Vous êtes sur la page 1sur 17

Semiotcnica da Ausculta Cardaca

1 - INTRODUO:
A ausculta cardaca um ato semiolgico que permanece fundamental no exame clnico do paciente.
Quando bem treinada e aplicada com ateno pode ser suficiente para estabelecer o diagnstico e a
intensidade/gravidade de uma leso cardaca ou vascular, podendo, muitas vezes, dispensar o uso de
tecnologia e exames dispendiosos como a ecocardiografia.

2 - MORFOFISIOLOGIA CARDACA:
Para o exame do corao, inicialmente necessrio rever a anatomia do sistema cardiovascular. O
conhecimento das projees superficiais do corao e dos vasos da base, bem como a disposio das
cmaras cardacas e das funes valvulares durante o ciclo cardaco, muito importante no exame clnico
do paciente.
O corao, principal estrutura do mediastino mdio, divido em duas metades - direita e esquerda por um septo longitudinal, orientado obliquamente. Cada metade consiste em duas cmaras: os trios, que
recebem sangue das veias, e os ventrculos, que impulsionam o sangue para o interior das artrias - aorta e
pulmonar.
Para que seja possvel compreender os fenmenos estetoacsticos, necessrio bom conhecimento
dos eventos que constituem o ciclo cardaco. O trabalho mecnico do corao utiliza 2 variveis: volume de
sangue e presso. A contrao das fibras miocrdicas determina elevao da presso intracavitria; seu
relaxamento, de modo inverso, induz queda pressrica. Em um dado momento do ciclo cardaco, ocorre
repouso eltrico e mecnico do corao. A partir da, reconstitumos a sequncia de fatos que o compem,
tomando como exemplo o lado esquerdo do corao. Neste momento, fim da distole, os folhetos da valva
mitral esto semiabertos; entretanto, pouca ou nenhuma quantidade de sangue passa por eles. Isso se
deve pequena diferena pressrica entre o trio e o ventrculo esquerdo - tal fase se denomina
enchimento ventricular lento. O n sinusal emite um novo estmulo que vai excitar os trios, cuja
musculatura se contrair a seguir. Como consequncia da contrao, haver reduo do volume interno do
trio esquerdo e elevao concomitante do nvel pressrico dessa cavidade, que resultar na impulso do
sangue para o ventrculo esquerdo.
O ciclo cardaco normal dividido em dois perodos: sistlico e diastlico e estes, por sua vez, so
subdivididos em fases:
PERODO SISTLICO (Fases):

PERODO DIASTLICO (Fases):

1. Contrao isovolumtrica.
2. Ejeo ventricular rpida.
3. Ejeo ventricular lenta.

1. Relaxamento ventricular isovolumtrico.


2. Enchimento ventricular rpido.
3. Enchimento ventricular lento.
4. Contrao atrial.

Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

Os eventos que acontecem no ciclo cardaco, entretanto, no ocorrem em perfeita sincronia em


ambos os lados do corao. Esta diferena de tempo se d devido a diversos fatores:
A localizao do n sinusal no AD (trio direito), faz com que este trio se contraia aproximadamente
0,02 seg. antes do AE (trio esquerdo).
O impulso eltrico, que retardado no n A-V, desce mais rpido pelo ramo esquerdo do que pelo direito
fazendo com que o ventrculo esquerdo contraia antes do ventrculo direito. Portanto, o fechamento da
valva mitral antecede o fechamento da tricspide.
A abertura da valva pulmonar acontece antes da abertura da valva artica pois a resistncia a ser
vencida pelo sangue no nvel da artria pulmonar menor que a observada na raiz da aorta; deste modo o
VD (ventrculo direito) ter menor elevao da presso intracavitria pois enfrentar menor resistncia ao
esvaziamento.
A valva artica fecha-se antes da valva pulmonar pois, o tempo de ejeo do VE (ventrculo esquerdo)
menor que o do VD (ventrculo direito).
A presso em VD torna-se rapidamente inferior a do trio direito, fazendo com que a valva tricspide
abra antes da mitral.
PERODO SISTLICO:
1 - Fase de Contrao Isovolumtrica:
Tem incio com a contrao ventricular e o subsequente fechamento das valvas atrioventriculares
(primeira bulha cardaca).
Ocorre ento uma elevao rpida da presso nos ventrculos at abertura das valvas semilunares
(artica e pulmonar), quando ento comea a outra fase (ejeo ventricular rpida).
2 - Fase de Ejeo Ventricular Rpida
Inicia-se com a abertura das valvas semilunares. A presso ventricular, ao exceder os nveis
pressricos na raiz dos grandes vasos, faz com que as valvas semilunares se abram.
Ocorre uma ejeo rpida de uma quantidade grande do dbito sistlico, que representa cerca de
2/3 deste dbito.
3 - Fase de Ejeo Lenta
Inicia-se quando a curva do volume ventricular demonstra uma brusca reduo em sua velocidade
de esvaziamento.
Seu trmino ocorre com o final da ejeo ventricular, imediatamente antes do fechamento das
valvas semilunares.
PERODO DIASTLICO
1 - Fase de Relaxamento Isovolumtrico
Fechamento das semilunares (segunda bulha cardaca).
Vai at a abertura das valvas atrioventriculares, quando ento comea a fase seguinte.
2 - Fase de Enchimento Ventricular Rpido
O sangue, represado nos trios, ir encher rapidamente os ventrculos ocasionando um sbito
aumento do volume sanguneo ventricular.

Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

3 - Fase de Enchimento Ventricular Lento


Quando a velocidade de enchimento rpida diminui temos o incio desta fase, que caracterizada
pela lenta ascenso da curva de volume ventricular.
nesta fase que ocorre a terceira bulha cardaca.
Fase de Contrao Atrial
O enchimento ventricular reforado em cerca de 20% de seu volume pela contrao atrial.

Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

3 - FOCOS AUSCULTATRIOS:
A Auscultao Cardaca efetuada preferencialmente em determinados locais da parede torcica
denominados por Focos Auscultatrios.
O Foco Artico localiza-se no segundo espao intercostal direito, junto ao esterno, ao nvel da aorta ascendente.
O Foco Pulmonar situa-se no segundo espao intercostal esquerdo, junto ao esterno, ao nvel do tronco pulmonar.
Os Focos Artico e Pulmonar tambm se designam por Focos da Base.
O Foco Tricspide localiza-se na extremidade inferior do bordo esquerdo do esterno, ao nvel do ventrculo direito.
O Foco Mitral, por sua vez, situa-se na rea apical que corresponde projeo parietal da poro mais superficial do
ventrculo esquerdo.

Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

4 - BULHAS E SONS CARDACOS:

Primeira Bulha (B1)


Deve-se ao fechamento das valvas mitral e tricspide. A presso ventricular esquerda rapidamente
excede a presso do trio esquerdo e assim as cspides da valva mitral so empurradas para dentro do
trio esquerdo at serem subitamente detidas pelos msculos papilares e pelas cordoalhas tendinosas. O
mesmo acontece com a valva tricspide (do lado direito) s que aproximadamente 20 milissegundos
depois do fechamento da valva mitral.
A primeira bulha ento ter dois componentes. O primeiro, mitral (M), e o segundo, tricspide (T).
Normalmente o componente mitral da primeira bulha audvel em todos os focos de ausculta
enquanto que o componente tricspide audvel apenas na rea tricspide. Consequentemente o som
auscultado na rea tricspide formado pelos dois componentes (M e T) enquanto nas demais reas do
trax a primeira bulha formada apenas pelo componente mitral. Existem condies, como veremos, nas
quais tal fato no ocorre.

Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

Desdobramento de B1 (Primeira Bulha)


O desdobramento da B1 (Fig. 2.11A, B), tal como observado no bloqueio do ramo direito, formado
pelo afastamento do componente M do T devido ao atraso do componente T ou adiantamento do
componente mitral ou tricspide.
Como vimos, o componente tricspide de B1, na maioria das vezes, s audvel no foco tricspide.
Por esta razo, o desdobramento de B1 dever ser audvel quase sempre apenas na rea tricspide.
Tal regra, entretanto, tem excees, e um exemplo disto pode ser observado naqueles pacientes que
apresentam hipertenso pulmonar. Nesses casos, o componente tricspide pode ser audvel tambm nas
demais reas do trax.

Hiperfonese de B1
Chamamos de hiperfonese de B1 quando a primeira bulha encontra-se aumentada em intensidade.
Ocorre quando as cspides ainda esto amplamente separadas (devido a uma demora na passagem de
sangue do trio para o ventrculo) e no incio da sstole ventricular so abruptamente fechadas.
As principais causas de hiperfonese de B1 so: Estenose mitral, estenose tricspide, sndrome de alto
dbito e principalmente intervalo PR curto (Wolff-Parkinson-White, por exemplo). Em pacientes
emagrecidos ou mesmo em crianas pode-se perceber uma hiperfonese que, nestes casos, poder ser
considerada fisiolgica, haja vista a reduzida espessura da parede torcica por eles apresentada, fato que
torna as bulhas naturalmente mais evidentes.
Na prtica clnica, nos focos mitral e tricspide, auscultamos a primeira bulha (B1) com maior
intensidade do que a segunda bulha (B2). Nas reas artica e pulmonar auscultamos a B2 com maior
intensidade que a B1.
Para avaliarmos melhor a hiperfonese e/ou hipofonese das bulhas adotaremos uma maneira bem
prtica: Na anlise de B1 auscultaremos primeiramente um dos focos em que esta bulha mais audvel
(tricspide e mitral) e na analise de B2 auscultaremos inicialmente os focos artico e /ou pulmonar.
Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

Para caracterizarmos um hiperfonese de B1 devemos colocar o estetoscpio no foco tricspide (FT)


e, posteriormente no foco pulmonar (FP). No FT auscultaremos a primeira bulha mais alta que a
segunda,como acontece normalmente, mas ela ter intensidade muito maior que o habitual (neste caso B2
poder estar quase inaudvel mas no estar ausente). Deve-se ento colocar o estetoscpio no FP e ai
tem-se B1 mais audvel que B2 , o que normalmente no acontece.
Em resumo, na hiperfonese de B1, tem-se:
No FT: B1 mais audvel que B2
No FP: B1 mais audvel que B2
Hipofonese de B1
Ocorre quando as cspides valvulares esto rgidas e incapazes de muito movimento, ou ainda
quando esto bem juntas antes da sstole ventricular.
Principais causas: estenose mitral calcificada e principalmente intervalo PR longo (Bloqueio
atrioventricular de 1o grau por exemplo). Outras situaes como enfisema pulmonar e derrame pericrdico
tambm podem determinar hipofonese das bulhas.
Para caracterizarmos a hipofonese de B1 devemos colocar o estetoscpio no FT e posteriormente no
FP. No FT auscultaremos a primeira bulha mais baixa que a segunda, o que normalmente no ocorre. Ento
colocamos o estetoscpio no FP e teremos B1 ausente ou muito pouco audvel com relao B2.
Em resumo, na hipofonese de B1, temos:
No FT: B1 mais baixa que B2
No FP: B1 ausente ou muito pouco audvel

Segunda Bulha (B2)


No fim da sstole ventricular teremos as vibraes produzidas pelo fechamento das valvas artica e
pulmonar que daro origem segunda bulha. Do ponto de vista fisiolgico, ocorre uma queda da presso
ventricular esquerda fazendo com que a presso no ventrculo seja menor que a presso na raiz da aorta e,
deste modo, a valva artica se fecha ( do lado direito ocorre o fechamento da valva pulmonar).
Tal sequencia est sujeita a breves variaes relacionadas tanto inspirao quanto expirao. Na
expirao, ambas valvas fecham-se quase simultaneamente, assim, auscultamos uma segunda bulha nica
(componente artico est perto do componente pulmonar). Na inspirao, temos um aumento do retorno
venoso sistmico para o ventrculo direito (presso negativa do trax), prolongando a sstole ventricular
direita e retardando o componente pulmonar.
O componente artico da segunda bulha normalmente audvel em todos os focos e o componente
pulmonar, na maioria dos casos, s ser audvel na rea pulmonar. Uma das condies em que o
componente pulmonar audvel em todos os focos pode ser observada em pacientes com hipertenso
pulmonar.

Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

Desdobramento de B2
Podemos ter desdobramento da segunda bulha do tipo:
Fisiolgico
Amplo
Fixo
Paradoxal
No desdobramento fisiolgico a segunda bulha nica na expirao e desdobrada na inspirao. No
desdobramento amplo, o afastamento do componente pulmonar ainda maior do que no desdobramento
fisiolgico da segunda bulha na inspirao. Este tipo de desdobramento ocorre no bloqueio do ramo
direito e na estenose pulmonar.
No desdobramento fixo, como acontece na comunicao interatrial (CIA), os componentes da
segunda bulha ficam desdobrados tanto na inspirao quanto na expirao.
No desdobramento paradoxal, como acontece na estenose artica e no BRE (bloqueio do ramo
esquerdo), ocorre o contrrio do fisiolgico, isto , na inspirao no ocorre desdobramento da segunda
bulha e na expirao teremos o desdobramento da segunda bulha mas com inverso dos componentes,
isto , o componente pulmonar adianta-se do componente artico.

Hiperfonese de B2
A segunda bulha intensa depende principalmente da tenso diastlica sistmica e pulmonar. A
hiperfonese de B2 acontece na hipertenso arterial sistmica (aumento do componente artico de B2) e
na hipertenso pulmonar (aumento do componente pulmonar de B2).
Para caracterizarmos a hiperfonese de B2 devemos auscultar o FP e posteriormente analisar o FT. No
FP encontraremos B2 mais audvel que B1, o que normalmente acontece, mas B2 ter intensidade muito
Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

maior que o habitual.Ento, devemos colocar o estetoscpio no FT e a teremos uma segunda bulha mais
audvel que a primeira.
Em resumo, na hiperfonese de B2, temos:
No FP: B2 mais audvel que B1
No FT: B2 mais audvel que B1
Hipofonese de B2
Para caracterizarmos uma hipofonese de B2 devemos analisar o FP e em seguida auscultar o FT. No
FP teremos a primeira bulha mais audvel que a segunda, o que no acontece normalmente. Em seguida,
auscultaremos o FT e a teremos B1 mais audvel que B2, sendo a segunda bulha muito baixa com relao a
primeira ou ausente.
A segunda bulha cardaca encontra-se diminuda ou com um dos seus componentes ausentes nas seguintes
situaes:
Na atresia tricspide, estenose pulmonar grave e na tetralogia de Fallot (devido ao componente
pulmonar diminudo ou ausente).
Na estenose artica e na insuficincia artica grave (devido ao componente artico).
No enfisema pulmonar, tamponamento cardaco e na obesidade (devido aos dois componentes).
Em resumo, na hipofonese de B2, temos:
No FP: B2 mais baixa que B1
No FT: B2 mais baixa que B1 ou ausente.

Terceira Bulha (B3)


Caractersticas da terceira bulha:
um som suave
Baixa frequncia
Acontece na distole ventricular, durante o perodo de enchimento ventricular rpido
Ocorre aps e prximo de B2
Mais bem audvel na ponta e com o paciente em decbito lateral esquerdo (B3 de VE) e na rea
tricspide (B3 de VD).
Na distole, o ventrculo se alonga devido a grande entrada de sangue tanto no ventrculo direito
como no esquerdo, movendo a ponta do corao para baixo e os anis mitral (VE) e tricspide (VD) para
cima. Esta sbita distenso das cspides mitral e tricspide, produzida pelos msculos papilares e
cordoalhas tendinosas, produz vibraes que caracterizam, respectivamente, a terceira bulha (B3) do
ventrculo esquerdo (VE) e a terceira bulha (B3) do ventrculo direito (VD) .
Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

Causas mais Frequentes de B3 do VE


Por insuficincia do ventrculo esquerdo (aumento da presso de enchimento por alterao do tnus
miocrdico).
Devido a aumento do fluxo na fase de enchimento ventricular tal como observado na insuficincia mitral,
insuficincia artica e comunicao interventricular.
Causas mais Comuns de B3 do VD
Geralmente aparecem por falncia de VD.
Na pericardite constritiva podemos ter B3 do VD, pois ocorre uma restrio no enchimento ventricular
direito.

Quarta Bulha (B4)


Caractersticas de B4:
um som suave
Baixa frequncia
Acontece na distole ventricular, durante o perodo de contrao atrial, sendo pr-sitlica
Ocorre antes e prximo da primeira bulha
Mais bem audvel no foco tricspide
Aparece quando o trio se contrai com mais fora que o normal e distende a valva tricspide ou
mitral produzindo a quarta bulha. Essa contrao atrial mais forte se d quando o trio precisa vencer um
barreira imposta ao fluxo sanguneo, como a estenose das valvas atrioventriculares (mitral e tricspide) ou
quando um dos ventrculos esta hipertenso (neste caso o trio tem que contrair fortemente para vencer a
presso ventricular elevada e o sangue poder fluir normalmente).
Quando o VE estiver hipertenso podemos ter B4 e as causas mais comuns podem ser: hipertenso
arterial sistmica, cardiopatias isqumicas e estenose artica.
Quando o VD estiver hipertenso podemos ter tambm B4 e as causas mais comuns so: hipertenso
pulmonar, embolia pulmonar e estenose pulmonar.

Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

10

Estalido de Ejeo
Caractersticas do estalido de ejeo:
Alta frequncia
Acontece na sstole ventricular, durante o perodo de ejeo ventricular rpida
Ocorre aps e prximo da primeira bulha
Mais bem audvel com o paciente sentado, com trax inclinado um pouco para frente
Provm de valvas semilunares (Ao e P) anormais ou de grandes vasos dilatados.
No comeo da sstole, quando as presses ventriculares excedem as presses da aorta e da artria
pulmonar, as cspides normais das valvas artica e pulmonar se abrem amplamente. Em algumas
situaes ocorre uma parada abrupta das valvas artica e pulmonar produzindo um som que o estalido
de ejeo. Tal estalido pode ser artico e/ou pulmonar. O estalido de ejeo artico, por sua vez, pode ser
resultante da valva artica anormal ou da aorta dilatada. Ele mais audvel no foco artico, e suas causas
mais comuns so: estenose valvar artica, valva artica bicspide e dilatao da aorta ascendente.
O estalido de ejeo pulmonar, mais bem audvel no foco pulmonar, pode ser resultante de uma
valva pulmonar anormal ou da dilatao da artria pulmonar. Suas causas mais comuns so: Estenose
valvar pulmonar e dilatao da artria pulmonar.

Estalido de Abertura
Caractersticas do estalido de abertura da valva mitral:
Alta frequncia
Acontece na distole ventricular, durante o perodo
de enchimento ventricular rpido
Ocorre aps e prximo da segunda bulha (Fig. 2.16)
Mais bem audvel na ponta e com o paciente em decbito
lateral esquerdo
Diminui de intensidade com o paciente em p e aumenta
de intensidade aos esforos e exerccios
Provm de valvas atrioventriculares anormais.
Podemos ter estalidos de abertura de valva mitral e tricspide (desta ltima menos frequente).
Do ponto de vista fisiopatolgico ele ocorre quando temos uma interrupo abrupta e sbita do
movimento de abertura das valvas mitral e tricspide. O estalido de abertura mitral um importante
achado auscultatrio observado em pacientes com estenose mitral, j o estalido de abertura tricspide
pode ser observado na estenose da valva tricspide e em defeitos do septo atrial.
Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

11

5 - AULSCULTA CARDACA:
Quando usarmos um estetoscpio de campnula para examinar um paciente devemos ter o
cuidado de no pression-lo com muita fora. Se isto acontecer, auscultaremos no os sons de baixa
frequncia, mas sim os de alta frequncia, pois a pele do paciente passa a funcionar como uma membrana,
fato que transformar a campnula em diafragma (alta frequncia).

PRIMEIRO PASSO
Verificar se as bulhas esto normofonticas.
Nos focos mitral e tricspide, auscultamos a primeira bulha (B1) mais intensa que a segunda (B2);
nas reas artica e pulmonar auscultamos B2 com maior intensidade que B1.
Isto quer dizer que a primeira bulha (TUM) mais alta que a segunda bulha (T) nos focos mitral e
tricspide e que B2 (T) mais alta que B1 (TUM) nos focos artico e pulmonar.

SEGUNDO PASSO
Esta fase tem incio ao se colocar o estetoscpio sobre o foco tricspide, onde analisaremos apenas
a primeira bulha cardaca. Se auscultarmos no lugar de B1 um som dobrado (TRUM em vez de TUM).
Uma B1 desdobrada (lembre-se de que ambos os componentes mitral e tricspide esto naquela
regio), B4 e os estalidos de ejeo artico ou pulmonar. A explicao para tal fato simples: estes sons
acontecem perto da primeira bulha e, portanto podero ser surpreendidos durante o estudo de B1.

TERCEIRO PASSO
Coloca-se o estetoscpio no foco pulmonar. Iremos ento analisar apenas a segunda bulha. Se
novamente auscultarmos um som dobrado (TRAC em vez de TAC) deveremos estar auscultando, exceto
em alguns casos (como nos pacientes com hipertenso pulmonar), os seguintes sons:
Uma B2 (segunda bulha) desdobrada pois temos os dois componentes nesta regio
Estalido de abertura mitral (EAM)
Terceira bulha (B3)

Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

12

6 - SOPROS CARDACOS:
Os sopros cardacos so vibraes audveis, resultantes do fluxo turbulento da corrente sangnea
no corao.
A corrente sangunea no sistema cardiovascular laminar e silenciosa. Quando este fluxo torna-se
turbulento podemos ter os sopros.
As principais situaes em que o fluxo se encontra turbulento so:
Aumento do fluxo de sangue
Fluxo de sangue atravs de valvas estenosadas
Vasos dilatados (aumento sbito do calibre do vaso)
Fluxo sanguneo regurgitante.
Para determinarmos a possvel origem de um sopro devemos analisar suas caractersticas:
1. Posio cronolgica no ciclo cardaco.
2. Identificar o ponto de intensidade mxima do sopro, fazendo manobras e mudanas de decbito, e
quantificar esta intensidade descrevendo o trajeto com que o sopro vai diminuindo ou aumentando de
intensidade (irradiao).
Quanto posio cronolgica no ciclo cardaco temos:
Localizao: sistlico, diastlico, sistlico-diastlico e contnuo.
Durao: holo, proto, meso e tele (sistlico ou diastlico). O holo corresponde ao todo, proto ao incio,
meso ao meio e tele ao final do ciclo sistlico ou diastlico.
Configurao: a representao grfica do sopro. Plat, decrescente, crescente, crescente e
decrescente.
Quanto intensidade, classificaremos os sopros em quatro graus:
Grau I: sopro pouco audvel, suave, geralmente surpreendido por auscultador experiente com o uso de
estetoscpio.
Grau II: sopro mais audvel que o anterior, moderado, surpreendido por auscultador inexperiente com o
uso de estetoscpio, porm no acompanhado de frmito.
Grau III: sopro forte, intenso, facilmente percebido ausculta com o uso de estetoscpio e quase sempre
acompanhado de frmito palpao.
Grau IV: sopro muito forte, surpreendido com o estetoscpio levemente colocado sobre o trax, ou
mesmo, sem o uso do estetoscpio, e quase sempre acompanhado de frmito palpao.

SOPROS SISTLICOS
So aqueles que coincidem com o pulso.
Os sopros sistlicos podem ser:
De regurgitao (tambm chamados de sopros holossistlicos ou pansistlicos)
De ejeo (tambm chamados de mesossistlicos)
Sopro de Regurgitao
Durante a sstole ventricular, em condies normais, a corrente sangunea segue o seu trajeto, do
lado direito, em direo a artria pulmonar e, do lado esquerdo, em direo aorta.
Se a corrente sangunea seguir outro caminho, isto , escapar sangue do ventrculo para outro local
(que no seja a artria pulmonar ou a aorta) teremos um sopro de regurgitao. Ou seja, quando as valvas
atrioventriculares (mitral e tricspide) esto insuficientes, o sangue dos ventrculos regurgita para os trios
(esquerdo e direito). No caso de defeito do septo interventricular (CIV), o sangue se dirige do ventrculo
esquerdo para o direito. Ento, nestas situaes, teremos um sopro que se inicia com a primeira bulha (B1)
e permanece com a mesma intensidade por toda a sstole, at a segunda bulha (B2), o qual denominamos
sopro de regurgitao ou holossistlico. Isto ocorre porque durante a sstole a presso dos ventrculos
Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

13

permanece mais elevada que a dos trios, fazendo com que o sangue regurgite atravs das valvas
incompetentes.
Na insuficincia mitral temos um sopro sistlico de regurgitao, melhor audvel com o paciente em
decbito dorsal, no foco mitral, irradiando para a axila, aumentando de intensidade com o paciente em
decbito lateral esquerdo.
Na insuficincia tricspide temos um sopro sistlico de regurgitao, melhor audvel com o paciente
em decbito dorsal, mais intenso em foco tricspide, com discreta irradiao na maioria das vezes,
aumentando de intensidade com a inspirao manobra de Rivero-Carvallo.
Sopro de Ejeo
O sopro sistlico de ejeo aparece na sstole ventricular durante o perodo de ejeo ventricular
rpida.
O fluxo sanguneo torna-se turbulento ao passar pelas valvas artica e pulmonar estenosadas
originando este tipo de sopro. Ele tambm ocorre na dilatao da aorta e artria pulmonar e, em situaes
em que o dbito cardaco esteja aumentado, como no hipertireoidismo e na anemia.
Aps B1 (fechamento das valvas atrioventriculares) a presso na aorta e na artria pulmonar
continua maior que a presso nos ventrculos, as valvas artica e pulmonar permanecem fechadas.No h
sada de sangue dos ventrculos at o momento que a presso artica e pulmonar vencida, dando incio
fase de ejeo rpida seguida da fase de ejeo lenta. Devido a isto, o sopro de ejeo se inicia aps o
fechamento da primeira bulha, atinge sua intensidade mxima na metade da sstole ventricular, tornandose suave at desaparecer antes de B2 (fechamento das valvas semilunares), formando um sopro em
crescendo-decrescendo (sopro em diamante).
O sopro da estenose artica um sopro do tipo sistlico de ejeo (mesossistlico, de alta
frequncia (estetoscpio de membrana), melhor audvel com o paciente sentado, com o trax inclinado
para frente, em foco artico, irradiando para a cartida direita e frcula esternal. Na ausculta da estenose
artica podemos ter tambm um estalido de ejeo artico
O paciente portador de estenose artica apresenta-se assintomtico durante longo perodo de sua
vida e, ento, a patologia pode se manifestar com dor precordial e/ou sncope e/ou insuficincia cardaca.
Estes sintomas, chamados trade da estenose artica, significam um pior prognstico. A estenose artica
pode ser classificada em leve, moderada e grave, dependendo do gradiente de presso, ou seja, variando
de acordo com a diferena de presso entre a aorta e o ventrculo esquerdo. Quando esta diferena
menor que 50mmHg, temos uma estenose leve, entre 50mmHg e 70mmHg, uma estenose moderada, e
acima de 70mmHg, uma estenose grave.
O sopro da estenose pulmonar um sopro do tipo sistlico de ejeo, de alta frequncia
(estetoscpio de membrana), mais bem audvel com o paciente sentado, no foco pulmonar, com discreta
irradiao para cima. Na ausculta da estenose pulmonar podemos ter tambm um estalido de ejeo
pulmonar. Esta patologia pode se apresentar de forma silenciosa por um longo perodo da vida.

SOPROS DIASTLICOS
So aqueles que no coincidem com o pulso.
Os sopros diastlicos podem ser:
De regurgitao (chamado tambm de protodiastlico ou diastlico precoce)
De enchimento ventricular ou diastlico tardio: classificado em mesodiastlico e telediastlico.
Sopro de Regurgitao
Normalmente durante a distole o sangue passa dos trios para os ventrculos sem refluir. O mesmo
ocorrer com o sangue recm ejetado na sstole, ou seja, normalmente ele no refluir dos vasos da base
para os ventrculos. Em condies anormais, a corrente sangunea pode voltar (regurgitar) atravs das
Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

14

valvas semilunares, artica e pulmonar. Esta volta provoca um sopro chamado de sopro diastlico de
regurgitao ou protodiastlico ou diastlico precoce. Este tipo de sopro inicia logo aps a segunda bulha
(fechamento das valvas semilunares), quando j existe uma diferena significativa entre os vasos da base
(artria aorta e artria pulmonar) e os ventrculos. So sopros de alta frequncia, em decrescendo,
encontrados na insuficincia artica e na insuficincia pulmonar.
O sopro da insuficincia artica um sopro do tipo diastlico de regurgitao, de alta frequncia
(estetoscpio de membrana), mais bem audvel com o paciente sentado, com o trax inclinado para frente,
de maior intensidade no foco artico acessrio, com pequena irradiao em direo ao foco artico.
So caractersticas da insuficincia artica o pulso em martelo dgua, a presso arterial divergente
e a dana das artrias (pulsao das artrias cervicais). Como indicao de gravidade desta patologia
temos a diferena entre a presso sistlica e diastlica maior que 100mmHg e/ou a presso diastlica
abaixo de 40mmHg, alm da cardiomegalia visualizada ao raios X e de alteraes da repolarizao
ventricular (segmento ST e onda T) verificados no ECG de repouso.
O sopro da insuficincia pulmonar um sopro do tipo diastlico de regurgitao, de alta frequncia
(estetoscpio de membrana), mais bem audvel com o paciente sentado, com o trax inclinado para frente,
de maior intensidade no foco pulmonar, com pequena irradiao para a borda esquerda do esterno.
Sopro de Enchimento Ventricular
A) Os sopros mesodiastlicos aparecem quando:
1) Temos uma obstruo ao enchimento ventricular, como acontece na estenose mitral (EM) e na estenose
tricspide (ET), levando a um turbilhonamento da corrente sangunea no sentido normal da passagem do
sangue dos trios para os ventrculos. Este turbilhonamento pode aparecer devido a tais patologias ou a
outras alteraes estruturais mitral e tricspide sem estenose (obstruo ao enchimento ventricular).
2) Outra causa pode ser vista diante de um aumento de fluxo atravs das valvas atrioventriculares (mitral e
tricspide). Na comunicao interventricular (CIV) e na persistncia do canal arterial (PCA) temos um fluxo
aumentado na valva mitral. J na comunicao interatrial (CIA) e na drenagem anmala das veias
pulmonares teremos um fluxo aumentado na valva tricspide.
B) O sopro telediastlico (tambm chamado pr-sistlico) tambm produzido na passagem de sangue
pelas valvas atrioventriculares geralmente devido a obstruo ao enchimento ventricular, como acontece
na estenose mitral. Este sopro resulta da contrao atrial fazendo com que haja um aumento do fluxo de
sangue nas valvas mitral e tricspide. Ocorre antes da B1.
Entre as causas mais comuns de sopro pr-sistlico temos a estenose mitral e a estenose tricspide.
Na estenose mitral auscultamos um sopro de enchimento ventricular, de baixa frequncia
(estetoscpio de campnula), mais bem audvel aps exerccio fsico, no foco mitral, com o paciente em
decbito dorsal, irradiando para o foco tricspide e artico acessrio.
Na estenose mitral, o paciente apresenta-se com muitos sintomas e ausculta muito difcil, devido ao
fato de o sopro ser de baixa frequncia. Ele mais bem audvel com o estetoscpio de campnula,
colocado no trax com pouca intensidade. Ao realizarmos a ausculta de um paciente com dispnia intensa
aos mnimos esforos devemos voltar nossa ateno para a investigao da estenose mitral. Para
facilitarmos a ausculta, devemos pedir ao paciente que realize esforos fsicos provocando o aumento de
intensidade do sopro.
Na estenose tricspide, auscultamos um sopro de enchimento ventricular, melhor audvel com o
paciente em decbito dorsal, em inspirao, no foco tricspide.
Podemos ter ainda o sopro de Austin-Flint, pr-sistlico ou mesodiastlico que aparece na
insuficincia artica. O sangue que regurgita atravs da valva artica age fechando a valva mitral e
dificultando a passagem de fluxo do trio esquerdo para o ventrculo esquerdo durante a distole (a valva
mitral no consegue abrir totalmente). Este refluxo de sangue proveniente da artria aorta grande e
provoca uma estenose mitral com valva normal. um sopro de baixa frequncia, melhor audvel no
pex.
Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

15

Diagnstico diferencial do sopro de Austin-Flint: em pacientes com regurgitao artica


necessrio afastar a ocorrncia de estenose mitral concomitante. Para isso, devemos observar as
caractersticas de B1 e a presena do estalido de abertura mitral. Quando o sopro de Austin-Flint, ou seja,
no existe estenose mitral, B1 hipofnica, o estalido de abertura mitral est ausente e comum
encontrar B3. Se a vlvula mitral estiver calcificada, temos B1 hiperfnica e o estalido de abertura mitral
est ausente, mesmo nos casos em que a valva encontra-se estenosada. O ecocardiograma um bom
mtodo para identificar a estenose mitral.

SOPROS SISTLICOS E DIASTLICOS OU SISTO-DIASTLICO


Podemos ter, num mesmo paciente, um sopro sistlico e um sopro diastlico. Por exemplo, um
paciente com estenose artica e insuficincia artica ter um sopro sistlico, devido estenose artica, e
diastlico, devido a uma insuficincia artica. No confundir com sopro contnuo.

SOPROS CONTNUOS
Como o prprio nome diz, eles so contnuos, ou seja, so causados por um fluxo sanguneo
contnuo em todo o ciclo cardaco, sendo audvel na sstole e na distole sem interrupo. Ele aparece
quando existe uma comunicao entre duas estruturas que fazem parte da circulao sangunea, e uma
delas est, durante todo o ciclo cardaco, sob uma presso mais elevada que a outra.
Um exemplo o que ocorre na persistncia do canal arterial (PCA) onde h uma comunicao da
aorta (presso maior) com a artria pulmonar, levando a um sopro contnuo tambm chamado de sopro
de Gibson.
No devemos confundir sopro contnuo com o sopro sisto-diastlico, que no contnuo. Temos
tambm sopros contnuos nas fstulas arteriovenosas sistmicas, pulmonares e coronrias. Estes sopros
tm geralmente intensidade mxima em B2.

SOPROS INOCENTES
Um sopro inocente um sopro considerado fisiolgico, pois no acompanhado por alteraes
anatmicas ou funcionais. Todo sopro deve ser investigado e ele ser considerado inocente apenas se aps
uma ostensiva investigao clnica, nenhum tipo de cardiopatia que o justifique tenha sido encontrada. Sua
importncia consiste na suspeita precoce de que tal sopro inocente, servindo para tranquilizao do
paciente enquanto a confirmao de sua fisiologia seja efetivada por exames complementares.
Semiologicamente, suspeitaremos de um sopro inocente percebido no nvel do segundo espao
intercostal tanto esquerdo quanto direito (mais comum esquerdo), do tipo mesossistlico em uma
paciente que esteja no final da gestao ou no ps-parto imediato. Em crianas e adultos jovens, os sopros
so geralmente mais audveis no segundo espao intercostal esquerdo, podendo ocorrer acima das
clavculas ou por toda a extenso do trax. No entanto, vo desaparecendo com o avano da idade. Existe
um outro sopro que ocorre mais comumente em pessoas jovens, mesossistlico, audvel entre o pex e a
borda esternal inferior, que pode ter uma qualidade em zumbido ou vibrao, e acredita-se ser originado
de vibraes dos folhetos pulmonares normais. Tambm alguns sopros percebidos ao longo da borda
esternal esquerda podem ser inocentes. Os sopros inocentes em sua grande maioria so sopros sistlicos,
de baixa intensidade, suaves, e variam com mudanas de posio do paciente.

Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

16

7 - BIBLIOGRAFIA:
PORTO, CC. Exame clnico: bases para a prtica mdica. 7 edio. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,
2012.
PORTO, CC. Semiologia Mdica. 7 edio. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2014.
GOLDMAN, L. AUSIELLO, D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 23 Edio. ELSEVIER, Rio de Janeiro 2008.
LOPES, A.C. Tratado de Clnica Mdica. 2 edio. So Paulo: Roca, 2008.
SERRANO JR, CV. TIMERMAN, A. STEFANINI, E. Tratado de Cardiologia - SOCESP - 2a Edio. Manole So
Paulo, 2009.

Rodrigo Barcelos | Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Gois - Turma 62

17