PRINCIPIOS ETICOS DE LA ATENCION DE LA SALUD

Por el Dr.Horacio Oscar Pracilio (*)

I.- LOS "MODELOS" DE ATENCION DE LA SALUD
En todas las sociedades y culturas, la medicina en sus diversas formas ha sido la principal
respuesta al problema de la salud y la enfermedad, aunque su accin ha estado condicionada al
contexto poltico, econmico y social, a la capacidad tecnolgica y humana para intervenir
eficazmente, y en especial al modelo cultural vigente. La cultura occidental, basada en la filosofa
de la antigua Grecia y luego fuertemente influenciada por el pensamiento racional y positivista del
siglo XIX, ha desarrollado el mtodo cientfico como sustento del conocimiento de la medicina.
Nuestra sociedad actual, supuestamente cada vez ms globalizada en muchos aspectos, entre ellos
el conocimiento cientfico, encuentra en cambio una brecha cada vez mayor entre ste y las
posibilidades reales de su aplicacin a la resolucin de los problemas de salud de la poblacin.
La crisis actual de los sistemas de salud, que est generando procesos de reforma sectorial
en todo el mundo, no puede solo interpretarse como el producto de fenmenos econmicos
mundiales y locales. Es necesario reconocer que existe una crisis estructural, que la situacin
econmica ha logrado ponerla en evidencia frente a la necesidad urgente de replantear el gasto
social. Se trata de su incapacidad para responder, con el alto costo que la sociedad dispone para
ello, a las reales necesidades y demandas de salud de la poblacin. A pesar de los adelantos
cientficos de la medicina y las ciencias de la salud, sigue existiendo una profunda falta de equidad
en el acceso a la atencin de la salu d de grandes sectores de la poblacin, y la calidad de muchos
sistemas y servicios es deficiente. La falta de continuidad, la despersonalizacin y la fragmentacin
en el proceso de atencin es demasiado frecuente, y existe tanto en la poblacin como en los
profesionales una creciente insatisfaccin.
Las razones de esta crisis son mltiples y de distinta naturaleza. La ausencia de polticas
integrales de salud, las falta de eficiencia en la organizacin y administracin de los sistemas y
servicios de salud, y la insuficiencia de los presupuestos pblicos y privados, suelen ser las causas
principales a las cuales se atribuye la crisis estructural. Sin embargo, con menor frecuencia se
considera como factor determinante de la misma a la crisis del propio modelo cultural que
sustenta la medicina cientfica de nuestro tiempo. Esta crisis del modelo mdico, llamado
"hegemnico" por Menndez, es denominada por Mainetti como "crisis de la razn mdica", y
obedece entonces a cuestiones filosficas ms profundas derivadas de un cambio en el paradigma
de la medicina como teora, como praxis y como institucin.
En efecto, segn Lain Entralgo, la Medicina es al mismo tiempo un conjunto de saberes,
una profesin, y una institucin social. Como saber, la medicina actual se nutre de un conjunto de
disciplinas cientficas, y como profesin responde a una prctica legitimada socialmente. Como
institucin social, la Medicina est al servicio de la salud de la comunidad, y por ello no puede
limitarse solo a producir conocimiento, sin preocuparse tambin de las condiciones de su
aplicacin. Esto es lo que diferencia a la medicina de la atencin de la salud, que es la aplicacin
del conocimiento mdico a la solucin de los problemas de salud de la poblacin.
Es en la forma en que finalmente se aplica el conocimiento donde reside el poder y al
mismo tiempo el riesgo de la medicina.
(*) Profesor Titular de Salud y Medicina Comunitaria. Facultad de Ciencias. Mdicas. UNLP. Jefe del
Departamento de Ciencias Sociomdicas y Salud Pblica, UNICEN.

Dice Jos Alberto Mainetti que "la mentada crisis de la medicina es un reflejo,
particularmente deslumbrante, del desengao con la razn heredada, positivista e ingenuamente
optimista en el progreso.

La medicina, que por su condicin instrumental y finalidad prctica incuestionable, se

enrol decididamente en el positivismo, comienza a sentir la debilidad de un modelo que ya no
colma sus expectativas. Paradjicamente, en el momento en que la ciencia y la tcnica mdicas
demuestran su mayor penetracin y podero, la medicina 'in toto' se cuestiona y autocritica, y en
esta atmsfera de escepticismo fermenta el posible cambio de paradigma" ( 1). En tal sentido,
afirma que el gran desafo "biotico" de la medicina es "concebir una razn humana amplia y
comprensiva que incluya como parte de ella la razn cientfico-tcnica".
Este nuevo paradigma deber a su vez traducirse en un cambio en el modelo cultural de
organizacin de la atencin de la salud, sustentado por valores ticos que garanticen adecuadas
condiciones de aplicacin del conocimiento. Precisamente las formas que adquiere esta
organizacin conforman los "modelos" de atencin de salud, cuya diversidad se expresa en los
sistemas de salud vigentes en distintos pases, respondiendo a sus diferentes concepciones
filosficas, polticas, econmicas, sociales y culturales predominantes en cada una de las
sociedades que los conforman.
Cuando se trata de formular una propuesta de cambio en el sistema de salud, el nuevo
"modelo de atencin" es una formulacin terica con respecto al sistema de servicios de salud
deseable, que comprende principalmente los principios ticos que deben regirlo. Solo a partir de
ellos se pueden definir las formas de prestacin de los servicios y las modalidades de organizacin
y financiamiento adecuadas para cumplir con dichos principios.
Un modelo de atencin de salud debe tener como objetivo fundamental satisfacer en
plenitud las necesidades y demandas de salud de la poblacin, para lo cual debe sustentarse en
ciertos principios bsicos, que constituyen su fundamento filosfico. Algunos de estos principios
son reconocidos universalmente, y se encuentran presentes en casi todas las declaraciones y
formulaciones polticas, aunque estn mucho menos vigentes en la realidad cotidiana de los
sistemas y servicios de salud.
Los principios representan un posicionamiento tico frente a la forma en que la sociedad
debe brindar atencin de la salud, por lo cual los definimos como principios ticos de la
atencin de la salud, ya que es posible identificar a cada uno de ellos con alguno de los
principios normativos de la biotica, es decir, con la justicia, la beneficencia y la autonoma.
Estos principios tienen validez universal y son aplicables a cualquier contexto poltico, econmico
y social, puesto que sirven precisamente para evaluar un sistema de atencin de salud de acuerdo
al mayor o menor grado de cumplimiento de los mismos.

PRINCIPIOS ETICOS DE LA ATENCION DE LA SALUD

1- Vinculados con el principio de

JUSTICIA

UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDAD
EQUIDAD

 ACCESIBILIDAD

2- Vinculados con el principio de BENEFICIENCIA CALIDAD

INTEGRIDAD
CONTINUIDAD Y OPORTUNIDAD
3- Vinculados con el principio de AUTONOMIA

HUMANIZACIN
PARTICIPACION
RESPONSABILIDAD

II.- PRINCIPIOS ETICOS DE LA ATENCION DE LA SALUD

1.- VINCULADOS CON EL PRINCIPIO DE JUSTICIA:

1.1.- Universalidad:
"TODAS LAS PERSONAS, LOS GRUPOS HUMANOS Y LAS COMUNIDADES,
INDEPENDIENTEMENTE DE SU CONDICION SOCIAL, ECONOMICA,
POLITICA, ETNICA, RELIGIOSA O DE ENFERMEDAD, TIENEN DERECHO A
LA ATENCION DE SU SALUD".
La salud ha sido consagrada universalmente como un derecho fundamental de los
individuos, y por lo tanto es tambin un derecho de los pueblos. Como derecho individual o
subjetivo, siendo una condicin necesaria para la integridad de la persona, est indisolublemente
asociado al derecho a la vida, ya que no existe garanta real de ste si no est asegurada la plena
vigencia del derecho a la salud. Como derecho social, es un componente imprescindible del
bienestar de los pueblos, puesto que la salud de cada persona individualmente depende de la
posibilidad real del grupo social al que pertenece de acceder al bienestar, por lo cual solo puede
lograrse mediante la justicia social.
La Organizacin de las Naciones Unidas (ONU), fundada el 26 de junio de 1945, al
terminar la Segunda Guerra Mundial, proclam en 1948 la Declaracin Universal de los Derechos
Humanos, por la cual sabemos, ya para siempre, que "todo individuo tiene derecho a la vida, a la
libertad y a la seguridad de su persona"..."sin distincin alguna de raza, color, sexo, idioma,
religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica,
nacimiento o cualquier otra condicin".
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que constituye el organismo especializado
de las Naciones Unidas en cuestiones de salud, fundada en junio de 1946, establece en su
Declaracin de Principios que "el goce del ms alto grado de salud que se puede lograr es uno de
los derechos fundamentales de cada ser humano, sin distincin de raza, religin, credo poltico, o
condicin econmica y social". Asimismo, agrega que "la salud de todos los pueblos es
fundamental para el logro de la paz y la seguridad, y depende de la cooperacion ms completa de
los individuos y de las naciones". "Los gobiernos tiene la responsabilidad de la salud de sus
pueblos, la cual solo puede ser cumplida por la provisin de medidas sociales y sanitarias
adecuadas".
Esta Declaracin, que forma parte de la Carta Magna de la Organizacin Mundial de la
Salud, entr en vigor el 7 de abril de 1948, junto con la definicin de salud antes mencionada que
figura en dicha Carta Magna, y se ha reconocido desde entonces al 7 de abril como "Da Mundial
de la Salud".

Aos ms tarde, en la Tercera Reunin Especial de Ministros de salud de las Amricas,

realizada en Santiago de Chile en octubre de 1972, se acepta que la salud es, a la vez, "para cada
ser humano, un fin y para la sociedad a la que pertenece, un medio", es decir, "un componente del
desarrollo, esto es, de la conjuncin de esfuerzos que conducen al bienestar social". Pero adems
se agrega como un componente esencial "el significado espiritual de la salud, que algunos
consideran la autntica infraestructura de la felicidad".
El Informe Final de esta Reunin, al cual pertenecen los prrafos precedentes y los
siguientes, ratifica el derecho a la salud, pero al mismo tiempo reconoce las limitaciones para su
real vigencia: "Por estas razones se proclama hoy la salud como un derecho de todos y no el
privilegio de algunos. Reconocemos que es una aspiracin, un desideratum que no ha alcanzado
an ninguna sociedad en cuanto a la aplicacin continua de los mejores conceptos y mtodos de la
ciencia y de la tcnica para prevenir y curar las enfermedades que afectan al hombre. Ello no obsta
para que este sea el propsito fundamental de nuestro cometido y la responsabilidad de los
gobiernos a los que estamos representando. Porque la salud no es un atributo del hombre aislado;
por el contrario, la comunidad esta influda, total o parcialmente, por el estado de salud de sus
componentes. Los individuos que la integran aportan al bienestar comn su energa fsica e
intelectual. La disminucin de esta energa est en relacin directa con la dinmica econmica y
social del Estado. En consecuencia, la atencin de la salud es un derecho de la poblacin y el
Gobierno tiene la responsabilidad de velar que sea igual para todos. Por todas estas razones la
salud es un derecho universal que distingue una sociedad civilizada de la que no lo es".
En esta declaracin se destaca claramente el concepto de la salud como un derecho social,
ms all del derecho individual proclamado por la Declaracin de los Derechos Humanos. En
efecto, sin la posibilidad real de un grupo social o una comunidad de acceder a los beneficios y
recursos necesarios para lograr el bienestar y la atencin de la salud, el derecho individual a la
salud no pasa de ser un enunciado formal. Esto explica las contradicciones evidentes entre las
declaraciones formales del derecho a la salud y la real situacin sanitaria de los pueblos del mundo
que expresa la verdadera vigencia de ese derecho. Segn la propia Organizacin Mundial de la
Salud, "la situacin sanitaria actual de cientos de millones de personas en todo el mundo es
inaceptable. Ms de la mitad de la poblacin mundial carece de los beneficios de una asistencia
sanitaria adecuada. Se registran grandes diferencias entre los pases en desarrollo y los
desarrollados en cuanto al grado de salud y a los recursos que dedican al mejoramiento de la
salud. Diferencias anlogas entre los diversos grupos de poblacin se observan adems
comnmente en el interior de los pases, cualquiera sea el grado de desarrollo".
Nuestro propio pas no escapa a esta ltima definicin, a pesar de que por sus indicadores
de salud globales suele considerrselo con un nivel aceptable de salud. Pero a poco que se
discriminen estos indicadores segn provincias, regiones, reas urbanas, peri-urbanas o rurales, o
ms precisamente segn grupos sociales de acuerdo a su nivel socioeconmico, pertenencia
socio-cultural y especialmente sus condiciones de vida, la situacin cambia fundamentalmente y
aparece con toda crudeza el grado de desigualdad en la vigencia efectiva del derecho a la salud.
Las grandes desigualdades en la situacin de salud de los pueblos y entre los grupos humanos
dependen fundamentalmente de las equivalentes desigualdades en las condiciones sociales,
econmicas, culturales y ambientales que, como ya sabemos, son factores condicionantes y
determinantes de la salud y la enfermedad. Es decir, que su causa principal es la falta de acceso
igualitario a los componentes del bienestar: alimentacin, trabajo, educacin, vivienda, seguridad
social; entre ellos, y solo como uno ms, la falta de acceso a una adecuada atencin de la salud.
De todos modos, las diferencias en la posibilidad de recibir los beneficios de una adecuada
asistencia sanitaria que se observan en individuos, grupos y pueblos, constituyen una de las
muestras ms evidentes de la injusticia social que an existe en nuestras sociedades. Por otra
parte, entre los que reciben algn tipo de atencin mdica, tambin se observan marcadas

diferencias en la modalidad y a veces en la calidad de los servicios. Desde la ms remota

antigedad, desde Hipcrates y Galeno hasta nuestros das, siempre ha existido en gran parte del
mundo una medicina para ricos y otra para pobres, en franca contradiccin con el tan mentado,
consagrado y proclamado, pero pocas veces aplicado, derecho universal a la salud.
En sntesis, la salud es un derecho humano fundamental que ha sido proclamado
universalmente para los individuos y para los pueblos, pero para su plena vigencia es necesario
que los gobiernos, las naciones y la humanidad toda procuren como objetivo principal la
reduccin o eliminacin de las desigualdades de todo tipo que impiden a la mayor parte de los
habitantes del mundo el acceso a una calidad de vida compatible con la dignidad de la persona
humana.
El derecho a la salud comprende por lo tanto mucho ms que el acceso a la atencin
sanitaria, pero sin duda uno de sus aspectos fundamentales es garantizar el derecho a la atencin
de la salud, lo que nicamente puede asegurarse con una cobertura universal, es decir que los
servicios de salud deben alcanzar a la totalidad de los habitantes, sin ningn tipo de distincin. La
mayora de los pases desarrollados del mundo, con excepcin de los EEUU, tienen cobertura
universal de salud, aunque con diferente organizacin de sus sistemas de atencin. Para una
sociedad democrtica y solidaria, que considere que la salud de sus integrantes constituye un bien
social que es necesario preservar porque es el mayor capital en cuanto al potencial humano que
representa, la cobertura universal debe ser un objetivo primordial.
1.2.- Solidaridad:
"LAS PERSONAS Y LOS GRUPOS SOCIALES CON MAYORES RECURSOS
DEBEN CONTRIBUIR A LA ATENCION DE AQUELLOS DE MENORES
RECURSOS, ASI COMO QUIENES GOZAN DE UN BUEN ESTADO DE SALUD
DEBEN COLABORAR PARA LA ATENCION DE QUIENES PADECEN
ENFERMEDAD O INVALIDEZ".
Las sociedades humanas se constituyen a partir de ciertas pautas bsicas de convivencia e
intercambio entre sus integrantes, las que representan el sustento esencial para la conformacin de
una comunidad. Una de las pautas ms importantes para el reconocimiento de una sociedad
constituda en comunidad, ya sea local o nacional, es la existencia de la solidaridad como valor
social vigente y respetado.
La solidaridad es la expresin implcita de un pacto social fundado en el reconocimiento,
por parte de cada uno de los integrantes de una sociedad, de la necesidad mutua de ayuda para
satisfacer las necesidades bsicas individuales y familiares. Representa una forma superior de
relacin humana que trasciende el individualismo, pero que reconoce la voluntad del individuo
para brindarse en favor de los dems.
Las formas solidarias de organizacin social que perduran en una determinada sociedad, son
aquellas surgidas de una voluntad colectiva libremente asumida por la mayora de sus miembros.
Un sistema de atencin de salud basado en la solidaridad, ya sea con cobertura universal o
si est destinado a un grupo determinado de poblacin, es aquel en el cual cada uno de
beneficiarios aporta para el sostenimiento del sistema una contribucin, en general de acuerdo con
sus posibilidades, y espera recibir a cambio los servicios solo en la medida de sus necesidades,
independientemente de la magnitud de su contribucin. Ello supone que otros beneficiarios con
mayor necesidad, podrn eventualmente recibir una cantidad mayor de servicios que los que
hubiera podido recibir en virtud del monto de su contribucin.
El principio de solidaridad en la atencin de la salud encuentra su expresin ms concreta

en los sistemas de salud basados en la seguridad social, en particular aquellos con cobertura total
de la poblacin, en los cuales el alcance de la solidaridad es nacional. Esto ocurre, por ejemplo, en
los pases con seguros nacionales o provinciales de salud. En otros casos, como en nuestro pas
con el sistema de mltiples obras sociales, el sistema se organiz en base a una solidaridad grupal,
lo que no ha permitido el desarrollo de un sistema de solidaridad nacional.
Por otra parte, los sistemas de salud financiados a partir de rentas generales, tambin son
solidarios siempre que el sistema impositivo sea suficientemente progresivo y equitativo.
Un sistema basado en la solidaridad supone que las personas con mayores recursos
contribuyen en mayor medida al sostenimiento del sistema, y con ello a la atencin de las personas
de menores recursos. Pero adems, el sistema supone un flujo permanente de recursos aportados
por los beneficiarios que gozan de buena salud, con el cual se financian los gastos que originan los
beneficiarios con problemas de salud.
1.3.- Equidad:
"LA ATENCION DE LA SALUD DEBE DAR PRIORIDAD A LAS PERSONAS, LOS
GRUPOS SOCIALES Y LAS COMUNIDADES CON MAYOR NECESIDAD DE
ATENCION, INDEPENDIENTEMENTE DE LA CONTRIBUCION QUE HAYAN
EFECTUADO AL SOSTENIMIENTO FINANCIERO DEL SISTEMA".
La equidad en la atencin de la salud constituye la aplicacin de la justicia social al campo
especfico de la salud, para asegurar que todos los miembros de la comunidad reciban todos los
beneficios en funcin de sus necesidades. Por lo tanto, el concepto de equidad supera la clsica
demanda de igualdad en el acceso a los servicios de salud.
Como ya se ha sealado, persisten grandes desigualdades en el acceso de las personas y
las comunidades a la atencin de la salud, y ello constituye una falta de justicia o equidad en la
aplicacin del derecho a la salud. La equidad es sinnimo de justicia, y por lo tanto es diferente al
concepto de igualdad, ya que implica una "desigualdad" basada en la necesidad de "dar a cada uno
lo suyo". Puede entenderse, sin embargo, como una forma de alcanzar la igualdad a partir del
reconocimiento de una desigualdad preexistente que es necesario compensar para lograr en
definitiva la igualdad de oportunidades en todas las personas, independientemente del punto de
partida.
Con base en el principio tico de justicia, la equidad puede analizarse en dos dimensiones:
la equidad financiera, que significa que las personas o los grupos familiares deben contribuir
segn su capacidad de recursos, independientemente de su necesidad; la equidad financiera est
por lo tanto ntimamente ligada al concepto de solidaridad.
Por otro lado, la equidad distributiva, que se refiere a la forma en que se distribuyen los
servicios de salud a la poblacin. En este sentido, en el marco de una cobertura universal, la
atencin de salud debe brindarse en funcin de las necesidades reales de las personas y de cada
grupo de poblacin, privilegiando aquellos con mayor riesgo y necesidad, independientemente de
la contribucin que puedan haber efectuado al sistema (2).
La equidad implica de este modo una "discriminacin positiva", que prioriza las personas
que necesitan mayor atencin, o sea aquellos con ms riesgo de enfermar y morir. Una aplicacin
concreta de el principio de equidad es el llamado "enfoque de riesgo" que es una estrategia de
atencin de salud orientada a dar prioridad a las personas y grupos de riesgo.
Esto seala una diferencia con el declamado igualitarismo de muchas declaraciones
polticas, y significa una profunda transformacin en el modelo prestacional a partir de una clara
definicin por la aplicacin de los principios ticos de solidaridad y justicia en la distribucin de

los recursos sociales.

1.4.- Accesibilidad:
"DEBEN ELIMINARSE O MINIMIZARSE LAS BARRERAS GEOGRAFICAS,
ECONOMICAS,
LEGALES,
FUNCIONALES,
ADMINISTRATIVAS
Y
CULTURALES QUE DIFICULTAN LA ATENCION DE LA SALUD DE LAS
PERSONAS Y LAS COMUNIDADES".
El principio de accesibilidad a la atencin de la salud, tambin vinculado con el principio
tico de justicia, implica la existencia de una oferta continua, oportuna y sistemtica de servicios
adecuados en cantidad y estructura a las caractersticas de la poblacin, a la naturaleza de los
problemas de salud que la afectan, y situados al alcance real de los mismos.
Por lo tanto, la accesibilidad no consiste solo en la simple disponibilidad de los servicios
de salud, sino que es necesario remover la mayor cantidad de obstculos o barreras que se
presentan habitualmente para que la poblacin tome contacto con los servicios sanitarios. Supone
disminuir las distancias no solo fsicas, tambin socioeconmicas, culturales y de organizacin
tanto en la puerta de entrada al sistema como en la continuidad del recorrido en los mismos, o sea
en el nivel de respuesta tecnolgica que requiere la resolucin de cada problema.
En este sentido, se reconocen una serie de limitaciones habituales a la accesibilidad de los
servicios de salud, que es necesario eliminar o minimizar:
a) las barreras geogrficas: determinadas por la distancia, el tiempo y los accidentes
geogrficos que dificultan el acceso a la atencin, tanto en reas urbanas como rurales, que deben
superarse a partir de una adecuada distribucin espacial de los recursos, incluyendo hospitales,
centros de salud, mdicos y otro personal sanitario.
No existe una nica medida para la accesibilidad fsica o geogrfica, ya que depende del
tipo de necesidad a satisfacer. En este sentido, es evidente que la mayor accesibilidad debe
asegurarse para la emergencia, y en general para la atencin primaria.
b) las barreras econmicas: derivadas principalmente del pago directo en el momento de
la atencin, ya sea en forma de coseguros, honorarios profesionales, gastos sanatoriales,
medicamentos e incluso los gastos de transporte que para ciertos grupos de poblacin resultan
significativos. Esto significa que la cobertura financiera a travs de la seguridad social, muchas
veces parcial, o la atencin gratuita en los servicios pblicos de salud, no es suficiente en muchos
casos para eliminar totalmente las barreras econmicas a la accesibilidad.
Por otra parte, deben establecerse distintas escalas de accesibilidad econmica segn la
capacidad de la poblacin y la caracterstica o el costo del recurso a utilizar. Es decir, no es lo
mismo para ninguna persona, cualquiera sea su nivel de ingresos, la accesibilidad econmica a una
consulta mdica u odontolica que su capacidad econmica para acceder a una internacin, una
intervencin cardiovascular o una sesin de psicoanlisis. De todos modos, como es lgico
suponer, los niveles mayores de ingreso se asociacian a una mayor utilizacin de todo tipo de
prestaciones.
c) las barreras legales: constitudas por los diversos sistemas de seguridad social que
cubren diferentes grupos de poblacin, y por lo tanto condicionan limitaciones al uso de los
servicios, segn exista o no relacin contractual con los mismos, o de acuerdo al tipo y grado de
cobertura prestacional acordada. Esta situacin, que siempre condicion el uso de los servicios
privados para muchos grupos de poblacin, tambin aparece recientemente en muchos servicios
pblicos a partir de la puesta en marcha de procesos de autogestin hospitalaria.

d) las barreras administrativas: condicionadas por la multiplicidad de requisitos y

trmites administrativos que establecen los sistemas de atencin de salud, en general los de la
seguridad social y pre-pagos privados, para acceder al uso de los servicios de salud. Estos
requisitos tienen el objetivo de desalentar y limitar la utilizacin de los mismos por parte de los
usuarios, en general para evitar el abuso y la sobreprestacin, pero en muchos casos determinan
una verdadera limitacin a la atencin por parte de personas con real necesidad.
e) las barreras culturales: determinadas por las diferencias entre la cultura - o subcultura de la poblacin, y las formas habituales de prestacin de los servicios profesionales. En general,
estos se basan en un modelo de atencin propio de la subcultura mdico-cientfica y la pertenencia
cultural del profesional actuante, lo que muchas veces crea una distancia insalvable con los
cdigos y pautas culturales de las personas y comunidades pertenecientes a otra cultura o
subcultura. El conflicto entre ambas subculturas constituye el tipo de barrera sociocultural a la
atencin de la salud.
Los factores que pueden originar un conflicto de tipo cultural pueden encontrarse
entonces en ambos componentes de la mencionada dupla, o sea en los servicios de salud, y en la
poblacin. Los factores que dependen de los servicios de salud han sido resumidos en el concepto
de las cuatro falacias (3): a) Del tonel vaco: creer que la poblacin es un "tonel vaco" en el cual
pueden verterse todos los conocimientos, desconociendo que el mismo est lleno algunos otros
conocimientos, costumbres y creencias; b) de los compartimientos separados: el personal de salud
trata de separar su accin sanitaria de otros comportamientos de la poblacin; c) de la
uniformidad cultural en reas geogrficas: creer que los habitantes de un rea son homogneos
culturalmente, tratando uniformemente a distintas personas de distintas culturas o subculturas; d)
de la sustitucin de roles en el equipo de salud: a veces se cree que las actividades de salud
pueden ejercerse indistintamente por cualquier integrante del equipo de salud, sin tener en cuenta
el rol que la comunidad le ha otorgado a cada uno.
Por otra parte, existen factores dependientes de la misma poblacin, por ejemplo: la
percepcin que el individuo tiene de la gravedad de su enfermedad, etiologa y tratamiento y el
nivel de conocimiento sobre la oferta de servicios; el miedo al diagnstico y futuras derivaciones
que puedan limitar sus ocupaciones habituales, la consideracin de algunas enfermedades
vergonzantes y el pudor frente a la confesin de una intimidad o a la revisacin mdica, la falta de
confianza en la medicina cientfica por creencia propia en otro modelo mdico o la presin de los
grupos primarios para concurrir a la medicina tradicional; la incomunicacin que se establece en la
relacin paciente-terapeuta a consecuencia de diferentes lenguajes para expresar sntomas de
dolencias.
A estos elementos podra agregarse un factor comn de tipo educativo: en el personal de
salud, por falta de formacin adecuada para conocer y comprender la cultura de la poblacin a la
que atienden, y en la poblacin, por falta de adecuada educacin sanitaria para comprender el uso
adecuado de los recursos de salud disponibles.
En conclusin, el modelo de atencin debe adecuarse a las pautas y modalidades
culturales de las personas, las familias y la comunidad a quienes sirve, y no a la inversa, como
muchas veces se pretende que los pacientes se adapten a cdigos de comportamiento, pautas
organizativas, horarios y modalidades asistenciales que no tienen en cuenta la mnima comodidad
y privacidad que requiere todo acto o prestacin mdica.
2.- VINCULADOS CON EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA:
2.1.- Calidad:

"LA ATENCION DE LA SALUD DEBE BRINDARSE EN LAS MEJORES

CONDICIONES POSIBLES SEGUN LOS RECURSOS Y EL CONOCIMIENTO
CIENTIFICO Y TECNOLOGICO DISPONIBLE EN CADA MOMENTO Y LUGAR,
QUE GARANTICEN EL OPTIMO BENEFICIO EN SALUD Y QUE SEAN
ACEPTABLES POR LAS PERSONAS Y LA COMUNIDAD A LA QUE VA
DIRIGIDA".
La calidad representa uno de los principios paradigmticos de esta visin tica de los
modelos de atencin, ya que como hemos dicho, muchos de los principios que estamos
enunciando han sido considerados tambin como componentes del concepto de calidad.
Cualquiera sea el nmero de atributos que se consideren, la calidad debe ser una caracterstica
susceptible de medicin en base a criterios bien definidos que permitan diferenciar perfectamente
los servicios segn el grado de cumplimiento de dichos criterios.
La atencin de la salud es un tipo particular de servicio "de personas hacia personas", ya
que ms all de la intervencin eventual de alguna tecnologa, siempre el proceso comienza y
termina con una relacin interhumana. Es decir, que la "calidad" de atencin de salud, aunque
pueda ser observada desde fuera y evaluada segn ciertos parmetros normativos y por lo tanto
objetivos, no puede desvincularse de la forma en que se establece dicha relacin, y entonces la
percepcin subjetiva del paciente y la propia concepcin del prestador son puntos focales en la
definicin de la calidad. Esto es as porque la atencin de salud no es un objeto material que
puede ser observado, medido o valorado en forma objetiva y extempornea, sino que es un
"proceso" generado en ciertas condiciones, nicas e irrepetibles, sobre una realidad que debe ser
transformada, o bien sobre un "sujeto" que adems es parte fundamental de dicho proceso. Por lo
tanto, la calidad del servicio est condicionada inevitablemente por la percepcin de quin lo
recibe, que la juzga segn su "modelo" de referencia, y de quin lo brinda, que lo ofrece segn su
visin de qu es lo mejor.
Esta subjetividad en el plano individual se traslada al plano social e implica el
reconocimiento de una determinada concepcin cultural de la calidad, que es propia para cada
cultura y est influida por lo tanto por los distintos valores que actan en una sociedad
determinada, los que tambin influyen en las caractersticas de su sistema de salud. Esto significa
que cada sociedad tiene, para un determinado tiempo y lugar, una definicin de calidad que
debera ser revisada y actualizada permanentemente (4).
Estas consideraciones apuntan a sealar la relatividad del concepto de calidad, y as lo
revela la diversidad de enfoques con los que se lo ha abordado en mltiples trabajos y
definiciones, lo que justifica la afirmacin de Donabedian, uno de los mayores estudiosos del tema
de calidad de la atencin mdica, en el sentido de que "la definicin de calidad podra ser lo que
cada uno quiere que sea"(5). Sobre la base de diversos estudios, concluye que la calidad de
atencin del paciente, como la moral, no se puede considerar como un concepto unitario y las
dimensiones y criterios que se elijan entre los muchsimos posibles para definir la calidad tendrn
profunda influencia en los enfoques y mtodos para evaluar la atencin mdica (6).
Como primer ejemplo de esta relatividad, cabe mencionar una de las primeras definiciones
de calidad, adoptada por el Comit de Costos de los EEUU en 1933, en base al concepto
formulado por Lee y Jones: "La atencin mdica de calidad es la clase de medicina practicada y
enseada por los lderes reconocidos de la profesin mdica, en un momento dado y en un
determinado nivel de desarrollo social, cultural y profesional de una comunidad o grupo
poblacional". No obstante, mencionaban adems algunos componentes ms especficos que
constituan ocho "artculos de fe" para definir la calidad: "una atencin mdica con bases
cientficas, preventiva, con cooperacin entre el usuario y el prestador, que trate a todos los
individuos, con una relacin cercana y continua entre el mdico y el paciente, con servicios
mdicos coordinados e integrales, con coordinacin entre la atencin mdica y los servicios

sociales, y con accesibilidad para toda la poblacin" (7). Como puede observarse, ya estaban
enunciados de alguna manera muchos de los principios de la atencin de la salud que hemos
desarrollado anteriormente, incorporados dentro del concepto de calidad.
Ms tarde, cuando Myers y Slee ya en la dcada del 50 comienzan a desarrollar en Ann
Arbor, Michigan, los mtodos de la auditora mdica, definen a la calidad como "el grado en que
se cumplen las normas en relacin con el mejor conocimiento mdico existente en cada
momento, de acuerdo con los principios y prcticas generalmente aceptadas". Esta definicin, si
bien sigue ofreciendo una visin relativa del concepto de calidad, produce un considerable avance
al incorporar la idea de una determinada "norma" como parmetro de referencia para valorar en la
prctica la atencin mdica de calidad. De all surge la necesidad de la normatizacin, como nico
camino posible para la bsqueda de mayores elementos objetivos en la definicin y evaluacin de
la calidad de atencin mdica.
Una concepto ms reciente de la Organizacin Mundial de la Salud define a la calidad
como compuesta por los siguientes elementos: "un alto nivel de excelencia profesional, un uso
eficiente de los recursos, un mnimo de riesgos para el paciente, un alto grado de satisfaccin por
parte del paciente, y un impacto final en la salud". Por su parte, la Comisin Conjunta de
acreditacin de Organizaciones de Salud de los EEUU, prefiere utilizar el trmino "desempeo
institucional" para juzgar la calidad de los servicios de salud, y valora dicho desempeo en base a
las siguientes dimensiones: la eficacia de una prueba, procedimiento o tratamiento en relacin a la
condicin del paciente, la adecuacin de los mismos para satisfacer las necesidades del paciente,
la disponibilidad para quin los necesita, la puntualidad y la efectividad con que dichos
servicios son proporcionados, la seguridad del paciente (y otros) a quienes se proporcionan, la
eficiencia, el respeto y cuidado con que se prestan los servicios (8).
Es evidente entonces que no queda otro camino que adoptar un criterio determinado para
definir determinadas condiciones que componen el concepto de calidad, que en la definicin
anterior son consideradas como "dimensiones", y Donabedian las caracteriza como "atributos" de
la calidad. En 1993, en un Seminario realizado en Buenos Aires, Avedis Donabedian desarrolla
nuevos conceptos sobre Calidad de Atencin de la Salud (9), y entre ellos seala que la misma se
definen base a los siguientes siete atributos: eficacia, efectividad, eficiencia, optimidad,
aceptabilidad, legitimidad y equidad.
La eficacia es definida por Donabedian como "la capacidad de la ciencia y la tecnologa
de atencin de salud para conseguir mejoras de salud cuando son usadas bajo las circunstancias
ms favorables". Por su parte, un Comit de Expertos de la OMS defini a la eficacia como "el
beneficio o utilidad para el individuo obtenido del servicio, tratamiento, rgimen, droga, medida
preventiva o de control aconsejado o aplicado". Es decir, que la eficacia se mide en base a la
capacidad de producir un efecto.
La efectividad, en cambio, segn Donabedian es "el grado en el cual las mejoras hoy
alcanzables son, de hecho, efectivamente alcanzadas". En este caso, se valora la posibilidad real de
una intervencin de obtener un beneficio en salud frente a las circunstancias normales que afectan
la aplicacin de la misma a una poblacin. Es decir que, como lo expresa el citado Comit de la
OMS, la efectividad se refiere al "efecto de una actividad y los resultados o beneficios que la
poblacin recibe en relacin con objetivos predefinidos". Mientras la eficacia estudia la asociacin
entre intervencin y resultado en individuos, la efectividad evala los resultados obtenidos en
funcin de objetivos poblacionales.
A su vez, la eficiencia, definida por Donabedian como "la capacidad de bajar el costo de
la atencin sin disminuir las mejoras alcanzables en salud", y por la OMS como "los efectos o
resultados finales obtenidos en relacin con el esfuerzo realizado en trminos de dinero, recursos
y tiempo", significa tratar de lograr la mayor eficacia (o efectividad) al menor costo, a lo cual
puede arribarse de dos maneras: 1) frente a dos intervenciones igualmente eficaces, la opcin ms

eficiente es la de menor costo, y 2) ante dos alternativas de igual costo, la ms eficiente es la ms

eficaz. Es importante destacar que bajo estas condiciones, la eficiencia es parte importante de la
calidad, y nunca debe confundirse con la "opcin ms econmica" que no tiene en cuenta la
eficacia o la efectividad, porque en este caso claramente disminuye la calidad. Por ltimo, es
necesario diferenciar la eficiencia clnica, que es responsabilidad del profesional en cuanto de l
depende la eleccin de los procedimientos y tecnologas ms costo-efectivos, de la eficiencia
administrativa, cuya responsabilidad recae en el administrador de salud, quin debe buscar los
mecanismos administrativos que le permitan ahorrar costos sin afectar la calidad del servicio,
utilizando por ejemplo una economa de escala al efectuar las compras de insumos o
equipamiento.
El concepto de optimidad, introducido por Donabedian y definido como "el equilibrio
entre las mejoras en salud frente a los costos de alcanzar dichas mejoras", resulta tal vez un poco
ms difcil de comprender y sobre todo de diferenciar de la eficiencia, En realidad, est
directamente vinculado con la misma, pero se refiere a un punto "ptimo" en una curva hipottica
del cruce entre la eficacia y el costo para obtener un determinado resultado, que se corresponde
con el momento en que el aumento de los costos no generan un incremento proporcional de la
eficacia. Por el contrario, en muchos casos a partir de dicho punto de "optimidad", el aumento de
los costos se corresponde con una disminucin en la calidad de los servicios, probablemente por el
uso de tecnologa innecesaria.
La percepcin del paciente - en trminos individuales - o de la poblacin - en la dimensin
colectiva -, ha sido considerada como una parte del "resultado" de la atencin, y definida
usualmente como "satisfaccin del usuario", se ha ido incorporando cada vez ms como una
variable ineludible en la evaluacin de la calidad. Sin embargo, Donabedian prefiere cambiar el
trmino satisfaccin por "aceptabilidad", al cual define como "la conformidad con las
esperanzas, deseos y expectativas de los pacientes y los miembros responsables de sus familias".
La aceptabilidad a la atencin de la salud puede considerarse en dos dimensiones: la aceptabilidad
para los pacientes, usuarios o clientes de un sistema o servicio de salud, y la aceptabilidad para la
comunidad en general. En el primer caso, la aceptabilidad de los pacientes est condicionada por
la accesibilidad, la relacin mdico-paciente, las comodidades o amenidades que rodean los actos
estrictamente mdicos - sobre todo en una internacin -, las preferencias de los pacientes en
relacin con los efectos esperados y con el costo de la atencin, y sus preferencias con respecto a
la eficiencia, la optimidad y lo que ellos consideran justo y equitativo. En cambio, la aceptabilidad
de la atencin para la comunidad o para la sociedad, depende de otros factores: tiene en cuenta el
costo que no es soportado por los individuos, y tambin aquellos efectos y valoraciones distintas a
las hechas por los individuos, en funcin de valores sociales predominantes. Estas dos visiones
justifican la necesidad de establecer mecanismos de participacin social en la evaluacin de los
servicios de salud.
Tambin como un concepto nuevo en torno de la calidad, Donabedian incorpora como
atributo de la calidad a la "legitimidad", definida como la "conformidad con las preferencias
sociales, segn la expresan los principios ticos, valores, normas, costumbres, leyes y regulaciones
vigentes en una determinada sociedad". De alguna manera, este atributo est vinculado
estrechamente con el anterior, en especial con la visin colectiva o social de la aceptabilidad que
hemos analizado. El actual debate biotico es un buen reaseguro para que el cuestionamiento a la
legitimidad de los mtodos y prcticas mdicas transcurran por el camino ms firme de la
reflexin filosfica, siempre y cuando se acepte que la medicina y por tanto la atencin de la salud
es una cuestin que atae a toda la sociedad.
Por ltimo, la calidad implica por parte del modelo de atencin el cumplimiento de ciertos
parmetros normativos bsicos referidos a la estructura, el proceso y los resultados de la atencin.
La estructura se refiere a los recursos necesarios para la realizacin de las distintas prestaciones, el
proceso implica la utilizacin de los procedimientos adecuados a los adelantos cientficos y

tecnolgicos, y los resultados se refieren a las consecuencias, deseadas o no, que se obtienen
segn estndares aceptados cientficamente.
De este modo, la calidad en la atencin es la resultante de una cantidad de factores
estructurales y funcionales cuyo objetivo es asegurar ciertos resultados objetivos tales como la
eficacia, la eficiencia y la efectividad de las prestaciones, y otros subjetivos como la aceptabilidad
o satisfaccin de los usuarios. En el marco de los actuales criterios de calidad total aplicable
tambin a los servicios profesionales, ya no se discute por ejemplo que la calidad incluye, adems
de los aspectos cientficos y tcnicos, la vertiente humana y afectiva en la relacin mdicopaciente y la calidez y respeto por la persona en todo el proceso de atencin (10).
En conclusin, la calidad de atencin de la salud resulta un concepto complejo en su
definicin y en su evaluacin, pero existen criterios y mtodos aceptados para avanzar en el
perfeccionamiento constante de la prctica mdica, sobre bases cientficas, pero sobre todo
teniendo en cuenta que el objetivo de la atencin de salud es contribuir a mejorar la salud de las
personas y de las comunidades.

2.2.- Integralidad:
"LA ATENCION DE SALUD DEBE OFRECER UNA RESPUESTA INTEGRAL A
TODOS LOS PROBLEMAS DE SALUD O ENFERMEDAD DE LAS PERSONAS Y
LAS COMUNIDADES, ACORDE CON UNA VISION HOLISTICA DEL SER
HUMANO QUE CONTEMPLE E INTERVENGA SOBRE LOS ASPECTOS
BIOLOGICOS, PSICOLOGICOS Y SOCIALES, EN TODOS LOS NIVELES DE
PREVENCIN Y DE ATENCIN".
La atencin de la salud debe ser INTEGRAL en cuanto a su composicin cualitativa, e
INTEGRADA como respuesta global a la unidad indivisible del hombre y la salud. Por lo tanto,
una atencin integral de la salud implica la consideracin de los aspectos biolgicos, psicolgicos
y sociales del ser humano, la salud y la enfermedad. Debe dar respuesta a todas las necesidades y
problemas de salud, en todos los niveles de prevencin y mediante el acceso a todos los niveles de
atencin.
La atencin de la salud constituye un proceso destinado a intervenir en forma directa
sobre las personas, ya sea para promover, proteger o recuperar su salud. Con este fin, este
proceso debe asumir una concepcin integral, holstica, totalizadora del ser humano, que incluye
la dimensin biolgica, psicolgica, social y personal del hombre. Esto significa que no puede
desarrollarse una atencin mdica limitada a un enfoque organicista, ni an somatopsquico, que
no incluya a lo sociocultural como un componente fundamental del proceso salud-enfermedad y
del propio proceso de atencin. Los aspectos psicolgicos, sociales, culturales y tambin
espirituales, estn presentes siempre en la condicin humana, y son factores condicionantes del
estado de salud y se expresan particularmente en los estados de enfermedad.
El principio de integralidad significa tambin que la atencin debe dar respuesta a todas
las necesidades y problemas de salud que pueden afectar a las personas y las poblaciones. Una
atencin integral debe cubrir todas las reas especficas de atencin, as como todas las
especialidades mdicas y reas de competencia de los profesionales del equipo de salud. Muchos

de los sistemas de atencin de salud, en particular los de la seguridad social y privados,

contemplan multiplicidad de exclusiones a la cobertura de servicios, en general por cuestiones
econmicas. Ms all de las razones que justifican estas limitaciones, esta situacin representa una
falta de integralidad en la atencin de la salud.
Por otra parte, la atencin o cuidado integral de la salud implica no solo la atencin de la
enfermedad, sino que debe contemplar la intervencin en todos los niveles de prevencin,
desde la promocin y proteccin especfica, hasta la recuperacin y la rehabilitacin. Esto
significa la necesidad de que los sistemas de salud, en particular los de la seguridad social,
incorporen dentro de su cobertura prestacional las prcticas preventivas y de promocin de salud
sobre las cuales existe suficiente evidencia de eficacia y efectividad.
Por ltimo, una atencin integral es tambin aquella que asegura el acceso a todos los
niveles de atencin, segn lo requieran las distintas necesidades de las personas, los grupos o las
comunidades. Los problemas de salud requieren diferentes tipos e intensidad de intervencin,
segn sus caractersticas y el momento de la historia natural del proceso salud-enfermedad en que
se encuentran. Los niveles de atencin representan diferentes grados de capacidad de resolucin
de dichos problemas, segn diferentes combinaciones o complejidad de recursos cientficos,
tecnolgicos y humanos. En tal sentido, la estrategia de atencin primaria representa la mejor
respuesta del sistema de salud para asegurar la integralidad en la atencin, en la medida que
asegura el acceso al nivel de resolucin adecuado a cada necesidad.
Al mismo tiempo, estas caractersticas de integralidad deben darse en forma de una
respuesta unitaria, global, integrada, de forma que cada acto mdico o prestacin de salud atienda
lo bio-psico-social en una sntesis unificadora, lo preventivo y curativo al mismo tiempo, lo
mdico junto con lo social, y visualice al individuo en su contexto familiar y social.
2.3.- Continuidad y oportunidad:
"LOS CUIDADOS DE SALUD DEBEN BRINDARSE A LAS PERSONAS DESDE
ANTES DEL NACIMIENTO HASTA LA MUERTE, DE MODO DE ASEGURAR LA
INTERVENCION OPORTUNA SOBRE FACTORES, RIESGOS Y PROBLEMAS
DE SALUD O ENFERMEDAD, EN EL MOMENTO MAS TEMPRANO DE LA
HISTORIA NATURAL Y FRENTE A LA PERCEPCION DE NECESIDAD POR
PARTE DE PERSONAS Y COMUNIDADES, CON SERVICIOS QUE PERMITAN
EL CONTROL DEL PROCESO DESDE SU COMIENZO A SU FINALIZACION".
Un sistema de atencin de salud debe asegurar el cuidado permanente y continuado de la
salud de las personas, con el fin de permitir una intervencin oportuna en las etapas ms precoces
del proceso de salud-enfermedad. La continuidad es un principio esencial de los sistemas
orientados al cuidado integral de la salud, ya que favorece una adecuada relacin de confianza
entre el mdico, el paciente y la familia, as como entre todos los integrantes de un equipo de
salud y una determinada comunidad.
La relacin permanente entre un mdico y un paciente, entre un determinado servicio y
una poblacin bajo su responsabilidad, entre un equipo de salud y una familia o una comunidad,
asegura la continuidad de las acciones y la oportunidad de la atencin, a diferencia de la atencin
episdica, discontinua que impide el conocimiento profundo de la historia personal y familiar de
los pacientes, as como del desarrollo de una adecuada relacin interpersonal.
La continuidad es una de las caractersticas fundamentales que define la prctica de la
Medicina General Familiar, ya que ha sido precisamente el principal atributo del viejo "mdico de
familia", as como contina siendo la clave de los buenos vnculos relacionales de generalistas,
clnicos, pediatras y otras especialidades que permiten establecer este tipo de relacin de mayor

permanencia. La atencin continua que presta el mdico de familia a un grupo familiar permite el
conocimiento acumulativo de cada uno de sus integrantes, la mejor oportunidad para la deteccin
y control de los factores de riesgo y para el diagnstico temprano, debido a la posibilidad de
reconocimiento de cambios poco perceptibles y la identificacin de problemas indiferenciados que
representan estados precoces de enfermedad. Por otra parte, y tambin como rasgo predominante
del mdico de familia, la continuidad favorece la personalizacin de la atencin, porque aumenta
el vnculo afectivo entre el mdico, el paciente y la familia.
En la atencin de la enfermedad, la continuidad resulta sin duda fundamental en especial
en la atencin de pacientes con afecciones crnicas, aunque tambin es importante en todo tipo de
afeccin que requiere una intervencin diagnstica o teraputica de cuya periodicidad depende el
xito del tratamiento.
Por otra parte, la continuidad en la atencin de la salud favorece al mismo tiempo la
oportunidad, la cual debe considerarse en dos sentidos: a) la atencin de la salud debe brindarse
en el momento ms precoz de la historia natural del proceso salud-enfermedad, es decir en el
nivel de prevencin que en cada caso pueda significar una accin ms eficaz para evitar o detener
la evolucin de dicho proceso; b) la atencin de salud debe estar disponible lo ms prximo
posible al momento de la percepcin de necesidad de atencin por parte de las personas, para
lo cual debe tenerse en cuenta la percepcin subjetiva de la necesidad desde la visin de los
pacientes, y no considerarlo solo desde la perspectiva profesional.
Las distintas barreras a la accesibilidad suelen desanimar a un paciente que est dispuesto
a atenderse, y atentan contra el criterio de oportunidad. La falta de atencin en el momento que el
paciente lo requiere puede determinar en muchos casos la prdida definitiva de la ocasin de una
atenci oportuna y eficaz. Es decir, que los recursos de atencin de salud deben estar disponibles
en el momento que se los necesita. Por lo tanto, el sistema debe asegurar una atencin oportuna
de las emergencias, y facilitar mayor accesibilidad a la consulta en horarios adecuados a las
necesidades y posibilidades de la poblacin.
3.- VINCULADOS CON EL PRINCIPIO DE AUTONOMIA:
3.1.- Humanizacin:
"LAS ACCIONES DE ATENCION DE LA SALUD DEBEN CONSIDERAR,
COMPRENDER Y RESPETAR LA CONDICION HUMANA DE CADA PERSONA Y
CONJUNTO SOCIAL, ASI COMO LOS SENTIMIENTOS, MODOS DE VIDA,
PAUTAS CULTURALES, VALORES Y CREENCIAS DE LAS PERSONAS Y LAS
COMUNIDADES".
Es necesario preservar en el modelo de atencin el caracter esencial de un servicio a las
personas, con toda la significacin antropolgica de este concepto. Los fenmenos de creciente
masificacin de la asistencia, la progresiva tecnificacin de la atencin mdica, la fuerte vigencia
de un modelo mdico basado en la patologa, la fragmentacin del proceso de atencin, as como
la crisis en los valores y comportamientos solidarios y comunicacionales en nuestra sociedad, han
ido llevando a una preocupante deshumanizacin de la atencin de la salud, que es necesario
corregir.
Un modelo de atencin basado en el principio tico de la autonoma debe preservar la
personalizacin de toda actividad mdica, as como del resto de las intervenciones profesionales
y complementarias, desde las prcticas de mxima complejidad a las mnimas intervenciones o
amenidades realizadas por personal auxiliar o de apoyo. No se concibe ya ms la atencin mdica
como un acto exclusivamente tcnico sobre rganos o sistemas aislados de la realidad nica y
personal de cada ser humano.

La personalizacin de la atencin mdica consiste en la visin del paciente como real o

total PERSONA HUMANA, o sea la consideracin del enfermo como SUJETO y no como
objeto de la atencin. Constituye el elemento central de una medicina humanizada, que tiene en
cuenta la condicin personal del paciente en el suceso de la enfermedad y en la aplicacin de las
tcnicas mdicas.
La importancia de la personalizacin y sus elementos filosficos y antropolgicos ha sido
muy bien desarrollada por el Profesor Pedro Lan Entralgo, quin defini el concepto de
"PERSONEIDAD", distinto de la personalidad (modo de ser) que caracteriza al individuo como
PERSONA HUMANA y al enfermo como SUJETO: "En esta situacin de su vida, y en tal o cual
relacin con ella, esta persona que tengo ante m padece tal o cual modo de enfermar" (11).
Ya en la Francia de 1880 dos clnicos destacados - Berard y Gubler - acuaron una frase
famosa sobre la funcin de la Medicina: "Curar a veces, aliviar frecuentemente, consolar siempre".
Dice Lan Entralgo que "la clnica ha sido siempre personalizadora, pero la patologa - como
interpretacin cientfico-natural - no siempre". Lamentablemente, a partir del siglo XIX, el
modelo mdico cientfico-natural basado en la patologa ejerci una fuerte influencia en la clnica
mdica y contina predominando en la formacin mdica. En efecto, la influencia del desarrollo
de las ciencias naturales como fundamento cientfico de la medicina fue negativa hacia la
personalizacin. El gran fisilogo Claude Bernard deca que "el mdico se ve con frecuencia
obligado a tener en cuenta en sus tratamiento eso que llaman influencia de lo moral sobre lo fsico
y por consiguiente, una multitud de consideraciones de familia o de posicin social que nada
tienen que ver con la ciencia". Y como corolario de esta concepcin marcadamente cientificista,
vlida para la fisiologa como ciencia pero poco adecuada para la Medicina como profesin,
agregaba: "el laboratorio cientfico es el verdadero 'santuario' de la Medicina".
No obstante, muchas corrientes filosficas y teraputicas fueron otorgando un valor
importante a la personalizacin. Una de las contribuciones ms importantes, ha sido sin duda la de
Sigmund Freud. El propio Lain Entralgo seala que el aporte de Freud a la concepcin actual de
la personalizacin como rasgo fundamental de la moderna teora de la Medicina - aunque no de su
praxis - ha sido importante a travs del descubrimiento de la rigurosa necesidad del dilogo con el
enfermo, del valor del componente instintivo de la vida humana, de la existencia y significacin de
la conciencia psicolgica, de la recproca influencia entre la vida anmica y la actividad orgnica, y
de la necesidad de comprender el suceso de la enfermedad en la biografa de la persona.
Posteriormente, otras escuelas mdicas, psicolgicas y antropolgicas fueron
incorporando conocimientos, teoras y enfoques cientficos de la personalizacin como bsqueda
incesante del fundamento terico de una Medicina Humanizada. Desde la escuela de Heidelberg,
en Alemania, a la Medicina Psicosomtica en los EEUU, pasando por la patologa cortico-visceral
y reflexolgica de Pavlov, hasta un intento de integracin terica y sistemtica del psicoanlisis, la
medicina psicosomtica, la psicologa fenomenolgica y analtico-existencial, la neurofisiologa, la
psicologa animal y otras disciplinas que sera largo enumerar, llegamos hasta nuestros das con el
ms reciente aporte de la Antropologa Mdica que da origen a la concepcin actual de una
Medicina Antropolgica que trata de resumir el aporte de todas aquellas escuelas pero agregando
la reflexin filosfica y biotica sobre el hombre como objetivo y sujeto de la Medicina.
3.2.- Participacin:
"LAS PERSONAS Y LAS COMUNIDADES DEBEN SER SUJETOS Y
PROTAGONISTAS ACTIVOS DEL PROCESO DE ATENCION DE SALUD, Y POR
LO TANTO TIENEN EL DERECHO Y EL DEBER DE INTERVENIR Y TOMAR
PARTE ACTIVAMENTE EN LAS DECISIONES QUE TIENEN QUE VER CON SU
VIDA Y SU SALUD".

Se basa en el reconocimiento del derecho esencial que tienen los diversos actores sociales
que componen el sistema de salud, a ser protagonistas principales en la definicin de los
modelos, de las normas, y de las pautas de funcionamiento de un sistema que por sus objetivos,
no podr nunca asimilarse a la produccin de otros productos o servicios por ms importantes
que los mismos sean.
La atencin de la salud son servicios de personas hacia personas, y ambos son sujetos y
no objetos de produccin o de recepcin de acciones materiales. La participacin se basa en el
principio tico de la autonoma de las personas y los grupos humanos para decidir sobre los
asuntos que les competen directamente, y es el fundamento esencial de la democracia. La
participacin democrtica en el sistema de salud debe darse tambin en todos los niveles, desde
los mbitos de decisin de las polticas pblicas, hasta la participacin del paciente en las
decisiones que tienen que ver con su vida y su salud, acorde a los principios de la biotica.
Por lo tanto, el sistema de salud y el modelo de atencin deben formularse y organizarse
con la participacin activa de las instituciones representativas de los diferentes actores sociales
que son sus protagonistas esenciales, incluyendo a las organizaciones representativas de la
demanda organizada, o sea de los usuarios directos de los servicios de salud.
Finalmente, la aplicacin de este principio en forma individual a los usuarios de los
sistemas de salud, implica el respeto a la libre eleccin del mdico que asumir la responsabilidad
fundamental y el compromiso de guiarlo en el difcil contacto con el sistema de salud, as como
del sistema prestacional que le garantice una atencin integral.
3.3.- Responsabilidad:
"TODOS LOS ACTORES SOCIALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE
ATENCION DE LA SALUD DEBEN ASUMIR SU RESPONSABILIDAD EN EL
CUMPLIMIENTO DE ESTOS PRINCIPIOS: EL ESTADO, LAS INSTITUCIONES
PRESTATARIAS, LAS ENTIDADES PROFESIONALES, LOS PRESTADORES,
LOS PROFESIONALES Y DEMAS TRABAJADORES DE LA SALUD, Y LOS
USUARIOS.
Junto con el anterior principio de participacin, ste constituye el verdaderos reaseguro
para que todos los anteriores principios puedan cumplirse efectivamente en los sistemas de salud.
Reconocido explcitamente como uno de los principios bsicos en la propuesta frustrada de
reforma del sistema de salud de los EEUU , su objetivo consiste en la necesidad de establecer
claramente los niveles de responsabilidad que garanticen el cumplimiento de los objetivos, los
principios y las normas que se acuerden para el modelo de atencin.
El Estado en sus distintos niveles debe asumir su responsabilidad en formular las polticas,
establecer las normas legales y regulaciones necesarias, y garantizar la cobertura de los sectores
menos pudientes de la poblacin. El sistema de Seguridad Social debe hacerse responsable de
garantizar una cobertura integral prestacional a sus beneficiarios. Las entidades profesionales
deben hacerse cargo de la permanente garanta de calidad y adecuado control del ejercicio
profesional, especialmente aquellas que asumen compromisos globales por la atencin de
determinados grupos de poblacin.
Los prestadores organizados o independientes, pblicos y privados, deben asumir la
responsabilidad de la calidad de sus prestaciones y de los compromisos contractuales con la
seguridad social, el Estado o las personas, as como las consecuencias de los actos profesionales y
administrativos equivocados. Los profesionales, en cualquier mbito institucional o en su
consultorio privado, adems de brindar el mejor servicio del que es capaz, deben ser responsables

de la mejor orientacin y asesoramiento a sus pacientes para el uso racional del resto de los
recursos del sistema de salud. Finalmente, los usuarios deben utilizar responsablemente los
beneficios de que disponen, sobre todo cuando gozan del derecho a la libertad de eleccin.

REFERENCIAS:
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medicina", 1 (12-13), Quirn, 1988.
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de Sistemas Locales de Salud". Colegio de Mdicos de la Provincia de Buenos Aires,
Distrito I, marzo 1996.
3. SONIS A. Y PAGANINI JM: "La atencin de la Salud", Cap 4, p 288-89, del
libro "Medicina Sanitaria y Administracin de Salud", El Ateneo, 1976.4. SONIS A., PAGANINI J.M.: "La atencin de la salud: caractersticas,
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"Medicina Sanitaria y Administracin de Salud", Tomo II, 3ra. Ed., El Ateneo, 1984.5. DONABEDIAN A.: "Evaluacin de la atencin del paciente". Traduccin No.7,
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1970.6. DONABEDIAN A.: "Evaluacin de la calidad de la atencin mdica". Cap.33,
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Editor, Publicacin Cientfica 534, Washington DC., 1992.7. LEE R., JONES L.N.: "The fundamentals of good medical care". Comitee on the
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1996.9. DONABEDIAN A.: "Calidad de atencin de la salud". Material del Seminario
realizado en Buenos Aires, setiembre 1993.
10. PAGANINI J.M., CHORNY A.H.: "Los sistemas locales de salud: deafos para la
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