Universidad de Concepcin

Medicina Interna II Endocrinologa

11. HIPOTALAMO-HIPOFISIS
1.
2.
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4.
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Fisiologa Hipotlamo-Hipfisis
Hipopituitarismo
Tumores Hipofisiarios: No funcionantes y Funcionantes
Hiperprolactinemia y Prolactinoma
Acromegalia y Enanismo

1. FISIOLOGIA HIPOTALAMO-HIPOFISIS
El Hipotlamo se encuentra en la base del cerebro en su parte anterior.
Conformado por los Ncleos Suprapticos y Paraventriculares que
producen Vasopresina y Oxitocina que se transportan hacia la
Neurohipfisis a travs del Tallo Hipofisiario
La secrecin hormonal se produce en pulsos breves con amplitud y
frecuencia que vara durante el da
Funciones
- Termorregulacin
- Regulacin del apetito y conducta alimenticia
- Regulacin de la ingesta de agua (ADH)
- Regulacin del ciclo sueo vigilia
- Regulacin del estado de nimo
- Regulacin de funciones autonmicas
La Hipfisis tiene 2 principales componentes, cada uno produce hormonas:

Adenohipfisis (hipfisis anterior)

Hormona Adrenocorticotrfica (ACTH) (MSH, - endorfina)
Hormona Estimulante del Tiroides (TSH)
Hormona Foliculo Estimulante (FSH)
Hormona Luteinizante (LH)
Prolactina (PRO)
Hormona del Crecimiento (STH)

Neurohipfisis (hipfisis posterior)

Oxitocina
Vasopresina

Los ejes hipotlamo-hipfisis-glndula secretora se regulan como siguen

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2. HIPOPITUITARISMO

DEFINICION
Corresponde al dficit de una o ms de las hormonas hipofisiarias secundario a alteracin hipofisiaria o secrecin
hipotalmica suficiente de hormonas reguladoras.
Panhipopituitarismo: compromiso de todas las funciones hipofisiarias (segn Dr. Stehr, > de 2 funciones alteradas)

ETIOLOGIA
Adenomas
Ciruga
Radioterapia
Silla turca vaca
Apopleja
Infarto
pituitario
Enfermedades
genticas
Hipfisis
autoinmune
Otras

PITUITARIA
Tumores pituitarios funcionantes o no. Sntomas por compresin.
Por ser una tcnica difcil.
Pacientes con tumores selares tratados con RDT, requieren
seguimiento por 10 aos min.
Herniacin de la aracnoides (aracnoidocele) produce compresin de
la hipfisis y fenmeno de la S. Turca vacia.
Macroadenoma con hemorragia interna (cefalea +++, alt. Visuales)
En hipovolemia extrema.
Sndrome de Sheehan(*)
Mutacin Pit-1/PROP-I generan alteraciones en la diferenciacin de
las clulas adenohipofisiarias.
Raro. > en mujeres postparto

HIPOTALAMICA
Por
compresin
o
destruccin celular, ya
sea
por
tumores,
radiacin, gentica (Sd.
Kallmann),
infiltracin,
TEC.
Se
acompaan
de
diabetes inspida central
e hiperprolactinemia (por
menor
FIP
(factor
inhibidor de la prolactina)

Enfermedades infiltrativas (hemocromatosis)

Traumticas
Infecciosas (TBC, abscesos pigenos)
* Sndrome de Sheehan (Hiperplasia Hipofisiaria): Su causa ms comn es en el embarazo. Se produce un infarto de la
hipfisis post-parto por hipovolemia de la zona selar y periselar (hemorragia) producindose un Panhipopituitarismo

CLINICA DE DEFICIENCIA DE CADA HORMONA

ACTH
TSH
FSH/LH
GH
Prolactina

Secundaria al dficit de cortisol (Ver en Masa Suprarrenal)

Secundaria al dficit de HHTT (Ver en Tiroides)
Anovulacin, Alteraciones menstruales (oligo-amenorrea) y dficit de estrgenos
Infertilidad, disminucin de la libido, impotencia (Ver en Hipogonadismo)
Afectacin del crecimiento, cambios en la distribucin y cantidad de tejido muscular y grasa corporal, elevacin de
LDL, aumento riesgo CV, disminucin densidad sea (Ver en Acromegalia)
Afectacin de la Lactancia

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: De todos los ejes, los mas lbiles son los ejes GH/IGF-I junto al de las
gonadotrofinas.

3. TUMORES HIPOFISIARIOS: FUNCIONANTES Y NO FUNCIONANTES

CLASIFICACION
Los tumores hipofisiarios, en general, se clasifican como siguen.
No funcionantes y Funcionantes (verlos en sus respectivas patologas: Prolactinoma, Acromegalia)
Microadenomas/macroadenomas (>10mm)
Localizacin: intraselar, extraselar, ectpica.
Expansivos o metastizantes

A. TUMORES NO FUNCIONANTES
DEFINICION
Tumores de la adenohipofisis que por clnica y laboratorio no presentan hiperfuncin hormonal.

PATOLOGIA
-

Corresponden al 30% de los adenomas hipofisiarios.

Un 70-100% son gonadotropinomas, con secreciones de LH y FSH muy
bajas para ser detectadas, siendo tumores biolgicamente insuficientes.
Pueden comprometer distintas zonas, como se ve en la imagen.

Incidentaloma: hallazgo radiolgico. Corresponde a una lesin <1cm, no crecen,

requieren observacin al ao.

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CLINICA
Presentacin ms frecuente en > 50 aos, debutando como macroadenomas, con sntomas compresivos.
1. Alteraciones endocrinas
Dficit de uno o ms ejes hipofisiarios
Hiperprolactinemia (<100 ng/ml)
2. Neurolgicas (ej. por compresin de NC III, IV, VI)
3. Alteraciones visuales
Hemianopsia bitemporal
Disminucin agudeza visual
4. Otros Sntomas
Cefalea
Rinorraquia (por expansin infraselar)
Sndrome del seno cavernoso (por expansin paraselar)
Apopleja hipofisiaria (hemorragia intratumoral abrupta + cefalea +++ y alt. visuales

DIAGNOSTICO
Todo paciente con alteracin al campo visual y/o cefalea de causa no
clara, se debe realizar TAC/RNM con cortes finos para silla turca.
Una vez localizado macroadenoma, buscar sntomas/signos de tumores
funcionantes y de hipopituitarismo, adems de estudio hormonal
completo:
Prolactina
IGF-I
TSH/T4 libre
Cortisol plasmtico basal
FSH/LH
Testosterona/estradiol
Esto permite diferenciar si es un tumor funcionante o no.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Benignos
Craneofaringioma
Meningioma

Patologas con aumento de tamao en regin selar

Malignas
Primarias: Tumores germinales, cordomas, sarcomas, carcinoma pituitario
Secundarios: Aumento fisiolgico del tamao de la hipfisis (embarazo), Aracnoidocele,
quistes, fistula AV.

TRATAMIENTO
1. Quirrgico (reseccin transesfenoidal). Solo cuando esta no es viable o recidivas (20%) uso de RDT.
No olvidar manejo del hipopituitarismo asociado post-Op.

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4. HIPERPROLACTINEMIA Y PROLACTINOMA
A. HIPERPROLACTINEMIA

DEFINICION
Aumento de la concentracin plasmtica de Prolactina por sobre los niveles normales:
Hombre
2 18 ng/ml
Mujer no embarazada
3- 29 ng/ml
Embarazadas
10- 209 ng/ml
Valores Normales promedio
20-25 ng/ml

FISIOPATOLOGIA
La prolactina es producida por las clulas galactotrofas, las
que son estimuladas a nivel hipotalmico por la TRH (hormona
liberadora de TSH) e inhibida por la dopamina.
En condiciones normales como el ejercicio o ciertas
situaciones de estrs, la prolactina aumenta, pero nunca ms
de los 40 ng/ml.
El incremento puede ser de hasta 10 veces durante embarazo
y lactancia.
En la mujer la prolactina:
Estimula produccin de leche (lactoalbumina, casena)
Favorece desarrollo mamario
Inhibe GnRH (anovulacin en mujer e inhibicin de espermatognesis en hombre)

CAUSAS
-

Aumento >200 ng/ml son orientadores de etiologa tumoral (Prolactinoma)

Valores entre 100-200 ng/ml Frmacos (Neurolpticos y Metoclopramida) o Tumores
Valores <100 ng/ml orienta a frmacos. Valores intermedios son poco especficos.

Hipersecrecin
fisiolgica

Lesin
Hipotlamohipfisis

Hipersecrecin
hipofisiaria

Embarazo
Lactancia
Estimulacin pared
del Trax
Sueo
Estrs
Tumor
Silla Turca Vaca
Traumatismo

Trastornos
Sistmicos

IRC
Hipotiroidismo
Cirrosis

Frmacos

Metoclopramida
Metildopa
Neurolpticos
Opiceos
Ranitidina

Amitriptilina
Antidepresivos tricciclicos
Antihipertensivos
Estrgenos y antiandrgenos

Prolactinoma
Acromegalia
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CLINICA

Hipogonadismo
Galactorrea (requiere mama estrogenizada)
Alteraciones menstruales (amenorrea)
Ginecomastia en hombres.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-

Galactorrea con prolactina normal (30% de los casos):

o Papiloma intraductal
o Galactorrea idioptica (estimulos intermitentes)
Ginecomastia
o Causas fisiolgicas niez, adolescencia, edad avanzada.
o Causas patolgicas:
Idioptica
Frmacos (estrognos, antiandrgenos, cimetidina, omeprazol, IECAs, antagonistas del calcio,
tricclicos, opiceos, anabolizantes esteroideos, etc.)
Alteracin en accin o sntesis de testosterona: hipogonadismos, pseudohermafroditismo
masculino, etc.
Aumento de produccin de estrgenos: tumores testiculares productores de estrgenos,
tumores productores de hCG,

MANEJO
1.- Descartar causas: embarazo, uso de frmacos, otra patologa asociada, etc.
2.- Evaluacin ejes hipofisiarios: Prolactina, FSH, TSH, T4libre, IGF-I, cortisol, funciones renal y heptica
3.- TAC/RNM Silla Turca.
B. PROLACTINOMA

DEFINICION
Adenoma hipofisiario productor de prolactina. Es el tumor funcionante mas frecuente (40%)

CLINICA
Oligo/amenorrea
Galactorrea/ginecomastia
Infertilidad
Cefalea
Disminucin del libido/impotencia
Los macroprolactinomas (>1cm) producir sntomas compresivos en estructuras vecinas.
Cefalea
Alteraciones visuales
Hipopituitarismo
Por lo general el diagnostico se hace cuando estos tumores son pequeos en la mujer, siendo los macroprolactinomas
ms frecuentes en hombres por la consulta tarda.
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DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es mdico.
1. Agonistas dopaminergicos (bromocriptina/cabergolina): esta ltima tiene mayor xito en la disminucin del
tamao tumoral.
2. Ciruga (reseccin transesfenoidal), reservada para macroprolactinomas, rara vez es 100% curativa, tiene
indicaciones especficas:
Alteraciones visuales.
Fracaso tratamiento medico
Intolerancia a agonistas dopaminergicos
Apopleja hipofisiaria
Rinorrea (por erosin del piso selar)
Aumento del compromiso visual en embarazo.
Los microprolactinomas no varan mucho de tamao, as que se trataran en caso que sea necesario incrementar la
fertilidad y revertir el Hipogonadismo.

5. ACROMEGALIA Y ENANISMO
A. ACROMEGALIA

DEFINICION
Corresponde a un sndrome producido por la secrecin excesiva de hormona del crecimiento
(GH).

INCIDENCIA

3 -4/1.000.000/ao
Edad promedio de presentacin: 40-45 aos.

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FISIOPATOLOGIA
El hipotlamo produce un factor que activa a las clulas somatotrofas
(GRH o factor liberador de somatotrofina) y uno que las inhibe, la
somatostatina(SS/SRIF).
La secrecin de esta ultimas es importante, debido a que se estimula por
accin de las somatomedinas, sintetizadas a nivel heptico, generando un
feedback (-).
La hormona del crecimiento (GH) produce sus efectos de forma directa o
a travs de las somatomedinas, que son factores de crecimiento de tipo
insulinico (IGF-I/IGF-II).
Existen factores que estimulan o que inhiben la secrecin de la hormona del
crecimiento.

ETIOLOGIA
Adenomas Hipofisiarios (95%), de los cuales el 75% son
macroadenomas (> 10mm), aumentando la secrecin de GH y produciendo sntomas metablicos y somticos.
Sndromes familiares (Mc Cune Albright o acromegalia familiar)
NEM-1.

Cardiova
sculares

Osteomusculares

CLINICA

En
tejidos
blandos

Cutneos

Efectos somticos
Aumento tamao oseo sin talla
Aumento tamao manos y pies
Rasgos faciales toscos (macrognatia,
nariz y frontal aumentados de
tamao, diastasis dentales)
Artropatas (por sobrecarga mecnica
y aumento del tejido conectivo y
cartilaginoso)
Sndrome del tnel carpiano.
HTA
HVI
Cardiomegalia (complicaciones por
arritmias, disfuncin VI y diastlica)
Hiperhidrosis (mal olor es un sntoma
precoz)
Hirsutismo
Piel gruesa

Macroglosia
Visceromegalia
Aumento tamao de tejidos farngeo y
retrofaringeo (voz ronca y apnea del
sueo)

Otros
Tumorales
Benignos:
(asociados a
Mioma
acromegalia)
uterino,
plipos
intestinales.
Malignos: CCR
(requiere
descartar
sntomas
digestivos
+
deteccin
precoz)

Sntomas Compresivos
Hipfisis
Hipopituitarismo

Hipotalmicos

Estructuras
vecinas

Metablicos

Hiperprolactinemia
(hipogonadismo
c/s galactorrea)
Cefalea
Hemianopsia
bitemporal
Lipogenesis
Antagonismo a la
insulina
Retencin
de
nitrgeno
y
fosfato

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La presentacin de estos sntomas y signos es lenta en el tiempo (normalmente a los 8-10
aos). Pueden agregarse adems fatiga y debilidad.
25% de los casos con glicemia elevada.

DIAGNOSTICO
Archivos fotogrficos: muestran evolucin de la enfermedad.
Screening: IGF-I: da cuenta del efecto perifrico de GH. Vara segn la edad.
PTGO para GH: test de tolerancia a la glucosa oral + medicin de GH cada 30 min por 2
horas.
Acromegalia: GH > 1mg/ml en PTGO c/s IGF I elevadas.

Otros:
TAC c/s contraste para silla turca: confirma origen hipofisiario y determina caractersticas morfolgicas.
RNM: tiene mayor rendimiento, pero TAC tambin sirve.
Campimetria: evaluacin oftalmolgica por compresin del tumor en nervio ptico.
Medir hormonas hipofisiarias: evaluar indemnidad de los dems ejes hipofisiarios.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Gigantismo: el exceso de la GH se instala antes del cierre de los cartlagos del crecimiento, es decir, es
prepuberal. Se estimula el crecimiento longitudinal o lineal.
Acromegalia: se instala despus que se cerraron los cartlagos del crecimiento. Es post-puberal. En este caso se
estimula el crecimiento acral: nariz, mandbula, mentn, manos y pies.

TRATAMIENTO
1. Ciruga: Reseccin tumoral transesfenoidal. (90% de xito en microadenoma y
50% de xito en macroadenoma)
Complicaciones post-operatorias:
Panhipopituitarismo (20%)
Diabetes inspida (2%)
Fistula LCR (1-2%)
Meningitis (1-2%)
2.

Tratamiento alternativo: cuando no es posible la ciruga o no se logro tto. Exitoso con esta.
Analogos de somatostatina.
Agonistas dopaminergicos (bromocriptina/cabergolina)
Pegvisomant (somavert) inhibidor de la IGF-I (tto nuevo)
RDT resultados a largo plazo (10-20 aos)

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B. ENANISMO
DEFINICION: Se producen por una carencia de la hormona de crecimiento.

CLINICA
-

En nios: congnito se asocia a alteraciones hipotalmicas (mutaciones de los genes para GRH). Se observa un
retardo de crecimiento. (enanismo hipotalmico)
En adultos: asociado principalmente a tumores hipofisiarios con destruccin de las clulas somatotropas.
(enanismo hipofisiario)

OTROS TIPOS DE ENANISMO

Enanismo de Laron: alteracin heptica con receptores GH no funcionantes.

Enanismo por dficit proteico: Falta de sustrato para sintetizar IGF-I.
Enanismo por falla estructural de GH: muy raro.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
1. Reposicin con GH
2. IGF-I: para el enanismo de Laron
3. Protenas: para el enanismo por carencia de protenas

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