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CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatologa
Roberto Beltrn
TCNICAS DE GINGIVOPLASTA/
GINGIVECTOMA, APLICACIONES
LIMA PER
2011
INFORMACIN GENERAL:
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
A mis maestros, quienes me han forjado como una profesional en esta etapa
universitaria. Gracias por su gran paciencia y dedicacin.
A mi ta Silvia Alejandre, por haberme brindado excepcionales consejos y aliento
durante mi formacin universitaria.
Un agradecimiento especial a mi asesora Beatriz Chvez Retegui, por su apoyo
durante la elaboracin de la presente investigacin bibliogrfica.
RESUMEN
diversas
aplicaciones;
por
ejemplo,
en
las
hiperplasias
gingivales
NDICE DE ABREVIATURAS
CO2
Dixido de carbono
Nd YAG :
Neodimioitrioaluminio-granate
Er YAG :
Erbio-itrio-aluminio-granate
UCA
NDICE DE FIGURAS
Fig. 20: Infiltracin de anestesia en papilas que van a ser intervenidas .... p. 21
Fig. 21: Medicin de la profundidad de la bolsa ... p. 22
Fig. 22: Pinzas Crane-Kaplan .... p. 23
Fig. 23: Sondaje y medicin de la profundidad de la bolsa ... p. 23
Fig. 24: Marcado del punto ms apical de la bolsa .... p. 23
Fig. 25: Punto sangrante a la altura del fondo de la bolsa ..... p. 24
Fig. 26: Marcado de puntos sangrantes con pinza Crane-Kaplan .. p. 24
Fig. 27: Marcado correcto e incorrecto de puntos sangrantes y cmo ste afecta
a la incisin ....... p. 25
Fig. 28: Planificacin de la gingivectoma/gingivoplasta .... p. 25
Fig. 29: Bistures de Kirkland ....... p. 26
Fig. 30: Incisin inicial de 45 con bistur de Kirkland .... p. 26
Fig. 31: Incisin inicial con bistur de Kirkland ....... p. 27
Fig. 32: Incisin continua que sigue la lnea de puntos sangrantes ...... p. 27
Fig. 33: Incisin discontinua ..... p. 27
Fig. 34: Incisiones correcta e incorrectas .. p. 28
Fig. 35: Bistur de Orban y tijera para encas .... p. 29
Fig. 36: Incisin interproximal .. p. 29
Fig. 37: Ubicacin de incisiones inicial e interproximal ... p. 29
Fig. 38: Incisin interproximal con bistur de Orban p. 30
Fig. 39: Curetas Gracey .... p. 30
Fig. 40: Remocin del tejido incidido con una azada K13 ....... p. 30
Fig. 41: Remocin de tejido incidido con pinzas quirrgicas ....... p. 30
NDICE DE CONTENIDOS
I. INTRODUCCIN.... p. 1
II 1. Definicin p. 2
II 2. Historia p. 5
II 3. Indicaciones y contraindicaciones .. p. 7
II 4. Tcnicas .. p. 19
- T. quirrgica convencional ... p. 19
- T. electroquirrgica ... p. 36
- T. lser ... p. 41
- T. quimioquirrgica ... p. 48
II 5. Aplicaciones p. 49
- Hiperplasia gingival medicamentosa .. p. 49
- Hiperplasia gingival hereditaria/idioptica . p. 55
- Hiperplasia gingival hormonal ... p. 56
II 6. Cuidados post-operatorios .. p. 89
II 7. Cicatrizacin .. p. 92
I.
INTRODUCCIN
(ciruga
por
colgajo)
la
excisional
(gingivoplasta/gingivectoma).
II 1. Definicin:
OPCIONES QUIRRGICAS
Ciruga reconstructiva
Ciruga resectiva
Radectoma-hemiseccin
sta consiste
Ventajas:
- Tcnica rpida y simple
- Todas las bolsas son eliminadas 3
Desventajas:
-
en dientes anterosuperiores
II 2. Historia
cada diente, el tejido enfermo debe ser separado y levantado por medio de un
instrumento en forma de gancho. Luego, el rea se recubrir con algn tipo de
apsito de gasa antibacteriana o se pintar con soluciones desinfectantes. El
resultado obtenido debe incluir la erradicacin de la bolsa periodontal profundizada
y el establecimiento de una zona que se pueda mantener limpia con facilidad.
La gingivectoma (a bisel externo) tal como se emplea hoy en da fue descrita por
Goldman, quien en el ao 1951 defini a la gingivoplasta como la incorporacin
de un bisel externo de 45 destinado a restaurar el contorno gingival fisiolgico. La
gingivoplasta qued incorporada desde aquel entonces al concepto gingivectoma.
7
II 3. Indicaciones y contraindicaciones:
a. INDICACIONES DE LA GINGIVECTOMA:
Agrandamiento
inflamatorio
crnico.-
Hiperplasias
gingivales
inflamatorias.-
10
10
b. CONTRAINDICACIONES DE LA GINGIVECTOMA:
Las contraindicaciones existen principalmente donde existen indicaciones
para los procedimientos de tratamientos alternativos. 3
11
12
13
La incisin mostrada (Fig. 13) va a crear una herida muy extensa, que
tendr como resultado un periodo doloroso y una cicatrizacin muy
retardada. 12
Cuando el paladar es profundo, se puede llevar a cabo una
gingivectoma sin problemas (Fig. 14), pero si el paladar es plano, se
producen, debido al corte en bisel, heridas abiertas que ocupan un rea
extensa y curan muy lentamente 5.
14
c.
INDICACIONES DE LA GINGIVOPLASTA:
La gingivoplasta, la cual es una intervencin limitada de manera regional,
puede estar indicada en los casos de:
15
d. CONTRAINDICACIONES
DE
LA
GINGIVOPLASTA
(como
procedimiento nico):
Bolsas periodontales 3
16
implica
una
mayor
propensin
las
17
o Trastornos endocrinos
La diabetes mellitus provoca una reduccin de la resistencia
a las infecciones, propensin al retardo de la cicatrizacin de
las heridas y predisposicin a la arteriosclerosis. Los
pacientes bien controlados pueden ser tratados con ciruga
periodontal si adoptan precauciones para no alterar los
regmenes diettico ni insulnico. 7
o Trastornos neurolgicos
Los casos graves de esclerosis mltiple y enfermedad de
Parkinson pueden tornar imposible la ciruga periodontal
ambulatoria. Los pacientes con paresias, deterioro de la
funcin muscular, temblores y reflejos incontrolables
pueden requerir tratamiento bajo anestesia general. 7
o Tendencia anormal a la hemorragia
Por ejemplo, en todos los casos graves de hemofilia, ningn
tratamiento quirrgico puede llevarse a cabo en pacientes con
tratamiento antifibrinoltico (cido tranexmico) y de
cualquier forma debe tenerse un cuidado especial para
mantener el flujo urinario y evitar problemas con un cogulo
renal. Debe buscarse asesora hematolgica antes de realizar
cualquier procedimiento. En casos no tan graves de
hemofilia, la ciruga oral menor puede hacerse si se cubre con
desmopressin (DDAVP). En otros casos se requiere del
reemplazo de un factor de coagulacin.
18
17
TABAQUISMO
Aunque el hbito de fumar afecta negativamente la cicatrizacin de las
heridas
(Siana
col.
1989),
podra
no
considerarse
una
19
II 4. Tcnicas
20
o Materiales:
- Apsito periodontal (Cemento quirrgico)
- Vaselina
21
Fig. 19 Pseudobolsa
22
23
Crane-Kaplan (Fig. 22) o con una pinza de algodn y una sonda periodontal.
fundidad de la bolsa
24
Fig. 26 Marcado de puntos sangrantes con pinza CraneKaplan. La rama recta de la pinza de medir se introduce
como si fuera una sonda periodontal, hasta el fondo de la
bolsa. Al cerrar la pinza, se marca en el exterior de la enca un punto sangrante a la altura del fondo de la bolsa.
25
26
27
28
29
para encas
30
31
32
Paso 6 Recontorneado/Biselado
Su finalidad es adelgazar el margen gingival, para que tenga la anatoma
ms prxima a la enca normal, esto es, biselada y terminada en filo de
cuchillo (Fig. 45).4 Este paso adems permitir una mejora en el control de
la placa. 5
33
bistur de Kirkland
34
12
35
* Ciruga combinada:
En un mismo campo quirrgico tambin puede estar indicado un procedimiento
quirrgico vestibular distinto al realizado por la cara lingual. La imposibilidad de
desplazar un colgajo palatino hacia la posicin apical (eliminacin de la bolsa) a
causa de su firme consistencia hace necesaria en ocasiones la combinacin de la
gingivectoma (por la zona lingual) y la realizacin del colgajo (por la zona
vestibular). Tambin es posible practicar una gingivectoma, por ejemplo, por la
zona palatina, de una parte de la bolsa y elevar adicionalmente un colgajo en el
mismo lugar (Fig.50). 15
36
b. Tcnica electroquirrgica
37
Fig. 51 Electrtomo
38
39
40
Hemostasia
Para la hemostasia, se utiliza el electrodo esfrico. La hemorragia se controla
primero con presin directa (aire, compresas); a continuacin se toca con
suavidad la superficie con una corriente de coagulacin. El procedimiento
electroquirrgico es til para suprimir puntos sangrantes aislados. Las zonas
hemorrgicas localizadas a nivel interproximal se alcanzan con un electrodo
delgado en barra. 2
41
- Las incisiones deben ser hechas en un tiempo que no supere los 7 mm/seg.
- Un periodo de 8 seg. de enfriamiento debe permitirse entre 2 incisiones
sucesivas.
- Cuando se utiliza un electrodo en forma de ansa, este periodo se debe
extender a 15 seg.
17
c. Tcnica lser
Los lsers utilizados con mayor frecuencia en odontologa son el de dixido de
carbono (CO2) y los lsers de diodo (Nd YAG, Er YAG). El lser de CO2 se
emplea para la escisin de proliferaciones gingivales, aunque la cicatrizacin se
retrasa cuando se compara con la cicatrizacin secundaria a la gingivectoma
con bistur comn (Fig 62). 2
La ciruga con lser de CO2 para el tratamiento periodontal es usualmente
realizado con una potencia entre 5 y 10 W. 18
La ciruga con lser Er YAG para el tratamiento periodontal es usualmente
realizado con una energa de 50-350 mJ y una frecuencia de 1-10 Hz. El lser
Nd YAG es utilizado frecuentemente con una potencia de 3-8 W y una
frecuencia de 50 Hz para el tratamiento de gingivectoma. En el caso de realizar
slo una gingivoplasta, el lser NdYAG debe trabajar con una potencia de 4 W
y una frecuencia de 50 Hz.19 (Fig. 63)
Esta tcnica requiere medidas de precaucin para no reflejarlo en las superficies
de los instrumentos, lo que podra lesionar los tejidos contiguos y los ojos del
operador. Es recomendable adems el uso de gafas protectoras por el operador y
el paciente.2,20
En el caso de la gingivectoma, el suministro del rayo se mantiene en leve
contacto con el tejido. Despus de activar el lser, se debe pasar suavemente
sobre el tejido y tener cuidado de no ejercer presin sobre el mismo. Cada
movimiento sobre el tejido elimina una sola capa. Si se desea eliminar una
papila hiperplsica, se debe aplicar el rayo lser sobre la superficie del punto que
42
43
44
(Kelman MM, Poiman DJ, Jacobson BL. New York State Dental Journal
2009; 75(4):26-9)
(WaterLase. Progressive Family and Cosmetic Dentistry; 2010)
2. La anestesia del tejido fue evaluada con un explorador. El paciente neg sentir
alguna molestia.
3. Se increment la potencia del lser (2 W) y adems se activ el sistema de
enfriado (irrigacin con 20% de agua + 20% de aire) para la ablacin del tejido.
El
lser
estaba
listo
para
remover
sangrado.
4. El tejido hiperplsico fue entonces removido mediante ablacin con lser. Un
control preciso del lser permite un adecuado biselado y contorneado (Fig. 67).
21
45
5. El tejido fue entonces removido con una gasa. Hubo un mnimo sangrado,
entonces, se irrig el tejido, y se realiz hemostasia durante 2 minutos,
ejerciendo presin con una gasa (Fig. 68). 21
6. El paciente retorn para su control a los 7 das (Fig. 69), y luego al mes de la
intervencin quirrgica (Fig. 70). Sin embargo, observamos en la imagen que el
paciente requiere an de un refuerzo de su higiene oral, para as lograr los
resultados esperados. 21
46
(Kelman MM, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009; 75(4):26-9)
Mavrogiannis M. y col.
22
47
48
d. Tcnica quimioquirrgica
En el pasado se ha descrito varias tcnicas con el empleo de sustancias
qumicas como el paraformaldehdo al 5% o el hidrxido de potasio para
eliminar la enca, pero no se usan en la actualidad, ya que esta tcnica tiene las
siguientes desventajas:
49
II 5. Aplicaciones
Hiperplasia gingival
hiperplasia medicamentosa,
e idioptica. El
diagnstico diferencial debe basarse en la historia clnica del paciente, los datos
clnicos y el examen histopatolgico del tejido gingival hiperplsico. 26,27
50
51
Inmunosupresor Ciclosporina A
- Despus de transplante de rganos, o para el tratamiento de enfermedades
autoinmunes.
- 25 a 30 % de pacientes desarrollan agrandamiento gingival. 27
- La terapia combinada con bloqueadores de los canales de Calcio posee
efectos sinrgicos con respecto al agrandamiento gingival. Esta combinacin
se debe a que este medicamento puede producir hipertensin arterial, siendo el
bloqueador de canales de Calcio el medicamento indicado para esta
enfermedad. 29, 2, 30
- Se ha demostrado que la concentracin de Ciclosporina A en el biofilm
dental es mayor que el hallado en sangre y otros tejidos. Por lo tanto, el control
qumico y mecnico del biofilm dental es una parte esencial en el tratamiento
de los pacientes con sobrecrecimiento gingival (Fig. 74). 25
Dib SC y col
25
52
53
considerada
un
factor
agravante
en
casos
de
hiperplasia
gingival
54
18
mes despus
despus
55
Fig. 82
56
predominante en paladar
57
ma y post-exodoncias
58
59
60
de
la
correccin
(gingivectoma/gingivoplasta). 5
quirrgica
realizada
posteriormente
61
c. Tratamiento ortodncico
En ciertos casos, puede ser necesario aumentar la longitud de la corona clnica de
uno o varios dientes durante o despus del tratamiento ortodncico. Si hay una
discrepancia del margen gingival pero el labio del paciente no se mueve hacia
62
35
63
Fig. 95
a la pza. 11, con lo cual se logr un adecuado nivel del margen gingival
64
65
66
Truque E y col.
26
gingival en el rea
67
68
69
Por motivos profilcticos, los mrgenes de las obturaciones y coronas deben tener
un carcter supragingival, siempre que resulte estticamente viable. Adems, la
exactitud en la preparacin y en la toma de impresiones resulta realmente difcil en
la zona subgingival, y el dique de goma necesario en muchas de las obturaciones
realizadas puede colocarse de forma ms fcil y segura cuando el lmite de la
preparacin se sita en la regin supragingival. Se realiza con el bistur;
pudindose complementar con electrociruga o lser. Adems, puede realizarse
una especie de mini gingivectoma nicamente con electrobistur, sin embargo
no es lo recomendable, debido a los riesgos ya mencionados. (Fig. 110) 4,16
Orkin y col. (1989) indicaron que los tejidos gingivales tienden a sangrar 2,42
veces ms frecuentemente con mrgenes subgingivales, y tambin tienen una
periodicidad de recesin gingival 2,65 veces mayor que las preparaciones con
mrgenes supragingivales. Waerhaug (1983) y Gorzo (1979) mostraron que haba
un aumento del ndice de placa en las restauraciones sobreextendidas. Lang (1983)
tambin demostr que existan unos cambios especficos en la microflora, en las
restauraciones sobreextendidas. 10
70
21, 22 y 23
Orban
71
Liberacin de mrgenes
Observamos a continuacin el caso de una paciente de 37 aos, quien presentaba
caries cervicales a nivel de pzas. 37 y 38; as como caries bajo la corona de la pza.
36 (furcacin afectada) (Figs. 114-115). Presentaba adems pseudobolsas de hasta
6 mm. Se planific entonces una gingivectoma para liberar los mrgenes de
reconstruccin y permitir adems prolongar las coronas clnicas. Pza. 38 deba ser
extrada debido a que presentaba necrosis pulpar. 37
perplsica.
(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia: Salvat; 1991)
72
e incisin de gingivectoma
(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia:
Salvat; 1991.)
73
externo
Fig. 121
74
Perforaciones
Observemos el caso de un paciente varn de 30 aos, quien presentaba una corona
y un perno en mal estado a nivel de la pza. 11 (Fig. 122). Se procedi a retirar la
corona y el perno en mal estado, encontrndose una perforacin subgingival (a 2
mm.) en la zona vestibular de la pza. 11 (Fig. 123). Adems, presentaba una
pseudobolsa en ese mismo diente. Se procedi entonces
a realizar una
de pza. 128
75
:
Si se ha realizado una gingivectoma en zona posterior, con margen
supragingival, se recomienda esperar de 5 a 6 semanas.
g.
Esttica
76
77
Sonrisa gingival
78
podra
causar
resultados
insatisfactorios
en
algunos
casos,
79
80
42
implicar la esttica del paciente, y en ciertos casos, una alteracin en la salud de los
tejidos blandos. Algunos de estos pacientes presentan surcos gingivales ms
profundos de lo normal (pseudobolsas) en los que la placa bacteriana puede ser ms
difcil de eliminar. 43
Para poder diagnosticar la erupcin pasiva alterada, la punta de una sonda exploradora
se coloca debajo del margen gingival, con la intencin de localizar la UCA. Si se
puede localizar o sentir la UCA, la corona clnica corta puede deberse a una
variacin normal en la longitud, a un desgaste del borde incisal o a una combinacin
de ambos. Sin embargo, si no se puede localizar la UCA, presumiblemente, estar
cubierta por el aparato de insercin, y se establecer un diagnstico de erupcin
pasiva alterada. 10
81
42
Esta condicin puede involucrar a mltiples dientes (Fig. 135), as como tambin a
dientes aislados (Fig. 136). 42,44
82
Para la ejecucin de la tcnica, previa al marcado de los puntos sangrantes, una vez
anestesiada la zona a intervenir (de forma infiltrativa), se va recorriendo el surco
gingival presionando con la sonda periodontal hasta localizar la depresin existente a
nivel de la unin amelocementaria. Estas mediciones nos permiten determinar la
cantidad de enca que ser necesario eliminar. 43
83
84
y primeras premolares
En el siguiente caso, vemos a una paciente en la cual se dese lograr una armona
entre dientes, enca y labios; ya que se observaba un desequilibrio entre los mismos
(Fig. 144). Paciente acudi debido a diastema entre incisivos centrales, sin prestar
importancia inicialmente a este aspecto tan importante que mencionamos (Fig. 145).
Se le realiz el tratamiento de gingivectoma, debido a que el escaln entre incisivos
centrales y lateral era armnico, por lo cual el alargamiento coronario deba
realizarse a expensas de la enca. Para ello, dado que la anchura de los incisivos
centrales deba corresponder al 80% de su longitud, fue fcil definir la longitud ideal
de los dientes anteriores (Fig. 146). 45
85
Fig. 145 Tras un anlisis detallado de los dientes, se observ que aparte del
diastema, haba que corregir la relacin entre la anchura y la longitud.
86
87
Se realiz entonces una gingivectoma a bisel externo (Fig. 151), en la cual no slo se
aument el tamao de corona clnica, sino tambin se elimin las pigmentaciones que
le disgustaban a la paciente (Figs. 152-153). 38
88
Por lo tanto, una gingivectoma con bisel externo no debe terminarse en la lnea media
en los pacientes que tienen tejido gingival pigmentado, sino que debe extenderse a
travs de la lnea media hasta llegar al rea premolar, para evitar una discordancia
de color con la zona esttica de los dientes anteriores (detalle no tomado en cuenta en
caso previamente observado Ver fig. 153). El cambio de color puede ser
permanente o la pigmentacin puede retornar con lentitud en el trmino de un ao o
ms. Este dato debe ser informado al paciente. 38
89
90
No ctricos.
No fume.
1er control:
91
3,46
3er control: A los 21 das, se debe realizar un control de placa bacteriana con
sustancia reveladora, realizando el respectivo sondaje de la zona.
92
II 7. Cicatrizacin
a. Cicatrizacin luego de la gingivectoma quirrgica convencional
La respuesta inicial es la formacin de un cogulo superficial protector; el
tejido subyacente se inflama de manera aguda, con algo de necrosis. Luego, el
cogulo es reemplazado por tejido de granulacin. Por lo general, la
cicatrizacin secundaria de heridas requiere de un apsito quirrgico (Figs.
156-157). 3
Quirrgicas en Periodoncia;
2008)
sito (azul) y la herida se observa un cogulo de sangre muy delgado. (Wolf HF,
Rateitschak EM, Rateitschak KH.
Atlas
93
Por regla general, un apsito periodontal se mantiene durante 7-10 das (sin
cambiarlo). Si la epitelizacin es lenta, suele colocarse otro apsito durante
varios das, tras el control de la herida. 5
Despus de 12 a 24 horas, las clulas epiteliales en los mrgenes de la herida
comienzan a migrar sobre el tejido de granulacin y lo separan de la capa
superficial contaminada en el cogulo.
A las 24 horas hay un aumento de las clulas del tejido conectivo,
principalmente angioblastos, justo por debajo de la capa superficial de
inflamacin y necrosis; al tercer da, fibroblastos jvenes se localizan en el
rea 3. (A los 2 das de la gingivectoma: Ver Fig. 158)
94
95
Las nuevas clulas epiteliales surgen de las capas basales y espinosa profunda
del epitelio del borde de la herida, migran sobre sta, encima de la capa de
fibrina que ms adelante se reabsorbe y es reemplazada por un lecho de tejido
conectivo. Las clulas se fijan al sustrato con hemidesmosomas y una lmina
basal nueva.
despus de 5 a 14 das.
Durante las primeras 4 semanas despus de la gingivectoma, la
queratinizacin es menor que antes de la ciruga. La reparacin completa del
tejido conectivo se realiza en 7 semanas (Figs. 162-163). La reparacin
epitelial total demora aproximadamente 1 mes. Sin embargo, el tiempo total
de cicatrizacin depende de la superficie de corte y la interferencia de la
irritacin local y la infeccin. 4
morfologa fisiolgica
96
cicatrizacin
gingival
despus
de
la
reseccin
con
medios
Ozcelik O y col.
49
21
probaron la eficacia del uso de lser de baja intensidad (lser diodo de 588 nm)
para optimizar el proceso de cicatrizacin de la gngiva luego de haber recibido
tratamiento de gingivectoma/gingivoplasta, en pacientes que presentaban
hiperplasia gingival. A pesar de las limitaciones de este estudio, concluyeron
que la terapia con lser de baja intensidad puede mejorar la epitelizacin y la
curacin de las heridas post-gingivectoma/gingivoplasta.
97
98
La paciente fue citada para su control a las 2 semanas, en el cual se observ que
el tejido haba migrado a su posicin preoperatoria (Fig. 166). Por lo tanto, se
realiz una evaluacin ms completa. Se midi la distancia de la cresta alveolar
al margen gingival, siendo sta de 3 mm. (Figs. 167 y 168). Es decir, el
tratamiento de gingivectoma en realidad no estaba indicado en este caso. 49
99
100
II 9. Apsitos periodontales:
101
Segn su composicin:
a. CON EUGENOL:
102
b. SIN EUGENOL:
- Segn su presentacin:
Pastas (base y catalizador): Perio-Care, Peripac, Coe-Pak, PerioBond, etc. (Figs. 172-173)
103
104
105
c. CIANOCRILATOS:
- Las heridas pequeas, como las que se producen en el borde de una cavidad o
de una corona descubierta por una gingivectoma, pueden cubrirse con
adhesivo tisular, compuesto por cianoacrilatos (aplicacin con pipeta, pincel,
sonda de plstico, etc.) 5
- Los cianoacrilatos, con diferentes velocidades de fraguado, son de uso
universal.
- Ej: Histoacryl, Bucrylat, Octyldent, Tisuacryl, etc. (Figs. 177-178)
lvarez D y col.34
106
107
III. CONCLUSIONES
La
gingivectoma
est
indicada
en
casos
de
hiperplasia
gingival
Contamos con la tcnica lser, siendo el lser de CO2 y los lsers de diodo (Ej:
NdYAG, ErYAG), los ms utilizados. Tiene la gran ventaja de esterilizar el
tejido en el momento de corte. Adems, puede ser utilizado para recontornear
la enca en el procedimiento de gingivoplasta.
108
109
110
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