GPC Sepsis Completa

Gua de Prctica
Clnica
Diagnstico y Tratamiento
de Sepsis Grave y Choque
Sptico en el Adulto
Evidencias y
Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-08408
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque

Sptico en el Adulto
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia

Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el
Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en
Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea
completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en
un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser
aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as
como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Sptico en el
Adulto. Mxico: Secretara de Salud; 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
A41 Otras septicemias

Gua de Prctica
Clnica Diagnstico y
Tratamiento de Sepsis Grave y
Choque Sptico en el Adulto
Autores:
Dr. Juan Jos de la Fuente Soto Mdico en Medicina del
Enfermo Adulto
en Estado Crtico
Instituto
Mexicano del
Seguro Social
Hospital de Infectologa
CMN La Raza Delegacin
Norte D.F.
Dra. Rita Delia Daz Ramos

Mexicano del
Instituto
Divisin de Excelencia
Clnica, Coordinacin de
UMAE
HGZ/MF No 7,
Monclova Coahuila
Mdico Infectologo Pediatra
Dra. Beatriz Cecilia Franco Vergara

y Geriatra
Instituto Mexicano del
Dr. Heriberto Gonzlez Garca
Adulto
Dr. Eusebio Jimnez Ros
Mexicano del
Dra. Laura Vzquez Pavn
Adulto
Validacin Interna:
Dr. Manuel Alberto
Fernndez Medina
Dr. Walter Gonzlez Jaime
Seguro Social
Mdico Internista
Seguro Social
Instituto
Mexicano del
Seguro Social
en Estado Crtico
Mdico Internista e Infectologo
Instituto
Mdico en Medicina del Enfermo
Seguro Social
Mdico en Medicina del Enfermo
Instituto
Mexicano del
Seguro Social
en Estado Crtico
Mdico en Medicina del
Enfermo Adulto en Estado
Crtico
Mdico Internista
Dr. Flix Muoz Guerrero
Mdico
Mdico
en Urgencias
- Quirrgicas
Dr. Gerardo del Carmen

Palacios Saucedo
Mdico Infectologo Pediatra
Dr. Luis Antonio Snchez Lpez

Infectologo en Adultos
Validacin Externa:
Dr. Gilberto Felipe Vzquez de Anda
Instituto
Mexicano del
Seguro Social
Instituto
Mexicano del
Seguro Social
Instituto
Mexicano del
Seguro Social
Instituto
Mexicano del
Seguro Social
Mdico
Seguro Social
HGZ/MF No 2, Saltillo,
Coahuila
HGR No 1 Mrida
Yucatn
UMAE Hospital General
Dr. Gaudencio Gonzlez
Garza CMN La Raza
Delegacin Norte D.F.
UMAE Hospital de
Especialidades No. 2, Cd.
Obregn, Sonora
UMAE Hospital de
Obregn, Sonora
UMAE Hospital de
Obregn, Sonora
UMAE Hospital de
Especialidades No. 25,
Monterrey, Nuevo Len
UMAE Hospital de
Especialidades No. 25,
Monterrey, Nuevo Len
Academia Mexicana de Medicina
ndice:
Pg.
1.Clasificacin...........................................................................................5
2.Preguntas a responder por esta gua................................................7
3.Aspectos Generales...............................................................................8
3.1........................................................................................Justificacin
8
3.2.........................................................................Objetivo de esta Gua
8
3.3............................................................................................Definicin
..........................................................................................................9
4.Evidencias Y Recomendaciones...........................................................10
4.1.......................................................................Prevencin Secundaria
11
4.1.1 Deteccin....................................................................................11
4.1.1.1 Factores de Riesgo...................................................................11
4.1.2...................................................................................Diagnstico
13
4.1.2.1...................................................................Diagnstico Clnico.
13
4.1.2.2................................................................Pruebas Diagnsticas
14
4.1.3..................................................................................Tratamiento
18
4.1.3.1........................................................Tratamiento Farmacolgico
18
4.1.3.2.............................................................Tratamiento de Soporte
26
4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia..................................31
4.2.1.......................................Criterios tcnico mdicos de Referencia
31
4.2.1.1.................Referencia a la unidad de cuidados Intensivos (UCI)
31
4.2.1.2..................................Referencia al tercer nivel de Atencin
31
4.3 Vigilancia y Seguimiento............................................................32
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
Proceda.............................................................................................33
Algoritmos...............................................................................................34
5.Definiciones Operativas.......................................................................37
6. Anexos...............................................................................................39
6.1.......................................................................Protocolo de Bsqueda
39
6.2..............Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
Recomendacin.........................................................................40
6.3........................................Clasificacin o escalas de la Enfermedad
.................................................................................................. 41
6.3 Medicamentos............................................................................... 46
7.Bibliografa..................................................................................... 62
8.Agradecimientos..................................................................................64
9.Comit Acadmico...............................................................................66
10...............................................................................................Directorio
67
11............................................Comit Nacional Guas de Prctica Clnica
68
1. Clasificacin
Registro_IMSSPROFESIONAL
ES DE
LA
CLASIFICACI
N DE LA
ENFERMED
CATEGORA
DE GPC
USUARIO
S
POTENCIAL
ES
TIPO DE
ORGANIZAC
IN
DESARROLLA
DORA
POBLACIN
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIE
NTO/
PATROCINA
DOR
INTERVENCI
ONES Y
ACTIVIDADE
S
CONSIDERA
DAS
IMPACTO
ESPERAD
O EN
SALUD
Mdico en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Mdico Internista, Mdico Anestesiologo, Mdico
Infectologo
A41 OTRAS SEPTICEMIAS
Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagn
stico
Mdico de traslado del paciente en estado crtico, Mdico del enfermo en estado crtico, Mdico
internista, Mdico anestesilogo, Mdico Infectlogo, Mdico de urgencias mdico-quirrgicas, Mdico
cirujano general y otras especialidades quirrgicas
Seguro Social Divisin
de
Excelencia
Clnica,
Coordinacin de UMAE.
UMAE UMAE Hospital General
Dr. Gaudencio Gonzlez
Garza CMN La Raza
Delegacin Norte
D.F.
Diagnstico, Prevencin y
Tratamiento Hospital de Infectologa CMN La Raza
Delegacin
Norte
D.F.
HGZ/MF No 7, Monclova
Mujeres y hombres >16 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE UMAE Hospital General Dr. Gaudencio
Gonzlez Garza CMN La Raza Delegacin Norte D.F.
Hospital de Infectologa CMN La Raza Delegacin Norte D.F. HGZ/MF No 7, Monclova Coahuila.
HGZ/MF No 2, Saltillo, Coahuila. HGR No 1 Mrida Yucatn.
Estudios de Laboratorio y gabinete
Atencin en Unidad de Choque, segundo nivel y Unidad de
Cuidados Intensivos Soporte hemodinmico, respiratorio, renal,
metablico y nutricional
Frmacos (antibiticos, vasopresores, esteroides, inotrpicos)
productossanguneos
Manejo de comorbilidades
Prevencinyymanejo
Control de factores de riesgo
Deteccin
oportuno Reducir la
morbimortalidad
Disminucin de
secuelas Referencia
oportuna y efectiva
Satisfaccin con la
METODOLO
GA
Definicin del enfoque

de la GPC Elaboracin
de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar
evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la
literatura Bsquedas de bases de
datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o
compiladores Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales
revisadas: 20 Guas seleccionadas: 2
del perodo 2004-2008
Revisiones sistemticas y Metaanlisis:
.Ensayos Clnicos
.Estudios de Cohorte
.Estudios de Casos y Controles
.Estudios de Caso
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin
sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de
Validacin del protocolo de bsqueda

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTO
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o
DO DE
UMAE/Unidad Mdica Validacin Externa: Academia Mexicana de
VALIDA
Medicina
CIN
Prueba
demiembros
Campo: Instituto
Mexicano
del han
Seguro
Social/Delegacin
CONFLICTO
Todos los
del grupo
de trabajo
declarado
la ausencia odeUMAE/Unidad
conflictos deMdica
inters en relacin
DE
a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
INTERES
REGISTRO
REGISTRO IMSS-084-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de
Y
la fecha de publicacin
ACTUALIZACI Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la
construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2.
Preguntas a responder por esta gua
1.
2.
3.
4.
Cules son los criterios para identificar sepsis?

Cules son los criterios para identificar sepsis grave?
Cules son los criterios para identificar choque sptico?
Qu marcadores de laboratorio son de utilidad para el diagnstico de
sepsis?
5. Cul es el mejor ndice pronstico para identificar la gravedad del
paciente?
6. Cules son los factores predisponentes para el desarrollo de sepsis grave
y choque?
7. Cules son los criterios de referencia a una UMAE?
8. Cules son los criterios de referencia a una UCI?
9. Cul es el abordaje en el manejo en un paciente con sepsis grave?
10.Qu parmetros se deben vigilar en un paciente con sepsis grave y
choque?
3.1
3. Aspectos
Generales
Justificacin
Debido a que la sepsis grave y el choque sptico se consideran como la

causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes admitidos a una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es necesario estandarizar los criterios
de diagnstico, tratamiento y referencia en unidades de urgencias, servicios de
hospitalizacin y unidades de medicina crtica, con base en la mejor
evidencia cientfica disponible, para mejorar la calidad de la atencin y la
sobrevida de estos pacientes.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el
diagnstico y tratamiento de sepsis grave y choque sptico y posterior a su
implementacin, disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias en
unidades hospitalarias de segundo y tercer nivel de atencin.
3.2
Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Sepsis

Grave y Choque Sptico en el Adulto forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el
cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar
la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la
mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de
atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia posible con la
intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el diagnstico y
tratamiento de sepsis grave y choque sptico en el adulto. Los objetivos de la
presente gua son:
1. Identificar factores de riesgo para el desarrollo de sepsis grave y choque
sptico
2. Definir los criterios para establecer el diagnstico oportuno
3. Proporcionar recomendaciones teraputicas oportunas con base en la

evidencia cientfica disponible sobre el tratamiento, vigilancia y
pronstico en sepsis grave y choque sptico
4. Establecer criterios de referencia oportuna
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la
atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las
personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con sospecha de

infeccin o infeccin documentada.
Sepsis grave: sndrome de sepsis asociada con disfuncin orgnica,
anormalidades de la perfusin o hipotensin dependiente de la sepsis y que
responde a la adecuada administracin de lquidos.
Choque sptico. Sepsis grave con hipotensin que no responde a la reanimacin
con lquidos.
4. Evidencias Y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua

corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales
fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por
cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia
y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer
autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde
se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Grado
Nivel /
2++
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a

travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio
clnico del personal de salud
(GIB,
2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las

evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la
informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de
la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle
modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo
elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero
o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre
del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
1
0
E. El zanamivir disminuy la incidencia

complicaciones en 30% y el uso general
de antibiticos en 20% en nios con
influenza confirmada
Ia
de las
[E: Shekelle]
Matheson,
2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
1
0
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E
R
/R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica
4.1 Prevencin Secundaria

4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de Riesgo
Nivel /
Grado Cualquier paciente tiene riesgo de desarrollar
sepsis, aunque este riesgo se
bacteriana
incrementa en los extremos de la
hospitalaria
vida (<1 ao y >60 aos),
y
pacientes con inmunocompromiso,
procedimien
heridas y traumatismos, adicciones
tos
(alcohol y drogas), procedimientos
invasivos.
invasivos y variabilidad gentica.
Las personas que ingresan al
hospital con enfermedades graves,
presentan un mayor riesgo de
desarrollar sepsis debido a: la
enfermedad
subyacente,
uso
previo de antibiticos, resistencia
1
1
IV
[E: Shekelle] Marshall, 2005
IV
[E:
Shekelle]
Marshall,
2005
1
2
La implementacin de programas
especficos para mejorar la atencin
y reducir el riesgo de muerte por
sepsis grave y choque sptico debe
incluir:
a) Aprender sobre sepsis y mejorar
la calidad de la atencin
b) Establecer un mecanismo de
medicin y vigilancia de estos
pacientes para hacer un anlisis
integral y evaluar las medidas
implementadas
c) Actualizar en forma peridica el
protocolo de manejo establecido
en la Unidad a satisfaccin completa
del equipo de manejo
d) Analizar y evaluar mensualmente
los xitos y fracasos, para redisear
el proceso y evaluar en forma
simultanea.
La infeccin es el resultado de
una interrelacin compleja entre
un husped potencial y un agente
infeccioso, las caractersticas de
la interaccin husped- agente se
relacionan a la patogenicidad,
virulencia y antigenicidad, as como
a la dosis infecciosa, mecanismos
de produccin de la enfermedad y
rutas de exposicin a los agentes
infecciosos.
El pronstico depende de varios
factores que incluye la historia de
salud del paciente (condicin
subyacente, comorbilidad crnica,
tiempo de inicio e intensidad de la
infeccin,
magnitud
de
la
respuesta inflamatoria e impacto
sobre las funciones de los
rganos,
para
lo
cual
se
recomienda utilizar el sistema PIRO
(P= factores predisponentes, I=
grado de agresin de la infeccin,
R=intensidad de la respuesta, y
O=nmero
de
rganos
con
disfuncin) para la evaluacin
integral del paciente.
Existe gran heterogenicidad para el
manejo de sepsis grave y choque
entre
los
mdicos
en
adiestramiento y los del equipo de
manejo de choque.
IV
[E: Shekelle]
SSC pocket guide,
2008
IIa
[E:
Shekelle]
Siegel,
2007
B
[E: Shekelle]
Carlet, 2006
III
[E: Shekelle] Ottestad, 2007

Sptico en el Adulto
La creacin de un sistema de
evaluar
el para
seguimiento de las
calificacin
recomendaciones
establecidas en las guas clnicas
y
entender
los
factores
subyacentes que sean sujetos de
mejora
sobre
los
programas
educacionales en el manejo del
paciente con sepsis grave, lo que
facilitar la mejora de la efectividad
clnica.
A pesar de los avances realizados
en el manejo de sepsis grave y
choque sptico, estas patologas
siguen asocindose con una elevada
morbilidad
y
mortalidad
con
impacto
sobre
la
estancia
hospitalaria y sus costos.
La implementacin y el uso de un
protocolo estrictamente seguido
para el manejo de sepsis grave y
choque
sptico,
da
como
resultado
mejora
sobre
la
mortalidad,
as
como
la
disminucin
de
la
estancia
hospitalaria y por lo tanto de los
costos.
[E:
Shekelle]
Ottestad,
2007
III
[E:
Shekelle]
Shorr,
2007
III
[E:
Shekelle]
Shorr,
2007
4.1.2 Diagnstico
4.1.2.1 Diagnstico Clnico
Grado La
presencia
de
alteraciones generales,
inflamatorias
asociadas
a
infeccin documentada o su
sospecha, establecen clnicamente
el diagnstico de sepsis, que para
su confirmacin requiere de
estudios de laboratorio.
La presencia de manifestaciones
de
disfunciones
orgnicas
secundarias a hipoperfusin en un
paciente sptico, establecen el
diagnstico clnico de sepsis
Nivel /
grave, que para su
confirmacin
requiere de estudios
de laboratorio.
La falla circulatoria
aguda
caracterizada
por
hipotensin
persistente
secundaria
no
explicable por otras

Sptico en el Adulto
La creacin de un sistema de
calificacin
causas,
es para
definitoria de choque
sptico.
IV
[E: Shekelle]
Bone, 1992
Levy, 2003
IV
[E: Shekelle]
Bone, 1992
Levy, 2003
IV
[E: Shekelle]
Bone, 1992
Levy, 2003

Sptico en el Adulto
Se recomienda el monitoreo
1)continuo
Frecuencia
de: Respiratoria
2) Presin Arterial
3) Presin
Arterial
Media
(la
hipotensin se refiere a: PAS <90
mm Hg, PAM <60 mm Hg, o
descenso >40 mm Hg de la basal)
4) Frecuencia Cardiaca
5) Temperatura corporal
6) Volmenes urinarios horarios
7) Alteraciones del estado mental y
8) Velocidad de llenado capilar
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Levy, 2003
Bone,1992
4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas
Nivel /
Grado Para confirmar el diagnstico de SRIS, y
los
procesos spticos, adems de los
datos
clnicos
se
requiere
documentar
en
la
citologa
hemtica la presencia de:
- leucocitosis >12,000, o
- leucopenia <4000, o
- bandemia >10%
En el paciente con sepsis, sepsis
grave o choque sptico, en ausencia
de diabetes, puede presentarse
hiperglucemia con valores sricos
>120 mg/dL, o >7.7 mmol/L,
como
consecuencia
de
alteraciones metablicas como
respuesta al proceso inflamatorio.
En un paciente con sepsis grave o
choque
sptico
es
necesario
investigar antecedentes de diabetes
mellitus, descartarla y llevar a cabo
un monitoreo de los valores sricos
en cada turno durante toda la
estancia en UCI, y cada 24 horas
durante su estancia hospitalaria.
Los niveles sricos de procalcitonina
se elevan a partir de las 6 h de
inicio de la sepsis, como respuesta
inflamatoria, siendo un marcador
r
e
l
a
c
i
o
n
a
d
o
c
o
n
l
a

Sptico en el Adulto
Se recomienda el monitoreo
continuo de: y evolucin
gravedad
infeccin.
de
la
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Levy, 2003
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Levy , 2003
A
Dellinger,
2008
Levy, 2003
Ib
[E: Shekelle]
Becker,
2008
Dellinger,
2008
Luzzani,
2003

Sptico en el Adulto
Se recomienda determinar los

procalcitonina
plasmtica desde la
niveles de
sospecha de
sepsis, y cada 24 horas
posteriores a su deteccin.
Los reactantes de fase aguda como

la Protena C reactiva (PCR) se
elevan como respuesta del proceso
inflamatorio
>2
desviaciones
estndar (DS) de su valor normal o
>50 mg/L.
La determinacin de PCR se utiliza
como marcador de un estado
inflamatorio
agudo,
y
su
concentracin plasmtica se debe
reportar en forma paralela al curso
clnico de la infeccin, su descenso
indica la resolucin de dicho
proceso y se recomienda efectuar
desde la sospecha de sepsis y
durante su seguimiento reportndose
diariamente.
La hiperlactacidemia es frecuente
en los pacientes con sepsis grave o
choque sptico e indica metabolismo
anaerobio e hipoperfusin aunque
tambin puede deberse a una
reduccin de la aclaracin de
lactato
en
presencia
de
insuficiencia
heptica
o
a
disfuncin
metablica
sin
hipoperfusin
sistmica.
La
hiperlactacidemia puede ser un
indicador de hipoperfusin en
pacientes normotensos >1 mmol/L.
Es indispensable contar con la
determinacin de lactato, cuando
no es posible, se utiliza el dficit de
base como medida equivalente. Debe
efectuarse la determinacin de las
concentraciones sricas de lactato a
juicio del mdico, durante todo el
manejo del paciente en estado
crtico.
La falla renal aguda en el paciente
con sepsis grave se debe a una
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Luzzani,
2003
combinaci
n
de
factores
inmunolgi
cos, txicos
e
inflamatori
os
que
afectan la
microvascu
latura y las
clulas
tubulares,
por lo tanto
puede
haber
isquemia y
vasoconstric
cin
que
posteriorme
nte ocasiona
hiperemia
y
vasodilatac
in dando
como
consecuenci
a
la
necrosis
tubular
aguda. Por
lo tanto los
niveles
sricos de
creatinina
se elevan
>0.5 mg/dL,
como dato
de
disfuncin
renal.

Sptico en el Adulto
Se recomienda determinar los

niveles deIa
[E: Shekelle] Dellinger, 2008
Levy, 2003
A
[E: Shekelle] Luzzani A, 2003
Ib
[E: Shekelle] Dellinger , 2008
Levy, 2003
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Levy, 2003
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Levy, 2003
Wan, 2008

Sptico en el Adulto
R
E
E
R
Se
recomienda
efectuar
la
determinacin de creatinina srica
en forma seriada, cada 24 horas,
as como calcular la depuracin
de creatinina. Para evitar el dao
renal se recomienda mantener el
flujo sanguneo renal en lmites
aceptables por medio de la
administracin de lquidos as
como
de
vasoconstrictores
(noradrenalina).
Como consecuencia de la inflamacin
sistmica en la sepsis, existe una
interdependencia entre la va
inflamatoria y la coagulacin,
encontrndose un incremento del
INR >1.5 o TTPa >60.
Es
indispensable
efectuar
la
cuantificacin y el monitoreo de las
pruebas
de
coagulacin,
incluyendo el tromboelastograma,
durante
toda
la
estancia
hospitalaria c/24 horas.
En
la
sepsis
se
presenta
trombocitopenia
3
<100,000
clulas/mm ,
como
dato de disfuncin orgnica.
Se
recomienda
efectuar
la
determinacin de los niveles sricos
de plaquetas, cada 24 horas, de
acuerdo a su estado clnico.
En
la
sepsis
grave
puede
presentarse
hiperbilirrubinemia
como manifestacin de falla orgnica
o hepatitis reactiva con valores de
bilirrubina total >4 mg/dL o 70
mmol/L.
Se
recomienda
efectuar
un
monitoreo de los niveles sricos de
bilirrubinas cada 24 horas, de
acuerdo al estado clnico del paciente.
Como
consecu
encia del
SRIS, los
paciente
s

Sptico en el Adulto
A
Levy, 2003
Wan, 2008
Ib
Levy, 2003
A
Levy, 2003
Ib
Levy, 2003
cursan con polipnea, y desarrollan hipocarbia.
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Levy, 2003
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Levy, 2003
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Levy, 2003
Ib
[E: Shekelle]
Dellinger, 2008

Sptico en el Adulto
E
R
R
E
Se
recomienda
efectuar
la
determinacin de gases en sangre
arterial en forma seriada de
acuerdo al estado clnico del
paciente,
como
parmetro
estndar durante cada turno
mientras el paciente se encuentre
en estado crtico.
Los pacientes con sepsis pueden
desarrollar diferentes grados de
compromiso funcional respiratorio
desde lesin pulmonar aguda
(PaO2/FiO2 <300 mm Hg) o hasta
sndrome
de
insuficiencia
respiratoria aguda (PaO2/FiO2
<200 mm Hg).
Se
recomienda
efectuar
la
determinacin de gases en sangre
arterial, y calcular la PaO2/FiO2, por
turno durante el estado crtico del
paciente.
Es
importante
identificar
la
etiologa de la sepsis, por lo que
se necesita contar con 2 o ms
hemocultivos y otros cultivos, de
acuerdo a la sospecha de su origen.
El porcentaje de hemocultivos
positivos
tomados
en
forma
adecuada en pacientes con sepsis
grave o choque sptico es del
30% al 50%.
Se
debe
realizar
toma
de
hemocultivos en forma obligada
previo al inicio de la terapia
antimicrobiana y conocer el
patrn de resistencia.
Se recomienda realizar la toma de
hemocultivos en los sitios de
accesos vasculares que tengan
>48 horas de instalacin, adems
de uno o dos por puncin de vena
perifrica diferente para identificar
la relacin con este dispositivo, no
se requiere un intervalo de tiempo
para aumentar la sensibilidad, ya
que se puede retrasar el uso de
antimicrobianos
con
el
consiguiente
incremento
de
progresin a choque. Se deben
efectuar otros cultivos de acuerdo
a la sospecha clnica del origen
infeccioso.
En
pacientes
que tienen
instalado
catter
venoso
central, los
factores
que deben
analizarse
para
el
desarrollo
de
sepsis
son: sitio de
insercin
del catter,
el
procedimien
to
de
insercin,
tipo
de
catter, la
antisepsia
de la piel,
el
empleo
de apsitos
antispticos
o con
1
7

Sptico en el Adulto
A
Levy, 2003
Ib
Levy, 2003
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Levy, 2003
Cohen, 2004
A
Levy, 2003
Ib
Levy, 2003
Ib
[E:
Shekelle]
Cohen,
2004
1
8
antibiticos, la manipulacin del

catter, su duracin, el antecedente
de catteres previos y enfermedades
concomitantes.
Cuando se sospecha infeccin
relacionada a catter vascular, se
recomienda efectuar la toma de
hemocultivos central y al menos
un perifrico por puncin venosa y
valorar el retiro de este dispositivo
de acuerdo a la evolucin del
paciente o en funcin del germen
identificado, y a su retiro enviar a
cultivo la punta del catter.
Las mejores estrategias para el
manejo de las infecciones del
torrente sanguneo son: Apego a las
guas
para
el
reconocimiento
temprano de sepsis grave, de la
investigacin de su causa, el
manejo oportuno y de la vigilancia
de la prescripcin y administracin
de antibiticos adecuados. Se
recomienda verificar que se lleven
a cabo las prcticas bsicas de
prevencin y monitoreo de los
pacientes con catter vascular
previo, durante y posterior a su
instalacin.
A
[E:
Shekelle]
Cohen,
2004
A
[E:
Shekelle]
Minton,
2008
Yokoe,
2008
4.1.3 Tratamiento 4.1.3.1Tratamiento Farmacolgico
Nivel /
Grado El tratamiento para sepsis grave y/o
choque
sptico, debe iniciarse en las
primeras 6 horas, lo cual disminuye
la mortalidad en un 16.5%.
La reanimacin inicial en sepsis

grave y choque sptico debe ser
intensa en las primeras 24 horas
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
con lquidos, para
mantener
una
presin
arterial
media
y
un
flujo
cardiaco
razonables capaces de mejorar la
oxigenacin tisular y perfusin
orgnica.
I
[E: Shekelle]
Hollenberg,
2007
Las metas de la reanimacin en

sepsis grave y choque sptico
incluyen:
Presin venosa central (PVC) 812 mm Hg
Presin arterial media (PAM) 65
mm Hg
Gasto urinario (GU) 0.5 mL/ kg/
hr.
Saturacin de oxigeno de
sangre venosa (SATVO2) 70% o
Saturacin de oxigeno de sangre
venosa
mezclada
(SATV
mezclada)
65
%.
Aproximadamente 50% de los
pacientes
con
sepsis
grave
responden a la reanimacin con
lquidos y restauran su estabilidad
hemodinmica.
La reanimacin con lquidos

puede iniciarse con soluciones
cristaloides
o
coloides
para
mantener las metas propuestas, la
tcnica para la administracin de
lquidos debe ir de acuerdo a la
mejora hemodinmica.
Se
recomienda
iniciar
la
reanimacin a base de soluciones
cristaloides 1000 mL, o coloides
300 a 500 mL, en un lapso de 30
min y ajustar de acuerdo a las
metas hemodinmicas. En caso
de existir falla cardiaca habr que
disminuir
la
velocidad
de
administracin.
Una vez estabilizado el paciente, el
manejo de lquidos en los pacientes
con
Dao
pulmonar
agudo
(DPA)/Sndrome de insuficiencia
respiratoria
del
adulto(SDRA),
debe ser conservador si no hay datos
de hipoperfusin.
Si en las primeras 6 horas de
reanimacin del choque sptico con
C
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
III
[E: Shekelle]
Hollenberg,
2004
lquidos
se
observa un
valor de Hb
<7g/dL
se
recomienda
la
transfusin
de
concentrad
os
eritrocitario
s
para
lograr
un
hematocrit
o 30% en
pacientes
con ScvO2
baja.
Ib
D
IIb
Una vez resuelta la hipoperfusin

cuando
no
exista
isquemia
miocrdica,
hipoxemia
grave,
hemorragia aguda, enfermedad
cardiaca
ciantica o acidosis
lctica,
se
recomienda
la
transfusin
de
concentrados
eritrocitarios
cuando
la
hemoglobina se encuentre por
debajo de 7.0 g/dL, el objetivo es
mantenerla entre 7 y 9 g/dL.
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
B
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
NO se debe utilizar eritropoyetina

para el tratamiento de la anemia
asociada a sepsis grave o choque
sptico.
La administracin de plasma fresco
congelado
se
debe
realizar
siempre y cuando se documente
deficiencia de los factores de la
coagulacin (elevacin de TP, INR
o de TPT) y la presencia de
sangrado activo o previo a
intervenciones
quirrgicas
o
procedimientos invasivos.
Cuando no exista hemorragia o no
se planee realizar procedimientos
invasivos,
aunque
existan
trastornos de la coagulacin, NO
utilizar plasma fresco congelado.
Cuando
exista
riesgo
de
trombocitopenia,
disfuncin
plaquetaria, sangrado, y presencia
de alteraciones concomitantes, se
deber valorar la transfusin de
plaquetas.
La transfusin de plaquetas debe

realizarse cuando:
3
El conteo sea <5,000/mm ,
con sangrado aparente
Exista riesgo significativo de

hemorragia y la3 cuenta sea
de 35,000/ mm a 30,000/
mm
Cuando
se
planee
procedimiento quirrgico o
invasivo para mantener un
3
conteo 50,000/ mm
La
terapia
vasopresora
se
requiere para mantener una
adecuada perfusin tisular y
normalizar el metabolismo celular
durante la fase de hipotensin que
pone en peligro la vida, hasta
cuando la hipovolemia no haya
adecuad
o.
IIb
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
D
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
IIb
[E:
Shekelle]
Dellinger,20
08
sido
resuelta.
Debido a la
prdida en
la
autorregulac
in a nivel
de
los
lechos
capilares, se
pierde
la
capacidad
de
autorregulac
in y por lo
tanto
algunos
pacientes
2
0
E
R
pueden
requerir
terapia
vasopresora.
Si en las primeras 6 horas de
reanimacin con lquidos no se
logran las metas, se recomienda
iniciar
la
administracin
de
vasopresores para
mantener una PAM 65 mm Hg y
as mejorar la
presin
de
perfusin mnima y
flujo
D
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
Ib
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
Hollenberg,
2007
C
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
adecuad
o.
2
0
E
E
Los agentes vasopresores tienen

diferentes efectos sobre la presin y
el flujo, dependiendo de su accin
sobre los diferentes receptores
adrenrgicos:
-adrenrgico =
vasoconstriccin,
1-adrenrgico
=
taquicardia y aumento de la
contractilidad miocrdica, y
2-adrenrgico =
vasodilatacin.
Se
debe
implementar
una
estrategia
teraputica
que
determine
la
necesidad
y
propsitos de la teraputica y
monitorizar
los
aspectos
hemodinmicos del paciente.
Como vasopresor de primera
eleccin se recomienda el uso de
dopamina o norepinefrina para
corregir el choque sptico.
La dopamina NO debe utilizarse a dosis bajas

para mantener la funcin renal.
Cuando no haya respuesta a la

terapia
con
dopamina
o
noerepinefrina se debe utilizar
epinefrina.
Si no hay respuesta a otros
vasopresores se puede agregar
vasopresina ms norepinefrina para
obtener un efecto equivalente a
dosis altas de norepinefrina en
pacientes
con
choque
sptico
refractario.
La dobutamina es el inotrpico de
primera eleccin para pacientes
con medicin o sospecha de gasto
cardiaco bajo en presencia de
presin de llenado ventricular
izquierdo adecuada y PAM en
lmites normales. Las primeras 6
Ib
[E: Shekelle]
Hollenberg,
2007
C
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
Ib
[E: Shekelle]
Dellinger, 2008
horas de
reanimaci
n
de
hipoperfusi
n
inducida
por sepsis
necesitan
ser
tratadas
en forma
separada
de
las
etapas
tardas de
sepsis
grave.
2
1
Se recomienda usar dobutamina en

pacientes con disfuncin miocrdica
manifestada por gasto cardiaco
bajo y presiones de llenado
elevada
s.
IIb
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
Ib
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
Hollemberg,
2007
C
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
2
2

Sptico en el Adulto
La hidrocortisona intravenosa se
debe administrar nicamente a
pacientes adultos en choque sptico
en caso de que exista respuesta
pobre a la terapia con lquidos y
vasopresores.
IIb
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Si la hipotensin persiste a pesar

de la reanimacin con lquidos y
del uso de vasopresores, se
recomienda
el
uso
de
hidrocortisona de 200 a 300
mg/da por siete das divididas en
tres o cuatro dosis, o por infusin
continua.
La
hidrocortisona
NO
debe
utilizarse a dosis mayores de
300mg diarios con el propsito de
tratar la hipotensin en choque
sptico o sepsis en ausencia de
choque.
C
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Al resolverse la hipotensin la
dosis de hidrocortisona puede
reducirse en forma progresiva hasta
suspenderla;
si
la
hipotensin
recurre, considerar reiniciarla a las
dosis recomendadas.
IIb
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
La fludrocortisona va oral (50 g)

es el corticosteroide de eleccin
cuando
no
se
dispone
de
hidrocortisona.
C
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
No se debe usar dexametasona o

metilprednisolona para sustituir a
la hidrocortisona en el tratamiento
de la hipotensin en sepsis grave o
choque sptico.
B
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
2
2

Sptico en el Adulto
En pacientes con sepsis grave y

choque
sptico
es
necesario
considerar
la
terapia
antimicrobiana que cause el mayor
impacto en el proceso infeccioso. Se
ha demostrado que el inicio de la
terapia antimicrobiana dentro de la
primera hora de la sospecha de sepsis
presenta una mejor respuesta.
Se
debe
iniciar
tratamiento
antimicrobiano emprico en cuanto
se tenga una va permeable til,
dentro de la primera hora de
manejo, en lo que se cuenta con
los resultados de cultivos tomados
antes del inicio de los antibiticos y
los estudios de sensibilidad y
susceptibilidad
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Bochud,
2004
2
3
antimicrobiana.
Se debe tomar en cuenta la
cobertura contra bacterias y hongos
en aquellos pacientes que tienen un
alto riesgo de candidiasis invasiva.
Se han considerado tres entidades
prioritarias que requieren inicio
inmediato de terapia antimicrobiana
emprica:
a. sepsis (primaria y secundaria),
b. neumona (adquirida en la
comunidad y nosocomial),
c. infecciones intraabdominales.
La
combinacin
de
antimicrobianos
contra
microorganismos Gram positivos y
Gram negativos cuando se utiliza
en las primeras horas, tiene un
efecto sinergista, lo que reduce la
emergencia
de
resistencia
bacteriana o superinfecciones. El
retraso en el inicio del tratamiento
antimicrobiano ha demostrado un
incremento de la mortalidad al paso
de cada hora.
Se
debe
iniciar
la
terapia
antimicrobiana adecuada emprica
con base en la sospecha clnica de
su origen dentro de la primera hora
para disminuir la mortalidad.
En el paciente neutropnico existe
una
mayor
variedad
de
microorganismos
potencialmente
patgenos, lo que justifica el inicio
de terapia emprica.
Se debe investigar en todos los

pacientes
la
historia
de
enfermedades
subyacentes,
sndromes clnicos que sugieran que
se trata de un paciente neutropnico,
ya que requerira un esquema
antimicrobiano individualizado.
En el paciente con sepsis grave o
choque sptico existen alteraciones
Ib
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
Bochud,
2004
A
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
Bochud,
2004
Ib
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
en
los
volmenes
de
distribucin
como
consecuenc
ia de las
alteraciones
funcionales
renales y/o
hepticas.
La
reposicin
agresiva
de
volumen, puede modificar las
concentraciones sricas de los
frmacos
administrados,
incluyendo los antimicrobianos, lo
que podra condicionar mayor
toxicidad y/o menor eficacia.
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
E
R
Se
recomienda
reevaluar
diariamente
el
tratamiento
antimicrobiano para optimizar su
efecto, reducir la toxicidad y mejorar
la relacin costo-beneficio.
El
empleo
de
antibicrobianos
combinados de amplio espectro
puede
desarrollar
superinfecciones o resistencia de
microorganismos como Candida
spp.,
Clostridium
difficile
o
Enterococcus faecium resistente a
vancomicina. Se ha demostrado
que cuando se identifica el agente
causal, la monoterapia especfica
tiene la misma eficacia que la
terapia combinada, disminuye la
toxicidad y costos; slo en casos
especficos debe considerarse la
terapia combinada.
Se recomienda el empleo de
terapia antimicrobiana combinada
en pacientes con confirmacin o
sospecha
de
infeccin
por
Pseudomonas spp. como causa de
sepsis
grave,
as
como
en
pacientes
neutropnicos
con
sepsis grave; se deber revalorar
entre 3 a 5 das mximo de
acuerdo a la evolucin clnica del
paciente
y
el
ajuste
o
modificacin
del
esquema
depender
de
los
hallazgos
microbiolgicos para establecer un
tratamiento especfico.
Se considera que la terapia
antimicrobiana combinada debe
administrarse en promedio de
7 a 10 das; si la respuesta clnica
no es favorable, no se logra
controlar el foco de infeccin o el
paciente cursa con neutropenia, se
deber revalorar el tiempo y tipo
de tratamiento antimicrobiano.
Se ha demostrado que los cultivos
negativos pueden alcanzar una cifra
del 50% en los casos de sepsis
grave o choque sptico, an a
pesar de la participacin de
bacterias
y
hongos
no
documentada.
B
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
La evolucin
clnica
del
paciente
an cuando
los cultivos
se reportan
como
negativos,
debe ser el
indicador de
decisin
para
suspender,
modificar o
continuar la
terapia
antimicrobia
na
razonada
para
controlar la
resistencia
antimicrobia
na, el riesgo
de
sobreinfecci
n
o
de
efectos
adversos
relacionados.
IIb
[E: Shekelle] Bochud, 2004
C
[E: Shekelle] Bochud, 2004
I
[E:
Shekelle]
Bochud,
2004
I
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
C
[E: Shekelle]
Dellinger,
2008
Bochud P,
2004

Sptico en el Adulto
El uso de monoterapia
amplio
espectrode
es tan efectiva
antimicrobiana
como la
combinacin de betalactmicos y
aminoglucsidos en el caso de terapia
emprica inicial con sepsis grave o
choque sptico.
En caso de usar monoterapia
como
terapia
emprica
antimicrobiana inicial se recomienda:
el uso de carbapenmicos, o
el uso de cefalosporinas de
tercera o cuarta generacin,
evaluando
el
riesgo
de
induccin de resistencia por
betalactamasas de espectro
extendido (BLEEs)
el uso de carboxipenicilinas
de espectro extendido o
ureidopenicilinas combinadas
con inhibidores de BLEEs.
Se ha demostrado que el riesgo de
candidemia se incrementa en
aquellos pacientes con
procedimientos invasivos,
antecedente de esquemas
previos
de
antimicrobianos
de
amplio espectro o administrados
por largo tiempo y en pacientes
inmunocomprometidos. La
candidemia se asocia al
incremento de la morbilidad,
estancia hospitalaria prolongada,
secuelas y mayor mortalidad, por
lo que su presencia
es
un factor pronstico
independiente de mortalidad.
Se recomienda el uso de azoles
(fluconazol),
equinocandinas
o
anfotericina
B,
su
seleccin
depender del sitio de invasin,
gravedad de la infeccin y de las
interacciones y efectos adversos
medicamentosos.
La terapia emprica inicial o la
especfica en pacientes con sepsis
grave o choque sptico puede ser
modificada
en
caso
de
hipersensibilidad a betalactmicos o
Ib
[E:
Shekelle]
Bochud,
2004
C
[E:
Shekelle]
Bochud,
2004.
cuando
se
demuestra
la
presencia
de
bacterias
Gram
positivas
resistentes
como:
Staphyloco
ccus
meticilino
resistente
(SAMR),
neumococo
resistente a
penicilina o
Enterococc
us
resistente a
ampicilina,
adquiridos
en
la
comunidad o
a
nivel
hospitalario.

Sptico en el Adulto
El uso de monoterapia
antimicrobiana
de
Ib
[E: Shekelle] Bochud, 2004.
[E:
Shekelle]
Bochud,
2004
Ib
[E:
Shekelle]
Bochud,2004
.

Sptico en el Adulto
R
E
Se recomienda individualizar el
tratamiento en cada paciente y
valorar en forma estricta si se
requiere el uso de glucopptidos
(vancomicina o teicoplanina) u
oxazolidonas
(linezolid)
de
acuerdo
al
microorganismo
identificado o su sospecha.
No hay suficiente evidencia para
recomendar el uso de esquemas
cclicos de antimicrobianos como
una estrategia para disminuir el
desarrollo
de
resistencia
antimicrobiana.
D
[E:
Shekelle]
Bochud,
2004
Para
la
prescripcin
de
antimicrobianos se recomienda
basarse
en
el
diagnstico
infectolgico,
el
o
los
microorganismos identificados o su
sospecha y en los patrones de
resistencia y sensibilidad propios
del
hospital
y
NO
utilizar
esquemas
cclicos
de
antimicrobianos.
D
[E:
Shekelle]
Bochud,
2004
Ib
[E:
Shekelle]
Bochud,
2004
4.1.3.2 Tratamiento de Soporte
E
E
Nivel /
Grado Muchos pacientes con sepsis grave o choque
IIb
sptico
desarrollan
dao
pulmonar agudo (DPA)/Sndrome
[E:
de dificultad respiratoria agudo del
Shekelle]
adulto (SDRA), que puede alcanzar
Dellinger,
una mortalidad de 35% a 65%.
2008
La ventilacin con volmenes
corrientes bajos disminuye en 22%
el riesgo relativo de mortalidad
asociado con ventilacin mecnica.
IIb
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008

Sptico en el Adulto
Se debe utilizar PEEP (presin

positiva al final de la espiracin) a
partir de 5 cm H2O e ir ajustando
de 2 a 3 cm H2O cada vez, hasta
que se pueda mantener una
oxigenacin adecuada y no se
presenten efectos hemodinmicos
adversos.
C
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008

Sptico en el Adulto
La hipercapnia permisiva se puede

utilizar para disminuir la presin
meseta y el volumen corriente.
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Si existe experiencia se debe

considerar
la
colocacin
del
paciente en posicin prona con
SDRA que requiera niveles de FiO2 o
presiones meseta perjudiciales.
IIb
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Los pacientes con ventilacin

mecnica deben mantenerse con
la cabeza elevada de 30 a 45
para disminuir la incidencia de
neumona asociada a ventilacin
mecnica, a menos que exista
alguna contraindicacin.
Para el retiro de la ventilacin
mecnica el paciente debe:
Tener
respiracin
espontanea, requerimientos
de PEEP <5 cm H2O, bajo
nivel de presin soporte o
tolera Tubo en T
Mantenerse alerta
Estar
hemodinmicamente
estable (sin vasopresores)
No tener otras condiciones
potencialmente graves
Requerimientos de FiO2 que
pueden ser administrados con
mascarilla facial o cnula nasal.
El catter de flotacin se usa para
guiar
algunas
decisiones
de
manejo que dependan de sus
mediciones
hemodinmicas,
las
cuales pueden perder correlacin
con la respuesta
clnica
en
pacientes con DPA/SDRA.
NO se recomienda de manera
rutinaria el uso de catter de
flotacin en pacientes con dao
pulmonar.

Sptico en el Adulto
B
Ib
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Se
ha
observado
que
los
pacientes que mantuvieron niveles
de glucosa entre 80 y 110 mg/dL,
tuvieron reduccin en la mortalidad,
menos das de estancia en UCI,
menos falla renal aguda, menor
necesidad de transfusiones,
IIb
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
R
E
reduccin
de
la
bacteremia
nosocomial, menor incidencia de
polineuropatas, disminucin en el
tiempo de ventilacin mecnica.
Los pacientes que cursen con
hiperglucemia requieren manejo a
base
de infusin
de
insulina
intravenosa iniciada a dosis bajas
y debe ajustarse de acuerdo a la
respuesta de cada paciente, para
mantener los niveles de glucosa por
debajo de 150 mg/dL.
Si se presenta hipoglucemia se
recomienda el uso de soluciones
glucosadas al 5% o 10% en
infusin
para
mantener
cifras
estables,
seguida
de
apoyo
nutricional.
Los pacientes con Insuficiencia
Renal
Aguda
(IRA)
hemodinmicamente
inestables
se
benefician
con
la
hemofiltracin continua
venovenosa.
NO se recomienda el uso de bicarbonato en

pacientes con acidosis lctica y pH 7.15
C
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
IIb
[E: Shekelle]
Dellinger R, SSC,
2008
IIb
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
B
[E: Shekelle]
Dellinger, 2008
Los resultados con el uso de

protena C activada recombinante
humana
(PCArh)
son
controversiales,
no
existe
evidencia para recomendar su uso
en todos los pacientes.
IIb
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Los pacientes en choque sptico con:

APACHE II 25 o
Falla orgnica mltiple,
Que
no
tengan
contraindicaciones
(ciruga
reciente, riesgo de hemorragia
o hemorragia activa)
Que
no
haya
n
respo
ndido
al
tratamiento
establecido.
Pueden ser candidatos a recibir
PCArh. Debe tomarse la decisin de
forma individualizada e iniciarse
inmediatamente al ser identificado
que el paciente se encuentra en
alto riesgo de muerte.
IIb
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
La PCArh no debe utilizarse en

pacientes con bajo riesgo de
muerte, aquellos con APACHE II
<20 o con una sola falla orgnica.
B
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Los
pacientes
deben
recibir
profilaxis de trombosis venosa
profunda (TVP) con:
Bajas dosis de heparina no
fraccionada dos o tres veces
al da, o
Heparina de bajo peso
molecular una vez al da
Los
pacientes
con
contraindicaciones para el uso de
heparinas
(trombocitopenia,
coagulopata grave, hemorragia
activa, hemorragia intracraneal
reciente,
etc.)
deben
recibir
profilaxis de TVP con:
Medias de compresin
graduada, o
Mecanismos de
compresin intermitente
La combinacin de medidas de
profilaxis farmacolgica y mecnica
no es superior al uso de cada una de
ellas de forma individual.
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Los pacientes con ventilacin

mecnica en UCI que reciben
sedacin y analgesia tienen
reduccin del tiempo de duracin
de la ventilacin mecnica.
Los pacientes con sepsis grave,

choque sptico que requieren
ventilacin mecnica deben recibir
sedacin y analgesia. Durante el
periodo de ventilacin mecnica e
inestabilidad hemodinmica se
debe utilizar sedacin continua y
valorar de acuerdo a alguna escala
de sedacin (ej: Ramsay).
El
uso
de
bloqueadores
neuromusculares no se recomienda
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
en
todos
los
pacientes.
Debe
valorarse
en
forma
individual
debido a su
asociacin
con
el
E
R
desarrollo
de
neuropatas.
miopatas
De ser posible, se recomienda

evitar el uso de bloqueadores
neuromusculares
en
pacientes
spticos debido al riesgo de
prolongar el bloqueo neuromuscular
despus de su retiro; si es necesario
mantenerlos, se debe establecer un
monitoreo estrecho.
B
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
B
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008

Sptico en el Adulto
El uso de profilaxis para prevenir

el presentacin de lceras de estrs y
hemorragia
gastrointestinal
superior,
es
efectivo
y
su
beneficio es mayor al riesgo de
desarrollar neumona asociada a
ventilador.
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Todos los pacientes con sepsis

grave o choque sptico deben
recibir profilaxis con bloqueadores
H2 o inhibidores de la bomba de
protones.
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Estudios realizados en pacientes

de
UCI
sugieren
que
la
descontaminacin
selectiva
del
tracto digestivo (DSD) reduce la
adquisicin
de
neumona
nosocomial y no es concluyente
sobre
la
disminucin
de
mortalidad, sin embargo hacen
falta
estudios
especficos
en
pacientes con sepsis grave y choque
sptico.
Para no utilizar DSD, se debe
iniciar lo ms tempranamente
posible la alimentacin enteral con el
objeto de evitar la traslocacin
bacteriana.
IIb
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
El manejo adecuado del sitio

probable de infeccin, el drenaje
de colecciones, la desbridacin de
tejido necrtico e infectado, puede
ayudar a controlar el desarrollo de
sepsis grave.
Ib
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
Cuando se sospeche que puedan

ser el foco de infeccin deben
retirarse catteres urinarios, tubos
endotraqueales
colonizados
o
cualquier otro dispositivo.
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
A
[E:
Shekelle]
Dellinger,
2008
3
0
4.2
/
R
/R
Criterios de referencia y Contrarreferencia
4.2.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia

4.2.1.1
Referencia a la unidad de cuidados Intensivos (UCI)
Grado Pacientes con diagnstico de :
Sepsis grave con lactato >4 mmol/L
Sepsis grave de alto riesgo
Choque sptico
En pacientes con calificacin de la
escala APACHE II 15 y <30, de
acuerdo a la valoracin del
mdico adscrito a la UCI. Criterios
de ingreso a UCI por disfuncin
aguda de rganos:
Necesidad de frmacos
vasoactivos (choque sptico)
Hipoxemia grave (PaO2/FiO2)
<200) o necesidad de
ventilacin mecnica
Recuento plaquetario
3
<100,000/mm
Creatinina srica >2mg/dL o
diuresis
<0.5 mL/kg/hr. mas de dos
horas
Bilirrubina total >2 mg/dL
Glasgow <15
4.2.1.2
/
R
Nivel /
Buena
Practica
Buena
Practica
Referencia al tercer nivel de Atencin
Nivel / Grado Los pacientes
renan de:
los criterios
establecidos
Sepsis grave
Choque sptico
que
Cuando en la Unidad de
referencia no se cuente
con la posibilidad y
3
1
capa
cida
d
tcn
ica
Buena
Practica
3
2
4.3 Vigilancia y Seguimiento
E
R
Nivel /
Grado La morbilidad temprana en la sepsis se refleja a
travs de la funcin orgnica comprometida y
IV
de la necesidad de manejo integral
en la unidad de terapia intensiva,
[E:
despus que la enfermedad
Shekelle]
aguda se resuelve, el paciente
Marshall,
puede requerir una estancia
2005
hospitalaria
prolongada
y
rehabilitacin.
La disminucin de la funcin fsica
y la debilidad muscular pueden
persistir por ms de un ao en
III
aquellos
pacientes
con
[E:
complicaciones graves secundarias a
Shekelle]
sepsis.
Marshall,
2005
Se requiere efectuar una evaluacin

prolongada
con
apoyo
fsico,
psicolgico
y
financiero
para
reintegrar al paciente a sus
actividades normales y prevenir
morbilidad, individualizando las
secuelas de acuerdo a los rganos
afectados.
Los factores genticos juegan un
papel importante en determinar el
riesgo de mortalidad prematura
debida a sepsis que influyen sobre
el riesgo de otras condiciones como
cncer
y
enfermedades
cardiovasculares.
Es importante investigar elementos
que tienen impacto sobre los
diferentes factores de riesgo, los
estadios de infeccin, respuesta y
disfuncin orgnica tales como
estado de la enfermedad premrbida
del
paciente,
la
reversibilidad
de
enfermedades
concomitantes
y
las
creencias
religiosas.
Los errores mas

graves que tienen
impacto sobre la
morbilidad
y
mortalidad son:
El retraso de
48 horas o
ms
en
realizar
el
diagnstico
de
un
proceso
sptico
a
pesar de la
presencia de
dos o ms de
los siguientes
signos
de
sepsis:
Fiebre,
hipotensin,
taquicardia,
polipnea
y
confusin.
El retraso de 6 horas o ms
en
iniciar
antibiticos
apropiados
C
[E:
Shekelle]
Marshall,
2005
III
[E: Shekelle]
Levy, 2003
C
[E: Shekelle]
Levy, 2003
Ib
[E:
Shekelle]
Minton,
2008
Dellinger,
2008
El
no
administrar
antibiticos o administrar
antibiticos
inefectivos
a
pesar que haya resultados
microbiolgicos positivos.
La calidad del manejo inicial de
pacientes con sepsis grave as
como
una
prctica
clnica
deficiente pueden contribuir a
incrementar
la
morbilidad
y
mortalidad del paciente, prolongar la
estancia hospitalaria y costo, as
como favorecer la aparicin de
resistencia de microorganismos,
por lo que es indispensable una
vigilancia
estrecha
y
manejo
oportunos.
A
[E:
Shekelle]
Minton,
2008
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

cuando Proceda
Nivel /
Grado El sitio, tipo y extensin de la infeccin,
IV
as
[E: Shekelle]
como la gravedad de la disfuncin
Levy, 2003
orgnica
tienen
un
impacto
significativo sobre el pronstico.
Se recomienda individualizar las

patologas de mayor riesgo y
establecer
las
medidas
de
tratamiento
adecuadas
y
especficas en forma oportuna para
evitar una mayor mortalidad.
C
[E:
Shekelle]
Levy,
2003

Sptico en el Adulto
Algoritmos
Algoritmo 1. Estudio integral en el paciente con sepsis grave y choque sptico.
3
4
Algoritmo 2. Reanimacin en el paciente con choque sptico.
Algoritmo 3. Tratamiento en el paciente con sepsis grave y choque sptico.

Sptico en el Adulto
5.Definiciones Operativas
Bacteremia. presencia de bacterias viables en sangre demostrada en

hemocultivos positivos.
Bacteremia no demostrada en el adulto: presencia de sntomas clnicos
sugestivos de bacteremia sin evidencia microbiolgica.
Colonizacin: presencia de microorganismos o la invasin de tejido
normalmente estril del husped por esos organismos sin respuesta
inflamatoria
Escala de Apache: sistema de valoracin de la gravedad del estado de
salud agudo y crnico del paciente.
Escala SOFA: sistema de valoracin de la disfuncin
orgnica. Hiperglucemia: valores de glucosa srica <60
mg/dL.
Hiperlactacidemia: Concentraciones sricas de lactato o cido lctico
>1 mmol/L. Hipotensin persistente. Son las manifestaciones
secundarias a:
Presin arterial sistlica < 90 mm Hg
Presin arterial media < 70 mm Hg
Descenso de los valores basales de la presin arterial sistlica de > 40
mm Hg
ndice de anticoagulacin (INR): cociente internacional ajustado
para lograr un ndice de anticoagulacin adecuado al estado del
paciente que debe mantenerse entre 2 a 3.5. Puede calcularse tambin
dividiendo el TP del paciente entre el TP del testigo elevado a la potencia de
ISI (ndice de sensibilidad internacional = 1 a 1.3).
ndice de Kirby: medida de intercambio gaseoso alveolo-capilar. Se
obtiene al dividir la presin arterial de O2 entre la fraccin inspirada de O2
proporcionada.
Infeccin: respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de
microorganismos o a la invasin de tejido normalmente estril del husped por
dichos agentes.
Inmunocompromiso: caractersticas del paciente que presenta una
respuesta anormal en la inmunidad humoral, con nfasis en la fagocitosis,
que lo hacen ms susceptible de desarrollar problemas infecciosos graves y
sus complicaciones. Esta alteracin de la inmunidad puede ser secundarias
a cncer, enfermedades con alteracin del sistema inmunolgico,
desnutricin grave, uso de citotxicos o esteroides.
Saturacin capilar venosa de oxgeno (ScvO 2): es la medicin de la
concentracin de oxgeno (%) a nivel capilar en la vena cava superior.
Septicemia: trmino anteriormente utilizado para referirse a la presencia
de microorganismos afectando dos o ms rganos, actualmente en desuso.
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple/Falla orgnica mltiple:
alteracin de dos o ms rganos en un paciente que requiere de soporte para
mantener la homeostasis.
3
7

Sptico en el Adulto
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS): respuesta

inflamatoria sistmica que puede ser disparada por una serie de condiciones
infecciosas y no infecciosas. Se identifica con la presencia de 2 o ms de los
siguientes criterios:
Temperatura 38C o 36C
Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o presin arterial
de CO2 <32 mm de mercurio
3
8
Leucocitos >12,000 o <4000/mm o >10% de bandas
Soluciones
coloides:
lquidos para administracin intravenosa
compuestos de molculas de gran tamao (protenas), como la solucin
haemaccel, albmina, almidn (6% y 10%).
Soluciones cristaloides: lquidos para administracin intravenosa
compuestos bsicamente por electrolitos, como la solucin salina a diferentes
concentraciones y solucin Hartmann.
Presin arterial media (PAM): es la medicin de la presin que evala el
grado de perfusin tisular y se obtiene de la suma de la presin diastlica
ms un tercio de la presin diferencial.
Presin venosa central: es la medicin de la presin a nivel de la vena
cava superior en su entrada a la aurcula derecha, sus valores normales son
de 8 a 12 mm Hg.
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): rea hospitalaria en donde se
atienden a los pacientes en estado crtico y que rene las condiciones para
mantener su homeostasis. Se utiliza como sinnimo unidad de terapia
intensiva (UTI).
6.
Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin- comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y
tratamiento de sepsis grave y choque sptico en el adulto.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de
Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre
diagnstico y tratamiento de sepsis grave y choque sptico en el adulto en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron 2 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Delinger RP, Carlet JM, Masur H y col. Surviving sepsis campaign
guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit
Care Med 2004;32:858-873.
2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM. Surviving sepsis campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Intensive Care Med 2008;34:17-60.
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de
bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los
trminos y palabras claves: diagnosis, management, treatment, severe

sepsis, septic shock, diagnstico, tratamiento, sepsis grave, shock sptico.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos
clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los
estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el
formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se
marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica
recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante
consenso.
6.2
Sistemas de clasificacin de la evidencia
y fuerza de la Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por
un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de
la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En
palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre
el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working
Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,
siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la
evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la
informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001)
en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse
escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales
pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et
al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias
utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin
y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y
Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las
recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la
D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la
4
0
Ia. Evidencia para meta-anlisis de

los estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un
estudio clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
A.
III.
C.
estu
descrip
Directament
e categora I
bas
ada
e
n
evide
ncia
B. Directamente basada en
evidencia
categora
II
o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
bas
evide
4
0
experimental, tal como estudios

comparativos, estudios de correlacin,
casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia
clnica de autoridades en la materia o
ambas
categora III o en
recomendaciones
extrapoladas de evidencias
categoras
I o II
D. Directamente
basadas en
evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines.

Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Cuadro I. Sistema De Valoracin De La Gravedad Apache Ii
4
1
Cuadro II. Indicadores de Calidad de Sepsis Grave
Indicador de
Calidad N 1
Definicin del
Indicador
Hemocultivos
obtenidos antes de la
administracin del
antibitico de amplio
espectro
Porcentual
de
pacientes que se
presentaron
con
sepsis
grave,
o
choque sptico, a los
cuales
se
les
realizaron
hemocultivos
obtenidos antes de la
administracin
del
antibitico
de
amplio espectro.
Indicador de
Calidad N 2
Definicin del
Indicador
Tiempo promedio en
minutos
hasta
la
administracin de los
antibiticos
de
amplio
espectro
desde la hora de
presentacin.
Tiempo
promedio
hasta
la
administracin
de
los antibiticos de
amplio espectro.
Especificaciones
Numerador: cantidad de
pacientes a los cuales se
les realiz hemocultivos
antes
de
la
administracin
del
antibitico de amplio
espectro a continuacin
de la presentacin con
sepsis grave, o choque
sptico.
Denominador:
cantidad de pacientes
que se presentaron con
Especificaciones
Para los pacientes que se

presentan
con
sepsis
grave, o choque sptico,
es el tiempo promedio en
minutos
hasta
la
administracin de los
antibiticos de amplio
espectro desde la hora de
presentacin.
Para este indicador, la
hora de presentacin se
(i) Si el paciente se present en la Sala de Guardia con sepsis grave, o
choque sptico, la hora de presentacin es la hora de triage* en la
Sala de Guardia.
(ii) Si el manejo de la sepsis grave o choque sptico se anot con
inicio en una unidad que transfiri al paciente a la UTI, la fecha y
hora anotadas como inicio de la resucitacin constituye la hora de
presentacin.
(iii)
Si el manejo de la sepsis grave o choque sptico NO se anot
inicindose en una unidad que transfiri al paciente a la UTI, el
valor por defecto la hora de presentacin es la hora de admisin
registrada en la UTI.
(iv)
Si el paciente es tratado por sepsis grave o choque sptico,
recin mientras se encuentra en la UTI en un lapso mayor a 24
horas despus de su admisin en la UTI, la fecha y hora anotadas
Indicador de
Calidad N 3
Despus de la
estado de choque
nivel de lactato >4
mmol/L (36 mg/dL), se
logra
presin
venosauna
central
(PVC) 8
dentro de las primeras 6
partir del momento de
presentacin.
Indicador de
Calidad N 4
A continuacin de la
del choque sptico o de
lactato >4 mmol/L (36
con una saturacin de
oxgeno central
venoso
dentro de las primeras 6
horas de
su presentacin.
* se
sustituir
de puede
oxgeno
venosopor
65%.
Indicador de
Calidad N 5
Administracin de
dosis bajas* de acuerdo
poltica estndar de la
choque sptico durante
primeras 24 horas
momento de su
*Los esteroides a dosis
refieren a una dosis diaria
300 mg de
medicamento equivalente.
Definicin del
Indicador
El porcentual de pacientes
cuales se haya logrado
CVP 8 mm Hg dentro
de las 6 horas posteriores
a la estado
identificacin
del
de choque
un nivel de lactato >4
mg/dL).
Definicin del
Indicador
Porcentual de pacientes
continuacin de la
choque sptico o de un
lactato >4 mmol/L
(36 mg/dL)
para
quienes la ScvO2 es
SvO2 es 65%) dentro de
las primeras 6 horas de su
presentacin.
Definicin del
Indicador
Porcentual de pacientes con

sptico para quienes
administraron esteroides
bajas de acuerdo con la
estndar de la UTI dentro
primeras 24 horas
momento de su
Especificaciones
Numerador: nmero de
sepsis grave con un nivel de
mmol/L (36 mg/dL), o con
choque sptico para la cual
se
logr
unaHg
meta
de de las
CVP
8 mm
dentro
horas de su inicio.
Denominador: nmero de
sepsis grave con un nivel de
4mmol/L (36 mg/dl) o choque
sptico.
Exclusin: pacientes con
sepsis
no grave
o y un nivel de
con sepsis
grave
mmol/L (36 mg/dL).
Especificaciones
Numerador: nmero de
sepsis grave con nivel de
mmol/L (36 mg/dL) o con
para quienes se logra una
meta de
ScVO
70%
(o una
meta
de SvO2
2
de las 6 horas del momento
de la hora de
presentacin.
Denominador:
nmero
sepsis
grave y un
nivel de
mmol/L
(36>4
mg/dL) o choque
lactato de
sptico.
Exclusin:
pacientes
con
grave
o con los
sepsis
grave con
un nivel4
demmol/L (36 mg/dL).
lactato
Especificaciones
Numerador: nmero de
choque sptico a quienes se
esteroides a dosis bajas de
poltica estndar de la UTI
horas posteriores al
presentacin.
Denominador: nmero total
con choque sptico.
Indicador de
Calidad N 6
Administracin
de
drotrecogin
alfa
(activado)
para
el
manejo
del
choque
sptico, de acuerdo con
la poltica estndar de la
UTI durante las primeras
24 horas siguientes al
momento
de
su
presentacin.
Indicador de
Calidad N 7
Control de la glucosa
mantenido en un valor
mayor al nivel inferior
normal y con un valor
promedio
<150
mg/dL
(8.3
mmol/L) durante las
primeras
24
horas
siguientes
a
la
presentacin con sepsis
grave, o choque sptico.
Indicador de
Calidad N 8
Presin
meseta
inspiratoria media (IPP,
segn sus siglas en
ingls) inferior a 30 cm
H2O
durante
las
primeras 24 horas en
pacientes
que
se
presentaron con sepsis
grave, o choque sptico
y
que
requieren
ventilacin mecnica.
Definicin del
Indicador
con sepis grave o choque
sptico a los cuales se
administr drotrecogin
alfa
(activado)
de
acuerdo con la poltica
estndar de la UTI dentro
de
las
24
horas
siguientes al momento de
su presentacin.
Definicin del
Indicador
con sepsis grave, o
choque sptico a los
cuales se les mantuvo el
nivel de glucosa en
suero en un nivel mayor
al lmite inferior normal
y con un valor promedio
<150
mg/dL
(8.3
mmol/L) durante las
primeras 24 horas.
Definicin del
Indicador
que
requirieron
ventilacin mecnica y
que cuentan con una IPP
media <30 cm H2O
durante las primeras 24
horas siguientes a la
presentacin con sepsis
grave o choque sptico.
Especificaciones
Numerador:
nmero
de
pacientes con sepsis grave o
choque sptico a los cuales se
administr
drotrecogin
alfa
(activado) de acuerdo con la
poltica estndar de la UTI
dentro de las 24 horas
siguientes al momento de su
presentacin.
de
pacientes
que
se
presentaron con sepsis grave
o choque sptico.
Especificaciones
Numerador:
nmero
de
pacientes con un nivel de
glucosa en suero mantenido en
un nivel mayor al lmite
inferior normal y con un valor
promedio <150 mg/dL (8.3
mmol/L) durante las primeras
24 horas siguientes a la
presentacin con sepsis grave,
o choque sptico.
Denominador:
nmero
de
pacientes que se presentan con
sepsis
grave
o
choque
Especificaciones
Numerador:
nmero
de
pacientes
ventilados
mecnicamente con sepsis grave
o choque sptico que contaron
con una IPP media <30 cm H2O
durante las primeras 24 horas
siguientes a su presentacin
con sepsis grave, o choque
sptico.
Denominador: nmero de
pacientes
ventilados
mecnicamente
que
se
presentaron con sepsis grave
o choque sptico
Exclusin: los pacientes no
ventilados mecnicamente.
Indicador de Calidad
N 9
Definicin del
Indicador
Especificaciones
Confiabilidad
de
cumplimiento con todos
los
elementos
del
conjunto de pautas de
resucitacin por sepsis
grave.
Porcentual de casos de
sepsis grave, o choque
sptico que complet
todos
los
elementos
aplicables del conjunto
de pautas de resucitacin
por sepsis severa.
Numerador:
nmero
de
casos de sepsis grave o
choque
sptico
que
complet
todos
los
elementos del conjunto de
pautas de resucitacin por
sepsis grave.
de pacientes con sepsis
grave, o choque sptico.
Indicador de Calidad
N 10
Definicin del
Indicador
Especificaciones
Confiabilidad
de
cumplimiento con todos
los
elementos
del
conjunto de pautas para
el manejo de sepsis
grave.
con sepsis grave, o
choque
sptico
que
complet
todos
los
elementos
aplicables
del conjunto de pautas
para el manejo de la sepsis
grave.
Numerador:
nmero
de
casos de sepsis grave, o
choque
sptico
que
complet
todos
los
elementos aplicables del
conjunto de pautas para el
manejo de sepsis grave.
de pacientes con sepsis grave
o choque sptico.
Exclusin: sepsis no grave.

Sptico en el Adulto
6.3 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Sepsis Grave Y Choque Septico
Cl
av
e
36
62
Princ
ipio
Act
ivo
Dosis
recomendada
Presenta
cin
Adren
alina
1-10 g/min
Frasco
mpula 1
mg/mL
Alb
mina
hum
ana
A requerimientos del
paciente,
peso
corporal,
edad,
condicin
cardiovascular, renal
Frasco
mpula
12.5 g/50
mL
45
52
Interaccion
es
Contraindicaciones
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
Variable
Efec
tos
adve
rsos
Variable
Sobrecarga
vascular,
alteraciones del ritmo
cardiaco,
salivacin,
nusea vmito escalofros
y fiebre.
Ninguna de
importancia
Hipersensibilidad al frmaco,
anemia grave e insuficiencia
cardiaca.
Hasta
observar
respuest
a
Anafilaxia, sangrado por

dilucin
y
aumento
temporal de valores de
amilasa
srica
sin
pancreatitis
Anafilaxia, sangrado por
dilucin
y
aumento
temporal de valores de
amilasa
srica
sin
pancreatitis
Anemia,
cefalea,
neuropata
perifrica,
arritmias
cardiacas,
hipotensin,
nusea,
vmito,
diarrea,
hipokalemia, disfuncin
renal.
Ninguna de
importancia
Hipersensbilidad al frmaco,
ICC,
IRC,
trastornos
de
coagulacin,
hemorragia
cerebral,
deshidratacin
intracelular y sobrehidratacin
Hipersensbilidad al frmaco,
ICC
IRC,
trastornos
de
coagulacin,
hemorragia
cerebral,
deshidratacin
intracelular y sobrehidratacin
Hipersensibilidad al frmaco.
Precaucin en disfuncin
renal.
Frasco
mpula 10
g/50 mL
36
66
Almidn
6%
10-50 ml/Kg.
peso/hora en
infusin
36
63
Almidn
10%
20 mL/Kg/h
Frasco 250500 mL
hasta
observar
respuest
a
20
12
Amfote
ricina B
1mg en 250 mL de
sol. gluc al 5%,
aumentar en forma
progresiva hasta un
mximo de 50 mg por
da.
Dosis mxima 1.5
Frasco
ampula 50
mg
Hasta
alcanzar
la dosis
mxima
Ninguna de
importancia
Con otros
antibiticos
nefrotxicos
aumenta la
toxicidad renal
4
6
Clave
1956
Princ
ipio
Acti
vo
Amikacina
1957
4061
3619
3618
Besilato de
Cisatracurio
Bicarbonato de sodio
Dosis
recomenda
da
15 mg/Kg. de
peso/da,
c/24 h o
dividido c/12
h IV.
Administrar
en 100200 SG 5%
en una hora.
Induccin
0.15 mg/kg
peso
corporal.
Mantenimiento 0.03
mg/kg.
Aportar 1/3
del dficit de
acuerdo a
calculo
(HCO3
ideal-HCO3
real x Kg
peso ideal x
0.3
Presentaci
n
Frasco mpula
500 mg/2 mL
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
7-10 das
Frasco
mpula
100/2
mL
mpula 2
mg/5 mL
Variable
Efectos
adversos
Bloqueo
neuromus
cular,
ototoxicid
ad,
nefrotoxic
idad,
hepatotoxi
cidad.
Erupcin
cutnea,
rubor,
bradicardia,
hipotensin,
broncoespas
mo,
reacciones
anafilcticas
Frasco
ampula
7.5%/1
0 mL
Frasco
ampula
7.5%/5
0 mL
Variable
A dosis
excesivas o
administraci
n rpida
resequedad
de boca,
sed,
cansancio,
dolor
muscular,
Interacci
ones
Con
anestsicos
generales
Contraindicacion
es
Hipersensibilidad al
frmaco. Precauciones en
insuficiencia heptica y renal
graduar la dosis e intervalo,
utilizar la va intravenosa slo
en infusin.
y
bloqueadores
neuromusculare
s
se incrementa
su efecto
bloqueador.
Con
Anestsicos
inhalatorios,
aminoglucsid
os,
clindamicina,
lincomicina,
propanolol,
bloqueadores
de
canales de
Ca,
procainamida
No
mezclar
con sales de
Ca para su
administracin
.
Prolonga la
duracin de
efectos de
quinidina,
anfetaminas,
efedrina.
Aumenta la
Hipersensibilidad
al
frmaco
al
atracuronio y al cido
bencensulfnico
No mezclar con sales de

calcio y ante hipocalcemia
Precauciones: vigilar
valores de ph, PCO2.
Clave
4026
1207
5313
Princ
ipio
Acti
vo
Buprenorfina
Butilhioscina
Caspofungina
5314
5284
Cefepima
Dosis
recomenda
da
0.3-0.6
mg/da
fraccionada
c/6 h. Dosis
mxima 0.9
mg/da
20 mg IV c/68h
mpula 0.3
mg/1 mL
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
Variable
mpula 20
mg/1 ml
Frasco mpula
50
/10.5 mL
1-2 g c/8 h a
12 h
Frasco
mpula
500/5
mL
1-2 g c/6-8 h.
Dosis mxima
12 g/da
Sedacin,
Variable
miosis,
nusea,
sudoracin y
depresin
Aumento
Variable
de
frecuencia
cardiaca,
erupciones
Edema
pulmonar,
discrasia
sangunea,
hipercalcem
ia,
hepatotoxici
dad, fiebre,
Frasco
mpula 70
mg/10.5
mL
7-10 das
Frasco
mpula 1
g/3-10 mL
Cefotaxima
Efectos
adversos
mareo,
cefalea,
Inicial 70 mg
primer da,
seguido de
50 mg/da
segn la
respuesta
clnica
5295
1935
Presentaci
n
Inyectable 1
gramo
7-10 das
Interacci
ones
Contraindicacion
es
Alcohol,
antidepresivos
triciclitos,
inhibidores de
la MAO,
anestsicos,
hipnticos,
Hipersensibilidad
al
frmaco,
HIC,
dao
heptico o renal, depresin
del SNC, e hipertrofia
prosttica.
sedantes,
antidepresivos
Aumentan su
accin
anticolinrgica
los
antidepresivos
Ninguna
de
importancia
clnica
Cefalea,
Con
nusea,
reacciones
alrgicas.
furosemida
y
aminoglucsid
os aumenta
riesgo de
lesin renal.
Se
Con
Anorexia,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembra
nosa, erupcin
cutnea,
furosemida
y
aminoglucsid
os aumenta
riesgo de
lesin renal.
Se
glaucoma,
hipertrofia
prosttica,
taquicardia,
megacolon y asma.
Precauciones:
IC
y
taquiarritmias.
frmaco. Precauciones:
Disfuncin heptica
frmaco. Precaucin: en
insuficiencia renal.
Hipersensibilidad al frmaco
Clave
4254
1937
Princ
ipio
Acti
vo
Ceftazidima
Ceftriaxona
Dosis
recomenda
da
1 g c/8-12
h, hasta 6
g/da
1-2 g c/12 h,
sin exceder 4
g/da
Presenta
cin
Frasco
mpula 1
g/3 ml
Frasco
mpula 1
g/10 ml
Tiemp
o
(perod
o de
7-10 uso)
das
7-10 das
Efectos
adversos
Cefuroxima
750 mg -1.5
g c/8 h
Frasco 750
mg/3, 5
o 10 mL
7-10 das
Con
rash, urticaria,
nusea, vmito
diarrea,
furosemida
y
aminoglucsid
os aumenta el
riesgo de
lesin renal.
Se
y
Con
Angioedema,
broncoespasmo,
Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nusea, vmito
diarrea,
4259
Ciprofloxacino
250-750
mg c/12 h
segn el
caso
Bolsa 200
mg/100 mL
7-10 das
1973
Clindamicina
300-900 mg
c/812 h.
Dosis mxima
2.7 g/da
Frasco mpula
300 mg/2 mL
7-10 das
4028
Clonixinato de lisina
100 mg c/46 h. Dosis

mxima 200
mg c/6 h
mpula 100
mg/2 mL.
Variable
Contraindicacion
es
Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nusea, vmito
diarrea,
5264
Interacci
ones
Cefalea,
convulsiones,
temblores,
nusea,
Nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembra
nosa,
hipersensibilid
ad.
Nusea
,
somnole
ncia,
vrtigo.
v
mito
,
mar
eo y
furosemida
aminogluc
sidos
aumenta
riesgo
lesin renal.
Se
Con
frmaco. Precaucin en
insuficiencia renal
frmaco. Precaucin: en
furosemida
y
aminoglucsid
os aumenta el
riesgo de
lesin renal.
Se
Probenecid
aumenta
los
niveles
plasmticos,
con
teofilina
se aumenta las
Su efecto se
antagoniza con
el
uso
de
cloranfenicol
y eritromicina.
Aumenta
el
AINEs
frmaco. Precaucin en
insuficiencia renal
Hipersensibilidad a
quinolonas, lactancia materna
y nios.
Precauciones: en insuficiencia
renal.
frmaco. Precaucin:
colitis
ulcerosa
insuficiencia heptica
lactancia, lcera pptica
Clave
0247
Princ
ipio
Acti
vo
Dexmedetomi
dina
Dosis
recomenda
da
Inicial 1
g/Kg.
peso
corporal en
10 min;
mantenimi
en-to 0.20.7 g/kg
ajustar a
respuesta
clnica
Presentaci
n
mpula
200 g
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
Variable
Efectos
adversos
Interacci
ones
Hipotensin
,
hipertensi
n,
bradicardia,
nusea e
hipoxia
Aumenta
efectos
anestsic
os,
sedantes,
hipnticos
y opioides
de
sevofloran
o,
isoflorano,
propofol,
Contraindicacion
es
frmaco. Precaucin
en insuficiencia
heptica
5
0
Clave
1928
Princ
ipio
Acti
vo
Dicloxacilina
Dosis
recomenda
da
250-500 mg
c/6 h
Presenta
cin
mpula 250
mg/5 mL
Tiemp
o
(perod
o de
7-10 das
Efectos
adversos
Nusea,
vmito,
diarrea,
colitis
pseudomembr
anosa,
reacciones
alrgicas
leves:
0615
Dobutamina
0614
Dopamina
5349
5350
Drotecogin alfa
activado
2-15
g/Kg/min,
con
incrementos
graduales
hasta
1-50
g/Kg/min
24 g/Kg/hr.
Frasco mpula
250 mg/5 ml
Variable
Frasco mpula
200 mg/5 mL
Variable
Frasco
mpula con
5 mg
Frasco
mpula con
20 mg
96 h
erupcin
Taquicardia,
hipertensin,
dolor
anginoso,
dificultad
respiratoria,
Nusea,
vmito,
temblores,
calosfro,
hipertensin,
angina
de
pecho,
taquicardia
Hemorragia
Interacci
ones
Contraindicacion
es
El
ASA
aumenta
su
concentracin.
Las
tetraciclinas
pueden
antagonizar su
accin
bactericida.
Hipersensibilidad a
penicilinas. Precauciones
Insuficiencia renal.
Con
anestsicos
generales se
favorecen
arritmias, los
Con alcaloides
del cornezuelo,
angina, IAM sin insuficiencia
cardiaca.
Precaucin en estenosis
artica grave, e hipovolemia
e
inhibidores
de
la
MAO
aumenta
Heparina,
warfarina,
antiagregante
s plaquetarios,
trombolticos
e
Inhibidores
de
la
Glucoprotena
IIb/IIIa
frmaco,
taquiarritmias,
feocromocitoma,
trastornos
vasculares oclusivos
Hemorragia interna activa,
Accidente vascular cerebral
reciente (dentro de 3
meses)
Ciruga intracraneana o
intraespinal
reciente
(dentro de 2 meses), o
trauma craneal grave que
requiri de hospitalizacin.
Pacientes con catter
epidural. Pacientes con
neoplasia o masa
intracraneal, o evidencia
de hernia cerebral, conteo
5
1
Clave
4242
Princ
ipio
Acti
vo
Dosis
recomenda
da
Enoxaparina
1.5 mg/kg DU
o 1 mg/Kg
c/12 h
2154
4224
0242
Fentanilo
0.05-0.15
mg/kg
peso
coporal
Presenta
cin
mpula 20
mg/ 0.2 ml
mpula 40
mg/0.4 mL
mpula 60
mg/0.6 mL
Ampula 0.5
mg/10 mL
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
Variable
Variable
Efectos
adversos
Hemorragia
por
trombocitop
enia,
equmosis
en sitio de
Depresin
respiratoria,
sedacin,
nusea,
vmito,
rigidez
muscular
2135
Fluconazol
Inicial 400
mg/da IV,
seguido de
200 mg/da
Frasco mpula
100 mg/50
mL
2 semanas.
10-12 semanas
en meningitis
euforia,
broncoconstri
ccin,
hipotensin
arterial
Nusea,
vmito,
dolor
abdominal,
diarrea,
disfuncin
Interacci
ones
Los AINEs y
dextranos
aumentan
el
efecto
anticoagulant
e.
La
protamina
Asociado
a
benzodiacepin
as produce
depresin
respiratoria,
los
inhibidores de
la MAO
potencian sus
efectos.
Puede
aumentar las
concentracione
s plasmticas
de DFH,
sulfonamidas,
Contraindicacion
es
Hipersensibilidad,
endocarditis
bacteriana
aguda,
enfermedades
de
la
coagulacin
graves,
lcera
gastroduodenal activa,
EVC,
Hipersensibilidad al fentanilo
y opioides, tratamiento con
inhibidores de la MAO, TCE,
HIC,
disfuncin
respiratoria,
arritmias
cardiacas,
psicosis,
hipotiroidismo
Clave
4160
2308
Princ
ipio
Acti
vo
Fludrocortisona
Furosemida
Dosis
recomenda
da
Presenta
cin
100 g/da;
disminuir a
50 g c/24 h
VO si se
presenta HAS
Tabletas 0.1
mg
100-200
mg/da
mpula 20
mg/2 mL
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
Variable
HAS,
Variable
reaccin
anafilctica,
vrtigo, ICC,
cefalea
grave,
hipokalemia,
Nusea,
0474
Hidrocortisona
200-300
mg/da (50
mg c/6 h)
(100 mg
c/8 h)
Frasco mpula
100 mg/2 ml
Variable
5265
Imipenem y cilastatina
250-1000
mg c/6 h,
mximo 4
g/da
Frasco mpula
500 mg
7-10 das
Efectos
adversos
cefalea,
hipokalemia
, alcalosis
metablica,
hipotensin
arterial
sordera
transitoria,
Inmunosupresi
n, lcera
pptica,
trastornos
psiquitricos,
acn,
glaucoma,
hiperglucemi
Convulsione
s, mareo,
hipotensin,
nusea,
vmito,
diarrea,
colitis
pseudomembr
anosa,
tromboflebitis
Interacci
ones
Con
digital
puede producir
arritmias
cardiacas.
Con diurticos
Con
aminoglucosido
so
cefalosporinas
incrementa
nefrotoxicidad,
indometacina
la
Con
barbitricos,
DFH y
rifamicina
disminuye su
efecto. Con
ASA aumenta
riesgo de
lcera pptica
Ninguna
de
importancia
clnica
Contraindicacion
es
considerar
riesgobeneficio en pacientes con
ICC, HTA, alteracin de la
funcin renal, durante
embarazo y lactancia.
No
debe suspenderse
Hipersensibilidad
al frmaco,
embarazo 1er trimestre,
insuficiencia heptica.
Precauciones:
desequilibrio
hidroeelectroltico
Hipersensibilidad al frmaco y
micosis sistmicas.
Precauciones: enfermedad
heptica, osteoporosis, DM,
lcera pptica
Hipersensibilidadal
frmaco
y
betalactmicos.
Precaucin en disfuncin
renal.
Clave
1050
3422
4249
Clave
4291
Princ
ipio
Acti
vo
Insulina Humana
regular
Ketorolaco
Levofloxacino
Princ
ipio
Acti
vo
Linezolid
Dosis
recomenda
da
Presentaci
n
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
Variable
De acuerdo
a esquema
de glucemia
capilar se
sugiere:
< 140
mg/dL= 0
UI, 140-169
mg/dL= 3 UI,
170199 mg/dL=
4 UI,
200-249
mg/dL= 6
UI, 250-299
mg/dL
8 UI, 300
mg/dL= 10
30 mg c/6 h.
Dosis
mxima
120
mg/da
Frasco
mpula 100
UI/5-10 mL
500 mg c/24
h
Bolsa 500
mg/100 mL
7-14 das de
acuerdo al tipo
de infeccin
Presentaci
n
Tiemp
o
(perod
o de
10-28 uso)
das
Dosis
recomenda
da
600 mg en
30-120 min
c/12 h
Efectos
adversos
Hipersensibilida
d inmediata,
hipoglucemia
, lipodistrofia
Interaccio
nes
Alcohol,
betabloquead
ores,
salicilatos,
inhibidores de
la MAO,
tetraciclinas
que aumentan
el efecto
hipoglucmico,
Contraindicaciones
Los
corticostiroide
s diurticos
tiazidicos y
furosemida
disminuyen el
mpula 30
mg/ 1 ml
Bolsa de
200
mg/300
mL
No mayor de 4
das
lcera
pptica,
HTDA,
perforacin
intestinal,
prurito,
nusea,
dispepsia,
Diarrea
,
nusea,
flatulencia,
dolor
abdominal,
prurito, rash,
dispepsia,
mareo
insomnio
Efectos
adversos
Trombocitope
nia, colitis
pseudomembra
nosa,
leucopenia,
pancitopenia,
efecto
Sinergismos
con AINEs,
disminuye la
respuesta
diurtica a
furosemida. El
probenecid
aumenta su
Puede
prolongar
la
vida media de
teofilina,
amentar
los
efectos
de
warfarina
y
derivados,
y
concomitante
en
AINEs
Interaccio
nes
Con tramadol
y paracetamol
aumenta
el
riesgo
de
Sndrome
carcinoide.
o a otros AINEs, lcera
pptica, insuficiencia renal,
ditesis hemorrgica.
Hipersensibilidad a
quinolonas. Precauciones:
no
administrar
conjuntamente con
soluciones que contengan
Mg.
Contraindicaciones
feocromocitoma
y Sndrome
5291
Meropenem
500-2 g c/8
h
Frasco mpula
500 mg
7-10 das
anemia,
neuropartia,
diarrea,
cefalea,
nausea,
candidiasis
Tromboflebit
is, prurito,
El probenecid
alarga la vida
media
Hipersensibilidad
al
frmaco
y
a
otros
betalactmicos.
Precaucin: Ajustar la dosis
de acuerdo a funcin renal;
en infusin no mezclarlo con
otros medicamentos.
Neurolpticos
hipotermia
grave
Hipersensibilidad
al
frmaco y pirazolonas,
insuficiencia
renal
o
heptica,
discrasias
sanguneas,
lcera
duodenal.
Con
la
ingestin
de
alcohol
se
produce
efecto
antabuse, con
ciclosporina
puede
aumentar
el
riesgo
de
eninsuficiencia renal y
heptica
urticaria,
dolor
abdominal,
nusea,
0109
1309
1311
Metamizol
Metronidazol
1-2 g IV c/8 h
500 mg c/8 h
mpula 1 g/2
mL
Frasco
mpula
envase 200
mg/10 mL
Frasco
mpula
envase
500
mg/100
Variable
Reacciones
7-10 das
de
hipersensibil
idad,
agranulocito
sis,
Vrtigo,
cefalea,
nusea,
vmito,
anorexia,
Clave
2102
Princ
ipio
Acti
vo
Morfina
Dosis
recomenda
da
5-15 mg c/4
h, de acuerdo
a respuesta
teraputica
Presentaci
n
mpula 50
mg/2 mL
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
Variable
Efectos
adversos
Depresin
respiratoria,
nusea,
vmito,
Moxifloxacino
400 mg c/24
h
0132
Nalbufina
10-20 mg
c/4-6 h. Dosis
mxima 160
mg/da. Dosis
mxima por
aplicacin 20
mg.
2155
Nadroparina
1 vez al da
Frasco mpula
400 mg/250
mL
mpula 10
mg/mL
mpula 2850
UI AXa/0.3
mL
sedacin,
nusea,
vmito,
estreimient
o, retensin
Fiebre,
trombocitope
nia,
reacciones
anafilcticas,
dermatitis,
diarrea,
los inhibidores
de
la
MAO
potencan
su
Con
anticoagulant
es orales se
produce
reaccin
sinrgica. Los
AINEs
y
7-14 das
sedacin,
broncoconstri
ccin,
Cefalea,
convulsione
s, temblor
Variable
Cefalea,
Variable
Asociado
a
benzodiacepin
as, fenotizina,
hipnticos,
neurolpticos y
alcohol,
produce
depresin
respiratoria.
El
probenecid
aumenta
sus
niveles.
Con
teofilina
aumentan los
efectos
Con
benzodiacepina
s
produce
depresin
respiratoria,
urticaria,
euforia,
4252
Interacci
ones
Contraindicacion
es
frmaco,
tratamiento con inhibidores
de la MAO, TCE, HIC,
disfuncin
respiratoria,
arritmias
cardiacas,
psicosis,
hipotiroidismo, clico biliar.
Hipersensibilidad a
quinolonas, lactancia materna
y nios.
Precauciones: en insuficiencia
renal.
Hipersensibilidad
al
frmaco, HIC, Insuficiencia
heptica
y
renal,
inestabilidad emocional.
frmaco,
hemorragia,
embarazo,
ulcera
pptica
activa,
insuficiencia
heptica
grave,
alcoholismo
crnico,
HAS
grave,
Clave
Princ
ipio
Acti
vo
Dosis
recomenda
da
Presentaci
n
0612
Norepinefrina
1-30 g/min
Frasco mpula
4 mg/4 mL
5187
Omep
ra
zo
l
o
Pantoprazol
40 mg
c/24 h En
Sndrome
de
Zollinger
Ellison 60
mg/da
mpula 40
mg/10 ml
mpula 40
mg/10 ml
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
Variable
Variable
Efectos
adversos
Cefalea,
taquicardia,
ansiedad,
disnea,
bradicardia
refleja,
Rash,
urticaria
prurito
diarrea
cefalea
nusea,
vmito
flatulencia,
dolor
Paquete globular
4592
Bolsa 250300 mL
Plaquetas
7 UI/10 Kg
peso corporal
Piperacilina /
tazobactam
4/500 mg
c/6-8 h
Bolsa 10,000
plaq/50 mL o
Bolsa
100,000
plaq/100 mL
Frasco mpula
4 g/500 mg
Mnimo 5 das
Interacci
ones
Antidepresivos
tricclicos
aumenta su
efecto
hipertensivo
Puede retrasar
la eliminacin
de
diacepan
DFH y otros
frmacos que
se metabolizan
en hgado por
citocromo
P450,
altera
eliminacin de
ketoconazol
abdominal,
somnolencia
insomnio,
y
claritromicina
Trombocitop
enia, nefritis
intersticial,
eritema
multiforme,
colitis
pseudomembr
anosa, rash,
Incompatibilida
d fsica con
aminoglucsido
s. Disminuye
la eficacia del
aminoglucsid
o,
con
diarrea,
nusea,
probenecid
aumenta
niveles.
sus
Contraindicacion
es
Hipersensibilidad
al
frmaco, choque avanzado,
hipertiroidismo,
diabetes,
insuficiencia coronaria e
hipertensin arterial
Hipersensibilidad a la
formula. Precauciones:
cuando se sospecha de
lcera gstrica
hipocalcemia,
insuficiencia renal, alergia
a
cefalosporinas.
Clave
0246
1234
3625
3601
Princ
ipio
Acti
vo
Dosis
recomenda
da
Induccin 22.5
mg/Kg
(40 mg
c/10
min).
Mantenimiento 412
mg/Kg/h
50 mg
c/6-8
h IV lenta 510 min
mpula 200
mg/20 mL
Solucin glucosada
5%
30 mL/Kg/da
Solucin glucosada
10%
A
requerimient
os del
paciente,
Frasco 100
mL
Frasco 250
ml
Frasco 500
mL
Frasco 1000
mL
Frasco de
500 mL
Propofol
Ranitidina
3630
3603
3604
3605
3606
3631
3632
Presenta
cin
Solucin glucosada
50%
peso
corporal,
edad,
A
requerimient
os del
paciente,
peso
corporal,
edad,
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
Variable
Efectos
adversos
Cefalea,
vrtigo,
movimiento
s clnicos
mpula 50
mg/2 o 5 ml
Variable
hasta observar
respuesta
o
mioclnicos,
Neutropenia
,
trombocitop
enia,
cefalea,
malestar,
mareos,
Irritacin
venosa local,
hiperglucemi
a y glucosuria
Frasco 50 ml
Frasco 100
ml
Contraindicacion
es
Con opioides y
sedantes
producen
hipotensin
arterial, junto
con
anestsicos
inhalados
Hipersensibilidad al frmaco o
cualquier otro componente de
la frmula.
Precauciones: en
alteraciones
cardiovasculares, renales y
pancreatitis
Aumenta
Hipersensibilidad
al
frmaco,
cirrosis
y
encefalopata
heptica,
niveles
sanguneos de
glicida,
procainamida,
warfarina,
metoprolol,
Se
favorece la
hiperglucemia
con uso de
corticosteroide
s,
diurticos
tiazdicos
y
furosemida
Restringir
su
uso
en
pacientes con edema con o
sin hiponatremia, IC o IRC,
hiperglucemia
y
coma
diabtico
hasta observar
respuesta
Irritacin
venosa local,
hiperglucemi
a y glucosuria
Se favorece la
hiperglucemia
con uso de
corticosteroide
s,
diurticos
tiazidicos
y
furosemida
Restringir
su
uso
en
pacientes con edema con o
sin hiponatremia, IC o IRC,
hiperglucemia
y
coma
diabtico
hasta observar
respuesta
Irritacin
venosa local,
hiperglucemi
a y glucosuria
Se favorece la
hiperglucemia
con uso de
corticoesteroid
es, diurticos
tiazidicos
y
furosemida
En
diuresis
osmtica,
hemorragia intracraneal,
intrarraquidea o dilrium
tremens
Frasco de
1000 mL
Frasco 250
ml
Interacci
ones
Clave
Princ
ipio
Acti
vo
Dosis
recomenda
da
Presenta
cin
3613
Solucin Mixta
30 ml/kg/da
Frasco con
1000 ml
3608
Solucin salina 0.9%
500-1000 ml
c/30
minutos
Frasco 250 ml
3609
5278
hasta observar
respuesta
400 mg 1 o
2 veces al
da
mpula 400
mg/3 mL
Hiperosmolar
idad,
acidosis
hiperclormi
ca, lesiones
locales por
mala
administraci
n,
No
Interacci
ones
Contraindicacion
es
Nnguna
DM2
y
DM1
descompensada,
coma
hiperglucmico,
sobrehidratacin,
hiperosmolaridad
y
acidosis hiperclormica
Ninguna
Hipernatremia o retencin
hdrica.
Precaucin
en
disfuncin
renal
grave,
enfermedad
cardiopulmonar, hipertensin
endocraneana con o sin
edema
en
cantidades
apropiadas.
Si se aplican
en dosis por
arriba de
Frasco 1000
ml
Teicoplanina
Efectos
adversos
produce
reacciones
adversas
cuando
se
administra
Frasco 500
ml
3610
4578
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
Variable
7-10 das
Fiebre, lo
erupcin
cutnea,
ototoxicidad
,
nefrotoxicid
ad, nusea,
mpula 200
mg/3 mL
vmito,
diarrea,
mareo,
cefalea,
elevacin de
transaminas
Es
incompatible
con
aminoglucsido
s, por lo que no
deben
mezclarse en la
misma jeringa.
Su
administracin
junto
con
aminoglucosido
s, anfotericina
B,
ciclosporina
Hipersensibilidad al frmaco.
Clave
4590
5255
Princ
ipio
Acti
vo
Tigeciclina
Trimetoprim/Sulfamet
oxazol
Dosis
recomenda
da
Presenta
cin
100 mg
Dosis
inicial,
seguida de
50 mg c/12
h
Frasco de 50
mg
10-20
mg/Kg/da
dividir dosis
c/8 h
160/800 mg
en 3 mL
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
7-14 das
7-10 das
Efectos
adversos
Nusea,
Con
vmito,
diarrea,
warfarina
vigilancia de
tiempos
de
coagulacin,
con
Con
mareo,
Erupcin
cutnea,
nusea,
vmito,
anemia
4251
Vancomicina
15
mg/Kg/da,
dividir la
dosis c/12 h
Frasco mpula
500 mg
7-10 das
Interacci
ones
aplastica,
Ototoxicidad
, nusea
fiebre,
hipersensibil
diurticos
tiazdicos y de
asa, aumenta
la
nefrotoxicidad.
Aumenta
Con
aminoglucsido,
anfotericina
y
cisplatino
Contraindicacion
es
frmaco. Precauciones: la
clase glicilciclina es similar
estructuralmente a
tetraciclinas aumentando las
reacciones adversas.
frmaco, uremia
glomerulonefritis y hepatitis.
insuficiencia renal y
heptica.
6
0
Clave
0254
5315
Princ
ipio
Acti
vo
Vecuronio
Voriconazol
Dosis
recomenda
da
Presentaci
n
Inicial 80100 /Kg

peso corporal.
Mantenimiento 1015 g/Kg
peso
corporal, 2540 min
Inicio 6
mg/Kg c712
h las
primeras 24
h, continuar
4 mg/Kg
c/12 h
mpula 4
mg/mL
Frasco mpula
200 mg
Tiemp
o
(perod
o de
uso)
Variable
Variable
Efectos
adversos
Apnea
prolongada,
taquicardia
transitoria,
prurito y
eritema
Trastornos
vasculares,
fiebre,
erupcin
cutnea,
vmito,
Interaccio
nes
Con
aminoglucsido
s, anestsicos,
halogenados
Contraindicacion
es
Hipersensibili
dad al
bromuros,
taquicardia.
fr
mac
o
y a
y
quinidina
se
Administracin
concomitante
con
terfenadina,
astemizol,
cisaprida,
pimocida,
quinidina,
rifampicina,
carbamacepin
Hipersensibilidad
al
frmaco, y administracin
simultanea
con:
terfenadina,
astemizol,
cisaprida,
pimocida,
quinidina,
rifampicina,
carbamacepina,
barbitricos,
ergotamina,
dihidroeergotamina
y
sirulimus
6
1

Sptico en el Adulto
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strategies to prevent healthcare-associated infections in acute care
hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S12-S21.
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la
movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin
del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su
solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Dr. Manuel Pacheco Ruelas
Lic. Jos Luis Dvila Flores
Dr. Juan Francisco Irizar Lpez
Dr. Jos Francisco Lpez Salinas
Dr. Felipe Pacheco Pineda
C.P Ranferiz Cruz Godoy
Dr. Arturo Daniel Bonilla y Caldern
Dr. Felipe Manuel Alonso Vzquez
Dr. Jaime A. Saldivar Cervera
Dr. Efrain Arizmendi Uribe
Dr. Ricardo Aviles Hernndez
Dr. Ricardo Martnez Aguirre
Ing. Jorge Luis Hinojosa Moreno
Dr. Francisco Filiberto Fabela Blas
Dr. Miguel Eloy Torcida Gonzlez
Lic. Salvador Enrique Rochin Camarena
Dr. Evaristo Hinojosa Medina
Dr. Gilberto Tena Alvarez
Lic. Francisco Javier Bermudez Almada
Director
Hospital de Infectologa CMN La Raza D.F.
Delegado
Delegacin Estatal Coahuila
Jefe de Prestaciones
Mdicas Delegacin
Estatal Coahuila
Director
HGZ/MF No 7, Monclova Coahuila
Director
HGZ/MF No 2, Saltillo, Coahuila
Delegado
Delegacin Estatal Yucatn
Mdicas Delegacin
Estatal Yucatn
Director
HGR No 1 Mrida Yucatn
Director UMAE
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez
Garza CMN La Raza Delegacin Norte D.F.
Delegado
Delegacin Norte del Distrito Federal
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Norte del Distrito
Federal
Director
Hospital Gineco-Pediatra 3-A, D. F
Delegado
Delegacin Regional Nuevo Len
Mdicas Delegacin
Regional Nuevo Len
Director
UMAE HGO No 23. Monterrey, Nuevo Len
Delegado
Delegacin Sur del Distrito Federal
Mdicas Delegacin Sur del
Distrito Federal
Director
UMAE HGO No 4. D.F
Delegado
Delegacin Estatal Puebla
Dr. Eduardo Ramn Morales Hernndez

Dr. Vctor Amaral Sequiera Herrera
Lic. Benito Gerardo Carranco Ortiz
Dr. Manuel Cervantes Ocampo
Mdicas Delegacin
Estatal Puebla
Director
Hospital Regional No. 36, Puebla
Delegado
Delegacin Estatal Jalisco
Jefe De Prestaciones
Mdicas Delegacin
Estatal Jalisco.
Dr- Gernimo A. Hernndez Arvalo
Director
UMAE HGO, Guadalajara, Jalisco
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin
de UMAE (comisionado)
Secretaria
de UMAE
Srita. Laura Fraire Hernndez
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Lic. Uri Ivn Chaparro
Gonzlez
Analista
UMAE HE CMNR
Analista
UMAE HO CMN SIGLO XXI
9. ComitAcadmic
o
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta

Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta

Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de
Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos
Clnicos
Jefa de rea de Proyectos y Programas
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Evaluacin de
Encargado del rea de Implantacin y
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Guas de Prctica Clnica
Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts
Casimiro Dra. Agustina
Consuelo Medcigo Micete Dra.
Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionadas a la Divisin de
Excelencia Clnica Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de
Enfermera Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
10.
Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova
Villalobos Secretario de
Salud
Seguro Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam
Toumeh Director General
Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para
los
Trabajadores
del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes
Linares Director General
Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la
Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche
Gmez Morin Titular del
organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles
Gonzlez Garza Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez
Mendoza Secretario de Marina
Secretara de la Defensa
Nacional General Guillermo
Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad
General Dr. Enrique
Ruelas
Barajas
Secretario
del
Consejo de Salubridad
General
Instituto Mexicano del Seguro Social Dr.

Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Dr. Francisco Javier Mndez Bueno Titular
de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Alfonso Alberto Cern

Hernndez Coordinador de
Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas
Mdicas
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz
Domnguez
Subsecretaria de Innovacin
y Calidad Dr. Mauricio
Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez
Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo
Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio
Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de
la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel ngel
Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina,
Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano
del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez
Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de
Petrleos Mexicanos Lic. Ma. Cecilia Amerena
Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional
para el
Desarrollo Integral de la
Familia Dr. Germn Enrique
Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y
Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido
Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez
Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia
Tecnolgica en Salud Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado
de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado
de Tabasco Dr. Juan Guillermo
Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de
Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional
de Medicina Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
P
r
e
s
i
d
e
n
t
e
E
j
e
c
u
t
i
v
o
d
e
l
a
F
u
n
d
a
c
i
n
M
e
x
i
c
a
n
a
para la Salud, A.C. Dr. Juan Vctor Manuel Lara

Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de
Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana
de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de
Atencin a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica en Salud
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titul
ar
Titul
ar
Titul
ar
Titul
ar
Titular y
suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 20082009 Titular
Titular
Asesor
Permanente
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Gua de Prctica

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-08408

Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia

A41 Otras septicemias

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Mdico Infectologo Pediatra

Dra. Beatriz Cecilia Franco Vergara

Dr. Flix Muoz Guerrero

Dr. Gerardo del Carmen

Mdico Infectologo Pediatra

Dr. Luis Antonio Snchez Lpez

Academia Mexicana de Medicina

Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Definicin del enfoque

Validacin del protocolo de bsqueda

construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal:

Preguntas a responder por esta gua

Cules son los criterios para identificar sepsis?

Debido a que la sepsis grave y el choque sptico se consideran como la

Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Sepsis

3. Proporcionar recomendaciones teraputicas oportunas con base en la

Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con sospecha de

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua

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