PRN: Significa Por Razones

PARMETROS PARA ELABORAR NOTAS DE

ENFERMERA (Gua)
RECIBO
Fecha
9/9/15

Hora
7:00

Dieta
Notas de Enfermera
Bland S: Subjetivo:
a
Entre comillas lo que refiere paciente o familiar.
____________________________________________________________
_
Si el pte no verbaliza, coloque el tipo de afasia
______________________

O: Objetivo (valoracin) anotar slo lo anormal o

PRN lo de riesgo:
Posicin
_____________________________________________________
Aseada _________________________________
Barandales
(arriba
o
abajo)
(PRN)_________________________________
Estado
de
temperatura
corporal
_________________________________
Estado
de
consciencia
_________________________________________
Estado
de
orientacin
_________________________________________
Estado
nutricional
(PRN)
_______________________________________
Estado
emocional
_____________________________________________
Cdigo
del
nivel
funcional
_______________________________________
Glasgow
(PRN)
________________________________________________
Inicia valoracin cfalo-caudal
Estado general de la piel (palidez) (PRN) _________________
Descripcin de todas las observaciones y los FO
1. Cabeza

2. Cuello
3. MsSs
4. Integridad de piel (PRN)
5. Trax Anterior
6. Trax Posterior
7. Abdomen
8. Genitourinario, Lumbar, Sacra y Rectal
9. MsIs
10. SV: T_______, P _______, R _______, P/A _______, EVA
_______.

A:
Apreciacin:
Dx
(Prioritario) y Firma

de

Enfermera

REAL

Intervenciones
No olvide considerar los siguientes aspectos
(PRN):

Qu realic
Qu utilic
Tcnicas o medidas
utilizadas
Qu observ
Reaccin del pte
Cmo lo dej y con
quin
A quin comuniqu

Ejemplos de algunas notas de intervencin:

Fecha
9/9/15

Hora
8:00

Dieta
Notas de Enfermera
Bland Previa colocacin en posicin fowler, se asiste en
a
alimentacin, respetando las preferencias del paciente. Se
observ buena ingesta hasta en un 80% con buena
tolerancia. Refiri agrado hacia la misma. Queda en su
unidad, acompaado del familiar y otras visitas. Firma

Fecha
9/9/15

Hora
7:00

Dieta
Notas de Enfermera
Bland Previa colocacin en posicin fowler y comprobacin de la
a
permeabilidad de gastrostoma con 20 ml de agua,
utilizando las medidas de asepsia y bioseguridad, se inicia
alimentacin
con
_____
ml
de
___________________
(especifique la frmula), se inici alimentacin a _____
ml/h por bomba de infusin. Hasta el momento se observa
buena tolerancia, queda en su unidad entre barandales.
Realizar ronda de verificacin constante. Firma

Fecha
9/9/15

Hora Dieta
Notas de Enfermera
11:00 Bland Se realiza control de glicemia capilar segn indicacin
a
mdica, utilizando las medidas de asepsia y bioseguridad,
obtenindose resultado de _____ mg/dl. Paciente se mostr
cooperador durante el procedimiento. Queda en su unidad
entre barandales. Se anot resultado en libro de control
correspondiente y se entreg por escrito a enfermer@
encargada. Firma

Cierre o Entrega
Fecha
28/x/14

Hora
1:00

Dieta
Bland
a

Notas de Enfermera
S: Subjetivo (PRN)
O: Objetivo (valoracin): Resaltando slo lo ms
importante cfalo caudal, principalmente aquellas
cosas que hayan podido cambiar:

Queda en su unidad..
Posicin
_____________________________________________________
Barandales
(arriba
o
abajo)
(PRN)_________________________________
Acompaado
_________________________________________________
Estado
de
temperatura
corporal
(PRN)
____________________________
Estado
de
consciencia
(PRN)

____________________________________
Estado
de
orientacin
____________________________________
Estado
emocional
________________________________________
Glasgow
________________________________________________

(PRN)
(PRN)
(PRN)

Descripcin de las observaciones de los FO ubicados

en:
1. Cabeza
2. Cuello
3. MsSs
4. Trax Anterior
5. Trax Posterior
6. Abdomen
7. Genitourinario, Lumbar, Sacra y Rectal
8. MsIs
9. SV: T_______, P _______, R _______, P/A _______, EVA
_______.

A quin inform acerca de la condicin y evolucin

del paciente

Firma

Ejemplos de nota de cierre:

Fecha
28/x/14

Hora
1:00

Dieta
Notas de Enfermera
Bland Refiere que el dolor se le alivi. Queda en su unidad, entre
a
barandales, acompaado del familiar, ms animado y
cooperador, recibiendo venoclisis de D/SSN 1000 ml goteo a
60 ml/h por bomba de infusin, pendiente por bajar 500 ml.
Apsitos limpios y secos en rea sacra.
SV: T_______,
P _______, R _______,
P/A _______, EVA _______.
Se
inform a enfermera encargada acerca de la condicin y
evolucin. Firma