Cristina Rech Ortega, Valencia.

XVIII Promocin Mster en Implantologa y Rehabilitacin oral.

ESORIB
(European School of Rehabilitation Implantology and Biomaterials)
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NDICE
1. Introduccin..2
2. Requisitos de los injertos seos..3
3. Clasificacin de los injertos seos...5
4. Comparativa de zonas donantes
mandibulares7
5. Tcnica quirrgica..8
6. Bibliografa..12

1- INTRODUCCIN
A la hora de realizar la planificacin de un tratamiento con implantes se
debe determinar en primer lugar el tipo y diseo de la prtesis, seguido de
la posicin ideal del implante, nmero y tamao. Sin embargo, en la dcada
de 1980, se empleaba la cantidad de volumen seo existente para
determinar la localizacin y el tipo de habitamento del implante.
En ocasiones, la cantidad de hueso disponible es inadecuada para lograr un
tratamiento ideal y predecible con implantes.
Como consecuencia, el injerto seo se ha convertido en una modalidad ms
frecuente para conseguir resultados teraputicos exitosos a largo plazo.
Adems de las necesidades biomecnicas y funcionales de una prtesis, a
menudo existen consideraciones estticas. Los tejidos blandos de
recubrimiento pueden necesitar refuerzos en la zona esttica, lo cual viene
proporcionado por la base sea.
La altura sea mnima necesaria para la colocacin de un implante es de
10mm (segn la gran mayora de los autores). En cuanto a la anchura mnima,
se admite que es necesario que exista al menos 1 mm de hueso a cada lado
del implante.
El objetivo esencial cuando realizamos injertos seos maxilo-mandibulares
es lograr una cantidad suficiente de hueso que permita colocar

adecuadamente implantes osteointegrados.

No debemos olvidar, que antes de realizar cualquier tratamiento, es

necesario conocer la anatoma de la zona a tratar.

2- REQUISITOS DE LOS INJERTOS

Existen ciertos requisitos que debe cumplir el injerto seo para conseguir
su xito:

Ser biolgicamente aceptables (no provocar ningn tipo de respuesta

inmunolgica adversa).
Inducir de forma activa el proceso osteognico.
Se puede obtener estructura cortical, esponjosa o cortico-esponjosa,
que sea capaz de soportar las fuerzas mecnicas producidas en el
sitio quirrgico, adems de contribuir al soporte interno de la zona.

Los injertos seos son los nicos que tienen la particularidad de inducir de
manera natural el proceso de regeneracin sea, que ocurre a partir de 3
mecanismos bsicos: osteognesis, osteoinduccin y osteoconduccin.
El injerto autlogo transporta en su seno clulas seas vivas y mdula sea
por lo que hay que asegurarle un aporte nutricional suficiente para que se
produzca la integracin del injerto en el lecho receptor. Las clulas situadas
en los 0,3 mm ms perifricos del injerto autlogo sobreviven
excepcionalmente y son fuente osteognica.
Al preparar el lecho receptor, que es generalmente cortical, se realizan
perforaciones con fresas hasta llegar al tejido seo esponjoso y medular
con el objetivo de provocar el sangrado, sto generar un cogulo en la
interfase injerto seo-lecho receptor desencadenando los mecanismos
osteognicos tpicos de las heridas seas. Las plaquetas presentes en el
cogulo y en el injerto liberan factores de crecimiento (PDGF) que estimulan
la mitognesis de clulas endoteliales, iniciando el crecimiento capilar
(angiognesis). El gradiente de oxgeno y el pH cido atrae macrfagos y
contina la liberacin de factores de crecimiento y TGF. A partir del cuarto
da aproximadamente aparece la formacin de capilares y arteriolas
(neoformacin vascular) y la mitognesis de clulas osteocompetentes.
Entre los 10-14 das el injerto est bien oxigenado, aparecen las
anastomosis arteriolo-capilares dando un aporte nutricional suficiente al
injerto, comenzando el proceso de endocitosis, los osteoblastos invaden
desde el lecho receptor. Entre 21-28 das se cumple la primera fase de la
regeneracin sea (hueso inmaduro).Aumenta el gradiente de oxgeno por lo
tanto disminuye la actividad de los macrfagos.
3

Aqu termina la fase de osteoconduccin y comienza la osteoremodelacin o

sustitucin sea. A los 28 das los monocitos se agregan al injerto
transformndose en osteoclastos, contina la remodelacin por sustitucin
progresiva. Con la accin de los osteoclastos se libera BMP y IGF, esto
favorece la remodelacin y gnesis de hueso tipo II (maduro). El hueso tipo
II posee menos osteoclastos, ms osteocitos (clulas seas maduras) y ms
matriz extracelular.
Para que la cascada de la regeneracin sea ocurra de esta manera, es
condicin indispensable la inmovilidad absoluta del injerto para evitar la
formacin de tejido fibroso cicatricial en la interfase lecho receptorinjerto seo impidiendo la integracin del injerto y provocando su
reabsorcin total.
Sin duda, dos requisitos imprescindibles para tener xito con los injertos en
bloque son la ausencia de infeccin y la ausencia de necrosis sea.
El ltimo componente es conseguir un cierre primario con cobertura
peristica total ya que el aporte nutricional de la cara externa del injerto
seo (cortical) la realizar el periostio.

3- CLASIFICACIN DE LOS INJERTOS

A) Origen:

Autlogos (autoinjertos): tejido tomado del mismo individuo.

proporciona mejores resultados ya que es el nico que cumple con los
3 mecanismos de regeneracin sea (osteognesis, osteoinduccin y
osteoconduccin), adems evita la transmisin de enfermedades y el
rechazo inmunolgico.
Homlogos (aloinjertos): tejido tomado de un individuo de la misma
especie, no relacionado genticamente con el receptor.
Isognicos (isoinjertos): tejido tomado de un individuo genticamente
relacionado con el individuo receptor.
Heterlogos (xenoinjertos): tejido tomado de un donador de otra
especie (clnicamente no son aceptables debido a su gran
antigenicidad).

B) Localizacin:

Intraoral: mandbula (rama ascendente, cuerpo, y snfisis

mentoniana), pudiendo coger hueso de la tuberosidad del maxilar,
apfisis coronoides, arbotante maxilo-malar o los torus.
Extraoral: calota craneal (hueso parietal), la metfisis tibial o la
cresta ilaca.

C) Origen embriolgico:

Intramembranoso: todo el esqueleto craneofacial. Estos injertos se

reabsorben menos que los de origen endocondral.
Endocondral: tibia y cresta ilaca.

Parece que es ms importante la microarquitectura del injerto seo

(cortical frente a trabecular) y la insercin del implante para estimular
el hueso que el origen endocondral o mesenquimal del injerto seo.
D) Estructura:
Corticales: Tiene mayor resistencia estructural, mayor capacidad
osteoconductora y sufre menos reabsorcin.
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Sin embargo es ms deficiente en clulas osteognicas. Hueso

parietal, snfisis mandibular, rama mandibular y arbotante cigomtico.
Esponjosos: Al contrario que el cortical es rico en clulas
osteognicas, los injertos seos esponjosos se revascularizan antes
que los injertos corticales. Sin embargo, entre sus desventajas
podemos citar su falta de rigidez y su menor resistencia a la
reabsorcin. Tibia, cresta ilaca, mentn y tuberosidad maxilar.
Cortico-esponjosos: bloques de cresta ilaca y de mentn.
E) Situacin en zona receptora:
Onlay graft: por aposicin a la cresta alveolar.
Inlay graft: interposicin bajo el suelo del seno o de las fosas
nasales.
Veneer graft: por vestibular de la cresta atrfica.
Saddle graft: en silla de montar (para tratar simultneamente los
problemas de deficiente altura y anchura).

4COMPARATIVA
DE
ZONAS
DONANTES MANDIBULARES
CRITERIO
Acceso quirrgico
Preocupacin esttica del paciente
Forma del injerto
Morfologa del injerto
Tamao del injerto (cm3)
Reabsorcin del injerto
Calidad del hueso consolidado

SNFISIS
Bueno
Alta
Bloque ms grueso
Corticomedular
1
Mnima
D1,D2

RAMA
Moderado a bueno
Baja
Espesor ms fino
Cortical
1
Mnima
D1,D2

Moderado
Comn (temporal)
Comn (temporal)
Ocasional (vestibular)

Mnimo a moderado
Infrecuente
Infrecuente
Infrecuente

COMPLICACIONES DEL SITIO DONANTE

Dolor/edema postoperatorio
Neurosensitivo: dientes
Neurosensitivo: tejido
Dehiscencia de la incisin

* Indicaciones de injertos seos mandibulares:

Los requerimientos de altura y anchura para el aumento seo influirn en la
seleccin del sitio donante de la mandbula. Como norma general, cuando se
requiere ms de 4mm de anchura (volumen seo C), la snfisis mandibular es
el lugar donante ms comn. La rama mandibular se selecciona como sitio
donante cuando la anchura del injerto seo es menor de 4mm (volumen seo
B). El injerto de rama mandibular es ideal para la reconstruccin de
defectos seos de pequeo tamao. Cuando se requiere aumento de altura,
el sitio ms comn es la snfisis mandibular e incluye su borde cortical
inferior.

5- TCNICA QUIRRGICA
Cuando se va a obtener un injerto seo de zona dadora intraoral, en primer
lugar se deber preparar el lecho receptor, luego recoger el injerto e
inmediatamente colocarlo sobre el hueso receptor, fijndolo al mismo.
Pasos quirrgicos:
A) Preparacin del lecho receptor:
1- Anestesia infiltrativa local.
2- Incisin crestal con descargas lo ms alejadas de la zona injertada
(defectos mandibulares posteriores) una incisin ligeramente palatinizada
con descargas vestibulares (defectos maxilares).
3- Levantar un colgajo de espesor total (exponiendo el defecto).
4- Insertar tijeras romas de diseccin a travs de la incisin, 10 a 15 mm de
profundidad y paralelo a la superficie mucosa, para crear un espacio
submucoso sobre el mucoperiostio.
5- Realizar pequeos agujeros a travs de la cortical del hueso husped
(de 3 a 5 mm de distancia) con fresa redonda para aumentar la
disponibilidad de clulas osteognicas, acelerar la revascularizacin y
mejorar la unin del injerto seo al hueso husped.
6- Desbridamiento del lecho receptor con una fresa de carburo larga para
eliminar cualquier tejido blando, ya que la presencia de tejido fibroso y
clulas epiteliales pueden retrasar la osteognesis o generar una
cicatrizacin fibrosa en vez de una formacin sea.

B) Recoleccin zona dadora (rama mandibular):

1- Anestesia troncular e infiltrativa a lo largo del vestbulo bucal y el
espacio maseterino.
2- Incisin desde el vestbulo bucal medial a la cresta oblicua externa hasta
la almohadilla retromolar.
3- Colgajo mucoperistico posterior de espesor total.
4- Extender la incisin lateralmente en la regin retromolar y directamente
sobre el hueso de la rama ascendente hasta la altura del plano oclusal (para
minimizar la posibilidad de daar la arteria bucal exponer la almohadilla
adiposa bucal).
5- Retraccin del colgajo facial (se identifica la unin del msculo
buccinador).
6- Deslizar un periostotomo a lo largo de la parte lateral de la rama, debajo
del msculo masetero a una profundidad de 15mm.
7- Avanzar el colgajo facial. Con unas tijeras de punta roma, disecar y crear
un espacio submucoso.
8- Se realizan 4 osteotomias a travs de la cortical externa.
a) El corte vertical anterior se realiza con una pieza de mano recta y una
fresa de fisura. La posicin es a menudo a la mitad de la regin del primer
molar. Los cortes 5 mm sobre el nervio alveolar inferior son de espesor
total.
b) El corte vertical posterior se encuentra a menudo sobre y lateralmente al
nervio lingual y al nervio alveolar inferior y por tanto debe hacerse de
espesor completo a lo largo de la rama lateral al margen superior del bloque.
La anchura del bloque seo en el margen superior se disea con una fresa
redonda pequea y oscila entre 3 a 6 mm en anchura desde el borde lateral.
c) La osteotoma superior se realiza a travs del hueso cortical y se puede
extender hasta 5 mm posterior al nervio alveolar inferior.

La dimensin horizontal del bloque de rama determina la anchura del sitio

donante y est relacionado con la cantidad de hueso necesario y la anatoma
del sitio donante.
Una fresa de fisura conecta los agujeros piloto del corte horizontal. Este
corte es a travs de la cortical y puede proceder hasta 2 mm sobre el
nervio alveolar inferior.
d) La porcin inferior del bloque de rama es lateral al nervio alveolar
inferior. Estos cortes seos son slo a travs del hueso cortical y no se
extienden hacia el espacio trabecular.

b) corte vertical posterior

d) corte inferior

c) corte superior

a) corte vertical anterior

9- Un escoplo seo se coloca en el corte superior y fractura en tallo verde

el bloque de la rama.

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C) Colocacin del injerto:

1- El bloque de injerto de rama se fija al sitio del injerto con al menos dos
tornillos de fijacin (para evitar su rotacin durante el proceso de
cicatrizacin inicial).
2- Conformar el bloque seo con fresa Lindemann de alta velocidad o de
carbono (para suavizar esquinas cortantes o bordes).
3- Suturar sin tensin cubriendo el sitio del injerto (para no isquemizar el
tejido).
4- Realizar una radiografa panormica inmediata en el sitio donante y
receptor.

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6- BIBLIOGRAFA
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2- Vilches J, Gmez G, Gutirrez JL. Injerto de rama mandibular.
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Estudio terico clnico de los injertos bucales. Labor dental- Vol.9n3; 6/2008. Formacin continuada ESORIB.
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9- Carl E. Misch. Prtesis Dental sobre Implantes. Elsevier Mosby.
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