CDIGO: ATA-R-01

ATENCIN ASISTENCIAL

VERSIN: 01

FORMATO PARA LA ELABORACIN DE

GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

Fecha Efectiva: 18/08/09

PGINA 1 DE 12

CUADRO DE APROBACIN:
ELABORADO POR

Dra. Ana Mara BertolottoCepeda

Pediatra

REVISADO POR

APROBADO POR

Dra. Gloria Cecilia Ruz Montoya

Neonatloga
Jefe Unidad de Recin Nacidos

Dra. Mary Bermdez Gmez

Subdirectora Cientfica

Dra. Carolina Guzmn Cruz

Directora Departamento de
Pediatra

10-03-10

16-03-10

Fecha y Firma

Fecha y Firma

Fecha y Firma

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

GUA DE PRCTICA CLNICA
El propsito de esta gua es definir las estrategias diagnsticas y teraputicas tendientes a
proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones sern aplicadas de
manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clnico racional.
Las guas estn basadas en la mejor evidencia cientfica conocida y en el juicio clnico de
expertos. Las recomendaciones estn sustentadas en los grados de evidencia dependiendo
de la calidad de la misma y refleja las polticas institucionales para garantizar la mejor
atencin al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema

PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA:

Neumona Neonatal
CDIGO CIE-10 P 23
DEPARTAMENTO (S)
Pediatria- Unidad de Recin Nacidos
AUTORES
Ana Mara Bertolotto C.

DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA

La neumona se define como la inflamacin de los pulmones.
Neumona congnita:
Es aquella que ya est presente al momento de nacer. Puede adquirirse mucho

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tiempo antes del nacimiento. Los pacientes presentan sintomatologa

inmediatamente despus del nacimiento. Estos pacientes pueden tener pobre
tolerancia al trabajo de parto y presentar inicialmente apnea para posteriormente
presentar signos de dificultad respiratoria.

La neumona congnita se puede adquirir por tres rutas: hematgena, ascendente

o por aspiracin.
Neumona intraparto:
Se puede adquirir por va hematgena, ascendente o por aspiracin . Los
pacientes que aspiran material extrao proinflamatorio como sangre o meconio
pueden presentar dificultad respiratoria inmediatamente despus del nacimiento
o en un tiempo muy corto, a diferencia de los pacientes que contraen procesos
infecciosos los cuales pueden tener un perodo de luna de miel asintomtico
postparto mientras los microorganismos se replican, invaden y se monta la
respuesta inflamatoria .
Neumona postnatal:
Es aquella que se origina posterior al parto. Los pacientes pueden colonizarse por
patgenos hospitalarios y durante procedimientos invasivos como colocacin de
tubos endotraqueales, micro aspiraciones por paso de sondas orogstricas, etc.
Estos pacientes usualmente nacen asintomticos y presentan posteriormente
signos de dificultad respiratoria.
Es muy difcil establecer ante qu tipo de neumona neonatal nos encontramos al
evaluar un paciente pues frecuentemente los tres tipos descritos anteriormente se
superponen.
PREVALENCIA
La neumona es una causa frecuente de mortalidad en el perodo neonatal. Varios
reportes citan frecuencias de 5-50 por 1000 nacidos vivos Se estima que entre
750000 y 1200000 muertes neonatales anualmente son secundarias a neumona y
que sta representa el 10% de la mortalidad infantil global.
Las incidencias de neumona congnita y neonatal estudiada en autopsias son
similares a pesar de la realizacin de estudios referentes al tema en diferentes pocas
y lugares: 15-38% de mortinatos y 20 a 32% en autopsias de nacidos vivos.

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

demogrficos)

(ambientales, ocupacionales, genticos,

La neumona neonatal puede ser causada por virus, bacterias, protozoos,

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espiroquetas, hongos, qumica (meconio, sangre), etc.

Las bacterias son los agentes ms comnmente implicados en la etiologa y las
responsables de la neumona fetal y neonatal son aquellas presentes en el canal
del parto dentro de las que se encuentran cocos gram positivos del grupo A, B y
F, estreptococos (especialmente Estreptococo del grupo B en pases desarrollados)
y bacilos entricos gram negativos predominantemente E. Coli y con menor
frecuencia Proteus, Klebsiella, Listeria Monocytogenes, Ureaplasma Urealyticum,
Mycobacterium Tuberculosis y Enterobacter.
Los microorganismos adquiridos postnatalmente incluyen S. Aureus y bacilos gram
negativos como P. Aeruginosa y Flavobacterias.
El Neumococo, H. Influenzae y M. Catarralis son causas poco frecuentes de
neumona neonatal.
La Chlamydia Trachomatis tiene un largo perodo de incubacin y tpicamente est
asociada a neumonas que se inician despus de cuatro semanas de edad aunque
se ha sugerido una posible asociacin entre neumona precoz y cultivos positivos
para este germen en aspirados traqueales.
Dentro de las infecciones virales el Herpes Simplex constituye la causa ms
frecuente de neumona congnita y es adquirida desde la madre en el momento
del nacimiento. Otros virus como Adenovirus, Enterovirus, virus de la Rubola y
virus Papera se pueden transmitir por va transplacentaria por infecciones
adquiridas durante el ltimo perodo del embarazo.
La Sfilis y la Toxoplasmosis congnitas pueden causar ocasionalmente neumona
congnita.
CUADRO CLNICO
La neumona neonatal se presenta comnmente como un sndrome de dificultad
respiratoria: la taquipnea se presenta en un 60-89%, los tirajes en el 80% de los
casos y las retracciones subcostales e intercostales en un 36% de los casos.
Pude haber evidencia de secreciones y en caso de aquellas causadas por
aspiraciones se pueden obtener meconio o sangre al aspirar la paciente.
Aunque se pueden auscultar roncus y estertores y en algunos casos los pacientes
pueden presentar tos, en este grupo etareo estos hallazgos son poco frecuentes.
Los hallazgos sistmicos incluyen distermias, taquicardia, hipo o hiperglicemia,
acidosis, distensin abdominal, ictericia, mala perfusin distal que puede progresar
a choque sptico, letargia, oliguria, apneas.

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Ninguno de estos sntomas son especficos de neumona neonatal y debe

realizarse diagnstico diferencial con causas no pulmonares de distress
respiratorio o sepsis.
La neumona de inicio tardo se caracteriza por cambios significativos
en la condicin del recin nacido y puede incluir sntomas no especficos como
apneas, taquipnea, rechazo a la alimentacin , distensin abdominal, ictericia,
vmitos y colapso circulatorio.
En el caso de las neumonas asociadas la ventilador se puede encontrar aumento
de los requerimientos de parmetros ventilatorios y secrecin purulenta por el
tubo orotraqueal.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Los antecedentes perinatales, la clnica y la radiografa fundamentan el diagnstico
de neumona, dado que en estos casos el aislamiento de un germen patognico
presenta dificultades. La radiografa de trax es el examen principal, aunque no
existen datos radiolgicos especficos que permitan establecer una etiologa concreta.
Radiografa de trax: la radiologa confirma el diagnstico clnico de neumona.
Por lo general, los infiltrados alveolares o intersticiales difusos son asimtricos y
localizados. La neumona por estreptococo del grupo B puede semejar a una
enfermedad de membrana hialina con infiltrados bilaterales y pueden observarse
neumatoceles en la neumona estafilococcica. Pueden observarse derrames y
empiemas en cualquier neumona bacteriana.
Cultivos: Se deben obtener cultivos de sangre y de lquido pleural si existe en
busca del agente causal. Si se sospecha infeccin viral se deben obtener los
estudios especficos pertinentes. El gram del contenido de un aspirado traqueal
puede en ocasiones identificar el organismo causante.
Una muestra
representativa de aspirado traqueal es aquella en la que se observan ms de 25
polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales escamosas por campo. Si
no tiene polimorfonucleares y si el germen no se ve en directo es poco probable
el diagnstico. La sensibilidad de esta prueba es del 84% con una especificidad
del 65%.
Los exmenes como hemograma, protena C reactiva, gases sanguneos,
velocidad de sedimentacin globular, etc., son inespecficos y su normalidad no
descarta la neumona.

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CRITERIOS DE SEVERIDAD
La mayora de los neonatos con neumona evolucionan adecuadamente pero el
pronstico depende de la severidad de la enfermedad, las condiciones mdicas
subyacentes, la edad gestacional y el tipo de organismo causal.
La mortalidad por neumona neonatal es difcil de establecer ya que su
diagnstico depende de los criterios utilizados en las diferentes unidades de
recin nacidos y da las caractersticas de la poblacin estudiada. La mortalidad
en pacientes con neumona congnita con infeccin demostrada por cultivos est
en un rango de 5-10% y aumenta hasta 30% en neonatos de muy bajo peso al
nacer.
COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL
Eventos adversos: dao pulmonar por ventilador o displasia
broncopulmonar, retinopata de la prematuridad, ototoxicidad o nefrotoxicidad
por efecto antibitico, resistencia antibitica. Los pacientes pueden desarrollar
hipertensin pulmonar, derrames, sepsis y choque sptico que los puede llevar a
la muerte.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Con relacin a dificultad respiratoria asociada a condiciones no infecciosas:
a. Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad de
membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, neumotrax,
cardiopata descompensada entre otras.
b. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis y otros.
c. Alteraciones de la temperatura: hipotermia, hipertermia.
d. Deshidratacin.
e. Malformaciones pulmonares congnitas.
EXAMENES PARACLNICOS
El patrn de oro para el diagnstico de neumona congnita es la puncin
pulmonar la cual generalmente no se realiza por la alta morbilidad que conlleva.
Como se mencion anteriormente , la radiografa de trax, los cultivos de sangre
y de aspirado traqueal pueden orientar el diagnstico y otros exmenes como
hemograma, reactantes de fase aguda (PCR, VSG, IL6, procalcitonina), gases
sanguneos son inespecficos.
PLAN DE MANEJO
Los pacientes con neumona neonatal usualmente presentan hipoxemia y es

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fundamental proveer oxgeno suplementario segn las necesidades particulares (

flujo libre, cnula nasal, cmara de hood, ventilador mecnico).
Se debe tratar la apnea que pude poner en peligro la vida, asegurar una
adecuada termorregulacin, detectar y tratar los trastornos metablicos
asociados (hipo o hiperglicemia, acidosis), mantener un adecuado estado de
hidratacin ( recordemos que estos pacientes tienen aumentadas sus prdidas
insensibles) y proveer una adecuada nutricin mediante alimentacin por va
oral, por sonda orogstrica o con nutricin parenteral segn el caso.
La terapia especfica se ilustrar a continuacin.
La duracin de la terapia antibitica depende del germen causante y la
respuesta del paciente. La duracin del tratamiento usualmente vara entre 7 y
14 das. En el caso de neumona por hongos el tratamiento ser por 21 das.
a) Neumona de inicio precoz ( congnita o intraparto)
Se debe comenzar tratamiento emprico intravenoso para cubrimiento de
grmenes maternos hasta tener reporte de cultivos. Si se logra identificar el
organismo causante el tratamiento se debe modificar segn el patrn de
sensibilidad.
Se recomienda la ampicilina ms un aminoglucsido.
No se recomienda el uso de cefalosporinas de tercera generacin ya que aunque
son activas contra grmenes gram negativos pueden desarrollar resistencias
muy rpidamente con la produccin de betalactamasas.
b) Neumona de inicio tardo
La eleccin del tratamiento emprico depende de la prevalencia y sensibilidad de
las bacterias de la Unidad de recin nacidos en donde se encuentra el paciente
adems de los grmenes de la comunidad. En nuestra Unidad estamos
utilizando Piperazilina Tazobactam.
c) Infecciones virales
La mayora del tratamiento en estos casos es de sostn .
En el caso del virus sincitial respiratorio la rivabirina es el nico tratamiento
disponible pero no existe evidencia suficiente para su uso.
En el caso de neumona por Herpes simples se administrar acyclovir por 21 das
aunque esta neumona generalmente es fatal a pesar de su tratamiento.
En todos los casos existe riesgo de disfuncin y consumo de surfactante
endgeno secundario al proceso infeccioso y puede ser necesaria la aplicacin
de una o mas dosis de surfactante exgeno 4 cc/kg/dosis en caso de aplicarse
Beractant (Survanta) o 2.5 cc/kg/dosis en caso de utilizarse Poractant alfa
(Curosurf). Se debe hospitalizar a todo recin nacido con sospecha de neumona

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neonatal para canalizacin de acceso venoso y tratamiento por esta va. Se debe
suspender la alimentacin enteral si hay dificultad respiratoria hasta alcanzar la
estabilidad por riesgo de regurgitacin y de broncoaspiracin. Se debe obtener
una radiografa de trax y tomar cultivos previo inicio de los antibiticos as
como toma de exmenes auxiliares. En caso de falla ventilatoria se proceder a
la intubacin orotraqueal del paciente.
Mantener una adecuado aporte calrico y estado nutricional es fundamental para
la evolucin favorable de estos pacientes al igual que la hidratacin. Otras
intervenciones como la aplicacin de inmunoglobulinas (Pentaglobin) y terapia
respiratoria no tienen evidencia que los apoyen.
COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIN

Todos los neonatos con dificultad respiratoria deben ser monitorizados en

cuidado intensivo hasta tener estabilidad respiratoria. Se debe asegurar una
adecuada ventilacin y oxigenacin utilizando los dispositivos necesarios segn
sea el caso. Se debe mantener un adecuado estado de hidratacin, tratar la apnea
y los trastornos metablicos la igual que mantener una estabilidad trmica.
Domiciliaria.
Los pacientes sin dificultad respiratoria que toleran bien la va oral por succin y
han completado 3 das de manejo antibitico endovenoso podran acceder a plan
de hospitalizacin domiciliaria incluyendo oxigeno domiciliario segn sea el caso.
CRITERIOS DE EGRESO
Estabilidad clnica (sin dificultad respiratoria).
Buena succin, sin va endovenosa por 24 horas.
Exmenes auxiliares normales.
Tratamiento antibitico completo.
Control por consulta axterna de pediatria en 5 a 7 dias.

PRONSTICO DE LA CONDICIN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIN

La mayora de los pacientes evolucionan favorablemente con el manejo

antibitico descrito anteriormente y el soporte con oxigeno.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Segn complejidad)

En nuestra institucin contamos con toda la tecnologa y personal calificado para

manejar a estos pacientes y sus complicaciones y por lo tanto no aplica.

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FLUJOGRAMA

RECIEN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA

Y FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIA
HOSPITALIZAR EN UCIN
MANTENER T 36.5-37.5
OXIGENO SEGN NECESIDAD
AYUNO
INICIO DE LEV
TOMA DE RX TORAX, GASES, HEMOCULTIVOS,HEMOGRAMA

INICIO DE AMPICILINA Y AMIKACINA SI SOSPECHA DE NEUMONIA BACTERIANA CONGNITA O INTRAPARTO

ANTIVIRALES SI SOSPECHA DE NEUMONIA VIRAL CONGENITA (HERPES)
ANFOTERCINA B SI SOSPECHA DE NEUMONIA POR CANDIDA
PIPERAZILINA TAZOBACTAM SI INICIO TARDO

EVALUAR DIFICULTAD RESPIRATORIA

SILVERMAN IGUAL O MAYOR A 6/0 O EN AUMENTO
GASES CON ACIDEMIA RESPIRATORIA Y/O HIPOXEMIA A PESAR DE FIO2 MAYOR O IGUAL A 50%

SI

VENTILACION MECANICA CONVENCIONAL

CONSIDERAR USO DE SURFACTANTE

NO

CONTINUAR MANEJO INSTAURADO

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ACTA DE SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO

GUIA PRACTICA CLINICA
NEUMONIA NEONATAL
BOGOTA, D.C., 16 DE MARZO DE 2010

La presente gua de procedimiento fue socializada a los Neonatlogos de la Unidad de

Recin Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones
pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por
parte de los Neonatlogos y de su autora Dra. Ana Mara Bertolotto Cepeda.

NOMBRES

FIRMAS

Dra. Gloria Cecilia Ruz Montoya

______________________________

Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar

______________________________

Dra. Myriam Yaneth Correa Bez

______________________________

Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca

______________________________

Dr. Miguel Andrs Otlora Baquero

______________________________

Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes

_______________________________

Dr. Sergio Mauricio Lerma Narvez

_______________________________

Dra. Ana Mara Bertolotto Cepeda

_______________________________

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