AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y

COMPROMISO CLIMTICO

Universidad Nacional de San Martn

Facultad de Medicina Humana

MEDICINA INTERNA I NEFROLOGA

Tema:

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Alumno:

Bartra Jimnez Teobaldo

Docente:

Dr. Jos Cappillo Torres

Per-San Martn
Tarapoto-2014

HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACIN
NOMBRE: Dolly Ramrez Villanueva
EDAD: 54 aos
SEXO: Femenino
OCUPACIN: Ama de casa
INSTRUCCIN: Secundaria Completa
LUGAR DE PROCEDENCIA: Tarapoto
LUGAR DE NACIMIENTO: Tarapoto
ESTADO CIVIL: Casada

DATOS BSICOS:
FECHA DE INGRESO: 06/06/2014
FECHA DE LA ENTREVISTA: 07/06/2014

HORA: 9:00 am

INFORMANTE: Paciente
INFORMACIN CONFIABLE: S
MOTIVO DE INGRESO: Dolor abdominal y Diarrea.
HISTORIA MDICA ANTERIOR
-

Grupo sanguneo desconoce

Calendario vacunal completo.
Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez
Diabetes Mellitus tipo 2: hace 13 aos, no controlada.
Hipertensin Arterial: hace 13 aos. Ocasionalmente
controlada.
Enfermedad renal crnica: hace 2 aos. Actualmente IRCT,

paciente DIPAC.
Intervenciones quirrgicas:
Colecistectoma hace 1 mes.
Operacin de cataratas hace 10 aos.
Implantacin de catter central para hemodilisis.
Traumatismos interrogados y negados.
Alergia a frmacos y alimentos interrogados y negados.
Medicacin de uso habitual:

Losartn 50 mg/12h

Leche Nepro

EPO

Calcio

Alopurinol

Dilisis peritoneal (4 veces/da)

Uso y abuso de sustancias txicas: interrogadas y negadas.
No trasfusiones, no donaciones.
Fumadora: No

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA
-

Contacto con persona enferma: Negado

Crianza de animales domsticos: SI
Historia laboral: Ama de casa
Hbito alimentario: Dieta baja en sal
Consumo de agua potable: Agua tratada

ANTECEDENTES FAMILIARES:
-

Padre: No refiere enfermedad

Madre: Fallecida, no refiere enfermedad.
Hijos: 5 hijos sanos

ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA: Diarrea
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 semanas
FORMA DE INICIO: Insidioso
CURSO: Progresivo
NARRACIN CRONOLGICA:
Hace 2 semanas:
Diarrea, lquida, sin mal olor y de color verdoso, con moco sin
sangre, inicialmente sin dolor, aprox 6 veces por da. La
paciente refiere que el cuadro inici tras el consumo de leche
Nepro, indicada en pacientes en dilisis. Pese a ello, sigui
consumiendo los tarros durante 2 das ms, y luego suspendi
su ingesta. Sin embargo la diarrea persiste hasta la actualidad,
con

cambios

presente.

en

la

coloracin

(amarillenta).

Borborismo

Hace 1 semana:
Afagia, debido al temor que refiere la paciente de que la diarrea
se incremente o se complique.
Dolor abdominal, insidioso, de curso progresivo, tipo clico, que
se localiza de manera difusa en todo el abdomen. El dolor se
presenta en diferentes momentos del da, la paciente refiere
que al descansar de sus labores, el clico calmaba.
Hace 1 da:
Vmito, tipo porraceo, no alimenticio. Fueron 2 episodios.
FUNCIONES BIOLOGICAS:

SED: normal: ingesta de agua restringida (50 ml/da)

DEPOSICIONES: aumentado: diarrea
ORINA: anuria hace 5 das
SUEO: disminuido
PESO: Antes de la diarrea: 55kg. Actualmente: 45kg.

EXAMEN CLNICO
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36,4C

Pulso radial: 75 lpm

Frecuencia respiratoria: 20 rpm

Presin arterial: 90/70 mmHg

Saturacin: 98%
SOMATOMETRA:
Peso: 45 kg

Talla: 1,58 m.

APRECIACIN GENERAL DLA PACIENTE:

La paciente se encuentra aparentemente estable, y con un estado de

conciencia lcida, est orientada en tiempo, espacio y persona, se
encuentra en posicin decbito dorsal indiferente, con una actitud
conservada, al inicio se muestra reacia a la entrevista, pero luego
coopera. Vocabulario coloquial. De constitucin leptosmica, con
estado de desnutricin evidente y palidez marcada.
EXAMEN POR REGIONES, APARATOS Y SISTEMAS:
PIEL Y ANEXOS:

Piel: La piel es plida, seca, fra, con signo del pliegue positivo.
Uas: Las uas son de color rosado, rectangulares. No se
observa lnula.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Poco TCS en todo el cuerpo, con presencia de leve edema

palpebral, cuello y miembros inferiores (+/+++)

GANGLIOS LINFTICOS:

No

se

palpan

adenopatas

en

ningn

grupo

ganglionar

examinado.

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

CABEZA:

Pupilas: Pupilas isocricas, de forma circular y simtrica y con

presencia de reactividad pupilar al estmulo luminoso.

Boca faringe: Se observan labios secos y simtricos de color
rosado oscuro. Se visualiza lengua seca. Mucosa plida.

TRAX

Aparato respiratorio

o Inspeccin: Se inspecciona movimientos respiratorios tpicos

(toracoabdominales), respiraciones rtmicas y superficiales.
o Palpacin: A la palpacin se determin una expansin torcica
normal sobre los pices y bases pulmonares.
o Percusin: Sonoridad en ambos pulmones.
o Auscultacin: Murmullo vesicular conservado. No ronco ni
estertores.
Aparato cardiovascular
o Arterias: Pulso arterial rtmico, sincrnico. Las paredes arteriales
a la palpacin se muestran firmes.
o Venas: No se evidenci regurgitacin yugular. En miembros
inferiores se evidencia ligeras dilataciones.
Corazn:
o Inspeccin y palpacin: A la inspeccin y palpacin no se
evidencia el choque de punta.
o Percusin: Con respecto a la silueta cardaca, la matidez
delimit un corazn de aproximadamente 9 cm de alto y 10 cm.
de ancho.
o Auscultacin: Se evidenci ruidos cardiacos rtmicos. No R3 ni
R4. No soplos.

ABDOMEN
o Inspeccin: Se observan abundantes estras en la piel, con
cicatriz por colecistectoma y presencia de catter para
dilisis en fosa iliaca derecha. Eventracin umbilical.
o Auscultacin: Ruidos hidro-areos levemente incrementados,
con mayor intensidad en hemiabdomen superior.
o Palpacin: Dolor difuso a la palpacin profunda, a predominio
de hemiabdomen inferior. Ascitis por presencia de signo de la
oleada.
o Percusin: Leve matidez en zonas laterales del abdomen y
sonoridad en intestinos, indicativo de presencia de gases.

SISTEMA NERVIOSO

Estado Mental:
o Nivel de conciencia: Es una paciente lcida, ubicad en tiempoespacio-persona, que colabora con la entrevista, no recuerda
ciertos datos antiguos sobre su enfermedad.
o Pares Craneales: Sin alteraciones en su funcionamiento.

Signos menngeos:
o Rigidez de nuca: negativo
o Brudzinski: negativo
o Babinsky: negativo

EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS:

6-6-14

Recuento celular en lquido peritoneal: 420 cel/mm3

Recuento Celular:
POSITIVO:

- DIRECTO EN HEMOCITOMETRO
- 100 cel/ mm3

* POSITIVO A PERITONITIS

PROBLEMAS DE SALUD ACTIVOS:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diarrea
Dolor abdominal
Vomito
Diabetes Mellitus tipo II
HTA
ERC

PRESUNCIN DIAGNSTICA
- SNDROME DIARREICO
o Gastroenteritis
o Gastroenterocolitis
o Parasitosis
-

SINDROME PERITONEAL
o Peritonitis
- SNDROME RENAL

o Insuficiencia Renal Crnica

POSIBLES DIAGNOSTICOS
1. GASTROENTERITIS
Sndromes con diarreas y vmitos, que incluyen afectacin de
intestino delgado y coln. Enfermedad debilitante, muy frecuente,
afecta a personas de todas las edades, en todo el mundo. A mayor
densidad de poblacin mayor mortalidad
En general todas cursan con diarrea que es la manifestacin ms
comn
Las diarreas infecciosas pueden dividirse en altas y bajas, segn
afecte intestino delgado o grueso:
Se acompaan de vmitos
dolor abdominal
deshidratacin
presencia de sangre, mucosidad, secrecin purulenta
fiebre, pujo, tenesmo
PLAN DE TRABAJO INICIAL
PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar el agente etiolgico que produce la diarrea.

Erradicar la diarrea con tratamiento oportuno.
Evitar complicaciones.

PLAN DIAGNOSTICO:

PLAN

Examen en fresco de materia fecal.

Hemograma completo.
Radiografa de abdomen.
TERAPEUTICO:
Rehidratacin EV o VO
Higinico diettico
Antibioticoterapia (ciprofloxacino, ceftriaxona)

PLAN MONITOREO:
Evaluacin ambulatoria y diaria de la paciente, observando las heces
y sus caractersticas. La familia cumplir un papel importante en la
apreciacin del paciente ya que estarn en constante observacin
de la evolucin y podrn darnos datos adicionales.

PLAN EDUCATIVO:
Paciente debe seguir tratamiento y profilaxis por lo que requiere
buenas instrucciones y sobre todo explicacin sobre los mecanismos
que le producen estos cuadros segn su condicin.
2. PERITONITIS
La peritonitis es la principal complicacin de los pacientes en Dilisis
Peritoneal (DP). La infeccin puede tener un gran impacto en el
pronstico a largo plazo, disminuyendo el tiempo de vida til de la
membrana peritoneal.
Por lo que la peritonitis es la principal causa de hospitalizacin y la
principal causa de transferencia a hemodilisis.
DIALISIS PERITONEAL: La dilisis peritoneal es un procedimiento que
permite depurar lquidos y electrolitos en pacientes peditricos que
sufren insuficiencia renal aguda de distinta etiologa y en otras
patologas como alteraciones metablicas e intoxicaciones.
El peritoneo es una membrana natural semipermeable a lquidos y
solutos. Basndose en este hecho fisiolgico, la dilisis peritoneal
consigue eliminar sustancias txicas y agua del organismo. Para ello se
inserta un catter en la cavidad peritoneal y a travs de este se
infunde una solucin dializante. La solucin es mantenida en el
peritoneo un tiempo predeterminado, durante el cual se produce el
intercambio de sustancias. Posteriormente, estas sern eliminadas al
exterior a travs del mismo catter.
Este procedimiento requiere unos cuidados de enfermera exhaustivos
para evitar alteraciones hemodinmicas, conseguir un adecuado
equilibrio hidroelectroltico, evitar la aparicin de infecciones y lograr el
mayor confort posible para el nio durante el tiempo que dure el
proceso.
PLAN DE TRABAJO INICIAL
PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS ESPECIFICOS

Prevenir complicaciones que trae el manejo inadecuado de

Dilisis.

Tratamiento oportuno.
Manejo resolutivo.

PLAN DIAGNOSTICO:
En todo paciente en dilisis que presenta lquido peritoneal turbio se
debe presumir que presenta peritonitis. Esto se confirma mediante el
estudio de lquido peritoneal el cual incluye recuento absoluto y
diferencial de leucocitos y cultivo.

Recuento celular en lquido peritoneal

Cultivo de lquido peritoneal
Estudio microscpico celular
Exploracin quirrgica

PLAN TERAPEUTICO:
La terapia emprica inicial debe cubrir tantos grmenes gram
negativos y positivos. Se recomienda una seleccin de la terapia
emprica,

centro-especfica,

dependiendo

de

la

historia

de

sensibilidad de los organismos causantes de peritonitis.

Profilaxis antibitica pre-operatoria con cefalosporina primera

generacin.
Se utilizar vancomicina slo en caso de colonizacin conocida

a germen meticilino resistente.

Utilizar mupirocina por 3 das mensualmente y control con

cultivos.
Profilaxis

antibitica

frente

procedimientos

invasivos,

quiebres de tcnica o filtracin peri-catter.

PLAN MONITOREO:
Evaluacin ambulatoria y diaria de la paciente, observando si hay
mejora con la infeccin. La familia cumplir un papel importante en
la apreciacin del paciente ya que estarn en constante observacin
de la evolucin y podrn darnos datos adicionales.
PLAN EDUCATIVO:
Se les explicar al paciente y a los familiares el mecanismo de
produccin de la enfermedad, tambin debern ser informados
sobre

el

diagnstico,

tratamiento,

sntomas

signos

de

la

enfermedad. As como la importancia del uso continuo de los

medicamentos administrados, y

capacitacin en las tcnicas de

dilisis peritoneal para evitar recadas.

DISCUSIN:
Paciente mujer de 54 aos que acude al hospital por presentar cuadro
de diarrea de 2 semanas, con dolor abdominal, vmitos. Tiene
antecedente de hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo II, HTA, e
insuficiencia renal crnica en programa de dilisis peritoneal hace 1
ao que corresponde a uno de los factores de peor pronstico.
Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, y analizando el
cuadro clnico podemos hablar de un sndrome diarreico con etiologa
a descubrir, una dato importante refiere la paciente es que el consumo
de la leche NEPRO le provocaba diarreas, y los exmenes auxiliares
nos indica que hay infeccin lo que nos confirma una peritonitis segn
conteo de clulas de lquido peritoneal. Debido a microorganismo o
secundaria al cuadro diarreico que pudo provocar complicaciones
intestinales.
DAIRREAS EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS (IRC)
La diarrea contina siendo un problema epidemiolgico debido a la
emergencia de resistencia bacteriana y la identificacin de nuevos
agentes causales. La mayora de los casos de diarrea evolucionan en
forma autolimitada requiriendo slo manejo diettico, analgesia, e
indicaciones simples.
La diarrea es otro sntoma frecuente en pacientes con IRC asociadas al
sndrome urmico. Puede ser por distintos mecanismos. La diarrea
osmtica por presencia de cantidades inusuales de solutos en la luz
intestinal, con actividad osmtica, poco absorbibles. Diarrea secretora,
por secrecin intestinal de iones o inhibicin de la absorcin activa de
los iones.

Alteracin de la motilidad intestinal. Exudacin de moco,

sangre o protenas de las zonas inflamadas.

PERITONITIS
POR
COMPLICACIN
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:

EN

DIALISIS

EN

Infeccin: el catter peritoneal es un cuerpo extrao que facilita la

aparicin de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias.
Puede aparecer infeccin tanto en el orificio de salida como en el
tnel o en el peritoneo (peritonitis).
Signos de infeccin son el enrojecimiento de la zona, inflamacin,
secrecin o exudado y fiebre y como sntoma, dolor. Para prevenirlo,
realizaremos las manipulaciones del catter de forma asptica, las
curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran
antibiticos locales y/o sistmicos.
Peritonitis: se manifiesta con la aparicin de fiebre, hipersensibilidad
abdominal de rebote, dolor abdominal, nuseas y turbidez del lquido
drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cual debemos enviar
una muestra de lquido para cultivo. Los patgenos ms importantes
que la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y
Cndidas. Precisar tratamiento antibitico y generalmente habr que
retirar el catter.
Sin embargo la paciente no refiere fiebre, pero el resultado de
recuento de clulas en lquido peritoneal nos abre la idea de

una

peritonitis, que puede ser secundaria a un problema digestivo como

rompimiento de asas intestinales o en este caso por una infeccin por
patgenos.
En pacientes con IRC, el compromiso inmunolgico se explica por una
susceptibilidad aumentada a la infeccin dada por los cambios de
formacin y funcin leucocitaria que le son atribuidos a la uremia;
ocurre a su vez linfopenia. El paciente urmico tiene menos tendencia
a tener fiebre como respuesta a la infeccin quizs por efecto de la
uremia en el centro termorregulador del hipotlamo.