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AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y

COMPROMISO CLIMTICO

Universidad Nacional de San Martn

Facultad de Medicina Humana

MEDICINA INTERNA I CARDIOLOGA


Tema:

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA


Alumnas:

Bartra Jimnez, Teobaldo


Gonzales Briceo, Fiorella

Docente:

Dra. Jackeline Arancely Yancn Lligua

Per-San Martn
Tarapoto-2014

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

ANAMNESIS
Fecha de admisin al Servicio: sbado 27 de abril del 2014
Fecha de elaboracin de la Historia clnica: 28/04/2014
Informante:

1.

Rusbell Garca Flores (paciente)

FILIACION:
Rusbell Garca Flores, de 47 aos de edad; estado civil: casado; ocupacin:
Independiente, sexo masculino, raza mestiza, grado de instruccin: Primaria
completa, naci el 23 de mayo de 1976, en el distrito de Tarapoto, provincia
de San Martn, departamento de San Martn. Actualmente reside en esa
localidad, Jr. Augusto B. Legua #1012; la persona indicada en casos de aviso
es su esposa.

2.

PERFIL DEL PACIENTE


a. Datos Biogrficos
Naci en el distrito de Tarapoto, a los 7 meses, con 3 kg de peso, de
parto va vaginal, sin complicaciones durante y posterior al parto,
atendido por una partera. Alimentado con leche materna hasta los 9
meses. Despus de la ablactancia, se aliment de leche de vaca, papilla,
camote, vacunas completas y cicatriz en el brazo derecho.
En su niez, estudi toda la primaria culminando con 11 aos, no tuvo
posibilidades para seguir la secundaria. Se dedic a la agricultura (5
aos), panadera y ferretera. A los 12 aos se cay del caballo y sufri
fractura de la mueca derecha, a los 18 aos manejaba motocicleta y
sufri un accidente de trnsito con un carro, golpe en el hueso frontal. A
los 19 aos se cas con Rosa Marn Panduro, ama de casa con 4 hijos. A
los 19 aos menciona alistamiento en el ejrcito del Per durante 2 aos.
b. Descripcin de un da rutinario de su vida:
Se levanta a las 4:00 am, se levanta y asea, desayuna leche, pana,
tamales se alista y se va al trabajo hasta las 10 de la maana hora que
regresa a su casa y descansa. Almuerza a las 12:30 p.m., pescado, arroz,
sopa, pltano, refresco de frutas. Descansa 20 minutos y luego vuelve a
trabajar hasta las 5:00 p.m. hora que tambin recoge a sus hijos del

colegio. Retorna a su casa, descansa y cena a las 8:00 p.m. pan con
leche, t. Ve TV y a las 9:00 p.m. duerme.
3.

ENFERMEDAD ACTUAL:

MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor Retroocular.

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 das

FORMA DE INICIO: insidioso

CURSO: progresivo

NARRACIN CRONOLGICA:
Desde hace 5 aos:
Vrtigo, el paciente siente que las cosas dan vueltas alrededor de l,
y es necesario que se siente para calmare y estabilizarse.
Desde hace 6 meses:
Cefalea, con dolor localizado en la regin parietal, con irradiacin a
la regin frontal. Dolor de tipo opresivo, con intensidad de 9/10, con
duracin de 30 minutos, lo desencadena los problemas, el ruido y lo
calma con descanso y medicacin (ibuprofeno)
Desde hace 2 meses:
Dolor retroocular: 10/10 de intensidad, con irradiacin a la regin
frontal. El paciente refiere que cuando manejaba su motocicleta y
tena alguna preocupacin le provocaba dolor. Como ardor interno
(senta que se le queran salir) junto con visin borrosa. Se sentaba
para descansar. El dolor fue progresando durante los meses, con
duraciones de 2 minutos, ocurriendo estos durante las maanas. El
domingo 27/4/14 asiste a emergencias y es internado. Actualmente,
el dolor persiste provocando visin borrosa con tratamiento de gotas
para los ojos. Concomitante cefalea y vrtigo.

DATOS NEGATIVOS PERTINENTES: Vmitos y Nauseas

FUNCIONES BIOLGICAS:
*

APETITO: normal

SED: normal

DEPOSICIONES: No realiz deposiciones desde el da de ayer.

ORINA: normal

4.

SUEO: aumentado

PESO: normal 70 kg.

ANTECEDENTES:
PERSONALES
FISIOLGICOS:
o

PEDITRICOS.

PRENATALES: Fue un embarazo sin complicaciones, A loa 7


meses naci.

NATALES: Fue un nacimiento natural sin complicaciones, a


cargo de una de su madre.

POST NATALES: Crecimiento normal, hubo control en posta


de salud.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

LECHE MATERNA: S fue alimentado con leche materna.

ABLACTANCIA: a los 9 meses.

ALIMENTACIN: Despus de la leche materna,


alimentado con leche de vaca, papillas y camote.

INMUNIZACIONES: calendario
huella en brazo derecho.

vacunal

completo,

COMBE: Negativo
VIDA SEXUAL

Inicio de vida sexual:

14 aos

Nmero de parejas sexuales:

No refiere

Mtodos anticonceptivos:
refiere

Otras informaciones:

PATOLGICOS

No
No refiere

fue
tiene

MDICOS:

Enfermedades congnitas: No tiene

Enfermedades concomitantes: Hipertensin Arterial hace


2 aos con tratamiento de captopril 25 mg. cada 12 horas

Its: No tiene

Alergias:

Medicamentos: No

Alimentos: No

Sustancias que estn en el ambiente: No

Sustancias que entran en contacto con la piel: No

Picadura de insectos: No

QUIRRGICOS:

Procedimientos quirrgicos: Clculos Renales

Traumatismos: cada del caballo, accidente de trnsito.

Transfusiones sanguneas: No

Grupo sanguneo y factor Rh: O+

Donaciones de sangre: SI

USO DE MEDICAMENTOS: No

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Vivo no refiere ninguna enfermedad.

Madre: Muerta hace 3 meses a los 77 aos con derrame


cerebral, antecedentes de HTA.

Hermanos: No refieren enfermedades.

Hijos:

Otros:

ANTECEDENTES GENERALES

Hogar y familia: El paciente vive con su esposa, sus 4 hijos y


su nuera.

Condiciones de la vivienda: material noble, 1 piso, 3 cuartos,


1 cocina, 1 bao, 1 sala, 1 mascota (perro).

Situacin econmica, social y cultural: Clase media (40


soles diarios)

Ocupacin y actividades que desempea, grado de


adaptacin a ellas: Trabajador independiente.

Hbitos: escucha msica, ve TV, baila.

Tipo de alimentacin: adecuada, comida sana.

Ingesta de bebidas alcohlicas: NO

Tabaquismo: Hace 3 meses (1 cajetilla diaria)

Uso de drogas no legales: No

Otros: No

Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas: De


religin catlica, desea ampliar su casa.

Estado psquico: estable ubicado en T-E-P.

EXAMEN FSICO
I.

EXAMEN FSICO GENERAL:


A. SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36,5C
Frecuencia respiratoria: 16 rpm
arterial: 180/100 mmHg
Saturacin: 96%

Pulso radial: 76 lpm


Presin

B. SOMATOMETRA:
Peso: 70 kg

Talla: 1,61 m.

IMC: 24

C. APRECIACIN GENERAL DLA PACIENTE:


El paciente aparentemente se encuentra estable, est orientado en
el espacio, tiempo y persona, se encuentra en posicin sentado
indiferente, con dificultad en la charla, por lo que es necesario repetir
muchas palabras, colaborador en la entrevista, actitud compuesta,
demuestra sus buenos modales. Vocabulario coloquial. El paciente
est limpio, vestido correctamente.
D. PIEL Y ANEXOS:

Piel:
La piel es de color triguea, con temperatura corporal de
(36,5C), de una textura regularmente spera al tacto, signo del
pliegue (-), se muestra diafortico, grosor y elasticidad normal.

Pelo:
El cabello del paciente es de color negro, con buena implantacin
y distribucin equitativa.

Uas:
Las uas son de color rosa plido. Con una forma cuadrada, sin
lesiones ni manchas. No se observa lnula.

E. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:


Existe poco de tejido celular subcutneo distribuido por todo el
cuerpo, sin edema.
F. GANGLIOS LINFTICOS:
No se palpan adenopatas en ningn grupo ganglionar examinado.
II.

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO


A. CABEZA:

Crneo:
Se logra diferenciar un crneo normoceflico, de un tamao
normal, superficie con presencia de cuero cabelludo sin ninguna
patologa.

Cabello:

El cabello del paciente es de color


implantacin y distribucin.

negro, con buena

Cara:
La paciente posee una cara ovalada, con una coloracin de piel
triguea, existe aparentemente simetra en la faz, presencia de
movimientos faciales voluntarios y normales.

Ojos:
Pequeos (achinados) Se observa cejas y pestaas pobladas de
forma simtrica, los prpados poseen movimientos normales, no
hay presencia de ptosis palpebral.

Globos oculares:
Los globos oculares se encuentran en las rbitas oculares de
forma normal sin ningn indicio de patologa alguna, se
presentan movimientos simtricos y reflejos al estmulo, se
observan escleras sin lesiones maculares y presencia de poca
vascularidad. Globos oculares hmedos y lubricados.

Pupilas:
Pupilas isocricas, de forma circular y simtrica. Derecho
midriasis, Izquierda normal.

Odos:
Se observa pabelln auricular muy firme y adosado a la piel de la
cara, de forma normal y con presencia del conducto auditivo
externo ntegro sin ninguna lesin y obstruccin.

Boca faringe
Se observan labios secos y simtricos de color rosado oscuro,
con hendiduras labiales normales, se logra observar encas de
color rosado son ninguna lesin. Se visualiza lengua de color
rosada claro, sin ninguna anormalidad.

B. CUELLO

Conformacin:
Cuello de aspecto cilndrico de forma simtrica, sin dificultad ni
dolor para su movimiento, no presenta adenopatas ni
tumoraciones.

Trquea:
Presencia de trquea a la palpacin de consistencia firme y con
ligero movimiento a los costados, no presenta ninguna
tumoracin, refiere un dolor leve al examen.

Vasos sanguneos:

Se palpan vasos sanguneos con pulso rtmico, no existe


presencia de ingurgitacin yugular, ni de otra patologa asociada
a la circulacin en el cuello.

Tiroides:
No se palp tiroides ni ninguna tumoracin.

C. TRAX

Pared y caja torcica:


Se observa un trax simtrico, presenta una superficie lisa sin
ninguna cicatriz por traumas o intervenciones quirrgicas.

Aparato respiratorio

Inspeccin:
Se
inspecciona
movimientos
respiratorios
tpicos
(toracoabdominales), respiraciones rtmicas, rpidas y
profundas. 16 rpm.

Palpacin:
A la palpacin se determin una expansin torcica normal
sobre los pices y bases pulmonares, se observ
movimientos torcicos coordinados y rtmicos, sin masas.

Percusin:
Se present sonoridad en ambos campos pulmonares, no se
escuch matidez. Por el contrario, en el pulmn izquierdo, la
percusin total fue de sonoridad.

Auscultacin:
Ruidos normales, no evidencia de crepitos, sibilantes y no
estrectores. Murmullo vesicular normal.

Aparato cardiovascular
*

Arterias:
Pulso arterial rtmico, sincrnico, que va desde 60 a 80
latidos por minuto. Las paredes arteriales a la palpacin se
muestran firmes. Con mayor intensidad al lado derecho.

Temporal: 68 lpm
Cartida: 62 lpm
Braquial: 80 lpm

Radial: 72 lpm
Popltea: 70 lpm
Pedio: 68 lpm

Venas:
No se evidenci regurgitacin yugular, no presentan
distensiones. En abdomen no se manifiestan dilataciones
venosas de ninguna ndole.

Corazn:
o

Inspeccin y palpacin:
A la inspeccin no se evidencia el choque de punta, ni
pulsaciones anormales en la zona precordial,
a la
palpacin no se ubica el choque de punta del corazn.

Percusin:
En la delimitacin de la silueta cardiaca, se encuentra
un patrn normal Matidez, sin ninguna vibracin o
sonido anormal al ya mencionado. A la percusin se dej
notar un corazn de aproximadamente 10 cm de alto y
9 cm. de ancho.

Auscultacin:
Se evidenci ruidos cardiacos rtmicos, intensos, 1 y 2
ruido, con una secuencia constante. No presencia de
soplos. En el foco artico el 2do ruido es ms fuerte que
el 1ero.

D. ABDOMEN

Inspeccin:
Se observa un abdomen aparentemente normal, con presencia
de movimientos respiratorios traco-abdominales y sin hernias
visibles, no cicatrices quirrgicas. La cicatriz umbilical no
muestra alteraciones. No hay circulacin colateral. Poco vello
pubiano.

Auscultacin:
Ruidos hidro-areos disminuidos, con mayor presencia en en
hemiabdomen derecho. Latido rtmico de la aorta. No soplos.

Palpacin:
No blando, leve distencin, no resistencia.

Hgado:
No se logr palpar el borde inferior del hgado.

Vescula biliar:
No se palp vescula biliar.

Bazo:
No se logr palpar bazo.

Riones:
No palpables, puo percusin + en ambos riones.

Intestinos:
No fue posible palpar intestinos.

Percusin:
Al percutir el abdomen, fue notable la sonoridad de los intestinos.
Hgado de 11 cm. y bazo de 10 cm.

E. SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO:

Columna vertebral:
Presencia de sifosis y lordosis fisiolgicas sin alteraciones,
pudiendo realizar movimientos libres.
Regiones lumbares:
Con presencia de dolor, con tono muscular y movimientos
mantenidos.

Extremidades:
Existe simetra en ambos miembros superiores e inferiores,
siendo de adecuado tamao para la altura y contextura de la
paciente.

Articulaciones:
Dificultad para la extensin del antebrazo, presencia de un
abultamiento en codo izquierdo.

F. SISTEMA NERVIOSO

Estado Mental:
*

Nivel de conciencia:
Es un paciente lcido, ubicado en tiempo-espacio-persona y
muy colaborador.

Lenguaje Oral:

La paciente comprende poco pero se expresa libremente


durante la entrevista. Al hacerle las preguntas necesarias, no
recuerda fechas importantes.

Pares Craneales
ptico: Visin Borrosa, Oculomotor: Pupilas isocricas, de forma
circular y simtrica. Derecho midriasis, Izquierda normal. Otros
sin alteraciones en su funcionamento.

Fuerza Muscular y Tono


*

Musculatura Facial:
Movimientos consistentes y firmes.

Regin cervical:
Movimientos consistentes y firmes.
Tronco:
Movimientos consistentes y firmes

Miembros Superiores:
Movimientos consistentes y firmes

Miembro inferior:
Movimientos consistentes y firmes

Coordinacin y Marcha
*

Coordinacin:

Dedo-nariz: Movimiento y precisin correcto en la


maniobra.
Taln-rodilla:
Coordinacin
en
los
movimientos
ejecutando de forma adecuada la maniobra.
Romberg: No se puedo realizar la maniobra.
ndice - ndice: Unin de ambos ndices sin alteraciones.

Marcha:
Paciente presenta dificultad en la marcha, tambaleo.

Reflejos
*

Profundos (Osteotendinosos):

Maseterino: Conservado
Bicipital: Conservado
Tricipital: Conservado
Estilo-radial: Conservado

Superficiales:

Rotuliano: Conservado
Aquiliano: Conservado

Cutneo abdominal: Conservado


Cremasteriano: no se realiz
Plantar: Conservado
Fotomotor: Conservado
Nauseoso: no se realiz

Sensibilidad
*
*

Tacto superficial:
Al realizar la maniobra con la yema de los dedos en la planta
de los pies, la paciente refiri que si lograba percibir.
Dolor superficial:
No se realiz por falta de instrumental.

Temperatura:
No se realiz por falta de instrumental.

Vibracin:
No se realiz por falta de instrumental.

Posicin de articulaciones:
Movimiento correcto de las articulaciones, con leve dolor en
rodilla izquierda.

Estereognosia:
El paciente reconoci al instante el objeto que se le dio,
estando con los ojos cerrados y pudo dar algunas de sus
caractersticas.

Localizacin de dos puntos:


Al realizar la maniobra, el paciente refiri de manera exacta
la localizacin donde se haba aplicado presin.

Grafestesia:
El paciente pudo reconocer el nmero que se escribi en la
palma de su mano mientras se encontraba con los ojos
cerrados.

Barognosia:
Al aplicar presin en dos puntos separados, uno con mayor
intensidad que el otro, el paciente respondi a la maniobra
correctamente.

LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD


PROBLEMAS DE SALUD GUA
PROBLEMAS ACTIVOS
- Dolor Retroocular
- Cefalea
- Vrtigo
- HTA
PLAN DE TRABAJOPOR CADA PROBLEMA DE SALUD GUIA
A. DOLOR RETROOCULAR, CEFALEA Y VERTIGO:
Existen varias causas por las que alguien puede experimentar un dolor
retroocular, algunas benignas y otras no tanto. La causa puede ser un
traumatismo ocular directo, normalmente la ms frecuente causando
inflamacin y edema ocular comprimiendo el nervio ptico, o indirecto, que
tengas un traumatismo craneoenceflico y exista un hematoma retroocular o
fractura de la hendidura orbitaria afectando al nervio ptico tambin.
El desprendimiento de retina, por la causa que sea, los diabticos son muy
susceptibles a este tipo de problema, tambin causa dolor retroocular.
Algo tan simple como la sinusitis puede causarlo tambin o algunos tipos de
cefalea o migraa con aura, incluyendo la cefalea en racimos pueden causar
dolor retroocular. Las infecciones virales, una gripe, o cosas ms serias como
las encefalitis virales provocan tremendos dolores de cabeza y tambin
frecuentemente dolor retroocular por inflamacin menngea bsicamente.
La neuritis ptica, que es una inflamacin del nervio ptico, causa dolor
retroocular y esta puede ser debida a infecciones, sobre todo virales, vasculitis
(enfermedad autoinmune donde se inflaman los vasos sanguneos) o puede
tratarse de una enfermedad desmielinizante, de hecho, puede ser la primera
manifestacin de una esclerosis mltiple. Cualquier lesin intracraneal que
produzca hipertensin intracraneal, es decir, un aumento de la presin normal
(hasta 15-20mmHg), existen miles de causas, infarto cerebral, hemorragia
cerebral, tumores, contusiones cerebrales, infecciones del sistema nervioso
central, trombosis de senos venosos, hidrocefalia obstructiva, producen
cefalea, edema de papila (se demuestra haciendo un fondo de ojo) y dolor
retroocular.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Hipertensin endocraneana
Se denomina hipertensin endocraneana a un aumento de la presin del
lquido cefalorraqudeo (LCR) sobre 20 cm H2O o 15 mmHg. El lquido
cefalorraqudeo es producido en los plexos coroideos ubicados en los
ventrculos cerebrales, circula por el sistema venticular y pasa al espacio
subaracnoideo por los agujeros de Magendie y Lushka. En el espacio
subaracnoideo baa el encfalo y la mdula espinal, e incluso el nervio ptico,
cuyas vainas son prolongaciones de las meninges. El LCR es reabsorbido en las

granulaciones aracnoideas ubicadas en los senos venosos durales, donde pasa


a la circulacin venosa.
Causas
Las causas ms comunes de hipertensin endocraneana son los tumores, la
hidrocefalia y la hipertensin endocraneana idioptica. Por su importancia
tambin debemos recordar la trombosis de senos venosos cerebrales.
Cefalea y vmitos explosivos
La cefalea clsica del sndrome de hipertensin endocraneana se ha descrito
como holocrnea, de predominio matinal, que aumenta con la maniobra de
Valsalva y los cambios posturales y va acompaada de vmitos explosivos, es
decir no precedidos de nuseas. Sin embargo, en la prctica clnica se puede
observar casi cualquier tipo de cefalea y muchas veces los vmitos estn
ausentes o son precedidos de nuseas.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Hemorragia subaracnoidea
Es un sangrado en el rea comprendida entre el cerebro y los delgados tejidos
que lo cubren, llamada espacio subaracnoideo.
Los riesgos abarcan:

Aneurisma en otros vasos sanguneos

Displasia fibromuscular (DFM) y otros trastornos del tejido conectivo

Hipertensin arterial

Antecedentes de poliquistosis renal

Tabaquismo

Un fuerte antecedente familiar de aneurismas tambin puede incrementar su


riesgo.
Sntomas
El sntoma principal es un dolor de cabeza intenso que comienza sbitamente y
a menudo es peor cerca de la parte posterior de la cabeza. Los pacientes con
frecuencia lo describen como "el peor dolor de cabeza experimentado" y
diferente a cualquier otro tipo de dolor de cabeza. La jaqueca puede comenzar
despus de una sensacin de estallido o crepitacin en la cabeza.
Otros sntomas:

Disminucin del estado de conciencia y de agudeza mental.

Molestia en los ojos con la luz brillante (fotofobia).

Cambios en el estado de nimo y de la personalidad, incluyendo


confusin e irritabilidad.

Dolores musculares (especialmente dolor en el cuello y dolor en el


hombro).

Nuseas y vmitos.

Entumecimiento en parte del cuerpo.

Convulsiones.

Cuello rgido.

Problemas de visin, entre ellos visin doble, puntos ciegos o prdida


temporal de la visin en un ojo.

B. HIPERTENSIN ARTERIAL:
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Emergencia Hipertensiva asociada a
encefalopata hipertensiva.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la elevacin de la presin
arterial se acompaa de una afeccin concomitante de rganos diana y exige
un tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o de
consecuencias irreversibles. En esta situacin, la aplicacin de unas pautas de
conducta adecuadas de manera inmediata puede suponer la salvacin del
individuo o evitar las lesiones irreversibles a las que pueda dar lugar:
Repercusiones cerebrales:
Encefalopata.
Hemorragia intracraneal.
Infartos lacunares.
Repercusiones oculares:
Espasmo arterial.
Edema de papila.
Lesiones retinianas agudas.
Repercusiones renales:
Insuficiencia renal aguda.
Repercusiones especiales:
Preeclampsia.
Eclampsia.
Repercusiones cardacas:

Edema agudo de pulmn.


Insuficiencia coronaria.

Repercusiones vasculares:
Aneurisma disecante de aorta.
EVALUACIN DE LOS TRANSTORNOS FISIOPATOLOGICOS DE LA MEJOR
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Emergencia Hipertensiva asociada a encefalopata hipertensiva.
CLINICO: cefalea, estupor o somnolencia, dolor retroocular.
ANATOMICO: Corazn y Arterias cerebrales.
FISIOLOGICO:
El rpido desarrollo de dao de rgano agudo de las emergencias hipertensivas
es atribuido a la falla en el mantenimiento de la normal autorregulacin de los
lechos vasculares de rganos de choque (cerebro, rin, retina y corazn) y por
otro lado un aumento abrupto de las resistencias vasculares sistmicas.
Conduciendo a una injuria endotelial con necrosis fibrinoide de arteriolas.
Establecindose el ciclo isquemia, depsito plaquetario, y falla de la
autorregulacin con deterioro clnico del paciente.
Definida por la presencia de dao de rgano agudo, que requiere rpido
descenso de TA, en un intervalo de horas. Usualmente requiere internacin en
unidad de cuidados crticos con medicaciones por va parenteral.
Los rganos que son afectado ms frecuentemente en emergencias
hipertensivas son el cerebro, corazn, grandes vasos, rin y tero gravdico,
siendo ms frecuente la afectacin nica en el 83% de los casos, pero en
porcentaje variable se pueden presentar ms de un dao de rgano blanco en
contexto de emergencias hipertensivas.
Encefalopata hipertensiva.
Se produce cuando una elevacin brusca de las cifras de PA supera el lmite de
los mecanismos autorreguladores del flujo sanguneo cerebral, lo que provoca
la formacin de edema cerebral, focal o generalizado, como consecuencia de
una hiperfiltracin secundaria al excesivo flujo sanguneo.
Los datos clnicos ms caractersticos son: cefalea, estupor o somnolencia,
convulsiones y focalidad neurolgica. Al examen de fondo de ojo se aprecian
en la retina exudados algodonosos y hemorragias en llama.
Para el diagnstico definitivo es necesario excluir otras patologas (ECVA,
tumores) por lo que se realizar un TC craneal.
Para su tratamiento emplearemos: Nitroprusiato o Nicardipino (que no
producen efectos secundarios sobre el SNC como sedacin o somnolencia),

aunque tambin se pueden aadir otros agentes como IECA (Enalapril) o betabloqueantes. Una vez que se consigan valores de PA aceptables (PAD de 95110 mmHg) se continuar con un tratamiento antihipertensivo por va oral.
ETIOLOGICO:
El contexto etiopatognico es muy variado. A continuacin enumeramos sus
principales causas en adultos, referidas por orden decreciente de frecuencias:
Crisis hipertensivas idiopticas.
Crisis hipertensivas por patologa renal o vasculorrenal.
Crisis hipertensivas secundarias a patologa endocrina.
Crisis hipertensivas ligadas a frmacos.
Crisis hipertensivas secundarias a txicos
Crisis hipertensivas en situaciones especiales.
Crisis hipertensivas en el curso de HTA acelerada-maligna.
PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS ESPECIFICOS

Aliviar los sntomas.

Mantener la presin arterial en rangos normales.

Prevenir complicaciones como el dao cerebral permanente (accidente


cerebrovascular).

PLAN DE TRABAJO POR CADA PROBLEMA DE SALUD GUIA


PLAN

DIAGNOSTICO:
Anamnesis y Examen Fsico
Electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG)
TAC.
Ecografa.
Fondo de Ojo
Exmenes de Laboratorio:
Hematocrito
Glucemia
Creatininemia-Urea
Sedimento Urinario
Enzimas Cardacas (segn antecedentes)

PLAN TERAPEUTICO:
Todo paciente con una Emergencia hipertensiva debe ser tratado en un medio
hospitalario. Se requerir un descenso en el plazo mximo de 1-2 horas a fin de
evitar lesiones irreversibles sobre los rganos diana.

La magnitud del descenso de PA tambin depender de la situacin en la que


nos encontremos. As, como norma general, el objetivo ser una reduccin del
20-25% del valor inicial de la PA, intentando mantener la PAD < 100 mmHg. Por
el contrario, no debemos intentar conseguir descensos de PAS < 160 mmHg
PAD < 100 mmHg en emergencias asociadas a enfermedad vascular cerebral.
El tratamiento tambin puede abarcar:

Medicamentos administrados a travs de una va intravenosa para


controlar la presin arterial.

Nifedipino

Andolipino.

Captopril.

Irbersartn 15mg 1tb/12h

Enalapril 20mg 1tb/12h

Nimodipina para prevenir espasmos arteriales.

Analgsicos y ansiolticos para aliviar el dolor de cabeza y reducir la


presin intracraneal.

Fenitona u otros medicamentos para prevenir o tratar convulsiones


(crisis epilpticas).

Laxantes o ablandadores de heces para prevenir el esfuerzo durante las


deposiciones.

PLAN MONITOREO:
Evaluacin ambulatoria y diaria de la paciente, observando si hay mejora
clnica con respecto a la presin arterial y la encefalopata hipertensiva, as
como a la cantidad de orina que excreta diariamente. La familia cumplir un
papel importante en la apreciacin del paciente ya que estarn en constante
observacin de la evolucin y podrn darnos datos adicionales.
PLAN EDUCATIVO:
Se les explicar al paciente y a los familiares el mecanismo de produccin de la
enfermedad, tambin debern ser informados sobre el diagnstico,
tratamiento, sntomas y signos de la enfermedad. As como la importancia del
uso continuo de los medicamentos administrados, para evitar recadas.

INFORME DEL ELECTROCARDIOGRAMA

En el electrocardiograma. Donde se encuentra una FC= 63 lpm, con QRS de 0,14, PR de


0,20. En las derivaciones V1, V2, V3 se observa una Onda T picuda, mientras que en V 2, V3 V4
se observa rS. Adems de supradesnivel de ST en V 1, V2, V3.
EVALUACIN DIAGNOSTICA: TAC

EVOLUCIN:
29/04/2014
(S) paciente refiere dolor en regin ocular y frontal, lumbar y renal bilateral,
visin borrosa, desde el da domingo no realiz deposiciones.
(O) SO2 = 98%
FC= 65 X
PA= 180/120 mmHg
FR= 22X
(A) paciente Dx Emergencia Hipertensiva (HTA descompensada)
(P) Seguir indicaciones mdicas
30/04/2014
(S) paciente refiere dolor orbital que se irradia a la regin frontal, visin
borrosa, no presenta mareos, miccin normal, sueo conservado, ya realiz sus
deposiciones en regular cantidad.
(O) SO2 = 98%
FC= 60 X
PA= 170/95 mmHg
FR= 16X
Abdomen blando depresible, no hay distensin, ruidos hidroaereos normales,
ruidos cardiacos rtmicos, no hay tambaleo en la marcha, Bebinsky (+)
(A) paciente Dx HTA descompensada + litiasis renal
(P) Seguir indicaciones mdicas