FARMACIA Y

SEMINARIO VIII
BIOQUMICA

ANLISIS CLNICOS

VALORACIN POR EL LABORATORIO DE RIESGOS EN EL EMBARAZO:

PRIMER, SEGUNDO, TERCER TRIMESTRE
Comienza con la primera visita en que la mujer busca atencin en salud porque sospecha
estar embarazada y prosigue a lo largo de todo el periodo prenatal. Se divide en tres
trimestres: el primero se extiende desde la primera semana hasta la 13, el segundo desde la
14 hasta la 26 y el tercero desde la 27 hasta el trmino 38 a 40 semanas. En el primer
trimestre las tcnicas de valoracin incluyen la entrevista, el examen fsico y las pruebas
de laboratorio.

Una lista de revisin para el primer trimestre del embarazo puede ofrecer tranquilidad a la
mujer as como a su familia.
PRIMER TRIMESTRE:
Entrevista
La relacin teraputica entre la enfermera y la mujer se establece durante la entrevista inicial
de valoracin. La informacin recabada es de dos tipos: la apreciacin subjetiva de la mujer
sobre su estado de salud y las observaciones objetivas de la enfermera. La evaluacin inicial
incluye una historia amplia de salud que resalte el embarazo actual, los anteriores, la familia,
la historia psicosocial y cultural, la valoracin fsica, las pruebas diagnsticas y la valoracin
global del riesgo.

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ANLISIS CLNICOS

Embarazo actual.
Una revisin de los sntomas que est experimentando la embarazada y de la forma en que
los est enfrentando ayuda a establecer una base de datos para el desarrollo de un plan de
atencin en salud.
Historia obsttrica/ginecolgica.
Se obtiene la informacin sobre la edad de la menarquia, historia menstrual y de la
planificacin familiar, naturaleza de condiciones de infertilidad o ginecolgicas, historia
sexual, enfermedades de transmisin sexual, historia de todos los embarazos junto con sus
resultados, fecha de ltima citologa crvico-vaginal con su resultado. Se obtiene la FUR
para calcular la FPP.
- Historia clnica.
Incluye aquellas situaciones mdicas o quirrgicas que afectan o pueden verse afectadas por
el embarazo. Debe describirse la naturaleza de los procedimientos quirrgicos previos. A
menudo las mujeres que tienen alteraciones crnicas o incapacitantes olvidan mencionarlas
durante la valoracin inicial porque ya estn adaptadas a ellas, la enfermera que observe estas
caractersticas particulares debe formular preguntas sensibles sobre ellas a fin de obtener
informacin que servir de base para el plan de cuidados de enfermera. Las observaciones
son componentes vitales del proceso de entrevista porque hacen que la enfermera y la mujer
se centren en las necesidades especiales de la paciente y de su familia.
- Historia dietaria.
Es un componente importante de la historia prenatal porque el estado nutricional tiene un
efecto directo sobre el crecimiento y el desarrollo del feto. La dieta puede revelar prcticas
alimenticias especiales, alergias a los alimentos, comportamientos de alimentacin y otros
factores relacionados con el estado nutricional. Las embarazadas por lo general estn
motivadas para aprender sobre la buena alimentacin.
- Uso de drogas.
Debe evaluarse el uso pasado y presente de drogas legales (de prescripcin mdica,
medicamentos de venta libre, cafena, alcohol, nicotina) e ilegales (marihuana, cocana,
herona) porque muchas sustancias atraviesan la placenta y pueden causar dao al feto en
desarrollo.

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ANLISIS CLNICOS

Plan para el nacimiento.

Se valora la preparacin de la mujer para la experiencia del nacimiento. Examen fsico
El examen fsico inicial proporciona los datos de base para medir los cambios subsiguientes.
El examinador determinar las necesidades que tiene la embarazada de informacin bsica
relacionada con la estructura de sus rganos genitales, se mostrar el equipo que habr de
emplearse durante el examen y se explica el procedimiento mismo. El examen fsico
comienza con la valoracin de los signos vitales, peso y talla.

Cada examinador ha desarrollado una rutina para llevar a cabo el examen fsico; la mayora
escogen la progresin de la cabeza a los pies, otros escogen el enfoque por sistemas.
El estado fsico se valora de la siguiente manera:
a) Estado respiratorio: sonidos respiratorios, frecuencia, profundidad, tos.
b) Estado cardiaco: frecuencia apical, ritmo, ruidos cardacos.
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ANLISIS CLNICOS

c) Estado circulatorio: frecuencia, ritmo y calidad de los pulsos (radial, humeral,

carotdeo, femoral, dorsal pedio).
d) Estado de la piel: color, temperatura, turgencia, edemas, heridas, distribucin del pelo y
del vello.
e) Estado neurolgico: estado mental, orientacin, reaccin pupilar, visin y aspecto de los
ojos, capacidad de oir, gustar, sentir y oler.
f) Estado musculoesqueltico: tono muscular, fuerza, marcha, estabilidad y gama de
movimientos.
g) Estado digestivo: estado de los labios, lengua, encas y dientes; presencia de reflejo
nauseoso; ruidos intestinales; distensin o dolor abdominal; impactacin fecal; hemorroides.
h) Estado genitourinario: presencia de distensin vesical, secrecin (vaginal, uretral).
Como complemento del examen fsico a la embarazada se valoran:
- Glndula tiroides.
Es la glndula endcrina ms grande del organismo y la nica accesible al examen fsico
directo. El comportamiento y la apariencia de la mujer, incluido el estado de su piel, ojos,
cabello y sistema cardiovascular son importantes indicadores de la funcin tiroidea.
Diferentes hallazgos (por ejemplo: aumento de tamao, consistencia gruesa y arenosa,
ndulos) requieren una evaluacin ms detallada.
- Mamas.
La evaluacin de las mamas proporciona informacin sobre hallazgos normales, sin embargo
deber estar alerta ante la posibilidad del carcinoma. Se deber ensear a la mujer el
autoexamen de mama para que lo practique todos los meses. No obstante, a causa de los
cambios que sufre el tejido mamario durante el embarazo y la lactancia, los hallazgos del
autoexamen durante estos periodos no son fiables.
Abdomen.
Se valora la condicin general de la piel; esto incluye su color, erupciones, lesiones o
cicatrices, si existen estras o venas dilatadas, su turgencia, textura y distribucin del vello.
El contorno y la simetra del abdomen y la presencia de hernias. Mediante palpacin se valora
toda masa abdominal. Tambin se valora el agrandamiento progresivo del tero a causa de
la gestacin. Semanas 10 a 12: fondo uterino apenas en plano ceflico a la snfisis del pubis.
Examen plvico.
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ANLISIS CLNICOS

Se advierte a la mujer que se abstenga de las relaciones sexuales, las duchas ntimas o el uso
de medicamentos por va vaginal durante 24 horas antes de la cita porque estos factores
pueden enmascarar la naturaleza de las secreciones, las clulas y el olor.
Examen con espculo y tacto bimanual.
Se inserta el espculo de manera que puedan visualizarse la vagina y el crvix y recogerse
muestras. Se obtiene una muestra para cultivo y hacer el screening de la infeccin
gonoccica que puede afectar a la mujer, al feto y a la pareja.
Pruebas de laboratorio
La informacin obtenida a partir del examen de estas muestras agrega datos importantes
sobre los sntomas del embarazo y la salud de la mujer. Dicha informacin se usa para hacer
diagnsticos mdicos y de enfermera. Se toma sangre para una variedad de pruebas: VDRL,
VIH, cuadro hemtico completo, grupo y Rh, perfil de anticuerpos (Kell, Duffy, rubola,
toxoplasmosis y anti-Rh), etc. Se analiza la orina en busca de glucosa, protenas, nitritos y
leucocitos. Los hallazgos de factores de riesgo durante el embarazo pueden indicar la
necesidad de repetir algunas pruebas.
SEGUNDO TRIMESTRE
Por lo general el embarazo ya est verificado, la mujer y su familia han tenido tiempo
suficiente para adaptarse a la idea y con seguridad ya han asistido a la primera visita prenatal.
Las molestias comunes del comienzo del embarazo estn en resolucin. La mayor parte de
las mujeres no tienen problemas serios y se les programa un patrn comn de controles
prenatales, basta con una visita al mes, aunque pueden programarse adicionales en caso de
surgir la necesidad.

Entrevista.

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Se pide a la mujer que resuma los eventos relevantes desde la visita anterior, se pregunta
sobre el bienestar general emocional y fisiolgico, si tiene quejas, problemas o preguntas.
Tambin se identifican y exploran las necesidades familiares. Se evala la forma en que la
mujer va progresando a travs de las etapas de desarrollo del embarazo. Con la percepcin
de los movimientos fetales, la mujer vuelve la atencin hacia s misma, su embarazo y sus
relaciones con los dems (por ejemplo madre y cnyuge). Se discuten el xito o el fracaso de
las medidas de autocuidado y la disposicin para aprender. Una herramienta valiosa para
el equipo de salud es una lista de revisin de las necesidades del segundo trimestre, para
evitar los vacos en la atencin e identificar reas de preocupacin en las embarazadas.
Examen fsico.
La reevaluacin es un aspecto constante del cuidado de la embarazada. La base de datos se
actualiza cada vez que se establece contacto y se documentan los cambios fisiolgicos,
porque hacerlo facilita la identificacin de cualquier desviacin de la normalidad. En cada
visita se determina el pulso, respiracin y presin arterial; se evala el peso (ganancia o
prdida) y se anotan la presencia y grado de edemas. La inspeccin y la palpacin del
abdomen, junto con la medicin de la altura uterina (semana 16: fondo uterino a la mitad
de la distancia entre la snfisis y el ombligo; semanas 20 a 22: fondo en el ombligo) son
aspectos del examen que se realiza en cada visita. Mientras se valora el abdomen con la mujer
en posicin de litotoma, la enfermera debe vigilar la presencia de hipotensin supina.
Pruebas de laboratorio.
El nmero de pruebas durante el segundo trimestre es limitado. Se obtiene una muestra de
orina para medir glucosa, protenas, nitritos y leucocitos, cultivo; muestras de sangre, slo si
hay signos y sntomas que as lo demanden.

TERCER TRIMESTRE
Se valoran las situaciones actuales de la familia y sus efectos sobre la madre, por ejemplo,
las respuestas de los hermanos y los abuelos al embarazo y al nio que va a nacer.

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ANLISIS CLNICOS

Entrevista.
La primera pregunta del tercer trimestre va dirigida a identificar las principales
preocupaciones de la embarazada. Con base en las necesidades expresas de la mujer, su
situacin hasta el momento y las necesidades generales hacia el final del embarazo, el
conocimiento y el juicio clnico de la enfermera guan el contenido y la direccin de la
entrevista. Se valora el conocimiento que tiene la mujer sobre las medidas de autocuidado,
as como el xito de stas y otras terapias prescritas.
Examen fsico.
Se evalan y anotan los signos vitales, el peso, as como la presencia, localizacin y grado
del edema. Se confirma la edad gestacional. Se sigue midiendo la altura uterina (semana
28: fondo tres traveses de dedo en plano ceflico al ombligo; semana 36: fondo apenas en
sentido caudal a la apfisis xifoides) y se realizan las maniobras de Leopold para determinar
la posicin fetal. Durante el tercer trimestre contina la calificacin del riesgo.
Pruebas de laboratorio.
Se examina la orina para descartar la presencia de glucosa, protenas, nitritos y leucocitos.
Si es necesario se toma muestra para urocultivo. Se repiten los siguientes exmenes: cuadro
hemtico completo con recuento diferencial, hematocrito y hemoglobina. Si no se ha hecho
antes en el embarazo, se realiza una determinacin de glucosa en las mujeres mayores de 25
aos. La prueba de tolerancia a la glucosa por lo general se realiza entre las 24 y las 28
semanas de gestacin. Si es necesario se repiten los frotis cervicales y vaginales.

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ANLISIS CLNICOS

Valoracin fetal.
El estado de salud fetal se evala en todas las visitas. Comenzando la semana 32, se valoran
la presentacin, la posicin y la estacin (encajamiento) del feto, con la ayuda de las
maniobras de Leopold. Se realiza la valoracin de la respuesta fetal (VaReFe). Se pide a la
madre que describa la naturaleza de los movimientos fetales y que informe de cualquier seal
de alarma que pueda presentar, como la rotura prematura de membranas o la disminucin o
ausencia de los movimientos fetales.
El control del embarazo implica adems procesos educativos para preservar la salud de la
madre, el feto y el recin nacido como:
- Utilizacin de la tarjeta de control del embarazo
- Cuidados higinicos, fsicos y psicolgicos
- Nutricin
- Puericultura
- Cursos de psicoprofilaxis perinatal
- Aplicacin de esquema de vacunacin con toxoide tetnico (dos dosis)
- Participacin en los programas de lactancia materna (individuales o de grupo)
Tambin es importante la orientacin y promocin para la planificacin familiar voluntaria
con mtodos inmediatos (postparto o cesrea).
CRIBAJE PRENATAL PARA CADA TRIMESTRE PARA LA DETECCIN DE
CROMOSOMOPATAS
El Screening o cribado se define como la aplicacin sistemtica de una prueba para
identificar a sujetos con un riesgo elevado de sufrir un desorden especfico, con el objetivo
ltimo de iniciar una investigacin ms exhaustiva o emprender una accin preventiva
directa.
En el caso de las anomalas cromosmicas, el examen de screening ser una mezcla de datos
anamnsticos (incluyendo la edad), un examen ultrasonogrfico y marcadores bioqumicos.
El examen diagnstico ser la obtencin de una muestra de clulas placentarias o fetales a
travs de un procedimiento invasivo (biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis). Este
examen tiene un riesgo implcito de prdida reproductiva de un 0.5 a 1%, y tiene un costo
monetario importante. En consecuencias est justificado ser ofrecido idealmente slo a
pacientes en mayor riesgo de estar afectadas para que sean atendidas en centros de referencia
en condiciones de ofrecer la cadena completa de servicios requeridos.
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ANLISIS CLNICOS

La Incidencia de las alteraciones cromosmicas es de un 4-5% de todas las gestaciones,

siendo responsable de una alta letalidad embrionaria y fetal.
Constituyen el 1-2% de todos los defectos congnitos. Son de dos tipos: autosmicas
(alteraciones numricas y estructurales) y sexuales.
Se diagnostican mediante mtodos invasivos.
Cribado Prenatal de Cromosomopatas es el trmino que se usa para describir las pruebas
de cribado llevadas a cabo para identificar, entre la poblacin general de gestantes
aparentemente sanas, aquellas que tienen mayor riesgo de que el feto porte una
cromosomopata, que podra ser reconocida mediante una prueba diagnstica.
Los factores de riesgo para presentar un feto afecto de cromosomopata son:
-- 35 aos.
-- Antecedentes de embarazo previo con anomala cromosmica.
-- Antecedentes de SD en la familia, nacidos de embarazos entre los 21 y los 35 aos.
-- Progenitor portador de anomala cromosmica.
-- Abortos de repeticin, nacidos muertos o malformaciones congnitas o esterilidad sin
causas establecidas.
La seleccin para recomendar las tcnicas invasivas de diagnstico se puede realizar por
tres fuentes de informacin:
-- Datos clnicos y epidemiolgicos.
-- Cribado bioqumico en suero materno.
-- Datos obtenidos de la exploracin ecogrfica.
METODOLOGA PARA EL CRIBADO DE ANEUPLOIDAS
Estimacin de riesgo.
La estimacin del riesgo, a priori, para la edad de la paciente, se obtiene del meta-anlisis de
Cuckle, que expresa dicho riesgo en el momento del parto. La dificultad principal est en
ajustar el tiempo exacto de gestacin por ecografa y adems la concentracin de los distintos
marcadores en suero materno vara con el tiempo de gestacin, por lo que el valor del
marcador debe ser transformado a mltiplos de la mediana (MoM) corregido segn peso,
raza, tabaquismo, DMID, nmero de fetos.

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La estimacin del riesgo puede efectuarse por diferentes mtodos. El ms utilizado es el likehood o de probabilidad. La razn de probabilidad para un determinado marcador bioqumico
o ecogrfico se calcula segn la distribucin poblacional gaussiana para un grupo afecto y
otro no afecto de la trisoma a detectar. Finalmente la estimacin de riesgo se obtiene
multiplicando la probabilidad a priori para la edad de la paciente de ser portadora de dicha
trisoma por la razn de probabilidad obtenida a partir de los marcadores, previamente
transformados en MoM, y se expresa como un ndice de probabilidad de 1 entre el resultado
de dicho producto. Todo el proceso de clculo se efecta mediante un programa informtico
especfico diseado para este fin.
El nivel de corte, es decir, el "riesgo" a partir del cual se ofrecer un procedimiento invasivo
de diagnstico, es una decisin arbitraria y depende fundamentalmente de los recursos
materiales que se puedan invertir en el programa en concreto. En el momento actual existe
amplio consenso en Espaa para utilizar en el segundo trimestre y para el SD un nivel que
oscile entre 1:270 y 1:250, expresado en el momento del cribaje, que corresponde al riesgo
de una mujer de 35 aos de ser portadora de un feto afecto de SD. Para la toma de decisiones
se utilizan comnmente las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) en las que
grficamente se confrontan sensibilidad y especificidad para cada punto de corte
arbitrariamente establecido. Combinando los marcadores, podemos establecer con mayor
precisin el riesgo de aneuploida fetal y evitaremos la prctica innecesaria de buen nmero
de procedimientos invasivos (amniocentesis o biopsia corial) para el diagnstico
inequvoco.
GESTACIN MLTIPLE.
Las gestaciones gemelares presentan dificultades interpretativas si existe discordancia
cromosmica gemelar. El valor de los marcadores en suero materno se estima al doble
aproximadamente que en gestaciones nicas. En gestaciones de mayor orden el cribado
bioqumico no es aplicable.
En cuanto a marcadores ecogrficos, la traslucencia nucal presenta una sensibilidad del 50%
en gestaciones dobles con un feto afecto de SD1.
TRISOMAS 18 Y 13
La amniocentesis no est justificada desde el punto de vista coste-beneficio ya que son poco
prevalentes y las consecuencias de estas anomalas para la salud y costes son limitados.
Trisoma 18: los marcadores bioqumicos (triple screening) ofrecen una sensibilidad del 60%
para un porcentaje de FP de 1%. Los marcadores ecogrficos tienen una sensibilidad del 85%
para un 4% de FP.
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL (DTN)
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ANLISIS CLNICOS

Debe obtenerse una muestra de sangre a partir de la semana 15, donde encontraremos en
los defectos de tubo neural la AlfaFETOPROTEINA aumentada con una sensibilidad del 75
% para una tasa de FP del 3%, para un punto de corte 2,5 MoM .
MARCADORES BIOQUIMICOS Y MTODOS. PAPP-A
Marcadores bioqumicos
En la dcada de los noventa se generaliz en muchos pases el cribado de trisoma 21 en
segundo trimestre de la gestacin mediante la combinacin de edad materna, -fetoprotena
(AFP) y fHCG; o bien edad materna, AFP, HCG total y estriol no conjugado. Estas
estrategias permitan detectar aproximadamente el 65% de las gestaciones afectadas, con una
tasa de falsos positivos del 5%.
El cribado precoz (en el primer trimestre) slo tiene sentido si a las pacientes con alto riesgo
se les puede ofrecer una tcnica diagnstica en ese mismo momento. De este modo, sera
preciso disponer de una fcil accesibilidad para la realizacin de biopsias coriales. Una
amniocentesis precoz supone un riesgo inaceptable y, si se realiza entre las semanas 15-16,
como est recomendado, supone un lapso de tiempo excesivo entre la prueba de cribado y el
resultado citogentico definitivo.
Para obviar este problema, tambin podra realizarse tcnicas como la QF-PCR o la FISH,
que permiten un diagnstico rpido de las trisomas autosmicas ms frecuentes. La tcnica
de FISH o hibridacin in situ con fluorescencia, permite la deteccin y localizacin de
secuencias especficas de ADN sobre los cromosomas, sin necesidad de cultivo celular
previo. La QF-PCR est basada en la aplicacin conjunta de dos tcnicas, la PCR
(polymerase chain reaction) y la fluorescencia cuantificable; permite adelantar el resultado
del cariotipo en lquido amnitico a 72 horas, con respecto a los cromosomas 13, 18, 21 y
sexuales.
Las ventajas de encontrar marcadores que permitan el cribado de cromosomopatas en el
primer trimestre son incuestionables, puesto que adelantar el diagnstico disminuye la
ansiedad de los padres y permite tomar decisiones teraputicas ms precozmente, de manera
que las consecuencias fsicas y psicolgicas, en el caso de someterse a una interrupcin
voluntaria de la gestacin, son mucho menores para la paciente. Una posible crtica a este
planteamiento es que el cribado precoz va a identificar un alto porcentaje de fetos cuya
evolucin natural sera al aborto espontneo, aunque esta crtica se puede realizar a cualquier
estrategia de cribado, sea del primero o del segundo trimestre.
De este modo, se centr la atencin en la bsqueda de marcadores bioqumicos tiles en el
primer trimestre de la gestacin. Hay estudios retrospectivos desde principios de los aos
noventa que evalan la posible utilidad de algunos parmetros bioqumicos. Aitken hall
cierta utilidad de la AFP en la deteccin de cromosomopatas en primer trimestre, pero en la
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ANLISIS CLNICOS

mayora de las publicaciones se concluy que los marcadores empleados en el segundo

-1 especfica del embarazo o SP1) no resultaban de
utilidad en el primero, con la notable
, y se encontr que en
combinacin con la PAPP-A, ambos marcadores podan ofrecer una sensibilidad similar a
los del segundo trimestre con la misma tasa de falsos positivos.
Dunstan y Nix disearon un mtodo para comparar las tasas de deteccin entre el primer y el
segundo trimestre, teniendo en cuenta las prdidas fetales. Para que el cribado en primer
trimestre sea superior al cribado en segundo trimestre, su tasa de deteccin debe ser al menos
un 8,3% mayor que la del cribado en segundo trimestre.
A. Alfafeto protena (AFP)
Es una glicoprotena de peso molecular 70.000 D, cuya secuencia de aminocidos presenta
una homologa del 40% con la albmina. Se sintetiza inicialmente en el saco vitelino y
posteriormente en el hgado fetal. Su concentracin en sangre fetal aumenta hasta alcanzar
un mximo de 300 mg/100 ml a las 1013 semanas de embarazo. A partir de este momento,
disminuye progresivamente a menos de 100 mg/100 ml a trmino y sigue disminuyendo hasta
los 5 mg/100 ml a los 2 aos de edad, permaneciendo en estos niveles hasta la vida adulta.
La AFP puede migrar de la circulacin fetal a la materna a travs de dos mecanismos:
1. Difusin transplacentaria.
2. Difusin transamnitica desde la orina fetal.
La concentracin en sangre materna es cinco veces inferior a la fetal y va aumentando
durante el segundo trimestre debido al incremento de la permeabilidad placentaria. Se puede
encontrar, por lo tanto, aumento de la AFP srica materna por defectos de la barrera feto
amnitica (defectos abiertos del tubo neural, defectos abiertos de la pared abdominal,
higroma qustico, teratoma fetal, amputaciones fetales, muerte fetal, sndrome nefrtico fetal)
o por defectos de la barrera placentaria (hemorragia fetomaterna, tumores o infartos
placentarios, placentas hipertrficas o qusticas). Cualquier mnimo compromiso de la
integridad placentaria produce repercusiones importantes en los niveles maternos de AFP,
debido al gran gradiente de concentracin existente entre el suero materno y el fetal.
Los valores de AFP en suero materno (SM) deben ser corregidos en funcin de los parmetros
referidos anteriormente para adecuar el riesgo fetal.
La difusin del cribado de los defectos del tubo neural mediante la AFPSM posibilit la
observacin que los fetos afectados con sndrome de Down (SD) presentaban una
concentracin baja de dicha glicoprotena.
Los valores de AFPSM estn disminuidos en pacientes portadoras de fetos con sndrome
de Down. Existen diversas etiologas acerca de la causa de esta disminucin siendo la ms
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ANLISIS CLNICOS

aceptada la propuesta por Cukcle y colaboradores quienes abogan por una disminucin de
la sntesis heptica fetal.
Es un marcador por excelencia del segundo trimestre y ms adelante veremos cmo se
combina con otros marcadores.
En el Grfico 1 se muestra la curva de regresin de la MoM para la AFPSM calculada por
Spencer y col. donde el mayor poder de dispersin se encuentra entre las 1516 semanas.
Aunque la concentracin de AFPSM se encuentra disminuida en los fetos afectados con
Sndrome de Down en el primer trimestre se observ un mayor solapamiento entre su
distribucin entre embarazos afectados y no afectados, hecho que disminuye su utilidad como
marcador de SD en el primer trimestre
La concentracin de AFPSM en fetos con trisoma 13, 18 y monosoma X, es ms baja que
la de fetos cromosmicamente normales.
Los pacientes con AFPSM con niveles elevados y (estudios ecogrficos y de AFP en
lquido amnitico normales presentan embarazos con elevados riesgos de aborto
espontneo, prematurez, muerte neonatal y restriccin del crecimiento intrauterino).
Los pacientes con AFPSM con niveles bajos y cariotipo normal tienen una mayor incidencia
de abortos espontneos, muerte fetal intrauterina y coriocarcinoma.
B. Gonadotrofina corinica humana (HCG)
La HCG es una glicoprotena secretada por las clulas del trofoblasto. Se encuentra
emparentada con el resto de las hormonas glicoproteicas secretada por la hipfisis como son
la hormona luteinizante (LH), la hormona folculo estimulante (FSH) y la hormona tiroideo
estimulante (TSH).
Su principal funcin seria la extensin de la vida funcional del cuerpo lteo. Se encuentra
integrada por 2 subunidades: la cadena Alfa compuesta por 92 aminocidos, que es
sintetizada en el citotrofoblasto; la cadena Beta compuesta por 145 aminocidos, que es
producida por el sincitiotrofoblasto.
Sus valores deben ser corregidos previo al clculo de riesgo de cromosomopatas con las
mismas variantes ya referidas.
En las gestantes portadoras de fetos afectados de SD se observa una elevacin de los valores
sricos.
En su forma intacta es un marcador de trisomas del segundo trimestre y a medida que
trascurre el embarazo, sus valores van disminuyendo.
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ANLISIS CLNICOS

Varios estudios concluyeron que la HCG total no es efectiva para el cribado del SD en el
primer trimestre.
En el estudio FASTER, realizado con marcadores bioqumicos del primer trimestre, se
observ que sus valores no tienen diferencias significativas entre fetos afectados y no
afectados de cromosomopatas.
En el Grfico 2 se muestra la curva de regresin de la MoM calculada por Spencer y col. en
donde se observa que el mximo poder discriminativo es a las 16 semanas.

C.

Fraccin libre Subunidad beta

de la HCG (f BHCG)
La f BHCG es inestable a la temperatura ambiente, factor que si no se tiene en cuenta puede
originar incrementos significativos, por eso se aconseja tomar la precaucin de conservar en
frio las muestras desde su extraccin hasta su procesamiento.
Al igual que los anteriores marcadores, hay variables que deben ser corregidas previamente
al clculo de riesgo de cromosomopatas.
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ANLISIS CLNICOS

En el Sndrome de Down los valores de la f BHCG estn aumentados. Probablemente estos

fetos sufren un retroceso en su desarrollo entre las 78 semanas de embarazo, con un retraso
de crecimiento de la placenta con lo que produce HCG equivalente a la sntesis de una
placenta de un embarazo normal tres semanas ms joven.
En el Grfico 2 se muestra la curva de regresin de la MoM calculada por Spencer y col.,en
la que se aprecia que el mayor poder discriminativo se observa a las 14 semanas.
La fBHCG es ms especfica para el cribado del SD en el primer trimestre, segn los
resultados de distintos estudios prospectivosy sus valores aumentan desde las 11 semanas.
En ciertas cromosomopatas donde la placenta puede presentar inmadurez histolgica y
funcional (como en la trisoma 13 y 18) los valores de BHCG pueden estar disminuidos.
D. Protena A plasmtica asociada al embarazo (PAPPA)
La PAPPA es una glicoprotena sintetizada por el trofoblasto placentario y se detecta en
sangre materna luego de la implantacin. Es una enzima fijadora de zinc perteneciente a la
familia de las metaloproteinasas.
Existe una correlacin directa entre el peso placentario y los niveles sricos de PAPPA
Al igual que para los anteriores marcadores, hay variables que deben ser corregidas
previamente al clculo de riesgo de cromosomopatas.
Estudios realizados a fines de la dcada de 1990 demostraron que la concentracin de PAPP
A se encuentra reducida en los fetos afectados de cromosomopatas, pero que su desviacin
de la normalidad va disminuyendo conforme avanza la gestacin, lo que hace que la PAPP
A sea un marcador muy til en el primer trimestre, como puede observarse en el Grfico 3.
El grupo FASTER encuentra que la PAPPA es el marcador bioqumico ms eficaz del
primer trimestre, principalmente cuando el test se realiza a las 11 semanas.
La PAPPA disminuye significativa entre las 613 semanas en todas las cromosomopatas
(valor ms bajo a las 11 semanas), no encontrando variantes en el segundo trimestre(6).

E. Inhibina A
La inhibina A es una glicoprotena secretada por el sincitiotrofoblasto y en menor proporcin
por el cuerpo lteo. Est compuesta por dos subunidades, la alfa y la beta que puede ser beta
A o beta B.

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ANLISIS CLNICOS

La inhibina A (formada por la subunidad alfa y la beta A) y la inhibina B (formada por la

subunidad alfa y la beta B) se sintetizan en las gnadas y regulan la secrecin de la FSH.
Su papel en el embarazo no esta claro, puede incluir la supresin de la produccin de FSH
y su efecto sobre la embriognesis y el desarrollo fetal.
Los factores de correccin son los mismos que para los otros marcadores.
Sus niveles comienzan a aumentar en el primer trimestre, luego de las 11 semanas y entre las
15 y 25 semanas los valores permanecen estables para elevarse luego de las 25 semanas y
llegar a un pico al trmino.
En el SD los valores en sangre materna se encuentran aumentados en el segundo trimestre,
preferentemente entre la semana 14 y 16.
En el primer trimestre su valoracin no agregara mayores beneficios, siendo los resultados
del uso de inhibina A muy controvertidos.
F. Estriol no conjugado (uE3)
Es una hormona esteroidea sintetizada por el sincitiotrofoblasto y de precursores fetales
como son el hgado y la corteza suprarrenal. Todo el contenido de uE3 en suero materno
procede de la actividad fetal y placentaria a diferencia del estriol total.
Las variables de correccin son las mismas que para los otros marcadores.
Los niveles de uE3 se encuentran disminuidos en mujeres portadoras de fetos con SD,
fundamentalmente en el segundo trimestre.
El mecanismo fisiolgico ntimo de la disminucin de uE3 en estos embarazos permanece
incierto. La sntesis de uE3 depende de la corteza suprarrenal y el hgado fetal por un lado
y la placenta por otro. La inmadurez funcional de alguno delos rganos implicados en el
circuito de sntesis de uE3 en fetos con SD, podra explicar los niveles bajos hallados en
suero materno.

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ANLISIS CLNICOS

La evolucin de los diferentes marcadores en el SD se expone en la Tabla 1.

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ANLISIS CLNICOS

En otras cromosomopatas distintas del SD se han podido observar alteraciones en las

concentraciones de los marcadores usados en el test combinado del primer trimestre. En la
Tabla 2 se muestra la evolucin de los diferentes marcadores en otras cromosomopatas.
Como consecuencia de estas alteraciones, el algoritmo del clculo de riesgo usado para el SD
detectara adicionalmente la mayora de otras cromosomopatas que presentan similar patrn
de alteracin en los marcadores, como son la triploidia tipo I y el sndrome de Turner. Para
las cromosomopatas que presentan un patrn diferente al del SD, por tener una
concentracin de f BHCG disminuida, como son las trisomas 18 y 13 y las triploidias de
tipo II, ladeteccin puede lograrse usandoun algoritmo especfico.

Otros marcadores
En la actualidad se estn investigando otras molculas como marcadores bioqumicos del
primer trimestre, como la ProMBP (proform of eosinophil major basic protein), ADAM 12,
la glicoprotena beta1 especfica del embarazo (SP1) cuya utilidad no se ha establecido
todava.
El marcador ms recientemente estudiado es el ADAM 12 (A Disintegrin and
Metalloprotease 12) y es el que tiene ms posibilidades de ser incorporado. Es una
glicoprotena sintetizada por la placenta. Comienza a dosificarse a etapas tempranas de la
gestacin en sangre materna y se incrementa a partir de las 11 semanas, hasta llegar a valores
mximos alrededor de las 13 semanas.
En el SD se observa una disminucin de los niveles sricos con respecto a los embarazos
normales.

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ANLISIS CLNICOS

PAPP-A
La protena plasmtica asociada al embarazo (PAPP-A) es un producto de la placenta y la
decidua, secretado por las clulas del trofoblasto hacia la circulacin materna durante la
gestacin.
Es una proteasa de la IGFBP-4 (insulin growth factor binding protein) cuya funcin consiste
en la protelisis de la IGFBP-4 en la zona de intercambio materno-fetal.
La actividad proteoltica de la PAPP-A se identifica en fibroblastos humanos, lquido
folicular y clulas de la granulosa, medios con clulas trofoblsticas (se detecta en
citoplasma y membrana de clulas trofoblsticas en cultivo) y clulas estromales del
endometrio decidualizado, y en suero de mujeres grvidas.
Durante la gestacin, el 99% de la PAPP-A circulante est en forma de un tetrmero
covalente de 500 kDa, 2:2 con otra protena de origen placentario, de 50 kDa, llamada
proMBP (proform of eosinophil major basic protein), que acta como inhibidor de la
actividad proteoltica de la PAPP-A. La PAPP-A que se expresa en la membrana de los
trofoblastos tiene un peso molecular de unos 200 kDa.
Los IGF (insulin growth factor) son pptidos mitgenos que regulan la proliferacin y
regulacin celulares; son importantes para el crecimiento fetal y placentario durante la
gestacin.
IGFBP-4 es la segunda IGFBP ms abundante en la placenta tras IGFBP-1, e inhibe la accin
de IGF, luego su protelisis aumenta la disponibilidad y accin de IGF (ya que para actuar,
los IGF han de estar libres, no ligados a su binding protein). En la decidua materna, IGFBP
parece tener ciertas acciones independientes de IGF sobre las funciones trofoblsticas.
Por ello, los altos niveles de PAPP-A y protelisis de IGFBP-4 en suero materno durante la
gestacin son importantes en la regulacin de la disponibilidad de IGF para el crecimiento
feto-placentario y las funciones placentarias. En el lecho placentario, las IGFBP son
producidas por la decidua; IGF-II es secretado por el trofoblasto y facilita la invasin
trofoblstica de la decidua; IGF-I interviene en la esteroidognesis en el sincitiotrofoblasto y
el transporte de glucosa y aminocidos en las vellosidades placentarias.
Sun et al. encontraron actividad proteoltica sobre IGFBP-4 (dependiente de IGF-II y Ca2+
como cofactores) en las membranas de los trofoblastos humanos, identificada como PAPPA. El efecto de la PAPP-A ligada a la membrana sera aumentar la accin de IGF sobre sus
receptores en la membrana trofoblstica para la regulacin de la incorporacin de glucosa y
aminocidos, y la invasin celular. En contraposicin a esto, la PAPP-A secretada produce
protelisis de la IGFBP-4 decidual, para ejercer acciones paracrinas sobre las clulas

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ANLISIS CLNICOS

vasculares o estromales de la decidua, y potencia la accin de IGF sobre el crecimiento de

tejidos maternos durante la gestacin.
fHCG
Las gonadotropinas (folitropina -FSH- y luteotropina -LH), la tirotropina (TSH) y la
gonadotropina corinica humana (HCG) son todas glicoprotenas, y se constituyen en forma
de heterodmeros, con dos cadenas polipeptdicas unidas por enlaces no covalentes. La
subunidad es comn a todas ellas y su secuencia, que en el hombre tiene 96 aminocidos, se
conserva en un alto grado entre las diferentes especies animales. La subunidad es especfica
para cada hormona, y en el caso de la gonadotropina corinica tiene 144 aminocidos. Esta
es la fraccin que se mide en el cribado de cromosomopatas, si bien ninguna de las dos
cadenas de la hormona por separado tiene accin biolgica, ya que hacen falta las dos para
la unin al receptor.
La Gonadotropina Corinica Humana tiene un peso molecular de unos 39 kDa y su
estructura molecular y funcin son las mismas que las de la Hormona Luteinizante
(LH) secretada por la hipfisis. Es secretada por el sincitiotrofoblasto y pasa a los lquidos
maternos. Se detecta en sangre materna a los 8-9 das de la ovulacin, poco despus del
anidamiento del blastocisto sobre el endometrio. Los niveles se elevan rpidamente hasta un
mximo entre las 10-12 semanas post-ovulacin.
Luego, descienden hasta una meseta que se mantiene desde las semanas 16-20 post-ovulacin
hasta el trmino del embarazo.
Tiene un papel muy importante en el mantenimiento de la gestacin; su funcin ms
importante consiste en hacer crecer el cuerpo lteo, que produce una gran cantidad de
hormonas sexuales (progesterona y estrgenos), lo cual hace que el endometrio siga
creciendo y acumulando nutrientes en vez de producirse la menstruacin. Las clulas
endometriales se convierten en clulas deciduales nutricias, muy hinchadas hacia el momento
en que el blastocisto se implanta. Si el cuerpo lteo se elimina antes de la 7 semana de
embarazo (y a veces hasta la 12 semana) casi siempre se interrumpe el embarazo.
Inhibina A
La inhibina A es una glicoprotena secretada por el sincitiotrofoblasto y en menor proporcin
por el cuerpo lteo.
Est compuesta por dos subunidades, la alfa y la beta que puede ser beta A o beta B.
La inhibina A (formada por la subunidad alfa y la beta A) y la inhibina B (formada por la
subunidad alfa y la beta B) se sintetizan en las gnadas y regulan la secrecin de la FSH.

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ANLISIS CLNICOS

Su papel en el embarazo no esta claro, puede incluir la supresin de la produccin de FSH y

su efecto sobre la embriognesis y el desarrollo fetal.
Los factores de correccin son los mismos que para los otros marcadores.
Sus niveles comienzan a aumentar en el primer trimestre, luego de las 11 semanas (16) y
entre las 15 y 25 semanas los valores permanecen estables para elevarse luego de las 25
semanas y llegar a un pico al trmino.
En el SD los valores en sangre materna se encuentran aumentados en el segundo trimestre,
preferentemente entre la semana 14 y 16.
En el primer trimestre su valoracin no agregara mayores beneficios, siendo los resultados
del uso de inhibina A muy controvertidos.
OTROS MARCADORES BIOQUMICOS
1. ADAM12 y otras protenas:
Actualmente est en estudio la posibilidad de utilizar otros marcadores bioqumicos para
deteccin de aneuploidas. ADAM12 (A Disintegrin And Metaloprotease 12) es una
glicoprotena sintetizada por el trofoblasto, relacionada con el crecimiento y la
diferenciacin. Aparece significativamente disminuida en todas las trisomas antes de las 9
semanas. Wortelboeret al.realizaron un estudio en el que las muestras de sangre materna para
estudio bioqumico eran recogidas desde las semanas 8-9 hasta la semana 13, y compararon
los niveles de ADAM12 en los fetos aneuploides con controles euploides de su misma edad
gestacional. Los resultados se expresaron en mltiplos de la mediana (MoM) respecto a
gestaciones simples euploides. Se encontr una fuerte asociacin entre ADAM12 y PAPPA.
Pese a que los niveles de ADAM12 eran significativamente menores en los aneuploides
respecto a los euploides, sobre todo en edades gestacionales tempranas (antes de la semana
10; despus los niveles tienen una tendencia ascendente, de manera que para la semana 13
las diferencias entre grupos han desaparecido), no encontraron una mejora significativa de la
tasa de deteccin de la trisoma 21. Parece que su uso secuencial insertado en el cribado
actual (ADAM12+PAPP-A en semana 8-9 y BhCG+TN en semana 12) podra mejorar la
deteccin de otras cromosomopatas distintas del sndrome de Down.
Por el contrario, en segundo trimestre, ADAM12 aumenta en fetos aneuploides respecto de
euploides, y en un estudio de Cuckle30 se vio que en los fetos afectos la glicoprotena se
correlacionaba de forma estadsticamente significativa con HCG e inhibina A (en fetos
euploides se correlacionaba con todos los otros marcadores).

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ANLISIS CLNICOS

Los valores de la mediana fueron menores en fumadoras, de forma estadsticamente

significativa en el grupo de fetos euploides. Si se aada ADAM12 al cribado bioqumico
con los dems marcadores, la sensibilidad aumentaba 2-3% para una tasa de falsos positivos
fija; para una tasa de deteccin determinada, se disminua los falsos positivos entre 0,9 y
1,7%. La sustitucin de alguno de los marcadores bioqumicos por ADAM12 disminua la
sensibilidad del cribado. La tasa de deteccin de ADAM12 para sndrome de Down, usado
como marcador nico, con una tasa de falsos positivos del 5%, fue del 36%, similar a la de
otros estudios30.
Asimismo se ha descrito una reduccin de los niveles de ADAM12 en relacin con resultados
adversos de la gestacin (preeclampsia, crecimiento intrauterino restringido).
Hay varias publicaciones en la literatura que estudian otros muchos marcadores,
potencialmente tiles para mejorar la deteccin de aneuploidas, en particular la trisoma 21.
Sin embargo, de ninguno de ellos, aisladamente, se ha encontrado capacidad discriminativa
suficiente para mejorar los cribados actuales.
Hedley y Christiansen estudiaron los posibles cambios en los niveles de leptina,protena
expresada por la placenta, en gestaciones con trisoma 21 respecto a las euploides, sin hallar
diferencias.
Debieve et al.35, basndose en el hecho de que los fetos con sndrome de Down muestran
hipoplasia del trofoblasto y vascularizacin reducida, estudiaron protenas relacionadas con
la angiognesis y la permeabilidad capilar durante el desarrollo placentario. En concreto,
investigaron los niveles de factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y de factor
de crecimiento placentario (PLGF). El primero no fue detectable en suero materno, y en los
extractos de placenta no hubo diferencias entre fetos euploides y aneuploides. El segundo fue
significativamente menor en suero de pacientes portadoras de un feto con trisoma 21 que en
pacientes con un feto euploide.
2.Protemica:
En un intento de identificar nuevos marcadores analticos discriminativos, que puedan
mejorar el rendimiento del cribado de cromosomopatas durante la gestacin, se ha utilizado
la protemica, que consiste en un estudio a gran escala de mltiples protenas en funcin de
su estructura, funcin y cuantificacin. Estos mtodos permiten el estudio simultneo de
muchas protenas y asimismo se puede obtener correlaciones de los cambios de sus niveles.
En el caso de buscar marcadores para el cribado de aneuploidas, se puede estudiar protenas
expresadas por la placenta o el hgado fetal, que difunden a la circulacin materna y all son
detectables.
Koster et al.analizaron 73 potenciales marcadores mediante la tcnica denominada beadbased multiplexed immunoassay. Si bien no encontraron ningn marcador que por s mismo
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ANLISIS CLNICOS

fuera discriminatorio para sndrome de Down, s hallaron nueve marcadores con niveles
significativamente diferentes respecto a los fetos euploides. Estas protenas son las
siguientes:
- Alfafetoprotena (AFP).
- Epidermal growth factor (EGF).
- Extracellular ragebinding protein (EN-RAGE).
- Eotaxina.
- Haptoglobina.
- Insulina.
- Lipoprotena A.
- PAPP-A.
- fHCG.
Cuando los nueve marcadores se utilizaron conjuntamente con la TN y teniendo en cuenta el
riesgo a priori por la edad materna, la tasa de deteccin fue mejor queen el cribado combinado
del primer trimestre con edad materna + TN + PAPP-A +fHCG.

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PROGRAMAS DE CLCULO
El mtodo ms comn para calcular la fecha de parto es el de sumarle 280 das al primer da
de su ltimo perodo menstrual, tambin conocido como LMP (por sus siglas en ingls).
Ingrese el primer da de su ltimo ciclo menstrual a continuacin:
Cmo funciona este mtodo: el ciclo de 280 das que se tiene en cuenta para poder determinar
la fecha en cuestin funciona tomando en consideracin el perdo de gestacin tpico de 266
das ms 14 das adicionales, los cuales representarn el tiempo que ha transcurrido desde el
primer da de su perodo, hasta el momento en el que usted ya estara por ovular. Es por ello
que usted podr comprobar que este clculo no corresponde a ninguna ciencia exacta. Pero
a que se debe?. Bien, este mtodo asume que usted estara ovulando exactamente 14 das
despus de que hubiera comenzado su ciclo y a la vez da por sentado que la fertilizacin se
producir ese da exacto.
Pero, por supuesto, existen otros mtodos para calcular su fecha de parto. Si usted hubiera
estado realizando un seguimiento de su temperatura basal o de los incrementos en los niveles
de la hormona Luteinizante (HL), usted sera capaz de determinar el momento en el que se
producira la ovulacin, cundo fue el momento en el que tuvo relaciones sexuales y por
ende, la fecha de concepcin. Si usted supiera con seguridad estas fechas exactas, podra
simplemente sumarle 266 das al perodo normal de gestacin, y de esta manera, podra
estimar la fecha de su parto. Por otro lado, usted tambin podra utilizar un software
especialmente diseado para llevar a cabo este clculo, que no slo realizara un seguimiento
y un control de su ciclo ovulatorio sino que adems estimara la fecha del parto una vez que
usted estuviera embarazada.
Desafortunadamente no existe una manera exactamente precisa para determinar cuando
nacer el pequeo retoo que la colmar de felicidad. Pero an as, sto no significa que usted
no podra disfrutar y divertirse con esta pequea cuota de incertidumbre. Sera muy divertido
para usted, sus familiares y sus amigos el hecho de crear una especie de mesa de apuestas en
la que cada uno de ellos, includa usted tambin, pudieran tratar de adivinar y apostar sobre
la fecha del nacimiento de su beb.
Y finalmente tenga en mente lo siguiente: la fecha del parto le parecer extremadamente
lejana al comienzo de su embarazo, pero el tiempo pasar muy pronto y ese glorioso da
llegar cuando usted menos lo imagine.

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ANLISIS CLNICOS

CRIBAJE PARA LA DETECCIN DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL (DTN)

DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
En el desarrollo del SNC normal ocurre la Neurulacin que son fenmenos inductivos que
suceden en la cara dorsal del embrin y dan lugar a la formacin del cerebro y la mdula
espinal.
La alteracin de la Neurulacin resulta en diversos errores del cierre del tubo neural, que se
acompaan de alteraciones del esqueleto axial, y de las cubiertas meningovasculares y
drmicas suprayacentes. A la 3 semana de gestacin el tubo neural se forma como resultado
de migracin medial del doblez neural ectodrmico.
Al final del desarrollo normal de la mdula espinal, que sucede en la 4semana de gestacin,
los cuerpos vertebrales son formados a partir de los somitas mesodrmicas laterales; si la
mdula falla en formarse, la migracin de los somitas se bloquea interrumpiendo as la fusin
de los arcos vertebrales y cubiertas drmicas.

TIPOS DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

1- Craneorraquisquisis: fracaso
total de la Neurulacin. Hay una
estructura parecida a placa neural, de
principio a fin, sin esqueleto, ni
cubierta drmica. La mayora son
abortos espontneos.
2. Anencefalia: fracaso del cierre de
la parte anterior del tubo neural.
Existe afeccin del prosencfalo y
grado variable de compromiso del
tallo enceflico. Antecedente de
polihidroamnios, fallecen en horas
das.
3. Mielosquisis: fracaso del cierre del tubo neural posterior. Se forma una estructura
parecida a placa neural que comprende grandes porciones de medula espinal, sin vrtebra, ni
dermis. La mayora son mortinatos.
4. Encefalocele: trastorno restringido de la Neurulacin que afecta el cierre de la parte
anterior del tubo neural. El 70% son occipital, existe el frontal(de mejor pronstico) que en
ocasiones puede protruir hacia cavidad nasal. El 50% se acompaa de hidrocefalia.
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ANLISIS CLNICOS

5. Mielomeningocele: fracaso restringido del cierre del tubo neural posterior, 80% afecta
zona lumbar. Es el defecto primario ms comn del tubo neural. Consiste en un
abombamiento sacular de los elementosneurales, habitualmente en una solucin de
continuidad sea y de tejidosblandos. El mielomeningocele lumbar se asocia en un 90% con
hidrocefalia, solo en un 15% aparecen signos de hipertensin endocraneana precoz por lo
que debe buscarse con ecografa seriada, stos aparecen a la 3-4 semanas de vida en los
pacientes sin derivacin.
La hidrocefalia es secundaria a la malformacin de Arnold-Chiari tipo II, la cual puede
presentarse con alteracin de deglucin, estridor larngeo, apneas. Puede asociarse a otras
anormalidades del SNC como disgenesia cortical.
6. Disrrafias ocultas: Representan trastornos de la formacin caudal del tubo neural,
(alteracin de neurulacin secundaria), tienen piel intacta sobre lesin. Sin protrusin de
elementos espinales, sugieren la presencia de estigmas drmicos: presencia de cabello,
aplasia cutis, hoyuelo o sinus,
decoloracin de piel lipoma como nico signo,
hemangioma.
Lipoma intradural: Infiltracin grasa de la mdula espinal.
Diastematomelia: Espcula sea banda fibrosa quedivide la mdula.
Quiste o sinusdermoide y epidermoide: Invaginacin deepidermis superficial.
Tumor caudo equina: Compresin de mdula.
Meningocele anterior sacral: Herniacin anterior deelementos espinales dentro de la pelvis.
Mdula anclada:
Primaria: Mdula fija ancha impidiendomigracin hacia arriba.
Secundaria: Fijacin compresin de mdula a partir de adherencias postoperatorias, bandas
fibrosas, lipomas y quistes.
Sndrome de regresin caudal: fusin de nervios hastaagenesia de mdula, cambios atrficos
de msculos yhuesos de piernas. Hijo de madre diabtica tiene riesgoaumentado 15-20 veces
mayor.
FRECUENCIA:
1,56/ 1000 nacidos vivos en Chile previo a lasuplementacin de cido flico. Postsuplementacin
disminuy a 0,8-0,9/ 1000 nacidos vivos.
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ANLISIS CLNICOS

FACTORES ETIOLOGICOS:
Herencia multifactorial, genes mutantes nicos (Sndromede Meckel), anormalidades
cromosmicas T13, T18.
Teratgenos: exposicin fetal al alcohol, anticonvulsivantes (carbamazepina, cido
valproico), deficiencia nutricional de cido flico y de zinc, talidomida, exceso de carga de
radicales libres, hipertermia materna, obesidad.
DIAGNOSTICO PRENATAL:
La ecografa obsttrica seala:
Grado de hidrocefalia y malformacin del cerebro.
Extensin de lesin sea de la mdula.
Protrusin del saco fuera del plano dorsal de la espalda.
Extensin de los movimientos de extremidades.
Presencia de anormalidades de costilla y vrtebras, xifosis.
Laboratorio:
Alfa fetoprotena (alta sensibilidad pero poco especfica) elevacin ms de 3 veces del valor
normal.
Antes de las 24 semanas de gestacin indica un feto con anormalidad del tubo neural en 70
% de los casos.
Hecho el diagnstico derivar a salud mental a padres.
TIPO DE PARTO:
Cesrea antes de iniciado el trabajo de parto, porque resulta en una menor tasa de parlisis
a los 2 aos que un parto por va vaginal cesrea despus de iniciado el trabajo de parto.
Contraindicacin de cesrea de causa fetal: Anormalidad fetal fatal, sin desproporcin
cefaloplvica.
Idealmente momento del parto avisado y coordinado equipomultidisciplinario: neonatlogo,
neurocirujano, psiclogo.

MANEJO POSTPARTO.
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ANLISIS CLNICOS

Recibir con ropa estril, cubrir zona del defecto con plstico estril, oapsito estril
humedecido en suero fisiolgico.
Hospitalizar en incubadora.
Mantener en decbito ventral lateral para proteger el tejido neural expuesto.
Mantener normotermia.
Aporte de solucin glucosada endovenosa.
Inicio aporte enteral cauteloso (mayor riesgo ECN.), posterior a la correccin quirrgica.
Evaluacin por neurocirujano.
Evaluacin del R.N. para establecer el nivel de lesin neurolgica y buscar otras anomalas
congnitas asociadas.
S la lesin est abierta constituye una emergencia neuroquirrgica. Sedebe procurar cierre
precoz (6-24 horas) e iniciar tratamiento antibitico con cloxacilina y gentamicina para
evitar infeccin del SNC. El uso de tratamiento antibitico profilctico disminuye la
ventriculitis de 19% (sinantibitico) a 1% (con antibitico).
Si la disrrafia est cerrada o al momento de instalar vlvula ventrculo peritoneal usar
profilaxis requirrgica con cefazolina 20-25mg/kg/dosis 2-3 veces al da, 6 dosis.
Derivacin ventricular: colocacin ms temprana de derivacin mejora el resultado
cognitivo. La infeccin del SNC con sin derivacin se correlaciona con menor coeficiente
intelectual.
Evaluar con radiografa de columna (ver nivel de ltima vrtebra comprometida) y de
extremidades inferiores.
Evaluar con ecografa cerebral en bsqueda de ventriculomegalia y otras malformaciones del
SNC.
Evaluar con ecografa abdominal (ver tamao de riones y alteraciones asociadas).
Procurar estrecho vnculo con los padres dentro de los primeros das post operatorio, contacto
piel a piel, para favorecer acercamiento y aceptacin.
Contactar con grupo de padres de recin nacido disrrficos, ingresar a Fonadis.
Manejo Urolgico:
Sobre el 90% de los pacientes con mielomeningocele tienen alguna forma de vejiga
neurognica.
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ANLISIS CLNICOS

Es extremadamente difcil predecir el tipo de disfuncin vesical en perodo neonatal.

El paso apropiado es asegurar un vaciamiento intermitente y completo dela vejiga, con
sondeo intermitente.
No realizar maniobra de Cred.
Realizar estudio urodinmico.
Manejo Traumatolgico:
Frecuente asociacin con pie Bot y escoliosis, requiere evaluacin portraumatlogo.
Prevencin:
Consejo gentico, recurrencia 1 hermano afectado: 3-5%, 2 hermanosafectados 10%.
Dar cido flico prenatal 400 microgramos (0,4mg) por un mes previo agestacin, y durante
los 3 primeros meses de gestacin. La fortificacin dela harina de trigo actualmente cubre
estas recomendaciones.
En caso de madre con antecedente de un hijo con disrrafia la dosis debeser de 4 mg/da de
cido flico. Disminuye recurrencia en 71%.

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EVALUACIN GENTICA DIRECTA E INDIRECTA

Para poder entender el por qu de muchas enfermedades
hereditarias, es de gran ayuda realizarse un anlisis gentico. ste
permite descubrir las enfermedades que tuvo la familia, las que en
algn momento el hijo podra heredar.
Este anlisis gentico incluye un examen de ADN de la persona,
el que se realiza a partir de un anlisis de sangre. A veces una
alteracin simple del ADN puede provocar una determinada
patologa, aunque la mayora de las enfermedades genticas son
producidas por una combinacin de factores genticos y
medioambientales.
Tambin existen otros mtodos para realizar este anlisis:

Ultrasonido: detectan si el beb tiene defectos de nacimiento en el corazn, cerebro,

columna vertebral, piernas, brazos u otros rganos.

Muestras de vello corinico: sirven para analizar el tejido de la placenta y ver si hay
problemas cromosomticos.

Amniocntesis: se realiza para estudiar el lquido amnitico que rodea al beb o

cromosomas anormales.

Otra forma de realizar el anlisis, es mediante una muestra percutnea de sangre del
cordn umbilical.

Los especialistas recomiendan a la mujer realizarse el anlisis gentico antes de quedar

embarazada, a pesar de que ste tambin se puede llevar a cabo en la primera visita prenatal
o una vez que el embarazo ya est avanzado. Pero se debe tener claro que no todas las
alteraciones de aparicin tarda son localizadas por los anlisis. Tambin se debe considerar
que, aunque los anlisis genticos pueden identificar un gen problemtico en particular, no
siempre predicen la gravedad de la enfermedad que el gen provoca en el portador.
Las personas deciden realizarse un anlisis gentico por diversas razones, entre ellas,
cuando la madre, al momento del parto, tiene cerca de 35 aos o ms. Otra causa es cuando
la pareja ya ha tenido un hijo con alguna enfermedad hereditaria o cuando la madre ha
sufrido varios abortos naturales o ha tenido diabetes antes de quedar embarazada, entre
otras.
En cuanto a los riesgos de realizarse un anlisis gentico, no existe ninguno fsico, ya que la
mayora se realizan nicamente mediante una muestra de sangre. Por eso, los riesgos estn
relacionados con las consecuencias que los resultados del test puedan tener en la vida de la
30

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ANLISIS CLNICOS

persona y de su familia, ya que el tener conocimiento de que es portador de un gen maligno,

puede llevar a que sta caiga en un estado depresivo y de rabia. Pero por otro lado, el saber
que no es portador de un gen, puede traer alegra y alivio a la persona.
Hay que tener claro que en un anlisis gentico pueden ocurrir fallas de laboratorio, debido
a un error en la identificacin de las muestras, la contaminacin de los productos qumicos
utilizados para el test, entre otros.
Al momento de realizarse un anlisis gentico, es recomendable que la persona estudie los
antecedentes mdicos de su familia, para que de esa forma obtenga detalles de alguna
enfermedad hereditaria que se haya producido en sta.
Tipos de anlisis genticos
Segn el laboratorio clnico BioNet, existen cinco tipos distintos de anlisis gentico:

Identificacin del portador o rastreo: se utilizan los anlisis genticos de las parejas
que estn pensando en tener un hijo cuando sus familias tienen antecedentes de
perturbaciones genticas recesivas.

Diagnstico pre-natal: es el test gentico que se le realiza al feto. Puede ser realizado
cuando existe riesgo de que el beb presente genes asociados a un retraso mental o a
alguna discapacidad fsica.

Exploracin del recin nacido: se efecta habitualmente como medida preventiva

de salud presentando una ventaja para el recin nacido, ya que pueden existir
tratamientos disponibles para su problema.

Trastornos de aparicin tarda: se incluyen los anlisis de enfermedades de los

adultos, como por ejemplo cncer y enfermedades cardiacas ya que las causas para
el desarrollo de stas pueden ser tanto genticas como medioambientales.

Pruebas forenses / de identidad: se realiza una identificacin de la informacin

gentica perteneciente a un determinado individuo.

BIBLIOGRAFIA:
31

FARMACIA Y
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1.

ANLISIS CLNICOS

Parga Soler M N., Martnez Machuca S., Martn Idoeta O., Snchez-Pastor Ruiz
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