TOXICIDAD EN EL SISTEMA

VISUAL HUMANO
DE CORNEA A RETINA
Matilde Mora Valencia
Ftima Eddakiuak
Herinolt Silva Araya

ELEMENTOS TXICOS QUE AFECTAN A

LAS DIFERENTES ESTRUCTURAS
OCULARES.

Cornea
La crnea puede ser daada por la
exposicin tpica o sistmica
a los medicamentos y productos
qumicos.

CORNEA

Un estudio que analiz a 600 productos

qumicos inform que ms de la mitad
de los materiales sometidos a prueba
no caus irritacin (18 a 31 por ciento)
o fue mnima (42 a 51 por ciento).

GRADO DE TOXICOLOGIA

Tipo de sustancia cido base o

miscelaneo.
Ph del producto. Productos de pH
extremos 2,5 11,5 son
considerados como irritantes graves.
Capacidad de unin con la clulas.
Penetracin.

ACIDOS

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Los cidos con Ph de 2.5 puedes ser considerados

muy perjudiciales
cido fluorhdrico. Penetra rpidamente el estroma
corneal
cido sulfuroso.
cido sulfrico Presente en bateras de coches.
cido crmico.
cido clorhdrico.
cido ntrico.
cido actico.

ACIDOS

Los iones H+ producen coagulacin de las protenas

del epitelio y estroma impidiendo en cierta medida
que el cido penetre limitando la lesin.
Necrosis coagulativa y deshidratacin hstica.
En el estroma se agrupan los glucosaminoglicanos,
produciendo una opacidad corneal. El cido puede
ser rpidamente neutralizado por la lgrima o clulas
de la conjuntiva.

Las lesiones suelen ser menos severas con

cidos que con bases

BASES O ALCALIS

1.
2.

3.
4.
5.

Los ms peligrosos en funcin de la

frecuencia y gravedad de las lesiones
son:
Amoniaco o hidrxido de amonio.
Hidrxido de sodio (leja),
Hidrxido de potasio
Hidrxido de calcio (cal)
Hidrxido de magnesio.

BASES O ALCALIS

Penetra rpidamente
Con los lpidos forma un jabn soluble
que puede llegar hasta el estroma.
El lcali mata cualquier tipo de tejido
con el cual entra en contacto.

SINTOMAS

Dolor desde sensacin de cuerpo

extrao hasta dolor importante.
Blefarospasmo.
Disminucin de la agudeza visual.

AFECTACIN TISULAR

Epitelio: Sufre un dao directo. (Clulas

Estroma: Se daa el estroma y comienza a

madre)

entrar agua. Perdida de transparencia

corneal.
Endotelio: Se pierden las clulas endoteliales
y se produce un edema irreversible llamado
queratopata bullosa.
Cmara anterior: Se distorciona la red
trabecular y se produce aumento de PIO.

EJEMPLOS DE
CAUSTICACIONES

Causticacin de grado II

Causticacin con alta afectacion

limbar

TRATAMIENTO MEDICO
Fase precoz
Lavado para eliminar agente y disminuir
Ph. En la consulta evaluacin con
biomicroscopio.

Fase inmediata y tarda

Se busca en esta fase favorecer la

epitelizacin. Usar Corticoides

TRATAMIENTO MDICO

Se deben usar de forma intensiva las 2

primeras semanas la metilprednisolona
al 1%.
Tambin debe usarse un antibitico
para evitar una infeccin. Rifamicina,
Tetraciclinas o Quinolonas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Transplante de membrana amnitica.
Es muy til para:
Favorecer la epitelizacin
Aporta factores de crecimiento.
Reduce la inflamacin.
Reduce la cicatrizacin.
Reduce la neovascularizacin y el dolor.
Posee cierto efecto antibacteriano.

TRANSPLANTE CON
MEMBRANA AMNIOTICA

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Injertos limbares.

Cuando existe deficiencia limbar. Se

debe esperar 3 meses para reducir la
inflamacin.

Queratoplasta lamelar

Queratoplastia profunda est

contraindicada por riesgo de
vascularizacin y posterior perforacin.

CRISTALINO

Toxicidad en cristalino

Corticoides
Luz
Naftalina
Fenotiazinas

Corticoides

Son una variedad de hormonas del grupo de los

esteroides (producidas por la corteza de las glndulas
suprarrenales) y sus derivados .
El tratamiento mediante corticoides a largo plazo tanto
de uso sistmico como tpico causa cataratas en la
regin subcapsular posterior del cristalino y progresan
hacia la regin cortical a medida que crece la lesin.

CORTICOIDES
Dos mecanismos por los cuales los corticoides pueden
causar cataratas:
Interrupcin del equilibrio electroltico del epitelio del
cristalino debido a la inhibicin de Na_K_-ATPasa.
Reaccin entre las molculas de los corticoides con
las protenas del cristalino denominadas cristalinas
(reaccin entre el grupo carbonilo del esteroide y los
grupos amino de la protena).

LUZ

La luz y el UV inducen a una fotooxidacin que genera oxgenos

reactivos y un dao oxidativo que se puede acumular con el
tiempo.
Los agentes de oxidacin ms importantes son la luz visible y la
radicacin UV; particularmente UV-A (de 320 hasta 400nm) y
UV-B (de 290 hasta 320 nm) siendo ms perjudicial la energa
ms alta, UV-C (de los 100 hasta los 290 nm) y otras formas de
radiacin electromagntica.
No se han identificado los mecanismos a travs de los cuales la
exposicin UV da lugar a la formacin de cataratas en el ser
humano.

LUZ
Carencias de los estudios:

No se han tenido en cuenta las caractersticas biolgicas del

cristalino humano.
Animales de experimentacin; roedores o conejos, que son
animales de ciclo nocturno no adaptados a niveles elevados de
exposicin a la luz. En estas especies no existen muchos de los
mecanismos protectores que posee el ojo humano.
El tratamiento de los cristalinos aislados o de las protenas de
los cristalinos mediante luz UV se suele realizar con
concentraciones ambientales de oxgeno (21%) y no con los
niveles bajos de oxgeno que se suelen detectar alrededor del
cristalino in vivo (2% o menos).

LUZ

La exposicin a rayos X tambin es un factor de riesgo para la

aparicin de cataratas corticales y de cataratas subcapsulares
en el ser humano.
La exposicin a largo plazo a la luz infrarroja tambin puede
causar cataratas (catarata de los sopladores de vidrio).
Las microondas de energa alta tambin pueden dar lugar a
cataratas por la lesin directa de las membranas de las clulas
del cristalino.

NAFTALINA

La naftalina (nombre commercial del naftaleno C10H8) es un

slido blanco que se volatiliza fcilmente y se produce de forma
natural cuando se queman combustibles (tambin llamado
alquitrn y alcanfor blanco).
La mayor parte de naftaleno se obtiene a partir de alquitrn de
hulla, liquido marrn o negro de elevada viscosidad formado por
la unin de hidrocarburos aromticos, bases nitrogenadas y
fenoles.
La exposicin accidental a la naftalina deriva en cataratas
corticales y en una degeneracion retinal.

NAFTALINA
Causas:

El naftaleno es biotransformado a 1.2-dihidroxinaftaleno, que

puede oxidarse a 1.2-naftoquinona, la cual compite con el
glutatin oxidado, cuya reduccin es necesaria para mantener la
homeostasis de la lente.
Se metaboliza a un compuesto electroflico que se conjuga con
la cistena del cristalino y produce inflamacin de las distintas
capas de la lente y tumefaccin de sta.

FENOTIAZINAS
Las fenotiazinas no son frmacos muy txicos, pero deben ser
manejados con precaucin.
Indicada para:

Neuropsiquiatra (en el tratamiento de la esquizofrenia),

Ciruga (como medicacin preanestsica),

Medicina interna (como antiemticos),

Obstetricia y ginecologa (como analgsicos y antieclmpticos).

FENOTIAZINAS

Desde 1950 se conoce que los pacientes esquizofrnicos que

reciban fenotiazinas como medicamento antipsictico
desarrollaban depsitos pigmentados en sus ojos (cristalino) y
en su piel.
La pigmentacin empieza como depsitos TINY en la cara
anterior del cristalino y progresa, incrementndose, hasta llegar
a la crnea tambin.
Las fenotiazinas combinadas con la melanina forman un
producto fotosensible que reacciona con la luz solar, causando
la formacin de depsitos.
La cantidad de pigmentacin est relacionada con la dosis de la
medicina que el paciente ha consumido.

NERVIO Y TRACTO PTICO

Toxicidad en NO y TO

Acrilamida
Disulfuro de carbono
Epidemia cubana de neuropata ptica
Etambutol

ACRILAMIDA

Se usa en una variedad de productos industriales y de

aplicaciones en el laboratorio, donde sirve como base para la
produccin de los geles de poliacrilamida y de otros productos
de poliacrilamida.
La exposicin a la acrilamida produce una axonopata distal en
el dimetro de los axones de los nervios perifricos y de la
mdula espinal en los seres humanos y animales de laboratorio.
Los efectos visuales de la exposicin a la acrilamida ocurren a
niveles de dosis suficientes para causar una neuropata
perifrica sustancial.

DISULFURO DE CARBONO

CS2 se utiliza en la industria para la fabricacin de rayn de

viscosa, de tetracloruro de carbono y del celofn.
En el sistema visual, los trabajadores expuestos al disulfuro de
carbono presentan una disminucin en la funcin visual
acompaada de lesiones observables en la vascularizacin de la
retina.
Algunos cambios que se producen en la funcin visual, en el
caso de los trabajadores de rayn de viscosa son; escotoma
central, una depresin de la sensibilidad visual en la visin
perifrica, atrofia ptica, alteraciones pupilares,
visin borrosa y trastornos de la percepcin del color.

DISULFURO DE CARBONO

Un estudio que consideraba a 123 trabajadores belgas de rayn

de viscosa encontr una relacin estadstica entre el grado de
exposicin al CS2, el dficit de la visin del color medido
utilizando el Farnsworth-Munsell 100-hue, y las observaciones
de excesos de microaneurismas observados mediante
oftalmoscopia y fotografas de fondo de ojo (Vanhoorne, et al.,
1996). Esta relacin no se observ en los 42 trabajadores que
nunca estuvieron expuestos a niveles por encima del valor TLV
de 31 de mg/m3.

Epidemia cubana de
neuropata ptica

Durante 1992 y 1993, ocurri una epidemia en Cuba en la que

ms de 50.000 personas sufrieron de neuropata ptica, de
neuropata perifrica autonmica y sensorial, de prdida de la
audicin neural de altas frecuencias y de mielopata. (Se cree es
la mayor epidemia de enfermedad neurolgica del siglo XX).
Los individuos afectados se caracterizaban por tener una baja
agudeza visual bilateral, una percepcin impar del color, una
sensibilidad al contraste impar, un escotoma central, palidez del
disco ptico, y, en particular, la prdida de fibras nerviosas del
haz papilomacular.

Epidemia cubana de
neuropata ptica
CAUSA:

El brote de la epidemia estaba vinculada a las deficiencias

nutricionales debido a la escasez de alimentos despus de una
reduccin de la ayuda de la ex Unin Sovitica y continas
sanciones econmicas que incluan los traslados de los
alimentos y de medicamentos impuestas por los Estados Unidos.

Epidemia cubana de
neuropata ptica

Adems de la baja ingesta de alimentos, existen otros factores

de riesgo para el desarrollo de la neuropata ptica que incluyen
el consumo de tabaco, en particular, frecuente consumo de
cigarros, y el alto consumo de yuca.
Sadun (1998) postul que una alteracin mitocondrial, creada
por la combinacin de una situacin de baja alimentacin y de
exposicin a sustancias txicas, fue la responsable de los daos
neurolgicos.

ETAMBUTOL

Se usa ampliamente como un agente antimicobacterianos para

el tratamiento de la tuberculosis.
Produce alteraciones en el sistema visual como las
discromatopsias, una disminucin de la
la sensibilidad al contraste, la reduccin de la agudeza visual y
la prdida del campo visual.
Los primeros sntomas visuales parecen ser una disminucin de
la sensibilidad al contraste y de la visin del color, aunque el
ms frecuente es el deterioro del color rojo-verde.
Estas alteraciones del sistema visual suelen manifestarse
despus de varios meses de tratamiento.

ETAMBUTOL

Los sntomas se asocian principalmente con una de las dos

formas de neuritis retrobulbar (es decir, la neuropata ptica).
La forma ms comn, visto en casi todos los casos, tiene que
ver con las fibras centrales del NO y, normalmente, resulta en
un escotoma central o paracentral en el campo visual
asocindose con un deterioro de la visin de color rojo-verde y
la disminucin de la agudeza visual, mientras que la segunda
forma tiene que ver con las fibras perifricas del NO y por lo
general resulta en un escotoma perifrico y prdida del campo
visual.

RETINA
Flujograma va de acceso
lagrima

crnea

Humor acuoso

Conducto nasolagrimal

Doble va de nutricin
Retinal y coroidal
Barrera
hematorretiniana
Dercrece al
acercarse
NO coroides
Iris-cuerpo
ciliar

sangre

Arteria central de la retina

Humor vitreo

retina

Cloroquina e
Hidroxicloroquina

Anti-malrico

AR
LES

20-30% anomalia
5-10% perdida de la funcin irreversible

. Catal J.A. Berniell Ciutat Sanitria i Universitria Bellvitge

Retinopata cloroqnica Annals d.oftalmologia 2001;9(2):102-103

MECANISMO DE
RETINOTOXICIDAD

Afinidad melanina

Capacidad de unin
al EPR
coroides
cuerpo ciliar
iris.
www.intramed.net/ira

DIGOXINA
Y DIGITOXINA

Estimulador cardiaco

cardiotnicos
afinidad de unin a protenas plasmticas
un 5 y 10% daos irreversibles
potentes inhibidores de Na+, K+, -ATPasa

ERG si , su principal diana son los

fotorreceptores onda a
25% de los pacientes.retinotoxicidad

MECANISMO DE
RETINOTOXICIDAD

escotomas
alteraciones del color
visin borrosa
luz parpadeante fosfenos-fotopsias
manchas coloreadas con halos circundantes
mayor sensibilidad al deslumbramiento o glare
fondo de ojo no cambios significativos

INDOMETACINA

AINES

Usos sistemicos
Usos oculares

Acta inhibiendo la sntesis de PG a travs

de la inhibicin de la ciclooxigenasa
Alteracin iatrognica-idioptica
Afinidad por EPR-retinotoxicidad
Dosis de 5 a 200 mg /dia

TAMOXIFENO

Es un medicamento no esteroideo
derivado del trifeniletileno
anti-tumor Post menopausico tto 5 aos

mujeres

Trujillo Vlchez, R. Prez Martn,D Alcaide Garca, J. Rueda Domnguez

,Toxicidad ocular por tamoxifeno. Caso clnico y revisin de la literatura.
Portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1128/1/

MACULOPATIA
MEDICAMENTOSA

PLOMO INORGNICO

Saturnismo o plumbosis
alucinaciones y agresividad
En las fases iniciales se presentan los
clicos saturninos
Previa a la intoxicacin existe una etapa
de contaminacin.
Pequeas exposicines continuadas.

DAO OCULAR-SINTOMAS

ambliopa
Ceguera
Neuritis
Atrofia perifrica
Alteraciones musculares
Escotomas centrales
Disminuciones progresivas de la funcin visual
ERG

mespicas
escotpicas

REPORTES DE INTOXICACION

degeneracin axonal macular y perimacular

depsitos blanco amarillentos en capas

Metanol

Bajo peso
Solvente industrial
Adulterar alcohol

MECANISMO DE
RETINOTOXICIDAD

Envenenamiento mitocondrial que

inhibe la fosforilacin oxidativa
cido formico o formaldehdos
Va pulmonar o renal
Retina y NO
va oral, inhalatoria o cutnea

SIGNOS PANTOGNOMNICOS

neuropata ptica
Fotofobia
Diplopa
Fosfenos
Escotomas
AV
Midriasis
Prdida del reflejo fotomotor
Edema papilar
Ceguera por atrofia ptica irreversible.

Discromatopsias
Retinopatias ojo de Buey
Disminucin CV
Atrofia EPR

ANTE SOSPECHA-PROTOCOLO

ERG

EOG

a- fotorreceptores
b-cells bipolares-Muller
EPR

TEST DE FUNCIN
VISUAL

AV
CSF
COLOR
PR DESLUMBRAMIENTO

CONCLUSIONES

Patologas recientes como el Sindrome de

Sensibilidad Qumica Mltiple son la expresin
fenotpica de la cada vez mayor exposicin a
sustancias qumicas de cualquier tipo.
Los tejidos oculares son especialmente
sensibles a las diferentes sustancias qumicas
con alteraciones desde leves hasta
irreversibles dependiendo del tipo y tiempo
de exposicin

J. Fernandez-Sol,S. Nogu Xarau, Sensibilidad qumica y ambiental mltiple . Servicio de

Medicina Interna. Unidad de Fatiga Crnica. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.
Barcelona. Lnea de investigacin

CONCLUSIONES

La agresin laboral, en el hogar en las escuelas a la

que estn expuestos nuestro ojos diariamente, son
una asignatura pendiente para profesionales de la
salud visual y ocular , un reto e la ergonoma visual
del que debemos tomar conciencia y acciones
inmediatas.
En nuestras manos como optometristas est
aprender del manejo de la farmacologa y sustancias
qumicas a la que estn expuestos nuestros
pacientes con el fin de asesorarles en la mejor
manera de evitar daos iatrognicos.

Casarett & Doull"s Toxicology: The Basic Science of Poisons ISBN: 0071470514 ISBN-13:
9780071470513 7 edicin (01/2008)
Gia de estudio Bioqumica ambiental Universidad de Alcal de Henares,
http://www2.uah.es/tejedor_bio/bioquimica_ambiental/T2.htm
Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa versin impresa ISSN 0365-6691 Arch
Soc Esp Oftalmol v.82 n.10 Madrid oct. 2007.
http://webvision.umh.es/Webvision/spanish/vgeneral.html
Ferreras A, Pinilla I, Abecia E, Pajarn Ab, Honrubia Fm. Toxicidad retiniana secundaria a
tratamiento con cloroquina retinal arch soc esp oftalmol 2007; 82: 103-108
J. Catal J.A. Berniell Ciutat Sanitria i Universitria Bellvitge Retinopata cloroqnica Annals
d.oftalmologia 2001;9(2):102-103
http://www.humv.es/webfarma/Informacion_Medicamentos/Formulario/EA_oculotoxicidad.
htm
http://www.humv.es/webfarma/Informacion_Medicamentos/Formulario/EA_oculotoxicidad.
htm
Toxicidad ocular por tamoxifeno. Caso clnico y revisin de la literatura.
Trujillo Vlchez, R. Prez Martn,D Alcaide Garca, J. Rueda Domnguez, A
rea de Oncologa. Hospital Costa del Sol. Marbella
Portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1128/1/
A Case of Tamoxifen Keratopathy Olga Zinchuk, MD, PhD; Makio Watanabe, MD, PhD;
Nobutsugu Hayashi, MD, PhD; Atsuki Fukushima, MD, PhD; Hisayuki Ueno, MD, PhD Arch
Ophthalmol. 2006;124:1046-1048
http://www.iibce.edu.uy/2001-04/plomo.html

Intoxicacin por methanol, Myriam Gutirrez MD, MSc Profesor

Asistente de Toxicologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de
Colombia, Cap XII, Gua para el manejo de urgencias toxicolgicas,p
606-610,editado Ministerio de la Proteccin Social
Lesiones hemorrgicas cerebrales en intoxicacin por metanol J.E.
ROJAS VERA Unidad de Cuidados Intensivos Generales. Hospital
Nacional Arzobispo Loayza. Lima. Per. www.elsevier.es el 31/12/2009.
http:/ books.nap.edu/openboo pag 578.
Carvajal Carrascal, G.*, Garca Orozco, H.**, Gmez Posso, C.***,
Gmez Vlez, C. Exposicin ocupacional a solventes orgnicos
y alteraciones en la visin del color en trabajadores
de una empresa de hidrocarburos Actual. Enferm. 2004; 7(2):7-10
J. Fernandez-Sol (a) y S. Nogu Xarau (b) Sensibilidad qumica y
ambiental mltiple (a) Servicio de Medicina Interna. Unidad de Fatiga
Crnica. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Barcelona.
(b)Unidad de Toxicologa Clnica. Hospital Clnic. Universidad de
Barcelona. Barcelona. Espaa.

Gracias por su atencin