SINDROME DE INTERPOSICION LIQUIDA O DERRAME PLEURAL.

Cualquier afeccin inflamatoria, irritativa o mecnica que afecte las pleuras o comprometa
la circulacin de retorno es capaz de provocar un derrame
pleural. Cabe sealar que los derrames en los adultos, menores de 400 mL, y en el nio,
de 120 mL no se exteriorizan por signo clnico alguno.
Cuadro clnico: Suele iniciarse por la denominada "pleuresa seca" con dolor sordo, respir
acin superficial, tos no productiva y molesta. No son raros los
escalofros y el malestar general febricular o fiebre alta. Una vez que se instala el derrame
el cuadro adquiere mayor intensidad, presentando punta de
costado a veces de tipo abdominal, la respiracin se hace disneica de acuerdo con la abu
ndancia de lquido y la presencia o no de lesiones
parenquimatosas, la tos persiste seca pero molesta y continua. Si el lquido contina en a
umento el cuadro se agrava extraordinariamente siendo
entonces el sntoma primordial una disnea intensa con cianosis y anoxia marcadas. Los si
gnos fsicos varan con la cantidad del derrame. MV disminuido,
submatidez en el rea afectada, disminucin de las VV, no estertores.
PRINCIPALES TIPOS DE LQUIDOS PLEURALES.
Trasudado: Presenta un contenido de protenas inferior a 3 g/dL con concentraciones nor
males de protenas en el suero. Deshidrogenasa lctica
(LDH) del lquido pleural menor que 200 UI. La proporcin LDH del lquido pleural/LDH sr
ica es menor que 0,6. Prueba de Rivalta negativa (ser descrita ms adelante).
Exudado: El contenido de protenas es superior a 3 g/dL con una relacin "protenas del l
quido pleural/protenas del suero" mayor que 0,5. La
LDH del lquido pleural es mayor que 200 UI. La proporcin LDH del lquido pleural/LDH s
rica es mayor que 0,6. Prueba de Rivalta positiva. El
lquido puede contener leucocitos a predominio de polimorfonucleares o de linfocitos. Pue
den observarse clulas malignas. Puede ser serohemtico.
Empiema: Es el derrame pleural purulento. Puede ser loculado. El pH es bajo. Leucocitos
a predominio polimorfonuclear o linfocitario. Por
examen microbiolgico directo con tincin de Gram pueden identificarse grmenes.
Hemotrax: Se denomina as cuando, a diferencia del derrame serohemtico, la cantidad
de sangre en el espacio pleural es significativa.El
hematcrito del lquido suele ser ms del 50% del de la sangre.
Derrames lipdicos (quilotrax y pseudoquilotrax): Estos derrames estn caracterizados p
or presentar grandes concentraciones de lpidos, as
como un aspecto lechoso o turbio. Se llama quilotrax cuando el quilo penetra en el espac
io pleural, a partir del conducto torcico. Se denomina
pseudoquilotrax, cuando existe acumulacin de grandes cantidades de colesterol o de co
mplejos lecitinaglobulina, que ocasionen un derrame
pleural. El quilotrax tiene aumento del contenido de lpidos a expensas de los quilomicro
nes (su presencia confirma el diagnstico), aumento de
triglicridos y colesterol normal. Tincin de Sudn III positiva. En el pseudoquilotrax el lq
uido es negativo para Sudn III y est presente un alto contenido de colesterol.
DIAGNOSTICO ETIOLGICO: A. Trasudados:
Por presin hidrosttica aumentada: Insuficiencia cardiaca congestiva, Pericarditis constri
ctiva, Sndrome de la vena cava superior.
Por presin onctica disminuida, por hipoalbuminemia: Cirrosis heptica, Sndrome nefrti

co, sndrome de fuga capilar sistmica.

Asociada con ascitis (comunicaciones transdiafragmticas): Cirrosis heptica, Dilisis perit
oneal. Otras: Pericarditis constrictiva, Atelectasias, Pulmn atrapado, Mixedema.
B. Exudados:
Infecciones: Neumona bacteriana o vrica (derrame paraneumnico), Tuberculosis, Infecci
n por VIH.
Neoplasias: Cncer del pulmn, Metstasis pleuropulmonares, Linfomas, Leucemias, Mes
otelioma.
Enfermedades intraabdominales: Pancreatitis, Absceso infradiafragmtico, Absceso subfr
nico.
Enfermedades del tejido conectivo: Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso sistmico.
Otros: Sndrome de hiperestimulacin ovrica, Sndrome de las uas amarillas (trada de
derrame pleural, linfedema y uas amarillas), Rotura
esofgica, Embolia e infarto pulmonar, Ciruga de derivacin arteria coronaria, Uremia, Sa
rcoidosis, Reaccin por hipersensibilidad a frmacos, Mixedema, Idioptico.
C. Empiema: Neumona bacteriana (grmenes anaerobios, Staphylococcus aureus, Pseu
domonas y Escherichia coli.), Traumatismo torcico, Ciruga
torcica, mediastinitos, Absceso subfrnico roto, Absceso pulmonar.
D. Hemotrax (no derrame serohemtico): Traumatismo penetrante o cerrado, Iatrgeno,
Enfermedad pleural metastsica, Complicacin del tratamiento anticoagulante.
E. Quilotrax: Traumatismo torcico, Linfomas, Complicacin posquirrgica.
F. Pseudoquilotrax: Tuberculosis, Artritis reumatoide, Idioptico.
Distincin entre exudado y trasudado pleural
El trasudado se produce por la alteracin del balance hidrostticoosmtico secundario a u
na enfermedad de base, en general una insuficiencia cardaca,
y la pleura est indemne. En el exudado, en cambio, suele estar afectadas la pleura o su
drenaje linftico, y su etiologa es mucho ms amplia. La
distincin es importante, por tanto, y se lleva a cabo mediante los criterios de Light: el exu
dado cumple al menos uno de los siguientes: a) cociente
pleura/suero de protenas superior a 0,5 cociente pleura/suero de LDH superior a 0,6 y L
DH pleural superior a 2/3 del mximo valor srico admitido
como normal. El trasudado no cumple ninguno de estos criterios. En caso de duda, puede
determinarse la cifra de colesterol en lquido pleural. Un valor
superior a 60 mg/dL (1,55 mmol/L) es indicativo de exudado. El enfermo con un trasudado
pleural por enfermedad de base conocida no requiere
ulteriores estudios de su derrame. En el paciente con derrame exudativo debe efectuarse
en el lquido pleural un estudio citolgico, bsqueda de clulas
neoplsicas y cultivo aerobio y para micobacterias. Si todo ello no permite el diagnstico,
se debe llevar a cabo una biopsia pleural, inicialmente con
aguja, o, si es necesario, por toracoscopia. Enfermedades que producen trasudados.
La insuficiencia cardaca, en la que aumentan las presiones capilares pulmonares y la ven
osa sistmica, es la causa ms frecuente de trasudados
pleurales. Estos derrames, generalmente bilaterales, suelen ser ms grandes en el lado d
erecho y, en los casos unilaterales, ste suele ser el
hemitrax que ms se afecta.
La hipoalbuminemia puede producir derrames pleurales, que suelen ser bilaterales y se as
ocian con acumulacin de lquido en otras zonas
corporales.
La ascitis se puede acompaar de derrame pleural porque el lquido se puede desplazar d

esde el espacio peritoneal al pleural a travs de defectos

diafragmticos o canales linfticos. Un 70% de los derrames paraascticos estn en el lad
o derecho, un 15% en el izquierdo y un 15% son bilaterales.
Sucede en cerca del 5% de pacientes con cirrosis y ascitis. El sndrome de Meigs (derram
e pleural y ascitis asociada con fibromas y otros tumores
ovricos) se produce por un mecanismo similar, aunque el derrame pleural asociado con l
os tumores de ovario suele corresponder a un exudado.
El mecanismo tambin es parecido en el derrame pleural asociado con la dilisis peritone
al o la pancreatitis aguda.
En el mixedema los derrames pleurales suelen ser trasudados, aunque pueden producirse
exudados.
Despus del parto se pueden presentar en las primeras 24 h pequeos derrames, que de
saparecen con rapidez.
Los derrames pleurales yatrognicos se producen cuando entra al espacio pleural el lquid
o que se infunde a travs de un catter que se quera
colocar en la vena subclavia. Los tubos de alimentacin mal colocados pueden perforar a
veces el bronquio principal y entrar en el espacio pleural.
El lquido del derrame es idntico al que se infunde.
Enfermedades que producen exudados
La pleuritis mictica produce un exudado y la biopsia pleural puede mostrar granulomas.
Se pueden cultivar los grmenes en el lquido pleural o en
tejido. Los antecedentes geogrficos, las pruebas cutneas y serolgicas, el estudio micro
biolgico de las secreciones areas y la histologa de otros
tejidos permiten establecer el diagnstico. Un 10% de los pacientes con blastomicosis tien
en derrame pleural asociado, sobre todo cuando la
enfermedad pulmonar asociada es extensa. Un 7% de los pacientes con coccidioidomicos
is primaria presentan derrame pleural, que suele ser de
gran tamao y unilateral. La mitad de estos pacientes tienen lesiones parenquimatosas as
ociadas, siendo frecuente el eritema multiforme y el
eritema nodoso. El derrame pleural se puede producir tambin en estadios tardos de una
coccidioidomicosis cuando la cavidad coccidioide se
rompe hacia el espacio pleural, hecho que constituye una grave complicacin. En la histop
lasmosis primaria los derrames pleurales son poco
frecuentes y se suelen observar como parte de la enfermedad diseminada o en casos con
afectacin parenquimatosa masiva.
En los derrames paraneumnicos, la pleura visceral que reviste una zona de neumona se
inflama y la pleuritis aguda se acompaa con
extravasacin de un lquido de aspecto seroso, en el que se observan numerosos neutrfil
os y se pueden ver bacterias. Los derrames
paraneumnicos suelen deberse a infeccin bacteriana, pero se pueden ver pequeos der
rames en casos de neumona vrica o por micoplasma. Los
derrames pleurales vricos se pueden producir tambin en ausencia de una neumona evi
dente.
El embolismo pulmonar produce derrame pleural en el 30 al 50% de los pacientes. Un 80
% de los mismos son exudados, que suelen ser
sanguinolentos. El principal mecanismo de formacin del lquido pleural es el aumento de
permeabilidad de la pleura visceral en la zona de pulmn

infartada, aunque hasta en 1/3 de dichos derrames no existen evidencias radiolgicas de i

nfarto. Sin embargo, en presencia de insuficiencia
cardaca se puede producir un trasudado. Las atelectasias por embolismo pulmonar tambi
n pueden originar un trasudado.
Los tumores metastsicos son la causa ms frecuente de exudados en pacientes >60 ao
s. El origen primario ms frecuente es el pulmn, seguido
de la mama, aunque cualquier carcinoma puede metastatizar en pleura. La obstruccin lin
ftica por implantes pleurales del tumor es el principal
mecanismo de formacin del lquido. Los derrames suelen ser grandes y producen disnea
de esfuerzo lo habitual es que sean sanguinolentos o
francamente hemticos. Es posible diagnosticar la mayora de los derrames pleurales carc
inomatosos mediante el anlisis citolgico del lquido,
pero se pueden necesitar hasta 3 muestras del mismo. La biopsia pleural es menos sensi
ble que la citologa, aunque en ocasiones puede ser positiva
en caso de citologa negativa en los casos difciles se deben realizar ambas tcnicas.
El derrame pleural es frecuente en casos de enfermedad de Hodgkin y linfoma no hodgkin
iano y puede ser un signo de presentacin en ste. El
mecanismo de produccin es variable, predominando la obstruccin linftica en la enferm
edad de Hodgkin y la infiltracin pleural en el linfoma no
hodgkiniano. No suele ser necesario determinar la naturaleza neoplsica del proceso en l
a enfermedad de Hodgkin y los resultados de la biopsia
pleural no son generalmente positivos. El diagnstico de derrame pleural linfomatoso se p
uede realizar en ocasiones mediante la citologa del
lquido pleural y la biopsia con aguja de la pleura.
El mesotelioma maligno (tumor maligno que se origina en el mesotelio pleural) est muy r
elacionado con la exposicin al asbesto. La incidencia en
Estados Unidos es de unos 2.000 casos/ao. Los sntomas de presentacin ms frecuent
es son la disnea y el dolor pleurtico de inicio insidioso. El
tumor, que va atrapando de forma gradual los pulmones e invade la pared torcica, provoc
a derrame pleural en un 75% de los pacientes. La TC
demuestra un engrosamiento irregular de la pleura. El lquido pleural es un exudado seros
o o sanguinolento, con <50 mg/dl de glucosa (<2,78
mmol/l) y pH <7,2 en 1/3 de los casos. La citologa del lquido pleural demuestra la presen
cia de clulas malignas, difciles de distinguir de las de un
adenocarcinoma. Tambin resulta difcil interpretar las biopsias obtenidas con aguja, por l
o que frecuentemente se necesita una biopsia abierta o
dirigida por vdeo a travs de una toracoscopia (ciruga torcica ayudada por vdeo [VATS]
) para establecer el diagnstico. La inmunohistoqumica
y la microscopia electrnica permiten distinguir este tumor del adenocarcinoma. El pronst
ico es muy malo, con mala respuesta a la ciruga radical,
a la quimioterapia, a la radioterapia o al tratamiento combinado.
El mesotelioma fibroso benigno es un tumor slido poco frecuente que produce dolor torc
ico, disnea, fiebre y osteoartropata hipertrfica en el
50% de los pacientes. El lquido es un exudado viscoso por la presencia de hialuronato. El
diagnstico y la curacin se consiguen mediante
toracotoma y reseccin de la masa.
El LES y los sndromes parecidos al lupus inducidos por frmacos (generalmente la hidraz
ina, procainamida, isoniazida, difenilhidantona y

clorpromazina) producen derrames pleurales en hasta el 40% de los pacientes. Estos fr

macos se suelen administrar desde mucho tiempo antes y
los sntomas empiezan generalmente a los 10 d de interrumpir su uso. Son frecuentes la fi
ebre, el dolor pleurtico y ciertas manifestaciones
sistmicas de lupus. En menos ocasiones se produce enfermedad pleural aislada. Suele e
xistir una lesin parenquimatosa, aunque no siempre. El
lquido pleural generalmente es un exudado, con predominio de neutrfilos en fases inicial
es y monocitos despus. La glucosa en el lquido suele
ser >80 mg/dl (>4,44 mmol/l), el pH >7,35 y la LDH <500 UI/l el complemento en el lquid
o es bajo y los ttulos de anticuerpos antinucleares
(ANA) suelen ser elevados. Un ttulo de ANA >1:320 con un patrn homogneo o un cocie
nte ANA lquido/suero 1 es muy caracterstico. En el
lupus inducido por frmacos, a diferencia del LES habitual, tambin se suelen detectar ant
icuerpos antihistona y ADN de cadena sencilla en la
sangre. Se pueden encontrar clulas LE que se consideran diagnsticas, pero la prueba e
s muy laboriosa y no se debe solicitar porque el diagnstico
suele resultar evidente desde el punto de vista clnico y con la serologa del derrame.
Los derrames pleurales inducidos por frmacos son poco frecuentes. La nitrofurantona se
asocia en ocasiones con una enfermedad febril aguda
con infiltrados pulmonares, derrame pleural y eosinofilia en sangre perifrica. La neumon
a intersticial crnica con fibrosis es menos frecuente e
induce derrame pleural en menos casos. Se produce en pacientes que llevan aos toman
do el frmaco. El dantroleno, un relajante muscular,
ocasiona a veces un derrame pleural unilateral con eosinofilia en sangre y lquido pleural,
pero sin infiltracin del parnquima. La bromocriptina y
otros agonistas de la dopamina, la amiodarona y la interleucina 2 producen en pocos caso
s derrames pleurales, asociados en general con infiltrados
pulmonares.
La enfermedad reumatoide produce derrame pleural, sobre todo en varones, aunque la en
fermedad es ms frecuente en mujeres. Los derrames
pleurales son pequeos o moderados y se producen de forma caracterstica en los varone
s mayores con enfermedad reumatoide de larga evolucin
y que presentan ndulos reumatoides subcutneos. El lquido es un exudado con glucosa
baja (<40 mg/dl o <2,22 mmol/l), LDH elevada (>700
UI/l), pH bajo (<7,2), complemento bajo y un ttulo de factor reumatoide elevado (1:320).
Se observan con frecuencia cristales de colesterol.
Los abscesos subdiafragmticos suelen producir un derrame pleural simptico, un exudad
o estril con predominio de neutrfilos. En pocas
ocasiones se infecta el derrame 3/4 partes de los abscesos subdiafragmticos se produc
en semanas a meses despus de una ciruga abdominal. El
diagnstico se realiza con ecografa o TC abdominal.
La pancreatitis aguda se complica con un derrame pleural paraasctico en un 10% de los c
asos. Este exudado pleural es rico en neutrfilos y
contiene mucha ms amilasa que el suero. Los derrames suelen ser pequeos, un 60% s
e localizan en el lado izquierdo, un 30% en el derecho y un
10% son bilaterales.
Los pseudoquistes pancreticos se pueden extender hacia el mediastino a travs de los hi
atos esofgico o artico y romperse hacia uno o ambos
espacios pleurales. Los niveles de amilasa en el lquido son muy elevados (hasta 100.000

UI/l), aunque la amilasa srica sea normal. La ecografa

abdominal y la TC permiten diagnosticar los seudoquistes pancreticos. Dado que el lqui
do se vuelve a acumular con rapidez despus de la
toracocentesis, el seudoquiste debe ser drenado.
El sndrome postlesin cardaca se caracteriza por fiebre, pleuropericarditis e infiltrados p
arenquimatosos que debutan semanas despus de una
lesin miocrdica o pericrdica. Se produce en el 1% de los pacientes con IM, ciruga card
aca, traumatismo torcico cerrado, implantacin de
marcapasos o angioplastia. Los derrames pleurales suelen ser pequeos, son bilaterales
en el 50% de los casos y habitualmente corresponden a un
exudado sanguinolento con glucosa y pH normales. El sndrome responde a AINE y ester
oides.
La uremia se complica a menudo con una serositis generalizada y se puede producir un d
errame pleural exudativo con pleuritis fibrinosa. El lquido
puede ser francamente hemtico y suele contener escasas clulas, generalmente mononu
cleares. El nivel de creatinina es elevado, pero inferior al
srico, lo que permite distinguirlo del derrame pleural asociado con obstruccin urinaria y
acmulo retroperitoneal de orina.
La exposicin al asbesto produce un derrame pleural benigno en un 3% de los trabajadore
s del asbesto tras un perodo de latencia cuya duracin
oscila entre 5 y >30 aos. Los pacientes pueden estar asintomticos o presentar dolor tor
cico. Los derrames suelen ser unilaterales, de tamao
pequeo a moderado. Son frecuentes las placas pleurales, en general no calcificadas, y e
n la mitad de los casos hay evidencias de lesin
parenquimatosa. El derrame es un exudado, que puede ser sanguinolento. El recuento de
leucocitos puede llegar a 25.000/ml, con un recuento
diferencial variable y numerosos eosinfilos. El diagnstico es de exclusin, sobre todo co
n el mesotelioma y el carcinoma metastsico.
El SIDA causa un derrame pleural (generalmente un exudado) en <2% de los pacientes. L
os derrames pueden ser paraneumnicos o deberse a
empiema, neumonas por Pneumocystis carinii o sarcoma de Kaposi. Los principios del tra
tamiento son parecidos en estos pacientes y en los que conservan una inmunidad normal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
1 Causas humorales:
a)Sndrome nefrtico: Edema renal clsico, blando, blanco, no doloroso, fro, de fcil Godet,
cara de mueco chino. Puede constituir verdaderas
anasarcas.
b)Cirrosis heptica: Se caracteriza por la presencia de tres sndromes (asctico, hipertensi
n portal e insuficiencia heptica) se caracteriza por eritema
palmar, edema en miembros inferiores y en regin abdominal (generalmente), circulacin
colateral en reas torcicas inferiores y mesogastrio. Puede
haber sangramiento digestivo (producto a la ruptura de varices esofgicas o lceras duod
enales). Puede estar presente el ictero (cirrosis biliar),
hepatoesplenomegalia.
c)Sndrome de mala absorcin: Dado por diarreas pastosas, abundantes en cantidad, amar
illentas brillantes, con olor rancio, presencia de edemas
sobre todo en miembros inferiores.
d)Defecto nutricional: Dado por un dficit proteico y vitamnico. 2 Causas mecnicas: a)Obstruccin venosa: Insuficiencia cardiaca congestiva, Pericarditis constrictiva, Obstrucci
n de la vena cava superior, Oclusin de la vena cigos.
Presentan:

Manifestaciones de insuficiencia cardiaca tales como: disnea y edema en miembros inferi

ores.
Manifestaciones de Pericarditis constrictiva tales como: ingurgitacin yugular, reflujo hepat
oyugular, pulso dbil.
Manifestaciones de obstruccin venosa tales como: distensin del abdomen, edemas sobr
e todo en ancianos.
b)Obstruccin linftica: Linfoma, Tumor de mediastino, Quilotrax traumtico, Pseudo Quilo
torax. Se caracteriza por presentar adenopatas a nivel del
cuello, axilas hepatomegalia, ascitis lechosa.
3 Causa inflamatoria:
Infecciosa:
a)Tuberculosis: Paciente con antecedentes de Tb pulmonar, fiebre, sudoracin, expectoraci
ones escasas o abundantes, esputo hemoptoico, disnea,
adelgazamiento marcado, anorexia, esteatorrea, crepitantes, liquido pleural serofibrinoso
y sanguinolento, hemoptisis.
b)Metaneumonia: Paciente que ha tenido manifestaciones neumnicas anteriormente. c)Paraneumnicas: Aparicin del derrame junto con neumona pulmonar y puede instalarse
derrame importante, estertores crepitantes, punta de
costado aguda, hemoptisis.
d)Empiema: Fiebre y lquido purulento y antecedente de infeccin respiratoria.
e)Brucelosis: Antecedente de haber tenido contacto con animales o haber ingerido leche cr
uda, dolor abdominal, articular, sin fiebre, escalofro y
cefalea.
f) Vrales:
Neumona atpica: por fiebre, tos seca e irritativa, expectoracin escasa, cefalea, artralgia
s, mialgias, antecedentes de epidemia viral.
Mononucleosis infecciosa: Hepatoesplenomegalia, cefalea, fiebre alta, faringoamigdalitis, r
ash cutneo, adenopatias.
4 Causa parasitaria:
a)Amebiasis: Presenta un periodo de comienzo muy caracterstico dado por signos vagos d
e poca importancia con dolor abdominal difuso, flatulencia
algunas deposiciones diarreicas, fiebre, malestar general y al cabo de unos das la enferm
edad se instala en una forma tpica. Las heces fecales son
mucopiosanguinolentas y escasas en cantidad asociada a clicos intensos y tenesmo rect
al. En la forma prolongada el paciente adelgaza y puede tener un
tinte anmico. En la forma atpica produce granuloma voluminoso que se confunde con tu
moracin. 5Otras causas:
ventricular derecha, fiebre y tos hemoptoica.
b) Traumatismos: Se recoge el antecedente del trauma.
c) Neumotrax: Mas frecuente en el sexo masculino con edad de 2040 aos, disnea, punt
a de costado aguda con irradiacin al cuello y se acompaa de
intranquilidad y sofocacin.
d) Enfermedad del colgeno: Se caracteriza por poliartropatia (artritis), fiebre, adenopatas
y esplenomegalia, Fotosensibilidad (eritema en alas de
mariposa en la cara), edema renal, puede tener manifestaciones respiratorias como: esput
o hemoptoico y a veces fulminante.
6 Causa tumoral:
Linfoma: Adenopatias generalizadas.
Tumor pleural primario: No es frecuente, presenta astenia, prdida de peso, punta de cost
ado.
Tumor pleural mediastinico: Antecedentes de tumor pulmonar, carcinoma de mama con de
rrame sanguinolento.
1.3.2.SINDROME DE INTERPOSICION GASEOSA O NEUMOTRAX
El neumotrax es la ocupacin de la cavidad pleural por aire, procedente bien del pulmn

subyacente o bien directamente desde el exterior a travs de

una solucin de continuidad en la pared torcica. Dado que en el espacio pleural existe un
a presin negativa respecto a la atmosfrica, la entrada de aire
provoca el colapso del pulmn, que ser ms o menos inmediato e intenso dependiendo d
e la presencia o no de adherencias preexistentes y de la rigidez del parnquima pulmonar.
Cuadro clnico: Suele ser dramtico, con punta de costado, intensa disnea angustiosa y pr
ogresiva, y cianosis. Cuando se instaura lentamente puede solo
presentarse con el cuadro doloroso y una disnea ligera.
Examen fsico: Abovedamineto y disminucin de la expansibilidad torcica del lado compr
ometido. Disminucin de la expansin torcica del lado
comprometido. Vibraciones vocales abolidas en el lado afectado. Hipersonoridad y timpani
smo, si es muy intenso hay sonido metlico. Disminucin del
murmullo vesicular de la parte afectada. Soplo anfrico si la perforacin es de tamao sufi
ciente o abolicin de la broncofonia. Sucusin hipocrtica si
existe derrame. Si el neumotrax es parcial variarn los sntomas, pudiendo hasta faltar p
or completo el cuadro antes sealado.
DIAGNOSTICO ETIOLGICO:
1Neumotrax espontneo: Constituye la causa ms frecuente de esta afeccin en el adulto
joven aparentemente sano, la presencia de bulas o vesculas
subpleurales, las cuales al aumentar la presin en su interior se rompen en la pleura visce
ral y se establece una comunicacin broncopleural que permite
el paso del aire a la cavidad.
a. Primario, por perforacin de la pleura visceral de causa no determinada. (Ampollas sub
pleurales atribuidas al tabaquismo)
b. Secundario, por enfermedades del parnquima pulmonar subyacente.
Ms frecuentes: Asma, EPOC, fibrosis qustica, neumona necrosante, infeccin por Pneu
mocystis jiroveci (anteriormente carinii), TB.
Menos frecuentes. Pulmonares: fibrosis pulmonar idioptica, granulomatosis de clulas de
Langerhans, cncer del pulmn, linfangioleiomiomatosis,
sarcoidosis, enfermedades del tejido conjuntivo, espondilitis anquuilosantes, sndrome de
EhlersDanlos, sndrome de Marfn,
poliomiosisis/dermatomiositis, AR, sarcoma, esclerodermia, deficiencia de alfa1antitripsina, Neoplasias. Otras: Endometriosis torcica (Neumotrax
catamenial), esclerosis tuberosa.
c. Neonatal, por ruptura de bulas enfisematosas congnitas
Con frecuencia no se encuentra causa alguna del neumotrax por ello se ha propuesto la
denominacin de neumotrax espontneo idioptico.
2Causa traumtica:
a)Traumas torcicos o tracoabdominal, asociados a fracturas costales: Se comprueba el a
ntecedente del trauma, hay dolor a la palpacin.
b)Por heridas penetrantes de la pared del trax y los pulmones por: armas blancas. Objetos
punzantes, proyectiles de arma de fuego, metralla, etc. Con
frecuencia hay aumento de le tensin pleural (Neumotrax a tensin) por un mecanismo d
e vlvula, que se observa en heridas oblicuas de la pared, en
intubaciones traqueales y sostn ventilatorio con equipos de tensin. Se escucha un ruido
caracterstico en la inspiracin.
3Iatrognico: Intentos de canalizar la vena subclavia Como complicacin de punciones ple
urales y/o pulmonares Rotura de la pleura al realizar
biopsias pulmonares por va transbronquial, Rotura de blebs o ampollas durante la ventila

cin mecnica (barotrauma) Intervencin quirrgica torcica

y abdominal Masaje cardaco externo Inyeccin intracardaca.
4Neumotrax de causa infecciosa:
a)Tuberculosis: Sntomas respiratorios con mas de 14 das, fiebre moderada que despus d
esaparece, hemoptisis de grado variable, toma del estado
general, produce un cuadro general, produce un cuadro grave pues se corresponde al est
allido de una caverna tuberculosa y da lugar a sndromes mixtos
o hidroareos.
b)Por estafilococos: se ve preferentemente en nios.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infarto agudo de miocardio, cuando la sintomatologa predominante es el dolor.
Por la disnea con: Crisis asmtica, Bronquitis aguda, Neumona y Enfermedad pulmonar o
bstructiva crnica.
Con las bullas enfisematosas, los abscesos pulmonares grandes, pliegues cutneos y las
herniaciones del estmago, el colon o, con menos
frecuencia, el intestino delgado a travs del diafragma.
En los pacientes con ventilacin mecnica por sndrome de distrs respiratorio del adulto,
el neumotrax se puede desarrollar de manera sutil en
forma tabicada en la zona subpulmonar o paracardaca. La presencia de aire intersticial e
n el pulmn y de neumomediastino puede preceder al
desarrollo de neumotrax.
Sndrome de fuga de aire pulmonar. Salida (fuga) de aire fuera de los espacios areos pul
monares normales. En el 1 a 2% de los recinnacidos se
producen fugas de aire despus del parto, probablemente a consecuencia de las grandes
fuerzas negativas intratorcicas que se desarrollan cuando
el nio comienza a respirar. Muchos de estos pacientes son asintomticos o presentan sl
o taquipnea. Los tipos de fugas de aire dependen de la
localizacin del gas que sale de los espacios areos normales del pulmn y diseca los dist
intos tejidos adyacentes as, puede haber enfisema
intersticial pulmonar, neumomediastino, neumotrax, neumopericardio, neumoperitoneo o
enfisema subcutneo. Las fugas de aire pulmonar
clnicamente importantes suelen afectar a RN con enfermedades pulmonares parenquimat
osas que predisponen a la prdida de aire, a causa de la
escasa compliancia y a la necesidad de elevadas presiones de distensin (p. ej., nios co
n Sndrome de Distrss Respiratorio o tratados con
respirador) o al aumento de la resistencia de la va area (p. ej., obstruccin bronquial par
cial por meconio en el Sndrome Aspiracin Meconio). 1.4. SINDROME MEDIASTINAL
Es el conjunto de sntomas y signos con el que se manifiestan las afecciones de diverso o
rigen, que daan los rganos del mediastino y que pueden
depender de la compresin, de la inflamacin o de la destruccin de estos o de las parede
s pleuropulmonares que lo circundan.
Cuadro clnico: Facies mediastinal, disnea, cianosis, edema en esclavina (cara, brazo y te
rcio superior del trax), circulacin colateral, afona y disfagia.
Otros sntomas: Disnea paroxstica de tipo asmatiforme por compresin vagal (con bradip
nea espiratoria) o por compresin del recurrente laringeo
(bradipnea espiradora, tiraje y cornage). Tratornos de la voz: ronca, apagada, bitonal o no,
puede haber afona. Tos seca, por quintas, compaada de voz
bitonal. Disfagia. Neuralgia frenicas e intercostales: generalmente bilateral y resistente a l
os medicamentos.
Al examen fsico: Sndrome de Claude BernardHorner (miosis, enoftalmia y ptosis parpebral), deformidad del trax, signos de compresin

bronquial
(disminucin del murmullo vesicular y soplo tubrico en la regin interescapulovertebral, a
todo esto se suma los sntomas propios de la patologa de
base.
CLASIFICACIN TOPOGRFICA DEL SNDROME MEDIASTINAL
1. Sndrome mediastinal superior.
a. Sndrome de la vena cava superior.
b. Sndromes arteriales (arterias aorta y pulmonar).
c. Sndromes respiratorios (trquea y bronquios gruesos).
d. Sndromes neurolgicos (nervios frnico, neumogstrico, recurrente y simptico).
e. Sndrome del conducto torcico.
f. Sndrome esofgico.
2. Sndrome mediastinal inferior.
a. Sndrome de la vena cava inferior.
b. Algunos de los sndromes anteriores (frnico, neumogstrico, esofgico y del conducto
torcico).
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO:
Sndrome mediastinal superior:
1Sindrome de la vena cava superior: circulacin colateral a tipo cava superior, cianosis, ede
ma en esclavina, exoftalmia, hemorragias subconjuntivales,
macroglosia e hipertensin de la vena acigos (hemoptisis e hidrotrax residivante derecho
), cefalea, vrtigos, obnubilacin, zumbido de odos,
hemorragias meningeas, epistaxis, gingivorragias (las tres ultimas se deben al estasis ven
oso de las venas que drenan en la vena acigos).
2Sindromes arteriales:
a) Por compresin de la arteria pulmonar o una de sus ramas: Esto traduce u soplo sistoli
co intenso en el foco pulmonar que se irradia a la clavcula
izquierda (al Rx se observa abombamiento del arco medio y posible aumento del ventrcul
o derecho).
b) Por compresin de la aorta o una de sus ramas: Soplo sistolico intenso en foco aortico
que se irradia a la clavcula derecha, varicion del pulso segn la
intensidad de la compresin, hipotensin arterial.
3Sindromes respiratorios:
a) Por compresin traqueobronquial: tos seca, intensa, coqueluchoide, disnea inspiratoria
con tiraje y cornage, bradipnea seudoasmatica, voz velada,
ronca o afona.
b) Por compresin bronquial: estn presentes los sntomas anteriores sumados a signos y
sntomas de atelectasia.
4Sindromes neurolgicos: Por compresin del:
a) Nervio frenico: dolores intercostales, hipo y puntos intercostales dolorosos.
b) Nervio neumogastrico: tos, disnea, bradipnea y espasmo esofagico.
c) Nervio recurrente (siempre afecta el lado derecho): Si hay solo irritacin (Sndrome de
Krishaber), pero si hay parlisis habr voz bitonal, afona y
trastornos respiratorios (disnea, tiraje y cornage).
d) Nervio simptico: signos oculares: ClaudeBernardHorner, PourfourduPetit, desigualdad
pupilar (signo de Roque) y sntomas circulatorio
(bradicardia o taquicardia).
5Sindrome esofagico: Por compresin del esfago y se caracteriza por disfagia que puede
acompaarse de sialorrea y regurgitaciones.
6Sndrome de compresin del conducto torcico: produce pleuresa quilosa (liquido de asp
ecto lechoso).
En general, las lesiones situadas en la parte anterior del mediastino (aneurisma de la prim
era porcin de la aorta y tumores de la celda tmica), producen
fundamentalmente signos de compresin venosa. Las lesiones de la parte media del medi
astino (aneurisma del cayado, adenopata traqueobronquial), se
manifiestan sobre todo por trastornos del sistema respiratorio, como disnea, tos coqueluch
oide, cornage, parlisis recurrencial, etc. Las lesiones del
mediastino posterior (aneurisma de la aorta descendente, cncer del esfago) se traducen

por disfagia.
BSndrome mediastinal inferior: La escasez de rganos en esta zona es causa de un pobre
cortejo sintomtico que se reduce al sndrome de la vena cava
inferior (edema en miembros inferiores, ascitis que se produce rpidamente despus de u
na paracentecis, circulacin colateral a tipo cava inferior y
hepatomegalia).
ETIOLOGA SEGN COMPARTIMIENTO DE LOCALIZACIN
Mediastino anterior: aneurisma, bocio, hernia de Morgagni, linfoma, lipoma, quiste pericr
dico, teratoma, timoma, tumores (angiomatoso,
paratifoideos y tiroideos)
Mediastino medio: hiperplasia de los ganglios linfticos, linfoma, masa vascular, quiste bro
ncgeno, quiste pleuropericrdico, tumos broncgeno.
Mediastino posterior: aneurisma, hernia diafragmtica, divertculo esofgico, acalasia, quis
te entrico, meningocele, mielomeningocele, tumores (broncgeno, esofgico, neurgeno)
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
Frente a un sndrome mediastinal agudo con temperatura alta signos de infeccin ms o
menos marcados y aparicin brusca de los signos de compresin
(principalmente disnea y cianosis) se pensara en una pericarditis o pleuresa mediastinal.
1Pericarditis: Aparece generalmente en nios, puede ser purulenta, tuberculosa o reumti
ca y a las manifestaciones de la pericarditis se aade disfagia.
2Pleuresa mediastinal: Es muy rara, se caracteriza por disnea, dolor retroesternal y cianosi
s al Rx se observa imagen triangular yuxtacardiaca por
supuracion difusa del mediastino.
3Aneurisma de la Aorta Torcica: (No es muy frecuente).
a)Sndrome Broncorecurrencial: Por compresin de la traquea los bronquios y el nervio rec
urrente (resultado de un aneurisma en la cara inferior del
cayado aortico).
b)Aneurisma extorsionado: se presenta en trax batiente y expansivo.
c)Otros signos de aneurismas: Levantamiento de la pared torcica a nivel del 2do espacio i
ntercostal derecho, la existencia de un 2do centro de latido
en el trax y desigualdad del ritmo e intensidad de ambos pulsos radiales.
4Adenopatias mediastinales:
a)Linfomas: Adenoesplenomegalia, prurito, alteraciones hematologicas (leucocitocis, polinu
cleosis, eosinofilia y en ocasiones anemia).
b) Leucemia linfoide: Las LALB suelen cursar con hepatosplenomegalia de gran tamao, masa abdominal y afeccin te
mprana del SNC. A su vez, la LALT afecta con frecuencia a varones, en general adolesce
ntes, cursa con masa mediastnica en ms de la mitad de los casos y tambin puede infiltr
ar
tempranamente al SNC.
c)Tumores viscerales: Toma del estado general, anorexia, astenia, perdida de peso, edema
en esclavina.
d)Mediastinitis crnica: tuberculosis, histoplasmosis, o de causa desconocida que origina fi
brosis mediastnica 5Forma mediastinal del cncer del Esfago: disfagia, ClaudeBernardHorner, trastornos de la voz y disnea.
6Neoplasia del pulmn: Manifestaciones generales (toma del estado general, astenia, anor
exia y perdida de peso), manifestaciones pulmonares
(parenquimatosas, bronquiales y parietales), manifestaciones metastasicas y paraneoplasi
cas (seas, cutneas, neurolgicas, cardiovasculares, hematologicas, y endocrinas). 7Mediastinitis Sifiltica: poco frecuente, se plantea frente a un edema en esclavina muy mar
cado acompaado de cianosis y disnea, Rx sombras difusas
en mediastino que se extienden lateralmente a los pulmones.
8-

Mediatinitis por Tb.: Rara en el adulto y ms rara en nios en nuestros das.

9Mediastinitis por heridas torcicas: muy frecuente, sobre todo en heridas por armas de fu
ego y armas blancas.
10 Otros Tumores: Megatimo y Adenopatias traqueobronquiales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En ocasiones, sntomas en apariencia banales, como disnea, disfona, dolor torcico, etc.,
pueden inducir a pensar en una simple bronquitis o laringitis
catarral, insuficiencia cardaca, artritis, neuralgia intercostal, etc., y alejarnos del diagnsti
co real.
Por otra parte, se deben valorar con precisin, inspirados por la clnica, sntomas y signos
que, aunque traducen lesiones intrnsecas de rganos
mediastinales, no responden a la existencia de un SM compresivo.
Hay que evitar la confusin con una disfona por laringitis aguda, con un asma verdadera,
una dis
ea asmatiforme de origen cardaco, crup, edema de la
glotis o una disfagia por estenosis esofgica, con un sndrome de Claude BernardHorner
por neoplasia del vrtice del pulmn, o con un edema enesclavina por tromboflebitis escle
rosante de la vena cava superior, etctera.
Diagnstico diferencial radiogrfico de las adenopatas mediastinales