivos primordiais no manuseio do empiema.
Ao atendermos pacientes portadores de empiema pleural, nos deparamos com
dilemas pertinentes a prpria caracterstica da doena. Qual a fase do empiema? Qual o
melhor mtodo teraputico a ser empregado? Quais recursos diagnstico esto disponveis?
O fator desencadeante da infeco est controlado?
Entender o amplo espectro do empiema pleural substrato imprescindvel ao
cirurgio, fundamentalmente para estabelecer a correta relao entre a fase evolutiva da
infeco e o mtodo apropriado de drenagem, alcanando, desta forma, satisfatoriamente,
os objetivos estabelecidos para o seu manuseio.

ETIOLOGIA
Uma grande reviso de aproximadamente 1300 casos de empiema, mostrou que
60% dos casos se originam de infeces pulmonares pr-existentes. Admite-se que a
contaminao do espao pleural possa ocorrer pela passagem direta de bactrias atravs da
pleura visceral, ou seja decorrente da ruptura de abscessos pulmonares perifricos para a
cavidade pleural. A possibilidade de contaminao direta do espao pleural, via linftica ou
hematognica, sem a existncia de abscessos pulmonares perifricos, no apresenta
sustentao terica. Menos freqentemente, o empiema pode resultar da contaminao do
espao pleural, por infeces de outros rgos que estejam contguos pleura: ruptura de
esfago, parede torcica, linfonodos mediastinais.

As infeces do espao pleural secundrias a procedimentos cirrgicos torcicos so

responsveis por aproximadamente 20% de todos os casos de empiema pleural, e
esto diretamente relacionadas abertura cirrgica da luz de rgos potencialmente
contaminados, como a rvore brnquica e o esfago, o que pode ocorrer durante o
procedimento ou no perodo ps operatrio, atravs de fstulas e ou deiscncia de sutura. A
pneumonectomia o procedimento responsvel pelo maior nmero de empiemas pscirrgicos (2% a 12%). Empiema relacionado a procedimentos diagnsticos (toracocentese,
bipsia pleural) ou pequenas intervenes cirrgicas, como drenagem pleural ou
pleuroscopia, so menos freqentes.
Traumatismo torcico representa a terceira causa mais comum de empiema pleural
(10%) e est virtualmente associado ao trauma penetrante ou presena de hemotrax.
Ruptura esofgica traumtica ou hrnia diafragmtica, associada ruptura de vsceras ocas
abdominais, tem menor incidncia como causa de empiema secundrio ao traumatismo
torcico. O hemotrax constitui-se em um excelente meio de cultura e pode tornar-se
infectado pela presena de trs fatores muito comuns na vigncia do trauma de trax: dreno
torcico, infeco pulmonar e pneumotrax. A possibilidade de desenvolvimento de um
empiema secundrio a um hemopneumotrax duas vezes maior do que a um hemotrax
simples. Neste sentido, o fator mais importante na preveno de um empiema pstraumtico a completa drenagem de eventual hemotrax concomitante . Causas menos
freqentes de empiema incluem abscesso subfrnico com contaminao pleural
transdiafragmtica, perfurao espontnea do esfago, complicaes de esofagoscopia ,
aspirao ou reteno de corpo estranho.

EPIDEMIOLOGIA

Embora possa afetar pacientes de todas as idades e classes sociais, o empiema

ocorre mais freqentemente em idosos, pobres e debilitados. Neoplasias, doenas
pulmonares crnicas, doenas cardacas, diabete, alcoolismo, uso de drogas, neuropatias
centrais e imunossupresso so situaes debilitantes associadas freqentemente ao
empiema pleural.

ndices de mortalidade do empiema variam de 1 a 19%, podendo ser superiores a 40%, em

pacientes imunocomprometidos (ex. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida). O grupo de
maior letalidade composto por pacientes com mais de 50 anos e co-morbidades
associadas: arritmias cardacas, insuficincia cardaca congestiva, doenas renais ou doena
pulmonar obstrutiva, em estgio final. Pior prognstico reservado a pacientes portadores
de empiema secundrio a infeces adquiridas em ambiente hospitalar, especialmente
quando isolados germes gram-negativos.

BACTEROLOGIA

O espectro microbiolgico do empiema vem alterando-se com o passar dos anos,

muito provavelmente em decorrncia da chamada era dos antibiticos. Seu uso
disseminado, muitas vezes indiscriminado, determinou reduo nas taxas de incidncia e
mortalidade do empiema. Embora o pneumococo e o estafilococo permaneam como os
principais patgenos em muitas sries, as bactrias aerbicas gram-negativas (Escherichia
coli, Klebsiella e Pseudomonas ) e os germes anaerbios vm emergindo como importantes
microorganismos envolvidos na etiologia dos empiemas. Casos secundrios a infeces por
micobactrias e fungos so raros.
Empiemas por germes anaerbicos esto freqentemente associados gengivite,
alcoolismo, pneumopatia obstrutiva crnica, carcinoma brnquico, diabete... . Condies
que determinem alteraes de conscincia (uso de drogas, anestesia geral), disfagia
orgnica ou funcional, instrumentao orofarngea e refluxo gastroesofgico aumentam
significativamente o risco de infeces por anaerbio, que so infreqentes em crianas
com menos de 6 anos de idade.
Uso prvio de antibiticos e culturas inadequadas podem ser responsveis por
ndices de 20% a 30% de empiemas estreis. De acordo com Bartlett, a baixa incidncia de
germes anaerbios, isolados em muitas sries de empiema pleural, decorrem dos mtodos
inadequados de preservao do material (oxignio-sensvel), durante a transferncia para o
laboratrio, alm da inexistncia de meios de culturas especficos para estes germes, em
muitos destes laboratrios.

Frente aos microorganismos mais freqentes, em pacientes portadores de empiema,

possvel estabelecer uma correlao entre caractersticas clnico- radiolgicas e o germe
mais provvel. O germe mais freqente, em adulto jovem e crianas acima de 2 anos
portadores de empiema parapneumnico, o pneumococo. Nas crianas com menos de dois
anos, que apresentem rpida evoluo dos sintomas clnicos e velamento total do
hemitrax, deve ser considerada a presena de estafilococos. Nos pacientes debilitados
(alcoolismo, diabete, imunodeprimidos.), os germes aerbios gram-negativos e anaerbios
apresentam uma incidncia aumentada.
Empiemas ps-operatrios, na subtotalidade dos casos, so decorrentes de infeco
por germes gram-negativos ou stafilococos aureus.

A TRADE DIAGNSTICA: CLNICO-RADIOLGICA -TORACOCENTESE

O quadro clnico:
As manifestaes clnicas do empiema esto relacionadas com o seu fator causal
(pneumonias em 60% dos casos), estgio evolutivo da doena, quantidade de pus no espao
pleural, competncia imunolgica do paciente e poder de virulncia do microorganismo
infectante. Febre, dor torcica e dispnia esto presentes na maioria dos casos, sendo febre
o sintoma mais freqente. Prostrao, diminuio do murmrio vesicular, maciez
percusso do hemitrax afetado e escoliose, em alguns casos, compem o restante do
quadro clnico. No hemograma, o nmero de leuccitos costuma elevar-se a 15.000 ou
20.000 mm, com desvio para a esquerda, na contagem diferencial.
Os mtodos de imagem:
O radiograma simples de trax constitui o primeiro sinal consistente da presena do
derrame pleural. A distino entre lquido pleural, consolidao ou mesmo abscessos
pulmonares nem sempre simples. Neste sentido, a realizao de incidncias radiolgicas
em decbito lateral com raios horizontais dever fazer parte da avaliao destes pacientes.
Trs caractersticas radiogrficas do empiema, que podem ser utilizadas para diferenci-lo
do abscesso pulmonar:
1. A interface do nvel hidroareo estende-se completamente at a parede torcica;
2. Os limites da coleo hidroarea diminuem quando em contato com o mediastino;
3. O nvel hidroareo freqentemente ultrapassa os limites das cissuras.

Para os casos de dvida, poderemos utilizar os recursos da ecografia torcica ou

tomografia computadorizada. Alm da definio entre doena pleural (derrame) e
parenquimatosa (abscesso, consolidao), tais recursos possibilitam a identificao de
eventuais septaes do derrame pleural, particularmente identificando a segunda fase
evolutiva do empiema pleural, a fase fibrinopurulenta.
No existe nenhum sinal patognomnico de empiema ao exame de Ecografia torcica e
sua principal utilidade distinguir colees lquidas de massas slidas, o que
em aproximadamente 5% dos casos no ser possvel. Uma importante contribuio do
mtodo a identificao de septaes pleurais, caractersticas da segunda fase do empiema.
No entanto, a interpretao da ecografia altamente dependente do examinador e dever
estar associada ao conjunto de informaes clnicas e de outros mtodos de imagem, para
que se possa estabelecer condutas baseadas nos achados observados durante sua realizao.
A tomografia computadorizada de trax, contrariamente ultra-sonografia, apresenta
achados mais reproduzveis e muito menos dependentes da experincia do radiologista para
sua interpretao. A distino anatmica entre pulmo, espao pleural e parede torcica
virtualmente mais efetiva ao exame tomogrfico computadorizado, o que pode ser
incrementado pela reconstruo das imagens ao computador, permitindo adequada
distino entre abscessos pulmonares, derrame pleural, ascite e empiema.
Informao til fornecida pela tomografia computadorizada a distino das
densidades dos tecidos e colees identificadas na cavidade pleural, atravs das Unidades
Hounsfield (HU). Coeficientes de atenuao de 100 HU so caractersticos de transudato,
enquanto densidades maiores, como 20 HU, indicam a presena de um exudato e auxiliam
no diagnstico das infeces pleurais.
O acesso s informaes fornecidas pela tomografia computadorizada de trax
sustentam uma crescente incorporao do mtodo para o manejo diagnstico e teraputico
do empiema .
A ressonncia nuclear magntica no tem se mostrado um mtodo eficaz para manuseio
diagnstico das colees pleurais. A reconstruo tridimensional obtida pelo exame no
estabelece acrscimo aos dados obtidos atravs da radiologia simples, ecografia torcica ou
tomografia computadorizada de trax.

A Toracocentese:

Definida a presena de coleo lquida no espao pleural, estar indicada a

toracocentese para comprovao de sua etiologia infecciosa. O procedimento realizado
sob anestesia local, na subtotalidade dos casos, obedecendo ao cuidado tcnico de
puncionarmos o paciente sentado e tendo como referncia anatmica a linha axilar
posterior, logo abaixo da ponta do omoplata. Nos casos de derrame multiseptado,
poderemos contar com o auxlio da ultra-sonografia, ou mesmo da tomografia
computadorizada, com vistas orientao do local mais adequado para a puno pleural.
O aspecto purulento do lquido pleural, por si s, define o diagnstico de empiema .
Constitui rotina, no entanto, o encaminhamento deste material para anlise bacterioscpica
e bacteriolgica, cultura para germes aerbios e anaerbicos e antibiograma. O aspecto
amarelo citrino, algumas vezes evidenciado toracocentese, por outro lado, estabelece uma
questo peculiar ao diagnstico do empiema pleural: a ausncia do aspecto turvo ou
purulento afasta a necessidade de drenagem do derrame?
Lights cunhou o termo derrame parapneumnico complicado, ao estudar uma srie
de pacientes portadores de derrame parapneumnico, com aspecto amarelo citrino, sem a
presena de germes, mas que evoluam, na sua subtotalidade, para as fases mais avanadas
da doena com pus e necessidade de drenagem pleural.
A grande contribuio do trabalho do autor foi estabelecer critrios bioqumicos, que
antecipassem, precocemente, a necessidade de drenagem dos casos de derrame
parapneumnico. pH < 7,00; glicose < 60 mg/dl; desidrogenase lctica (DHL) > 1000 UI/L
so as caractersticas bioqumicas que caracterizam os derrames parapneumnicos
complicados. O parmetro bioqumico mais sensvel nesta situao o pH, o qual costuma
apresentar uma queda mais precoce que a glicose. Nveis de pH entre 7,00 e 7,20, com
glicose e DHL normais, so considerados limtrofes para indicao de drenagem pleural,
devendo-se avaliar cada caso individualmente. Na opo por uma atitude conservadora,
recomendada uma nova puno em 12 a 24 horas. A elevao do pH ser indicativa de que
o derrame parapneumnico est em fase de resoluo e a drenagem pleural

contemporizada. Uma queda nestes ndices critrio para indicao de tratamento

cirrgico.
Os parmetros bioqumicos, por si s, no representam critrios absolutos para
drenagem do espao pleural e devem estar associados s manifestaes clnicas e
radiolgicas de cada caso.
Nesta linha de raciocnio, todo o esforo dever ser feito para no perdermos a
oportunidade de tratar precocemente o empiema pleural.

EMPIEMA PARAPNEUMNICO
O surgimento de colees pleurais associadas a consolidaes pneumnicas
(derrames parapneumnicos) representa um desafio diagnstico e teraputico dos mais
intrigantes, a quem por ventura esteja envolvido com o seu manejo. De uma simples
coleo lquida estril, sem alteraes bioqumicas (derrame parapneumnico no
complicado), passando por um segundo estgio, onde se observa a presena de
alteraes bioqumicas secundrias ao metabolismo bacteriano e fagocitose dos leuccitos
(derrame parapneumnico complicado), at a evidncia de colees francamente
purulentas(empiema parapneumnico), cabe ao mdico decidir sobre o momento evolutivo
da doena, a necessidade de interveno e qual o mtodo adequado para cada situao.
Errar nestas decises acarretar cronicidade do processo, maior tempo de hospitalizao,
custos elevados e aumento da morbi-mortalidade.

FASES EVOLUTIVAS

No incio da dcada de 60, a American Thoracic Society publica a classificao

do empiema em trs fases distintas: aguda, fibrinopurulenta e crnica. Tal publicao, em
1962, permitiu a identificao das fases evolutivas e suas caractersticas, servindo de base
indispensvel para o planejamento teraputico desta patologia.
Fase aguda (exsudativa) caracterizada por um rpido acmulo de lquido estril
como resposta reao inflamatria pleural, com nveis de glicose, desidrogenase lctica
(DHL) e pH ainda dentro dos limites da normalidade, a mobilidade pulmonar e da pleura
visceral esto preservadas. Num perodo indefinido de tempo, que estar na dependncia da

relao entre as foras de defesa do organismo e a virulncia do microorganismo causador

da infeco, o processo evoluir para a fase de transio (fibrinopurulenta), na qual
observaremos um lquido pleural mais turvo, um aumento progressivo dos valores da DHL
e do nmero de leuccitos, contrapondo-se a uma reduo dos nveis de glicose e pH, como
resultado do metabolismo bacteriano e fagocitose dos leuccitos. Nesta fase possvel a
identificao de germes e, caracteristicamente, inicia a deposio de uma rede de fibrina
por sobre a pleura visceral e parietal. H a formao de septaes ou loculaes pleurais e
conseqente imobilizao parcial do pulmo. O organismo est buscando limitar o processo
inflamatrio, desencadeado no espao pleural, a este compartimento. No se adotando
nenhuma atitude teraputica, em 3 a 4 semanas evidenciaremos a ltima fase evolutiva: fase
crnica (organizao). Lquido pleural espesso e francamente purulento. Nveis de glicose
abaixo de 40 mg/dl e pH menor do que 7 so caractersticas bioqumicas desta fase. A
fibrina progressivamente substituda por fibroblastos, o que determinar imobilizao do
pulmo ou encarceramento pulmonar. O organismo finalmente limita a infeco e
protege-se da sua disseminao hematognica.

RELAO ENTRE AS FASES EVOLUTIVAS E OPES TERAPUTICAS

Fundamentados nos conhecimentos da fisiologia do espao pleural e na definio
das fases evolutivas do empiema, estabeleces-se uma relao entre as opes teraputicas e
a fase da doena. Os mtodos teraputicos cirrgicos disponveis toracocentese, drenagem
intercostal, pleuroscopia, drenagem aberta, descorticao, esterilizao e toracoplastia
devero ser indicados para cada fase especfica da evoluo da doena. A correlao
adequada entre os mtodos disponveis e a fase evolutiva representa o sucesso teraputico
do empiema.
Fase exsudativa
Para os empiemas em fase inicial (exsudativa), a drenagem fechada a opo mais
adequada, com o dreno introduzido s cegas no espao pleural, na maioria das vezes sob
anestesia local. A anestesia geral tem sido reservada para crianas portadoras de empiema.
A referncia anatmica para drenagem pleural o 4 ou 5 espao intercostal junto linha
axilar mdia. O termo drenagem fechada ou drenagem simples faz referncia existncia
de uma coluna lquida interposta entre o espao pleural e o meio ambiente. Em condies

usuais, a extremidade do dreno ou a haste do frasco de drenagem no deve mergulhar mais

do que 2 ou 3 cm no lquido sob pena de criar uma resistncia indevida e indesejvel ao
fluxo das colees pleurais pelo dreno. Para os casos de derrame pleural parapneumnico
no complicado, poderemos evacuar o derrame pleural atravs da prpria toracocentese
diagnstica. Este mtodo, no entanto, no deve ser utilizado para os casos de derrame
parapneumnico complicado ou empiema purulento.
Fase fibrinopurulenta ou de transio
A evoluo do processo infeccioso, com o surgimento de fibrina e septaes
pleurais, caracterizar a segunda fase. A fase fibrinopurulenta ou de transio a que abriga
o maior nmero de opes teraputicas. A drenagem fechada com dreno tubular, utilizada
como mtodo isolado, mediante as caractersticas deste perodo evolutivo, tem uma
possibilidade razovel de insucesso. Exceo aos casos de urgncia (paciente sptico) e
indisponibilidade de outros recursos cirrgicos.
Na tentativa de impedir a cronificao do processo infeccioso e curar o empiema,
outras

tcnicas

foram

propostas

para

fase

de

transio.

descorticao

pulmonar precoce, assim chamada para diferenci-la da decorticao tradicional, com

pleurectomia parietal, foi introduzida como alternativa para os casos de empiema, em fases
iniciais que no resolvessem com drenagem fechada. Atravs de toracotomia convencional,
a cavidade pleural aberta e removido o contedo purulento, cogulos de fibrina e a
casca que envolve o pulmo, liberando-o e promovendo a ocupao do espao pleural. O
mtodo mostrou-se efetivo no controle do empiema. A identificao de eventuais leses
parenquimatosas que impeam a reexpanso pulmonar, tais como supuraes pulmonares
secundria tuberculose ou pneumonias necrotizantes (estafilococos, gram negativos),
critrio determinante da efetividade do mtodo.
A indicao da drenagem pleural aberta ou pleurostomia, no empiema pleural na
fase de transio, preconizada desde que os critrios de aderncia pulmonar -fixao do
mediastino- sejam identificados. O mtodo baseado na drenagem pleural aberta com
retalho cutneo, como proposto por Eloesser, 1935, para tratamento do empiema
tuberculoso. A resseco de um ou dois segmentos de costela, no ponto de maior declive da
cavidade empiemtica, com a sutura do retalho cutneo previamente liberado pleura
parietal, possibilita a drenagem das secrees, lavagem da cavidade e gradativa reexpanso

pulmonar. A possibilidade de alta hospitalar precoce foi identificada como vantagem do

mtodo. Atualmente, mais vezes utilizado, nos casos de empiema na fase crnica.
No final da dcada de 40, surgem os primeiros trabalhos mostrando a utilizao de
substncias fibrinolticas no tratamento do empiema na fase fibrinopurulenta. Atravs do
dreno tubular, a substncia (streptoquinase e uroquinase) injetada no espao pleural. O
dreno mantido clampeado por aproximadamente 4 horas e posteriormente aberto para
drenagem das secrees. O procedimento repetido diariamente por, em mdia, 10 dias.
Chin publicou um estudo comparando os resultados da drenagem pleural fechada com a
utilizao de substncias fibrinolticas associadas ao mtodo. Observou que no houve
diferena significativa entre os dois grupos de tratamento no que se referia melhora do
processo infeccioso, perodo de hospitalizao, necessidade de outro mtodo cirrgico e
mortalidade. O autor conclui que a terapia tromboltica aumenta o volume de drenagem do
empiema, mas no reduz morbidade e mortalidade.
A possibilidade de utilizao do mtodo como alternativa para o insucesso da
drenagem fechada em crianas foi avaliada em 19 pacientes consecutivos com 79% de
sucesso, ao evitar que estes pacientes fossem submetidos a um segundo procedimento
cirrgico.
Pleuroscopia/videotoracoscopia
A utilizao teraputica da pleuroscopia encontra na fase de transio do empiema
uma grande rea de aplicao. O mtodo interpe-se entre a drenagem pleural fechada,
realizada s cegas e procedimentos mais extensos como a toracotomia e decorticao
pulmonar. Est indicada nas fases iniciais do empiema, mais precisamente na fase de
transio ou fibrinopurulenta. O mtodo permite adequado controle do processo infeccioso
e re-expanso atravs da remoo dos cogulos de fibrina, lise das locues pleurais
(caractersticas desta fase), lavagem da cavidade e posicionamento dos drenos pleurais sob
viso direta. A realizao de duas incises, de aproximadamente 1,5 cm, no 4 ou 5 espao
intercostal, permite a introduo do pleuroscpio e de instrumental para manipulao da
cavidade empiemtica. Estas mesmas incises servem de passagem para os drenos pleurais.
A videotoracoscopia, um dos principais avanos da tcnica operatria nos ltimos anos,
insere-se na teraputica do empiema pleural com os mesmos propsitos da pleuroscopia
convencional, permitindo atravs de seus recursos de imagem, uma melhor visualizao do

campo operatrio. Um estudo comparativo entre videotoracoscopia e toracotomia, para

tratamento do empiema multiloculado em adultos, no mostrou vantagens da cirurgia
vdeo-assistida em termos de resoluo do processo infeccioso. No entanto, no que se
referiu a tempo de hospitalizao, conforto ao paciente e retorno s atividades laborais,
mostrou-se um mtodo mais eficiente. As sries publicadas apontam para a possibilidade
do mtodo ser utilizado como primeira opo para o tratamento do empiema, visto ser de
fcil execuo, relativamente atraumtico, no excluir a possibilidade de outros mtodos
cirrgicos e possvel de ser utilizado em pacientes gravemente enfermos que no tolerariam
procedimentos de maior porte.
Ferguson, no primeiro Simpsio Internacional de Toracoscopia, expressa sua opinio de
que o empiema, na fase fibrinopurulenta, melhor manejado pela lise das loculaes e
completa drenagem do espao infectado, o que perfeitamente possvel atravs da
pleuroscopia. O mtodo, segundo este autor, tambm permite uma adequada inspeo do
espao pleural, no sentido de determinar a necessidade ou no de um procedimento
adicional. No est indicado para os casos de empiema livre (fase exsudativa) e empiemas
organizados (fase crnica). Do ponto de vista conceitual o mtodo realiza lise das septaes
ou debridamento pleural e no decorticao pulmonar, propriamente dita.

Figura 1. Empiema parapneumnico multiseptado, direita. Abordagem proposta:

pleuroscopia vdeo-assistida com debridamento pleural.

Fase crnica
A evoluo para a fase crnica resultado de duas circunstncias: falha no diagnstico
precoce da doena ou falncia dos mtodos teraputicos empregados nas fases iniciais.
Felizmente, a incidncia de empiemas parapneumnicos na fase crnica tem decado
substancialmente, o que demonstra o avano na qualificao do trabalho mdico. As opes
para o tratamento da fase crnica estaro restritas drenagem aberta, decorticao
pulmonar e toracoplastia, basicamente. Alternativas como mioplastias, omentoplastias e
tambm a esterilizao da cavidade empiemtica ps pneumonectomia, como proposto por
Clagett, 1963, compem o restante das alternativas teraputicas para a fase crnica.
A drenagem aberta tem sido indicada como o mtodo de escolha para esta fase,
visto ser um procedimento de mnima morbidade e mortalidade, reduzindo o perodo de
hospitalizao destes pacientes.
Para os casos de insucesso da pleurostomia e assegurada a existncia do parnquima
pulmonar potencialmente expansvel, que permita a total ocupao do espao pleural,
indica-se a decorticao pulmonar .
A indicao de toracoplastias omentoplastias ou mioplastias, com o intuito de
obliterao da cavidade, fica restrita aos casos de persistncia de espao pleural residual
sem perspectiva de expanso pulmonar.

EMPIEMA NA INFNCIA

A incidncia de empiema na infncia tem decrescido desde a dcada de 50,

acompanhada de ndices muito baixos de mortalidade , 1% a 2% nos ltimos trinta anos. O
surgimento da terapia antimicrobiana, assessoria de radiologia torcica competente e o
aprimoramento do conhecimento mdico no manuseio das doenas, contriburam
decisivamente para estes baixos ndices. Tal decrscimo levou alguns autores a
considerarem o empiema na infncia como uma rara entidade mdica. No entanto, as
doenas que determinam imunossupresso, como a Sndrome de Imunodeficncia
Adquirida (SIDA) transmitida pela me e as ms condies de higiene e nutrio das
crianas nos pases subdesenvolvidos, so elementos que nos apontam para caminhos

diversos desta constatao: os desafios preventivos, diagnsticos e teraputicos do

empiema pleural na infncia permanecem absolutamente inseridos em nossa prtica diria.
O tratamento adequado das pneumonias na infncia preveno -, as quais
constituem o principal fator responsvel pela infeco do espao pleural, seguido pela
busca diligente das eventuais complicaes decorrentes destas pneumonias - diagnstico
precoce do empiema -, e escolha do mtodo cirrgico de drenagem pleural adequado s
fases evolutivas do empiema, via-de-regra, aliceram o correto manuseio das colees
pleurais infecciosas na infncia.
Bacteriologia
A maioria dos empiemas na infncia est relacionada com processos infecciosos
pulmonares. Os casos de empiema decorrentes de traumatismo torcico, cirurgia
mediastino-pulmonar ou disseminao hematognica so raramente vistos nesta faixa
etria.
No perodo pr-antibitico, a incidncia de empiema em crianas hospitalizadas era de
aproximadamente 10%, sendo o pneumococo e o estreptococo os principais germes
causadores das infeces pleurais. Na atualidade, algumas sries apontam o surgimento do
Haemophilus influenzae tipo b, como um germe freqentemente identificado. As
observaes de Hoff, 1989 resumem o verificado na literatura quanto incidncia de
germes responsveis pelo empiema parapneumnico na infncia: Streptococcus
pneumoniae, como o principal agente causador, seguido pela Staphylococcus aureus,
Streptococcus piogenes, anaerbios e Haemophilus influenza tipo b. Nas crianas com
menos de dois anos, necessrio que se considere o envolvimento do estafilococo como o
principal germe responsvel. O tratamento antimicrobiano das pneumonias em crianas, em
face da dificuldade para coleta de material das vias areas, muitas vezes desacompanhado
de exames culturais ou bacterioscpicos que possam inferir sobre o germe responsvel pela
infecco respiratria. Em conseqncia ao uso prvio de antibiticos poderemos observar
altos ndices (70% a 85%) de culturas negativas do lquido pleural.

Diagnstico
Semelhante ao empiema do adulto, a trade diagnstica: suspeita clnica-mtodo de
imagem e toracocentese alicera o diagnstico do empiema na infncia. Tambm, nessa
faixa etria, poderemos necessitar o auxlio da tomografia computadorizada ou mesmo da
ultra-sonografia para elucidao de imagens suspeitas, definio da fase evolutiva e
orientao sobre o melhor local para toracocentese ou drenagem pleural.
A ecografia torcica em crianas poder ser feita sem o auxlio do anestesista, o que
imputa ao mtodo utilizao mais freqente. A tomografia computadorizada, nesta
populao de pequenos pacientes, feita com anestesia geral pela necessidade da
imobilidade e apnia inspiratria. Tais recursos so dependentes da experincia do mdico
radiologista, em retirar das imagens as respostas aos questionamentos sobre a presena de
septaes, grau de encarceramento pulmonar e diferenciao entre leses parenquimatosas
ou pleurais, e utilizados conforme disponibilidade de cada servio.
Tratando-se de derrame parapneumnico, trs situaes podem ser evidenciadas
toracocentese: lquido amarelo citrino, lquido purulento e lquido levemente turvo ou
opalescente. Exceo evidncia de pus franco, os demais sero submetidos anlise
bioqumica na busca da distino entre derrames paraneumnicos complicados ou no,
baseado nos critrios de Light, 1981.
Glicose < 40 mg/dl; pH < 7,2 e DHL > 1000UI/I caracterizam os derrames
paraneumnicos complicados e indicam drenagem precoce das colees.
Algumas caractersticas evolutivas dos empiemas podem permitir a correlao entre
os achados de imagem ou da toracocentese e o germe responsvel pela infeco. Empiema
por germes anaerbios costuma apresentar fetidez, espessamento pleural exuberante e
loculaes precoces. As infeces por estafilococos costumam ser livres, sem septaes e
algumas vezes associadas a pneumatoceles. Os derrames parapneumnicos secundrios
pneumonia pneumoccica, quando no purulentos e sem critrios bioqumicos indicativos
de drenagem, decorrente do alto teor protico e tambm da grande quantidade de fibrina,
podem apresentar-se na forma gel. A tentativa de remoo destas colees pleurais
frustada pela impossibilidade de escoamento das mesmas pelo dreno pleural.

A inapropriada permanncia destes drenos, freqentemente, leva contaminao

secundria do espao pleural.

Estratgia Teraputica
A estratgia teraputica para o empiema na infncia, assim com no adulto, estar
orientada por quatro variveis: 1. Estgio da doena; 2. Tipo de bactria que ocasionou o
processo infeccioso; 3. Resposta teraputica inicial; 4. Grau de encarceramento pulmonar
As opes de tratamento do empiema variam desde o uso adequado de antibiticos e
toracocentese, considerados mtodos conservadores, at tcnicas operatrias mais
agressivas como a pleuroscopia ou toracotomia com decorticao pulmonar. A deciso
sobre qual o melhor mtodo teraputico a ser adotado passar, necessariamente, pela
anlise criteriosa das variveis mencionadas. O Escore de Severidade do Empiema (ESE)
proposto por Hoff, 1989 (Fig 3), mostrou-se um parmetro til e aplicvel na prtica diria,
para a deciso entre uma atitude conservadora ou agressiva, no manuseio das infeces
pleurais na infncia. Analisando critrios bioqumicos e bacteriolgicos do lquido pleural e
tambm achados radiolgicos, este autor estabeleceu trs graus de intensidade do
comprometimento pleural: leve, moderado e severo. Critrios bioqumicos: pH < 7.2;
Glicose < 40 mg/dl; bacteriolgicos: identificao de bactrias gram (-) e anaerbios;
radiolgicos: escoliose moderada ou severa; sinais de encarceramento pulmonar. O
acometimento pleural ser considerado leve quando nenhum destes parmetros for
identificado; moderado quando identificarmos pelo menos um dos parmetros e severo
quando dois ou mais destes parmetros estiverem presentes. Os pacientes com leve
comprometimento pleural sero tratados com antibiticos e mantidos sob vigilncia clnica.
Piora do quadro clnico, caracterizado por retorno do estado febril aps melhora inicial,
prostrao, leucocitose persistente e aumento do derrame ao radiograma de trax, so sinais
indicativos de atitude intervencionista: drenagem pleural. Moderado comprometimento ser
tratado com drenagem pleural fechada e antibioticoterapia, como atitude inicial. O
comprometimento severo implicar em atitude teraputica mais agressiva: minitoracotomia,
pleuroscopia ou decorticao pulmonar.

Crianas portadoras de empiema pleural e que necessitem drenagem das colees, o

fazem,

na

subtotalidade

dos

casos,

sob

efeito

da

anestesia

geral.

possibilidade de agregarmos drenagem simples outros mtodos, tais como

minitoracotomia com debridamento pleural ou, mais efetivamente, a toracoscopia
convencional ou video-assistida, que permite a visualizao de toda a cavidade pleural,
mesmo que isto represente aumento do tempo anestsico, deve ser fortemente considerada.
Abrir mo desta estratgia pode representar demora na resoluo do empiema, aumento nos
dias de internao e custos, necessidade de nova interveno e cronificao do empiema.

EMPIEMA PS-OPERATRIO
Vrios fatores esto relacionados com a infeco do espao pleural aps cirurgias
torcicas (ex. resseces pulmonares, esofgicas, mediastinais). Dentre estes, a presena de
fstula broncopleural, corpo estranho no espao pleural, espao residual ps-resseco, ou
mesmo retirada precoce e inadequada dos drenos pleurais, so os mais freqentes.
Responsvel por aproximadamente 20 % de todos os casos de empiema, as infeces do
espao

ps-operatrias

so

mais

freqentes

em

pacientes

submetidos

pneumonectomia (2% a 12%) e ocorrem em 1 a 3% daqueles que se submetem

lobectomia.
O diagnostico geralmente estabelecido no ps-operatrio recente, primeiros 30
dias, ou se apresenta muitos meses ou anos aps a resseco. Nos casos de empiema
secundrio lobectomia, o principal fator responsvel a no ocupao do espao pleural
pelo pulmo remanescente, propiciando cenrio ideal para o desenvolvimento do processo
infeccioso. Nos casos de pneumonectomia, a cavidade residual inerente ao tipo de
resseco e a existncia de fstula do coto brnquico se somam para determinar a elevada
incidncia de empiema nestes pacientes.
Negar a presena de infeco pleural no ps-operatrio estabelece o primeiro passo
para a inadequada resoluo do empiema e possivelmente represente um importante fator a
contribuir para maiores ndices de morbidade e mortalidade nesta populao de pacientes.
Todo e qualquer sintoma de infeco neste perodo dever ser considerado como fator de
alerta para eventual contaminao da cavidade pleural.
Febrcula, dor torcica, inapetncia, hemograma infeccioso determinam a busca
incessante do diagnstico, que estar assentado na trade clnico-radiolgica-toracocentese.
A observao de lquido purulento pelos drenos pleurais, por si s, indica o diagnstico.
Nos pacientes submetidos pneumonectomia, os sinais de expectorao piosanguinolenta,
diminuio do nvel hidro-areo ao radiograma de trax ps operatrio e/ou surgimento de
outros nveis determinam atitudes diagnsticas e teraputicas diligentes, face ao risco
potencial de empiema associado fstula do coto brnquico. Estabelecido o diagnstico,
como em todos os caso de empiema, necessrio que se efetue a drenagem das colees.

Empiema ps pneumonectomia
A ocorrncia de empiema ps pneumonectomia est associada a ndices de
26

mortalidade, que variam de 28% a 50 %

. Fatores predisponentes ao empiema incluem

radioterapia pr-operatria, resseco de doena inflamatria, coto brnquico longo,

contaminao transoperatria do espao pleural, desvascularizao excessiva do coto
brnquico durante a linfadenectomia mediastinal e presena de bacilo lcool cido
resistente no exame de escarro.
No h dvida de que a preveno fator determinante da evoluo destes pacientes
para a contaminao do espao pleural. Durante a pneumonectomia todo o cuidado deve ser
empregado

no

manuseio

do

coto

brnquico.

Disseco

cuidadosa

dos

tecidos peribrnquicos para evitar desvascularizao e a amputao junto carena traqueal

so detalhes tcnicos absolutamente imprescindveis nesta situao. No h nenhuma
evidncia de que a broncografia realizada manualmente ou atravs de grampeadores
apresentem maior ou menor incidncia de fstula. No entanto, recomendvel em ambas as
opes de fechamento do brnquio, a cobertura do coto com tecido vascularizado (ex.
gordura pericrdica, msculo intercostal), principalmente nos casos onde identificamos os
fatores predisponentes deiscncia e fstula broncopleural, acima citados.
Eventual contaminao da cavidade pleural durante a resseco aumenta
sobremaneira o risco de empiema no ps-operatrio. Nestes casos, a exaustiva lavagem da
cavidade e instituio de irrigao pleural contnua no ps-operatrio, atravs da insero
de intracath ou mesmo abocath junto ao 3 espao, linha axilar mdia, acoplado a frasco
com soluo salina isotnica correndo a uma taxa de 100 ml/hora, representam atitudes
preventivas efetivas. A drenagem pleural balanceada com frasco coletar indicada para
estes pacientes. Confirmado o diagnstico de empiema, duas atitudes so imprescindveis:
drenagem da coleo purulenta e verificao da integridade do coto brnquico.
O diagnstico de empiema ps pneumonectomia associado fstula broncopleural
observado em 40 % dos casos, e somente 20% destas fstulas iro fechar espontaneamente.
Situao caracterizada por emergncia mdica e que est associada a potencial
contaminao do espao pleural a identificao, no ps-operatrio recente, primeira
semana, de fstulas brnquicas de maior extenso ou mesmo deiscncia total do coto

brnquico, freqentemente associadas a falhas na tcnica operatria. O manejo desta

situao deve iniciar pelo posicionamento do paciente em decbito lateral, sobre o lado da
pneumonectomia, at que se realize adequada drenagem do espao pleural. Esta medida
evitar a catastrfica aspirao do contedo pleural para o pulmo remanescente,
contralateral, e possvel morte por asfixia. Nas grandes fstulas, que invariavelmente
indicam a necessidade de ventilao mecnica, est indicada a intubao seletiva, atravs
de tubo simples orientado para o pulmo remanescente pela fibrobroncoscopia ou do tubo
de Carlens. Aps estas medidas iniciais e obtida a estabilidade clnica, o paciente dever ser
encaminhado imediatamente ao bloco cirrgico para reinterveno. A ressutura do coto
brnquico dever ser precedida de debridamento e revitalizao das margens brnquicas,
reamputao nos casos de coto longo residual e fechamento com fios inabsorvveis. A
cobertura do coto ressuturado com tecido vascularizado, preferentemente atravs da
transposio de msculos da parede torcica, como a grande dorsal e o serratio anterior,
completar o procedimento.
Felizmente, esta situao de emergncia quanto fistula broncopleural pouco freqente.
Na maioria das vezes, teremos empiemas diagnosticados aps a primeira semana de psoperatrio, com fstulas de menor calibre ou mesmo sem evidncia de trajeto fistuloso, que
podero ser tratados com planejamento adequado e razovel ndice de sucesso. A completa
drenagem das colees purulentas, num primeiro momento, e a ocupao do espao pleural,
numa segunda fase, so objetivos teraputicos inerentes a esta situao. A conduta frente ao
empiema ps pneumonectomia, no entanto, ter propostas diferentes mediante a presena
ou no de fstula broncopleural.
Na fase aguda da evoluo do processo infeccioso - at segunda semana de psoperatrio - e na ausncia de fstula broncopleural, a drenagem pleural fechada dever ser
instituda e mantida at que ocorra a estabilidade do mediastino, ao final de duas semanas,
aproximadamente. Nesta fase, conseqentemente, est contra indicada a drenagem pleural
aberta (pleurostomia). A coleta de amostras para cultura e antibiograma imprescindvel e
orientar o uso de antibiticos sistmico e local. O paciente dever ser mantido com
irrigao contnua, utilizando soluo salina isotnica na forma anteriormente mencionada.
A possibilidade de irrigao com Polvidine diludo ou mesmo Soluo de Dakin pode ser
considerada, com a inteno de promover maior espessamento pleural.

Controlada a sepse pleural transforma-se a drenagem fechada em drenagem aberta

seguida de lavagem diria da cavidade, atravs de soluo salina isotnica. A associao de
lavagem da cavidade com soluo de Dakin pode promover, alm da esterilizao do
processo infeccioso, um exuberante espessamento pleural, diminuindo o volume da
cavidade e facilitando a obliterao do espao, quando do fechamento atravs do mtodo de
Glagett. O fechamento definitivo da cavidade deve ser precedido de rigorosa inspeo
direta atravs de pleuroscopia ou mesmo fibrobroncoscopio, na busca de eventuais
loculaes ou mesmo tecidos desvitalizados residuais. Amostras bacterisocpicas devem
ser obtidas para que se ateste a esterilidade da cavidade. A evidncia de um tecido de
granulao que se estende por toda a cavidade e uma nova inspeo do coto brnquico
confirmando a ausncia de fstula antecipam o sucesso do mtodo com ndices de at 80% .
Miller Jr prope a modificao do clssico mtodo de Glagett e Geraci, atravs da
manuteno do dreno pleural e irrigao contnua da cavidade, com 500 ml de soluo de
glicose a 5% e 2g de cefalosporina, correndo a uma taxa de 50 ml/hora. Aps duas semanas
de irrigao contnua, durante trs dias consecutivos so coletadas amostras
bacterisocpicas do lquido de drenagem.
A ausncia de germes no material examinado sustenta a retirada do dreno pleural.
Esta proposta, na experincia do autor, alcanou ndices de sucesso em 50% dos casos.
A presena de fstula broncopleural de pequeno calibre (< 5mm), na fase aguda, sem
que o paciente apresente insuficincia respiratria, o tratamento inicial tambm recai sobre
a drenagem pleural fechada. O dreno dever ser mantido em associao irrigao
contnua, como mencionado anteriormente, at que se obtenha a estabilidade do mediastino.
A diminuio da presso intrapleural ps-drenagem previne a aspirao de contedo para o
pulmo contralateral e aumenta a chance de fechamento espontneo das pequenas fstulas
(< 2mm). Passado um perodo aproximado de duas semanas, a drenagem fechada
convertida em drenagem aberta e o ritual de lavagem da cavidade institudo, obedecendo ao
cuidado de realizar este procedimento com o paciente sentado. O fechamento espontneo
de pequenas fstulas poder ser identificado atravs de broncoscopia ou pleuroscopia, com
injeo de lquido na cavidade e observao de eventuais bolhas de ar junto ao coto
brnquico.

Estabelecido os critrios de ausncia de fstula broncopleural, esterilizao da

cavidade, indica-se o fechamento da cavidade residual atravs do mtodo de Glagett. Na
persistncia de fstula broncopleural, o manuseio passa por dois estgios consecutivos.
Num primeiro momento buscado o fechamento da fstula atravs de nova toracotomia,
identificao do coto brnquico, debridamento das margens brnquicas, o qual deve ser
extremamente cuidadoso pelo risco de leso do coto da artria pulmonar e tambm do
esfago. A orientao tcnica nesta situao manter a disseco mediastinal
especificamente ao coto brnquico. Aps o debridamento, o coto ressuturado e recoberto
por tecido vascularizado (msculos da parede torcica ou o grande epplon).
A abordagem transesternal e transpericrdica para coto brnquico longo residual
representa uma alternativa para o insucesso do manejo inicial atravs da toracotomia
30

convencional . O espao pleural mantido com drenagem aberta, at que se observe

cicatrizao do coto brnquico e esterilizao da cavidade, o que deve ocorrer aps seis
semanas ou at 90 dias de lavagens dirias. Obtidos estes resultados, indica-se a obliterao
atravs do mtodo de Glagett.
A possibilidade de tratamento da fstula broncopleural ps pneumonectomia em
apenas um estgio, atravs da transposio de msculos da parede torcica com fechamento
da fstula e obliterao do espao com o prprio tecido muscular, poder ser obtida nos
casos em que as dimenses da cavidade possam ser totalmente ocupadas pelo msculo
transposto.
Bastante utilizada durante a cirurgia para tratamento da tuberculose, a toracoplastia
com fratura da parede torcica e sutura das partes moles ao mediastino, no sentido de
promover obliterao do espao residual infectado ps pneumonectomia, raramente
utilizada nos dias atuais.
Empiema ps lobectomia
A ocorrncia de empiema ps lobectomia ou segmentectomia relaciona-se,
principalmente, ao espao residual que possa permanecer depois de retirada parcial do
pulmo, acrescido de eventual persistncia de fuga area pelos drenos, o que na maioria dos
casos indica trajeto fistuloso broncopleural. A fstula broncopleural pode variar de
pequenos escapes de ar pela superfcie cruenta do pulmo remanescente, as quais, na

maioria dos casos, cessam espontaneamente, at fstula do coto brnquico amputado, o que
poder exigir atitude intervencionista para seu fechamento.
Diferentemente do que se observa nos casos de empiema ps pneumonectomia, o
objetivo teraputico da infeco do espao pleural secundria a resseces parciais
obliterar o espao pleural atravs do pulmo remanescente. Desta forma, os mtodos
teraputicos empregados estaro diretamente relacionados ao momento do diagnstico e s
condies do pulmo remanescente em ocupar a cavidade residual.
Tomografia computadorizada de trax ou mesmo a ecografia torcica so exames de
grande auxlio na definio da melhor estratgia teraputica. As informaes acerca das
condies estruturais do pulmo para ocupar a cavidade e identificao de mltiplas
loculaes obtidas atravs destes mtodos de imagem orientam sobre o melhor mtodo a
ser empregado.
Na fase aguda, caracterizada pelas primeiras duas semanas ps-resseco, quando o
pulmo remanescente ainda no aderiu parede torcica, o que determinar estabilidade do
mediastino, o mtodo de drenagem preferido a drenagem fechada. A possibilidade de
acrescentarmos um procedimento que possibilite debridamento dos cogulos de fibrina ou
sangue, com desfazimento das septaes pleurais sobre viso direta, lavagem da cavidade e
drenagem tubular orientada, sustenta a indicao de pleuroscopia (vdeo assistida ou direta)
para esta situao. Ainda nesta fase, a reinterveno com descorticao pulmonar precoce
pode ser considerada.
A drenagem pleural aberta est indicada para os casos de empiema, diagnosticados
aps a segunda semana de evoluo ps-operatria. Assim como nos casos de empiema ps
pneumonectomia, o diagnstico de fstula brnquica dever ser excludo atravs de exame
broncoscpico.
A fstula brnquica ps lobectomia ser manuseada da mesma forma indicada nos
casos de empiema ps pneumonectomia . Fstulas precoces esto relacionadas a erros
tcnicos e devem ser reoperadas de imediato. Espaos pleurais residuais de menor
dimenso so observados nos empiemas ps lobectomias, favorecendo a obliterao destes
pela transposio de msculos (mioplastia) ou omento (omentoplastia). A indicao de
toracoplastia rara .

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