Pamec Ese Jac 2012

E.S.
E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
PAMEC 2012
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ESE JAIME ALVARADO Y CASTILLA
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD
PAMEC 2012
MIGUEL ANGEL JIMENEZ ESCOBAR

GERENTE
ASTRID FARINA ACOSTA GARCIA

AUDITORA DE CALIDAD
ARAUCA, ARAUCA
2012
E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

PAMEC 2012
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TABLA DE CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
INTRODUCCIN
JUSTIFICACIN
PLATAFORMA ESTRATGICA DE LA ESE JAIME ALVARADO Y CASTILLA
MARCO LEGAL
OBJETIVOS
ALCANCE
AUTOEVALUACIN
PRIORIZACIN DE PROCESOS
DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA
9.1.
INDICADORES
10. MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS
11. FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
12. EJECUCIN Y SEGUIMIENTO
13. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

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1. INTRODUCCIN
La auditora puede definirse como un proceso sistemtico para obtener y evaluar de
manera objetiva las evidencias relacionadas con informes sobre actividades, cuyo fin
consiste en determinar el grado de correspondencia del contenido informativo con las
evidencias que le dieron origen, as como establecer si dichos informes se han elaborado
observando los principios establecidos para el caso.
La auditoria contribuye para que cada individuo adquiera las destrezas necesarias para la
planeacin y ejecucin de sus procesos y la bsqueda de soluciones oportunas.
La auditoria puede advertir e informar sobre problemas actuales y potenciales que
obstaculizan los procesos. Adems debe fundamentarse en la seguridad y transparencia
del compromiso de todo el personal de la institucin.
Las acciones y mecanismos deben ser claramente entendibles y fcilmente aplicables.
Los resultados obtenidos mediante los mtodos, indicadores, instrumentos utilizados
deben reflejar razonablemente el comportamiento de las variables objeto de evaluacin.
La auditoria de calidad implica la realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento
de procesos definidos como prioritarios, comparando la calidad observada con la calidad
esperada con el fin de adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas.
Es as como se crea un documento para facilitar la labor de evaluacin y mejoramiento de
la atencin que reciben los usuarios en nuestra institucin, diseando un programa de
auditoria con el fin de analizar la informacin de los servicios prestados y buscar
estrategias que ayuden a mejorar los mismos.
El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la ESE Jaime Alvarado y
Castilla se disea basado en el sistema obligatorio de garanta de la calidad en salud
definido por el Ministerio de la proteccin social.

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2. JUSTIFICACIN
La auditoria de calidad es definida por la ISO 9000 como un Proceso sistemtico,
independiente y documentado para obtener evidencias y evaluarlas de manera objetiva
con el fin de determinar el alcance de cumplimiento de los criterios de auditora.
Normalmente se realizan las auditoras para los siguientes propsitos:
-
Determinar la conformidad o no conformidad del sistema de calidad con los

requisitos especificados.
Determinar la efectividad del sistema en el cumplimiento de objetivos.
Identificar el potencial para el mejoramiento del sistema de calidad.
Cumplir los requisitos regulatorios para propsitos de certificacin (registro) del
sistema de calidad.
La elaboracin del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en nuestra

institucin tiene como fundamento garantizar el mejoramiento continuo de los servicios
logrando calidad en la prestacin de los mismos, comparando la calidad observada con la
calidad deseada y documentando en detalle lo que la institucin va a implementar.
Por lo tanto la ESE Jaime Alvarado y Castilla elabora el PAMEC 2012 el cual promover
la auto-evaluacin y el autocontrol y su impacto se orientar hacia la mejora de procesos
y no hacia la bsqueda de culpables.
Finalmente, la implementacin del programa de auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atencin en salud se evaluar a travs de indicadores.

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3. PLATAFORMA ESTRATGICA DE LA ESE JAIME ALVARADO Y CASTILLA

3.1.
PRESENTACIN
La Empresa Social del Estado JAIME ALVARADO Y CASTILLA, es una Institucin

Publica para la Prestacin de Servicios de Salud en el primer nivel de atencin, del
Municipio de Arauca, creada por el Acuerdo 015 de agosto 30 de 2002 del Honorable
Concejo Municipal, con personera jurdica y autonoma Administrativa y presupuestal que
tiene jurisdiccin en el municipio de Arauca.
La Empresa Social del Estado cuenta con un talento humano capacitado, que labora con
idoneidad, profesionalismo y con experiencia en el desarrollo y prestacin de servicios de
salud en las reas de promocin, prevencin, diagnostico, tratamiento, rehabilitacin,
salud publica en el primer nivel de atencin, lo que le permite dentro del marco de la Ley
100/93 y la Ley 715/2001 entrar al mercado competitivo con otras empresas que ofertan
los servicios de salud para el municipio de Arauca y la frontera colombo-venezolana.
3.2.
MISIN
La Empresa Social del Estado Jaime Alvarado y Castilla, es una entidad de servicios de
promocin en el rea de la salud, prevencin de enfermedades y recuperacin de la salud
de baja complejidad. Contamos con valores ticos y morales en la prestacin de cada uno
de nuestros servicios, con el respaldo de un talento humano altamente capacitado y
comprometido con el objetivo primordial de nuestra institucin.
3.3.
VISION
Para el ao 2013 la ESE Jaime Alvarado y castilla, ser una empresa lder, auto
sostenible y reconocida en la regin por la calidad en la prestacin de servicios de salud
de baja complejidad, con enfoque promocional y de intervencin social.
3.4.
PRINCIPIOS CORPORATIVOS
CALIDAD
UNIVERSALIDAD
INTEGRALIDAD
RESPETO A LA DIGNIDAD
EQUIDAD
PARTICIPACIN
INTEGRACIN FUNCIONAL
HONESTIDAD Y TRANSPARENCIA
LIDERAZGO POSITIVO
COMPROMISO SOCIAL
MEJORAMIENTO CONTINUO
TRABAJO EN EQUIPO

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4. MARCO LEGAL
-
Decreto 1011 de 2006. Sistema obligatorio de la garanta de la calidad en salud.

Ley 23 de 1981. Cdigo de tica mdica.
Ley 100 de 1993. Sistema de seguridad social.
Resolucin 1995 de 1999. Normas para el manejo de historias clnicas.
Resolucin 1043 de 2006. Sistema nico de habilitacin.
Circular 030 de 2006. Indicadores de calidad.
Guas bsicas para la implementacin de las pautas de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Ministerio de la proteccin
social. 2007.
Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el sistema general de
seguridad social en salud.
5. OBJETIVOS DEL PAMEC

-
GENERAL
Analizar y evaluar de forma sistemtica y permanente los datos de la institucin con el fin
de garantizar la bsqueda de resultados que favorezcan a los usuarios y
funcionarios, logrando el ptimo equilibrio entre la satisfaccin de las expectativas

de los individuos y las necesidades de la sociedad.
-
ESPECFICOS
Contar con un Instrumento de evaluacin y monitorizacin

permanente que contribuya a garantizar la calidad dentro de los
principios de mejoramiento continuo, para los procesos prioritarios
definidos por la organizacin.
Mostrar las estrategias que han sido las fortalezas a nivel institucional para
la prestacin de los servicios de promocin, prevencin, tratamiento y
rehabilitacin.
Comparar la calidad observada con la calidad esperada para contar

con estrategias que favorezcan el mejoramiento continuo.
Realizar medicin de los indicadores de calidad de acuerdo a los
procesos prioritarios asistenciales detectados en este documento.
6. ALCANCE DEL PAMEC

Incluye el diseo, implementacin y evaluacin del programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la ESE Jaime Alvarado y Castilla con el fin de realizar la
comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada buscando estrategias para
el mejoramiento continuo.

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7. AUTOEVALUACIN
La autoevaluacin se bas en los lineamientos de auditoria del ministerio de la proteccin
social y estndares de acreditacin que incluyen los siguientes aspectos de la calidad:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Se revisaron los informes de gestin al usuario del ao 2011, informes de auditorias de

historias clnicas, informe de eventos adversos ocurridos en la institucin, cumplimiento de
metas de promocin y prevencin. Tambin se tuvieron en cuenta los informes de
auditorias internas y externas realizadas durante el ao 2011.
Se encontraron algunas fallas principales en la prestacin del servicio tales como:
-
La principal causa de quejas es maltrato y mala atencin a los usuarios por parte
de los funcionarios.
Una causa de quejas que genera inquietud es la dificultad en la entrega de
reportes de las citologas a las usuarias.
La oportunidad de la consulta mdica se manejo en mas de tres das en algunos
meses.
Se encontraron porcentajes de mas del 20% en inasistencia al servicio de consulta
externa
El principal evento adverso es devolucin de pacientes por fallas en los equipos.
Las historias clnicas han mejorado en su diligenciamiento con respecto al ao
anterior sin embargo aun se siguen presentando hallazgos.
Se encuentran fallas en la infraestructura de algunos centros de salud segn la
percepcin de los usuarios en las encuestas de satisfaccin.
No se encuentran socializados completamente los procesos en la institucin.
No se cuenta con el proceso documentado de referencia y contrareferencia en la
institucin.
No se reportan la totalidad de eventos adversos en la institucin y los que se
reportan no se evidencia planes de mejoramiento.
No cuenta con un archivo central para las historias clnicas en la institucin.
No se cumplieron algunas de las metas de promocin y prevencin segn las
matrices de programacin de las EPS.
Las coberturas en vacunacin no se alcanzaron segn los lineamientos del
Ministerio de Proteccin social.

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Segn visitas de auditoria no se evidencia adecuada implementacin del plan de

manejo integral de residuos hospitalarios.
De acuerdo a las anteriores fallas de calidad los procesos en los cuales se debe intervenir
prioritariamente son los siguientes:
-
Proceso de gestin al usuario: Debido a que aun se presenta mala atencin a los
usuarios por parte de los funcionarios se requiere capacitar y sensibilizar al
personal de la institucin en la adecuada atencin al usuario.
Durante algunos meses la oportunidad en citas mdicas estuvo en mas de 3 das
por lo que se debe mejorar contratando profesionales.
Proceso de consulta externa: Al presentar inconvenientes en la entrega de los

resultados a los usuarios se debe realizar seguimiento al cumplimiento del
instructivo de transporte, procesamiento y manejo de las muestras de citologas.
Buscar estrategias para minimizar la inasistencia a las consultas.
Se han presentado hallazgos en el diligenciamiento de historias clnicas por lo que
se debe realizar seguimiento y auditoria.
No existe un archivo central para las historias clnicas por lo que se debe realizar
jornadas de archivo para depurar las historias.
No se cuenta con un protocolo de referencia y contrareferencia actualizado por lo
que se debe realizar y aplicar.
Proceso de gestin de infraestructura: Se han presentado fallas en los equipos

biomdicos lo que implica devolver usuarios y no atenderlos o reprogramarles la
cita, por lo que se requiere cumplimiento del cronograma de mantenimiento
propuesto y seguimiento del mismo por parte del interventor.
Segn las encuestas se percibe fallas en la infraestructura por lo que se debe
realizar mejoras en algunos centros de salud y la sede central de la ESE.
Proceso de Sistema de Gestin integral: Se debe socializar la documentacin del

Sistema de garanta de la calidad con el fin de que todos los funcionarios
conozcan y apliquen los procesos de la institucin. Se debe reportar los eventos
adversos con el fin de aplicar mejoras para la no ocurrencia del mismo, para esto
se realizaran nuevamente la socializacin del instructivo y se realizar seguimiento
y planes de mejoramiento a los eventos encontrados.
Proceso de planeacin y control: No se han cumplido las metas de promocin y

prevencin incluyendo metas de vacunacin por lo que se requiere establecer un
plan de accin para implementarlo y buscar estrategias para el cumplimiento de
las metas.
Proceso de talento humano: El Plan de manejo Integral de residuos hospitalarios

no se ha implementado adecuadamente por lo que se requiere buscar estrategias
para su implementacin.

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8. PRIORIZACIN DE PROCESOS
FACTORES
PROCESOS
GESTIN
USUARIO
AL
CONSULTA
EXTERNA
PROCESO DE
GESTIN DE
INFRAESTRUC
TURA
PROCESO DE
SISTEMA DE
GESTIN
INTEGRAL
PROCESO DE
PLANEACION
Y CONTROL
PROCESO DE
GESTION DE
TALENTO
HUMANO
CRITICOS DE
XITO
Procedimiento y
/o actividad
Capacitacin
y
sensibilizacin al
personal
en
adecuada
atencin
al
usuario
Transporte,
procesamiento y
manejo
de
muestras
de
citologas
Diligenciamiento
de
historias
clnicasConformacin de
archivo central
Protocolo
de
referencia
y
contrareferencia
Disminuir
la
inasistencia a la
consulta
Oportunidad en la
consulta medica
Cumplimiento de
cronograma
de
mantenimiento de
equipos
intrahospitalarios
Arreglo
de
la
fachada de la
institucin
Socializacin de
los procesos de la
institucin
Aplicacin del
instructivo de
eventos adversos
con seguimiento y
plan de
mejoramiento
Cumplimiento de
metas de
promocin y
prevencin y
coberturas de
vacunacin
Implementacin
del plan de
manejo integral de
residuos
hospitalarios
Afecta
la
satisfaccin
del usuario
Afecta
la
satisfaccin
cliente
interno
Afecta
la
Imagen
organizacion
al
Afecta
la
sostenibilidad
Financiera
Afecta la
Rentabilid
ad social
TOTAL
625
675
75
75
675
1875
675
45
75
675
1875
225

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La calificacin tiene los siguientes rangos: 1. Si el proceso no presenta impacto en el

factor crtico. 3. Si tiene un impacto moderado. 5. Si tiene un gran impacto en el factor.
Posteriormente se multiplican la calificacin en forma horizontal y se tendrn en cuenta
para la realizacin del PAMEC los 6 procesos con ms puntaje.
Los procesos prioritarios son:

Gestin al usuario
Consulta externa
Gestin de infraestructura
Sistema de gestin integral
Planeacin y control
Se tendrn en cuenta los dems procesos con oportunidades de mejora para dar
cumplimiento a los estndares de acreditacin.
9. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA
PROCESO
Gestin
usuario
Consulta
externa
CALIDAD
ESPERADA
al Personal
sensibilizado
y
capacitado
en
adecuada atencin
al usuario
Calidez del personal
hacia los usuarios
INDICADORES
META
ASPECTO
DE
LA
CALIDAD
Competencia
Accesibilidad
Cumplimiento de
asistencia
a
capacitaciones
100%
Calidez en el
trato
a
los
usuarios
Satisfaccin de los Porcentaje
de
usuarios
satisfaccin
90%
Competencia
Accesibilidad
95%
Eficiencia
Accesibilidad
Aceptabilidad
Oportunidad
Efectividad
Eficiencia
Oportunidad
en Oportunidad de
asignacin de citas la asignacin de
y de procedimientos citas
en
la
consulta mdica
general
Oportunidad en
la atencin en
consulta
de
odontologa
general
Oportunidad en
la atencin en
servicios
de
imagenologa
3 das
3 das
Oportunidad
Efectividad
Eficiencia
1 da
Oportunidad
Efectividad
Eficiencia

Deteccin temprana
de Ca de cuello
uterino,
Cumplimiento
instructivo
de
manejo de muestras
Inasistencia a las
consultas
Gestin de Cumplimiento en los
infraestructur mantenimientos
a
preventivos
de
equipos biomdicos
Sistema
gestin
integral
de Aplicacin
del
instructivo
de
eventos adversos
Cumplimiento
requisitos
habilitacin
Planeacin y Contar
con
control
adherencia
parte
de
profesionales a
guas de P y P
Cumplimiento
metas de P y P
de
de
la
por
los
las
en
Usuarios
con
Hipertensin arterial
controlada
Oportunidad en
la
toma
de
muestras
laboratorio
bsico
Porcentaje
de
cncer de cuello
uterino in situ
Proporcin
de
citologas
con
muestras
inadecuadas
para lectura
Porcentaje
de
quejas
por
inconvenientes
en la entrega de
resultados
Porcentaje
de
inasistentes
Porcentaje
de
cumplimiento en
el mantenimiento
preventivo
de
equipos
biomdicos
Proporcin
de
vigilancia
de
eventos
adversos
Proporcin
de
cumplimiento de
requisitos
de
habilitacin
Porcentaje
de
historias clnicas
con adherencia
a las guas de P
yP
Porcentaje
de
cumplimiento en
metas de P y P
Proporcin
de
pacientes
con
hipertensin
arterial
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1 da
Oportunidad
Efectividad
Eficiencia
< 10%
Seguridad
Pertinencia
Oportunidad
Seguridad
Efectividad
Pertinencia
< 5%
< 5%
Oportunidad
Seguridad
Eficiencia
< 10%
Coordinacin
Eficiencia
Accesibilidad
Seguridad
Competencia
Coordinacin
90%
90%
Seguridad
continuidad
90%
Pertinencia
Competencia
Coordinacin
Eficiencia
Seguridad
Continuidad
Pertinencia
90%
70%
80%
Seguridad
Continuidad
Pertinencia
Pertinencia
Continuidad
Seguridad

controlada
Alcanzar coberturas Porcentaje
de vacunacin
coberturas
vacunacin
de
de
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90%
Seguridad
Competencia
Accesibilidad
Coordinacin

9.1.
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FICHA TECNICA DE LOS INDICADORES
9.1.1. CUMPLIMIENTO DE ASISTENCIA A CAPACITACIONES

OBJETIVO: Verificar la asistencia del personal encargado de la atencin al usuario a
las capacitaciones
Nombre del indicador: Cumplimiento de asistencia a capacitaciones
Intencin del indicador:
Unidad de Medida:
Monitorear la asistencia de los facturadores, y personal
Porcentaje
encargado de SIAU a las capacitaciones sobre atencin al
usuario
Definicin del indicador:
Nmero de personas que asisten a las capacitaciones X 100
Total de personas citadas a las capacitaciones
Meta:
Frecuencia de
medicin:
100%
Trimestral
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
Entre 95% Entre 90% Menor
y 100%
y 95%
del 90%
Fuente de datos para el indicador:

Listado de asistencia a las capacitaciones
Aspectos de la calidad: Competencia, Accesibilidad
Responsabilidad
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Auditora de
Facturadores
Auditora de
Calidad
Auxiliares de
Calidad
enfermera
Coordinador SIAU
Responsabilidad del
indicador:
Coordinador SIAU

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9.1.2. CALIDEZ EN EL TRATO A LOS USUARIOS

OBJETIVO: Determinar la percepcin que los usuarios tienen con respecto al trato
dado por los funcionarios de la ESE.
Nombre del indicador:
Percepcin de la calidez
Unidad de Medida:
Monitorear la percepcin que los usuarios tienen del trato Porcentaje
recibido por parte de los funcionarios con el fin de mejorar
en la prestacin del servicio
Nmero de calificaciones con percepcin buena y muy buena en calidez X 100
Total de calificaciones en las encuestas realizadas
Meta:
Frecuencia de
medicin:
90%
Mensual
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
Entre 90% Entre 80 y Menor
y 100%
90%
del 80%

Informes de encuestas de satisfaccin
Aspectos de la calidad: Competencia, Accesibilidad
Responsabilidad
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Auditora de
Coordinador SIAU Auditora de
Calidad
Calidad
Responsabilidad del
indicador:
Coordinador SIAU

9.1.3.
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PORCENTAJE DE SATISFACCION DE LOS USUARIOS
OBJETIVO: Determinar la satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios

prestados en la institucin
Porcentaje de satisfaccin de los usuarios
Unidad de Medida:
Monitorear la percepcin y la satisfaccin que los usuarios Porcentaje
tienen de los servicios prestados por la ESE
Nmero de encuestas con calificacin de buena y muy buena en satisfaccin X 100
Total de encuestas realizadas
Meta:
Frecuencia de
medicin:
95%
Mensual
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
Entre 95% Entre 90 y Menor del
y 100%
95%
90%

Informes de encuestas de satisfaccin
Aspectos de la calidad: Accesibilidad, Aceptabilidad, Eficiencia
Responsabilidad
Responsabilidad
Responsabilidad Responsabilidad del
en la fijacin de
en el
en el
indicador:
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Auditora de
Coordinador SIAU Auditora de
Coordinador SIAU
Calidad
Calidad

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9.1.4. OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIN DE CITAS EN LA CONSULTA MDICA

GENERAL
OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la asignacin de citas para consulta mdica
general
Nombre del indicador: Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta mdica
general.
Intencin del indicador: Monitorear la oportunidad en la
Unidad de Medida:
asignacin de citas de consulta mdica para evaluar si
Das
requiere actividades de mejora
Definicin del indicador: Sumatoria total de das calendario transcurridos entre la
fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta y la fecha para
la cual es asignada la cita / Nmero total de consultas mdicas generales asignadas
en la institucin
Meta:
Frecuencia de
medicin:
3 das
Mensual
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
1 a 3 das Entre 3 y 5 Mas de
das
5 das

Datos de oficina de estadstica. Programa TNS
Aspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficiencia
Responsabilidad
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Auditora de calidad Auditora de calidad Control interno
Subgerencia del
rea de la salud
Responsabilidad del
indicador:
Auditora de calidad
Estadstica

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9.1.5. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN EN CONSULTA DE ODONTOLOGA

GENERAL
OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la asignacin de citas para consulta de
odontologa general
Nombre del indicador: Oportunidad en la atencin en consulta de odontologa
general.
Unidad de Medida:
asignacin de citas de consulta odontolgica para evaluar Das
si requiere actividades de mejora
Definicin del indicador: Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la
fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de
odontologa general y la fecha para la cual es asignada la cita / Nmero total de
consultas odontolgicas generales asignadas en la institucin
Meta:
Frecuencia de
medicin:
3 das
Mensual
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
1 a 3 das Entre 3 y 5 Mas de
das
5 das

Responsabilidad
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Subgerente del
rea de la salud
Responsabilidad del
indicador:
Auditora de calidad
Estadstica

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9.1.6. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGA

OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la atencin en el servicio de Rx de odontologa
Nombre del indicador: Oportunidad en la atencin en servicios de imagenologa
Unidad de Medida:
toma de Rx para evaluarla y si es necesario realizar
Das
acciones de mejora
Definicin del indicador: Sumatoria del nmero de das transcurridos entre la
solicitud del servicio de imagenologa y el momento en el cual es prestado el servicio /
Total de atenciones en servicios de imagenologa.
Meta:
Frecuencia de
medicin:
1 da
Mensual
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
1 da
Entre 1 y 3 Mas de
das
3 das

Responsabilidad
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Subgerente del
rea de la salud
Responsabilidad del
indicador:
Auditora de calidad
Estadstica

9.1.7.
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OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO BASICO
OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la atencin en el servicio de toma de muestras

de laboratorio
Nombre del indicador: Oportunidad toma de muestras de laboratorio bsico
Unidad de Medida:
toma de muestras de laboratorio y entrega de resultados.
Das
Definicin del indicador: Sumatoria del nmero de das transcurridos entre la
solicitud del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado
del examen / Total de atenciones en servicios de muestras de laboratorio.
Meta:
1 da
Frecuencia de
medicin:
Mensual
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
1 da
Entre 1 y 3 Mas de
das
3 das

Responsabilidad
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Subgerente del
rea de la salud
Responsabilidad del
indicador:
Auditora de calidad
Estadstica

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9.1.8. PORCENTAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO IN SITU

OBJETIVO: Determinar el porcentaje de cncer de cuello uterino in situ que es
detectado en estadios tardos en la institucin.
Nombre del indicador: Porcentaje de cncer de cuello uterino in situ
Intencin del indicador: Medir la oportunidad en la
deteccin de cncer de cuello uterino en estadios
avanzados
Unidad de Medida:
Porcentaje
Definicin del indicador: Nmero de usuarias detectadas con cncer de cuello

uterino in situ/ Total de usuarias detectadas con alteraciones.
Meta:
Frecuencia de
Semforo de control
medicin:
Luz verde
Luz
Luz roja
< 10%
amarilla
Trimestral
< 10%
Entre 10 y Mayor
20%
de 20%
Informes mensuales, libro de radicado de citologas, formato de eventos adversos.
Aspectos de la calidad: Seguridad, pertinencia, oportunidad
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
indicador:
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Coordinadora de P Enfermeras
Auditora de
Coordinadora de P y
yP
Coordinadora de P calidad
P
yP

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9.1.9. PROPORCION DE CITOLOGIAS CON MUESTRAS INADECUADAS PARA

LECTURA
OBJETIVO: Conocer la proporcin de las citologas con muestras inadecuadas para la
lectura
Nombre del indicador: Proporcin de citologas con muestras inadecuadas para
lectura
Intencin del indicador: Medir la cantidad de citologas
con muestras inadecuadas para citologas
Unidad de Medida:
Porcentaje
Definicin del indicador: Nmero de resultados con muestras inadecuadas para

lectura / Total de citologas realizadas. X 100
Meta:
Frecuencia de
Semforo de control
medicin:
Luz verde
Luz
Luz roja
<5%
amarilla
Trimestral
< 5%
Entre 5 y
> 10%
10%
Informes mensuales, libro radicado de citologas, formatos de eventos adversos.
Aspectos de la calidad: Seguridad, efectividad, pertinencia
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
indicador:
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Coordinadora de P Enfermeras
Auditora de
Coordinadora de P y
yP
Coordinadora de P calidad
P
yP

PAMEC 2012
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9.1.10. PORCENTAJE DE QUEJAS POR INCONVENIENTES EN LA ENTREGA DE

RESULTADOS DE CITOLOGIAS CERVICOUTERINAS
OBJETIVO: Conocer la percepcin que los usuarios tienen con respecto al proceso de
toma de muestras y entrega de resultados de citologas cervicouterinas
Nombre del indicador: Porcentaje de quejas por inconvenientes en la entrega de
resultados de citologas cervicouterinas
Intencin del indicador: Monitorear el nmero de
Unidad de Medida:
quejas presentadas por los usuarios con respecto a la
Porcentaje
entrega de resultados de citologas
Definicin del indicador: Nmero de quejas presentadas por inconvenientes en la
entrega de resultados de citologas / total de quejas X 100
Meta:
Frecuencia de
Semforo de control
medicin:
Menos del 5%
Luz
Luz
Luz roja
verde
amarilla
Trimestral
< 5%
Entre 5 y
10%
10%
Quejas de los usuarios
Aspectos de la calidad: oportunidad, seguridad, eficiencia
Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad del
en la fijacin de
en el
en el
indicador:
objetivos:
cumplimiento de seguimiento de
objetivos:
informes:
Auditora de
Coordinadora
Auditora de
Coordinadora SIAU
calidad
SIAU
calidad
Enfermeras de
cada centro de
salud

PAMEC 2012
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9.1.11. INASISTENCIA A LAS CONSULTAS

OBJETIVO: Conocer la cantidad de inasistentes a las consultas mdicas para buscar
estrategias para disminuir este porcentaje
Nombre del indicador: Porcentaje de inasistencia a las consultas
Intencin del indicador: Monitorear la cantidad de
Unidad de Medida:
inasistentes a las consultas para establecer planes de
Porcentaje
mejoramiento
Definicin del indicador: Nmero de inasistentes en un periodo determinado / total de
consultas en el periodo X 100
Meta:
Frecuencia de
Semforo de control
medicin:
< 10%
Luz
Luz
Luz roja
verde
amarilla
Trimestral
< 10%
Entre 10
20%
y 20%
Consolidado de inasistentes, aplicativoTNS
Aspectos de la calidad: Coordinacin, eficiencia, accesibilidad
Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad del
en la fijacin de
en el
en el
indicador:
objetivos:
cumplimiento de seguimiento de
objetivos:
informes:
Auditora de
Facturadores
Control interno
Auditora de calidad
calidad
Asignacin de
citas

PAMEC 2012
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9.1.12. CUMPLIMIENTO EN EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LOS EQUIPOS

OBJETIVO: Realizar seguimiento al cumplimiento de los mantenimientos preventivos
de los equipos biomdicos
Nombre del indicador: porcentaje de cumplimiento en el mantenimiento de equipos
biomdicos
Intencin del indicador: Realizar seguimiento y
Unidad de Medida:
verificacin a los mantenimientos preventivos de los
Porcentaje
equipos biomdicos
Definicin del indicador: Nmero de mantenimientos programados y realizados en el
tiempo establecido / total de mantenimientos programados X 100
Meta:
Frecuencia de
Semforo de control
medicin:
Mas del 90%
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
Semestral
Mas de
Entre 80% Menos
90%
y 90%
de 80%
Hojas de vida de los equipos, informe de auditorias internas al proceso
Aspectos de la calidad: Seguridad, competencia, coordinacin
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
indicador:
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Auditora de calidad Personal de
Control interno
Personal de
mantenimiento
mantenimiento

PAMEC 2012
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9.1.13. PROPORCION DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS

OBJETIVO: Conocer los eventos adversos a los cuales se les realiza el seguimiento
Nombre del indicador: Eventos adversos en seguimiento
Intencin del indicador: Monitorear el nmero de
Unidad de Medida:
eventos adversos a los cuales se les realiza seguimiento
Porcentaje
para crear acciones de mejora.
Definicin del indicador: Nmero de eventos adversos gestionados / total de eventos
adversos notificados X 100
Meta:
Frecuencia de
Semforo de control
medicin:
Mas del 90%
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
Trimestral
Mas de
Entre 80% Menos
90%
y 90%
de 80%
Formatos de eventos adversos. Consolidado de eventos adversos
Aspectos de la calidad: Seguridad, continuidad
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
indicador:
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Auditora de calidad Funcionarios de la Control interno
Auditora de calidad
ESE

PAMEC 2012
Pgina 26 de 34
9.1.14. CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS DE HABILITACIN

OBJETIVO: Verificar el cumplimiento de los requisitos de habilitacin
Nombre del indicador: Proporcin de cumplimiento de requisitos de habilitacin
Unidad de Medida:
Monitorear el cumplimiento de los estndares de
Porcentaje
habilitacin en la institucin
Nmero de tems cumplidos segn anexo tcnico X 100
Total de tems que aplican para la institucin
Meta:
Frecuencia de
medicin:
90%
Semestral
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
Entre 90% Entre 80% Menor
y 100%
y 90%
del 80%

Autoevaluacin segn Anexo tcnico resolucin 1043 de 2006
Aspectos de la calidad: Pertinencia, Competencia, Coordinacin, eficiencia
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
indicador:
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Auditora de
Gerencia
Control interno
Gerencia
Calidad
Subgerencias
Auditora de
Subgerencias
calidad

PAMEC 2012
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9.1.15. HISTORIAS CLINICAS CON ADHERENCIA A LAS GUIAS DE P Y P

OBJETIVO: Determinar la adherencia que tienen los profesionales a las guas de P y P
Porcentaje de historias clnicas con adherencia a las guas de P y P
Unidad de Medida:
Monitorear la adherencia que tienen los profesionales a
Porcentaje
las guas de P y P de acuerdo a las historias clnicas
auditadas
Nmero de historias clnicas auditadas con adherencia a las guas X 100
Total de historias clnicas auditadas
Meta:
Frecuencia de
medicin:
90%
Semestral
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
Entre 90% Entre 80 y Menor del
y 100%
90%
80%

Informes de auditorias de historias clinicas
Aspectos de la calidad: Seguridad, continuidad, pertinencia
Responsabilidad
Responsabilidad
Responsabilidad
en la fijacin de
en el
en el
objetivos:
cumplimiento de
seguimiento de
objetivos:
informes:
Auditora de
Profesionales de la Auditora de
Calidad
institucin
Calidad
Coordinadora de P
yP
Responsabilidad del
indicador:
Auditora de calidad

PAMEC 2012
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9.1.16. CUMPLIMIENTO EN METAS DE PROMOCION Y PREVENCION
OBJETIVO: Realizar seguimiento a las metas de promocin y prevencin propuestas

para la institucin
Porcentaje de cumplimiento en metas de P y P
Unidad de Medida:
Monitorear el cumplimiento de metas de P y P para
Porcentaje
establecer actividades de mejora
Nmero de metas cumplidas segn matrices de programacin con las EPS S X 100
Total de tems que aplican para la institucin
Meta:
Frecuencia de
medicin:
70%
Trimestral
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
70 % Entre 60 y < 60%
70%

Estadstica, matrices de programacin de las EPS
Aspectos de la calidad: Seguridad, continuidad, pertinencia
Responsabilidad
Responsabilidad
Responsabilidad en
en la fijacin de
en el
el seguimiento de
objetivos:
cumplimiento de
informes:
objetivos:
Coordinadora de P Funcionarios y/o
Coordinador P y P
yP
contratistas de la
Tcnica de
institucin
estadstica
Responsabilidad del
indicador:
Coordinador P y P
Tcnica de estadstica

PAMEC 2012
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9.1.17. PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA
OBJETIVO: Conocer el porcentaje de pacientes hipertensos que se encuentran con cifras

controladas de presin arterial
Proporcin de pacientes con hipertensin arterial controlada
Unidad de Medida:
Monitorear el nmero de pacientes con hipertensin arterial Porcentaje
controlada para verificar adherencia al programa
Nmero de pacientes que despus de seis meses de iniciado el tratamiento presentan
niveles de tensin arterial esperados/ Total de pacientes hipertensos diagnosticados X
100
Meta:
Frecuencia de
medicin:
80%
Trimestral
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
80 % Entre 70 y < 70%
80%

Informes de hipertensin arterial
Aspectos de la calidad: Pertinencia, continuidad, seguridad
Responsabilidad
Responsabilidad
Responsabilidad en
en la fijacin de
en el
el seguimiento de
objetivos:
cumplimiento de
informes:
objetivos:
Coordinadora de P Mdicos y
Coordinador P y P
yP
enfermeros
Auditora de calidad
Responsabilidad del
indicador:
Coordinador P y P

PAMEC 2012
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9.1.18. COBERTURAS DE VACUNACIN
OBJETIVO: Conocer el porcentaje de coberturas de vacunacin con el fin de establecer

mejoras en la prestacin de este servicio
Porcentaje de cumplimiento en las coberturas de vacunacin
Unidad de Medida:
Monitorear las coberturas de vacunacin con el fin de
Porcentaje
buscar estrategias para alcanzar dichas metas
Nmero de usuarios vacunados en los esquemas establecidos/ Total de pacientes que
se deben vacunar X 100
Meta:
Frecuencia de
medicin:
90%
Mensual
Semforo de control
Luz verde
Luz
Luz roja
amarilla
90 % Entre 80 y < 80%
90%

Informes de PAI
Aspectos de la calidad: Seguridad, competencia, accesibilidad, coordinacin
Responsabilidad
Responsabilidad
Responsabilidad en Responsabilidad del
en la fijacin de
en el
el seguimiento de
indicador:
objetivos:
cumplimiento de
informes:
objetivos:
Coordinadora PAI
Coordinadora PAI
Coordinador P y P
Coordinador PAI
Auditora de calidad

PAMEC 2012
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10. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS
DICIEMBRE
NOVIEMBRE
OCTUBRE
AGOSTO
JULIO
JUNIO
MAYO
ABRIL
FEBRERO
MARZO
ENERO
X
X
X
X
Planeacin
actividades
Gestin al usuario
Consulta externa
Gestin
de
infraestructura
Sistema de gestin
integral
Planeacin y control
de
PROCESO
SEPTIEMBRE
Se realizar auditoria antes y despus de la formulacin del plan de mejoramiento a los

procesos seleccionados de acuerdo al procedimiento de auditorias internas del SGI (PSG004) segn la siguiente planeacin:
X
X
X
X
A cada jefe del proceso que se va a auditar se le enviar previamente el plan de auditora
(FSG-010) con la fecha en la cual se va a realizar. Se entregar posteriormente un
informe con los hallazgos encontrados (FSG-012) y el plan de mejoramiento.
Se realizar medicin de la calidad observada de acuerdo a los indicadores formulados
anteriormente para as elaborar el plan de mejoramiento.
11. FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

La metodologa para la formulacin de planes de accin y/o planes de mejoramiento debe
incluir un anlisis de la causa raz de los hallazgos. En nuestra institucin se utilizar el
diagrama de Ishikawa o de espina de pescado.
Se utilizar el siguiente formato para la elaboracin del plan de mejoramiento.
PROCESO
AUDITADO
HALLAZGO
ACTIVIDAD
FECHA
RESPONSABLE

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PAMEC 2012
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E.S.

E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

ESE JAIME ALVARADO Y CASTILLA

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

MIGUEL ANGEL JIMENEZ ESCOBAR

ASTRID FARINA ACOSTA GARCIA

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

Determinar la conformidad o no conformidad del sistema de calidad con los

La elaboracin del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en nuestra

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

3. PLATAFORMA ESTRATGICA DE LA ESE JAIME ALVARADO Y CASTILLA

La Empresa Social del Estado JAIME ALVARADO Y CASTILLA, es una Institucin

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

Decreto 1011 de 2006. Sistema obligatorio de la garanta de la calidad en salud.

5. OBJETIVOS DEL PAMEC

funcionarios, logrando el ptimo equilibrio entre la satisfaccin de las expectativas

Contar con un Instrumento de evaluacin y monitorizacin

Comparar la calidad observada con la calidad esperada para contar

6. ALCANCE DEL PAMEC

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

Se revisaron los informes de gestin al usuario del ao 2011, informes de auditorias de

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

Segn visitas de auditoria no se evidencia adecuada implementacin del plan de

Proceso de consulta externa: Al presentar inconvenientes en la entrega de los

Proceso de gestin de infraestructura: Se han presentado fallas en los equipos

Proceso de Sistema de Gestin integral: Se debe socializar la documentacin del

Proceso de planeacin y control: No se han cumplido las metas de promocin y

Proceso de talento humano: El Plan de manejo Integral de residuos hospitalarios

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

La calificacin tiene los siguientes rangos: 1. Si el proceso no presenta impacto en el

Los procesos prioritarios son:

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

FICHA TECNICA DE LOS INDICADORES

9.1.1. CUMPLIMIENTO DE ASISTENCIA A CAPACITACIONES

Fuente de datos para el indicador:

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

9.1.2. CALIDEZ EN EL TRATO A LOS USUARIOS

Fuente de datos para el indicador:

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

PORCENTAJE DE SATISFACCION DE LOS USUARIOS

OBJETIVO: Determinar la satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios

Fuente de datos para el indicador:

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

9.1.4. OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIN DE CITAS EN LA CONSULTA MDICA

Fuente de datos para el indicador:

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

9.1.5. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN EN CONSULTA DE ODONTOLOGA

Fuente de datos para el indicador:

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

9.1.6. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGA

Fuente de datos para el indicador:

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO BASICO

OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la atencin en el servicio de toma de muestras

Fuente de datos para el indicador:

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA

9.1.8. PORCENTAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO IN SITU

Definicin del indicador: Nmero de usuarias detectadas con cncer de cuello

E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA