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Control de infecciones asociadas a atencin en salud

Mdulo 1:

Epidemiologa de las infecciones asociadas a la


atencin en salud

1. GENERALIDADES
Las infecciones asociadas a la atencin en salud son frecuentes, aumentan la
morbilidad, mortalidad y los costos de atencin en salud, convirtindose en un
problema de Salud Pblica. Al ao se presentan en Chile sobre 50.000 infecciones,
prolongando la estada hospitalaria hasta sobre 10 das y produciendo mortalidad de
hasta 20% en algunos sndromes clnicos. Estas infecciones pueden ser prevenidas en
una importante proporcin. Estudios realizados en EUA en la dcada de 1970
demostr que se puede prevenir hasta 30%, en Chile el Programa Nacional de Control
de Infecciones ha documentado disminucin de las tasas en ms de 60%. En algunos
sndromes clnicos, tales como las bacteremias asociadas a catteres venosos
centrales distintos grupos han propuesta reducir las infecciones a cero.
Estas infecciones han tenido distintos nombres: infecciones nosocomiales, infecciones
adquiridas en el hospital, infecciones intrahospitalarias (IIH), infecciones hospitalarias,
infecciones cruzadas (cross infection) como trmino del Medical Subject Heading MeSH, entre otros. En la actualidad se prefiere denominarlas infecciones asociadas a
la atencin en salud, reconociendo su epidemiologa en especial al hecho que
aspectos relacionados con la atencin guardan relacin con el mecanismo de
produccin y que se observan en distintos tipos de atencin: hospitalizados,
ambulatorios, larga estada, etc.

2. INFECCIN ASOCIADA A LA ATENCIN EN SALUD (IAAS)


Se considera infeccin la reaccin adversa localizada o generalizada producida por
microorganismos o sus toxinas. Se entiende como Infeccin Asociada a la Atencin
en Salud aquella que se contrae en un hospital u otro centro de salud que no estaba
presente o en incubacin en el momento del ingreso del paciente o en el momento en
que se produce la concurrencia del paciente al centro de salud. Algunas infecciones
producidas como consecuencia de la hospitalizacin se pueden manifestar despus
del egreso del paciente como son las infecciones tardas asociadas a implantes.
Tambin se consideran IAAS las infecciones del recin nacido adquiridas como
consecuencia del pasaje por el canal del parto.
No se consideran IAAS:
Las asociadas a complicaciones de otra infeccin presente o en incubacin al
ingreso, a no ser que exista evidencia clnica o de laboratorio que se trata de un
nuevo foco.
Las adquiridas transplacentariamente o la infeccin ovular presente al ingreso de
la madre en que la infeccin del recin nacido se manifiesta dentro de las primeras
48 horas despus del parto.
Las colonizaciones que se define como la presencia de microorganismos de la piel,
mucosas, secreciones sin evidencia de reacciones adversas en el husped.
Las inflamaciones generadas por el trauma producido por la atencin en salud.

3. CADENA DE TRANSMISIN
En la produccin de infecciones participan varios factores que deben estar presentes e
interactuar ordenadamente y se denominan cadena de transmisin. La cadena de
transmisin es distinta en cada uno de los tipos de infeccin y su conocimiento
adquiere especial importancia para los programas pues las medidas de prevencin y
control deben realizarse en uno o ms eslabones simultneamente a fin de interrumpir
la cadena.
Componentes de la cadena de transmisin:
1. Reservorio: Es el lugar donde los microorganismos se mantiene, crecen y
multiplican. Pueden ser animados o inanimados. Algunos agentes etiolgicos
tienen reservorios especficos (por ejemplo: slo en humanos) y otros pueden ser
inespecficos. Para efectos de las IAAS, los principales reservorios son los
pacientes con infecciones o colonizados con los agentes. De menor importancia
son reservorios ambientales.
2. Agente infeccioso: Es el microorganismo causante de la enfermedad infecciosa.
Son de distinto tipo, siendo los ms frecuentes las bacterias, virus y hongos.,
rickettsias. Caractersticas propias de cada agente (virulencia, patogenicidad,
invasividad, dosis infectante, inmunogenicidad, toxigenicidad, especificidad)
condicionan el tipo de infecciones y sus consecuencias para las personas.
3. Puerta de salida: Es el lugar donde el agente infeccioso abandona el reservorio.
Las principales son: va respiratoria, gnito urinaria, digestiva y ciertas superficies
como la piel y conjuntiva.
4. Vas de transmisin: Es el mecanismo por el cual el microorganismo es
transportado desde la puerta de salida del reservorio, a la puerta de entrada del
husped susceptible. Puede ser transmitido por va directa (transferencia o
proyeccin) y va indirecta (area, objetos o materiales contaminados, vector
mecnico).
5. Puerta de entrada: es el sitio por donde el microorganismo entra al husped
susceptible. Las puertas de entrada son las mismas de las puertas de salida y se
agregan las soluciones de continuidad de la piel (ejemplos: heridas operatorias,
sitios de insercin de catteres y drenajes, lceras en la piel).
6. Husped susceptible: Es un ser vivo que no tiene inmunidad especfica para un
agente determinado que al ponerse en contacto con l puede desarrollar la
enfermedad.

4. FISIOPATOLOGA DE LA INFECCIN
La posibilidad de producir infeccin no solo depende de la agresividad del
microorganismo sino que tambin de la susceptibilidad del husped y la dosis
infectante, pues no todos los sujetos son susceptibles al mismo agente invasor. Todos
los organismos tienen mecanismo de defensa naturales como la piel, mucosas entre
otros para defenderse de los agentes infecciosos y existen otros mecanismos
denominados qumicos presente en los fluidos orgnicos capaces de interferir su
crecimiento o facilitando su eliminacin. Por ltimo existe un grupo de clulas que son
capaces de fagocitarlos. Estos mecanismos reciben el nombre de inmunidad
inespecfica.
Existen otros mecanismos capaces de destruir sustancias en forma especfica y
reciben el nombre de inmunidad especfica o adaptativa. Toda substancia (tejido,
protenas, toxinas o enzimas etctera) que es capaz de generar una respuesta
inmunolgica y que el sistema inmune reconoce como extraa recibe el nombre de
antgeno. La respuesta a stos genera frecuentemente inmunidad especfica para el
antgeno que le dio origen diferencindolo de la inmunidad innata.
Las defensas del husped contra la infeccin, son de tres rdenes:
1. Las barreras mecnicas
2. Las defensas celulares
3. Las defensas humorales
En trminos generales, las barreras mecnicas son las ms relevantes, en especial la
indemnidad de la piel, la mantencin de los flujos naturales de salida sin obstrucciones
y la mantencin de espacios y rganos estriles sin conexin a ambientes
contaminados.

5. MICROBIOLOGA DE LAS INFECCIONES


La microbiologa de las IAAS ha tenido cambios en el tiempo. Desde mediados del
siglo XIX, como consecuencia de los estudios de Ignaz Semmelweis, se conoce que
las infecciones pueden ser transmitidas entre pacientes y entre el equipo de salud y
los pacientes. El paradigma de estas infecciones es la fiebre puerperal que hoy se
conoce como endometritis por Streptococcus beta hemoltico del grupo A.
La dcada de 1950 se conoce como la era de los estafilococos, ya que el
Staphyococcus aureus fue conocido como el principal agente de infecciones en
hospitales. Su surgimiento coincidi con el uso cada vez ms generalizado de
antibiticos y la paulatina aparicin de resistencia a penicilina. Las infecciones por S.
aureus se caracterizaron por ser identificadas durante brotes, especialmente en recin
nacidos y pacientes quirrgicos. Esta situacin fue un importante incentivo a la
creacin de los primeros programas de control de infecciones en Inglaterra y otros
pases.
Las IAAS pueden ser causadas por microorganismos provenientes de fuentes
endgenas (sitios del organismo que normalmente albergan microorganismos como es
el tracto digestivo) o exgenas (externas al paciente: personal de salud, equipos,
ambiente)
En la produccin de las IAAS se debe distinguir dos tipos de agentes. Los agentes
patgenos que pueden producir infecciones especficas en la comunidad (Ejemplos:
virus varicela zoster, Mycobacterium tuberculosis) y los agentes que normalmente no
producen infecciones y que por condiciones propias de la atencin en salud lo hacen
(Ejemplos: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii). Muchos de estos
agentes se encuentran en el tracto digestivo o la piel y requieren ser transportados en
dosis infectante a sitios en que normalmente no se encuentran (por ejemplo: aparato
urinario, torrente sanguneo) para causar infeccin. Algunos incluso requieren que el
husped tenga condiciones inmunitarias deficientes para generar infeccin.

La microbiologa de las IAAS ha tenido cambios en el tiempo. Desde mediados del


siglo XIX, como consecuencia de los estudios de Ignaz Semmelweis, se conoce que
las infecciones pueden ser transmitidas entre pacientes y entre el equipo de salud y
los pacientes. El paradigma de estas infecciones es la fiebre puerperal que hoy se
conoce como endometritis por Streptococcus beta hemoltico del grupo A.
La dcada de 1950 se conoce como la era de los estafilococos, ya que el
Staphyococcus aureus fue conocido como el principal agente de infecciones en
hospitales. Su surgimiento coincidi con el uso cada vez ms generalizado de
antibiticos y la paulatina aparicin de resistencia a penicilina. Las infecciones por S.
aureus se caracterizaron por ser identificadas durante brotes, especialmente en

recin nacidos y pacientes quirrgicos. Esta situacin fue un importante incentivo a la


creacin de los primeros programas de control de infecciones en Inglaterra y otros
pases.
A comienzos de la dcada de 1970 se observ un incremento de infecciones por
bacilos gramnegativos tales como enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Las
infecciones por este tipo de agentes se asociaron fuertemente al uso masivo de
dispositivos invasivos en hospitales, y coincide con la emergencia de cepas
resistentes a varios antimicrobianos.
En la dcada de 1980 surgieron varios patgenos nuevos como el Staphylococcus
aureus resistente a meticillina, enterococos resistentes a vancomicina y especies de
Pseudomonas multirresistentes, as como la emergencia de agentes distintos que
afectan pacientes con procedimientos invasivos o inmunodeprimidos, como
Staphyloccocus epidermidis, Candida albicans y citomegalovirus. Se observa con
mayor frecuencia a Staphylococcus epidermidis como causa de infeccin relacionada
con catteres, prtesis vasculares, heridas quirrgicas y bacteriemias. Los
enterococos aumentaron su presencia en los hospitales a mediados de los 80; con
frecuencia resistentes a las cefalosporinas.
En las ltimas dcadas y en relacin con el aumento del nmero de pacientes
inmunodeprimidos han surgido otros nuevos patgenos, como Aspergillus fumigatus,
algunos fuertemente asociados a aspectos ambientales como es la presencia de
polvo.
La inmensa mayora de las IIH son producidas por agentes microbianos endgenos
presentes en la flora normal de las personas, no patgenos en sus medios habituales.
Con frecuencia las bacterias aisladas de infecciones nosocomiales tienen mayor
resistencia a los antibiticos que las mismas bacterias aisladas de infecciones
comunitarias. El medio hospitalario es muy propicio a la difusin de agentes
resistentes a los antimicrobianos, puesto que con frecuencia los pacientes ms graves
que requieren mayor uso de procedimientos y manipulacin por el personal son los
que tienen mayor riesgo de infecciones y los que se han expuesto a mayor presin
selectiva de antibiticos. La mayor resistencia de las bacterias a los antimicrobianos
no se asocia consistentemente a mayor gravedad de las infecciones y no produce
modificaciones en los mecanismos de transmisin habitual del agente.
Otra fuente importante de infecciones proviene de los llamados agentes oportunistas
que requieren condiciones de inmunidad muy deficientes en los pacientes o
condiciones especiales para su inoculacin en dosis infectante. Estos agentes pueden
ser inocuos para personas inmunocompetentes, encontrarse en el ambiente fsico
normalmente y generar infecciones en grupos de pacientes muy especiales, por
ejemplo: especies de Aspergillus.

6. EPIDEMIOLOGA DE LAS INFECCIONES Y PROGRAMAS DE PREVENCIN Y


CONTROL
La mayora de las IAAS y especialmente las infecciones graves se observan en
hospitales y se asocian a pacientes severamente enfermos, cuidados intensivos,
ciruga y uso de dispositivos implantables o de larga duracin.
La mayora de las IIH son endmicas y slo alrededor de 3% se asocian a brotes
epidmicos.
A diferencia de los brotes epidmicos, en que las medidas a adoptar deben ser
tomadas con urgencia, en las infecciones endmicas se requiere de una concertacin
de medidas de diversos grados de complejidad para enfrentarlas que, en general,
precisan de tiempo, organizacin y recursos.

7. FACTOR DE RIESGO/FACTOR PROTECTOR


Los factores de riesgo son caractersticas que se asocian (no son necesariamente la
causa) con la aparicin de enfermedad o determinado hecho en salud. No todas las
personas con el factor de riesgo presentarn la enfermedad y no todas las personas
que carecen del factor estarn libres de la enfermedad. En poblaciones con
determinado factor de riesgo se ver con mayor frecuencia la enfermedad que en
poblaciones sin ste. Cuando el factor se asocia a menor frecuencia de enfermedad
en quienes lo tienen se denomina factor protector.
Factores de Riesgo de IAAS: Con fines didcticos clasificaremos los factores de
riesgo de adquirir una IAAS en aquellos que estn relacionados con el husped, el
ambiente y la atencin clnica. Cada tipo de infeccin tiene factores de riesgo propios
que sern analizados en los captulos correspondientes.
Factores del husped
Se trata de factores muy
importantes para las IAAS, sin
embargo muchas de ellos no son
modificables.
Ejemplos

Edad extremas de la vida

Sexo

Inmunosupresin

Enfermedades crnicas
debilitantes

Enfermedades graves

Factores del ambiente


Se trata de factores que si bien
son muy modificables, tienen
escasa asociacin
con la
aparicin de infecciones.
Ejemplos

Aire en pabellones y
unidades de pacientes con
trasplante de mdula

Agua: en hemodilisis,
circuitos de apoyo
ventilatorio

Superficies: fmites,
espacios donde los agentes
viven un tiempo
determinado en ellos.
Clostridium difficile, virus
sincicial respiratorio,
Legionella entre otros.

Factores de la Atencin
Se trata de factores muy
importantes
fuertemente
asociados a las IAAS y
relativamente modificables.
Ejemplos

Uso de dispositivos
invasivos

Tcnica de instalacin de
procedimientos

Induccin de
inmunosupresin

Esterilizacin del material

Capacitacin del personal

Existencia de polticas,
organizacin, actividades y
liderazgo institucional sobre
prevencin

Experiencia del personal


que realiza procedimientos.

Como principio sobre aspectos


ambientales se puede simplificar
empleando el concepto que tiene
importancia cuando el ambiente
contaminado se pone en
contacto con la puerta de
entrada del husped susceptible.

A lo anterior se debe agregar que hay factores relacionados con la biologa, virulencia
y patogenicidad de los agentes etiolgicos especficos que se relacionan con su
capacidad de producir infeccin con bajas dosis, capacidad de generar factores de
adherencia a los catteres, entre otros.

8. IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGA DE LAS IAAS EN LOS PROGRAMAS


DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES
El concepto IAAS incluye mltiples sndromes clnicos con diversa epidemiologa que
comparten el hecho de generarse en la interaccin entre los pacientes y los servicios
de atencin en salud (con caractersticas propias de los sistemas de atencin,
personal de salud y tecnologa). Para fines de los programas de prevencin y control
de infecciones cada uno de los sndromes o tipo de infeccin debe analizarse
separadamente considerando los factores especficos de cada infeccin.
Programas generales y medidas especficas:
Programas generales

Medidas especficas

Una importante proporcin de las IAAS


pueden disminuirse con la aplicacin de
medidas generales que deben cumplirse
siempre para todos los pacientes y que se
han denominado Precauciones Estndar. Se
considera que estas precauciones son el
mnimo que debe tener un programa de
prevencin de IAAS. Los componentes de las
precauciones estndar son
Higiene de manos
Tcnica asptica
Uso de antispticos
Aislamiento de pacientes
Higiene de la tos y estornudo
Inyecciones seguras
Uso de equipos de proteccin personal
Prevencin de pinchazos y cortes

La vigilancia epidemiolgica de cada


establecimiento puede detectar que ciertas
infecciones se encuentran por sobre niveles
aceptables para el tipo de poblacin que se
atiende y procedimientos que se realizan. En
esos casos se verificar el cumplimiento de
las precauciones estndar y se realizar
anlisis de los factores de riesgo para esa
infeccin
especfica,
se
identificarn
intervenciones que hayan demostrado
impacto en la infeccin y se llevarn a la
prctica en la poblacin de riesgo. El impacto
de estas medidas se observar slo en la
poblacin en que se realizaron.
Ejemplos:
uso de antimicrobianos profilcticos en
ciruga,
tcnica asptica para la aspiracin de
secreciones en pacientes intubados,
mantencin del sitio de insercin de
catteres venosos centrales.

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